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Srie Segurana do Paciente e Qualidade em Servios de Sade

Medidas de Preveno de Infeco Relacionada Assistncia Sade

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Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria | Anvisa

Medidas de Preveno de Infeco Relacionada Assistncia Sade

Copyright 2013 Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica. A Anvisa, igualmente, no se responsabiliza pelas ideias contidas nessa publicao. 1 edio 2013 Elaborao, distribuio e informaes: AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA SIA Trecho 5, rea Especial 57 CEP: 71205-050 Braslia DF Tel.: (61) 3462-6000 Home page: www.anvisa.gov.br Diretoria Dirceu Brs Aparecido Barbano Diretor-Presidente Jaime Cesar de Moura Oliveira Jos Agenor lvares da Silva Adjuntos de Diretor Luiz Roberto Klassmann Luciana Shimizu Takara Neilton Araujo de Oliveira Doriane Patricia Ferraz de Souza Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade GGTES Diana Carmem Almeida Nunes de Oliveira Gerncia de Vigilncia e Monitoramento em Servios de Sade GVIMS Magda Machado de Miranda Costa Equipe GVIMS: Ana Clara Ribeiro Bello Andr Anderson Carvalho Fabiana Cristina de Sousa Heiko Thereza Santana Helen Norat Siqueira Magda Machado de Miranda Costa Suzie Marie Gomes Coordenao Externa: Luci Correa Luis Fernando Aranha Marcelo Carneiro Mauro Jos Costa Salles Teresa Cristina Sukiennik Reviso Anvisa: Ana Clara Ribeiro Bello Andr Anderson Carvalho Edzel Mestrinho Ximenes Fabiana Cristina de Sousa Heiko Thereza Santana Helen Norat Siqueira Jonathan dos Santos Borges Luiz Carlos da Fonseca e Silva Magda Machado de Miranda Costa Suzie Marie Gomes Reviso Externa: Lelia Gonalves Rocha Martin - Hospital Albert Einstein HIAE - SP Lus Fernando Waib - Associao Brasileira de Controle de Infeco Hospitalar ABIH Colaborao: Julival Fagundes Ribeiro Hospital de Base do Distrito Federal - HBDF Lus Fernando Waib - Associao Brasileira de Controle de Infeco Hospitalar ABIH Cooperao tcnica: Termo de Cooperao n 64 Organizao Pan-Americana da Sade Organizao Mundial da Sade Representao Brasil Joaquin Molina Representante Enrique Vazquez Coordenador da Unidade Tcnica de Doenas Transmissveis e No Transmissveis e Anlise de Situao de Sade Christophe Rerat Coordenador da Unidade Tcnica de Medicamentos, Tecnologia e Pesquisa. Rogrio da Silva Lima Consultor Nacional da Unidade Tcnica de Doenas Transmissveis e No Transmissveis e Anlise de Situao de Sade Danila Augusta Accioly Varella Barca Consultora Nacional da Unidade Tcnica de Medicamentos, Tecnologia e Pesquisa. Projeto Grfico e Diagramao: All Type Assessoria Editorial Ltda Capa: Camila Contarato Burns Anvisa

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Gerncia de Vigilncia e Monitoramento em Servios de Sade (GVIMS) Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade (GGTES)

Medidas de Preveno de Infeco Relacionada Assistncia Sade

2013

Elaborao
Adenicia Custdia Silva e Souza Alexandre Marra Ana Lcia Lei Munhoz Lima Anna Karenine Brana Cunha Antnio Tadeu Fernandes Carolina Fu Cludia Mangini Cludia Vallone Silva Daiane Patricia Cais Dirceu Carrara Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros Eliana Lima Bicudo dos Santos Eliane Carlosso Krummenauer Flvia Julyana Pina Trench Ivanise Arouche Gomes de Souza Janete Aparecida Alves Machado Jeane Aparecida Gonzales Bronzatti Jos Natanael Camargo dos Santos Juan Carlos Rosso Verdeal Julia Yaeko Kawagoe Luci Correa Luis Fernando Aranha Magda Machado de Miranda Costa Marcelo Carneiro Mauro Jos Costa Salles Murillo Santucci Cesr de Assuno Nadia Mora Kuplich Pedro Caruso Raquel Bauer Cechinel Raquel Caserta Eid Renata Desordi Lobo Renato Satovschi Grinbaum Ricardo Ariel Zimerman Sandra Baltieri Silmara Elaine Malaguti Tnia Strabelli Teresa Cristina Sukiennik Pontifcia Universidade Catlica de Gois GO Hospital Albert Einstein HIAE - SP Instituto de Ortopedia e Traumatologia IOT SP Hospital Jorge Valente BA Associao Brasileira de Controle de Infeco Hospitalar ABIH Depto de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP Hospital Municipal de So Jos dos Campos UNIFESP - SP Hospital Israelita Albert Einstein HIAE SP Sociedade Hospital Samaritano SP InCor HC FMUSP - SP Universidade Federal de So Paulo UNIFESP e Sociedade Brasileira de Infectologia SBI Secretaria de Sade do Distrito Federal DF Hospital Santa Cruz do Sul RS Hospital Ministro Costa Cavalcanti PR Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia INTO-RJ Hospital Santa Cruz do Sul RS Associao Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirrgico Recuperao Anestsica e Centro de Material e Esterilizao (SOBECC) Hospital So Francisco Ribeiro Preto SP Associao de Medicina Intensiva Brasileira AMIB Hospital Albert Einstein HIAE - SP Hospital Israelita Albert Einstein HIAE e Universidade Federal de So Paulo UNIFESP Hospital Israelita Albert Einstein HIAE e Universidade Federal de So Paulo UNIFESP Anvisa Universidade de Santa Cruz do Sul UNISC RS Santa Casa de Misericrdia de So Paulo-SP Associao de Medicina Intensiva Brasileira AMIB Hospital de Clnicas de Porto Alegre - RS Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo USP Santa Casa de Porto Alegre - RS Hospital Israelita Albert Einstein HIAE SP HC FMUSP - SP Hospital So Paulo Universidade Federal de So Paulo UNIFESP Santa Casa de Porto Alegre - RS Hospital e Maternidade Santa Joana SP Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto USP SP Instituto do Corao INCOR-SP Santa Casa de Porto Alegre - RS

SUMRIO
Siglrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Captulo 1 Medidas de Preveno de Infeco do Trato Respiratrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Medidas de preveno. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 Medidas Gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Medidas especficas fortemente recomendadas para preveno de pneumonia . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Outras medidas de preveno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Processamento de equipamentos de assistncia respiratria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Classificao dos produtos ou equipamentos de assistncia respiratria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Fases do processamento dos artigos ou produtos respiratrios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Consideraes finais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Referncias bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Captulo 2 Medidas de Preveno de Infeco do Trato Urinrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Epidemiologia e fatores de risco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Indicaes de cateterizao urinria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Recomendaes para preveno de ITU. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1 Prticas Bsicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Estratgias especiais para preveno de ITU-RC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Estratgias que no devem ser utilizadas para preveno. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Questes no resolvidas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Referncias bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Captulo 3 Medidas de Preveno de Infeco da Corrente Sangunea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Fisiopatogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Composio dos cateteres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Vigilncia epidemiolgica e indicadores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Medidas educativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1 Estratgias de melhoria contnua. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Outros Processos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Recomendaes para preveno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1 Recomendaes para cateter perifrico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Recomendaes para cateter central de curta permanncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3 Dispositivos vasculares em situaes especiais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 11 14 15 16 17 20 20 20 22 24 25 25 25 27 28 29 32 32 33 34 37 37 38 39 40 40 41 43 43 43 46 47

6.4 6.4 Sistemas de infuso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 6.5 Cuidados com manipulao e preparo de medicao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 6.6 Novas tecnologias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 6.7 Outras recomendaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 7 Referncias Bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 8 Glossrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 ANEXO 1 Recomendaes para a troca de dispositivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Captulo 4 Medidas de Preveno de Infeco Cirrgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Medidas de controle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 Medidas de controle pr-operatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Medidas de controle intra-operatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Medidas de controle pos-operatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Referncias bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 67 67 78 82 87

MEDIDAS DE PREVENO DE INFECO RELACIONADA ASSISTNCIA SADE

Siglrio
ABIH AMIB ANVISA ASA CCIH CDC CFT CVC DDS DEHP DP DU DVA DVE DVP ECR EPI EUA GT HACEK HICPAC HMC HME IC IH IHI IPCS IPCS-CVC IRAS ISC ITU LCR MP MTS NHSN NNISS NPT NR Associao Brasileira de Controle de Infeco Hospitalar Associao de Medicina Intensiva Brasileira Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria American Society of Anesthesiologists (Sociedade Americana de Anestesiologia) Comisso de Controle de Infeco Hospitalar Centers for Disease and Control Centros de Controle e Preveno de Doenas Comisso de Farmcia e Teraputica Cateter Venoso Central Descontaminao Digestiva Seletiva Dietilexilftalato Desvio Padro Densidade de Utilizao Derivao ventriculoatrial Derivao externa Derivao ventrculo-peritoneal Ensaio clnico randomizado Equipamento de Proteo Individual Estados Unidos da Amrica Grupo de Trabalho Haemophilus spp; Actinobacillus actinomycetemcomitans; Cardiobacterium hominis; Eikenella corrodens e Kingella spp Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee Comit Consultivo em Prticas de Controle de Infeces Hemocultura Heat and Moisture Exchangers Filtros Trocadores de Calor e Umidade Instituto Central Infeco Hospitalar Institute for Helthcare Improvement Instituto para a Melhoria do Cuidado Sade Infeco de Corrente Sangunea Infeco da Corrente Sangunea Relacionada a Cateter Venoso Central Infeco relacionada assistncia sade Infeco de Stio Cirrgico Infeco do trato urinrio cefalorraquidiano Marca-passo Membrana Transparente Semipermevel National Healthcare Safety Network (Rede Nacional para a Segurana de ateno sade) National Nosocomial Infections Surveillance System Sistema Nacional de Vigilncia de Infeco hospitalares Nutrio Parenteral Total Norma Regulamentadora

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OMS PAV PCR PCUFF PICC PO PTFE PVC PVPI RDC RE RR SBI SCN SNC SNVS TVP UP USG UTI VHS VM VMNI

Organizao Mundial de Sade Pneumonia Associada Ventilao Mecnica Protena C reativa Presso de Cuff Cateteres Central de Insero Perifrica Ps operatrio Politetrafluoretileno Cloreto de polivinil Povidona Iodo Resoluo da Diretoria Colegiada Resoluo Especfica Risco Relativo Sociedade Brasileira de Infectologia Staphylococcus coagulase negativo Sistema Nervoso Central Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria Trombose Venose Profunda lcera por presso Ultrassonografia Unidade de Terapia Intensiva Velocidade de hemossedimentao Ventilao Mecnica Ventilao Mecnica No Invasiva

Apresentao

As infeces relacionadas assistncia sade (IRAS) consistem em eventos adversos ainda persistentes nos servios de sade. Sabe-se que a infeco leva a considervel elevao dos custos no cuidado do paciente, alm de aumentar o tempo de internao, a morbidade e a mortalidade nos servios de sade do pas. A presente publicao constitui uma ferramenta influente para a segurana do paciente e qualidade em servios de sade, fruto de esforo conjunto de diversos Grupos de Trabalho da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa, que trata das orientaes bsicas para a preveno e o controle de infeco, com embasamento tcnico-cientfico atualizado. destinada aos gestores, profissionais de sade, educadores e profissionais do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria SNVS. Objetiva apresentar de maneira objetiva, concisa e prtica, as medidas para a preveno e controle de infeco nos servios de sade, devendo estar facilmente disponvel aos profissionais de sade que atuam nestes servios. Espera-se, com esta publicao, oferecer um importante instrumento de apoio para a preveno e reduo das principais IRAS, como as Infeces do Trato Respiratrio, Trato Urinrio, Corrente Sangunea e Stio Cirrgico, contribuindo para a reduo de riscos nos servios de sade do Brasil.

Captulo 1 Medidas de Preveno de Infeco do Trato Respiratrio


Luis Fernando Aranha Luci Correa Magda Machado de Miranda Costa Raquel Caserta Eid Cludia Vallone Silva Pedro Caruso Juan Carlos Rosso Verdeal Murillo Santucci Cesr de Assuno Antnio Tadeu Fernandes Renato Satovschi Grinbaum Carolina Fu Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros Jos Natanael Camargo dos Santos

1 Introduo
A cada ano ocorrem nos Estados Unidos da Amrica EUA entre 5 e 10 episdios de pneumonia relacionada assistncia sade por 1.000 admisses. Estas infeces so responsveis por 15% das infeces relacionadas assistncia sade IRAS e aproximadamente 25% de todas as infeces adquiridas nas unidades de terapia intensiva UTI. Os dados epidemiolgicos sobre a pneumonia relacionada assistncia sade so imprecisos porque h falta de critrios de diagnstico uniformes e claros. A maioria destas infeces associada ventilao mecnica e h mais dados epidemiolgicos sobre este tipo de pneumonia adquirida no ambiente hospitalar. Dados do Estado de So Paulo, em 2008, mostraram que a mediana da incidncia de pneumonia associada ventilao mecnica foi de 16,25 casos por 1.000 dias de uso de ventilador em UTI adulto, mas alcanou at 21,06 casos por 1.000 dias de uso de ventilador em UTI coronariana. Em 2008, a incidncia de pneumonia associada ventilao mecnica nas UTIs clnico-cirrgicas de hospitais de ensino nos EUA foi de 2,3 casos por 1.000 dias de uso de ventilador e de 1,2 casos por 1.000 dias de uso de ventilador em UTIs coronarianas. Estes nmeros sugerem que a incidncia nacional pode ser mais elevada do que a desejada. Infelizmente, no h dados nacionais por falta de uma coleta sistemtica e padronizada em todos os estados. As taxas de pneumonia associada ventilao mecnica PAV podem variar de acordo com a populao de pacientes e os mtodos diagnsticos disponveis. Mas vrios estudos demonstram que a incidncia desta infeco aumenta com a durao da ventilao mecnica e apontam taxas de ataque de aproximadamente 3% por dia durante os primeiros cinco dias de ventilao e depois 2% para cada dia subsequente. A mortalidade global nos episdios de pneumonia associada ventilao mecnica variam de 20 a 60%, refletindo em grande parte a severidade da doena de base destes pacientes, a falncia de rgos e especificidades da populao estudada e do agente etiolgico envolvido. Estimativas da mortalidade atribuda a esta infeco variam nos diferentes estudos, mas aproximadamente 33% dos pacientes com PAV morrem em decorrncia direta desta infeco. Alm da mortalidade, o impacto desta infeco, especialmente da PAV, traduz-se no prolongamento da hospitalizao, em torno de 12 dias e no aumento de custos, em torno de 40.000 dlares por episdio. A patognese da pneumonia relacionada assistncia sade envolve a interao entre patgeno, hospedeiro e variveis epidemiolgicas que facilitam esta dinmica. Vrios mecanismos contribuem para

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a ocorrncia destas infeces, porm o papel de cada um destes fatores permanece controverso, podendo variar de acordo com a populao envolvida e o agente etiolgico (Figura 1). Figura 1. Patognese da Pneumonia Relacionada Assistncia Sade e Possveis Alvos para a Preveno.

Fonte: Adaptado de: Craven et al. (2007)1.

A pneumonia relacionada assistncia sade geralmente de origem aspirativa, sendo a principal fonte, as secrees das vias reas superiores, seguida pela inoculao exgena de material contaminado ou pelo refluxo do trato gastrintestinal. Estas aspiraes so, mais comumente, microaspiraes silenciosas, raramente h macroaspiraes, que quando acontecem trazem um quadro de insuficincia respiratria grave e rapidamente progressiva. Raramente a pneumonia ocasionada pela disseminao hematognica a partir de um foco infeccioso distncia. A invaso microbiana ocasiona uma resposta local que pode deter ou no o processo infeccioso. A defesa pulmonar constituda pelos macrfagos alveolares, que fagocitam as partculas inaladas e as eliminam por meio do movimento mucociliar ou pelo tecido linfide. Os produtos desta digesto microbiana amplificam a resposta inflamatria e recrutam neutrfilos, moncitos e linfcitos para os alvolos. Os macrfagos alveolares tambm estimulam processos de reparao e contribuem para a resoluo da inflamao. As bactrias e seus produtos, tais como os lipopolissacardeos, desencadeiam a liberao de citocinas. Para balancear este processo, algumas destas citocinas promovem a ao inflamatria contra os patgenos e outras evitam a agresso tecidual excessiva.

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MEDIDAS DE PREVENO DE INFECO RELACIONADA ASSISTNCIA SADE

O volume do inculo, a virulncia do agente e a resposta do hospedeiro podem ocasionar diferentes resultados, que incluem a erradicao do micro-organismo decorrente de uma resposta local adequada, at a dificuldade em controlar a infeco em virtude de intensa resposta imune ou at o contrrio, a falta de controle do processo infeccioso pela resposta imune deficiente do paciente. Os pacientes internados e, especialmente, os pacientes em ventilao mecnica so um grupo de risco aumentado para pneumonia. Este risco maior deve-se essencialmente a trs fatores: 1) diminuio das defesas do paciente; 2) risco elevado de ter as vias areas inoculadas com grande quantidade de material contaminado; 3) presena de micro-organismos mais agressivos e resistentes aos antimicrobianos no ambiente, superfcies prximas, materiais e colonizando o prprio paciente. A diminuio da defesa pulmonar pode estar relacionada a vrias causas e estas podem ocorrer isoladamente ou em associao. Dentre estes causas destacam-se: a presena de doena de base, tais como, neoplasias, doena pulmonares agudas ou crnicas, doenas auto-imunes, o uso de drogas imunossupressoras (corticoesterides, quimioterapia) e o uso de prteses traqueais. O risco elevado de ter as vias areas inoculadas com grande quantidade de material contaminado exerce um papel central na fisiopatologia da pneumonia relacionada assistncia sade. Este risco aumentado pode tambm estar associado a inmeros motivos, que podem acontecer isoladamente ou, mais frequentemente, associados. Podem ser citados como exemplos o rebaixamento do nvel de conscincia, causado por drogas ou pela doena de base, que pode predispor aspirao e a reteno de secreo das vias reas superiores, na regio acima do balonete do tubo traqueal. Esta reteno de material oriundo das vias areas superiores e coletado acima do balonete, penetra na traqueia quando o balonete desinsuflado ou atravessando o espao entre o balonete e a parede da traqueia. Pode tambm ocorrer a inoculao de material contaminado na traquia por meio de nebulizaes, inalaes ou aspiraes traquias realizadas com material contaminado. Em pacientes em ventilao mecnica e umidificao com gua aquecida pode haver acmulo de gua condensada no circuito do ventilador e esta gua acumulada e contaminada pelo contato com o circuito do ventilador, pode, por meio da manipulao descuidada, penetrar na traqueia do paciente. Cabe tambm ressaltar que em pacientes idosos, com doenas neurolgicas ou musculares h alterao do padro normal de deglutio, o que predispe a aspirao. O papel do biofilme do tubo traqueal ainda controverso, segundo a literatura. Como a principal razo da pneumonia relacionada assistncia sade a aspirao e como estes pacientes, habitualmente, encontram-se restritos ao leito, as pneumonias hospitalares desenvolvem-se nos lobos inferiores e nos segmentos posteriores destes. Aps a aspirao o material contaminado impacta em brnquios de pequeno calibre e expande-se para o espao alveolar ao redor, causando histopatologicamente uma broncopneumonia. Como podem acontecer aspiraes em momentos diferentes, um paciente pode ter mais de um foco de pneumonia e at com micro-organismos diferentes. De forma esquemtica, os fatores de risco para aquisio da pneumonia relacionada assistncia sade podem ser agrupados em quatro categorias: 1. fatores que elevam a colonizao da orofaringe e/ou estmago por micro-organismos (tais como, administrao de antimicrobianos, admisso em UTI ou a presena de doena pulmonar crnica); 2. condies que favorecem a aspirao do trato respiratrio ou refluxo do trato gastrintestinal (exemplos: intubao endotraqueal ou intubaes subsequentes, utilizao de sonda nasogstrica,

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posio supina, coma, cirurgias envolvendo a cabea, pescoo, trax e abdome superior, mobilizao devido a trauma ou outra doena); 3. condies que requerem uso prolongado da ventilao mecnica, exposio a dispositivos ou mos dos profissionais de sade contaminadas; 4. fatores do hospedeiro, tais como, extremos da idade, desnutrio, doenas de base, imunossupresso. Estas categorias, especialmente as trs primeiras, incluem os fatores de risco considerados modificveis e estes constituem o alvo das medidas preventivas. Nos locais onde h a coleta sistemtica dos indicadores relacionados a esta infeco, a incidncia de pneumonia associada ventilao mecnica tem diminudo aps a introduo de medidas preventivas, o que indica que a pneumonia associada ventilao mecnica e provavelmente a pneumonia no associada ventilao mecnica so complicaes evitveis. A presente publicao o resultado de reunies tcnicas realizadas com os participantes responsveis pela elaborao desta, os quais se pautaram por evidncias cientficas publicadas na literatura. Os Coordenadores do Grupo de Trabalho GT foram indicados pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa, a qual nomeou os participantes do GT. A nomeao foi baseada nos seguintes critrios: profissionais com conhecida atuao e/ou publicaes cientficas relacionados pneumonia associada aos cuidados de sade; representatividade regional e de associaes de especialistas, congregando representantes da Associao de Medicina Intensiva Brasileira AMIB, Sociedade Brasileira de Infectologia SBI e Associao Brasileira de Controle de Infeco Hospitalar ABIH. Aps discusso de propostas formuladas pelos responsveis, as diretrizes aqui apresentadas so fruto do consenso e da unanimidade dos participantes.

