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Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Gerncia de Vigilncia e Monitoramento em Servios de Sade (GVIMS) Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade

(GGTES)

Critrios Diagnsticos de Infeces Relacionadas Assistncia Sade Neonatologia

2013

Copyright 2013 Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica. A Anvisa, igualmente, no se responsabiliza pelas ideias contidas nessa publicao. 1 edio 2013 Elaborao, distribuio e informaes: AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA SIA Trecho 5, rea Especial 57 CEP: 71205-050 Braslia DF Tel.: (61) 3462-6000 Home page: www.anvisa.gov.br Diretoria Dirceu Brs Aparecido Barbano Diretor-Presidente Jaime Cesar de Moura Oliveira Jos Agenor lvares da Silva Adjuntos de Diretor Luiz Roberto Klassmann Luciana Shimizu Takara Neilton Araujo de Oliveira Doriane Patricia Ferraz de Souza Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade GGTES Diana Carmem Almeida Nunes de Oliveira Gerncia de Vigilncia e Monitoramento em Servios de Sade GVIMS Magda Machado de Miranda Costa Equipe GVIMS: Andr Anderson Carvalho Ana Clara Bello Ribeiro Fabiana Cristina de Sousa Helen Norat Siqueira Heiko Thereza Santana Magda Machado de Miranda Costa Suzie Marie Gomes Elaborao: Ana Paula Alcntara Hospital Santo Amaro Salvador BA Guilherme Augusto Armond Hospital das Clnicas Universidade Federal de Minas Gerais MG Irna Carla do R. Souza Carneiro Universidade Estadual do Par Santa Casa de Misericrdia do Par PA Jucille Meneses Sociedade Brasileira de Pediatria Departamento de Neonatologia Raquel Bauer Cechinel Santa Casa de Misericrdia de Porto Alegre RS Rejane Silva Cavalcante Universidade Estadual do Par PA Rosana Richtmann Sociedade Brasileira de Infectologia SBI Instituto de Infectologia Emlio Ribas SP Roseli Calil Hospital da Mulher Prof. Dr. Jos Aristodemos Pinotti Centro Ateno Integral Sade da Mulher CAISM Unicamp SP Suzana Vieira da Cunha Ferraz Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira IMIP PE Coordenao: Rosana Richtmann Sociedade Brasileira de Infectologia Reviso: Fabiana Cristina de Sousa GVIMS/GGTES/Anvisa Guilherme Augusto Armond Hospital das Clnicas Universidade Federal de Minas Gerais MG Roseli Calil Hospital da Mulher Prof. Dr. Jos Aristodemos Pinotti Centro Ateno Integral Sade da Mulher CAISM Unicamp SP Colaboradores: Maria Jlia Gonalves de Melo Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira IMIP PE Flvia Vasconcelos Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira IMIP PE Cooperao tcnica: Termo de Cooperao n 64 Organizao Pan-Americana da Sade Organizao Mundial da Sade Representao Brasil Joaquin Molina Representante Enrique Vazquez Coordenador da Unidade Tcnica de Doenas Transmissveis e No Transmissveis e Anlise de Situao de Sade Christophe Rerat Coordenador da Unidade Tcnica de Medicamentos, Tecnologia e Pesquisa. Rogrio da Silva Lima Consultor Nacional da Unidade Tcnica de Doenas Transmissveis e No Transmissveis e Anlise de Situao de Sade Danila Augusta Accioly Varella Barca Consultora Nacional da Unidade Tcnica de Medicamentos, Tecnologia e Pesquisa. Projeto Grfico e Diagramao: All Type Assessoria Editorial Ltda Capa: Camila Contarato Burns Anvisa

SUMRIO
Siglrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Apresentao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1. Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2. Infeces Relacionadas Assistncia Sade (IRAS) em Neonatologia. . . . . . . . . . . . . . . . . 11 A. Transplacentrias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 B. Infeces relacionadas Assistncia Sade (IRAS) precoce de provvel origem materna. . . . . . 11 C. Infeces Relacionadas Assistncia Sade (IRAS) tardia de origem hospitalar. . . . . . . . . . . . . 11 D. Situaes as IRAS devero ser computadas na Vigilncia Epidemiolgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 E. Infeces Relacionadas Assistncia Sade em Neonatologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 3. Definio de critrios de Infeco Relacionada a Assistncia a Sade Neonatal por topografia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 A. Infeco Primria da Corrente Sangunea Laboratorial IPCSL (laboratorialmente confirmada) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 B. Infeco Primria da Corrente Sangunea Clnica IPCSC (sem confirmao microbiolgica) ou sepse clnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 C. Infeces Relacionadas Assistncia Sade do Trato Respiratrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 D. Infeces do Sistema Nervoso Central. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 E. Infeco do Trato Urinrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 F. Infeces do Sistema Gastrointestinal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 G. Infeces do Stio Cirrgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 4. Mtodo de vigilncia epidemiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 A. Critrios de Incluso na Vigilncia de RN de Alto Risco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 B. Critrios de Sada da Vigilncia Epidemiolgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 C. Definindo os Indicadores de Resultado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 5. Indicadores de processo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 A. Tipos de Indicadores de Processo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 6. Indicador de estrutura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 A. Calculando Indicador de Estrutura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Bibliografia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Anexo I. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 A. Diagnstico Clnico de Infeco em Neonatologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Anexo II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 A. Escore Hematolgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Anexo III. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 A. Infeces do Sistema Cardiovascular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 B. Outras infeces Relacionadas Assistncia Sade do Trato Respiratrio. . . . . . . . . . . . . . . . . 42 C. Outras infeces do Sistema Nervoso Central. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 D. Outras infeces do Trato Urinrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

E. Outras infeces do Sistema Gastrointestinal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 F. Infeco em Olhos, Ouvidos, Nariz, Garganta e Boca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 G. Pele e Tecido Celular Subcutneo (Fascete Necrosante, Gangrena Infecciosa, Celulite Necrosante, Miosite Infecciosa, Linfadenite ou Linfangites). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 H. Infeces Osteoarticulares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 I. Outras Infeces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Anexo IV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 A. Definio das Infeces Relacionadas Assistncia Sade em Neonatologia sob vigilncia epidemiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 B. Ateno: Stios Especficos de Infeco de Stio Cirrgico/rgo Cavidade ISC/OC . . . . . . . . . . 63 Anexo V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Anexo VI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 A. Preveno de infeco primria da corrente sangunea associada a cateter vascular central em neonatologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

CRITRIOS DIAGNSTICOS DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE NEONATOLOGIA

Siglrio
Anvisa AR CCIH CDC CIVD CVC DI FR GM GT HICPAC HIV IG IPCS IPCSC IPCSL IRAS ISC/OC ITU LCR MS NHSN NPP PAV PCR PICC PN RDC RN RX SBP SIM SINAN SNC UCI UFC UTI VM Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Alto Risco Comisso de Controle de Infeco Hospitalar Centers for Disease Control and Prevention Coagulao Intravascular Disseminada Cateter Venoso Central Densidade de Incidncia Frequncia Respiratria Gabinete do Ministro Grupo de trabalho Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee Vrus da Imunodeficincia Humana Idade Gestacional Infeco Primria da Corrente Sangunea Infeco Primria da Corrente Sangunea Clnica Infeco Primria da Corrente Sangunea Laboratorial (com confirmao microbiolgica) Infeco Relacionada Assistncia Sade Infeco de Stio Cirrgico/rgo Cavidade Infeco do Trato Urinrio Lquido cefalorraquidiano Ministrio da Sade National Healthcare Safety Network Nutrio Parenteral Prolongada Pneumonia Associada Ventilao Protena C Reativa Peripherally Inseted Central Catheter Cateter Central de Insero Perifrica Peso ao Nascer Resoluo Diretoria Colegiada Recm Nascido Raio X Sociedade Brasileira de Pediatria Sistema de Informao de Mortalidade Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sistema Nervoso Central Unidade de Cuidados Intermedirios Unidade Formadora de Colnia Unidade de Terapia Intensiva Ventilao mecnica

Apresentao

A informao sobre Infeces Relacionadas Assistncia Sade (IRAS), no escopo da proposta nacional de melhorar a gesto do risco, um componente essencial para a democratizao e para o aprimoramento da gesto em servios de sade. A identificao, a preveno e o controle das IRAS representam fundamentos para a interveno sobre o risco em servios de sade, antes que o dano alcance o paciente. As definies dos critrios diagnsticos de infeco para a vigilncia epidemiolgica das IRAS em servios de sade permite a harmonizao necessria para identificar o caso, coletar e a interpretar as informaes de modo sistematizado pelos profissionais e gestores do sistema de sade. O objetivo da publicao apresentar as definies de critrios diagnsticos das Infeces Relacionadas Assistncia Sade em neonatologia, objetivando a preveno dos agravos sade neonatal. Espera-se que contribua para consolidar um sistema de vigilncia ativa e padronizada a fim de coletar dados confiveis que forneam subsdios para elaborao de estratgias de preveno e controle das infeces em recm-nascidos (RN).

1. Introduo

Neste documento, o termo IRAS em neonatologia contempla tanto as infeces relacionadas assistncia, como aquelas relacionadas falha na assistncia, quanto preveno, diagnstico e tratamento, a exemplo das infeces transplacentrias e infeco precoce neonatal de origem materna. Este novo conceito visa preveno mais abrangente das infeces do perodo pr-natal, perinatal e neonatal. Os indicadores das IRAS transplacentrias devero ser avaliados separadamente das IRAS precoce ou tardia, notificadas de acordo com a legislao vigente, por exemplo, Sistema de Informao de Agravos de Notificao do Ministrio da Sade (SINAN/MS), http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/index.php. As IRAS afetam mais de 30% dos neonatos, e quando comparados populao peditrica de maior idade seus ndices podem ser at cinco vezes maiores (SRIVASTAVAA & SHETTY, 2007). Estima- se que no Brasil, 60% da mortalidade infantil ocorra no perodo neonatal, sendo a sepse neonatal uma das principais causas conforme dados nacionais disponibilizados no Sistema de Informao de Mortalidade (SIM), acessados no endereo eletrnico http://tabnet.datasus.gov.br. O foco central das vigilncias epidemiolgicas de IRAS neonatais so as infeces primrias de corrente sangunea, pneumonias, enterocolites necrosantes, meningites, infeces do trato urinrio e infeces do stio cirrgico. As demais topografias infecciosas esto descritas no Anexo III. A infeco primria da corrente sangunea (IPCS) associada a cateter venoso central (CVC) a principal infeco em UTI neonatal, embora existam servios com outras realidades em nosso pas. Segundo Pessoa da Silva e colaboradores, a densidade de incidncia de IPCS variou de 17,3 IPCS/1000 CVC- dia em RN entre 1501 gramas (g) a 2500g at 34,9 IPCS/1000 CVC- dia em RN < 1000g. Em relao pneumonia associada ventilao mecnica (PAV), a densidade de incidncia variou de 7,0 PAV/1000VM-dia para os RN <1000g a 9,2PAV/1000VM-dia nos RN entre 1001g a 1500g (PESSOA-SILVA et al., 2004). Alguns estudos regionais mostraram ndice mdio de 25/1000 RN-dia (PESSOA-SILVA et al., 2004). Sabe-se que a incidncia das IRAS em neonatos est relacionada com o peso ao nascimento, a utilizao de cateter venoso central (CVC) e com o tempo de ventilao mecnica. A partir de setembro de 2010 com a notificao dos dados de Infeco Primria de Corrente Sangunea por meio do Formulrio eletrnico (Formsus) que utiliza os Critrios Nacionais de Infeco em Neonatologia publicados em 2008 e revisados em 2010 possvel apresentar o indicador nacional, de acordo com a tabela abaixo que mostra dados de 2011. Link de acesso ao quinto Boletim Informativo sobre Segurana do Paciente e Qualidade em Servios de Sade: http://bit.ly/YYmahM

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA

Tabela 1. Densidade de incidncia de infeco primria de corrente sangunea clnica e laboratorial em pacientes em uso de CVC, internados em Unidade de Terapia Neonatal, no ano de 2011 Brasil
Tipo de UTI Menor que 750g De 750 a 999g De 1000 a 1499g De 1500 a 2499g Maior que 2500g N de hospitais 362 410 445 449 452 N de IPCSC 466 936 1741 1681 1356 N IPCSL 495 874 1641 1525 1622 Densidade de incidncia clnica 11,4 11,3 11,9 12,2 10,4 Densidade de incidncia laboratorial 12,1 10,5 11,2 11,1 12,5

Fonte: AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA Anvisa. Boletim Informativo. Segurana do Paciente e Qualidade em Servios de Sade, Ano II, N 5, 2012.

Embora exista uma tendncia da literatura internacional de no mais notificar infeco primria da corrente sangunea clinica IPCSC (sem confirmao laboratorial) optou-se nesse documento em manter esse critrio devido s caractersticas dos estabelecimentos de sade. Diante deste cenrio fica evidente a importncia do tema e a necessidade da definio de critrios nacionais das IRAS na populao neonatal.

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2. Infeces Relacionadas Assistncia Sade (IRAS) em Neonatologia

A. Transplacentrias
So infeces adquiridas por via transplacentria com acometimento intra-tero. Ex.: herpes simples, toxoplasmose, rubola, citomegalovrus, sfilis, hepatite B e infeco pelo vrus da imunodeficincia humana adquirida (HIV).

