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A Alimentao e a Dieta Alimentar no Gerenciamento da Condio Crnica do Diabetes1

Food and Diet in the Diabetes Chronic Condition Management


Reni Aparecida Barsaglini
Doutora em Sade Coletiva. Docente do Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal de Mato Grosso. Endereo: Av. Fernando Correa da Costa, s/n, Bloco CCBS III, CEP 78060-900, Cuiab, MT, Brasil. E-mail: renib@terra.com.br

Resumo
Objetivo: analisar os aspectos materiais e simblicos da alimentao e das dietas envolvidos no gerenciamento do diabetes entre adoecidos usurios de servios pblicos de ateno bsica. Metodologia: estudo qualitativo pautado pelas representaes sociais e a experincia em aspectos do gerenciamento da enfermidade, envolvendo o manejo da alimentao e das dietas alimentares entre homens e mulheres com diabetes tipo II e seus familiares, residentes em municpio do interior paulista, atendidos por servios de ateno bsica. Os dados foram coletados mediante entrevistas com roteiro semiestruturado e a anlise temtica identificou as estruturas de relevncia, os valores de referncia e formas de ao relatados e subjacentes aos relatos, analisados segundo os propsitos do estudo e cotejados com bibliografia especializada. Resultados: no processo de gerenciamento do diabetes, o manejo das dietas e da alimentao pelos adoecidos no se dissocia das representaes e da experincia da enfermidade, sendo orientado por ideias, crenas e pelo conjunto de ajustes e microdecises cotidianas para controlar os efeitos/sensaes desfavorveis permitindo conviver com e apesar dela. As formas de manejar a alimentao e as dietas alimentares so componentes importantes do controle do diabetes, subtradas do poder exclusivo dos saberes e das prticas mdica e nutricional. Concluso: o manejo das dietas e da alimentao no gerenciamento da condio crnica complexo, envolvendo aspectos relacionados s condies objetivas de vida, s dimenses socioculturais, valorativas e ideativas,

Ana Maria Canesqui


Doutora em Cincias. Professora livre-docente. Adjunta do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas. Endereo: Cidade Universitria Zeferino Vaz, Distrito Baro Geraldo, Caixa Postal: 6111, CEP 13083-970, Campinas, SP, Brasil. E-mail: anacanesqui@uol.com.br 1 Este trabalho parte da pesquisa de doutorado intitulada Pensar, vivenciar e lidar com o diabetes (defendida em 2006,) desenvolvida junto ao Programa de Ps-graduao em Sade Coletiva da Universidade Estadual de Campinas, orientada pela Profa. Dra. Ana Maria Canesqui, com financiamento pelo CNPq (processo no. 470043/2006-7) e apoio da Secretaria de Estado de Sade de Mato Grosso.

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que permeiam as representaes e as experincias dos adoecidos, inserindo-se na totalidade de suas vidas, relaes sociais e nas caractersticas de seu grupo social. Palavras-chave: Diabetes mellitus; Dieta; Alimentao; Pesquisa qualitativa.

Abstract
Objective: to analyze the material and symbolic aspects of the food and diet involved in the management of diabetes among ill people assisted by primary care services. Methodology: this qualitative study was based on social representations and experience in the management of the disease. It involved the handling of food and diet among men and women diagnosed with type II diabetes and their families, living in a city in the state of So PauloBrazil, users of the primary care services. The data were collected through semi-structured interviews and the thematic analysis identified structures of relevance, reference values and ways of action both reported and underlying the reports, which were analyzed in light of the purposes of the study and compared to the specialized literature. Results: in the management of diabetes, the handling of food and diet by the ill people is not separate from the disease representations and experience, which are oriented by ideas, beliefs and by a set of daily adjustments and micro-decisions in order to control the adverse effects of the disease so that it is possible to live with and despite this condition. The ways of managing the food and diet are important components of diabetes control, extracted from the exclusive power of knowledge and medical and nutritional practices. Conclusion: the handling of food and diet in the chronic condition management is complex, involving issues related to the objective life conditions, socio-cultural dimensions, values and ideations, which permeate the ill peoples representations and experience, being inserted in their life, social relations and in the characteristics of their social group. Keywords: Diabetes Mellitus; Diet; Food; Qualitative Research.

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Introduo
As condies crnicas constituem agravos persistentes e prolongados que requerem e demandam cuidados permanentes e similares (Organizao Mundial da Sade, 2003), trazendo consequncias nos planos individual, coletivo, mdico-assistencial e sanitrio, que desafiam a ao dos profissionais e do sistema de sade. O diabetes integra as condies crnicas e conviver com ele envolve um processo de gerenciamento que pressupe o impacto da enfermidade na vida dos adoecidos, efetivando-se em esforos nos planos individual (subjetivo), relacional, cultural (significados e identidade), material (condies socioeconmicas) e no manejo da enfermidade; associados experincia para compreender e controlar a situao de modo a viver to normalmente quanto possvel. Essas medidas envolvem, portanto, aspectos sociais, culturais, prticos, ideativos e contextuais (Thorne e col., 2003; Maclean, 1991). Nesse sentido, o gerenciamento da doena associa-se ao controle como categoria central experincia de ser diabtico, significando uma forma de viver com a condio crnica que envolve ajustamentos (Naemiratch e Manderson, 2006) e autorregulao (Conrad, 1985) empreendidos pelos adoecidos. Essas noes se distinguem da adeso ou aderncia ao tratamento, remetidas s preocupaes com os resultados e a eficcia das intervenes, que, quando assentadas na relao teraputica mdica ou no aconselhamento nutricional, enfatizam os desvios ou as resistncias dos adoecidos s prescries, mostrando-se inadequadas ao controle da condio crnica do diabetes. No obstante, a relevncia do controle dessa enfermidade reconhecida tanto pelos profissionais de sade quanto pelas pessoas adoecidas e seus pontos-chave representados pela trade medicamento, dieta, prtica de exerccios fsicos adquirem significados diferentes para ambos os grupos. Se para os primeiros h uma preocupao tcnica com o controle do nvel de glicose dentro de padres de referncia (Cohen e col., 1994) e o seguimento das prescries mdicas e dietticas,