2 Medidas de preveno
Os fatores de risco para pneumonia associada assistncia sade podem ser agrupados em quatro categorias: 1. fatores que aumentam a colonizao da orofaringe e/ou estmago por micro-organismos (administrao de agentes antimicrobianos, admisso em UTI ou presena de doena pulmonar crnica de base); 2. condies que favorecem aspirao do trato respiratrio ou refluxo do trato gastrintestinal (intubao endotraqueal ou intubaes subsequentes; utilizao de sonda nasogstrica; posio supina; coma; procedimentos cirrgicos envolvendo cabea, pescoo, trax e abdome superior; imobilizao devido a trauma ou outra doena); 3. condies que requerem uso prolongado de ventilao mecnica com exposio potencial a dispositivos respiratrios e/ou contato com mos contaminadas ou colonizadas, principalmente de profissionais da rea da sade; 4. fatores do hospedeiro como extremos de idade, desnutrio, condies de base graves, incluindo imunossupresso.

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MEDIDAS DE PREVENO DE INFECO RELACIONADA ASSISTNCIA SADE

Diversos estudos foram conduzidos, com base nos fatores de risco, para identificar as principais medidas de preveno das pneumonias associadas assistncia sade, principalmente aquelas associadas ventilao mecnica. A seguir sero apresentados: 1) As medidas gerais que devem ser implantadas em todas as unidades; 2) As medidas especficas fortemente recomendadas para preveno de pneumonia; e, 3) Outras medidas de preveno.

2.1 Medidas Gerais


De acordo com diversos estudos, fortemente recomendado realizar a vigilncia de PAV com definies padronizadas em UTI, assim como calcular taxas de PAV, dar um retorno destes ndices para a equipe de sade e, sobretudo associar estas taxas com as medidas de preveno pertinentes. Este indicador pode tornar-se um importante aliado na avaliao da qualidade da assistncia. Para tanto, a vigilncia deve ser efetuada por equipe treinada com conceitos de epidemiologia e critrios definidos de pneumonia2,3. Cabe ressaltar que importante a educao da equipe de sade e seu envolvimento na preveno de IRAS, de acordo com o nvel de responsabilidade do profissional. Alguns estudos observaram importante impacto de programas educacionais na reduo de PAV. A higiene das mos deve fazer parte de todas as campanhas educativas tanto fortalecendo os conceitos da periodicidade como da tcnica. Muitos estudos recomendam a utilizao de sabonete lquido com antisspticos como a clorexidina em locais onde frequente a presena de bactrias multirresistentes como uma prtica de diminuir a transmisso cruzada. A utilizao de preparao alcolica para as mos deve ser estimulada em todas as reas do servio de sade, principalmente no ponto de assistncia/tratamento. Recomenda-se implantar e manter estratgias para melhor adeso higiene das mos conforme as diretrizes publicadas pela Anvisa que esto disponveis no site: www.anvisa.gov.br: Guia Higienizao das Mos em Servios de Sade4 e Manual de Segurana do Paciente e Qualidade em Servios de Sade Higienizao das Mos5. O treinamento da equipe multiprofissional que presta assistncia a pacientes em ventilao mecnica fundamental e tem impacto direto nas taxas de PAV. As estratgias devem ser, de preferncia, multimodais, ou seja, envolvendo metodologias variadas: treinamento por meio de aula presencial, e-learning, aula prtica e com simulaes, discusso da prtica beira do leito, feedback de indicadores com discusso de medidas preventivas e outros2. Da mesma forma, fundamental manter uma rotina de visitas multidisciplinares com a participao dos mdicos da unidade, farmacutico, enfermeiro, fisioterapeuta, nutricionista, mdico e/ou enfermeiro da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar CCIH entre outros profissionais envolvidos diretamente na assistncia aos pacientes internados na UTI. Estas visitas beira do leito, proporcionam a identificao de no conformidades dos processos assistenciais, auxiliam o gerenciamento de medidas de preveno e facilitam o relacionamento entre os profissionais. A profilaxia da lcera de estresse e a profilaxia da trombose venosa profunda (TVP), embora no estejam diretamente associadas com a preveno de PAV, so importantes medidas de qualidade assistencial e tm impacto na diminuio da mortalidade hospitalar e na diminuio do tempo de internao.

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A profilaxia de lcera de estresse deve ser indicada apenas para pacientes com alto risco de sangramento: lcera gastroduodenal ativa sangrante, sangramento digestivo prvio, traumatismo cranioenceflico, uso de ventilao mecnica, politrauma, coagulopatia e uso de corticosterides. A profilaxia de TVP est indicada a pacientes com fatores de risco para esta patologia como obesos, idosos, histria de estase venosa profunda, imobilizao prolongada, cirurgias de grande porte e doenas vasculares e pulmonares prvias. fortemente recomendvel que a unidade desenvolva protocolos e processos para medir aderncia a estas prticas, como por exemplo, avaliando se as prescries incluem medicamentos especficos para este fim naqueles pacientes que tenham indicao para estas profilaxias.

2.2 Medidas especficas fortemente recomendadas para preveno de pneumonia


Estas so medidas fundamentais que devem ser gerenciadas em conjunto com as anteriormente citadas para a preveno das pneumonias hospitalares e da mortalidade relacionadas ventilao mecnica: a. Manter os pacientes com a cabeceira elevada entre 30 e 450; b. Avaliar diariamente a sedao e diminuir sempre que possvel; c. Aspirar a secreo acima do balonete (subgltica); d. Higiene oral com antisspticos (clorexidina veculo oral).

A. Decbito elevado (30- 45)


Manter pacientes em posio de semi-recumbente, ou seja, com elevao da cabeceira em 30 a 45, salvo na existncia de contra-indicao, tem demonstrado associao com um risco reduzido de aspirao pulmonar. A utilizao do decbito elevado reduz o risco de aspirao do contedo gastrintestinal ou orofarngicos e de secreo nasofarngea, por este motivo, diminui a incidncia de PAV6 especialmente em pacientes recebendo nutrio enteral. Outra razo para o acrscimo desta interveno a melhoria dos parmetros ventilatrios quando na posio semi-recumbente. Por exemplo, os pacientes nesta posio apresentam um maior volume corrente quando ventilados com presso de suporte e reduo no esforo muscular e na taxa de atelectasia6. Segundo o Instituto para a Melhoria do Cuidado Sade Institute for Helthcare Improvement IHI, inmeras dicas podem ser seguidas para facilitar a implantao desta interveno, a exemplo destas, est a incluso da interveno na folha de controle da enfermagem e estimular a notificao clnica caso a cama parea no estar na posio adequada2,7.

B. Interrupo diria da sedao e evitar o uso de agentes paralisantes


A utilizao da interrupo diria da sedao e a avaliao da prontido do paciente para a extubao so parte integrante do Ventilator Bundle e tm sido correlacionadas com a reduo do tempo de ventilao mecnica e, portanto a uma reduo na taxa de PAV. Apesar dos benefcios gerados pela interrupo diria da sedao, esta interveno pode apresentar alguns riscos. O exemplo disso est na extubao acidental, no aumento do nvel de dor e ansiedade e na possibilidade de assincronia com a ventilao, o que pode gerar perodos de dessaturao.

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importante implantar um protocolo de avaliao diria da sedao, avaliar a prontido neurolgica para extubao, incluir precaues para evitar a extubao acidental, tais como maior monitorizao e vigilncia, avaliao diria multidisciplinar e implementao de uma escala a fim de evitar aumento da sedao6,8,9.

C. Aspirar a secreo subgltica rotineiramente


O acmulo de secreo no espao subgltico uma varivel associada ao maior risco de desenvolvimento de PAV. Esta secreo acumulada torna-se colonizada pela microbiota da cavidade oral. Em pacientes submetidos ventilao mecnica e uso de antimicrobianos, esta microbiota composta principalmente de bacilos Gram-negativos e importante fonte de bactrias resistentes aos antimicrobianos. A rotina de aspirao deve ser prescrita de acordo com a necessidade de cada paciente, pela maior ou menos produo de secreo e realizada com tcnica estril.

D. Higiene oral com antisspticos (clorexidina veculo oral):


O entendimento que a PAV propiciada pela aspirao do contedo da orofaringe amparou a lgica de se tentar erradicar a colonizao bacteriana desta topografia com o objetivo de reduzir a ocorrncia de PAV. Diversos estudos tm demonstrado diminuio das PAV quando a higiene oral realizada com clorexidina veculo oral (0,12% ou 0,2%). Muitos protocolos preconizam a higiene da cavidade oral com clorexidina oral, formulao de 0,12%, com uma pequena esponja, evitando leses da cavidade, trs a quatro vezes ao dia. O profissional deve ficar atento para alergias, irritao da mucosa ou escurecimento transitrio dos dentes.

2.3 Outras medidas de preveno


A. Circuito do ventilador
A frequncia da troca do circuito do ventilador no influencia na incidncia de PAV. Recomenda-se a troca de circuito entre pacientes e quando houver sujidade ou mau funcionamento do equipamento2.

B. Umidificadores
Umidificadores passivos ou filtros trocadores de calor e umidade HME ganharam ampla aceitao nos cuidados da prtica clnica; no entanto, no existe nenhum consenso sobre sua superioridade em termos de preveno PAV, tempo de internao e mortalidade, em comparao com umidificadores ativos (umidificadores aquecidos)7,10,11. A preferncia do sistema passivo de umidificao das vias respiratrias em pacientes mecanicamente ventilados devido facilidade de manuseio e ausncia de condensados nos circuitos, alm do relativo baixo custo. Os umidificadores aquecidos podem ser a preferncia em pacientes com copiosa quantidade de secrees respiratrias, hemoptise abundante, ou naqueles com maior susceptibilidade atelectasias, porm, a gua e condensados formados so possveis fontes de micro-organismos. Recomenda-se a troca dos umidificadores passivos no antes de 48 horas, sendo que o manual canadense de preveno de pneumonia recomenda a troca entre 5 a 7 dias2,9.

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C. Sistema de aspirao
Em relao ao sistema de aspirao de secrees das vias respiratrias de pacientes mecanicamente ventilados, no existe diferena na incidncia de PAV quando foram comparados os sistemas de suco aberto ou fechado12. Existe uma possvel vantagem do sistema fechado em relao a manuteno da presso positiva das vias areas. Alm disso, este tipo de sistema de aspirao pode ser til em pacientes infectados com patgenos multirresistentes, como a Staphylococcus aureus ou Mycobacterium tuberculosis11. Recomenda-se a troca do sistema fechado de aspirao se houver sujidade ou mau funcionamento2,12.

D. Aspirao de secreo subgltica contnua


A presena do tubo endotraqueal em pacientes em ventilao mecnica contribui para o desenvolvimento de pneumonia. O tubo endotraqueal facilita a colonizao bacteriana da rvore traqueobrnquica e predispe aspirao da secreo contaminada pela diminuio do reflexo de tosse, acumulo de secreo acima do balonete e a prpria contaminao do tubo7,13,14. A utilizao da cnula orotraqueal com um sistema de aspirao de secreo subgltica contnua ou intermitente recomendada para pacientes que iro permanecer sob ventilao mecnica acima de 48hs.

E. Evitar extubao no programada (acidental) e reintubao


A reintubao est associada com o risco de PAV devido ao aumento do risco de aspirao de patgenos da orofaringe para as vias areas baixas. O risco de desenvolver PAV aumenta com o tempo de VM, portanto, recomenda-se que o tubo endotraqueal seja removido assim que as condies clnicas se estabeleam e a durao da entubao pode ser reduzida por protocolos de sedao e acelerao do desmame, utilizao da ventilao no invasiva e a monitorizao da frequncia de extubaes acidentais (eventos/100 dias de tubo endotraqueal)9,11,12.

F. Monitorizar presso de cuff


A manuteno da correta presso de cuff (Pcuff) nos pacientes submetidos ventilao mecnica essencial. Excessiva presso pode comprometer a microcirculao da mucosa traqueal e causar leses isqumicas, porm se a presso for insuficiente, pode haver dificuldade na ventilao com presso positiva e vazamento da secreo subgltica por entre o tubo e a traquia. A presso do cuff do tubo orotraqueal ou da traqueostomia deve ser o suficiente para evitar vazamento de ar e a passagem de secreo (microaspirao) que fica acima do balonete. Recomenda-se, portanto, que esta presso permanea entre 20 e 25cmH2O7,11,15.

G. Utilizao de ventilao mecnica no-invasiva


O uso de ventilao mecnica no-invasiva VMNI tem demonstrado reduo na incidncia de PAV comparado com ventilao mecnica invasiva em pacientes com falncia respiratria. A VMNI tem sido uma alternativa efetiva nos pacientes com insuficincia respiratrio devido a edema agudo pulmonar cardiognico ou na doena pulmonar obstrutiva crnica, e no desmame da VM. O uso da VMNI no est recomendado para pacientes comatosos7,9,11.

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H. Traqueostomia precoce
No existe diferena na incidncia de PAV entre traqueostomia precoce e tardia, portanto no se recomenda a traqueostomia precoce na preveno de PAV9,11,15.

I. Sonda enteral na posio gstrica ou pilrica


O refluxo gastroesofgico pode contribuir para a aspirao de contedo colonizado para vias areas inferiores e consequente aumento no risco de PAV. Apesar disso, existem pacientes que se beneficiariam com o uso da sonda em posio pos pilrica, como pacientes que necessitam de posio prona para ventilao, pacientes queimados e pacientes com leso cerebral grave e presso intracraniana elevada2,15.

J. Intubao orotraqueal ou nasotraqueal


A intubao nasotraqueal aumenta o risco de sinusite, o que pode consequentemente aumentar o risco de PAV, portanto, recomenda-se a intubao orotraqueal7,9.

K. Inaladores
O manual de preveno de pneumonia publicado em 2003, pelos Centers for Disease Control and Prevention CDC, recomenda a troca de inaladores a cada procedimento e utilizao do processo de desinfeco estabelecido na sua instituio, alm de s utilizar lquidos estreis para a inalao. Estas recomendaes esto embasadas principalmente na possibilidade de transmisso de Legionella spp pelo resduo de lquido acumulado nos inaladores entre os procedimentos. Na prtica, as instituies de sade criaram rotina de troca de inaladores que variam de 24 a 48 horas quando estes dispositivos esto sendo utilizados no mesmo paciente. Aparentemente, a utilizao de gua e medicamentos estreis, a cada inalao, inviabiliza a contaminao do lquido pela Legionella spp. Uma recomendao importante dar preferncia s medicaes em aerossol em dose nica2.

L. Nebulizadores
O cuidado com nebulizadores est diretamente relacionado manipulao do dispositivo e da gua utilizada. As recomendaes oficiais no so muito claras, pois no existem trabalhos criteriosos que faam a anlise desta questo. Segundo o manual de preveno de pneumonia, publicado em 2004 pelos CDC, nebulizadores, tendas e reservatrios em uso no mesmo paciente deveriam sofrer processo de desinfeco de baixo nvel ou intermedirio diariamente. Por outro lado, no mesmo manual, citado como um assunto no resolvido est a orientao de que no h rotina para troca destes dispositivos, a no ser quando trocados entre pacientes2.

M. Outros dispositivos
Respirmetros, sensores de oxignio e outros dispositivos devem ser desinfetados a cada paciente2.

N. Descontaminao Digestiva Seletiva


A colonizao da orofaringe tem sido identificada como um fator independente de risco de PAV. A Descontaminao Digestiva Seletiva DDS inclui a aplicao de antibiticos tpicos em orofaringe, trato

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gastrointestinal e a administrao parenteral. No h recomendao para a DDS utilizando antibiticos tpicos ou intravenosos2,7,11.

O. Preveno de administrao de antibitico intravenoso


A administrao prolongada de antibiticos tem sido associada com alto risco de PAV. Devido ao desenvolvimento de resistncia microbiana, no se recomenda a administrao preventiva de antibiticos intravenoso7,11.

3 Processamento de equipamentos de assistncia respiratria


3.1 Classificao dos produtos ou equipamentos de assistncia respiratria16
A. Produtos ou Equipamentos de Assistncia Respiratria Crticos
Produtos ou equipamentos utilizados em procedimentos invasivos com penetrao em pele e em mucosas adjacentes, incluindo todos os materiais que estejam diretamente conectados com essas regies. Todos esses artigos ou produtos devem, obrigatoriamente, ser esterilizados. So emxemplos: tubos endotraqueais e traqueostomias.

B. Produtos ou Equipamentos de Assistncia Respiratria Semi-crticos


So produtos ou equipamentos para a sade que entram em contato com mucosas ntegras colonizadas e exigem, no mnimo, uma desinfeco de alto nvel. Os nebulizadores, os umidificadores, os inaladores e os circuitos respiratrios so exemplos destes tipos de produtos ou equipamentos para a sade.

C. Produtos ou Equipamentos de Assistncia Respiratria No-crticos


So produtos ou equipamentos destinados ao contato com pele ntegra e mesmo aqueles que nem sequer entram em contato diretamente com o paciente. Exigem como processamento mnimo a limpeza e/ou desinfeco de baixo nvel, entre um uso e outro. So exemplos: termmetros axilares e oxmetros de pulso.

3.2 Fases do processamento dos artigos ou produtos respiratrios16


A. Limpeza
O processo de limpeza deve sempre preceder a desinfeco ou a esterilizao dos produtos ou equipamentos de assistncia respiratria. A limpeza consiste na remoo de sujidade visvel (orgnica e inorgnica) de um artigo e, por conseguinte, na retirada de sua carga microbiana. Portanto, trata-se de uma etapa essencial e indispensvel para o processamento de todos os produtos ou equipamentos crticos, semi-crticos e no-crticos. Se um artigo ou produto para a sade no for rigorosamente limpo, os processos de desinfeco e de esterilizao ficaro inviabilizados. A matria orgnica impede que o agente esterilizante ou desinfetante entre em contato com o instrumental.

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A limpeza eficiente diminui a carga de micro-organismos em 99,99%, ou seja, reduz quatro logaritmos do bioburden (micro-organismo contaminante) presente no artigo17.

B. Desinfeco e esterilizao18 Produtos ou Equipamentos Semi-crticos:


Todos os produtos ou equipamentos para a sade devem ser submetidos ao processo de limpeza antes de serem desinfetados ou esterilizados. Sempre que possvel, use a esterilizao a vapor ou a desinfeco de alto nvel pelo calor mido em temperaturas superiores a 70 C por 30 minutos. Aps a desinfeco qumica, prosseguir com a lavagem rigorosa com gua, secagem e embalagem, tomando cuidado para no contaminar os itens desinfetados. Preferencialmente, usar gua estril para enxaguar produtos e equipamentos respiratrios semicrticos, aps a desinfeco qumica. Se isso no for possvel, realizar o enxague com gua filtrada (uso de filtro de 0,2 mm) e em seguida, enxaguar o equipamento com lcool e sec-lo com ar comprimido. No esterilizar ou desinfetar rotineiramente o maquinrio interno dos ventiladores mecnicos. Trocar o circuito do ventilador mecnico e umidificadores quando estiverem visivelmente sujos ou se houver alguma avaria mecnica. Quadro 1. Material de Assistncia Respiratria, segundo o tipo de processamento.
MATERIAL Analisador de oxignio Cabo de Laringoscpio Cnula de intubao e sonda de aspirao Circuito tubular e intermedirio PROCEDIMENTO Realizar limpeza seguida de desinfeco com lcool 70% Limpar com tecido embebido em soluo detergente ou enzimtica. Remover o produto com pano mido, secar o cabo e desinfet-lo com lcool a 70%. Descartar aps o uso. Aplicar um dos processos seguintes de acordo com a preconizao da CCIH. Esterilizao por xido de etileno ou plasma de perxido de hidrognio ou vapor de baixa temperatura e formaldedo ou vapor saturado sob presso ou, ainda, desinfeco com hipoclorito de sdio 1%*. Realizar a limpeza e, em seguida, a esterilizao por vapor saturado sob presso. Desconectar a lmpada e limp-la, lavar a lmina com gua corrente e detergente; proceder desinfeco com a frico de lcool 70% ou a termodessinfeco. Lavar a mscara com gua e detergente, enxaguar com gua filtrada e realizar sua desinfeco com hipoclorito de sdio 1% ou lcool 70%.

Fio guia Lmina de Laringoscpio Mscara facial de ventilao noinvasiva


Fonte: Adaptado de: SOBECC. 200916.

*sempre realizar enxague abundante e secagem dos circuitos aps retir-los do hipoclorito de sdio 1%.