B. Infeces relacionadas Assistncia Sade (IRAS) precoce de provvel origem materna


Infeco cuja evidncia diagnstica (clnica/laboratorial/microbiolgica) ocorreu nas primeiras 48 horas de vida com fator de risco materno para infeco. Definem-se como fatores de risco materno: Bolsa rota maior ou igual a 18 horas; Cerclagem; Trabalho de parto em gestao menor que 37 semanas; Procedimentos de medicina fetal nas ltimas 72 horas; Infeco do trato urinrio (ITU) materna sem tratamento ou em tratamento a menos de 72 horas; Febre materna nas ltimas 48 horas. Segundo BLANCO (BLANCO,1998), Corioamnionite caracteriza-se por febre materna >37,8C, na ausncia de outro foco infeccioso, e dois ou mais dos seguintes parmetros: Taquicardia materna (maior que 100bpm), taquicardia fetal ( maior que 160bpm), dor ou desconforto uterino persistente, lquido amnitico de odor ftido, leucocitose ( maior que 15000 leuccitos). Colonizao pelo estreptococo B em gestante, sem quimioprofilaxia intra-parto, quando indicada. (CDC, 2010).

C. Infeces Relacionadas Assistncia Sade (IRAS) tardia de origem hospitalar


Infeco cuja evidncia diagnstica (clnica/laboratorial/microbiolgica) ocorre aps as primeiras 48 horas de vida.

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Ser considerada como IRAS neonatal tardia, de origem hospitalar, aquela infeco diagnosticada enquanto o paciente estiver internado em unidade de assistncia de neonatal. Aps a alta hospitalar seguir as orientaes do Quadro 1. Quadro 1. Stio de Infeco e Perodo de Incubao
STIO DA INFECO Gastroenterite, Infeces do trato respiratrio Sepse Conjuntivite Impetigo Onfalite Outras infeces cutneas Infeco do trato urinrio Infeco do sitio cirrgico sem implante Infeco do sitio cirrgico com implante At 07 dias PERODO DE INCUBAO At 03 dias

At 30 dias At 01 ano

D. Situaes as IRAS devero ser computadas na Vigilncia Epidemiolgica


RN com nascimento domiciliar e que apresenta evidncia clnica de infeco na admisso ou at 48h de hospitalizao, a menos que haja evidncia de associao da infeco com algum procedimento invasivo realizado nesta internao. IRAS que se manifestarem at 48h de internao, de RN procedentes de outra instituio. Esses casos devero ser notificados ao servio de origem. RN reinternado na mesma instituio com evidncia clnica de infeco cujo perodo de incubao ultrapasse o estabelecido no Quadro 1 Stio de Infeco e Perodo de Incubao.

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CRITRIOS DIAGNSTICOS DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE NEONATOLOGIA

E. Infeces Relacionadas Assistncia Sade em Neonatologia


Figura 1. Definio das Infeces Relacionadas Assistncia Sade em Neonatologia

TRANSPLACENTRIA (INFECO CONGNITA)

INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE (IRAS) EM NEONATOLOGIA

PRECOCE 48h Provvel origem materna

TARDIA > 48h Origem Hospitalar

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3. Definio de critrios de Infeco Relacionada a Assistncia a Sade Neonatal por topografia

A. Infeco Primria da Corrente Sangunea Laboratorial IPCSL (laboratorialmente confirmada)


Para uma infeco ser definida como infeco primria da corrente sangunea laboratorialmente confirmada (IPCSL) dever apresentar um dos seguintes critrios: CRITRIO 1: Uma ou mais hemoculturas positivas por micro-organismos no contaminantes da pele e que o micro-organismo no esteja relacionado infeco em outro stio; CRITRIO 2: Pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas sem outra causa no infecciosa reconhecida e sem relao com infeco em outro local (discutir com mdico assistente do RN): Instabilidade trmica*; Bradicardia*; Apnia*; Intolerncia alimentar*; Piora do desconforto respiratrio*; Intolerncia glicose*; Instabilidade hemodinmica*; Hipoatividade/letargia*. E pelo menos um dos seguintes: Micro-organismos contaminantes comuns da pele (Estafilococo coagulase negativa difterides, Proprionebacterium spp., Bacillus spp., ou micrococos) cultivados em pelo menos duas hemoculturas colhidas em dois locais diferentes, com intervalo mximo de 48 horas entre as coletas; Estafilococo coagulase negativa cultivado em pelo menos 01 hemocultura perifrica de paciente com cateter vascular central (CVC);

vide Anexo I para melhor entendimento do quadro clnico

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Em caso de isolamento de Estafilococo coagulase negativa em somente 01 hemocultura, valorizar a evoluo clnica, exames complementares (hemograma e Protena C reativa valor preditivo negativo destes exames de 99%) e crescimento do micro-organismo nas primeiras 48 horas de incubao. O crescimento aps este perodo sugere contaminao. Se a amostra positiva colhida for somente de CVC no valorizar como agente etiolgico da infeco. Recomenda-se coletar preferencialmente duas amostras de hemoculturas, com antissepsia validada pela Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) e volume de 1 mL por amostra. Deve-se colher a hemocultura antes do incio da antibioticoterapia ou no caso de estar em uso de antibitico, colher no vale da droga (antes da prxima dose). que sinais e sintomas de IPCS so inespecficos no RN e podem estar relacionados a etiologias no infecciosas, da a necessidade de reavaliao do caso em 72 horas juntamente com o mdico assistente. Se o diagnstico de IPCS for descartado pela evoluo clnica e laboratorial, importante a suspenso do uso de antibiticos, e assim sendo, NO notificar como infeco. Lembrar que o critrio epidemiolgico considerado como padro ouro no diagnstico de IPCS a hemocultura. As instituies de sade devem estar devidamente estruturadas para esta finalidade.

B. Infeco Primria da Corrente Sangunea Clnica IPCSC (sem confirmao microbiolgica) ou sepse clnica
Para uma infeco ser definida como infeco primria da corrente sangunea clnica IPCSC dever apresentar um dos seguintes critrios (discutir com mdico assistente do recm-nascido): CRITRIO 1: Pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas sem outra causa reconhecida: Instabilidade trmica*; Apnia*; Bradicardia*; Intolerncia alimentar*; Piora do desconforto respiratrio*; Intolerncia glicose*; Instabilidade hemodinmica*; Hipoatividade/letargia*. E todos os seguintes critrios: Hemograma com 3 parmetros alterados (vide escore hematolgico no Anexo II) e/ ou Protena C Reativa quantitativa alterada (ver observaes abaixo) (RODWELL, 1988; RICHTMANN, 2011); Hemocultura no realizada ou negativa; Ausncia de evidncia de infeco em outro sitio; Terapia antimicrobiana instituda e mantida pelo mdico assistente.

vide Anexo I para melhor entendimento do quadro clnico

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CRITRIOS DIAGNSTICOS DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE NEONATOLOGIA

Na suspeita de sepse precoce recomenda-se colher hemocultura(s) antes do incio da antibioticoterapia emprica. O hemograma e a PCR (Protena C Reativa) devero ser colhidos preferencialmente entre 12 e 24 horas de vida, por apresentar melhor especificidade que amostras colhidas ao nascimento. Com a finalidade de suspenso de antibioticoterapia recomenda-se reavaliao da evoluo clnica, dos resultados microbiolgicos e nova colheita de hemograma e a PCR em 72 horas aps incio do tratamento. Considera-se valor normal da PCR menor que 1mg/dL pelos mtodos quantitativos (por exemplo: nefelometria). Os mtodos qualitativos e quantitativos pelo ltex no esto validados para esta finalidade. Considerar que as causas no infecciosas podem elevar a PCR: sndrome do desconforto respiratrio, hemorragia intraventricular, sndrome da aspirao do mecnio e outros processos inflamatrios. Com a finalidade de vigilncia epidemiolgica da IPCSC tardia segundo os critrios acima descritos, considerar como infeco associada ao cateter venoso central (CVC), se o CVC presente no momento do diagnstico ou at 48 horas aps a sua remoo. No h tempo mnimo de permanncia do CVC para consider-lo como associado IPCSC. as infeces de corrente sangunea de aparecimento precoce (at 48 horas) no devero ser computadas como associadas a dispositivo mesmo que o RN tenha um cateter vascular central presente.

Segundo as diretrizes de vigilncia epidemiolgica dos Centros de Controle e Preveno de Doenas (CDC, Centers for Disease Control and Prevention) e Rede Nacional de Segurana na Assistncia Sade (NHSN, National Healthcare Safety Network) as IPCS s so classificadas como associadas aos CVC (umbilical, PICC e outros) se os mesmos estiverem presentes no momento do diagnstico da infeco ou at 48 horas aps a sua remoo (CDC, 2012). A nomenclatura de IPCS relacionada ao CVC no utilizada no documento do NHSN do (CDC/2012), porm, alguns autores e instituies usam este critrio como marcador de qualidade dos cuidados com os CVC. Portanto, cabe a CCIH avaliar o benefcio para sua instituio do uso deste critrio. Segundo MERMEL et. al 2001 so consideradas IPCS relacionada ao CVC uma das seguintes situaes: Hemocultura central e perifrica com o mesmo micro-organismo, espcie e antibiograma e crescimento na amostra central com diferena de tempo de positividade maior que 2h (crescimento mais precoce) que a amostra perifrica. Este mtodo s pode ser realizado quando forem utilizados mtodos automatizados para hemocultura. Este critrio da diferena do tempo de positividade da hemocultura ainda no est validado para o recm-nascido; Ponta do CVC com o mesmo micro-organismo da hemocultura perifrica (crescimento a 15 UFC/campo pela tcnica semi-quantitativa) (MERMEL et al., 2001); Presena de IPCS e purulncia no stio de insero do CVC. Todas as IPCS relacionadas ao CVC necessariamente tambm so associadas.

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C. Infeces Relacionadas Assistncia Sade do Trato Respiratrio


C.1. Pneumonia clnica
Figura 2. Diagrama dos Critrios Diagnsticos para Pneumonia Clnica

RAIO X - RN com alguma das doenas de base abaixo: - Sndrome do desconforto respiratrio; - Edema pulmonar; - Displasia broncopulmonar; - Aspirao de mecnio. DEVER SER REALIZADO 2 OU MAIS RAIO X SERIADOS COM PELO MENOS 01 DOS ACHADOS: - Inltrado persistente, novo ou progressivo; - Consolidao; - Cavitao; - Pneumatocele.

RAIO X PACIENTE SEM DOENAS DE BASE COM 1 OU MAIS RAIO X SERIADOS COM UM DOS SEGUINTES ACHADOS: - Inltrado persistente, novo ou progressivo; - Consolidao; - Cavitao; - Pneumatocele.

SINAIS E SINTOMAS PIORA DA TROCA GASOSA (POR EXEMPLO: PIORA DA RELAO PAO2/FIO2, AUMENTO DA NECESSIDADE DE OXIGNIO OU AUMENTO DOS PARMETROS VENTILATRIOS) + 3 DOS PARMENTROS ABAIXO: - Instabilidade trmica (temp. Axilar > de 37,5 C ou < que 36,0 C) sem outra causa conhecida - Leucopenia ou leucocitose com desvio a esquerda (considerar leucocitose 25.000 Ao nascimento ou 30.000 Entre 12 e 24 horas ou acima de 21.000 48 Horas e leucopenia 5.000) - Mudana do aspecto da secreo traqueal, aumento da secreo respiratria ou aumento da necessidade de aspirao e surgimento de secreo purulenta 2 - Sibilncia, roncos - Bradicardia (< 100 batimentos/min) ou taquicardia (>160 batimentos/min)

* Raio X seriado: sugere-se como avaliao seriada do Raio X a comparao de exames radiolgicos realizados at 03 dias antes do diagnstico e at 03 dias aps o diagnstico; ** Mudana de aspecto da secreo traqueal em uma amostra isolada no deve ser considera como de nitiva. Valorizar a persistncia da observao por mais de 24h. Alguns autores consideram como secreo purulenta quando no exame citolgico 25 leuccitos por campo e 10 clulas epiteliais escamosas por campo; *** Taquipnia em RN < 37 semanas de idade gestacional (IG) como freqncia respiratria (FR) > 75 incurses por minuto. At 40 semanas de IG corrigida com RN 37 semanas de IG a FR pode ser considerado maior que 60 incurses por minuto.

Nos casos de diagnstico de pneumonia conforme critrios acima em RN sob ventilao mecnica (VM) ou at 48 horas de extubao, considerar e classificar como pneumonia associada ventilao mecnica. No h tempo mnimo de permanncia do VM para consider-lo como associado pneumonia. As pneumonias de aparecimento precoce (at 48 horas) no devero ser computadas como associadas a dispositivo mesmo se o RN estiver em uso de ventilao mecnica.

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D. Infeces do Sistema Nervoso Central


D.1. Meningite
Dever apresentar pelo menos 01 dos seguintes critrios: CRITRIO 1: micro-organismo isolado do lquor E instituio de terapia antimicrobiana especfica pelo mdico assistente. No caso de germes contaminantes comuns da pele, (difterides, Propionebacterium spp, Bacillus spp, Estafilococos coagulase negativa ou micrococos) valorizar a evoluo clnica do paciente. CRITRIO 2: pelo menos 01 dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida: Instabilidade trmica (temperatura axilar acima de 37,5 C ou menor que 36,0 C); Apnia; Bradicardia; Abaulamento de fontanela anterior; Sinais de envolvimento de pares cranianos; Irritabilidade; Convulso; Instituio de terapia antimicrobiana para meningite pelo mdico assistente. E pelo menos 1 dos seguintes: Exame do lquor alterado com aumento dos leuccitos, e pelo menos 1 dos seguintes: Aumento de protenas ou diminuio da glicose (Vide Quadro 2) ou; Bacterioscopia positiva no lquor. No critrio 2, pode ser considerado agente da infeco o micro-organismo isolado em hemoculturas. Os valores de referncia quimiocitolgicos no lquor dos recm-nascidos so diferentes de crianas maiores (vide Quadro 2 a seguir).