os ltimos norteiam-se por questes prticas e simblicas referidas aos contextos culturais, sociais e familiares, que os incitam a promover ajustes nos padres das prescries que viabilizem o sentir-se fsica e moralmente bem em relao ao adoecimento (Barsaglini, 2008). Longe de depender exclusivamente de vontade autnoma dos adoecidos ou de suas caractersticas de personalidade, esses ajustes decorrem da multiplicidade de elementos internos e externos ao sujeito disponveis no seu contexto sociocultural, mas que sero apropriados diferentemente devido aos seus posicionamentos sociais desiguais na estrutura social, s intermediaes culturais, simblicas, relacionais e situacionais e s singularidades da trajetria pessoal (Adam e Herzlich, 2001) e da experincia com a condio crnica do adoecimento. o que ocorre tambm com a alimentao2 que guarda uma funo material e vital por prover (ao lado do repouso) as energias recuperao e manuteno das condies fsicas empregadas nas atividades dirias, mas que transcende as necessidades biolgicas, configurando-se como componente das condies objetivas e materiais de vida, ao lado da sociabilidade com implicaes relacionais intermediadas pela cultura (Canesqui, 2005). Contudo, o fator cultural (princpios, costumes, valores, significados compartilhados e transmitidos tradicionalmente) no se coloca de forma determinstica ou isolada, mas situado e afetado por um contexto particular composto de elementos histricos, econmicos, sociais, polticos e geogrficos da sociedade mais ampla (Frankenberg, 1980;Anderson, 1991). Dessa forma, a relao do adoecido com o alimento, a alimentao e as dietas alimentares prescritas, includas no gerenciamento do diabetes, no se pautam exclusivamente por critrios racionais, como pretendem os saberes mdico e nutricional cientficos ocupados mais com os contedos funcionais da nutrio do que com a comida que, segundo Garcia (2005), recupera elementos da experincia pessoal e social do consumo de alimentos. Diante disso, este artigo analisa os aspectos materiais e simblicos da alimentao e da dieta

2 No contexto deste artigo, as categorias alimentao, dieta alimentar e nutrio so abordadas em suas acepes socioantropolgicas, no restritas dimenso tcnica, podendo diferir das definies que orientam as prticas nos servios oficiais de sade.

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alimentar envolvidos no gerenciamento do diabetes empreendido por adoecidos portadores dessa condio crnica e usurios de servios pblicos de ateno bsica.

Metodologia, Procedimentos e Tcnicas da Pesquisa


Trata-se de estudo qualitativo, de carter socioantropolgico composto de referencial da representao social, extrado da tradio sociolgica francesa, que a entende como construo mental com enraizamentos social e histrico, envolvendo tambm interpretao e a atribuio de sentido (Herzlich, 1991), sinalizando a ao do sujeito em sua constitutividade, mas sempre compreendida em articulao com o cenrio social mais amplo. Na abordagem adotada, as representaes sociais articulam-se ao conceito de experincia, de inspirao fenomenolgica (Rabelo e col., 1999), porm ampliado e perpassado pelas relaes sociais e pelos contedos simblicos e valorativos, que ultrapassam as interaes face a face e situacionais, enfocadas por esta ltima corrente de pensamento sociolgico. Estudos sobre a experincia da doena costumam enfatizar o processo individual de vivncia da enfermidade, partindo do ponto de vista dos adoecidos e em situaes concretas do mundo da vida (Canesqui, 2007), apresentado como fluxo de eventos, processos corporais e trajetria de vida, que tomam lugar num cenrio conectado aos contextos social e cultural e biografia pessoal, que moldam a condio do adoecido. Ao tomar as representaes e a experincia com a dieta alimentar e a alimentao a partir dos relatos dos adoecidos, assume-se a interpenetrao entre os termos, relativizando as determinaes externas e internas (objetivas e subjetivas, respectivamente) e evitando-se os reducionismos, sejam sociais, culturais ou subjetivos, individuais. As representaes sociais sobre a dieta alimentar, alimentao e os alimentos remetem s suas respectivas classificaes e significados (dimenso simblica) e do, em parte, sustentao s prticas alimentares cotidianas concretas imersas

nas condies de vida de grupos sociais (dimenso material) envoltas no processo de gerenciamento do diabetes. Este artigo parte dos resultados de uma pesquisa mais ampla sobre as representaes sociais e a experincia com diabetes (Barsaglini, 2006) de pessoas nessa condio, residentes em um municpio do interior paulista, identificadas pelo cadastro do Hiperdia3 e convidadas pela pesquisadora para fazer parte do estudo. Os dados estavam organizados por macrorregio, tendo sido selecionada aquela com maior quantidade de cadastros e maior tempo de presena e interveno da unidade bsica de sade, pressupondo nmero suficiente de informantes e de vnculo mais consolidado dos profissionais com a populao (pertinente no contexto da pesquisa). Dessa regio constavam um centro de sade organizado pelo modelo tradicional e trs unidades de Sade da Famlia, entre outros servios pblicos de sade. Os critrios de incluso dos participantes foram: ser de ambos os sexos (para verificar possveis variaes de gnero); com diagnstico de diabetes do tipo 2 h pelo menos 1 ano (considerado perodo de familiarizao com a nova condio); sem complicaes decorrentes da enfermidade e no usurios de insulina (situaes que imprimem especificidades no gerenciamento pelas possveis, conhecidas e rpidas consequncias do no seguimento das recomendaes); usurio de servios pblicos de ateno bsica (local de cadastramento no Hiperdia e onde os casos de diabetes, em sua maioria, deveriam ser acompanhados). Os dados foram coletados atravs de entrevistas orientadas por roteiro semiestruturado com temas amplos e preliminares explorados no decorrer dos encontros, que ocorriam na residncia dos informantes e incluam a participao de familiares presentes no domiclio na ocasio, que complementavam informaes e lembravam eventos ou detalhes vivenciados, sendo situao prevista no projeto de pesquisa. O nmero de participantes foi delimitado pela saturao dos temas e totalizou 28 pessoas com