Observao: Os produtos ou equipamentos crticos sempre devem sempre ser submetidos a algum processo de esterilizao. Se os produtos so termorresistentes deve-se optar pela autoclavao por vapor saturado sob presso e caso sejam termossensveis, pode-se optar por mtodos

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como a esterilizao por xido de etileno, o plasma de perxido de hidrognio ou o vapor de baixa temperatura e formaldedo.

C. Embalagem16
Para a seleo da embalagem deve-se considerar a compatibilidade com o mtodo de esterilizao e a garantia da esterilidade do produto16. Quadro 2. Tipos de invlucros e processos de esterilizao compatveis.
Tipo de invlucro Tecido de algodo Papel grau cirrgico Papel Crepado Filmes Transparentes Lminas de Alumnio Contineres Caixas Metlicas Vidro Refratrio Tyvek No tecido
* Necessitam ser perfuradas ** Para lquidos

Calor mido sim sim sim sim no sim sim* sim** no sim

Calor seco no no no no sim no sim sim no no

xido de etileno no sim sim sim no sim sim no sim sim

Plasma de perxido de hidrognio no no no no no sim sim no sim sim

Radiao Ionizante no sim no sim no sim sim no sim -

Vapor de baixa temperatura e formaldedo no sim sim sim no sim sim no sim sim

Fonte: APECIH. 199819; Possari JF. 200320.

D. Armazenamento18
Os produtos ou equipamentos desinfetados no devem ser armazenados, devendo-se utiliz-los imediatamente aps o processamento, devido ao risco de recontaminao dos produtos ou equipamentos. A rea de armazenamento deve facilitar a localizao do item e manter a integridade da esterilizao do contedo. Os pacotes podem ser armazenados em prateleiras fechadas ou abertas. No caso de prateleiras abertas deve-se manter um espao nas prateleiras e uma distncia de teto, piso e paredes que permita a circulao de ar e previna o contato entre os produtos para sade estreis e o condensado que pode se formar nas superfcies de estruturas de alvenaria.

4 Consideraes finais
As infeces respiratrias sempre foram bastante frequentes nos servios de sade no Brasil. Entre elas, destaca-se a Pneumonia, que por suas complicaes, bastante relevante como doena em si e comorbidade.

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O acompanhamento dos ndices de PAV importante por ser um dos indicadores que mede a qualidade do atendimento prestado pelo servio de sade. Por isso h sempre um empenho especial das equipes na sua preveno. Porm, frente heterogeneidade dos servios de sade e a seus vrios questionamentos, se faz necessria a disponibilizao de uma publicao sobre medidas de preveno deste evento infeccioso. Com esse objetivo, foi instituda uma equipe multidisciplinar, composta por mdicos, enfermeiros e fisioterapeutas, que reunidos elaboraram normas que sugerem orientaes com base em produes cientficas nacionais e mundialmente divulgadas. O resultado final desse trabalho consiste na presente publicao, que conta com orientaes claras, oferecendo aos profissionais informaes importantes com relao preveno e ao auxlio no diagnstico das infeces respiratrias. Os indicadores apresentados nesse documento foram definidos para que todas as instituies de sade do Brasil possam us-los como norte na estruturao de uma vigilncia efetiva no servio e tambm na busca da melhoria da assistncia segura aos pacientes. Espera-se que este trabalho seja de bom uso para todos aqueles que esto envolvidos nessa causa, seja para salvar uma, cem mil ou cinco milhes de vidas, mas todas elas igualmente importantes.

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5 Referncias bibliogrficas
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Captulo 2 Medidas de Preveno de Infeco do Trato Urinrio


Adenicia Custdia Silva e Souza Daiane Patricia Cais Eliane Carlosso Krummenauer Flvia Julyana Pina Trench Janete Aparecida Alves Machado Marcelo Carneiro Sandra Baltieri

1 Introduo
A infeco do trato urinrio ITU uma das causas prevalentes de infeces relacionadas assistncia a sade IRAS de grande potencial preventivo, visto que a maioria est relacionada cateterizao vesical. O diagnstico clnico precoce, associado aos exames complementares (qualitativo e quantitativo de urina e urocultura), fornece evidncia para uma adequada teraputica, apesar dos casos de bacteriria assintomtica e candidria, que podem induzir tratamentos desnecessrios1. Quando for necessria a coleta de urina em paciente com cateter de longa permanncia, deve-se realizar a troca do dispositivo antes do procedimento de coleta. Se no for possvel, a amostra dever ser obtida do local de aspirao do cateter e nunca da bolsa de drenagem. A teraputica dever ser conduzida empiricamente, fundamentada nas taxas de prevalncia das infeces urinrias locais e nos protocolos elaborados em conjunto com a equipe assistencial, Comisso de Controle de Infeco Hospitalar CCIH, Comisso de Farmcia e Teraputica CFT e Laboratrio de Microbiologia, e ajustada aos resultados de culturas. A associao de hemoculturas em casos selecionados trar informaes adicionais, especialmente, em pacientes hospitalizados com sepse de foco urinrio (20%). Dever ser sempre considerada como hiptese diagnstica em pacientes com febre sem foco aparente. A principal finalidade desta publicao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa contribuir para reduzir a incidncia de ITU associadas cateterizao vesical em servios de sade, a partir da disponibilizao das principais medidas preventivas prticas adequadas realidade brasileira.

2 Epidemiologia e fatores de risco


As ITU so responsveis por 35-45% das IRAS em pacientes adultos 1-4, com densidade de incidncia de 3,1-7,4/1000 cateteres/dia5. Aproximadamente 16-25% dos pacientes de um hospital sero submetidos a cateterismo vesical, de alvio ou de demora, em algum momento de sua hospitalizao, muitas vezes sob indicao clnica equivocada ou inexistente e at mesmo sem conhecimento mdico. A problemtica continua quando muitos pacientes permanecero com o dispositivo alm do necessrio 1,2,5, apesar das complicaes infecciosas (locais e sistmicas) e no infecciosas (desconforto para o

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paciente, restrio da mobilidade, traumas uretrais por trao), inclusive custos hospitalares e prejuzos ao sistema de sade pblico e privado3,6. Entende-se que o tempo de permanncia da cateterizao vesical o fator crucial para colonizao e infeco (bacteriana e fngica). A infeco poder ser intraluminal ou extraluminal (biofilme), sendo esta ltima a mais comum. O fenmeno essencial para determinar a virulncia bacteriana a adeso ao epitlio urinrio, colonizao intestinal, perineal e cateter. O tempo ideal depender de uma indicao mdica clara e bem definida. Imediatamente depois de cessados os motivos que indicaram o uso do dispositivo, a sonda dever obrigatoriamente ser retirada. Estes pontos so justamente os mais difceis de serem alcanados, pois o trabalho gerado para a equipe de enfermagem com uma sondagem intermitente e troca de fraldas ou de outros dispositivos no invasivos relevante e talvez um dos fatores reais mais desafiadores para a equipe de controladores de infeco4. O crescimento bacteriano inicia-se aps a instalao do cateter, numa proporo de 5-10% ao dia, e estar presente em todos os pacientes ao final de quatro semanas7. O potencial risco para ITU associado ao cateter intermitente inferior, sendo de 3,1% e quando na ausncia de cateter vesical de 1,4%. importante frisar que uma ITU poder ocorrer aps a retirada do cateter. Os pacientes acometidos pela afeco so de ambos os sexos, agravantes relativos dependentes de doenas clnicas/cirrgicas e relacionadas unidade de internao3,8,9. Em uma parcela de indivduos a manifestao de bacteriria clinicamente significativa, porm transitria, desaparece aps a remoo do cateter, contudo poder ocorrer septicemia com alta letalidade em alguns casos especficos relacionados tambm ao hospedeiro10-13. O impacto na mortalidade ser varivel, continuando a ser controverso12. Paralelamente ao envelhecimento populacional ocorreu um incremento no uso da cateterizao adjuvante para drenagem vesical, devido hiperplasia prosttica, incontinncia urinria, bexiga neurognica ou outras doenas especficas. Consequentemente, se verifica uma tendncia de aumento de episdios infecciosos para fora do ambiente hospitalar, como o domiclio, casas de repouso e unidades bsicas de sade 3,11. Os agentes etiolgicos responsveis por essas ITU costumam, inicialmente, pertencer microbiota do paciente. E, posteriormente, devido ao uso de antimicrobianos, seleo bacteriana, colonizao local, fungos e aos cuidados do cateter, pode ocorrer a modificao da microbiota1,4,7,8,9,13-15. As bactrias Gram negativas (enterobactrias e no fermentadores) so as mais frequentes, mas Gram positivos so de importncia epidemiolgica, especialmente do gnero Enterococcus. A sobrecarga financeira relacionada a cada episdio de ITU alcana em mdia U$ 675,00 dlares, at um adicional de U$ 2,800 dlares nos casos que evoluem com bacteremia2,3,15,16, aumentando o perodo ps-operatrio em mdia para mais de 2,4 dias em pacientes cirrgicos13. A despeito da estreita relao existente entre cateterismo vesical e ITU, percebe-se a fragilidade na implantao de estratgias de medidas preventivas simples, tanto no Brasil quanto no exterior. possvel que uma percepo universalmente errnea do carter menos agressivo quanto morbidade, mortalidade e impacto econmico das ITU em relao s outras IRAS seja a explicao para tal atitude9,12,13,16-18.

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3 Indicaes de cateterizao urinria


Considerando que o uso de cateter o principal fator relacionado a ITU, fundamental o fortalecimento de algumas medidas preventivas: Inserir cateteres somente para indicaes apropriadas, e mant-los somente o tempo necessrio. Se possvel, escolher a intermitente (conhecida como sondagem de alvio). Avaliar a possibilidade de mtodos alternativos para drenagem de urina, tais como: a. estimular a mico espontnea atravs da emisso de som de gua corrente; b. aplicar bolsa com gua morna sobre a regio suprapbica; c. realizar presso suprapbica delicada; d. fornecer comadres e papagaios; e. utilizar fraldas, auxiliar e supervisionar idas ao toalete e f. utilizar sistemas no invasivos tipo condon em homens. Garantir que a insero, a manuteno e a remoo do dispositivo seja realizada por pessoas treinadas e qualificadas, atravs de educao em servio com controle de tcnicas e procedimentos para cateter urinrio, e a obedincia aos protocolos para: a. insero (Quadro 1); b. manuteno (nunca abrir o sistema, mas se necessrio trocar todo o sistema) e c. remoo. Disponibilizar mensalmente s equipes e alta direo os relatrios de vigilncia epidemiolgica, por unidade, contendo as densidades de incidncia de ITU. Quadro 1. Tcnica de insero do cateter urinrio
Reunir o material para higiene ntima, luvas de procedimento e luvas de procedimento estril, campo estril, sonda vesical de calibre adequado, gel lubrificantea, antissptico, bolsa coletora de urinab, seringab, agulhab e gua destiladab; Higienizar as mos com gua e sabonete lquido ou preparao alcolica para as mos; Realizar a higiene ntima do paciente com gua e sabonete lquido; Retirar luvas de procedimento, realizar higiene das mos com gua e sabonete lquido ou preparao alcolica para as mos. Montar campo estril; Organizar material estril no campo (seringa, agulha, sonda, coletor urinrio, gaze estril); Calar luva de procedimento estril; Conectar sonda ao coletor de urina, testando o baloneteb (sistema fechado com sistema de drenagem com vlvula antirefluxo); Lubrificar a sonda com gel; lubrificante estril (antes de iniciar a antissepsia); Realizar a antissepsia da regio perineal com soluo padronizada; Introduzir gel lubrificante na uretra em homens; Lubrificar a ponta da sonda com gel lubrificante em mulheres; Seguir tcnica assptica de insero; Observar drenagem de urina pelo cateter e/ou sistema coletor, que dever ficar abaixo do nvel da bexiga, sem contato com o cho; observar para manter o fluxo desobstrudo; Fixar corretamente o cateter no hipogstrio no sexo masculino e na raiz da coxa em mulheres (evitando traumas)b; Assegurar o registro em pronturio e no dispositivo para monitoramento de tempo de permanncia e complicaes. a Gel lubrificante de uso nico, com ou sem anestsico. b Uso para cateter permanente.

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4 Recomendaes para preveno de ITU


As recomendaes para preveno so classificadas de acordo com os critrios de grau de evidncia, descritos na Tabelas 1 e 2. Tabela 1. Nvel de recomendao e qualidade da evidncia
Categoria/Grau Nvel de recomendao A B C Boa evidncia para embasar a aplicao de uma recomendao Evidncia moderada para embasar a aplicao de uma recomendao Evidncia pobre para embasar uma recomendao Definio

Qualidade da evidncia I II Evidncia de > 1 ensaio randomizado Evidncia de > 1 ensaio randomizado; de estudos observacionais de coorte ou caso-controle (preferencialmente > 1 centro); de mltiplas sries temporais ou de resultados extraordinrios em experimentos no controlados Evidncia baseada em opinies de autoridades respeitadas; baseada em experincia clnica, estudos descritivos ou relatrios de comits de especialistas

III
Fonte: Lo et al. (2008)11.

Tabela 2. Esquema de Categorizaoa para Recomendaes do Comit Consultivo em Prticas de Controle de Infeces Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee HICPAC Modificado19
Categoria IA Categoria IB Categoria IC Categoria II Nenhuma recomendao/ questo no resolvida Forte recomendao baseada em alta a moderada qualidadeb de evidncia sugerindo benefcios ou danos clnicos Forte recomendao baseada evidncias de baixa qualidade, sugerindo benefcios ou danos clnicos ou uma prtica aceitvel. Forte recomendao exigida pela Regulamentao Estadual ou Federal. Fraca recomendao baseada por qualquer evidncia de qualidade sugerindo uma compensao entre os benefcios clnicos e danos. No resolvida porque h evidncia de baixa ou muito baixa qualidade com compensaes incertas entre benefcios e danos.

a. consultar mtodos para implicaes de designaes de categoria. b. consultar mtodos para o processo usado para grau de qualidade das provas.

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4.1 Prticas Bsicas


4.1.1 Infraestrutura para preveno20
1. Criar e implantar protocolos escritos de uso, insero e manuteno do cateter (A-II) a. Desenvolver e implementar critrios para indicaes do uso de cateteres urinrios; b. As indicaes para uso do cateter urinrio so limitadas: Uso no perodo perioperatrio para procedimentos selecionados; Monitorizao do dbito urinrio em pacientes crticos; Manejo da reteno urinria aguda e obstruo; Assistncia para pacientes incontinentes e com lcera por presso; Excepcionalmente, como solicitao do paciente para melhorar o conforto. 2. Assegurar que a insero do cateter urinrio seja realizada apenas por profissionais capacitados e treinados (B-III); 3. Assegurar a disponibilidade de materiais para insero com tcnica assptica (A-III); 4. Implantar sistema de documentao em pronturio das seguintes informaes: indicaes do cateter, responsvel pela insero, data e hora da insero e retirada do cateter (A-III): a. Registrar nas anotaes de enfermagem ou prescrio mdica (o registro deve ser no pronturio do paciente, e em arquivo padronizado para coleta de dados e implantao de melhorias); b. Se disponvel, preferir documentao eletrnica que permita resgate das informaes; c. Assegurar recursos tecnolgicos e equipe treinada que garantam a vigilncia do uso do cateter e de suas complicaes (A-III).

4.1.2 Vigilncia de processo19


1. Agrupar pacientes ou unidades, conforme o risco, para estabelecer a rotina de monitoramento e vigilncia, considerando a frequncia do uso de cateteres e os riscos potenciais, como por exemplo, tipo de cirurgias, obstetrcia e unidades de terapia intensiva UTI (B-III); 2. Utilizar critrios para identificar pacientes com ITU-RC (A-II); 3. Coletar informaes de cateteres-dia (denominador) para pacientes no grupo ou unidades monitoradas (A-II); 4. Calcular ITU-RC para populaes definidas (A-II): a. Mensurar o uso do cateter urinrio, incluindo: porcentagem de pacientes com cateter urinrio inserido durante internao; porcentagem de uso do cateter com indicaes adequadas; durao do uso do cateter. b. Para procura dos casos, utilizar mtodos de vigilncia validados e apropriados para a instituio (A-III).

4.1.3 Educao permanente e treinamento19


1. Treinar a equipe de sade envolvida na insero, cuidados e manuteno do cateter urinrio com relao preveno de ITU-RC, incluindo alternativas ao uso do cateter e procedimentos de insero, manejo e remoo (A-III).

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4.1.4 Tcnica apropriada de insero19


1. Inserir o cateter apenas quando necessrio para o cuidado do paciente e manter o dispositivo somente enquanto a indicao persistir (A-II); 2. Considerar outros mtodos de manejo, incluindo cateter tipo condon ou cateterizao intermitente, quando apropriado (A-I); 3. Higienizar as mos antes e aps a insero do cateter e qualquer manuseio do sistema ou do stio (de acordo com as diretrizes do Centros de Controle e Preveno de Doenas Centers for Disease Control and Prevention CDC e Organizao Mundial da Sade OMS) (A-III); 4. Utilizar tcnica assptica e material estril para insero (A-III); 5. Utilizar luvas, campo e esponja; soluo estril ou antissptica para limpeza do meato uretral; bisnaga de gel lubrificante estril de uso nico (ou primeiro uso) na insero (A-III); 6. Utilizar cateter de menor calibre possvel para evitar trauma uretral (B-III)20.

4.1.5 Manuseio correto do cateter19


Aps a insero, fixar o cateter de modo seguro e que no permita trao ou movimentao (A-III); Manter o sistema de drenagem fechado e estril (A-I); No desconectar o cateter ou tubo de drenagem, exceto se a irrigao for necessria (A-I); Trocar todo o sistema quando ocorrer desconexo, quebra da tcnica assptica ou vazamento (B-III); Para exame de urina, coletar pequena amostra atravs de aspirao de urina com agulha estril aps desinfeco do dispositivo de coleta (A-III): a. Levar a amostra imediatamente ao laboratrio para cultura. 6. Para coleta de grandes volumes de urina para exames especficos (no urocultura), obtenha a amostra da bolsa coletora de forma assptica (IB)20; b. Manter o fluxo de urina desobstrudo (A-II); 7. Esvaziar a bolsa coletora regularmente, utilizando recipiente coletor individual e evitar contato do tubo de drenagem com o recipiente coletor (A-II); 8. Manter sempre a bolsa coletora abaixo do nvel da bexiga (A-III); 9. Limpar rotineiramente o meato uretral com solues antisspticas desnecessrio, mas a higiene rotineira do meato indicada (A-I); 10. No necessrio fechar previamente o cateter antes da sua remoo (II)20. 1. 2. 3. 4. 5.

4.1.6 Avaliar os riscos e benefcios associados com o uso de cateter urinrio20


1. Usar cateter urinrio em pacientes operados somente quando necessrio, ao invs de rotineiramente (IB); 2. Evitar o uso de cateteres urinrios em pacientes para a gesto de incontinncia (IB); 3. Considerar alternativas para cateterizao vesical cronica, tais como cateterismo intermitente, em pacientes com leso medular (II); 4. Considerar cateterismo intermitente em crianas com mielomeningocele e bexiga neurognica para reduzir o risco de deteriorao do trato urinrio (II);

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5. Minimizar o uso e durao de cateter urinrio em todos os pacientes, que possuem maior risco para infeco de trato urinrio relacionado a cateter, tais como mulheres, idosos e pacientes com imunidade comprometida (IB); 6. Minimizar o uso e durao de cateter urinrio em todos os pacientes, que possuem maior risco de mortalidade, tais como os idosos e pacientes com doena grave (IB); 7. Considere o uso de cateteres externos como uma alternativa para cateteres uretrais em pacientes do sexo masculino cooperativos, sem reteno urinria ou obstruo do trato urinrio (II); 8. O cateterismo intermitente prefervel a cateteres uretrais de demora ou suprapbica em pacientes com disfuno de esvaziamento vesical (II); 9. Se utilizar cateterismo intermitente, realizar a intervalos regulares para evitar hiperdistenso da bexiga (IB); 10. No contexto de cuidados no-agudos, a utilizao de tcnica limpa (no-estril) para cateterismo uma alternativa aceitvel e mais prtica para os pacientes crnicos que necessitam de cateterismo intermitente (IA); 11. Cateteres hidroflicos apresentam benefcios em termos de segurana (reduo de bacteriuria e micro hematria) e qualidade de vida para pacientes com reteno urinria neurognica crnica que necessitam de cateterizao intermitente ( A-I)21; 12. Silicone pode ser prefervel a outros materiais para reduzir o risco de incrustao de cateteres de longo prazo em pacientes cateterizados que tm obstruo frequente (II); 13. Sistemas de sonda vesical com junes tubo-cateter preconectado, so sugeridas para o uso (II).