Quadro 2. Valores Normais de Lquido Cefalorraquidiano (LCR) em Recm Nascidos


PARMETROS DO LQUOR Leuccitos (/mm ) DP
3

PR-TERMO 98 0-29 115 65-150 >30

TERMO 87 0-32 90 20-170 >30

Limite de variao do normal Protena (mg/dL) Limite de variao do normal Glicose (mg/dL)
Fonte: Volpe, 2008.

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Glicose > 30 mg/dL desde que o RN esteja com glicemia normal e que o LCR seja processado imediatamente. Caso contrrio, considerar como valor normal 2/3 da glicemia do RN. No fazer diagnstico baseado apenas na glicorraquia. A anlise de lquor acidentado (hemorrgico) deve ser feita com muita cautela. No recomendada a anlise deste material para fins de diagnstico clnico e epidemiolgico. A partir de 28 dias de vida considerar tabelas de normalidade para liquor apropriados para idade.

E. Infeco do Trato Urinrio


CRITRIO 1: Presena de 01 dos seguintes sinais e sintomas sem causa reconhecida: Instabilidade trmica (temperatura axilar acima de 37,5 C ou menor que 36,0C); Apnia; Bradicardia; Baixo ganho ponderal; Hipoatividade/letargia; Vmitos. E Urocultura positiva (maior ou igual a 105 colnias por mL) com no mais que 02 espcies de micro-organismos. CRITRIO 2: Presena de 01 dos seguintes sinais e sintomas sem causa reconhecida: Instabilidade trmica (temperatura axilar acima de 37,5 C ou menor que 36,0 C); Apnia; Bradicardia; Baixo ganho ponderal; Hipoatividade/letargia; Vmitos. E pelo menos 01 dos seguintes: Piria**; Bacterioscopia positiva pelo GRAM em urina no centrifugada; Nitrito positivo; Pelo menos duas uroculturas com isolamento do mesmo uropatgeno (bacilo Gram-negativo ou S. saprophyticus) e contagem de 102 colnias por mL, colhidas atravs de puno supra-pbica ou por cateterismo vesical; Urocultura com contagem 105 colnias por mL de um nico uropatgeno em pacientes sob terapia antimicrobiana efetiva.

Piria: So considerados mtodos aceitos microscopia automatizada ( 10 leuccitos/mm3 ou a 3 leuccitos/campo de grande aumento) ou por sedimento urinrio ( 5 leuccitos/campo de grande aumento).

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incorreto cultivar a ponta do cateter urinrio para orientar o diagnstico de ITU; A cultura de urina deve ser obtida usando-se tcnica apropriada, empregando-se antissepsia do local de acordo com a padronizao da CCIH; Nos RN a urina deve ser coletada atravs de cateterismo vesical ou aspirao supra-pbica. A urocultura positiva, se colhida com saco coletor, deve ser confirmada atravs da obteno assptica de amostra atravs de cateterismo vesical ou de aspirao supra-pbica e, se positiva, s nesse momento dever haver a notificao de IRAS; Embora na maioria das urinas infectadas exista o crescimento de 105 colnias, qualquer crescimento bacteriano em urina por puno supra-pbica, considerado significativo. Para cateterismo vesical considera-se crescimento >103 UFC para qualquer uropatgeno. Caso no seja possvel a determinao da espcie do Estafilococos coagulase negativa, considerar a coleta de uma segunda amostra para afastar a possibilidade de contaminao. Para critrio de vigilncia epidemiolgica, considera-se ITU associada a sondagem vesical aquelas cujo aparecimento ocorreu at 48 horas da retirada do dispositivo.

F. Infeces do Sistema Gastrointestinal


F.1. Enterocolite necrosante
Dever apresentar os seguintes critrios: CRITRIO 1: pelo menos 02 dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida: Vmitos; Distenso abdominal; Resduos pr-alimentares ou sangue nas fezes (micro ou macroscpico) E pelo menos 01 das seguintes alteraes radiolgicas abdominais: Pneumoperitnio; Pneumatose intestinal; Alas do intestino delgado imveis (que no se alteram em exames radiolgicos seriados). Para fechar critrio diagnstico aguardar o resultado do achado do intra-operatrio nos casos cirrgicos.

G. Infeces do Stio Cirrgico


G.1. Infeco do stio cirrgico incisional superficial
Dever apresentar pelo menos um dos critrios abaixo: CRITRIO 1: drenagem purulenta pela inciso superficial; CRITRIO 2: micro-organismo isolado de cultura obtida assepticamente da secreo de inciso superficial; CRITRIO 3: presena de pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: Dor;

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inciso superficial deliberadamente aberta pelo cirurgio, exceto se a cultura da inciso resultar negativa; nesta situao, a coleta da cultura de inciso se faz obrigatria para auxiliar na deciso de notificao; CRITRIO 4: diagnstico de infeco do stio cirrgico feito pelo mdico assistente. A infeco deve ser notificada se ocorrer at 30 dias aps o procedimento cirrgico, ou at um ano se houver presena de prtese; Deve envolver somente a pele e o tecido celular subcutneo; Infeces ps- circunciso no so consideradas como infeco do stio cirrgico, e devero ser notificadas separadamente; Se ocorrer ISC (Infeco de Sitio Cirrgico) superficial e profunda, notificar somente a mais grave (ISC profunda); No considerar como IRAS a drenagem confinada ao redor dos pontos cirrgicos.

Sensibilidade; Edema; Calor ou rubor localizado.

G.2. Infeco do Stio Cirrgico Incisional Profunda


Dever apresentar pelo menos um dos critrios abaixo: CRITRIO 1: presena de secreo purulenta na inciso, acometendo fscia ou tecidos subjacentes; CRITRIO 2: inciso com deiscncia espontnea ou deliberadamente aberta pelo cirurgio quando o paciente apresentar um dos seguintes sinais ou sintomas: Febre (Temperatura axilar >37,5C); Dor ou sensibilidade localizada, a menos que a cultura da inciso resulte negativa; CRITRIO 3: abscesso ou outra evidncia de infeco envolvendo a inciso profunda detectada diretamente durante a reoperao, exame radiolgico ou histolgico. CRITRIO 4: diagnstico da ISC profunda feito pelo cirurgio. O incio da infeco deve ocorrer at 30 dias aps o procedimento cirrgico, com exceo das cirurgias com colocao de implante, onde o diagnstico de infeco pode ocorrer at um ano aps. Define-se como implante corpos estranhos de origem no humana: derivao ventrculo-peritoneal, marca-passo, vlvula cardaca, enxertos vasculares, corao mecnico, prtese de quadril e outros.

G.3. Infeco do stio cirrgico de rgo ou espao


Pode envolver qualquer parte do organismo, excluindo-se a inciso cutnea superficial, fscia e camadas musculares abertas ou manipuladas durante o procedimento cirrgico. Essa definio utilizada para indicao futura da localizao da infeco. Por exemplo, uma apendicectomia com subsequente abscesso subdiafragmtico deve ser notificada como ISC de rgo ou Espao, em razo de ter ocorrido na cavidade abdominal (espao abdominal).

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Dever apresentar pelo menos um dos seguintes critrios: CRITRIO 1: infeco que ocorra at 30 dias aps o procedimento cirrgico ou at um ano caso tenha sido colocado implante no local e infeco que parea estar relacionada ao procedimento cirrgico; CRITRIO 2: infeco que envolva qualquer parte do corpo, excluindo-se a inciso da pele, fscia e camadas musculares, que seja aberta ou manipulada durante o procedimento cirrgico E pelo menos um dos seguintes: Drenagem purulenta pelo dreno colocado pela inciso cirrgica no rgo ou espao; Micro-organismo isolado de material obtido de forma assptica de um rgo ou espao; Abscesso ou outra evidncia de infeco que envolva rgo ou espao visto em exame direto durante a reoperao ou atravs de exame radiolgico ou histopatolgico; Diagnstico da ISC de rgo ou Espao feito pelo cirurgio. Exemplos de ISC em rgo ou espao: Cirurgia ortopdica osteomielite; Cirurgia cardaca endocardite, mediastinite; Neurocirurgia abscesso cerebral, meningite ou ventriculite.

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4. Mtodo de vigilncia epidemiolgica

O mtodo de vigilncia epidemiolgica escolhido pela instituio dever ser rpido, prtico e de fcil compreenso contemplando a populao de risco atravs de busca ativa. Os RN que no entrarem na classificao de RN de alto risco, devero ser monitorados conforme o programa de vigilncia epidemiolgica da instituio para anlise global da unidade neonatal, porm neste documento sero priorizados os RN de alto risco.

A. Critrios de Incluso na Vigilncia de RN de Alto Risco


So includos nessa vigilncia os recm-nascidos, em unidade neonatal (UTI ou UCI), que preencham pelo menos um dos seguintes critrios: Peso ao nascimento < 1500g; Uso de assistncia ventilatria (RN em ventilao mecnica sob entubao ou traqueostomia); Uso de CVC (cateter central de insero perifrica PICC, cateter umbilical, flebotomia e outros.); Ps-operatrio; Presena de quadro infeccioso com manifestao sistmica (ex.: pneumonia, sepse, enterocolite, meningite e outros.).

B. Critrios de Sada da Vigilncia Epidemiolgica


Esses pacientes devero ser monitorados e computados no denominador enquanto permanecerem na unidade de terapia intensiva neonatal ou unidade de cuidados intermedirios e deixaro de fazer parte deste tipo de vigilncia quando os RN sarem de alta da unidade neonatal ou at 90 dias de vida. Todos os RN que sarem da vigilncia epidemiolgica pelos critrios descritos, podero continuar sob vigilncia em relao a IRAS, conforme determinao da CCIH da instituio.

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C. Definindo os Indicadores de Resultado


1) Incidncia acumulada (infeces precoces + tardias)
Este indicador expressa a probabilidade ou risco de se adquirir qualquer IRAS, sendo assim devem ser includas no clculo as infeces precoces e tardias. a)
Taxa de RN-AR (alto risco) com IRAS (%) = Nmero total de RN-AR* com IRAS Nmero de RN-AR** x 100

b)
Taxa de IRAS no RN-AR (%) = Nmero total de IRAS Nmero de RN-AR** x 100

* RN de alto risco: Peso ao nascimento menor que 1500g; Uso de assistncia ventilatria; (sob ventilao mecnica e entubao ou traqueostomia) Uso de cateter venoso central (CVC); Ps-operatrio; Presena de quadro infeccioso grave. ** Nmero de RN- AR j presentes na Unidade Neonatal no primeiro dia do ms + nmero de novas admisses durante o ms.

c) Distribuio do Percentual de IRAS de Acordo com o Aparecimento da Infeco PRECOCE ou TARDIA c.1)
IRAS precoce (%) = Nmero de IRAS em RN-AR 48h Nmero total de IRAS em RN-AR Nmero de IRAS em RN-AR > 48h Nmero total de IRAS em RN-AR x 100

c.2)
IRAS tardia (%) = x 100

2) Densidade de Incidncia (DI)


Este indicador tem por objetivo medir a taxa de IRAS nos RN expostos ao tempo de internao e aos procedimentos, e sendo assim no devem ser includas no numerador neste clculo as infeces precoces.

2.1) Densidade de incidncia de IRAS tardia


DI de IRAS em RN-AR (/1000-d) = Nmero total de IRAS tardia em RN-AR* RN-AR dia*** x 1000

*** Soma total dos RN-AR internados a cada dia, em um determinado perodo de tempo.

O primeiro fator de risco levado em considerao o peso de nascimento (PN). Assim, para cada taxa acima definida, deve-se calcular o ndice global (todos os PN) e estratificar por PN:< 750g; 750g a 999g; 1000g a 1499g; 1500 g a 2499g; 2500g. Dever ser utilizado em todos os indicadores epidemiolgicos o peso de nascimento independente da alterao do peso na data da notificao da infeco e tambm para a construo de denominadores. Caso o denominador for < 50 RN-dia, recomendamos agrupar 3 (trs) meses para anlise mais fidedigna. Exemplo:

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DI por PN (/1000RN-AR-d) =

Nmero de IRAS em RN-AR de750g-999g Nmero de RN-AR-dia de 750g-999g

x 1000

2.2) Densidade de incidncia de IRAS associada aos dispositivos invasivos


Este indicador dever ser calculado estratificado por PN: < 750g; 750g a 999g; 1000g a 1499g; 1500g a 2499g; 2500g.

2.2.1) Densidade de incidncia das Infeces Primrias da Corrente Sangunea (IPCS) associada a cateter
a) Infeco Primria da Corrente Sangunea Laboratorial (laboratorialmente confirmada) IPCSL
IPCSL = N de casos novos de IPCSL no perodo por PN RN com cateter venoso central-dia N de casos novos de IPCSC no perodo por PN RN com cateter venoso central-dia x 1000

b) Infeco Primria da Corrente Sangunea Clnica (IPCSC) sem confirmao microbiolgica


IPCSC = x 1000

O denominador RN com cateter venoso central-dia corresponde somatria do nmero de RN com CVC a cada dia. Em RN com mais de um cateter concomitante ou com cateter de duplo lumen ser contado na vigilncia diria somente com 1 CVC-dia. A densidade de incidncia estratificada por peso de nascimento dever ser utilizada quando o denominador do RN/dia ou procedimento/dia for 50. Caso o denominador for <50, recomenda-se agrupar 3 (trs) meses.