3 Trata-se do sistema de cadastramento e acompanhamento de hipertensos e diabticos, previsto pelo Plano de reorganizao da ateno hipertenso e ao diabetes mellitus, proposto pelo Ministrio da Sade (Brasil, 2001) e implantado no municpio em questo desde 2003.
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diabetes (15 mulheres, 13 homens) e 10 familiares (dois esposos, seis esposas, dois filhos). Eles tinham entre 48 a 79 anos, caracterstica esperada uma vez que o diabetes do tipo 2, em geral, acomete pessoas a partir dos 40 anos. Todas as entrevistas foram realizadas pelo pesquisador, gravadas e transcritas, e, coerente com a tcnica da anlise temtica, procedeu-se a leitura exaustiva e a categorizao dos dados, identificando os temas que denotavam estruturas de relevncia, valores de referncia ou modelos de comportamentos explcitos ou subjacentes ao discurso (Minayo, 2000; Vctora e col., 2000), que foram cotejados com os dados de outros estudos socioantropolgicos sobre o diabetes, a alimentao e a dieta alimentar. Assim, os dados apresentados a seguir foram organizados em trs temas amplos sempre remetidos ao processo de gerenciamento do diabetes, a saber: as representaes sociais sobre a alimentao, alimentos e dieta alimentar; as compensaes das transgresses alimentares; a relao de homens e mulheres com a alimentao, os alimentos e as dietas alimentares. Observando os princpios ticos, a pesquisa foi e aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa/Faculdade de Cincias Mdicas/Unicamp, conforme recomenda a Resoluo n 196/96 do Conselho Nacional de Sade sobre pesquisa com seres humanos. Os nomes empregados neste texto so fictcios.

no contraditrios, remetendo compreenso totalizante da doena e distinta do conceito de etiologia, segundo o modelo biomdico, centrado na abstrao da doena e nos aspectos biolgicos, metablicos e hereditrios. No fragmento de relato a seguir, cujo depoente adepto de um segmento religioso, so mobilizados significados religiosos explicativos da enfermidade, combinados com a apropriao de termos da medicina cientfica, possibilitando ao sujeito uma anlise mais globalizante da sua condio, em que a alimentao, a hereditariedade e a punio divina se imbricam na construo causal, no restrita ao plano fsico e ao diabetes: Antes, Ado, Eva no comiam carne: viviam do fruto da terra e das ervas. [...] Hoje sofro as consequncias, assumo parte dessa responsabilidade, m alimentao por ignorncia e falta de conhecimento na rea. Mas trago tambm a hereditariedade. [...] No podemos esquecer que o pecado, a desobedincia entrou no mundo... o homem foi tentado pelo apetite. [...] Mas a serpente usando o primeiro espiritismo que houve, quando o diabo entrou no seu corpo e a usou como ferramenta. [...] Quando a mulher olhou a serpente que comia o fruto e dizia Estou comendo, uma delcia e no estou viva? Era um animal que falava e despertou a curiosidade e ns morremos pelo apetite e pela curiosidade. Ela aceitou, comeu, no morreu, ficou inteira, mas desobedeceu. [...] Isso trouxe a tragdia da doena tambm. A morte, a doena, o sofrimento tudo consequncia. Eu tambm sou participante e herdeiro desses problemas... (Jonas). Ao lado desses significados observa-se a importncia da percepo das sensaes corporais relacionadas e provocadas pelos efeitos da alimentao na suspeita de diabetes, como o excesso de apetite e a falta de saciedade aps as refeies. Assim, as representaes sobre as causas do diabetes se apiam em fatores simultaneamente dependentes ou independentes da vontade do sujeito. Se, por um lado, aqueles fatores que fogem ao seu controle, como os hereditrios, tambm presentes em suas explicaes da enfermidade, suavizam o peso da responsabilidade individual pelo problema, por outro lado, o fato de apreciar e consumir muito acar
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As representaes sociais sobre a alimentao, os alimentos e a dieta alimentar no gerenciamento do diabetes Nas representaes sobre as causas do diabetes expressas pelos informantes, a alimentao figura como fator provocante, alm de elemento essencial ao seu controle ou descontrole. Essas explicaes remetem busca pelo sentido da enfermidade e envolvem interpretao baseada em diferentes matrizes de significados e de prticas devido heterogeneidade cultural prpria da sociedade contempornea apontadas por Guedes (1998). Nesse sentido, as explicaes sobre a origem do diabetes coadunam-se com as noes de causalidade das doenas entre os segmentos populares que so pluricausal e relacional, constituindo-se de domnios distintos, mas vinculados, intercambiantes e