4.1.7 Responsabilizao19
1. A direo dos servios de sade deve garantir a implantao do programa de controle de infeco efetivo; 2. A direo do servio de sade responsvel por assegurar que pessoas capacitadas faam parte do programa de controle de infeco; 3. A gerncia responsvel por garantir a execuo dos trabalhos por pessoas competentes; 4. As equipes assistenciais e de apoio so responsveis por manter as medidas de controle de infeco (higiene das mos, precaues e isolamentos, limpeza e desinfeco dos equipamentos e meio ambiente, tcnica assptica de insero do cateter, avaliao diria da indicao do cateter); 5. Lderes do hospital e das unidades devem assegurar que os profissionais responsabilizem por suas aes; 6. O responsvel pelo programa de controle de infeco deve garantir a identificao das ITU-RC, anlise dos dados regularmente com divulgao dos resultados, incorporao de prticas baseadas em evidncias; 7. Os responsveis pela equipe assistencial e pela orientao aos pacientes devero realizar treinamento para a equipe de sade, pacientes e familiares; 8. Equipes de controle de infeco, segurana do paciente, gerenciamento do risco, farmcia hospitalar, laboratrio e tecnologia da informao devem assegurar funcionamento do sistema para realizao do programa de vigilncia.

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4.2 Estratgias especiais para preveno de ITU-RC


Proceder avaliao do risco de ITU-RC. Estas estratgias so indicadas para hospitais que apresentam taxas de ITU-RC inaceitavelmente altas apesar da implantao das medidas bsicas listadas anteriormente19 . A. Implantar um programa na instituio para identificar e remover cateteres desnecessrios, utilizando lembretes ou ordens para interromper o uso e avaliar a necessidade de remover o cateter (A-I)6. 1. Desenvolver e implantar poltica de reviso contnua, diria, da necessidade de manuteno do cateter: a. Revisar a necessidade da manuteno do cateter; b. Lembretes padro distribudos no pronturio escrito ou eletrnico. 2. Implantar visita diria com mdico e enfermeiro revisando a necessidade da manuteno do cateter; B. Desenvolver protocolo de manejo de reteno urinria no ps-operatrio, incluindo cateterizao intermitente e ultrassonografia USG de bexiga (B-I); 1. As indicaes devem estar claramente estabelecidas se for utilizada USG de bexiga e a equipe de enfermagem deve ser treinada para sua utilizao; C. Estabelecer sistema de anlise e divulgao de dados sobre uso do cateter e complicaes (B-III); 1. Definir e monitorar eventos adversos alm de ITU-RC, como obstruo do cateter, remoo acidental, trauma ou reinsero aps 24 horas da retirada; 2. Para melhor anlise dos dados, estratificar de acordo com fatores de risco relevantes (idade, sexo, durao, setor, doena de base). Revisar e divulgar os resultados aos interessados em tempo hbil.

4.3 Estratgias que no devem ser utilizadas para preveno19


No utilizar rotineiramente cateter impregnado com prata ou outro antimicrobiano (A-I); No triar rotineiramente bacteriria assintomtica em pacientes com cateter (A-II); No tratar bacteriria assintomtica, exceto antes de procedimento urolgico invasivo (A-I); Evitar irrigao do cateter (A-I): 1. No realizar irrigao vesical contnua com antimicrobiano como rotina de preveno de infeco; 2. No utilizar instilao rotineira de solues antisspticas ou antimicrobiana em sacos de drenagem urinria (II)19; 3. Se houver previso de obstruo, utilizar sistema fechado de irrigao; 4. Quando houver obstruo do cateter por muco, cogulos ou outras causas, proceder irrigao intermitente; e. No utilizar rotineiramente antimicrobianos sistmicos profilticos (A-II); f. No trocar cateteres rotineiramente (A-III); g. No utilizar, de rotina, lubrificantes antisspticos (II)19; h. No utilizar de rotina sistemas de drenagem urinria com mecanismos de reduo de entrada bacteriana, como cartuchos de liberao de antissptico na porta de drenagem (II)19. a. b. c. d.

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5 Questes no resolvidas
a. Utilizao de soluo antissptica ou salina para limpeza do meato antes da insero do cateter19; b. Utilizao de cateter impregnado com antimicrobiano para pacientes selecionados com alto risco de infeco19; c. Utilizao peridica dos cateteres externos em pacientes incontinentes ou utilizao de cateteres para evitar a ruptura da pele19; d. Utilizao de cateteres suprapbicas como alternativa cateterizao uretral em pacientes que requerem cateterizao de curto ou longo prazo, particularmente com respeito a complicaes relacionadas insero do cateter ou o local do cateter19; e. Separao espacial dos pacientes com cateteres urinrios para prevenir a transmisso de patgenos que colonizam os sistemas de drenagem urinria6.

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6 Referncias bibliogrficas
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MEDIDAS DE PREVENO DE INFECO RELACIONADA ASSISTNCIA SADE

19. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Can Med Assoc J. 1979 November 3;121(9): 1193 1254. 20. Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, Kuntz G, Pegues DA, Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention (CDC); 2009. 67 p. 21. Chartier-Kastler E, Denys P. Intermittent Catheterization With Hydrophilic Catheters as a Treatment of Chronic Neurogenic Urinary Retention. Neurourology and Urodynamics 2011 30: 2131. 22. Meddings J, Rogers MAM, Macy M, Saint S. Systematic Review and Meta-Analysis: Reminder Systems to Reduce Catheter-Associated Urinary Tract Infections and Urinary Catheter Use in Hospitalized Patients. Clin Infect Dis. Sep 1 2010; 51(5):550-560.

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Captulo 3 Medidas de Preveno de Infeco da Corrente Sangunea


Alexandre Marra Cludia Mangini Dirceu Carrara Julia Yaeko Kawagoe Nadia Mora Kuplich Raquel Bauer Cechinel Renata Desordi Lobo Ricardo Ariel Zimerman Silmara Elaine Malaguti Teresa Cristina Sukiennik

1 Introduo
As infeces primrias de corrente sangunea IPCS esto entre as mais comumente relacionadas assistncia sade. Estima-se que cerca de 60% das bacteremias nosocomiais sejam associadas a algum dispositivo intravascular. Dentre os mais freqentes fatores de risco conhecidos para IPCS, podemos destacar o uso de cateteres vasculares centrais, principalmente os de curta permanncia. A IPCS associa-se a importante excesso de mortalidade, a maior tempo de internao e a incrementos de custos relacionados assistncia. A mortalidade varia entre pacientes, conforme a existncia ou no de outros fatores de risco associados (como, por exemplo, internao em terapia intensiva, onde a mortalidade por IPCS pode atingir at 69%). O custo deste evento adverso tambm varivel, na dependncia do pas, centro e unidade em que se encontra o paciente. Algumas estimativas Norte-Americanas apontam para gasto extra de US$ 50.000,00 por episdio de IPCS. Mais recentemente, uma reviso sistemtica conduzida apenas em pases em desenvolvimento demonstrou que a incidncia de IPCS pode ser at maior em nosso meio do que o observado em pases desenvolvidos. Desta forma, seu impacto em relao morbi-mortalidade e aos excessos de custo pode ser ainda mais expressivo do que o evidenciado pela literatura estrangeira. O objetivo deste documento o de orientar aes que reduzam o risco de aquisio de IPCS em pacientes com acesso vascular, possibilitando melhor qualidade assistencial. Para tanto, uma extensa reviso da literatura foi conduzida, a fim de permitir a tomada de decises criteriosas baseadas nas evidncias mais atuais. Quando relevante, o papel de novas tecnologias tambm foi abordado. Para esta publicao, se utilizou uma classificao das recomendaes por nvel de evidncia, de acordo com a Canadian Task Force on the Periodic Health Examination, descrita na Tabela 1.

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Tabela 1. Classificao das recomendaes por nvel de evidncia de acordo com a Canadian Task Force on the Periodic Health Examination.
Fora da recomendao A B C Boa evidncia que sustente a recomendao Moderada evidncia que sustente a recomendao Pobre evidncia que sustente a recomendao

Qualidade da evidncia I II Evidncia de >1 estudos randomizados e controlados Evidncia >1 estudos bem desenhados, no randomizados, estudos analticos caso-controle ou cohort (preferencialmente abrangendo >1 centro), mltiplas sries de casos, ou de resultados impactantes de experimentos no controlados Evidncias advindas de opinio de especialistas, baseada em experincia clnica, estudos descritivos, ou consensos de grupos de especialistas

III

Fonte: Canadian Task Force on the Periodic Health Examination.

2 Fisiopatogenia
Nas duas primeiras semanas, a colonizao extraluminal predomina na gnese da IPCS. Isto , as bactrias da pele ganham a corrente sangunea aps terem formado biofilmes na face externa do dispositivo. Aps esse perodo, no entanto, e principalmente nos cateteres de longa permanncia, prevalece a colonizao da via intraluminal como fonte de bactrias para a ocorrncia da IPCS. Isso ocorre porque estes cateteres possuem mecanismos que cobem a colonizao extraluminal. Outras vias menos comuns de IPCS so a colonizao da ponta do dispositivo por disseminao hematognica a partir de outro foco e a infuso de solues contaminadas (Figura 1).

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MEDIDAS DE PREVENO DE INFECO RELACIONADA ASSISTNCIA SADE

Figura 1. Fisiopatogenia da infeco.

Fonte: Adaptado de: Maki, D. G. In Bennet, J.; Brachman, P.; eds. Hospital Infections, 3rd ed. Boston: Little, Brown, 849-898, 1992.

3 Composio dos cateteres


O material utilizado na fabricao da cnula dos cateteres e outros componentes influenciam diretamente na ocorrncia de complicaes. Dado a especificidade de cada material, as tcnicas utilizadas para a insero devem seguir as recomendaes do fabricante. A reinsero da agulha enquanto a cnula estiver no vaso contra indicada devido a riscos de corte da cnula e de embolismo. Os cateteres devero ser radiopacos. Cateteres perifricos utilizados para a puno venosa so considerados produtos para a sade de reprocessamento proibido (Resoluo de Diretoria Colegiada RDC n 156, de 11 de agosto de 2006 e Resoluo Especfica RE n 2.605, de 11 de agosto de 2006). Os dispositivos com asas e cnulas metlicas utilizados para acesso venoso perifrico apresentam a mesma taxa de complicaes infecciosas que os cateteres de politetrafluoretileno. No entanto, o uso desses dispositivos est associado ocorrncia de infiltraes e extravasamento, quando utilizado com quimioterpicos (AI). Os materiais comumente utilizados para a fabricao de cateteres so o politetrafluoretileno PTFE, o poliuretano, silicone, a poliamida e o polister. O ao inoxidvel utilizado na fabricao de cnulas metlicas, introdutores bipartidos para a insero de cateteres e dispositivos com asas; o cloreto de polivinil e o polietileno so utilizados na fabricao de introdutores. Estudos apontam que os cateteres de poliuretano foram associados a complicaes infecciosas menores do que cateteres confeccionados com cloreto de polivinil ou polietileno (AI). Ainda contribuiu significativamente para a reduo de flebites em punes venosas perifricas (AI).

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AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA

Os cateteres rgidos podem lesar a camada ntima da veia, contribuindo para a ocorrncia de complicaes como flebite, formao de trombos e obstrues (AI). O silicone utilizado em cateteres de longa durao, como cateteres centrais de insero perifrica, cateteres tunelizados e totalmente implantveis e tambm em cateteres centrais. O silicone considerado um material mais resistente a dobras, mais flexvel e com maior estabilidade em longo prazo do que o poliuretano. Por sua vez, este apresenta maior rigidez e resistncia presso do que o silicone. Ambos apresentam hemo e biocompatibilidade considerveis. O silicone considerado um material com estabilidade trmica, qumica e enzimtica, porm apresenta resistncia presso limitada, necessitando de cuidados especiais quando usado em cateteres centrais de insero perifrica (CIII). Dispositivos com cnulas metlicas no devero ser utilizados para a administrao de medicamentos vesicantes (AI). Cateteres rgidos no devem ser inseridos em regies de articulaes, devido ao risco de infiltrao e rompimento do vaso, alm de prejudicar a mobilidade do paciente (CIII). Cateteres flexveis, como os de poliuretano, no devem permanecer no interior de incubadoras, beros aquecidos durante o processo da escolha da veia e antissepsia da pele, pois a exposio temperatura desses ambientes poder deix-los mais flexveis (CIII). De forma geral, cateteres no devem ser cortados, com exceo do cateter central de insero perifrica CCIP (CIII). Na ocorrncia de evento adverso ou queixas tcnicas envolvendo a utilizao dos produtos para sade, o estabelecimento de sade deve notificar ao Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria SNVS. As notificaes podem ser feitas diretamente no rgo de vigilncia sanitria municipal, estadual ou do Distrito Federal, ou acessando o Sistema Nacional de Notificaes para a Vigilncia Sanitria NOTIVISA, por meio do portal da Anvisa www.anvisa.gov.br.

4 Vigilncia epidemiolgica e indicadores


No Brasil, um sistema completo de preveno e controle de infeces relacionadas assistncia sade IRAS obrigatrio por lei federal extensiva a toda a instituio que preste assistncia sade. A legislao vigente, a Portaria n. 2616, de 1998, considera que um dos indicadores mais importantes a serem coletados e analisados periodicamente nos hospitais a taxa de densidade de incidncia de IPCS associada Cateter Venoso Central CVC. Os indicadores especficos de IPCS devem ser consultados no documento intitulado Critrios Nacionais de Infeces Relacionadas Assistncia Sade Corrente Sangunea, disponvel em: http:// www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/correntesanguinea.pdf.

5 Medidas educativas
Grande parte das IPCS pode ser prevenida por meio de programas que enfoquem educao continuada, capacitao dos profissionais de sade, adeso s recomendaes durante a insero e manuseio dos cateteres, vigilncia epidemiolgica das IRAS e avaliao dos seus resultados. Nos ltimos anos inmeros

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MEDIDAS DE PREVENO DE INFECO RELACIONADA ASSISTNCIA SADE

estudos relataram o declnio das taxas de IPCS quando seguidas as recomendaes de boas prticas com o CVC. Os principais estudos que descrevem os modelos de interveno e seus impactos na reduo de IPCS esto sumarizados na Tabela 2. Embora diversos estudos tenham demonstrado que programas educacionais voltados para os profissionais de sade podem reduzir as taxas de IPCS, h uma diferena entre ter o conhecimento e aplicar essas informaes na prtica diria. O desafio est em criar o modelo adequado, de acordo com as caractersticas do servio para garantir o sucesso da interveno. Dados do National Healthcare Safety Network- NHSN reportam taxas baixas de IPCS em hospitais americanos, entretanto essas mesmas taxas em hospitais da Amrica Latina variam de 11,3 a 23 por 1.000 cateteres/dias. Os estudos descritos relatam reduo das taxas de IPCS aplicando basicamente estratgias de educao fundamentadas nas recomendaes do guia dos Centros para Controle de Doenas e Preveno Centers for Disease Control and prevention CDC ou da instituio. Apesar do resultado satisfatrio, a grande maioria descreve que a interveno foi aplicada somente durante o estudo, devido dificuldade de manter esse programa, e que no garantem que os ndices de IPCS permaneceram baixos, principalmente onde h grande rotatividade de profissionais e alunos. Outra limitao que no h estudos que abordem o resultado da adeso dos profissionais de sade s recomendaes das prticas de preveno de IPCS. O desafio continua, pois trabalhar com a mudana de comportamento, em hospitais com nmero reduzido de profissionais, rotatividade alta e sem equipe especfica para realizar o servio de educao extremamente laborioso. Histrias de sucesso sobre o aumento da adeso s recomendaes sobre os cuidados com CVC citam que entre os facilitadores para a reduo das taxas de IPCS, estavam o nmero reduzido de estudantes e residentes ou o fato de no ser um hospital escola, que leva grande rotatividade de profissionais. Um programa educacional bem implantado baseado nos problemas locais e de fcil aplicao uma estratgia que refora a mudana do comportamento da equipe mdica e de enfermagem e tem resultado mais duradouro.

5.1 Estratgias de melhoria contnua


Vrios estudos demonstraram que a aplicao conjunta de medidas preventivas por meio de pacote de medidas bundles reduziu as IPCS de modo consistente e duradouro. O pacote de medidas compreende 5 componentes:

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Tipo de Interveno 4,3 por 1.000 cateteres/dia 11,3 por 1.000 cateteres/dia 95%, p<0,001 68%, p<0,001 Taxa de IPCS Efeito da Interveno (% reduo) Interveno baseada em 5 componentes: Educao, cuidados durante insero do CVC, avaliao da adeso s recomendaes, kit de insero do cateter e vigilncia. Interveno por meio de educao da equipe; questionar diariamente se o cateter poderia ser removido; carrinho contendo kit de passagem do CVC; implementar check list para medir adeso ao guia da instituio e descontinuar o procedimento de insero do CVC, se observado quebra de tcnica. Programa desenvolvido para a equipe assistencial (aulas, questionrio, realimentao das taxas). Treinamento, incluindo informaes sobre cuidados com o CVC. 66%, p<0,001 75%,p< 0,001 10,8 por 1.000 cateteres/dia 24,6-1.000 cateteres/dia 58%, p<0,001 40%, P =0,07 UTI A reduo de 60% UTI B reduo de 25% Interveno baseada em aulas e realimentao das taxas. Observao dos cuidados com o curativo do CVC. Programa educacional desenvolvido a partir dos problemas encontrados na observao. Feito observao da insero, manipulao e curativo CVC. Comparao de 2 modelos de interveno educacional contnua e personalizada (UTI A) x por demanda (UTI B). 46,3 por 1.000 cateteres/dia 20 por 1.000 cateteres/dia UTI A= 12 por 1.000 cateteres/dia UTI B= 16 por 1.000 cateteres/dia Interveno baseada em 5 componentes: realizar higiene das mos, usar barreira mxima, 2,7 por 1.000 realizar antissepsia da pele, evitar insero do CVC na femoral e remover CVC, assim que cateteres/dia possvel. Implementao de um programa de preveno de ICS e retroalimentao das taxas. 46,6 por 1.000 cateteres/dia 63% p<0,001 75% RR=0,25 (IC 95% 0,17-0,36) 4,5 por 1.000 cateteres/dia 35% p<0,001 1 dia de curso para estudantes e residentes mdicos. Campanha educacional (uso de barreira de precauo mxima durante insero do CVC). Observao de prticas de insero do CVC (adeso ao uso de barreira mxima de insero do CVC). Programa educacional desenvolvido para a equipe assistencial (aulas, questionrio, realimentao das taxas). 9,4 por 1.000 cateteres/dia 11,2 por 1.000 cateteres/dia 41%,RR=0.59 (95% CI 0.40-0.86) 21% ICS RR=0,79 (95% IC 0,67-0,93)
UTI= unidade de terapia intensiva

Tabela 2. Principais estudos de corte com seguimento longitudinal focando na preveno de IPCS por meio de diferentes programas educacionais, 2000-2008

Referncias

Caracterstica da unidade

Anonymous et al., MMWR 2005; 54:1013-16

Perodo/ Local do estudo 2001-2005 EUA

32 Hospitais com 69 UTIs

Berenholtz et al.,Crit Care Med 2004; 32:2014-2020

1998-2002 EUA

UTI Cirrgica Hospital escola

1998-2000 EUA 1996-2002 Suia

1 UTI Hospital escola UTI Clnica mdica Hospital escola

Coppersmith et al., Crit Care Med 2002; 30:59-64 Eggimann et al., Ann Intern Med 2005; 142:10.875-876 Higuera et al., Crit Care Med. 2005 Sep;33(9):2022-7 Lobo et al., Am J Infect Control 2005;33:83-87 Lobo et al., Am J Infect Control, in press 2010

2002-2003 Mxico 2001-2002

2005-2008 Brasil

2 UTIs Hospital pblico 1 UTI Clnica mdica Hospital escola 2 UTIs Hospital Escola

Pronovost et al., 2003-2005 N Engl Med 2006; 355:2725- EUA 2732 Rosenthal et al., Am J Infect 1999-2000 Control 2003;31:405-409

Sherertz Ann Intern Med 2000; 132:641648. Warren et al., Crit Care Med 2003 Vol. 31, 7

1995-1997 EUA

108 UTIs Hospital escola e privado 4 UTIs (2 mdico-cirrgico e 2 coronariana) 2 Hospitais privado 6 UTIs Hospital escola

2000-2003 EUA

2 UTI Hospital privado

Warren et al., ICHE 2006:27: 662-669

2002- 2003 EUA

13 UTIs de 6 hospitais. Programa educacional desenvolvido para a equipe assistencial (aulas, questionrio, Hospital escola realimentao das taxas). Foram observados 3 itens: stio de insero, aspecto e data do curativo no CVC.

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CVC= cateter venoso central

IC= intervalo de confiana

MEDIDAS DE PREVENO DE INFECO RELACIONADA ASSISTNCIA SADE

1. Higiene das mos. 2. Precaues de barreira mxima: higiene das mos, uso gorro, mscara, avental e luvas estreis e campos estreis grandes que cubram o paciente. 3. Preparo da pele com gluconato de clorexidina. 4. Seleo do stio de insero de CVC: utilizao da veia subclvia como stio preferencial para CVC no tunelizado. 5. Reviso diria da necessidade de permanncia do CVC, com pronta remoo quando no houver indicao. Recomenda-se adotar o formulrio contendo os cinco componentes a fim de avaliar a adeso a essas prticas e instituir medidas corretivas antes do incio do procedimento de instalao do cateter.