2.2.2) Densidade de incidncia Pneumonia da Associada Ventilao Mecnica (PAV)


DI de PAV por PN = Nmero de PAV por PN RN com Ventilao mecnica-dia x 1000

O denominador RN com ventilao mecnica-dia corresponde somatria do nmero de RN em ventilao a cada dia. A densidade de incidncia estratificada por peso de nascimento dever ser utilizada quando o denominador do RN/dia ou procedimento/dia for 50. Caso o denominador for <50, recomenda-se agrupar 3(trs) meses.

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5. Indicadores de processo

Atualmente qualquer debate sobre preveno de IRAS prev a discusso acerca dos indicadores de processo. Mais importante que conhecermos os indicadores de resultados (taxa de IRAS, taxa de IPCS, taxa de pneumonia associada VM e outros.) identificar os indicadores de processo, ou seja, quais medidas preventivas tm sido realizadas para obtermos bons resultados. Hoje existem instrumentos para medirmos nossas aes preventivas e saber se as normas estabelecidas pela CCIH esto sendo executadas no dia-a-dia. Os indicadores de processo podem ser aplicados em qualquer unidade de sade, independente da frequncia de IRAS. Sua utilizao favorece o envolvimento do profissional da assistncia e, portanto, sua integrao com o grupo da CCIH. A avaliao sistemtica dos indicadores de processo uma importante ferramenta para a melhoria contnua da qualidade da assistencial. Recomenda-se o uso de pelo menos um dos indicadores de processo abaixo relacionados, sendo o ideal, a realizao de todos.

A. Tipos de Indicadores de Processo Consumo de produtos para higiene das mos por RN-dia
Considerando que a higiene das mos constitui-se uma medida de impacto na preveno das IRAS, este indicador tem o objetivo de monitorar a adeso a este procedimento pelos profissionais de sade na assistncia ao RN. Cada instituio de sade dever utilizar como numerador o volume consumido do produto destinado a higiene das mos dos profissionais da unidade neonatal, segundo a recomendao da CCIH. Exemplos: a)
Consumo de sabonete lquido (em mL) mensal na unidade neonatal Total de RN-dia no ms de toda a unidade neonatal

ndice de consumo de sabonete lquido (mL)*:

ndice de consumo de preparao alcolica para as mos (mL):

Consumo de prep. alcolica (em mL) mensal na unidade neonatal Total de RN-dia no ms de toda a unidade neonatal

* este ndice tambm pode ser expresso em litros/1000 paciente-dia

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Ex.: Em uma UTI neonatal, num determinado ms, o consumo de lcool para higiene das mos foi de 5000mL e um total de 200 RN-dia, portanto, a taxa de consumo de lcool para higiene das mos foi de 25mL/RN-dia.

Acompanhamento de insero de cateter vascular central


Considerando que a insero do CVC o momento crtico para a ocorrncia de IPCS associada CVC, este indicador tem por objetivo avaliar a adeso s boas prticas neste procedimento, visando preveno de IPCS. Os parmetros a serem monitorados neste indicador so: tipo de insero de cateter (cateter central de insero perifrica PICC, flebotomia, cateter umbilical e outros.), antissepsia cirrgica das mos, uso de anti-spticos (pele do recm -nascido), e uso de paramentao de barreira mxima, todos de acordo com a recomendao da CCIH. Exemplos: a) Taxa de tipo de insero do cateter (%):
Tipo de insero do cateter Nmero total de cateteres inseridos na unidade X 100

b) Taxa de Adeso as Boas Prticas de Insero do CVC Entende-se por boas prticas de insero de CVC quando TODOS os parmetros abaixo estejam sendo realizados de forma adequada e que a CCIH tenha revisado as principais recomendaes relacionadas a este tema, para a padronizao adequada (Vide Anexo IV). Figura 3. Boas Prticas de insero do Cateter Venoso Central
Antissepsia cirrgica das mos* + Uso de anti-spticos para pele do RN* + Paramentao de barreira mxima**
* conforme recomendao da CCIH ** entende-se por barreira mxima: avental estril, campo largo e estril, luvas, mscara e gorro cirrgico.

Taxa de adeso as boas prticas de insero do CVC (%)

N de cateteres inseridos com boas prticas N total de cateteres inseridos na unidade

X 100

Neste documento optou-se como indicador de boas prticas a insero do cateter. Nas recomendaes da preveno de infeces associadas ao CVC lembramos que to importante quanto insero a manuteno do CVC (cuidados no manuseio e necessidade de permanncia). Cada CCIH local dever estabelecer seu indicador de boas prticas conforme sua necessidade.

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6. Indicador de estrutura

Entende-se por indicador de estrutura a proporo de recursos fsicos, humanos e de equipamentos em relao ao nmero de pacientes e sua complexidade em uma determinada unidade de assistncia a sade. Serve, portanto para avaliar caractersticas dos recursos ou a capacidade presumida de provedores e servios para efetuarem assistncia sade de qualidade. Sugerimos o uso de indicador da proporo de tcnicos de enfermagem/RN, abaixo descrito como uma ferramenta inicial de anlise da estrutura de UTI neonatal.

Relao de Profissional de Enfermagem/Neonato


Considerando a Portaria n 930 de, 10 de maio de 2012 que define as diretrizes e objetivos para a organizao integral e humanizada ao recm-nascido grave ou potencialmente grave e os critrios de classificao e habilitao de leitos de unidade Neonatal no mbito do Sistema nico de Sade, deve obedecer proporo profissional por RN: RN em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal UTIN: 1 (um) tcnico de enfermagem / 2 (dois) RN e 01 (um) enfermeiro para no mximo 10 (dez) RN (UTIN Tipo 2) e 1 enfermeiro para 5 (cinco) RN (UTIN Tipo 3). RN em Unidade de Cuidados Intermedirios Neonatal UCIN: 1 (um) tcnico de enfermagem / 5 (cinco) RN e 1 (um) enfermeiro para no mximo 15 (quinze) RN; Assim, cada unidade dever calcular a proporo mnima ideal de acordo com a distribuio do nmero de leitos da sua unidade.

Clculo da relao mnima ideal para esta Unidade de Cuidados Intermedirios


Relao Esperada de Tcnico de Enfermagem/RN: Exemplo: Unidade de Cuidados intermedirios (UCI) com 12 (doze) leitos 3 (trs) tcnicos de enfermagem e 1 (um) enfermeiro para os 12 (doze) leitos da Unidade de Cuidados Intermedirios. Portanto, para esta unidade exemplificada, o parmetro mnimo a ser mantido 0,2 tcnico de enfermagem por leito de UCI. Cada unidade neonatal dever calcular seu prprio parmetro mnimo, de acordo com o estabelecido na unidade.

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A. Calculando Indicador de Estrutura Clculo da relao de tcnico de enfermagem/RN


Para calcular este indicador dever ser realizada a vigilncia diria em relao ao nmero de tcnicos de enfermagem presentes nas ltimas 24h e o nmero de leitos ocupados no mesmo perodo. Se proporo menor que 0,2 tcnicos por leito de UCI (de acordo com o exemplo acima descrito) notificar como proporo inadequada para esta unidade exemplificada. O clculo do indicador ser o nmero de dias no ms em que a proporo estiver inadequada.
Inadequao da relao tcnico de enfermagem/RN (%) = Nmero de dias inadequados Nmero de dias do ms X 100

Este indicador tem por finalidade nortear o gerenciamento da equipe de enfermagem necessrio para a assistncia neonatal visando melhorar a qualidade nos cuidados neonatais. Para sedimentar o clculo deste indicador estrutural, faremos outro exerccio o ttulo de ilustrao: Unidade de Cuidados intermedirios (UCI) = 15 leitos Clculo da proporo mnima: 3 tcnicos de enfermagem UCI Clculo da proporo mnima para a (UCI): 3/15 = 0,2 Da mesma forma, se a UCI apresentava 11 leitos ocupados com 3 tcnicos de enfermagem de planto, com uma relao 3/11 de 0,27 (acima do mnimo estabelecido para esta unidade = dia adequado).

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Bibliografia

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Anexo I
A. Diagnstico Clnico de Infeco em Neonatologia
O diagnstico de infeco em recm-nascidos difcil uma vez que a maior parte dos sintomas so inespecficos, podendo fazer parte do quadro clnico de outras doenas (WILKINS & EMMERSON, 2004; POLLIN et al., 2004; CLOBERTY et al., 2005). Queda do estado geral tambm relatada como hipoatividade pela equipe mdica. Trata-se de um sinal inespecfico e subjetivo no quadro de sepse neonatal. Muitas vezes o ciclo sono-viglia pode ser confundido com hipoatividade, uma vez que o RN especialmente no primeiro ms de vida passa o maior tempo dormindo, quando no incomodado. O RN pode parecer hipoativo por vrias razes, entre elas podemos destacar: Est em momento de sono Acabou de mamar Foi muito manipulado Est hipotrmico Est em uso de sedativos Est com infeco Concluso: antes de pensar em infeco pensar em outros fatores que possam estar levando a hipoatividade, no valorizar este dado isoladamente, reavaliar esta criana repetidas vezes. Muitas vezes a equipe de enfermagem quando bem treinada, um importante aliado nesta avaliao, visto que estes profissionais ficam por um tempo maior com cada criana e consegue avaliar melhor o seu comportamento. A equipe mdica deve valorizar sempre a solicitao de uma enfermeira para avaliar um RN, especialmente quando ela diz: esta criana no est bem; no estou gostando de seu comportamento, troquei a fralda, passei o leite, troquei o leito e a criana no reagiu, ela no assim...... Instabilidade Trmica/Distermia define-se distermia como sendo temperatura cutnea menor que 36,0C (hipotermia) e maior que 37,5C (hipertermia). Nos quadros de infeco a temperatura do RN pode estar normal, elevada ou diminuda. A hipotermia mais frequente como manifestao de infeco em RN prematuros, enquanto que a hipertermia observada com maior frequncia em RN a termo. Na presena de hipertermia, antes de pensar em infeco, rapidamente devem ser descartadas outras possibilidades que possam levar a este estado como; temperatura elevada da incubadora, especialmente no RN prematuro, excesso de roupa e/ou baixa ingesta, especialmente em RN a termo nos meses de vero. Hiperglicemia definida como concentraes de glicose superiores a 125mg/dL no sangue total ou 145mg/dL no plasma. Ocorre especialmente em RN prematuros, nos quadros spticos e diabetes mellitus neonatal. Os quadros de sepse associam-se a uma resposta inadequada a insulina. Descreve-se ainda hiperglicemia secundria ao estresse cirrgico por aumento da secreo hormonal de adrenalina, glicocorticides e glucagon associados supresso de insulina; ao uso de teofilina e cafena por estimularem a glicogenlise;

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infuso exgena de glicose ou lipdios por estimularem a gliconeognese; e a hipxia por estimulao adrenrgica e diminuio da resposta insulnica. Em prematuros especialmente, a prescrio de uma velocidade de infuso de glicose acima do tolerado ou um gotejamento de um soro ou NPP (Nutrio Parenteral Prolongada) contendo glicose acima do prescrito pode levar ao aumento da glicemia, sem doena associada. Concluso: hiperglicemia pode fazer parte do quadro clnico de infeco, porm outras causas devem ser descartadas. Apnia Pausa respiratria com durao superior a 20 segundos ou com durao menor associada bradicardia (frequncia cardaca<100bpm) ou cianose. A apnia pode ser primria ou secundria, sendo a apnia primria mais frequente em prematuros. Ocorre em 25% dos recm-nascidos com peso de nascimento <2500g e em 84% em RN com peso de nascimento <1000g. A apnia pode ser secundria a vrias doenas ou situaes clnicas entre elas: Instabilidade trmica (hipotermia ou hipertermia) Hipoxemia associada dificuldade respiratria Obstruo de vias areas Distrbios metablicos (hipoglicemia, hipocalcemia, hiponatremia, acidose) Hipovolemia, anemia Drogas (anestsicos, tranquilizantes, anticonvulsivantes) Persistncia de ducto arterioso Refluxo gastroesofgico Patologias do SNC meningite, convulses, hemorragia do SNC e asfixia Sepse Concluso: antes de pensar em apnia como sintoma clnico de infeco necessrio que rapidamente seja descartado outras etiologias. Desconforto respiratrio Geralmente caracterizado por gemncia, taquipnia (aumento da frequncia respiratria), retrao do esterno e/ou subcostal, e cianose. Especialmente em recm-nascido prematuro ou prximo ao termo, a presena de desconforto logo aps o nascimento, pode estar presente devido sndrome do desconforto respiratrio (doena de membrana hialina), taquipnia transitria ou por uma pneumonia de origem materna. No primeiro momento s vezes difcil descartar um quadro infeccioso, sendo necessrio conhecer os fatores de risco maternos para infeco e a realizao de triagem infecciosa incluindo exames laboratoriais e radiolgicos. Intolerncia alimentar definida como a presena de um ou mais sinais; resduo alimentar de 50% ou mais do volume administrado (para grandes volumes de leite) ou at 5mL por 2 a 3 vezes, resduos biliosos, vmitos, distenso abdominal ou alas visveis no abdome. A presena de sinais de intolerncia alimentar pode estar presente nas infeces graves com leo infeccioso, alm de outras situaes como quadros obstrutivos intestinais e distrbios metablicos como a hipopotassemia (sintoma presente geralmente quando K<2,5-3mEq/L). Sangramento, coagulao intravascular disseminada (CIVD) Os sinais de sangramento localizados ou generalizados podem fazer parte do quadro clnico de infeco. Os casos de sepse grave podem