sugere ser o diabetes uma doena do excesso, da disposio, do gosto e da preferncia incontrolvel da vontade do sujeito por certos alimentos. Dessa forma, refora-se nas representaes a interveno da vontade do sujeito na enfermidade, sob o ponto de vista moral, para evitar transgresses s normas alimentares de no ingerir alimentos excessivamente calricos e acares, segundo as prescries dietticas mdico-cientficas. A falta de controle do sujeito sobre a sua vontade aliada s falhas no dever de cuidar da prpria sade implicam em autopunio, podendo provocar desconfortos morais nos sujeitos (Broom e Whittaker, 2004), como componentes do sofrimento. Essas questes transparecem nos depoimentos: Eu terminava de almoar e estava com aquela fome violenta! Minha mulher falou para eu ir ao mdico, achando que era diabetes e eu achava que no. No sentia nada a no ser que andava 100 metros e estava com vontade de ir ao banheiro, a boca ficava ressecada. Fiz o teste na praa e constatou acima de 400 (Ccero). O sofrimento consequncia de nossas desobedincias, m alimentao ou as extravagncias dos pais e avs e a gente paga um preo. [...] Extravagncias so o excesso que cometeram em vcios, alimentao errada, excesso de carboidratos. Tudo o que fazemos hoje e fizemos na juventude, reverte na sade hoje. Uma alimentao no controlada, sem orientao... Quando era criana, jovem, me excedi em alimentos calricos... [...] Criana gosta de lanches, po e isso a j um incio errado, que vai refletir no futuro, acarretando doenas e at no presente porque a obesidade pode trazer o diabetes (Jonas). Ao lado dos excessos representados pelo consumo extra e impositivo de alimentos que agravam ou favorecem o diabetes, figura a combinao inadequada de alimentos nas formas lquidas e slidas, compondo as explicaes dos informantes sobre as causas do diabetes e da obesidade. O comer vontade aproxima o homem do estado de natureza colocando-o, no plano das representaes, fora da ordem cultural normativa que prescreve o que se deve comer. A subverso das regras alimentares impostas pelas prescries dietticas tambm contrariam as

representaes do ser humano livre e natural (nas representaes dos adoecidos) inscrito na natureza, que deve submeter-se ao saber mdico-nutricional para controlar a enfermidade, como explica outro entrevistado: Fiz exame e constou 220 de diabetes, e o mdico falou agora est aqui o seu cardpio, a comida que voc vai comer, o que pode ou no comer. [...] Eu sabia o que tinha me deixado daquele jeito foi muito refresco e nunca tomei adoante, s usava acar. [...] Diabetes por causa de extravagncia: comer bastante carne gordurosa, tomar refresco e suco demais. Tinha um mdico cardiologista que dizia, ns humanos, ao sentarmos mesa, temos que deixar o lquido de lado, porque se voc comer e tomar suco, refresco, bebida, o seu estmago fica como a uma lavagem... A pessoa engorda, fica ruim porque isso se faz com porco quando ele est grando colocado sozinho na ceva e tratado vontade: o bicho chega a cair deitado de to gordo. Eu costumava tomar suco no almoo. A diabetes vem disso tambm... (Cosme). O consumo de doces, muito associado alterao da glicemia e causa do diabetes como explicam os informantes, relatado como habitual ou no, antes da sua descoberta. Aps o diagnstico, segundo as representaes dos entrevistados do gnero masculino, intensifica-se por um apetite incontrolvel como uma caracterstica da enfermidade, que se comporta como entidade externa, detentora de vontade prpria, que precisa ser alimentada com acar. Essa representao pode proporcionar ao sujeito certo conforto moral por eximi-lo da culpa pela transgresso alimentar e negligncia com a sua sade. Brown e Whitaker (2004) citam que as transgresses s escondidas pelos adoecidos diabticos sugerem a presena de um processo de auto e heterovigilncia da conduta alimentar, complementada tambm pelas explicaes do senso comum sobre as necessidades impostas pela doena ao funcionamento/fisiologia do corpo na enfermidade. Relataram os entrevistados: A mulher s vezes faz um doce e uma tentao. Quem tem diabetes, o doce parece atrair. Se ela faz brigadeiro e pe na geladeira, eu vou l e pego 2 ou 3 e como escondido... (Cosme).

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s vezes sinto muita vontade, porque eu gosto muito de doces sem exceo, e acredito que seja da prpria doena que faz a gente sentir essa necessidade. Antes de ter no era to chegado a doce tudo que proibido um apelo muito forte. [...] Por exemplo, quando a pessoa tem colesterol, ele geralmente, gosta de carne gorda; porque a carne gorda vai alimentar aquela doena. Acho que a prpria doena que j convida, exerce uma influncia no nosso organismo para que a gente mantenha isso (Jonas). O tipo e a quantidade de alimentos normatizados pela dieta prescrita so reconhecidos pelos adoecidos como fatores essenciais ao controle do diabetes, mas as ideias e as prticas que possuem sobre eles podem apresentar incongruncias com o padro das prescries nutricionais, inviabilizando o seu uso, no mundo da vida cotidiana dos adoecidos. No entanto, no seguir risca as recomendaes da dieta alimentar orientada nos servios oficiais de sade no impede que adoecidos considerem que controlam a alimentao, sugerindo que o significado de controle lhes peculiar, de forma que evitam alguns tipos de alimentos e em determinadas ocasies, mas no se privam totalmente deles. Assim, os adoecidos resistem ou rejeitam as prescries alimentares dos profissionais de sade que preconizam parar ou cessar o uso das comidas integradas ao gosto, s escolhas ou aos hbitos alimentares rotineiros. Para tanto, substituem o imperativo do controle da dieta por entendimentos e prticas de ajustamento dos padres de comer para prover suas exigncias e gostos individuais e da vida social (Garcia, 2005; Naermiratch e Manderson, 2006). Nota-se ideias de flexibilidade e volio expressas pelos termos manerar; ralear; diminuir; controlar; corrigir; experimentar, mas no comer; simbolizando formas de gerenciar a alimentao na condio do diabetes atenuando, portanto, o carter punitivo das transgresses, com permissibilidade. Essa distncia entre as recomendaes, as representaes e as experincias no gerenciamento das dietas sublinhada na linguagem irnica, usada pelos informantes, na qual contrapem as exigncias das restries da dieta alimentar valorizao da comida abundante que proporciona a sensao de saciedade. Acrescenta-se o contraste entre as