5.2 Outros Processos


Outras prticas ou cuidados que podem ser monitorados: Pacientes com CVC com documentao de avaliao diria. Pacientes os quais a insero do stio femoral foi evitada. Desinfeco de conectores antes de serem acessados. Coberturas com aspecto adequado. Troca de sistema de infuso no tempo adequado. Identificao da data de troca do sistema de infuso. Troca correta de curativo. Higiene das mos antes e aps o manuseio do acesso vascular.

6 Recomendaes para preveno


6.1 Recomendaes para cateter perifrico
6.1.1 Higiene das mos
Higiene das mos com gua e sabonete lquido quando estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com sangue e outros fluidos corporais (AII). a. Usar preparao alcolica para as mos (60 a 80%) quando no estiverem visivelmente sujas (AI). b. O uso de luvas no substitui a necessidade de higiene das mos. No cuidado especfico com cateteres intravasculares, a higiene das mos dever ser realizada antes e aps tocar o stio de insero do cateter, bem como antes e aps a insero, remoo, manipulao ou troca de curativo (AI).

6.1.2 Seleo do cateter e stio de insero


a. Selecionar o cateter perifrico com base no objetivo pretendido, na durao da terapia, na viscosidade do fluido, nos componentes do fluido e nas condies de acesso venoso (AII). Para atender necessidade da terapia intravenosa devem ser selecionados cateteres de menor calibre e comprimento de cnula. Cateteres com menor calibre causam menos flebite

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mecnica (irritao da parede da veia pela cnula) e menos obstruo do fluxo sanguneo dentro da veia. Um bom fluxo sanguneo, por sua vez, ajuda na distribuio dos medicamentos administrados e reduz o risco de flebite qumica (irritao da parede da veia por produtos qumicos). Essa complicao ocorre com administrao de medicamentos irritantes ou vesicantes. considerado um frmaco irritante aquele que possui pH extremo (<5 ou >9) e/ou extrema osmolaridade (>600 mOsmol/litro) e aquele que causa necrose dos tecidos se houver extravasamento para fora do vaso. Evitar agulha de ao para a administrao de fluidos ou medicamentos que possam causar necrose tecidual se ocorrer extravasamento (AI). Restringir o uso de agulhas de ao para situaes como, coleta de amostra sangunea, administrao de dose nica ou bolus de medicamentos. Em adultos, as veias de escolha para canulao perifrica so as das superfcies dorsal e ventral dos membros superiores. As veias de membros inferiores no devem ser utilizadas rotineiramente devido ao risco de embolias e tromboflebites. Trocar o cateter inserido nos membros inferiores para um stio nos membros superiores assim que possvel (AI). O stio de insero do cateter intravascular no dever ser tocado aps a aplicao do antissptico, salvo quando a tcnica assptica for mantida (AI). Em pacientes neonatais e peditricos, alm dos vasos supracitados, tambm podem ser includas as veias da cabea, do pescoo e de membros inferiores (BIII).

6.1.3 Preparo da pele


Realizar frico da pele com soluo a base de lcool: gluconato de clorexidina 0,5 a 2%, iodopovidona PVPI alcolico 10% ou lcool 70% (AI). Para o lcool e o gluconato de clorexidina aguarde a secagem (espontnea) antes da puno. Para PVPI aguarde pelo menos 1,5 a 2,0 minutos antes da puno. Somente uma aplicao necessria. A degermao previamente antissepsia da pele recomendada quando houver necessidade de reduzir sujidade (CIII). Utilizar o mesmo princpio ativo para degermao e antissepsia (CIII). Utilizar luvas no estreis para a insero do cateter venoso perifrico (AI). A remoo dos pelos, quando necessria, dever ser realizada com tricotomizador eltrico ou tesouras (AI).

6.1.4 Estabilizao
1. Estabilizar o cateter significa preservar a integridade do acesso, prevenir o deslocamento do dispositivo e sua perda. 2. A cnula do cateter dever ser estabilizada antes de se realizar o curativo/cobertura. 3. O stio de insero do cateter prev o acesso direto circulao e o produto/material que entra em contato com o stio de insero dever ser estril. 4. A estabilizao do cateter dever ser realizada utilizando tcnica assptica (AI).

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MEDIDAS DE PREVENO DE INFECO RELACIONADA ASSISTNCIA SADE

5. Os produtos/materiais utilizados para a estabilizao dos cateteres devem incluir dispositivos prprios para estabilizao ou fita adesiva estril. 6. A estabilizao dos cateteres no dever interferir no seu acesso, na monitorizao do stio de insero ou impedir a infuso da terapia.

6.1.5 Coberturas
O propsito da cobertura : 1) proteger o stio de puno e minimizar a possibilidade de infeco por meio da interface entre a superfcie do cateter e a pele e 2) fixar o dispositivo no local e prevenir a movimentao do dispositivo com dano ao vaso. A cobertura deve ser estril podendo ser semi oclusiva (gaze ou fixador) ou membrana transparente semipermevel MTS. A cobertura no deve ser trocada em intervalos pr-estabelecidos. A cobertura deve ser trocada imediatamente, se houver suspeita de contaminao, e sempre quando mida, solta, suja ou com a integridade comprometida. Proteger o stio de insero com plstico durante o banho quando utilizada cobertura no impermevel.

6.1.6 Manuteno
Acessos vasculares devem ter sua permeabilidade mantida com cloreto de sdio 0,9% antes e aps o uso para promover e manter o fluxo, alm de prevenir a mistura de medicamentos e solues, como as que seguem abaixo: Sangue e seus componentes; Amostra de sangue; Administrao de medicamentos ou solues incompatveis; Administrao de medicamentos; Terapia intermitente; Quando h converso de terapia contnua para intermitente. Examinar o stio de insero do cateter no mnimo diariamente. Por palpao atravs da cobertura para avaliar a sensibilidade e por inspeo por meio da cobertura de MTS em uso.

6.1.7 Remoo do cateter


O cateter perifrico instalado em situao de emergncia com comprometimento da tcnica assptica deve ser trocado to logo quanto possvel. O cateter perifrico na suspeita de contaminao, complicaes, mau funcionamento ou descontinuidade da terapia deve ser retirado. Recomenda-se a troca do cateter perifrico em adultos em 72 horas quando confeccionado com teflon e 96 horas quando confeccionado com poliuretano. Nas situaes em que o acesso perifrico limitado, a deciso de manter o cateter alm das 72-96 horas depende da avaliao do cateter, da integridade da pele, da durao e do tipo da terapia prescrita e deve ser documentado nos registros do paciente.

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Em pacientes neonatais e peditricos no devem ser trocados rotineiramente e devem permanecer at completar a terapia intravenosa, a menos que indicado clinicamente (flebite ou infiltrao).

6.2 Recomendaes para cateter central de curta permanncia


As principais indicaes para o uso de CVC so: Pacientes sem reais condies de acesso venoso por venclise perifrica. Necessidade de monitorizao hemodinmica (medida de presso venosa central). Administrao rpida de drogas, expansores de volume e hemoderivados em pacientes com instabilidade hemodinmica instalada ou previsvel. Administrao de drogas que necessitem infuso contnua. Administrao de solues hipertnicas ou irritativas para veias perifricas. Administrao concomitante de drogas incompatveis entre si (por meio de cateteres de mltiplos lmens). Administrao de nutrio parenteral.

6.2.1 Local de puno


No realizar puno em veia femoral de rotina (AI). O aumento do risco de infeco nesse stio, talvez seja limitado apenas para pacientes com ndice de massa corprea >28,4 (AI).

6.2.2 Insero
Higienizar as mos com gua e sabonete lquido associado antissptico (gluconato de clorexidina 2% ou PVPI 10%) ou preparao alcolica para as mos (AI). Utilizar barreira mxima no momento da insero, incluindo uso de gorro, mscara, avental estril de manga longa, luvas estreis e campo estril ampliado (AI). Utilizar tambm culos de proteo. Cateteres inseridos em situao de emergncia e sem a utilizao de barreira mxima devem ser trocados para outro stio assim que possvel, no ultrapassando 48 horas. As instituies devem discutir mecanismos para garantir que os processos supracitados sejam executados. O enfermeiro pode ter autonomia para suspender o procedimento eletivo caso no haja adeso s recomendaes (AIII).

6.2.3 Preparo da pele


A remoo dos pelos, quando necessria, dever ser realizada com tricotomizador eltrico ou tesouras (AI). Realizar preparao da pele com soluo de clorexidina alcolica 0,5% a 2% (AI). A degermao previamente antissepsia da pele recomendada quando houver necessidade de reduo da sujidade (CIII).

6.2.4 Cobertura, fixao e estabilizao


1. Aps a instalao do cateter, estabiliz-lo com dispositivos prprios para tal fim ou, na sua ausncia, com alternativas de dispositivos de estabilizao e fixao estreis.

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2. Usar cobertura, gaze, filme transparente ou semipermevel estril para cobrir a insero do cateter (AI). 3. Realizar a limpeza do stio de insero com clorexidina alcolica 0,5% a 2% (AI). 4. Realizar a troca da cobertura com gaze estril a cada 48 horas, ou antes, se estiver suja, solta ou mida e para cobertura transparente semipermevel a cada 7 dias, ou antes, se suja, solta ou mida (AI). 5. A cobertura com gaze estril prefervel cobertura MTS em pacientes com discrasias sanguneas, sangramento local ou para aqueles com sudorese excessiva. Se a escolha de cobertura for a gaze estril, cobr-la durante o banho com plstico (BIII).

6.2.5 Manejo e manuteno


Toda manipulao deve ser precedida de higiene das mos e desinfeco das conexes com soluo contendo lcool (AI). Os cateteres venosos centrais de curta permanncia devem ser mantidos com infuso contnua (AII). Em situaes extremas de restrio volmica associada dificuldade de acesso pode-se utiliz-lo de forma intermitente (CIII).

6.2.6 Troca/remoo
No realizar troca pr-programada de dispositivo, ou seja, no substitu-lo exclusivamente em virtude de tempo de sua permanncia (AI). A princpio, trocas por fio guia deveriam ser realizadas em complicaes no infecciosas (ruptura e obstruo).

6.3 Dispositivos vasculares em situaes especiais


6.3.1 Cateter Semi-Implantveis ou tunelizados
O acesso venoso de longa permanncia recomendado para pacientes onco-hemotolgicos, principalmente em transplante de medula ssea e em portadores de insuficincia renal (dilise programada por mais de 21 dias), permitindo a coleta de amostras de sangue e administrao de drogas, hemocomponentes e Nutrio Parenteral Total NPT, antimicrobianos e contraste. Podem permanecer por meses a anos. Devem ser inseridos cirurgicamente em ambiente controlado, como: centro cirrgico e sala de hemodinmica. Os cuidados recomendados so os mesmos daqueles descritos para cateteres de curta permanncia. Aps a cicatrizao do stio (em mdia 2 semanas) manter o stio de insero descoberto.

6.3.2 Cateter Totalmente Implantvel


Os pacientes so candidatos ao implante destes cateteres quando seu tratamento envolver qualquer uma das seguintes condies: acesso venoso frequente, tratamento prolongado com infuso, quimioterapia (hospitalar ou domiciliar), dano tissular, trombose ou esclerose, devido ao tratamento prvio com medicao irritante e previso de uso prolongado de medicaes irritantes endovenosas.

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So os dispositivos que apresentam menores riscos de IPCS. Devem ser inseridos cirurgicamente em ambiente controlado, como: centro cirrgico e sala de hemodinmica. Os reservatrios so implantados em uma loja subcutnea, geralmente na regio peitoral entre o esterno e o mamilo. Escolher veia subclvia jugular ou ceflica. A puno do reservatrio (port) deve ser realizada com agulha/escalpe, angulada, prpria para uso na membrana do reservatrio (agulha tipo Huber). Durante a puno, utilizar mscara cirrgica (profissional e paciente), e luvas estreis, obedecendo tcnica assptica. Realizar antissepsia com gluconato de clorexidina alcolica 0,5 a 2%, antes de puncionar o reservatrio (AI). Manter a agulha por at 7 dias, protegida por cobertura estril. Garantir estabilizao da fixao, evitando mobilizao da agulha Huber. Evitar sempre que possvel, a coleta de sangue por meio do reservatrio.

6.3.3 Cateteres Central de Insero Perifrica PICC


O procedimento de insero deve ser rotineiramente iniciado em regio da fossa anticubital. As veias que podem ser consideradas para a canulao so a baslica, a cubital mdia, a ceflica e a braquial. considerado o cateter de escolha para terapia intravenosa em pacientes neonatais e peditricos. Nessa populao, outros stios adicionais podem ser includos, tais como, veias da cabea, pescoo e dos membros inferiores. 1. A veia jugular externa tambm pode ser utilizada para a canulao do PICC, porm esse stio no o ideal. 2. A remoo dos pelos, quando necessria, deve ser realizada com tricotomizador eltrico ou tesouras (AI). 3. Usar precaues de barreira mxima que incluam o uso de mscara, gorro, luvas estreis, avental estril e campo ampliado estril durante a insero do PICC (AI). 4. Utilizar luvas estreis sem p para prevenir irritaes no stio de insero e/ou flebite qumica. 5. Para preparao da pele o antissptico de escolha o gluconato de clorexidina alcolica 0,5% a 2% (AI). 6. A degermao previamente antissepsia da pele recomendada quando houver necessidade de reduo da sujidade (CIII). 7. Utilizar curativo com gaze estril nas primeiras 24 horas. Aps esse perodo, substituir por MTS. 8. A cobertura com gaze estril prefervel cobertura MTS em pacientes com discrasias sanguneas, sangramento local ou para aqueles com sudorese excessiva 9. Os produtos/materiais utilizados para a estabilizao dos cateteres devem ser estreis. 10. Na troca da cobertura atentar para que no haja deslocamento do cateter. 11. O tempo de permanncia mxima do PICC no conhecido, podendo ser utilizado por perodos prolongados. 12. Deve ser realizado o acompanhamento e a monitorizao do stio de insero. 13. O PICC no deve ser substitudo de forma pr-programada.

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6.3.4 Cateter Umbilical


O cateter umbilical deve ser reservado para situaes de emergncia ou quando no houver outra opo de acesso, devendo ser substitudo assim que possvel. Realizar antissepsia do coto e da regio peri-umbilical com produto base de clorexidina ou PVPI. No utilizar tintura de iodo pelo impacto sobre a glndula tireide do neonato. Utilizar barreira mxima no momento da insero, incluindo uso de gorro, mscara, avental estril de manga longa, luvas estreis e campo ampliado estril. Aps sutura do cateter no coto umbilical, realizar fixao do dispositivo, utilizando a tcnica da ponte. Manter o stio de insero limpo e seco. No utilizar antimicrobianos tpicos pelo risco de seleo de resistncia microbiana e de colonizao fngica. Remover cateteres umbilicais assim que possvel, (quando no mais forem necessrios) ou quando surgir qualquer sinal de insuficincia vascular. Cateteres umbilicais arteriais, preferencialmente, no devem ser mantidos por mais de 5 dias. Cateteres umbilicais venosos devem ser removidos quando no mais necessrios, mas podem permanecer por at 14 dias. Desde que mantidos por meio de tcnica assptica (BI).

6.3.5 Flebotomia
No h recomendao para uso dessa via de forma rotineira (AI).

6.3.6 Cateter arterial pulmonar (Swan-Ganz)


Em princpio, manter o cateter de Swan-Ganz por at 5 dias (AI). No momento da retirada do cateter, deve-se remover todo o conjunto, incluindo o introdutor. Usar sacos transparentes estreis (bainha) durante a manipulao do cateter da artria pulmonar (BI). Utilizar cobertura estril reforada para garantir a estabilidade do cateter.

6.3.7 Cateteres arteriais perifricos


Os cateteres arteriais perifricos geralmente so inseridos na artria radial ou femoral. Permitem uma mensurao contnua da presso arterial e coleta de sangue para a medio dos gases arteriais. Utilizar cateter especfico para puno arterial na instalao da presso arterial invasiva. Utilizar somente componentes estreis para o sistema de monitorizao de presso arterial invasiva (AI). Manter o cateter arterial perifrico por no mximo 5 dias (IIB). No trocar rotineiramente os cateteres arteriais perifricos (IIB). Minimizar as manipulaes do cateter arterial perifrico, se necessrio fazer por meio do sistema de flush contnuo fechado (IIB). Utilizar transdutores descartveis para a monitorizao da presso arterial invasiva (BI). Trocar esses transdutores a cada 96 horas, juntamente com os seus acessrios e solues para flush (BI). Na troca da cobertura atentar para que no haja deslocamento do cateter.

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6.3.8 Acesso vascular para hemodilise


A necessidade de acesso vascular em pacientes com insuficincia renal pode ser temporria ou permanente. Existem mtodos que ajudam a estabelecer acesso temporrio por perodos que variam de horas a semanas, envolvendo a insero de cateteres em uma grande veia. Os mtodos permanentes permitem o acesso vascular por meses a anos e incluem fstulas arterio-venosa, enxerto arterio-venoso e o implante do cateter de Permicath. Este item ser direcionado aos cateteres destinados ao acesso vascular de curta permanncia para hemodilise, no que diz respeito preveno de IPCS. utilizado em pacientes com diagnstico de insuficincia renal aguda, insuficincia renal crnica sem acesso permanente disponvel, pacientes em dilise peritoneal ou receptores de transplantes que necessitam de procedimentos dialticos temporrios. Os locais mais indicados para a insero dos cateteres para hemodilise so as veias jugular e femoral, ao invs de veia subclvia, pelo alto risco de estenose (AI). No h indicao de troca rotineira pr-programada do cateter. Realize a troca da cobertura quando mida e/ou suja. Trocar o curativo a cada sesso (pacientes ambulatoriais), ou a cada 48h, ou quando sujo, utilizando gluconato de clorexidina alcolica 0,5 a 2%. Realize limpeza prvia com soluo fisiolgica 0,9% se necessrio (AII).

6.3.9 Acesso intrasseo


Consiste na introduo de uma agulha na cavidade da medula ssea, possibilitando acesso circulao sistmica venosa por meio da infuso de fluidos na cavidade medular para a infuso de medicamentos e solues em situaes de emergncia. Realizar o procedimento com tcnica assptica (AI). Realizar boto anestsico com lidocana 2% em pacientes conscientes (AII). Utilizar barreira mxima para instalao do acesso, ou seja, mscara, culos de proteo, gorro, avental com mangas longas estril, campo ampliado estril e luvas estreis (BII). Nota: Em situao de urgncia, imprescindvel pelo menos a antissepsia da pele e o uso de luvas estreis (AII). Para o preparo da pele antes da puno realizar a degermao com gluconato de clorexidina 2 ou 4% e na sequncia fazer a antissepsia complementar com gluconato de clorexidina alcolica 0,5 a 2% (BII). Aps a instalao do acesso, utilizar cobertura estril para proteo e fixao do dispositivo (AI). Trocar o curativo a cada 48h ou quando sujo utilizando, gluconato de clorexidina alcolica 0,5 a 2%. Realize limpeza prvia com soluo fisiolgica 0,9%, se necessria (AII). Podem ser mantidas no lugar da puno at 72-96 horas; salienta-se que quanto mais tempo a agulha permanecer no local , maior o risco de infeco e de deslocamento. Na prtica, a agulha intrassea removida geralmente assim que outro acesso vascular, se perifrico ou central, estiver disponvel, idealmente dentro de 6-12 horas.

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6.3.10 Hipodermclise
definida como a infuso de fluidos no tecido subcutneo. O mecanismo da hipodermclise consiste na administrao lenta de solues no espao subcutneo, sendo o fluido transferido para a circulao sangunea por ao combinada entre difuso de fluidos e perfuso tecidual. Constitui modalidade de administrao de fluidos para correo rpida de desequilbrio hidroeletroltico. Realizar o procedimento com tcnica assptica (AI). Para o preparo da pele antes da puno realizar a degermao com gluconato de clorexidina 2 ou 4% e na sequncia fazer a antissepsia complementar com gluconato de clorexidina alcolica 0,5 a 2% (BII). Trocar o curativo a cada 48h ou quando sujo, utilizando gluconato de clorexidina alcolica 0,5 a 2%. Realize limpeza prvia com soluo fisiolgica 0,9%, se necessrio (AII). Recomenda-se a troca do stio de insero do cateter a cada 72 horas ou na suspeita ou vigncia de complicaes.

6.3.11 Selamento com antimicrobiano


O selamento (Lock) com antimicrobianos consiste no preenchimento do(s) lmen(s) com soluo geralmente contendo antimicrobianos em altas concentraes. A base terica a de que nveis elevados dessas substncias poderiam resultar em eficcia contra a formao de biofilmes bacterianos, cujo aparecimento tem papel fundamental na colonizao dos dispositivos. Pelo potencial risco de seleo de resistncia microbiana e eventual toxicidade sistmica caso haja infuso da soluo, seu uso deve ser reservado quando houver histrico de mltiplas IPCS no passado e a disponibilidade de acessos vasculares for limitada ou quando a consequncia de eventual bacteremia for muito grave (por exemplo, em pacientes com prteses endovasculares) ou quando as taxas de IPCS estiverem acima da meta a despeito da adeso a todas as outras medidas preventivas (AI). Recentemente uma metanlise incluindo 8 ensaios clnicos randomizados em pacientes em dilise, foi verificado que o uso de Lock com antimicrobianos reduziu em 3 vezes o risco de IPCS relacionado a cateter. A utilizao desta tcnica deve levar em considerao o frmaco utilizado, o volume administrado, o tempo, a concentrao e as incompatibilidades.