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evoluir com CIVD e nos casos de enterocolite necrosante a presena de sangue nas fezes observada com frequncia. Vale lembrar que, outras situaes como ingesto de sangue pelo RN durante o parto, fissura em mamilo, deficincia de vitamina K, trombocitopenia imune, intoxicao exgena por heparina, podem levar a ocorrncia de vmitos com sangue ou evacuao com sangue, sem necessariamente a presena de infeco. Sangramentos de etiologia vascular podem incluir hemorragia de sistema nervoso central, hemorragia pulmonar, malformaes arteriovenosas e hemangiomas. Instabilidade hemodinmica/Choque um estado de disfuno circulatria aguda que resulta em transporte de oxignio e nutrientes insuficiente para satisfazer as necessidades teciduais. A disfuno dos rgos se deve inadequao do fluxo sanguneo e da oxigenao, tornando-se o metabolismo celular predominantemente anaerbico, produzindo cido lctico e pirvico; por este motivo a presena de acidose metablica, muitas vezes traduz circulao inadequada. Alm da taquicardia e hipotenso, o choque pode manifestar-se com palidez cutnea, m perfuso perifrica, extremidades frias, reduo do dbito urinrio e a letargia. Em prematuros pode ocorrer hipotenso aguda com bradicardia sem que tenha taquicardia prvia. Causas de choque: No perodo ps-natal imediato, a regulao anormal da resistncia vascular perifrica uma causa frequente de hipotenso especialmente em prematuros. O choque sptico considerado de causa distributiva, onde anormalidades da distribuio circulatria podem causar perfuso tecidual inadequado. Entre os fatores envolvidos na disfuno circulatria do choque sptico destaca-se o efeito depressor direto de produtos microbianos, incluindo a endotoxinas; a liberao de outros agentes vasoativos, incluindo xido ntrico, serotonina, prostaglandinas entre outros. Embora o choque sptico possa ser frequente em muitos servios de neonatologia, outras etiologias devem ser afastadas como choque cardiognico, choque neurognico e choque hipovolmico, sendo este decorrente da perda de sangue total, plasma ou lquido extracelular.

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Anexo II
A. Escore Hematolgico
Na tentativa de melhorar a acurcia diagnstica, RODWELL et al. (1988), desenvolveram um escore hematolgico que considera um ponto para cada uma das seguintes caractersticas: Leucocitose ou leucopenia (considerar leucocitose 25.000 ao nascimento ou 30.000 entre 12 e 24 horas ou acima de 21.000 48 horas. Considerar leucopenia 5.000) Neutrofilia ou neutropenia; Elevao de neutrfilos imaturos; ndice neutroflico aumentado; Razo dos neutrfilos imaturos sobre os segmentados a 0,3; Alteraes degenerativas nos neutrfilos com vacuolizao e granulao txica; Plaquetopenia (<150.000/mm3). Um escore 3 oferece sensibilidade de 96% e especificidade de 78%, e um escore de 0, 1 ou 2 fornece valor preditivo negativo de 99%. Embora til, no se constitui isoladamente ainda em um teste definitivo para o diagnstico da sepse, uma vez que no identifica todos os neonatos spticos. Quadro 3. Valores de Neutrfilos (por mm3) em Recm-Nascidos
NEUTROPENIA PN <1,5kg* Nascimento 12 horas 24 horas 36 horas 48 horas 60 horas 72 horas 120 horas 4 ao 28 dia < 500 <1.800 < 2.200 < 1.800 < 1.100 < 1.100 < 1.100 < 1.100 < 1.100 NEUTROFILIA PN>1,5kg < 1.800 < 7.800 < 7.000 < 5.400 < 3.600 < 3.000 < 1.800 < 1.800 < 1.800 NEUTRFILOS PN <1,5kg* > 6.300 > 12.400 > 14.000 > 11.600 > 9.000 > 6.000 > 6.000 > 6.000 > 6.000 PN >1,5kg > 5.400 > 14.500 > 12.600 > 10.600 > 8.500 > 7.200 > 7.000 > 5.400 > 5.400 IMATUROS Imaturos * > 1.100 > 1.500 > 1.280 > 1.100 > 850 > 600 > 550 > 500 > 500 Totais * > 0,16 > 0,16 > 0,16 > 0,15 > 0,13 > 0,13 > 0,13 > 0,12 > 0,12

Fonte: Manroe et al., 1979; *Mouzinho et al., 1994.

Acima de 28 dias de vida considerar valores hematolgicos de normalidade apropriados para a idade.

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Anexo III
A. Infeces do Sistema Cardiovascular A.1. Infeco Relacionada ao Acesso Vascular
As infeces de stio de insero dos acessos vasculares, geralmente so de menor gravidade do que as de corrente sangunea. No entanto, elas merecem duas consideraes importantes: Pode indicar contaminao do stio de insero do dispositivo e apontar para a possibilidade de uma interveno preventiva especifica. So indicadores de qualidade de assistncia que podem ser aplicadas em vrios ambientes, inclusive fora do ambiente de cuidados crticos.

A.2 Infeces Relacionadas ao Acesso Vascular Central (IAVC)


So definidas como a presena de sinais locais de infeco (secreo purulenta ou hiperemia), em pacientes sem diagnstico concomitante de IPCS. A cultura do cateter um exame de baixa especificidade e no necessria para diagnstico de IAVC.

A.3. Infeco Relacionada ao Acesso Vascular Perifrico (IAVP)


So definidas como a presena de sinais locais de infeco (secreo purulenta ou celulite), com ou sem a presena de cordo inflamatrio em pacientes sem diagnstico concomitante de IPCS. A cultura de cateter um exame de baixa especificidade e no deve ser utilizada para diagnstico de IAVP.

A.4 Endocardite
Dever apresentar pelo menos um dos seguintes critrios: CRITRIO 1: micro-organismo isolado em cultura da vlvula ou presena de vegetao; CRITRIO 2: pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida: Febre (Temperatura axilar > 37,5C); Hipotermia (Temperatura axilar < 36,0C); Apnia; Bradicardia. E pelo menos um dos seguintes eventos: Mudana ou aparecimento de um novo sopro; Fenmenos emblicos ou manifestaes cutneas (petquias, aranhas vasculares, ndulos cutneos dolorosos); Insuficincia cardaca congestiva; Alterao da conduo cardaca; Presena ou uso prvio de cateter central e instituio de terapia antimicrobiana para endocardite pelo mdico e pelo menos um dos seguintes: Duas ou mais amostras de hemoculturas positivas;

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Micro-organismo visto no exame bacterioscpico da vlvula se a cultura for negativa ou no realizada; Visualizao de vegetao durante o procedimento cirrgico ou necropsia; Evidncia de vegetao vista no ecocardiograma seriado. Deve- se suspeitar de endocardite em neonatos particularmente prematuros com cateter vascular, evidncia de sepse e surgimento ou mudana de sopro cardaco. Quando esses achados so acompanhados de sinais de bacteremia persistente ou sinais de insuficincia cardaca congestiva, na ausncia de patologia cardaca de base, esse diagnstico deve ser considerado. Mltiplos mbolos spticos com envolvimento da pele, ossos, vsceras e sistema nervoso central so achados relativamente comuns. Embora leses de Janeway, hemorragias focais, petquias generalizadas possam tambm ser notadas, outros achados comuns em crianas maiores e adultos como ndulos de Osler, manchas de Roth (manchas na retina), artrites e sopro caracterstico de insuficincia mitral so raros no perodo neonatal. O exame ecocardiogrfico importante para o diagnstico de Endocardite, no entanto vegetaes menores que 2 mm, so de difcil visualizao, sendo importante a realizao de exames ecocardiogrficos seriados frente suspeita clnica.

A.5. Miocardite ou Pericardite


Dever apresentar pelo menos um dos seguintes critrios: CRITRIO 1: micro-organismo isolado do tecido pericrdico ou fluido pericrdico obtido atravs de aspirao por agulha ou durante procedimento cirrgico; CRITRIO 2: pelo menos dois dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida: Febre (Temperatura axilar > 37,5C); Hipotermia (Temperatura axilar < 36,0C); Apnia; Bradicardia; Pulso paradoxal; Aumento sbito da rea cardaca no curso de uma infeco purulenta; Sinais de falncia cardaca. E pelo menos um dos seguintes: Alterao do eletrocardiograma consistente com miocardite ou pericardite; Histologia de tecido cardaco evidenciando miocardite ou pericardite; Aumento de 4 vezes o ttulo especfico de anticorpos com ou sem isolamento de vrus da faringe ou fezes; Derrame pericrdico identificado pelo eletrocardiograma, tomografia computadorizada, ressonncia magntica ou angiografia. Lembrar que a maioria dos casos de pericardite ps cirurgia cardaca no so de origem infecciosa.

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A.6 Mediastinite
Dever apresentar pelo menos um dos seguintes critrios: CRITRIO 1: cultura de tecido mediastinal ou lquido mediastinal obtido durante o procedimento cirrgico ou aspirao com agulha que resulte em crescimento de micro-organismo; CRITRIO 2: evidncia de mediastinite vista durante procedimento cirrgico ou exame histopatolgico; CRITRIO 3: pelo menos dois dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida: Febre (Temperatura axilar > 37,5C); Hipotermia (Temperatura axilar < 36,0C); Apnia; Bradicardia ou instabilidade do esterno; Dispnia; Distenso das veias do pescoo com edema ou cianose facial; Hiperdistenso da cabea com o intuito de manter as vias areas prvias. E pelo menos um dos seguintes: Sada de secreo purulenta da rea mediastinal; Hemocultura positiva ou cultura positiva da secreo mediastinal; Alargamento mediastinal visto ao RX. Se houver mediastinite aps cirurgia cardaca, notificar como Infeco de Stio Cirrgico de rgo ou Espao.

B. Outras infeces Relacionadas Assistncia Sade do Trato Respiratrio B.1. Bronquite, traqueobronquite, bronquiolite, traquete (sem pneumonia)
Devero apresentar o seguinte critrio: CRITRIO 1: no haver evidncia clnica nem radiolgica de pneumonia e pelo menos dois dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida: Febre (Temperatura axilar >37,5C); Tosse; Produo nova ou aumentada de escarro; Roncos; Apnia; Bradicardia ou desconforto respiratrio. E pelo menos um dos seguintes: Cultura positiva de material colhido por broncoscopia; Teste de antgeno positivo das secrees respiratrias.

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B.2. Infeco do trato respiratrio alto (faringite, laringite e epiglotite)


Dever apresentar um dos seguintes critrios: CRITRIO 1: presena de abscesso visto em exame direto durante cirurgia ou exame histopatolgico CRITRIO 2: pelo menos dois dos seguintes sinais e sintomas sem outra causa reconhecida: Febre (Temperatura axilar > 37,5C) ou hipotermia (Temperatura axilar < 36,0C), Apnia; Bradicardia; Drenagem nasal ou exsudato purulento na garganta. E pelo menos um dos seguintes: Micro-organismo isolado de cultura de local especfico; Teste de antgeno positivo no sangue ou secrees respiratrias; Diagnstico clnico de infeco do trato respiratrio alto.

B.3. Infeco da cavidade oral (boca, lngua e gengivas)


Dever apresentar pelo menos um dos seguintes critrios: CRITRIO 1: cultura positiva de material colhido de drenagem purulenta da cavidade oral; CRITRIO 2: abscesso ou outra evidncia de infeco da cavidade oral vista sob exame direto, procedimento cirrgico ou exame histopatolgico; CRITRIO 3: pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida: Abscesso; Ulcerao; Placas esbranquiadas e elevadas em mucosa inflamada ou placa na mucosa oral. E pelo menos um dos seguintes: Micro-organismo visto ao Gram; Colorao com hidrxido de potssio positiva; Visualizao de clulas gigantes multinucleadas ao exame microscpico de raspado de mucosa; Teste de antgeno positivo para patgenos de secrees orais; Diagnstico clnico e terapia com antifngicos tpicos ou orais instituda. A infeco herptica recorrente no deve ser notificada como IRAS.

B.4. Sinusite
Dever apresentar pelo menos um dos seguintes critrios: CRITRIO 1: cultura positiva de material purulento colhido atravs da cavidade sinusal; CRITRIO 2: pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida: Febre (Temperatura axilar >37,5C); Dor; Exsudato purulento ou obstruo nasal.

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E pelo menos um dos seguintes: Transiluminao positiva; Evidncia radiolgica de infeco.

C. Outras infeces do Sistema Nervoso Central C.1. Infeco intracraniana (abscesso cerebral, infeco subdural ou epidural, encefalite)
Devero apresentar um dos seguintes critrios: CRITRIO 1: paciente com micro-organismos cultivados do tecido cerebral ou duramater; CRITRIO 2: paciente com abscesso ou evidncias de infeco intracraniana vistas durante cirurgia ou exame histopatolgico; CRITRIO 3: pelo menos dois dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida: Febre (Temperatura axilar >37,5C) ou hipotermia (Temperatura axilar < 36,0C), Apnia; Bradicardia; Sinais neurolgicos de localizao ou mudana no nvel de conscincia; Crise convulsiva. E instituio de terapia antimicrobiana adequada pelo mdico e pelo menos um dos seguintes: micro-organismo visto no exame do tecido cerebral ou do abscesso cerebral obtido atravs de aspirao por agulha, bipsia durante procedimento cirrgico ou necropsia; Evidncia radiolgica de infeco, ou seja, alteraes no ultra -som, tomografia computadorizada, ressonncia magntica, mapeamento cerebral ou arteriografia. Se houver concomitncia de meningite e abscesso cerebral notificar como infeco intracraniana, ou seja, a mais grave.