representaes alimentares eruditas e populares presentes no encontro teraputico, que embute a desigualdade do saber e da autoridade dos respectivos argumentos, mostrando-se desfavorvel quelas de senso comum, como se entrev nos depoimentos: Minha irm quer que eu v consultar com a nutricionista para educar sobre o modo de comer, mas j sei o que ela vai falar, ento, no vou no! No pode comer ovo por causa do colesterol, no pode comer isso e aquilo. Se for ver, ento, no tem nada para a gente comer... [...] Quando voc fica doente, no pode comer e quando voc est com sade, pode comer... Se voc sabe que no pode comer, isso triste... Porque eu digo ao mdico sobre a dieta, o senhor est certo, no vou dizer que o senhor est errado, est tudo certo, mas tem que controlar, no assim tambm. A gente tem fome... O que que tem comer? [risos] Controlar tudo bem, mas eu pego trs colheres e depois ponho mais duas... [risos] Tomar caf eles falam, trs bolachas de manh e leite. Ah, imagine s trs bolachas de manh cedo... Ah, v... s porque o senhor quer pensei comigo... (Melissa). Eles passam trs colheres de arroz, feijo, verduras, no sei o qu. Falar a verdade, a gente que forte precisa de comida. E uma vez, porque estava alterado o exame, o mdico falou a senhora deve estar comendo muito queijo, no pode comer queijo, s do branco.... Ah, eu disse est bom... Fazer o que, a gente concorda, no vai discutir mas, muito queijo... veja s... [risos] (Dulce). No como doce: eu s experimento (Celina). O valor da alimentao e a recusa das restries alimentares, pelos entrevistados, tm como referncia a preferncia pela comida cotidiana, composta de alimentos valorizados positivamente como arroz com feijo, carnes vermelhas, macarro e po, bem como a abundncia da ingesto e a disponibilidade dos componentes bsicos das refeies, como arroz com feijo componente da identidade de ser brasileiro. Alm disso, em se tratando da classe trabalhadora, a comida considerada forte, como o arroz com feijo e a carne tem um valor simblico por saciar a fome, recuperar e manter a to solicitada fora fsica corporal, associada s representaes de sade como
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disposio e aptido para o trabalho (Costa, 1978; Boltanski, 1979; Canesqui, 2005). Essa relao transparece quando os entrevistados reportam-se ao regime diettico recomendado substituindo alimentos, respeitando seus hbitos alimentares ou restringindo as quantidades de certos alimentos das refeies, que se traduzem nas expresses no pode comer nada, tirado tudo de comer, no sustenta ou no suprem as necessidades para suportar o trabalho pesado a desempenhar diariamente ou, em casos extremos, a incoerncia em seguir um padro alimentar que pode levar a um estado crtico de debilidade que culminaria com o morrer de fome. Dessa forma, a alimentao prescrita e restritiva avaliada como insuficiente ou inadequada, podendo provocar debilidades fsica e moral veiculadas nas representaes da magreza e fraqueza, em oposio corpulncia e fora, que coincidem com a concepo de sade (Canesqui, 2005) ligada importncia da alimentao no provimento da disposio para o cumprimento dos compromissos sociais e morais, do sustento e do cuidado com a famlia, que valor central para a classe trabalhadora. Essa questo permeia a representao do tipo de dieta recomendada pelos nutricionistas e mdicos por ser fraca e incapaz de saciar a fome, favorecendo a magreza e a fraqueza, distanciando-se do padro de beleza vinculado fora, materializada na corpulncia que possibilita o uso de um corpo forte no mundo do trabalho. Como relatam: Para falar a verdade, ns no fazemos muito a dieta, no. Sempre comemos do mesmo jeito. E sabe por qu? Conheo pessoas que tm diabetes e fazem aquela dieta rigorosa, e esto cadas... Nossa! Tem que ver! A pessoa diz s como duas colheres de arroz, no como feijo.... E mesmo assim, est cada. Por isso que acho que tem que fazer um pouco de dieta, mas no assim. Com o acar, tudo bem em usar o adoante. Tenho diabetes, quase no uso adoante e ela nunca chegou a 200. Quando vou medir est em 100, em 95; bem controlada (Dulce). Resolvi voltar no dia seguinte ao mdico depois que comecei o regime e falei doutor: estou morrendo.... Ele se assustou e perguntou por qu. Expliquei: porque duas colherinhas de arroz no
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almoo, duas no jantar, uma de feijo e um pedacinho de carne e salada no est resolvendo... Estou sentindo muita fraqueza.... Ele ento receitou uma vitamina para combater a fome. Mas pensei comigo: eu no vou comprar vitamina, no. [...] Vou chegar em casa, vou pegar umas cinco, seis colheres de arroz, umas trs, quatro de feijo, salada vontade, carne vou comer de frango, de vaca do jeito que vier porque eu estou morrendo! No vou fazer regime quatro meses e quase que eu fui! E hoje como quase normal (Cosme). Chegou uma poca que ele virou um esqueleto, no foi Jonas? [esposa de Jonas] Nossa! Fiquei horroroso! Parecia um fantasma, um esqueleto ambulante! (Jonas). A manuteno da fora fsica, que na classe trabalhadora tambm significa a sobrevivncia prpria e da famlia, possvel atravs do repouso e da alimentao e, sendo assim, parece ilgico ou injusto ser privado deles, podendo gerar recusa ou hesitao diante das recomendaes alimentares. A experincia de uma vida de privaes materiais no passado e o projeto e esforo para supri-las com o trabalho esfacela-se diante dos impedimentos colocados pela enfermidade, que faz com que, nas palavras da esposa de um informante, perde-se a noo da vida, porque comendo bem j duro trabalhar, imagine trabalhar para no poder comer!. O fato de trabalhar e ter alimentos disponveis, mas no estar autorizado a com-los, sugere uma incoerncia desorganizadora no apenas da alimentao habitual, que promove recusas, mas da ordenao social da vida, sobrevivncia e trabalho, que so ideias centrais presentes nas representaes dos entrevistados sobre a importncia da alimentao. O poder aquisitivo influencia o consumo dos alimentos dietticos e clinicamente permitidos, mas insuficiente para explicar o no seguimento e as reformulaes alimentares feitas pelo adoecido, que so intermediadas pelas normas culturais e pela ideologia (formas de pensar socialmente construdas) que cercam os usos, a seleo dos alimentos, a aprendizagem e a socializao do que comer e marcam identidades e particularidades dos grupos sociais (Canesqui, 2005, p. 169). As incongruncias entre as recomendaes e as prticas alimentares dos adoecidos sugerem uma oposio dieta espec-