6.3.12 Cateteres recobertos/impregnados


Existem diversos dispositivos que contm produtos com ao antimicrobiana entre os quais se destacam aqueles recobertos com antisspticos (por exemplo, sulfadiazina de prata e clorexidina) e aqueles impregnados por antimicrobianos, como minociclina e rifampicina). No primeiro grupo, encontram-se dispositivos recobertos apenas na face extraluminal (primeira gerao) e os que apresentam os antisspticos na superfcie extraluminal e intraluminal (segunda gerao). Adventa-se a possibilidade dos cateteres de segunda gerao serem mais teis, particularmente quando houver persistncia prolongada do dispositivo, j que nesses casos a gnese da IPCS tende a depender de colonizao intraluminal. Cateteres impregnados com antimicrobianos, como minociclina/rifampicina, foram comparados com dispositivos recobertos de primeira gerao, com melhores benefcios em relao s taxas de colonizao e de IPCS

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relacionada a cateter. Contudo, no houve comparao com os de segunda gerao e, desta forma, ainda no possvel definir se os melhores desfechos foram relacionados ao tipo de material utilizado (antimicrobianos X antisspticos) ou simplesmente s diferenas nos graus de revestimento (de ambas as faces X face extraluminal exclusivamente). Podem ser recomendados em situaes onde as taxas de IPCS persistirem acima do valor mximo aceitvel, a despeito da implantao de todas as outras medidas de preveno supracitadas, quando houver histrico de mltiplas IPCS no passado e a disponibilidade de acessos vasculares for limitada ou quando a consequncia de eventual bacteremia relacionada a cateter for muito grave (por exemplo, em pacientes com prteses endovasculares) (AI). Cateteres com outros produtos antimicrobianos (cloreto de benzalcnio associado ou no heparina, miconazol/rifampicina, dispositivo de prata iontoforticos ou impregnados) foram pouco testados ou no se associaram a benefcios consistentes e, portanto, no so recomendados atualmente.

6.4 6.4 Sistemas de infuso


6.4.1 Frascos para infuso
Preferencialmente, utilizar bolsa colabvel e transparente, que permita o escoamento total de seu contedo, sem necessidade de desconexo do sistema (exceto, para medicamentos especficos que apresentam interao com o polietileno, do qual a bolsa composta); deve conter dados de identificao do produto (data de fabricao e validade, lote, composio), e ainda, possuir dispositivo para a adio de elementos e de fcil manuseio livre de ltex e autosselvel (AI). As bolsas de soluo flexveis, confeccionadas em cloreto de polivinil PVC, contm o componente plstico dietilexilftalato DEHP, que pode causar incompatibilidade com alguns frmacos, tais como, nitroglicerina, amiodarona e outros (BII). Para a administrao desses frmacos recomendado o uso de frasco rgido (vidro) ou semirrgido (polietileno). Nesses casos, utilizar equipo com respiro, conforme descrio abaixo (AII). contra indicada a perfurao da bolsa, frasco semirrgido ou rgido, com objetivo de permitir a entrada de ar (AI). Em frascos com tampa de borracha h o risco de fragmentao da borracha na soluo durante a insero do equipo (BII). A troca do frasco deve respeitar o tempo de infuso e a estabilidade da soluo ou do frmaco reconstitudo (CIII).

6.4.2 Equipo para infuso


No caso dos equipos com injetor lateral, este deve ser confeccionado com material autosselvel, isento de ltex, para uso exclusivo com seringas, e adaptador tipo luer lock, na sua poro distal, como medida de segurana para evitar a desconexo acidental (BII). Quando da utilizao de frascos de infuso colabvel, contraindica-se a utilizao de equipo com respiro de qualquer natureza (AII).

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Para utilizao em frascos semirrgidos e rgidos, recomenda-se o uso de equipo que contenha respiro com filtro hidrofbico de 0,22 , e que atenda a legislao vigente no pas (BII). Os equipos comuns (macrogotas e microgotas) devem apresentar, na poro proximal, um adaptador na forma pontiaguda para conexo nos frascos e bolsas de soluo, uma cmara gotejadora flexvel e transparente (AII). O tubo extensor confeccionado em PVC ou polietileno com comprimento adequado para a necessidade da terapia, deve ser transparente e flexvel (AI). Para administrao de frmacos fotossensveis, o equipo dever apresentar colorao mbar (BII). Equipos utilizados em frascos rgidos e semirrgidos devem apresentar respiro para a filtragem do ar. O respiro deve conter um filtro hidrofbico de 0,22 . O injetor lateral se for utilizado, destina-se apenas a conexes com sistema sem agulha do tipo luer lock (seringas equipos e extensores) (BII). Presena de filtro na tampa protetora da poro distal do equipo, para eliminao do ar durante o preenchimento do tubo extensor (BII). Sistema de conexo luer lock na poro distal do equipo, para adaptao segura em cateteres, dnulas entre outros (BII).

6.4.3 Equipo com cmara graduada


O equipo graduado deve apresentar um tubo extensor proximal, transparente e flexvel, com adaptador perfurante para conexo em frasco ou bolsa de soluo (AI). A cmara graduada deve apresentar corpo rgido, ser transparente, graduada em mililitro (mL), com filtro de 0,22 e injetor autosselvel, livre de ltex (AIII). O tubo extensor confeccionado em PVC ou polietileno com comprimento adequado para a necessidade da terapia deve ser transparente e flexvel (AI). O injetor lateral, se for utilizado, se destina apenas a conexes com sistema sem agulha do tipo luer lock (seringas equipos e extensores) (BII). O sistema de conexo luer lock deve estar na poro distal do equipo para adaptao segura em cateteres, dnulas entre outros (BII). Deve existir filtro na tampa protetora da poro distal do equipo para eliminao do ar durante o preenchimento do tubo extensor (BII).

6.4.4 Troca do equipo


Infuso contnua proceder a troca a cada 72-96h (AII). Infuses intermitentes proceder a troca a cada 24h (AIII). Nutrio parenteral proceder a troca a cada 24 h (AI). Emulses lipdicas proceder a troca a cada 24h (AI). Administrao de sangue e hemocomponentes proceder a troca a cada bolsa (AII). O sistema de infuso deve ser trocado na suspeita ou confirmao de IPCS (AI).

6.4.5 Conectores
Devem ser autosselveis (AI). Devem ser compatveis com a conexo luer lock (AII).

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Devem ser preferencialmente transparentes, permitindo a visualizao de seu interior e evitando o acmulo de sangue (BII). Os componentes devem ser isentos de ltex (AI). Resistente ao lcool (BII). Permitir alto fluxo de infuso (BIII). Nenhum artefato metlico na sua composio, para permitir o uso durante a realizao de ressonncia magntica (CIII). No ter resistncia infuso lipdica (BII). Compatvel com todos os acessrios e sistemas de infuso (sistema de conexo luer lock para adaptao segura em cateteres, dnulas e extensores multivias) (AII). No dificultar a coleta de sangue para exames de laboratrio (BII). Monitorar cuidadosamente as taxas de infeco aps a introduo de conectores valvulados (AI). Realizar desinfeco das conexes com soluo alcolica por meio de frico vigorosa com, no mnimo, trs movimentos rotatrios, utilizando gaze limpa ou sache, sempre antes de acessar o dispositivo (AI). No permitir vazamento de soluo aps a desconexo de seringas, equipos, extensores e dnulas (AII). Deve resistir a mltiplos acionamentos (BII). A troca dos conectores deve ser realizada a cada 72-96 horas ou de acordo com a recomendao do fabricante (AII).

6.4.6 Dnulas
A troca deve ser realizada juntamente com o sistema de infuso (BIII). As dnulas (torneirinhas) devem ser confeccionadas com material transparente (BII). O sistema de conexo luer lock deve ser usado para adaptao segura nos cateteres ou extensores (BII). Devem ser utilizados , preferencialmente, conectores sem agulha. As entradas da dnula devem ser cobertas com tampas estreis (AI). Quando houver necessidade de uso de tampas na dnula, essas devem ser descartadas a cada uso (AI). Realizar desinfeco das conexes com soluo alcolica por meio de frico vigorosa com, no mnimo, trs movimentos rotatrios, utilizando gaze limpa ou sach (AI).

6.4.7 Tubos extensores para infuso


Nos cateteres perifricos pode ser considerado como parte do cateter (BII). Em cateteres centrais a troca do extensor deve ser realizada junto com o sistema de infuso (AI). O extensor deve ser confeccionado com material transparente, flexvel e possuir protetores nas extremidades (BII). A adaptao segura (tipo luer lock) em cateteres e equipos deve ser garantida (AII).

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6.4.8 Extensores multivias


Deve ser confeccionado com material transparente, flexvel e possuir protetores nas extremidades (BII). Sistema de conexo luer lock para adaptao segura ao sistema (BII). Deve apresentar pina corta-fluxo em cada via (BII). A troca deve ser realizada junto com o sistema de infuso (AII).

6.4.9 Transdutores de Presso


Devem ser trocados a cada 96 horas ou de acordo com a recomendao do fabricante.

6.4.10 Filtros de linha


No devem ser utilizados com o propsito de prevenir infeco (AI).

6.4.11 Bombas de Infuso


Deve ser realizada a manuteno preventiva de acordo com cronograma estabelecido pelo fabricante ou pela instituio e corretiva (BII). Devem ser mantidos os registros das manutenes (AI). A limpeza e desinfeco da superfcie e do painel das bombas de infuso deve ser realizada a cada 24 horas e na troca de paciente, utilizando produto conforme recomendao do fabricante (AI). A troca de equipos deve ser feita de acordo com a recomendao do fabricante (AI).

6.4.12 Bombas de Infuso de uso domiciliar


A manuteno preventiva deve ser realizada de acordo com cronograma estabelecido pelo fabricante ou pela instituio e corretiva (BII). O registro das manutenes devem ser mantidos (AI). A limpeza e desinfeco da superfcie e do painel das bombas de infuso devem ser realizadas a cada 24 horas e na troca de paciente, utilizando produto conforme recomendao do fabricante (AI). Deve ser estabelecida rotina para avaliao de acesso vascular e funcionamento do equipamento.

6.5 Cuidados com manipulao e preparo de medicao


No use nenhum frasco de fluido parenteral se a soluo estiver visivelmente turva, apresentar precipitao ou corpo estranho (BI). Use frascos de dose individual para solues e medicaes quando possvel (BII). No misture as sobras de frascos de uso individual para uso posterior (AI). Se o frasco multidose for utilizado, refriger-lo aps aberto conforme recomendao do fabricante (BII). Limpe o diafragma do frasco de multidose com lcool 70% antes de perfur-lo (AI). Use um dispositivo estril para acessar o frasco multidose (AI). Descarte o frasco multidose se a esterilidade for comprometida (AI). O conjunto de agulha e seringa que acessar o frasco multidose deve ser utilizado uma nica vez e descartado aps o uso em recipiente adequado (AI).

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6.6 Novas tecnologias


6.6.1 Cobertura ou esponja impregnada com gluconato de clorexidina
Pode ser utilizada para a reduo da IPCS, em situaes nas quais as taxas de IPCS persistirem acima do valor mximo aceitvel, a despeito da implantao de todas as outras medidas de preveno supracitadas, quando houver histrico de mltiplas infeces de corrente sangunea no passado e a disponibilidade de acessos vasculares for limitada ou quando a consequncia de eventual bacteremia relacionada a cateter for muito grave (por exemplo, em pacientes com prteses endovasculares) (BI).

6.6.2 Conector recoberto com prata


Tem como propsito reduzir a colonizao do canho (hub) uma vez que conhecida a atividade antimicrobiana da prata. Seu uso no indicado rotineiramente at o momento, pois no h evidncia que reduza incidncia de IPCS.

6.7 Outras recomendaes


6.7.1 Banho com gluconato de clorexidina
O banho dirio com gluconato de clorexidina percentagem pode ser utilizado em situaes onde as taxas de IPCS persistirem acima do valor mximo aceitvel a despeito da implantao de todas as outras medidas de preveno supracitadas, quando houver histrico de mltiplas infeces de corrente sangunea no passado e a disponibilidade de acessos vasculares for limitada ou quando a consequncia de eventual bacteremia relacionada a cateter for muito grave (por exemplo, em pacientes com prteses endovasculares) (BII).

6.7.2 Profilaxia antimicrobiana


No h recomendao de administrao de profilaxia antimicrobiana (AI).

6.7.3 Pomadas antimicrobianas para stio de insero


O uso de pomadas antimicrobianas em stio de insero deve ser limitado para cateteres de hemodilise. No utilizar pomadas com mupirocina pelo risco de desenvolvimento de resistncia microbiana e incompatibilidade com os cateteres confeccionados com poliuretano. Podem ser utilizadas pomadas contendo PVPI a 10% ou polisporina tripla (bacitracina, polimixina e gramicidina) como recurso para reduo de IPCS em pacientes de hemodilise.

6.7.4 Acesso para nutrio parenteral


Deve ser utilizada via de infuso exclusiva para nutrio parenteral (BII).

6.7.5 Ultrassom
Para passagem de cateteres venosos centrais recomenda-se o uso do ultrassom para reduzir o nmero de tentativas de canulao e complicaes mecnicas (BI).

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8 Glossrio
Antissepsia processo de eliminao ou inibio do crescimento de micro-organismos em pele e mucosa. Antissptico formulaes germicidas hipoalergncias e de baixa causticidade, destinadas ao uso em pele ou mucosas. Bundles pacote de medidas de impacto utilizadas para preveno de infeco relacionada assistncia sade. Cateter central de insero perifrica PICC dispositivo inserido em veia perifrica que atinge veia cava superior. Cateter de Artria pulmonar dispositivo inserido percutaneamente em veias centrais para monitorizao hemodinmica. Cateter Perifrico cateteres perifricos so dispositivos com comprimento que costuma ser igual ou inferior a 7,5 cm e colocados em veias perifricas. Cateter Venoso Central: a. Curta permanncia so aqueles que atingem vasos centrais (subclvia, jugular, femoral) e so instalados por venopuno direta e no so tunelizados. Esses dispositivos no possuem nenhum mecanismo para preveno de colonizao extraluminal (ver fisiopatogenia adiante). So frequentemente empregados quando h necessidade de acesso central por curtos perodos (tipicamente entre 10 -14 dias), de onde deriva sua denominao. b. Longa permanncia aqueles que atingem vasos centrais (subclvia, jugular, femoral) e so instalados cirurgicamente. Esses dispositivos apresentam algum mecanismo para evitar a colonizao bacteriana pela via extraluminal. So frequentemente empregados quando h necessidade de acesso central por perodos mais prolongados (tipicamente acima de 14 dias), de onde deriva sua denominao. Eles subdividem-se em: b1. Semi-implantados o acesso ao vaso d-se por intermdio de um tnel construdo cirurgicamente. A presena de um cuff de Dacron gera uma reao tecidual que sela a entrada de bactrias da pele; b2. Totalmente implantados o acesso ao vaso central d-se por intermdio da puno de um reservatrio implantado cirurgicamente sob a pele. A entrada de bactrias impedida pela prpria pele supra-adjacente. Cateter umbilical dispositivo inserido na artria ou veia umbilical. Degermao remoo de sujidade visvel por meio do uso de gua e substncia degermante. Desinfeco processo fsico ou qumico que destri todos os micro-organismos patognicos de objetos inanimados e superfcies, com exceo de esporos Desinfetante so agentes qumicos capazes de destruir micro-organismos na forma vegetativa em artigos ou superfcies, sendo divididos segundo seu nvel de atividade em: alto nvel, nvel intermedirio e baixo nvel Flebotomia procedimento de disseco de veia para obteno de acesso vascular.

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Lock preenchimento de lmen com soluo com ao antimicrobiana e/ ou anticoagulante quando este no estiver sendo utilizado. Vesicante agente que quando extravasado, tem potencial de causar bolha, ferimento tecidual severo ou necrose tecidual.

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ANEXO 1 Recomendaes para a troca de dispositivos


CATETER/DISPOSITIVO Cateter venoso central de curta permanncia FREQUNCIA DE TROCA No h indicao de troca prprogramada; tempo mximo de 30 dias. OBSERVAO Trocar se: 1)Secreo purulenta no local de insero. 2) suspeita de IPCS com instabilidade hemodinmica ou IPCS confirmada. 3)Mau funcionamento. No usar o introdutor como via de acesso. Sem rotina de troca em pacientes com acesso venoso difcil, neonatos e crianas. Sem rotina de troca em pacientes com acesso venoso difcil, neonatos e crianas. Utilizar equipo nico para NPP, hemoderivados, ou lpides .Troca a cada 24 horas.

Swan Ganz Perifrico de poliuretano Perifrico de teflon Equipo para infuso: Contnua Intermitente Sangue e hemocomponentes

5 dias 96 horas 72 horas 72 a 96 horas 24 horas a cada uso

Dnulas do sistema endovenoso 72 a 96 horas Extensores Transdutores de presso Conectores Cateter semi-implantvel 72 a 96 horas 96 horas 72 a 96 horas No h indicao de troca prprogramada

A presena de cogulos requer troca imediata. A presena de cogulos requer troca imediata. Desprezar se houver rachaduras. Trocar junto com o sistema. Trocar se: 1)Secreo purulenta no tnel ou em stio de insero com falha do tratamento sistmico. 2)IPCS suspeita com instabilidade hemodinmica ou IPCS confirmada. 3)Mau funcionamento. Trocar se: 1)Manisfestaes locais infecciosas (puno de pus no reservatrio) 2)IPCS com instabilidade hemodinmica. 3)Mau funcionamento. Trocar se: 1)Secreo purulenta no local de insero. 2)IPCS suspeita com instabilidade hemodinmica ou IPCS confirmada. 3)Mau funcionamento. Retirar se: 1)Secreo purulenta no local de insero. 2)IPCS suspeita com instabilidade hemodinmica ou IPCS confirmada. 3) Mau funcionamento. Deve ser trocada imediatamente se houver suspeita de contaminao, quando o curativo estiver mido, solto ou sujo.

Cateter totalmente implantado

No h indicao de troca prprogramada

Cateter Central de Insero Perifrica

No h indicao de troca prprogramada

Cateter umbilical

Arterial: 5 dias Venoso: 14 dias

Cobertura com gaze MTS

48 horas 7 dias

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Captulo 4 Medidas de Preveno de Infeco Cirrgica


Ana Lcia Lei Munhoz Lima Anna Karenine Brana Cunha Eliana Lima Bicudo dos Santos Ivanise Arouche Gomes de Souza Jeane Aparecida Gonzales Bronzatti Mauro Jos Costa Salles Tnia Strabelli

1 Medidas de controle
1.1 Medidas de controle pr-operatria
1.1.1 Avaliao de colonizao nasal ou microbiota endgena
O Staphylococcus aureus (S. aureus) um dos principais agentes causadores de infeco de stio cirrgico (ISC), com taxas que variam de 20 a 30%, sendo que em aproximadamente metade dos casos a fonte a microbiota endgena. Portadores de S. aureus nasal apresentam risco maior (3-6 vezes) de adquirir infeco relacionada assistncia sade do que no portadores. Recente metanlise mostrou que o uso de mupirocina intranasal reduziu as taxas de ISC causada por S. aureus em at 45%. Bode et al.1 publicaram ensaio clnico prospectivo, multicntrico, randomizado, duplo-cego, controlado com placebo, avaliando a descolonizao nasal com mupirocina associado descolonizao extra-nasal com clorexidina degermante em pacientes diagnosticados como portadores nasal de S. aureus. O subgrupo de pacientes com ISC por S. aureus foi reduzido em 60% daqueles que receberam o tratamento ativo quando comparado com placebo. Estudos mostram que a mupirocina nasal em base de parafina tem sido eficaz na preveno de ISC. Dois ensaios clnicos randomizados (ECR) no demonstraram reduo nas taxas de ISC em cirurgia ortopdica e cirurgia geral, mas a anlise do subgrupo sugeriu eficcia de mupirocina na reduo das taxas de ISC por S. aureus em portador nasal. Os principais fatores que podem levar falncia da descolonizao de S. aureus nasal so: demora na realizao de culturas para deteco de S. aureus e presena de colonizao em stios extra nasal.

1.1.1.1 Recomendao:
Realizar descontaminao nasal com mupirocina intra nasal associado descolonizao extra-nasal com clorexidina degermante em pacientes diagnosticados como portadores nasal de S. aureus; Aplicar profundamente, nas narinas, mupirocina nasal a cada 12 horas, durante 5 dias seguidos; Utilizar clorexidina degermante em todo o corpo, durante o banho, por 5 dias seguidos. A resistncia mupirocina deve preferencialmente ser monitorizada.

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1.1.2 Banho com clorexidina


No foi demonstrada ainda, uma clara associao entre banho operatrio com produto antissptico e reduo do risco de ISC2. Assim, no h consenso na indicao de banho com agente antissptico para todos os procedimentos cirrgicos. O uso de antissptico est reservado a situaes especiais como antes da realizao de cirurgias de grande porte, em cirurgias com implantes/prteses ou em situaes especficas como surtos.