D. Outras infeces do Trato Urinrio D.1. Outras infeces do trato urinrio (rim, ureter, bexiga, uretra ou tecidos circundantes retroperitoneais ou espao perinfrico)
Devero ser definidas pelos seguintes critrios: CRITRIO 1: pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida: Febre (T axilar >37,5C); Hipotermia (T axilar < 36,0C); Apnia; Bradicardia; Letargia ou vmitos.

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E pelo menos um dos seguintes: Drenagem purulenta do stio afetado e cultura positiva com germe compatvel com o stio da infeco suspeita; Evidncia radiolgica de infeco, ou seja, alterao do ultra-som, tomografia computadorizada, ressonncia magntica ou mtodos com radioistopos (Glio ou Tecncio); Diagnstico ou tratamento de infeco do rim, ureter, bexiga, uretra, espao retroperitoneal ou espao perinfrico feito pelo mdico assistente; CRITRIO 2: abscesso ou qualquer outra evidncia de infeco visualizados durante a cirurgia ou durante um exame histopatolgico.

E. Outras infeces do Sistema Gastrointestinal E.1. Gastroenterite


Dever apresentar pelo menos um dos seguintes critrios: CRITRIO 1: incio agudo de diarria (fezes lquidas com durao maior que 12h) com ou sem vmitos ou febre (Temperatura axilar >37,5C), e ausncia de outras causas no infecciosas (drogas, exacerbao aguda de doena crnica); CRITRIO 2: presena de dois dos seguintes sinais e sintomas sem outra causa reconhecida: Nuseas; Vmitos; Dor abdominal. E pelo menos um dos seguintes: Patgeno entrico isolado em coprocultura ou swab retal; Patgeno entrico detectado pela presena de antgeno ou anticorpo presente nas fezes ou sangue; Patgeno entrico detectado por alteraes citopticas em cultura de tecidos.

E.2. Infeco intrabdominal: vescula biliar, fgado (exceto hepatite viral), bao, pncreas, peritnio, espao subdiafragmtico ou outros tecidos abdominais
Dever apresentar pelo menos um dos seguintes critrios: CRITRIO 1: micro-organismo isolado do material purulento do espao intra-abdominal durante o procedimento cirrgico ou por aspirao com agulha; CRITRIO 2: evidncia de abscesso ou infeco intra-abdominal durante o procedimento cirrgico ou o exame direto patolgico; CRITRIO 3: pelo menos dois dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida: Febre (T axilar > 37,5C); Diarria; Vmitos, dor abdominal ou ictercia.

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E Micro-organismo isolado do dreno colocado cirurgicamente; Bacterioscopia positiva (pelo Gram) do tecido ou da drenagem obtida por aspirao com agulha; Hemocultura positiva e evidncia radiolgica de infeco (achado do ultra-som, tomografia computadorizada, ressonncia magntica, mapeamento com traador radioativo ou RX de abdome). No notificar pancreatite (sndrome inflamatria) como IRAS, exceto se for comprovada a sua origem infecciosa, de acordo com os critrios acima descritos; Se houver a presena de infeco nos rgos acima ocorrida aps o procedimento cirrgico, notific-las como Infeco do Stio Cirrgico de rgo e Espao.

F. Infeco em Olhos, Ouvidos, Nariz, Garganta e Boca F.1. Conjuntivite


Dever apresentar pelo menos um dos seguintes critrios: CRITRIO 1: exsudato purulento na conjuntiva ou tecidos contguos (crnea, glndulas lacrimais e outros.); CRITRIO 2: dor ou hiperemia da conjuntiva ou peri-orbital E pelo menos um dos seguintes: Bacterioscopia com micro-organismo do exsudato do olho e presena de leuccitos; Cultura positiva obtida de conjuntiva ou tecidos contguos (crnea, glndulas lacrimais e outros.); Teste de antgeno positivo (por ex. Chlamydia trachomatis, Herpes simples, adenovrus) do exsudato ou raspado conjuntival; Cultura de vrus positiva. No notificar conjuntivite qumica (ex: nitrato de prata) como conjuntivite hospitalar, nem aquela decorrente de virose com disseminao sistmica (ex: sarampo, varicela).

F.2. Ouvido e mastide


F.2.1. Otite externa
Dever apresentar pelo menos um dos seguintes critrios: CRITRIO 1: patgeno cultivado de drenagem purulenta do canal auditivo; CRITRIO 2: pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida: Febre (Temperatura axilar > 37,5C); Dor, vermelhido ou drenagem purulenta do canal auditivo E bacterioscopia positiva do material colhido.

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F.2.2. Otite mdia


Dever apresentar pelo menos um dos seguintes critrios: CRITRIO 1: cultura positiva do fluido colhido do ouvido mdio obtido por timpanocentese ou procedimento cirrgico; CRITRIO 2: pelo menos dois dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida: Febre (Temperatura axilar > 37,5C); Dor; Sinais inflamatrios; Retrao ou diminuio da mobilidade do tmpano.

F.2.3. Mastoidite
Dever apresentar pelo menos um dos seguintes critrios: CRITRIO 1: cultura positiva para micro-organismo cultivado do material purulento de mastide; CRITRIO 2: pelo menos dois dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida: Febre (Temperatura axilar >37,5C); Dor; Desconforto; Hiperemia; Paralisia facial. E pelo menos um dos seguintes: Micro-organismo visualizado por Gram do material purulento obtido da mastide; Hemocultura positiva; Teste de antgeno positivo no sangue.

G. Pele e Tecido Celular Subcutneo (Fascete Necrosante, Gangrena Infecciosa, Celulite Necrosante, Miosite Infecciosa, Linfadenite ou Linfangites) G.1. Pele
Devero apresentar pelo menos um dos seguintes critrios: CRITRIO 1: drenagem purulenta de pstula, vescula ou bolha; CRITRIO 2: pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida: Dor; Sensibilidade; Vermelhido ou calor. E pelo menos um dos seguintes: Micro-organismo isolado do stio afetado colhido por puno ou drenagem (se o germe for de flora normal da pele dever ter cultura pura);

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Hemocultura positiva; Teste de antgeno positivo do tecido envolvido ou sangue; Presena de clulas gigantes multinucleadas ao exame microscpico do tecido afetado. No notificar onfalite, impetigo, infeco do local de circunciso como infeco de pele.

G.2. Tecido celular subcutneo


Dever apresentar pelo menos um dos seguintes critrios: CRITRIO 1: cultura positiva de tecido ou material drenado do stio afetado, drenagem purulenta do stio afetado ou abscesso ou outra evidncia de infeco durante o procedimento cirrgico ou exame histopatolgico; CRITRIO 2: pelo menos dois dos seguintes sinais ou sintomas do stio afetado, sem outra causa reconhecida: Dor; Calor; Rubor e edema localizados. E pelo menos um dos seguintes: Hemocultura positiva; Teste de antgeno positivo feito no sangue ou urina.

G.3. Onfalite
Dever apresentar pelo menos um dos seguintes critrios: CRITRIO 1: eritema e drenagem purulenta do coto umbilical. CRITRIO 2: eritema e/ou drenagem serosa do umbigo E pelo menos um dos seguintes: Cultura positiva do material drenado ou colhido por aspirao com agulha; Hemocultura positiva; Notificar as infeces de artrias ou veia umbilical relacionadas ao cateterismo umbilical como infeco relacionada ao acesso vascular, desde que a hemocultura seja negativa. Se a hemocultura for positiva, notificar como infeco primria da corrente sangunea; Notificar como IRAS tambm aquela que ocorrer at 7(sete) dias aps a alta hospitalar.

G.4. Pustulose da infncia ou impetigo


Dever apresentar pelo menos um dos seguintes critrios: CRITRIO 1: uma ou mais pstulas e diagnstico clnico de impetigo; CRITRIO 2: uma ou mais pstulas e instituio de terapia antimicrobiana adequada pelo mdico.

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CRITRIOS DIAGNSTICOS DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE NEONATOLOGIA

No notificar o eritema txico ou outras dermatites de causa no infecciosa como pustulose ou impetigo; Notificar como IRAS aquela infeco que ocorrer at sete dias aps a alta hospitalar.

H. Infeces Osteoarticulares H.1. Osteomielite


Dever apresentar pelo menos um dos seguintes critrios: CRITRIO 1: micro-organismo isolado do osso; CRITRIO 2: evidncia de osteomielite no exame direto do osso durante procedimento cirrgico ou exame histopatolgico; CRITRIO 3: pelo menos dois dos seguintes sinais ou sintomas sem causa reconhecida: Febre (T axilar >37,5C); Sensibilidade; Dor; Calor e rubor localizados ou drenagem do local suspeito da infeco ssea. E pelo menos um dos seguintes: Micro-organismo cultivado do sangue; Evidncia radiolgica de infeco como alterao no RX, tomografia computadorizada, ressonncia magntica ou mapeamento sseo com radioistopos (Glio, Tecncio e outros.).

H.2. Infeco da articulao ou bursa


Dever apresentar pelo menos um dos seguintes critrios: CRITRIO 1: micro-organismo isolado em cultura do fluido articular ou do material de bipsia sinovial; CRITRIO 2: evidncia de infeco da articulao ou bursa durante cirurgia ou exame histopatolgico; CRITRIO 3: presena de dois dos seguintes achados clnicos sem outra causa reconhecida: Dor articular; Calor; Edema; Hipersensibilidade; Evidncia de derrame articular ou limitao de movimento articular. E presena de pelo menos um dos seguintes: Bacterioscopia do lquido articular positiva com micro-organismos e leuccitos vistos no Gram do lquido articular; Pesquisa positiva de antgeno no sangue, urina e lquido articular; Perfil celular e bioqumico do lquido articular compatvel com infeco;

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AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA

Evidncia radiolgica de infeco na articulao ou bursa (RX, tomografia computadorizada, ressonncia magntica ou mapeamento com radioistopos Tecncio, Glio e outros.).

I. Outras Infeces I.1. Infeco da circunciso do RN


Dever apresentar pelo menos um dos seguintes critrios: CRITRIO 1: drenagem purulenta do local da circunciso; CRITRIO 2: pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida no local da circunciso: Eritema, Dor, Edema E cultura positiva do local da circunciso. CRITRIO 3: pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas sem nenhuma outra causa reconhecida no local da circunciso: Eritema, Dor, Edema. E germes contaminantes comuns da pele (difterides, Propionebacterium spp, Bacillus spp, Staphylococcus coagulase negativa ou micrococos) cultivados do local da circunciso e diagnstico clnico de infeco feito pelo mdico e terapia adequada instituda pelo mesmo. As infeces de circunciso no devem ser notificadas como infeco do stio cirrgico, mas em separado delas.

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CRITRIOS DIAGNSTICOS DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE NEONATOLOGIA

Anexo IV
A. Definio das Infeces Relacionadas Assistncia Sade em Neonatologia sob vigilncia epidemiolgica
Figura 4. Definio das Infeces Relacionadas Assistncia Sade em Neonatologia sob vigilncia epidemiolgica
INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE (IRAS) EM NEONATOLOGIA

IRAS PRECOCE DE PROVVEL ORIGEM MATERNA so aquelas cuja evidncia diagnstica ocorreu nas primeiras 48h de vida com fator de risco maternos.

FATORES DE RISCO MATERNO: Bolsa rota > 18h, cerciagem, trabalho de parto em gestao < 35 semanas, procedimento de medicina fetal h < 72h, febre materna nas ltimas 48h, coriamnionite, colonizao pelo EGB sem prolaxia intra-parto.

IRAS TARDIA DE ORIGEM HOSPITALAR so aquelas cuja evidncia diagnstica ocorreu aps as primeiras 48h de vida

IRAS TRANSPLACENTRIA so aquelas adquiridas por via transplacentria: herpes simples, toxoplasmose, rubola, citomegalovrus, slis, hepatite B, vrus HIV.

NOTA: As IRAS transplacentrias devem ser avaliadas separadamente das IRAS precoce ou tardia noticadas.

Figura 5. Infeces Relacionadas Assistncia Sade em Neonatologia que no esto sob vigilncia epidemiolgica.

NO SO COMPUTADAS NA VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

Recm-nascido de parto domiciliar ou procedentes de outras instituies, com evidncia de infeco nas primeiras 48 h da admisso, exceto se houver sido submetido a procedimentos invasivos.