fica de um grupo social (do pobre, de quem trabalha, do ser brasileiro), s vezes identificando certos alimentos (verduras, por exemplo) como coisas, o que se aproxima do que, de acordo com Canesqui (2005), so classificados como suprfluos em contraste com o que considerado comida bsica. Sob outro ngulo, as restries alimentares so uma faca de dois gumes porque prometem proteger contra danos futuros, mas tambm provocam uma vida de privaes e possveis julgamentos negativos por outras pessoas com ou sem diabetes, pelo fato de o ato de comer ser um evento social e carregado de significados sociais (Canesqui, 2005). Desse modo, as proibies de comidas valorizadas e dos doces, que so consumidos nas refeies compartilhadas em determinadas ocasies festivas, podem acarretar ou serem compreendidas como perdas sociais (Broom e Whittaker, 2004), imprimindo traos depreciativos identidade de pessoas com diabetes (Hopper, 1981). Diante disso, o sujeito pode optar pelos benefcios sociais do manejo da alimentao, ainda que contrarie as regras da alimentao considerada adequada, pelos profissionais de sade, para controlar o diabetes. Acrescenta-se que a atual valorizao de um estilo de vida saudvel, aliada associao da alimentao ao desenvolvimento ou agravamento das doenas crnicas, impe um tipo de vida regrada, expondo as pessoas s recomendaes de carter sanitrio (Garcia, 2005). Incide, assim, nas regras alimentares, nas representaes sobre as adequaes e inadequaes alimentares, que acompanham as prescries dietticas, em que os prazeres de comer so acompanhados por inquietaes (Campos, 1982), repreenses e culpa, por serem potencialmente prejudiciais sade. Nesse sentido, a dieta pode ser seguida na medida em que no compromete o desempenho social, caso contrrio, sero tomadas liberdades com as prescries alimentares, visando minimizar seu impacto (Maclean, 1991). o que ocorre por ocasio da alimentao nas datas especiais e comemorativas (festividades sociais, religiosas, familiares), em geral, marcadas pela refeio compartilhada e diferenciada da alimentao cotidiana e se constituem em ocasies em que a comida, alm de saciar a fome, nutre simbolicamente os elos e as obrigaes

familiares (Canesqui, 2005). Nessas situaes, os adoecidos empreendem licenas sociais (Paterson e col., 1998) no se privando dos momentos de sociabilidade e das regras de etiqueta que permeiam a alimentao, suspendendo o padro da dieta recomendada para o controle da enfermidade, incorrendo em abusos ou extravagncias, como relatam: O chato no participar de festas, aniversrios, porque tudo o que festa comida. Voc vai l, empurram bolo na gente, tem que pegar, vem refrigerante e se no beber fica chato. Ento, chato ficar sem comer, evitar. Agora se a gente vai, no fica de fora e come mesmo... (Nicolau). Em festa e de fim de semana esqueo a diabetes (Zoraide). A ideia de chato possui vrios significados, nesse depoimento, envolvendo o no poder compartilhar da comensalidade; a quebra das regras de etiqueta e de boa educao, que prescrevem a no recusa de comidas e bebidas ofertadas usualmente a convidados, sendo ainda sua evitao uma forma de situar-se fora do grupo e de sentir-se discriminado.

As compensaes das transgresses alimentares Cientes dos abusos (consumo de tipos de alimentos e bebidas no recomendados pelos nutricionistas e mdicos) e exageros (consumo alm do que lhe recomendado), os adoecidos no deixam de buscar compensaes mediante estratgias postas em prtica nos dias que antecedem ou que seguem essas transgresses, como verificar a glicemia capilar na segunda-feira ou seguir a dieta com mais rigor, suprimir certos alimentos e tomar chs caseiros especficos. Entre esses ltimos esto os preparados com as folhas de plantas como insulina, joo-bolo, videira, pitangueira, pata de vaca, carambola, pau-peva, amoreira, carqueja, boldo do Chile e a casca de maracuj, integrantes da medicina caseira. Em geral, os chs so considerados bons e eficazes pelos informantes, por possurem propriedades teraputicas menos agressivas ao corpo do que os medicamentos industrializados, pressupondo uma ao com maior grau de harmonia, ou seja, contm no apenas um, mas vrios princpios ativos que interagem entre si, equilibrando-se numa totalida-