1.1.2.1 Objetivo
Reduzir a contagem de bactrias colonizantes da pele do paciente.

1.1.2.2 Procedimentos
Cirurgia Antissptico Grau de Dependncia Se acamado: banho no leito Se deambula: banho de asperso Se acamado: banho no leito Se deambula: banho de asperso Se acamado: banho no leito Se deambula: banho de asperso Horrio Banho (corpo total): 2 horas antes do procedimento cirrgico Banho (corpo total): antes do encaminhamento ao Centro Cirrgico Horrio padro da instituio

Cirurgia com implantes/prteses Clorexidina 2% e cirurgia de grande porte Cirurgia eletiva, independentemente do porte Outras cirurgias Clorexidina 2%

Sabonete neutro

1.1.2.3 Cuidados durante o banho


Incluir a higiene do couro cabeludo e o cuidado com as unhas; Observar que o cabelo deve ir seco para o bloco operatrio; Fornecer toalhas limpas ao paciente; Dar ateno especial lavagem da cabea nas cirurgias cranio-enceflicas; Enfatizar a importncia da higiene oral; Entender o processo da higiene pr-operatria como prioridade; Orientar previamente o paciente nas cirurgias eletivas quanto aos cuidados pr-operatrios e banho com clorexidina degermante; Proceder troca da roupa de cama ou da maca de transporte aps o banho.

1.1.3 Preparo pr-operatrio ou antissepsia cirrgica das mos 1.1.3.1 Objetivos


Eliminar a microbiota transitria e reduzir a microbiota residente da pele das mos e dos antebraos dos profissionais que participam das cirurgias; Proporcionar efeito residual na pele do profissional.

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1.1.3.2 Durao do procedimento


Deve ser de 3 a 5 minutos para o primeiro procedimento do dia e de 2 a 3 minutos para as cirurgias subsequentes, se realizadas dentro de 1 hora aps a primeira escovao.

1.1.3.3 Materiais necessrios


Utiliza-se gua de torneira, escova estril impregnada com degermante ou escova estril com fibras sintticas ou de origem animal, antissptico degermante (clorexidina 2%) e compressa estril.

1.1.3.4 Tcnica
Seguir o passo a passo da publicao da Anvisa Segurana do Paciente em Servios de Sade: Higienizao das Mos3, disponvel no portal da Anvisa (www.anvisa.gov.br).

1.1.3.5 Recomendaes
A limpeza das unhas um passo importante, devendo ser usada uma esptula para retirar a sujidade debaixo delas; A escoriao das mos por escovas de cerdas duras ou por reao alrgica a antisspticos pode facilitar o crescimento de bactrias Gram negativas; Trocar as luvas cirrgicas ANTES de implante da prtese.

1.1.4 Tricotomia pr operatria 1.1.4.1 Objetivo


Remover os pelos do stio cirrgico e manter boa integridade da pele.

1.1.4.2 Princpios
Conforme recomendao dos Centros de Controle e Preveno de Doenas Centers for Disease Control and Prevention CDC, se os pelos tiverem que ser removidos, deve-se faz-lo imediatamente antes da cirurgia, de preferncia utilizando tricotomizadores eltricos. A remoo de pelos do stio cirrgico pode evitar interferncias com a inciso e com a aderncia do campo cirrgico bem como de placas/ almofadas de aterramento do paciente. Ainda, contribui para evitar a aderncia dos curativos ps-operatrios aos pelos do stio cirrgico. A remoo dos pelos depende da quantidade de pelos, do local da inciso, do tipo de procedimento e da preferncia do cirurgio.

1.1.4.3 Materiais necessrios


Tricotomizador, fita hospitalar (para coletar os pelos soltos), luvas de procedimento no cirrgico, lenol e toalha de banho.

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1.1.4.4 Tcnica Antes de efetuar a tricotomia:


Levar sala somente os materiais necessrios preparao. Verificar junto ao enfermeiro encarregado: Ordens especiais; Se o paciente tem conhecimento da cirurgia; Identificar o paciente; Informar o paciente sobre o procedimento e a rea a ser preparada; Oferecer a privacidade necessria; Providenciar um saco plstico para descartar os resduos; Providenciar a iluminao adequada; Cobrir o paciente com um lenol expondo a rea preparada; Proteger a roupa de cama com almofadas.

Ao efetuar a tricotomia:
Montar o conjunto de lminas descartveis e testar o tricotomizador; Esticar a pele, manter o tricotomizador num ngulo de 15 30 graus em relao superfcie da pele e fazer a tricotomia tomando o cuidado de no pressionar com muita fora; Juntar os pelos cortados medida que a preparao continuar; Aplicar a fita mdica ao redor da mo com o lado do adesivo para fora. Aplicar suavemente rea preparada para remover o excesso de pelos; Lavar a rea tricotomizada com gua morna aps o trmino do procedimento; Secar a pele com toalha de banho; Verificar com o enfermeiro de planto se o paciente pode tomar banho; Retirar o equipamento e trocar a roupa de cama; Descartar o material descartvel em local apropriado; Descartar a lmina descartvel do tricotomizador aps cada uso, de acordo com os protocolos de controle da infeco do servio de sade; Limpar o corpo do tricotomizador aps cada uso, de acordo com as instrues do fabricante; Relatar ao enfermeiro de planto, registrar e assinar o nome na lista de verificao pr-operatria. As informaes sobre o preparo da pele do paciente devem ser documentadas de acordo com as prticas recomendadas sobre a documentao para o tratamento pr-operatrio da instituio. Esta documentao deve incluir, mas no se limitar a: Condies da pele no local cirrgico (por exemplo, presena de irritaes, erupes, abrases e outros); Mtodo de remoo de pelos, incluindo horrio do procedimento e rea; Tipo de produto utilizado pra preparo da pele utilizado (agente de limpeza, antissptico e outros); Nome do responsvel pela realizao do preparo da pele; Desenvolvimento de quaisquer reaes de hipersensibilidade.

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1.1.4.5 Diagramas dos Procedimentos de Tricotomia Coluna cervical


Retirar os pelos desde o queixo at abaixo da clavcula. Fazer o paciente barbear-se conforme indicao do cirurgio.

Cirurgias com acesso torcico


Retirar os pelos desde o queixo at abaixo da linha dos mamilos. Fazer o paciente barbear-se conforme indicao do cirurgio.

Disseco Radical do Pescoo


Retirar os pelos da axila no lado afetado.

Torcico Anterior
Retirar os pelos do pescoo at abaixo do umbigo. Lateralmente, alm da linha do mamilo.

Torcico Lateral
Retirar os pelos desde o pescoo at a crista ilaca; da linha mdia do trax at a linha mdia dorsal. Retirar os pelos da parte superior do brao, inclusive da axila.

Abdominal Superior
Retirar os pelos desde a linha dos mamilos at acima do pbis. Da linha externa do mamilo at a crista ilaca.

Abdominal Total
Retirar os pelos desde a linha dos mamilos at a parte superior da coxa e at o osso pubiano. Da linha externa do mamilo at a crista ilaca.

Resseco Abdominoperineal
Retirar os pelos desde a linha dos mamilos at a parte superior da coxa. Remover os pelos do pbis at aps o nus e at 10 centmetros em direo s pernas.

Masculino, Abdominal Inferior, Virilha


Retirar os pelos desde o umbigo at a parte superior das coxas, inclusive pbis e virilha. Excluir o saco escrotal.

Ombros
Retirar os pelos da parte superior do brao at o pescoo. Da linha mdia do peito at abaixo do mamilo e at a linha mdia dorsal.

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Parte Superior do Brao


Retirar os pelos desde o cotovelo at prximo ao pescoo, trax e costas, inclusive axila.

Cotovelo
Retirar os pelos desde a metade do antebrao at a metade do brao, anterior e posterior.

Antebrao
Retirar os pelos desde o pulso at o cotovelo.

Punho
Retirar os pelos da mo, at 10 centmetros acima do pulso, anterior e posterior.

Dorso Inferior Laminectomia Lombar


Retirar os pelos das ndegas at acima da cintura com largura de 5 centmetros.

1.1.4.6 Recomendaes
O procedimento de remoo de pelos deve ser feito em local fora da sala onde o procedimento ser realizado, pois a disperso de pelos soltos pode potencialmente contaminar o stio cirrgico e o campo estril. A presena de marcas, verrugas, erupes e outras condies da pele no local da inciso cirrgica devem ser avaliadas e documentadas antes do preparo da pele do paciente. O uso de cremes depilatrios tem causado reaes adversas na pele de alguns pacientes, provocando o cancelamento de cirurgias. Deve-se tomar extremo cuidado para no causar cortes pele, pois as bactrias multiplicam-se rapidamente sobre a pele traumatizada e o paciente pode ficar predisposto infeco na ferida. Durante a realizao da tricotomia: Usar luvas de procedimento no cirrgico durante o preparo do paciente. Avisar o paciente que a rea preparada poder ser maior que a necessria para a cirurgia; Colocar avisos porta; Evitar exposio desnecessria; No utilizar toalhas de tecido para recolher qualquer tipo de resduos (pelos). Sempre realizar a limpeza e desinfeco do aparelho ao trmino do procedimento. Identificar, no Registro Operatrio, o responsvel pela preparao, a rea preparada, data e horrio. A adequao da remoo de pelos deve ser verificada pela enfermeira de planto.

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1.1.5 Tempo de internao pre-operatria


Quanto mais longa a internao antes da cirurgia, maior ser a incidncia de infeco. No estudo prospectivo com 62.939 feridas cirrgicas, as taxas mdias de infeco em cirurgias limpas foram de 1,2% para um dia de internao pr-operatria, 2,1% para uma semana e 3,4% para tempo superior a duas semanas4. Estes ndices so explicados pela aquisio da microbiota hospitalar pelo paciente, sendo que a colonizao aumenta proporcionalmente ao tempo de hospitalizao, especialmente com bacilos aerbicos Gram negativos.

1.1.5.1 Recomendao:
Internao no dia da cirurgia ou anterior (exceo: preparo de clon/desnutrio).

1.1.6 Fatores de risco


Os fatores relacionados aos pacientes como idade, estado nutricional, diabetes, tabagismo, obesidade, infeces pr existentes, colonizao com microorganismos, alteraes na resposta imune e tempo de hospitalizao, influenciam no risco de ISC s vezes mais que os fatores relacionados aos procedimentos tcnicos. O risco de ISC em um paciente pode ser estimado usando o score Risk Index. Este ndice varia de 0-3 e calculado assinalando 1 ponto para cada varivel: Durao da cirurgia maior que o percentil 75; A presena de tecidos ou feridas infectadas, contaminadas ou presena de sujidade; Score > 2 (isto , doena sistmica moderada) na classificao da condio fsica pela Sociedade Americana de Anestesiologia American Society of Anesthesiologists ASA. O risco de ISC maior quanto mais prximo de 3.

Obesidade
A ISC mais comum em obeso quando comparado a no obesos. Isto provavelmente se deve a alteraes locais como: aumento do tecido adiposo, trauma tecidual local aumentado, tempo cirrgico prolongado e distrbio do balano homeosttico corporal. Estas alteraes podem contribuir com o aumento de ISC. A oxigenao do tecido subcutneo esta reduzida em pacientes obesos que tambm predispe o paciente ISC.

Idade
Os extremos de idade tm influncia na taxa de infeco. Pacientes com menos de 1 ano e mais de 50 anos apresentam maiores taxas de infeco. A causa provvel deste aumento esta relacionada com imunocompetncia.

Diabetes mellitus
So muitos os fatores que contribuem com as alteraes na fisiopatologia da cicatrizao na presena desta patologia. So exemplos, as complicaes macro e microvasculares, envolvendo a predisposio aterosclerose, neuropatia, falncia renal e efeitos inibitrios nos mecanismos de defesa. Caber ressaltar que a hiperglicemia pode afetar os leuccitos, por aumentar a permeabilidade

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vascular, levando ao edema. Isto determina localmente os defeitos na resposta quimiotxica, na aderncia e na funo fagoctica dos neutrfilos.

Desnutrio
A m nutrio pode diminuir a funo fagoctica, os nveis de complemento e de anticorpos, reduzir a reao de linfcitos a mitgenos e afetar a resposta de imunidade celular tardia. A desnutrio compromete a cicatrizao e aumenta a vulnerabilidade infeco. Pacientes com albumina baixa e mal estado nutricional esto sob risco aumentado de complicaes infecciosas e bito. Dieta rica em L-arginina, mega-3 e outros cidos graxos polinsaturados e trigo melhoram a imunidade e reduzem infeces em pacientes de alto risco.

Tabagismo
O tabagismo est relacionado com doenas cardiovasculares, respiratrias, neoplasias pulmonares e orais e distrbios vasculares perifricos. Complicaes cirrgicas tanto intra quanto ps-operatrias como pulmonares, cardiovasculares, cerebrovasculares e cicatrizao diminuda da ferida operatria podem ocorrer relacionadas ao tabagismo. Estas complicaes tm como fisiopatogenia isquemia tecidual. Shanonn et al. (2002)5 mostraram as baixas taxas de aconselhamento mdico tanto dos cirurgies e anestesistas quanto a necessidade de abster-se do tabaco no pr-operatrio. O ideal que a absteno seja um item obrigatrio nas cirurgias eletivas.

Uso de esterides
O uso de esterides est diretamente relacionado com a diminuio da funo dos fagcitos. Existe relao entre a utilizao e maiores taxas de ISC.

1.1.6.1 Recomendao
Recomenda-se que pacientes com doenas agudas ou crnicas descompensadas devem preferencialmente ter suas cirurgias adiadas at que estejam em melhor estado clnico, a no ser que a realizao do procedimento seja imprescindvel. Faz parte corrigir o estado nutricional, reduzir excesso de peso, suspender tabagismo e compensar doenas de base, tais como, diabetes mellitus, hipertenso arterial, entre outras.

1.1.7 Busca de focos infecciosos no peri-operatrio


Ainda, so considerados fatores de risco para ISC:

Fontes de bacteremia no peri-operatrio


Infeces trato respiratrio superior e inferior; Infeces dentrias; Infeces trato urinrio/genitourinrio; Infeces gastrointestinais.

Focos de disseminao por contiguidade


Erisipelas;

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Celulites; Ferimentos perfuro-cortantes/lceras infectados; lceras por presso infectadas (UP); Micoses interdigitais com soluo de continuidade.

1.1.7.1 Recomendaes Infeces do trato urinrio ITU:


Urina 1 altamente recomendvel Urocultura Sintomticos ITU anterior Incontinncia/Menopausa Prostatismo Imunodeprimidos Obedecer aos critrios do CDC6, Rede Nacional para a Segurana de ateno sade National Healthcare Safety Network NHSN7 e Anvisa8 para diagnstico de: ITU Bacteriria assintomtica

Infeces de pele e partes moles


Exame clnico detalhado Tratamento dos focos cutneos no pr-operatrio Fechamento das solues de continuidade

Infeces dentrias
Avaliao e tratamento de focos no pr-operatrio.

1.1.7.2 Busca de focos infecciosos em pr-operatrio de artroplastias


As infeces profundas que acometem os materiais de implantes, em especial as prteses, podem ser o resultado da disseminao hematognica de focos infecciosos distncia. Esse mecanismo tem sido utilizado para justificar casos bem documentados de infeces em prteses associadas a infeces do trato urinrio, respiratrio, cutneos e dentrios, principalmente. Vrios autores j evidenciaram fatores de risco atrelados ao maior risco ps-operatrio de desenvolvimento de infeces em prteses, relacionados mais especificamente com faixas etrias de maior incidncia desse tipo de cirurgia. Levando-se em considerao a classificao dos procedimentos ortopdicos, disposto na Tabela 2 abaixo, as prteses ortopdicas, na maioria das vezes, so procedimentos eletivos ou necessrios, mas no urgentes, como nas fraturas da cabea do fmur, permitindo avaliao pr-operatria cuidadosa. A avaliao pr-operatria deve objetivar alm de condies cardiovasculares do paciente, estabilizao de comorbidades, diminuio de estados de imunodeficincia, tambm a busca e tratamento de focos

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infecciosos quiescentes que podem servir de focos para disseminao de bactrias no ps-operatrio e acometimento da prtese recm-locada que cursa com perodo de diminuio temporria das defesas locais, j comprovadas, que favorecem o desenvolvimento de infeco a partir de pequeno inculo bacteriano. Tabela 2. Classificao dos procedimentos ortopdicos.
TIPO DE PROCEDIMENTO FATOR Tempo para realizao ELETIVA Conveniente para paciente/ mdico NECESSRIA Pouco definido EMERGNCIA Horas ou minutos Usualmente fatal para paciente ou membro acometido Prioridade Imediata, testes necessrios para segurana mnima Fasciotomia para sndrome compartimental, estabilizao de fraturas em livro-aberto da pelve, fraturas expostas graves

Sucesso com tratamento no Possvel, requer tempo longo Pouco provvel cirrgico de observao Importncia relativa a outros Secundria s necessrias ou Secundria s emergncias casos emergncias Tempo e extenso da avaliao pr-op Exemplos Conforme convenincia do paciente e mdico clnico Realizada rapidamente, a mais extensa possvel

Prteses totais, reconstruo Heniartroplastias para ligamentar, menisco, tnel fraturas, fraturas instveis, do carpo fraturas expostas de baixo grau

Fonte: Adaptado de: Bushnell et al. 20089.

1.1.8 Profilaxia antimicrobiana 1.1.8.1 Objetivo


Reduzir a incidncia de ISC.

1.1.8.2 Recomendaes
O uso dos antimicrobianos no perodo peri-operatrio j est consagrado como fator adjuvante na preveno das infeces, mas as recomendaes abaixo so fundamentais e devem ser observadas para que se tenha maior benefcio da cobertura antimicrobiana, tais como: Deve-se ter indicao apropriada para o uso de antimicrobianos, pois ensaios clnicos sugerem benefcios mesmo em cirurgias limpas, nas quais no se indicava profilaxia; Determinar a provvel microbiota numa infeco ps-operatria, com o objetivo de escolher o antimicrobiano eficaz na profilaxia, uma vez que as infeces ps-operatrias so causadas geralmente pela microbiota do paciente; Escolher o antimicrobiano menos txico e o de menor custo entre os de igual eficcia; Usar a dose correta no momento certo (30 a 60 minutos antes da inciso cirrgica); Avaliar o risco de toxicidade, desenvolvimento de resistncia e custo do antibitico antes da indicao da profilaxia antimicrobiana;

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Tabela 1. Profilaxia antibitica conforme tipo de cirurgia.


Esquema proposto 1 Escolha Cefuroxima- 1,5g IV na induo anestsica e 750mg IV 4/4h se tempo cirrgico > 240 mim, durante a cirurgia e 750mg IV de 08/08h durante 24 horas. Cefazolina 1-2g na induo anestsica, seguida de 1g IV 4/4h durante a cirurgia se tempo cirrgico > 240 mim, 1g IV 8/8h no ps-operatrio at completar 24 horas. Cefuroxima- 1,5 g IV na induo anestsica, seguida de 750 mg IV 8/8h por 24 horas. Se tempo cirrgico > 240 min, repetir 750mg IV no intra-operatrio. Alternativa

Cirurgia

Tipo

Agentes mais frequentes

Especificaes e observaes

Neurolgica Cocos Gram + Bacilos Gram Propioniobacterium acnes

Craniotomia com implantao de prteses. Ex. Vlvula de derivao peritoneal.

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Ortopdica

Bacilos Gram Cocos Gram + Anaerbios

Cirurgia eletiva com implante ou manipulao ssea

Cefazolina 1-2g IV induo anestsica, seguida de 1g IV 8/8 h no ps-operatrio at 24h. Se tempo cirrgico > 240 min, repetir 1g In no intra-operatrio. Prteses (quadril, joelho, outras Colher material de vrios planos para cultura. Cefazolina 1-2g cirurgias eletivas com prteses) IV induo anestsica, seguida de 1g IV 8/8 h no ps-operatrio at 24h. Se tempo cirrgico > 240 min, repetir 1g In no intraReviso de artroplastia operatrio. Se sinais de infeco no intra-operatrio. Adequar a terapia antimicrobiana emprica at resultado das culturas. Cefazolina 1-2g IV induo anestsica, seguida de 1g IV 8/8 h no ps-operatrio at 24h. Se tempo cirrgico > 240 min, repetir 1g IV no intra-operatrio.

Vascular

Bacilos Gram Cocos Gram + Anaerbios

Enxertos com prtese vascular

Cefuroxima- 1,5 g IV na induo anestsica, seguida de 750 mg IV 8/8h por 24 horas. Se tempo cirrgico > 240 min, repetir 750mg IV no intra-operatrio.

Cardaca

Cocos Gram +

Troca valvar

Implante de marcapasso

Cefuroxima- 1,5 g IV na induo anestsica, seguida de 750 mg IV 6/6h por 24 horas. Aps o trmino da circulao extracorprea, repetir a dose de 750mg IV. Cefazolina 1-2g IV na induo anestsica (dose nica). Se tempo cirrgico > 240 min, repetir 1g IV no intra-operatrio. Cefazolina 1-2g IV, repetir 1g IV de 4/4h se tempo cirrgico > 240 min, no intra-operatrio.