Recm-nascido reinternado na mesma instituio, com evidncia de infeco com perodo de incubao: - > 3 dias gastroenterite, infeces do trato respiratrio; - > 7 dias sepse, conjuntivite, impetigo, onfalite, infeco urinria; - > 30 dias infeco do stio cirrgico sem implante; - > 1 ano infeco do stio cirrgico com implante

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IPCSL intolerncia glicose instabilidade hemodinmica hipoatividade/letargia Infeco primria da corrente sangunea CRITRIO LABORATORIAL laboratorial (com duas ou mais hemoculturas colhidas em momentos confirmao diferentes, com intervalo mximo de 48h, e positivas microbiolgica) para germes da flora cutnea (por exemplo: difterides, Bacillus sp., Propionibacterium sp., Staphylococcus coagulase negativa ou micrococo), sem estar relacionada com infeco em outro stio Staphylococcus coagualse negativa cultivado em pelo menos uma hemocultura perifrica de paciente com cateter vascular central (CVC)

1) IPCS INFECO CONSIDERAES GERAIS PRIMRIA DA CORRENTE Paciente com suspeita clnica de sepse colher hemoculturas em sangue perifrico ideal 2 hemoculturas em momentos diferentes, com tcnica orientada pela CCIH e volume de 1 ml por SANGUINEA (IPCS) amostra. Paciente com acesso venoso central colher hemoculturas pareadas (sangue perifrico e sangue atravs cateter) Estabelecer se a positividade da hemocultura no est relacionada com outro stio infeccioso como, por exemplo, pneumonia. Infeco da corrente sangunea com hemocultura positiva notificar BSI-LCBI A IPCS deve ser considerada associada ao CVC se este estiver presente no momento do diagnstico ou a infeco surgir at 48h aps a sua remoo. No h tempo mnimo de permanncia do CVC para consider-lo associado IPCS. Considerar cateter umbilical (CUM), cateter de insero percutnea (PICC) e os inseridos por flebotomia Para conduta clnica de permanncia ou retirada do cateter venoso central verificar se a infeco est relacionada ao cateter CR-BSI (o cateter a fonte provvel de infeco) discutir com a CCIH

INFECO PRIMRIA DA CORRENTE SANGUINEA COM CONFIRMAO MICROBIOLGICA

CRITRIO 1: uma ou mais hemoculturas positivas para germe no contaminante da pele e no relacionado com infeco em outro stio ou CRITRIO 2: pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas sem outra causa no infecciosa reconhecida e sem relao com infeco em outro local + 1 critrio microbiolgico

SINAIS E SINTOMAS

instabilidade trmica bradicardia apnia intolerncia alimentar piora do desconforto respiratrio

Em caso de isolamento de Staphylococcus coagulase negativa em somente uma hemocultura, valorizar a evoluo clnica, exames complementares (hemograma e PCR) e crescimento do microorganismo nas primerias 48h de incubao Se a amostra for colhida somente do CVC, no valorizar Sinais e sintomas de IPCS so inespecficos e podem estar relacionados a etiologias no infecciosas, da a necessidade de reavaliao do caso em 72h em conjunto com o mdico acompanhante. Se o diagnstico for descartado, importante a suspenso dos antimicrobianos e no deve ser notificada como infeco.

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA

INFECO DA CORRENTE SANGUINEA SEM CONFIRMAO MICROBIOLGICA SEPSE CLNICA

IPCSL

CRITRIO 1: pelo menos um dos sinais e sintomas + todos os critrios laboratoriais CRITRIO LABORATORIAL intolerncia glicose instabilidade hemodinmica hipoatividade/letargia hemograma com trs ou mais parmetros alterados pelo escore de Rodwell e/ou PCR quantitativa alterada hemocultura negativa ou no realizada ou antgeno no detectado no sangue sem foco infeccioso aparente em outro stio mdico assistente institui e mantm tratamento para sepse Infeco primria da corrente sangunea clnica (sem confirmao microbiolgica)

SINAIS E SINTOMAS

instabilidade trmica bradicardia apnia intolerncia alimentar

Na suspeita de sepse, recomenda-se colher as hemoculturas antes do incio da antibioticoterapia emprica. O hemograma e a PCR devem ser colhidos preferencialmente entre 12 e 24h de vida na suspeita de IRAS precoce de origem materna com a finalidade de suspenso da antibioticoterapia recomenda-se reavaliao da evoluo clnica, exames microbiolgicos e nova colheita de hemograma e PCR em 72h aps o incio do tratamento. O valor normal da PCR < 1ml/dl, lembrar que outras afeces elevam a PCR: sndrome do desconforto respiratrio, hemorragia intra-ventricular, aspirao meconial. VASC

2) CVS SISTEMA CARDIO-VASCULAR

INFECO VENOSA OU ARTERIAL

CRITRIO 1: hemocultura negativa ou no realizada + cultura semi-quantitativa da ponta de cateter intravascular com mais de 15 UFC/placa e pelo menos dois dos seguintes sinais e sintomas:

SINAIS E SINTOMAS SEM OUTRA CAUSA RECONHECIDA letargia/hipoatividade sinais flogsticos no stio vascular envolvido Observao: infeco intravascular com HEMOCULTURA POSITIVA notificar BSI-LCBI

instabilidade trmica (<36,0 ou >37,5C) apnia bradicardia

CRITRIO 2: drenagem purulenta no local vascular, e hemocultura negativa ou no realizada ENDO

ENDOCARDITE

CRITRIO 1: microorganismo isolado de vlvula ou presena de vegetao ou CRITRIO 2: pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida CRITRIO LABORATORIAL mudana ou aparecimento de novo sopro fenmenos emblicos ou manifestaes cutneas (petquias, prpuras) insuficincia cardaca congestiva alteraes na conduo cardaca presena ou uso prvio de cateter central e instituio de terapia antimicrobiana para endocardite e pelo menos um dos critrios laboratoriais duas ou mais hemoculturas positivas micro-organismos no Gram da vlvula se hemocultura negativa ou no realizada vegetao identificada durante exame de imagem ou cirurgia ou necrpsia evidncia de nova vegetao no ecocardiograma seriado

SINAIS E SINTOMAS

CRITRIOS DIAGNSTICOS DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE NEONATOLOGIA

febre ou hipotermia (t. axilar <36,0 ou >37,5C) apnia bradicardia e pelo menos um dos seguintes

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CARD Observao: A maioria dos casos de pericardite no ps operatrio de cirurgia cardaca no infecciosa CRITRIO LABORATORIAL e pelo menos um dos critrios laboratoriais ECG com alteraes compatveis com miocardite ou pericardite aumento de 4 vezes do ttulo de anticorpos especficos com ou sem isolamento do vrus nas fezes ou orofaringe antgeno positivo no sangue (p.ex: H. influenzae, S. pneumoniae) derrame pericrdico positivo por eletrocardiogram, tomografia, ressonncia ou angiografia evidncia de infeco ao exame direto durante cirurgia ou histopatolgico MED Observao: Mediastinite e osteomielite no ps operatrio de cirurgia cardaca notificar como SSI-MED CRITRIO LABORATORIAL distenso das veias do pescoo com edema ou cianose facial hiperdistenso da cabea com o intuito de manter prvias as vias areas e pelo menos um dos critrios laboratoriais sada de secreo mediastinal purulenta hemocultura ou cultura de lquido mediastinal positiva evidncia radiolgica de alargamento mediastinal

MIOCARDITE OU PERICARDITE

CRITRIO 1: microorganismo isolado do tecido ou fluido pericrdico obtido atravs de aspiraopor agulha ou durante procedimento cirrgico ou CRITRIO 2: pelo menos dois dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida

SINAIS E SINTOMAS

febre ou hipotermia (t.axilar < 36,0 ou > 37,5C) apnia bradicardia pulso paradoxal aumento sbito da rea cardaca no curso de uma infeco purulenta, sinais de insuficincia cardaca

MEDIASTINITE

CRITRIO 1: cultura de tecido ou lquido ou mediastinal obtido durante cirurgia ou aspirao com agulha que resulte em crescimento de microorganismo CRITRIO 2: evidncia de mediastinite ao exame direto durante cirurgia ou histopatolgico CRITRIO 3: pelo menos dois dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida

SINAIS E SINTOMAS

hipotermia ou febre (t.axilar < 36,5 >37,5C) apnia bradicardia instabilidade do esterno dispnia

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA

3) PNEU PNEUMONIA Pneumonia definida clinicamente

PNEUMONIA CLNICA

PNU

O diagnstico baseia-se no aparecimento e/ou persistncia de alterao radiolgica compatvel com etiologia infecciosa DIAGNSTICO: 1 critrio radiolgico (ideal rever vrias radiografias) + 3 critrios clnicos ou laboratoriais RN com diagnstico de pneumonia, estando sob Ventilao Mecnica (VM) ou em at 48h da extubao, considerar com Pneumonia associada a Ventilao Mecnica PAV.

CRITRIO RADIOLGICO

Sem doena pr-existente:

uma ou mais radiografias com pelo menos um dos achados: Infiltrado que persiste novo ou progressivo consolidao cavitao pneumatocele

Com doena pr existente: Sndrome do desconforto respiratrio, Edema pulmonar Displasia broncopulmonar, duas ou mais radiografias com pelo menos um dos achados: Infiltrado que persiste novo ou progressivo consolidao cavitao pneumatocele aspirao meconial

SINAIS E SINTOMAS OU CRITRIOS LABORATORIAIS Observaes: Sugere-se como avaliao seriada do Raio X a comparao de exames realizados at 3 dias antes e at 3 dias aps o diagnstico Mudana de aspecto da secreo traqueal em uma amostra isolada no deve ser considerada como definitiva. Valorizar a persistncia da observao por mais 24h Taquipnia em RN < 37 semanas de idade gestacional FR > 75 incurses por minuto; at 40 semanas de IG corrigida RN 37 BRON

Aumento das necessidades de O2 ou dos parmetros ventilatrios + trs dos parmetros abaixo: instabilidade trmica sem outra causa reconhecida (t.axilar <36,0 ou >37,5C) leucopenia ( 5000 leuc/mm3) ou leucocitose (>25000leuc/mm3 ao nascimento ou 30.000 entre 12 e 24h ou > de 21000 a 48h de vida) com desvio a esquerda apnia, taquipnia, batimentos de asa do nariz ou gemncia bradicardia (<100 bpm) ou taquicardia (>170 bpm) sibilancia ou roncos mudana no aspecto da secreo traqueal, aumento da secreo respiratria ou aumento da necessidade de aspirao e surgimento de secreo purulenta

TRATO RESPIRATRIO INFERIOR: BRONQUITE, TRAQUEOBRONQUITE, BRONQUIOLITE, TRAQUETE SEM EVIDNCIA DE PNEUMONIA

4) LRI TRATO RESPIRATRIO INFERIOR EXCETO PNEUMONIA

CRITRIO 1: no haver evidncia clnica nem radiolgica de pneumonia + pelo menos dois dos sinais e sintomas sem outra causa evidente + pelo menos um CRITRIO LABORATORIAL CRITRIO LABORATORIAL apnia bradicardia desconforto respiratrio cultura positiva de material colhido por broncoscopia antgeno positivo das secrees respiratrias

SINAIS E SINTOMAS

CRITRIOS DIAGNSTICOS DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE NEONATOLOGIA

febre (t.axilar >37,5C) tosse produo nova ou aumentada de escarro roncos

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IC CRITRIO LABORATORIAL sinal neurolgico de localizao alterao do nvel de conscincia convulso micro-organismo visto no exame de tecido cerebral ou do abscesso obtido por aspirao por agulha, biopsia ou necropsia sorologia positiva (IgM ou aumento de 4 vezes do ttulo de IgG) evidencia radiolgica de infeco (RX, TOMO, RSM, cintilografia ou arteriografia) Abcesso cerebral e meningite notificar CNS-IC MEN Observao: No caso de germes contaminantes de pele (difterides, Propionebacterium spp, Bacillus spp, estafilococo coagulase-negativa, valorizar a evoluo clnica dopaciente CRITRIO LABORATORIAL exame do lquor alterado com aumento de irritabilidade convulso leuccitos e pelo menos um dos seguintes instituio de terapia antimicrobiana para meningite aumento de protenas ou diminuio da glicose ou pelo mdico assistente bacterioscopia positiva no lquor VALORES NORMAIS DO LQUOR EM RECM-NASCIDOS PARMETROS 98 0-29 115 65-150 >30 PR-TERMO 87 0-32 90 20-170 >30 TERMO

5) CNS SISTEMA NERVOSO CENTRAL

INFECO INTRACRANIANA ABSCESSO CEREBRAL, INFECO EPIDURAL OU SUBDURAL, ENCEFALITE

CRITRIO 1: paciente com microorganismos cultivados de tecido cerebral ou dura mater CRITRIO 2: paciente com abscesso ou evidncias de infeco intracraniana vistas durante cirurgia ou exame histopatolgico CRITRIO 3: pelo menos dois dos sinais e sintomas sem outra causa evidente + mdico estabelece teraputica especfica pelo mdico + pelo menos um dos seguintes critrios laboratoriais

SINAIS E SINTOMAS

febre (t. axilar >37,5C) hipotermia (t. axilar <36,0C) apnia bradicardia

MENINGITE OU VENTRICULITE

CRITRIO 1: microorganismo isolado no lquor + instituio de terapia antimicrobiana especfica pelo mdico assistente CRITRIO 2: pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas sem outra causa reconhecida +

SINAIS E SINTOMAS

instabilidade trmica (t.axilar <36,0 ou >37,5C) apnia bradicardia abaulamento da fontanela anterior sinais de envolvimento de pares cranianos

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA

LEUCCITOS (mm3)DP LIMITE DE VARIAO DO NORMAL PROTENA (MG/dl)) LIMITE DE VARIAO DO NORMAL GLICOSE (MG/dl)

Observaes: No critrio 2, o microorganismo isolado em hemoculturas pode ser considerado o agente da infeco A anlise do lquor acidentado no recomendada Glicose > 30mg/dl desde que o RN esteja com glicemia normal e que o lquor seja processado imediatamente. Caso contrrio considerar como valor 2/3 da glicemia do RN. No fazer diagnstico baseado apenas na glicorraquia.