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de que no pode ser desmembrada sem prejuzo (Queiroz, 2003, p. 153). Alm disso, baseados em conhecimentos tradicionais do senso comum, referem benefcios por estimular funes (do rim/filtro do sangue que pela mico elimina os resduos nocivos ou excessos do sangue, inclusive o acar); por apresentar sabor amargo (boldo do Chile, carqueja) que combate o acar, embutindo uma reinterpretao do princpio aloptico pelo par oposto amargo/doce, alm de refinar o sangue e acertar o fgado, que se acredita sobrecarregado e prejudicado pelos remdios consumidos. Nesse ltimo caso, a lgica operante no seria a do contrrio, mas a da semelhana, lembrando a relao do fel/blis com o amargo do ch. A utilizao do ch como recurso teraputico pode ser regular ou pontual aps as licenas sociais, ao perceberem sensaes que atribuem alterao da glicemia, bem como nos dias antecedentes realizao de exames mdicos. Esses procedimentos significam o no descuidar do diabetes, no ser negligente e, consequentemente, no ser reprovado por si mesmo, por outras pessoas e pelos profissionais de sade em relao sua sade, j que considervel parcela da responsabilidade pelo controle do diabetes recai moralmente sobre o indivduo, segundo as representaes dos profissionais de sade. Como referem: Tenho h muito tempo um p dessa planta chamada insulina, no quintal. Mas no pode tomar sempre, s de vez em quando. Uns tempos, assim, antes de fazer exames... [risos] (Dulce). Quando a gente faz o testinho e d baixa, come alguma coisinha ou toma gua adoada. Se estiver alta toma boldo do Chile ou esse frasquinho que compro na farmcia dose nica e amargo que s vendo... (marido de Hlia). Por fim, vale ressaltar as representaes religiosas que evocam a interferncia divina como fora suprema, pertencendo a Deus a deciso final sobre as condies de sade, doena e cura. Nessas representaes, Deus pode fazer retornar ou manter a sade; castigar com doenas, fortalecer para tolerar as dores sendo fonte de resignao, soluo ou atenuao ante o sofrimento (Ibez-Novin, 1974). No caso de seguir ou no o regime alimentar

no diabetes esse poder divino de intermediao e deciso pode operar em funo (punio, castigo) ou em detrimento (graa) da conduta do sujeito, como expressam os excertos: Diabetes grave se no for controlada e tambm pela graa de Deus, porque eu no seguia dieta e nunca tive complicaes e minha irm, tambm diabtica, cega. Deus me guardou... (Leonor). Tenho diabetes, quase no uso adoante, e ela nunca chegou a 200. [...] Ento, eu falo: nunca usei disso tudo a e, graas a Deus, est boa. [risos] Agora no sei se por causa da f, porque a f adianta bastante. [...] eu alcancei uma graa: estava com 180 de diabetes e fui na igreja de nossa Senhora dos Prazeres, com o grupo de orao, e recebi essa graa nunca mais ela subiu. Faz mais de 10 anos e eu como arroz, feijo, po que eu gosto muito... (Dulce). Ento, no meu caso, eu pus na cabea: o que tiver que ser, ser No tenho que sofrer agora, porque Deus est cuidando de mim, ento... Tenho que fazer a minha parte, tenho conscincia disso, mas no me desespero. (Rosa). Esse sincretismo teraputico (Camargo Jnior, 2003) envolvido no gerenciamento do diabetes sugere uma compreenso mais totalizante da enfermidade e uma forma de resistncia sua abordagem reducionista, em termos biolgicos, devido unidade corpo/esprito que rege as ideias de doena e cura na classe trabalhadora (Loyola, 1984) que, maneira de um mosaico de opes, sintetizado no relato: Tomo chs amargos como de carqueja que bom. [...] noite estou nervosa e, ento, rezo e depois tomo o calmante que o cardiologista passou. A durmo... (Serena).

A relao de homens e mulheres com a alimentao, os alimentos e as dietas alimentares no gerenciamento do diabetes O padro alimentar tambm crivado pela varivel de gnero, a comear que a alimentao, em geral, de domnio feminino fica sob o controle das mulheres que so responsveis pelo gerenciamento da casa e da comida (Canesqui, 2005). Quanto ao tipo de alimentos, distingue-se a rela-

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o das mulheres e dos homens com as comidas e as bebidas doces. Os ltimos, quando referem vontade de com-los, justificam-na por ser prpria do diabetes (uma imposio da enfermidade), intensificada aps o diagnstico mdico, que reconhece a doena, facultando-lhes identificar-se socialmente como doentes. J as mulheres s quais, socialmente, mais compreensvel assim se definirem, dispensam o argumento da vontade de comer doces, imposta pelo diabetes, afirmando que sempre gostaram deles e no conseguem controlar sua vontade de com-los, no podendo passar sem doce. As carnes, as comidas gordurosas e com sabores acentuados esto mais associados simbolicamente ao masculino, enquanto os doces, que se enquadram na categoria de alimentos suprfluos, opondo-se comida propriamente dita (arroz com feijo e mistura), so secundrios para os adultos e adequados para as mulheres, idosos e crianas, integrados aprendizagem do comer, mediante o processo de socializao (Canesqui, 2005, p. 185). A presena do doce no universo feminino pode ser lembrada na expresso bebida de mulher, para se referir s combinaes adocicadas, suaves e com pouco ou nenhum teor alcolico ou nas bebidas aucaradas (refrigerante, licor, batida, ponche, champanhe, coquetel de frutas), reconhecidamente mais apropriadas e apreciadas pelos paladares delicados e femininos. A recusa em se sujeitar s normas alimentares prescritas para o controle do diabetes est presente nos depoimentos das mulheres, porm mais proeminente nos relatos dos homens: se para elas seguir as recomendaes dirige-se ao controle da enfermidade, para eles parece significar ter a vida controlada. Um informante do gnero masculino refere que com o diabetes tudo ficou censurado e que cortou as regalias, em aluso imposio de normas para comer que no devem ser transgredidas e cerceiam a liberdade das escolhas alimentares. Alm disso, a mulher quem controla a alimentao na casa e as comidas destinadas ao marido e aos filhos. Em outro depoimento, a frase ilha cercada de proibio de todos os lados, a representao masculina de ser portador de diabetes e submetido s restries alimentares, calcada na ideia de segrega-