Plstica

Cocos Gram + Bacilos Gram

Mamoplastia com prtese

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Na maioria das cirurgias uma nica dose na induo anestsica suficiente. Em cirurgias longas, repetir o antibitico a cada duas horas, se a meia vida for < 1h (cefalotina ou cefoxitina) e a cada quatro horas se a meia vida for > 1h (cefazolina, cefuroxima); A profilaxia antibitica no deve ser estendida por mais de 24 horas; Se uma infeco for identificada durante a cirurgia, o antimicrobiano ter cunho teraputico e dever ser reformulado de acordo com a infeco encontrada e se estender at quando clinicamente indicado; Em caso de pacientes alrgicos aos beta-lactmicos, pode-se utilizar clindamicina 600mg IV de 6/6h ou vancomicina 1g IV de 12/12h para cobertura para Gram positivos. Se tiver indicao de cobertura para Gram negativos, pode-se utilizar ciprofloxacina 400mg IV ou Gentamicina 240mg IV.

1.2 Medidas de controle intra-operatria


1.2.1 Circulao de pessoal
O ato de circular em uma sala cirrgica exige conhecimentos e habilidades essenciais, portanto a circulao na sala operatria consiste em atividade desenvolvida exclusivamente pela equipe de enfermagem: enfermeiros, tcnicos ou auxiliares de enfermagem, os quais durante todo ato anestsicocirrgico, desenvolvem atividades a fim de garantir condies funcionais e tcnicas necessrias para a equipe mdica e ao paciente. Os seguintes cuidados devem ser observados: Manter as portas das salas cirrgicas fechadas durante o ato operatrio; Limitar o nmero de pessoa na sala operatria, manter o nmero de pessoas necessrio para atender o paciente e realizar o procedimento; Evitar abrir e fechar a porta da sala operatria desnecessariamente.

1.2.2 Controle metablico


Para as cirurgias em geral, tpicos relevantes em relao ao controle metablico peri-operatrio so: controle glicmico, controle da temperatura corprea e suplementao da oxigenao tecidual, bem como a manuteno adequada do volume intravascular. Em relao temperatura corprea, tem sido observada a associao freqente de hipotermia (T<35 C) intra-operatria e um aumento na incidncia de sangramento ps-operatria, infeces e eventos cardacos. Para evitar a instalao da hipotermia no intra-operatrio, a ASA tem padronizado o mtodo monitorizao e manuteno da estabilidade da temperatura corprea durante o ato cirrgico. Vrios mtodos de monitorizao podem ser utilizados e encontram-se disponveis e sero escolhidos dependendo da natureza da cirurgia em questo. O padro ouro a monitorizao na artria pulmonar, mtodo que requer a presena de cateter central e soma alguns riscos inerentes a tal procedimento. Ainda pode ser utilizada a monitorizao atravs de cateter esofgico, bexiga urinria e cutnea, sendo esta ltima, a mais freqentemente utilizada e tambm mais sensvel s oscilaes da temperatura da sala cirrgica. Diferente da monitorizao da temperatura corprea, a suplementao de oxignio no intra-operatrio no teve sustentao uniforme na literatura em relao ao benefcio na diminuio da incidncia de

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infeco em ferida operatria at a apresentao de metanlise em 2009. Os autores analisaram cinco estudos randomizados e controlados com total de 3001 pacientes, e evidenciou-se que a suplementao de oxignio tecidual um fator relevante na preveno de ISC. Efetivamente o controle glicmico no perioperatrio tem a maior relevncia como medida de preveno de infeco ps-operatria, no contexto metablico. bem estabelecido que o nvel glicmico alterado constantemente em um indivduo diabtico est relacionado a maior incidncia de neuropatia, nefropatia e retinopatia. No perodo perioperatrio, vrios estudos apontaram que o descontrole glicmico fator de risco estatisticamente significante para infeco ps-operatria. Em acordo com a Associao Amrica de Diabetes, o objetivo do controle glicmico deve ser manter a hemoglobina glicosilada menor que 7% em todo o perioperatrio. Vrios autores apontam que o controle glicmico e a manuteno da taxa acima mencionada por longos perodos favorecem a diminuio do risco de ISC, pneumonia e ITU.

1.2.3 Preparo da pele


Os seguintes cuidados devem ser seguidos durante o preparo da pele do paciente: Banho de asperso (chuveiro) pr-operatrio com antissptico antes da cirurgia; Realizar degermao do membro ou local prximo da inciso cirrgica antes de aplicar soluo antissptica; Realizar a antissepsia no campo operatrio no sentido centrfugo circular (do centro para a periferia) e ampla o suficiente para abranger possveis extenses da inciso, novas incises ou locais de inseres de drenos, com solues alcolica de Povidona Iodo PVPI ou clorexidina; Utilizar no local da inciso curativos adesivos impregnados com solues antisspticas.

1.2.4 Drenos 1.2.4.1 Conceito


Os drenos cirrgicos so dispositivos utilizados para a sada de ar e secrees de uma ferida para um curativo ou aspirador porttil. Em linhas gerais, so utilizados para remover exsudato purulento, sangue ou outros, em decorrncia de procedimento cirrgico. Apesar de no ser responsvel por promover cicatrizao da ferida ou impedir a infeco, seu uso necessrio para retirar o excesso de lquidos de um stio cirrgico, que pode acumular-se em si prprio e se tornar um foco de infeco. Especialmente para evitar o desenvolvimento de infeces profundas nas incises. A insero dos drenos ocorre no momento da cirurgia, diretamente na inciso ou por meio de uma pequena abertura separada.

1.2.4.2 Tipos de drenos


Os drenos cirrgicos mais utilizados so dos seguintes tipos: Drenos de Penrose: dreno de borracha tipo ltex, utilizados em cirurgias com potencial para o acmulo de lquidos, infectados ou no; Drenos de Suco (HEMOVAC): composto por um sistema fechado de drenagem por suco contnua e suave, composto por polietileno com mltiplas fenestraes na extremidade. Retirando o ar, cria-se um vcuo com aspirao ativa do contedo;

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Dreno de trax: os sistemas coletores de drenagem pleural ou mediastinal so empregados em cirurgias torcicas ou cardacas, destinando-se a retirada de contedo lquido e ou gasoso da cavidade torcica; Dreno de Kerr: introduzido na regio das vias biliares extra-hepticas, utilizados para drenagem externa, descompresso, ou ainda, aps anastomose biliar, como prtese modeladora, devendo ser fixado atravs de pontos na parede duodenal lateral ao dreno, tanto quanto na pele, impedindo sua sada espontnea.

1.2.4.3 Realizao de curativos em feridas com drenos 1.2.4.3.1 Curativos de Sistemas de Drenos Abertos
O curativo do dreno deve ser realizado separado da inciso (se houver) e o primeiro a ser realizado ser sempre o do local menos contaminado, devendo ser mantido limpo e seco. Isto significa que o nmero de trocas est diretamente relacionado com a quantidade de drenagem. Se houver inciso limpa e fechada, o curativo deve ser mantido ocludo por 24 horas e, aps este perodo, a rea poder permanecer exposta e lavada com gua e sabo. Sistemas de drenagem aberta (por exemplo, no tipo Penrose ou tubular) devem ser mantidos ocludos com bolsa estril ou com gaze estril por 72 horas. Aps este perodo, a manuteno da bolsa estril fica a critrio mdico. Alfinetes no so indicados como meio de evitar mobilizao dos drenos Penrose, pois enferrujam facilmente e propiciam a colonizao do local. A mobilizao do dreno fica a critrio mdico. Os drenos de sistema aberto devem ser protegidos durante o banho.

Materiais
Bandeja contendo pacote de curativos estril (com 02 pinas), gases estreis, esparadrapo (ou micropore) soro fisiolgico 0,9%, luva de procedimento e bolsa para colostomia estril se necessrio.

Procedimento
Higienizar as mos com gua e sabonete lquido ou com preparao alcolica para as mos; Reunir o material e lev-lo prximo ao paciente; Explicar ao paciente o que ser feito; Fechar a porta para privacidade do paciente; Colocar o paciente em posio adequada expondo apenas a rea a ser tratada; Abrir o pacote de curativo com tcnica assptica; Colocar gaze em quantidade suficiente sobre o campo estril; Calar luvas; Remover o curativo anterior com uma das pinas usando soro fisiolgico; Desprezar esta pina; Com a outra pina pegar uma gaze e umedec-la com soro fisiolgico; Limpar a inciso do dreno e depois o dreno; Limpar as regies laterais da inciso do dreno;

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Ainda com a mesma pina secar a inciso e as laterais; Mobilizar dreno a critrio mdico; Ocluir o dreno mantendo uma camada de gaze entre o dreno e a pele ou quando ocorrer hipersecreo colocar bolsa simples para colostomia; Colocar o setor em ordem; Fazer a evoluo de enfermagem; Fazer a evoluo da ferida e anotao de materiais na papeleta do paciente.

1.2.4.3.2 Curativos de Sistemas de Drenos Fechados Feridas com sistema de drenos fechados (Torcico, Portovac)
Antes de iniciar o curativo, inspecionar o local de insero do dreno por meio de palpao. Realizar troca de curativo a cada 24 horas ou sempre que o mesmo se tornar mido, solto ou sujo.

Materiais
Bandeja contendo pacote de curativo estril (02 pinas e gaze), gazes estreis, esparadrapo, soro fisiolgico, lcool a 70% e luva de procedimento.

Procedimento:
Higienizar as mos com gua e sabonete lquido ou com preparao alcolica para as mos; Reunir o material e lev-lo prximo ao paciente; Explicar ao paciente o que ser feito; Colocar o paciente em posio adequada, expondo apenas a rea a ser tratada; Abrir o pacote com tcnica assptica; Colocar gaze em quantidade suficiente sobre o campo estril; Calar luvas; Remover o curativo anterior com uma das pinas usando Soro Fisiolgico 0,9%; Desprezar esta pina; Com outra pina, pegar uma gaze e umedec-la com soro fisiolgico; Limpar o local de insero do dreno ou cateter, utilizando as duas faces da gaze; Usando a mesma pina, secar o local de insero do dreno ou cateter aplicar lcool a 70%; Ocluir o local de insero com gaze; Retirar luvas (observar tcnica correta); Higienizar as mos com gua e sabonete lquido ou com preparao alcolica para as mos; Colocar o setor em ordem; Fazer a evoluo da ferida e anotaes de materiais.

1.2.5 Equipamento de proteo individual


A Norma Regulamentadora n 32 - NR3210 abrange as situaes de exposio de riscos sade do profissional, como descrito adiante.

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Riscos Biolgicos
Todos os trabalhadores com possibilidade de exposio a agentes biolgicos devem utilizar vestimentas de trabalho adequado em condies de conforto; A vestimenta deve ser fornecida sem nus para o empregado; Os trabalhadores no devem deixar o local de trabalho com os equipamentos de proteo individual e as vestimentas utilizadas em suas atividades laborais; O empregador deve providenciar locais apropriados para o fornecimento de vestimentas limpas e para a deposio das usadas; A higienizao das vestimentas utilizadas nos centros cirrgicos e obsttricos, servios de tratamento intensivo, unidades de pacientes com doenas infecto-contagiosas, deve ser de responsabilidade do empregador; Os equipamentos de proteo individual EPI, descartveis ou no, devero estar disposio em nmero suficiente nos postos de trabalho, de forma que seja garantido o imediato fornecimento ou reposio; So exemplos de EPIs, as luvas de procedimento, os culos e os calados fechados e antiderrapantes.

1.3 Medidas de controle pos-operatria


1.3.1 Avaliao de curativos 1.3.1.1 Objetivo
Sistematizar e gerenciar a avaliao de feridas e a realizao dos curativos.

1.3.1.2 Conceito
Conceituamos ferida como rompimento anormal da pele ou superfcie do corpo. Normalmente comprometem a pele, os tecidos moles e os msculos. Podem ser classificadas como: Abertas: existe perda de continuidade de superfcie cutnea; Fechadas: a leso do tecido mole ocorre embaixo da pele, mas sem perda de continuidade da superfcie cutnea; Agudas: so originadas de cirurgias ou traumas, com reparao no tempo adequado e sem complicaes; Crnicas: apresentam comprometimento na reparao e complicaes.

1.3.1.3 Princpios para o curativo ideal


Manter elevada umidade entre a ferida e o curativo; Remover o excesso de exsudao; Permitir a troca gasosa; Fornecer isolamento trmico; Ser impermevel a bactrias; Ser assptico; Permitir a remoo sem traumas.

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Quadro 1. Tipos de cobertura, ao e indicao de curativos.


Ao Indicao

Tipo de Cobertura

Papana

Estimula a proliferao celular, desbridamento qumico, bacteriosttico, 2% em granulao acima de 2% desbridamento em tecidos bactericida, antiinflamatrio, aumenta a fora tnsil da cicatriz e diminui a necrticos. formao de queloide. Em granulao, bordas e peri-ferida. Em granulao e hipergranulao, bordos e periferida. Feridas cavitrias, exsudativas, tecido vinhoso e reas de exposio ssea. Feridas com exsudao abundante com ou sem infeco, feridas cavitrias e feridas sanguinolentas, (queimaduras de 2 grau, lcera por presso (UP), vasculares). Feridas infectadas, ftidas e altamente exsudativas. No utilizar em reas de exposio ssea. Feridas limpas, pouco exsudativas e preveno de UP. No utilizar como curativo secundrio. Feridas infectadas, ftidas e altamente exsudativas. Feridas exsudativas, limpas, em fase de granulao; feridas superficiais; feridas cavitrias. Feridas com exsudao abundante com ou sem infeco, feridas cavitrias e feridas sanguinolentas, (queimaduras de 2 grau, UP, vasculares). Desbridamento autoltico e hidratao da ferida. Fixao de catteres vasculares e feridas secas. Queimaduras. Trocar o curativo a cada 12 horas e fazer cobertura de 5 mm de creme. Desbridamento em tecidos necrticos. Degrada fatores de crescimento importantes no processo cicatricial e receptores de membrana celular.

AGE cidos Graxos Essenciais

Promove quimiotaxia e angiogsese, mantm o meio mido e acelera a granulao.

Gaze no aderente

Mantm o meio mido e acelera a cicatrizao

Alginato de clcio

Hemostasia mantm o meio mido, absorve o exsudato e preenche cavidades.

Alginato com prata

Mantm o meio mido e facilita a cicatrizao, bactericida e apresenta alta capacidade de absoro, hemosttico.

MEDIDAS DE PREVENO DE INFECO RELACIONADA ASSISTNCIA SADE

Carvo ativado e prata

Mantm o meio mido, absorve o exsudato e bactericida.

Hidrocolide

Mantm o meio mido, estimula neoangiognese e autlise.

Hidropolmeros com prata

Mantm o meio mido, absorve o exsudato e bactericida.

Hidropolmeros sem prata

Mantm o meio mido ideal para cicatrizao, promovem desbridamento autoltico, removem excesso de exsudato e diminuem odor da ferida.

Hidrofibra com prata

Mantm o meio mido e facilita a cicatrizao, bactericida e apresenta alta capacidade de absoro.

Hidrogel

Mantm o meio mido e autoltico

Filme transparente

Permebilidade seletiva

Sulfadiazina de prata a 1% Bactericida e bacteriosttica

Colagenase

Desbridamento enzimtico

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1.3.1.4 Qualidade preconizada para um produto tpico eficaz para o tratamento de feridas
Facilidade na remoo; Conforto; No exigncia de trocas frequentes; Boa relao custo/benefcio; Manter o leito da ferida com umidade ideal e as reas perifricas secas e protegidas; Facilidade de aplicao; Adaptabilidade (conformao s diversas partes do corpo).

1.3.1.5 Orientaes Gerais para a Realizao de Curativos


Consultar pronturio do paciente antes da realizao do curativo para tomar cincia do caso clnico e conduta utilizada; Separar o material necessrio; Utilizar os EPIs necessrios em cada caso abaixo descrito: Feridas contaminadas ou infectadas: culos de proteo e capote; Em casos de precauo por contato, respiratrio ou aerossol: utilizar os EPIs indicados para cada um deles, tendo o cuidado de utilizar a mscara correta; Preparar o ambiente; Utilizar biombos para preservar a integridade do cliente; Prover iluminao adequada; Preparar o paciente e explicar o procedimento; Utilizar tcnica assptica em todos os curativos realizados no ambiente hospitalar; Utilizar luvas de procedimento para a retirada do curativo anterior; Avaliar a classificao das feridas quanto: Diagnstico etiolgico: origem e o motivo da ferida. Causa: traumtica, cirrgica e patolgica. Tipo de cicatrizao: primeira, segunda ou terceira inteno. Na primeira inteno: os bordos so aproximados por pontos de sutura. Na segunda inteno: os bordos esto separados e a cicatrizao ocorre espontaneamente. Na terceira inteno: os bordos so aproximados por suturas por planos teciduais.

1.3.1.6 Morfologia
Local, nmero de leses, dimenso, profundidade. Mensurar o comprimento e a largura das maiores extenses a cada 07 ou 15 dias (com rgua de papel descartvel) de feridas crnicas. Medir a profundidade com a ajuda de rgua de papel descartvel.

1.3.1.7 Grau de Contaminao


Limpa, contaminada ou infectada.

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MEDIDAS DE PREVENO DE INFECO RELACIONADA ASSISTNCIA SADE

Registrar odor ftido, presena de exsudato, quantidade (pequeno, moderado ou abundante) e caractersticas (seroso, hemtico, serohemtico, purulento, seropurulento, fibrinoso), colorao (esverdeado, esbranquiado, amarelado, achocolatado, acastanhado). Solicitar avaliao da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar CCIH em casos de feridas com suspeita de infeco para orientao da antibioticoterapia e coleta para cultura.

1.3.1.8 Leito da Ferida


Fibrtico, necrtico, em granulao e epitelizao. Mensurar espaos mortos. Em casos de necrose, solicitar avaliao da cirurgia plstica.

1.3.1.9 Bordos da Ferida


Macerao, contorno (regulares ou irregulares), retrao, colorao. rea periferida: ntegra, fragilizada, avermelhada, ressecada, papel de seda, descamativa, eczematosa.

1.3.1.10 Limpeza da Ferida


Utilizar Soro Fisiolgico 0,9% morno em jato, frasco de 500 mL com agulha 40 x12 g; Deve ser exaustiva at a retirada dos debris, crostas e do exsudato presente no leito da ferida.

1.3.1.11 Feridas com cicatrizao por primeira inteno (bordos aproximados por sutura):
O primeiro curativo cirrgico dever ser realizado pelo mdico staff, mdico residente ou enfermeiro especializado. O enfermeiro lder poder realizar o curativo a partir do segundo dia de ps-operatrio (PO) caso haja impossibilidade do residente ou mdico staff em realiz-lo; Trocar antes se molhar, soltar ou sujar; Retirar o curativo anterior com luvas de procedimento; Realizar o curativo com toque suave de Soro Fisiolgico 0,9% ou lcool a 70% em inciso cirrgica; Registrar o procedimento e comunicar ao mdico assistente em casos de sangramento excessivo, deiscncias e sinais flogsticos.

1.3.1.12 Feridas com cicatrizao por segunda e terceira inteno (bordos separados):
Feridas com tecido de granulao: utilizar coberturas que mantenham o meio mido, como: hidropolmero, hidrogel, AGE, alginato de clcio e rayon com petrolato; Feridas cavitrias: utilizar alginato de clcio, carvo (cuidado com as proeminncias sseas), hidropolmero e hidrogel; Feridas com hipergranulao: utilizar rayon com petrolato, basto com nitrato de prata e curativos de silicone; Feridas com fibrina vivel (branca): utilizar coberturas que mantenham o meio mido, como hidropolmero, hidrogel, AGE, alginato de clcio, carvo ativado e rayon com petrolato. Remover apenas quando apresentar excessos; Feridas com tecido necrtico: utilizar hidrogel ou colagenase. Caso no ocorra melhora evolutiva, solicitar a avaliao da cirurgia plstica;

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Feridas infectadas: sugerir avaliao da clnica mdica e CCIH quanto necessidade de identificao do micro-organismo para teraputica adequada. Utilizar carvo ativado, hidropolmero com prata e alginato com prata; Feridas com tecido de epitelizao e bordas: proteger o frgil tecido neoformado com AGE ou rayon com petrolato.

1.3.1.13 Conduta para a Realizao de Curativo em Paciente com Fixador Externo


Limpar os locais de insero dos pinos com Soro Fisiolgico 0,9% removendo crostas e sujidades. Aps, realizar toque de lcool a 70%; primeiro na insero dos pinos, depois na rea periferida e por ltimo, no fixador. Posteriormente, ocluir com gazes, acolchoado e atadura de crepom.

1.3.2 Manipulaes de risco em ps-operatrio de artroplastias/implantes cardacos


Manipulaes dentrias, desbridamentos de tecidos necrticos/infectados, colonoscopia, cistoscopia; Indicao de antibioticoprofilaxia por 24 h.

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2 Referncias bibliogrficas
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