o e falta de liberdade de escolha alimentar, levando o sujeito a isolar-se por se ver tolhido de vivenciar plenamente a sociabilidade em torno da alimentao ou das bebidas, que refora os vnculos sociais. Admite-se que a socializao diferenciada entre homens e mulheres pode delimitar e interferir na experincia do diabetes. Todavia, as diferenas merecem ser relativizadas pelo cotejamento com as reais circunstncias e localizao particular de cada sujeito no seu grupo (Schraiber e col., 2005, p. 15) e contexto, como forma de evitar reduzir as anlises apenas a traos ou caractersticas polarizadas. Assim, a flexibilidade nas prticas dietticas influenciada por fatores materiais do cenrio social imediato (interaes interpessoais, circunstncias dirias) e mais amplo (contexto poltico, econmico) expresso pela oferta, acesso e distribuio dos alimentos, bem como por fatores simblicos como as ideias sobre os alimentos, as crenas nas suas propriedades e efeitos que os acompanham, envolvendo valores sociais, noes de moralidade, comportamentos apropriados entre os distintos grupos de idades e gnero, permeado ainda pela identidade social, relaes com o corpo e o gosto (Canesqui, 2005, p. 169), que so postos em interao na vida cotidiana.

Concluses
Os referenciais socioantropolgicos das representaes sociais e da experincia da enfermidade, empregados no estudo, mostraram-se apropriados compreenso da participao das ideias e significados simblicos que cercam a alimentao, sempre confrontados com as dietas alimentares orientadas no gerenciamento do diabetes, podendo ser aplicados a outras condies crnicas, desde que observadas as suas especificidades. O padro alimentar empreendido pelos adoecidos um processo complexo e multifacetado que compatibiliza experincia e representaes, entre as quais se estabelece uma relao complementar e de influncia circular, no sendo representaes e experincias isoladas ou opostas, mas integradas no gerenciamento da enfermidade. Apesar de abranger a experincia, o gerencia-

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mento no se deduz, mas orienta-se em parte pelas representaes sobre a sade, a doena, o diabetes e os componentes do seu manejo como o alimento, a alimentao e as dietas, enfocadas neste artigo. Sob esse ngulo, alm de obstculos materiais de acesso aos alimentos recomendados comum a dieta orientada conflitar com os padres e normas culturais que informam as prticas alimentares do grupo social de pertena do adoecido, em relao escolha do qu, quanto e quando (tipo, quantidade, ocasio) comer. Observam-se recorrncias nos valores que, em parte, orientam e sustentam as ideias e prticas alimentares empreendidas pelos adoecidos quando abordadas pela homogeneidade forjada na dimenso macroanaltica, mas que apresentam singularidades quando analisadas em cada grupo (homens, mulheres) nas situaes cotidianas, ainda que seja condio para sua compreenso remet-las quele plano mais amplo. Dessa forma, o gerenciamento se insere na totalidade da vida sendo que o adoecido empreende ajustes e conciliaes nas recomendaes dietticas como estratgia para controlar o diabetes em vez de ser controlado, orientando-se nas microdecises dirias para contornar os efeitos desfavorveis da enfermidade em funo das demandas no mdicas e dos aspectos significativos e prioritrios da vida cotidiana, viabilizando o viver com e apesar da condio crnica. Entre os efeitos desfavorveis, pode haver a imputao de traos depreciativos ao adoecido pelos elementos da interveno como a dieta restritiva e diferenciada que o classificam como diferente e do visibilidade ao diabetes que, em si, no estigmatizante. Se no plano material a alimentao guarda uma funo vital e influenciada pela desigualdade na distribuio de recursos nos diferentes grupos sociais, no plano simblico ela perpassada por representaes, normas e valores ativados cotidianamente, diversificados no espao e no tempo, isto , elas so flexveis e mutveis. Nesse sentido, a alimentao est presente no gerenciamento do diabetes como elemento central tanto para a compreenso de sua origem/causa, como para explicar o grau de controle sobre a enfermidade e, nesse processo as representaes sociais (da alimentao,

da sade, da doena e os seus respectivos desdobramentos). significam e so significadas no campo da experincia da enfermidade, influenciando-se reciprocamente. Nota-se que os adoecidos no so passivos diante das mltiplas influncias e referncias disponveis na sociedade contempornea para lidar com a alimentao no gerenciamento do diabetes, (re)interpretando e ajustando conceitos e recomendaes nutricionais. Na singular trajetria de vida do adoecido h maneiras individuais e coletivas que interferem no gerenciamento da enfermidade, entrecruzando elementos culturais e sociais, estruturais e subjetivos, materiais e simblicos, historicamente construdos que informam, delimitam e imprimem sentido prtica alimentar dos distintos grupos sociais, transcendendo o plano individual e situacional das vivncias e representaes dos adoecidos com diabetes. Por esta razo, os estudos socioantropolgicos contribuem para a compreenso dos elementos presentes nas microdecises do gerenciamento da enfermidade, que incluem as dietas alimentares, apontando para sua complexidade e os limites das imposies normativas e prescritivas do saber e das prticas mdica e nutricional. Considerando haver uma diferena entre o paciente ideal (cooperativo, aquiescente, obediente, passivo e seguidor ) e o sujeito reflexivo, que reinterpreta as prescries alimentares e age em coerncia com sua experincia corporal, os conhecimentos prvios, os contextos e as situaes cotidianas em que a enfermidade vivenciada, so requeridas contnuas negociaes junto aos adoecidos, constituindo-se em desafio importante no controle e na capacitao para o autocontrole do sofrimento e restries de vida impostas pela condio crnica do diabetes.

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Recebido em: 30/11/2009 Reapresentado em: 06/04/2010 Aprovado em: 14/04/2010

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