6) BJ SSEA E ARTICULAR

OSTEOMIELITE DEVER APRESENTAR PELO MENOS UM DOS SEGUINTES CRITRIOS

BONE

CRITRIO 1: microorganismo isolado no osso CRITRIO 2: evidncia de osteomielite no exame direto do osso durante procedimento cirrgico ou histopatolgico CRITRIO 3: pelo menos dois dos sinais e sintomas sem outra causa reconhecida + pelo menos um dos CRITRIO LABORATORIAIS CRITRIO LABORATORIAL microorganismo cultivado do sangue evidncia radiolgica de infeco como alterao no raio x, tomografia, ressonncia magntica ou mapeamento sseo com radioistopos

SINAIS E SINTOMAS

febre (t.axilar >37,5C) No stio suspeito de infeco ssea: edema localizado sensibilidade dor calor local e rubor drenagem do local suspeito de infeco ssea JNT

ARTICULAO OU BURSA DEVER APRESENTAR PELO MENOS UM DOS SEGUINTES CRITRIOS

CRITRIO 1: microorganismo isolado em cultura de fluido articular ou do material de bipsia sinovial CRITRIO 2: evidncia de infeco da articulao ou bursa durante cirurgia ou exame histopatolgico CRITRIO 3: presena de dois dos sinais e sintomas sem outra causa reconhecida + pelo menos um dos CRITRIOS LABORATORIAIS CRITRIO LABORATORIAL calor local evidncia de derrame articular limitao de movimento bacterioscopia do lquido articular positiva e leuccitos vistos no Gram do lquido articular perfil celular e bioqumico do lquido articular compatvel com infeco por doena reumtica subjacente evidncia radiolgica de infeco na articulao ou bursa (raio x, tomografia, ressonncia magntica ou cintilografia) de infeco

SINAIS E SINTOMAS

CRITRIOS DIAGNSTICOS DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE NEONATOLOGIA

dor articular hipersensibilidade edema localizado

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CONJ CRITRIO LABORATORIAL Observaces: No considerar IH a conjuntivite qumica no RN causada por nitrato de prata bacteriocopia com microorganismo do exsudato do olho e presena de leuccitos cultura positiva obtida de conjuntiva ou tecidos contguos (crnea, glndulas lacrimais e outros.). teste do antgeno positivo (p.ex. ELISA ou IF para Chlamydia trachomatis, vrus herpes simplex, adenovirus) no exsudato ou raspado conjuntival cultura positiva para vrus EAR CRITRIO LABORATORIAL Gram de material purulenta da mastide Pesquisa positiva de antgenos sanguneos hemocultura positiva

CONJUNTIVITE

7) EENT OLHOS, OUVIDOS, NARIZ, GARGANTA OU BOCA

CRITRIO1: exsudato purulento na conjuntiva ou tecidos contguos como crnea, plpebra, glndula lacrimal CRITRIO2: um sinal ou sintoma + pelo menos um dos CRITRIOS LABORATORIAIS

SINAIS E SINTOMAS

dor ou hiperemia da conjuntiva dor ou hiperemia Peri-orbital

OUVIDOS, MASTIDE

OTITE EXTERNA CRITRIO 1: patgeno cultivado de drenagem purulenta do canal auditivo CRITRIO 2: bacterioscopia positiva do material colhido + pelo menos um dos sinais ou sintomas sem causa evidente: febre (>37,5C); dor local; vermelhido; drenagem purulenta do canal auditivo

OTITE MDIA CRITRIO 1: cultura positiva do fluido colhido do ouvido mdio obtido cirurgicamente oupor timpanocentese CRITRIO 2: pelo menos dois dos sinais ou sintomas: febre (>37,5C); dor; rubor; presena de retrao ou diminuio da mobilidade da MT ou secreo no ouvido mdio

MASTOIDITE CRITRIO 1: cultura positiva para microorganismo cultivado do material purulento da mastide CRITRIO 2: pelo menos dois dos sinais e sintomas sem outra causa reconhecida + pelo menos um CRITRIO LABORATORIAL

CRITRIO CLNICO

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA

febre (>37,5C) dor desconforto hiperemia paralisia facial

8) GI GASTRO INTESTINAL

GASTROENTERITE

GE

CRITRIO 1: ncio agudo de diarria (fezes lquidas com durao maior que 12 horas) com ou sem vmitos ou febre (temperatura > 37,5) e sem provvel causa noinfecciosa (drogas, exacerbao aguda de doena crnica) CRITRIO2: presena de dois dos seguintes sinais e sintomas sem outra causa evidente + pelo menos um CRITRIO LABORATORIAL CRITRIO LABORATORIAL patgeno entrico isolado em coprocultura ou swab retal antgeno ou anticorpo positivo para enteropatgeno nas fezes ou sangue patgeno entrico detectado por alteraes citopticas em cultura de tecidos NEC

SINAIS E SINTOMAS

nusea vmito dor abdominal

ENTEROCOLITE NECROSANTE EM RECM-NASCIDO E LACTENTE

CRITRIO 1: pelo menos dois dos seguintes sinais e sintomas sem outra causa reconhecida + pelo menos um das ALTERAES RADIOLGICAS ALTERAES RADIOLGICAS pneumoperitonIo pneumatose intestinal alas do intestino delgado imveis (no se alteram em exames radiolgicos seriados) Observao: Para fechar critrio diagnstico aguardar o resultado do achado intra-operatrio nos casos cirrgicos

SINAIS E SINTOMAS

vmitos distenso abdominal resduos gstricos pr-alimentares sangue nas fezes micro ou macroscpico

9) SST PELE E TECIDOS MOLES

PELE TECIDO CELULAR SUBCUTNEO

ST

CRITRIO 1: cultura positiva de tecido ou material drenado do stio afetado, drenagem purulenta do stio afetado ou abscesso ou outra evidncia de infeco durante o procedimento cirrgico ou exame histopatolgico CRITRIO 2: pelo menos dois dos seguintes sinais e sintomas do stio afetado sem outra causa reconhecida + pelo menos um CRITRIO LABORATORIAL CRITRIO LABORATORIAL Observaes: Onfalite notificar como UMB Circunciso em RN infectada notificar como CIRC Pstulas na criana como PUST Queimadura infectada notificar BURN Abscesso de mama ou mastite BRST hemocultura positiva teste de antgeno positivo feito no sangue ou urina

SINAIS E SINTOMAS

CRITRIOS DIAGNSTICOS DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE NEONATOLOGIA

dor local rubor local calor local edema local

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UMB Observaes: Infeco da artria ou veia umbilical relacionada com cateterismo umbilical notificar CVS-VASC se hemocultura negativa ou no realizada Considerar onfalite como IRAS at stimo dia aps a alta CRITRIO LABORATORIAL cultura positiva do material drenado ou colhido por aspirao com agulha hemocultura positiva PUST CIRC Observao: Infeco da circunsio no notificar como do stio cirrgico CRITRIO LABORATORIAL cultura positiva do para micro-organismo patognico. cultura positiva do para contaminante de pele (Staphylococcus coagulase negativa, difteride, Bacillus sp. ou micrococo) e diagnstico mdico ou tratamento adequado

10) SST PELE E TECIDOS MOLES

ONFALITE

CRITRIO 1: eritema e drenagem purulenta do coto umbilical CRITRIO 2: eritema e/ou drenagem serosa do umbigo + pelo menos um dos CRITRIOS LABORATORIAIS

SINAIS E SINTOMAS

eritema e/ou secreo serosa

PUSTULOSE INFANTIL

CRITRIO 1: uma ou mais pstulas e diagnstico clnico de impetigo CRITRIO 2: uma ou mais pstulas e mdico assistente institui terapia antimicrobiana adequada

CIRCUNCISO DO RECM-NASCIDO

CRITRIO 1: drenagem purulenta no local da circunciso CRITRIO 2: pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas sem outra causa reconhecida + 1 CRITRIO LABORATORIAL

SINAIS E SINTOMAS

eritema local dor na circunciso edema local

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA

11) ITU (INFECO DO TRATO URINRIO)

Observaes

SITU

incorreto cultivar a ponta de cateter urinrio para orientar o diagnstico de ITU A cultura de urina deve ser obtida usando-se tcnica apropriada, empregando-se antissepsia do local de acordo com a padronizao da CCIH Nos RN a urina deve ser coletada atravs do cateterismo vesical ou aspirao supra-pbica. A cultura positiva colhida com saco coletor dever ser repetida com tcnica adequada e se confirmada a IRAS notificada Qualquer crescimento bacteriano na amostra colhida por puno supra-pbicva significativo Nos exames positivos para S. coagulase negativa, quando no for possvel a determinao da espcie deve ser repetida para afastar a possibilidade de contaminao.

INFECO SINTOMTICA DO TRATO URINRIO

CRITRIO 1: pelo menos um dos sinais e sintomas abaixo, sem causa reconhecida + urocultura positiva 100 000 col/ml com no mais que duas espcies de microorganismos CRITRIO 2: pelo menos um dos sinais e sintomas abaixo, sem causa reconhecida + pelo menos um dos seguintes CRITRIOS LABORATORIAIS CRITRIO LABORATORIAL piria 10 leuccitos/mm3 ou 3 leuccitos/mm3 campo de grande aumento ou por sedimento urinrio leuccitos/campo de grande aumento bacterioscopia positiva pelo Gram em urina no centrifugada nitrito positivo pelo menos duas uroculturas com isolamento do mesmo uropatgeno (bacteria gram-negativa ou S. saprophyticus) e contagem de 100 colnias/ml colhidas atravs de puno supra-pbica ou por cateterismo vesical uma urocultura com 100 000 colnias/ml de um nico uropatgeno em pacientes sob terapia antimicrobiana efetiva diagnstico do mdico assistente e/ou tratamento
CRITRIOS DIAGNSTICOS DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE NEONATOLOGIA

SINAIS E SINTOMAS

instabilidade trmica (temperatura axilar acima de 37,5C ou menor que 36C) apnia bradicardia baixo ganho ponderal hipoatividade/letargia vmitos

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IS Observaes: No notificar mnima inflamao e drenagem de secreo limitada aos pontos de sutura. Se ocorrer infeco superficial e profunda, notificar a mais grave. Infeco ps-circunsciso no considera IRAS de stio cirrgico. IP OC Observaes: Osteomielite do esterno aps cirurgia cardaca ou endoftalmite so consideradas infeces de rgo/ cavidade. NO considerar que a eliminao de secreo purulenta atravs de drenos seja necessariamente sinal de ISC-OC.

12) ISC STIO CIRRGICO

INFECES DO STIO CIRRGICO (ISC)

INFECO DE SITIO CIRRGICO INCISIONAL SUPERFICIAL

Ocorre nos primeiros 30 dias aps a cirurgia e envolve apenas pele e subcutneo. DIAGNSTICO: pelo menos 1 (um) dos seguintes: CRITRIO 1: Drenagem purulenta da inciso superficial; CRITRIO 2: Microorganismo isolado de cultura obtida assepticamente da secreo de inciso superficial (no so considerados resultados de culturas colhidas por swab); CRITRIO 3: Presena de pelo menos 1 (um) dos sinais ou sintomas: dor, sensibilidade, edema, calor ou rubor localizado E A inciso superficial deliberadamente aberta pelo cirurgio na vigncia de pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: dor, aumento da sensibilidade, edema local, hiperemia ou calor, EXCETO se a cultura for negativa; CRITRIO 4: Diagnstico de infeco superficial pelo mdico assistente.

INFECO DE STIO CIRRGICO INCISIONAL PROFUNDA

Ocorre nos primeiros 30 dias aps a cirurgia ou at UM ano, se houver colocao de prtese, e envolve tecidos moles profundos inciso (ex: fscia e/ou msculos). DIAGNSTICO: pelo menos 1 (um) dos seguintes: CRITRIO 1: presena de secreo purulenta na inciso, acometendo fscia ou tecidos subjacentes; CRITRIO 2: Iinciso com deiscncia espontnea ou ferida deliberadamente aberta pelo cirurgio, quando o paciente apresentar pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: temperatura axilar 37,5C, dor ou sensibilidade local, exceto se a cultura for negativa; CRITRIO 3: abscesso ou outra evidncia que a infeco envolvendo a inciso profunda, detectada durante a reoperao, exame radiolgico ou histolgico; CRITRIO 4: diagnstico de infeco incisional profunda pelo mdico assistente.

INFECO DE STIO CIRRGICO EM RGO OU CAVIDADE

CRITRIO 1: Ocorre nos primeiros 30 dias aps a cirurgia sem prtese ou at UM ano, se houver colocao de prtese. Pode envolver qualquer rgo ou cavidade que tenha sido aberta ou manipulada durante a cirurgia. CRITRIO 2: Infeco que envolva qualquer parte do corpo, excluindo-se a inciso da pele, fscia e camadas musculares, que seja aberta ou manipulada durante procedimento cirgico. E apresente pelo menos 1 (um) dos seguintes: drenagem purulenta pelo dreno colocado pela inciso cirrgica no rgo ou espao; microorganismo isolado de secreo ou tecido do rgo/cavidade obtido assepticamente; abscesso ou outra evidncia que a infeco envolva rgo ou espao visto em diagnstico de infeco de rgo/cavidade pelo mdico assistente.

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CRITRIOS DIAGNSTICOS DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE NEONATOLOGIA

B. Ateno: Stios Especficos de Infeco de Stio Cirrgico/rgo Cavidade ISC/OC


DESCRIO Osteomielite Mastite ou abscesso de mama Miocardite ou pericardite Conjuntivite Espao do disco Ouvido, mastide Endometrite Endocardite Olhos (exceto conjuntivite) Trato gastrintestinal Intra-abdominal, no especificada em outro local Intracraniana, abscesso cerebral ou dura-mter Articulao ou bolsa Outras infeces do trato respiratrio inferior Mediastinite Meningite ou ventriculite Cavidade oral (boca, lngua ou gengivas) Outras do aparelho reprodutor masculino ou feminino Outras infeces do trato urinrio Abscesso medular sem meningite Sinusite Trato respiratrio superior Infeco arterial ou venosa Cpula vaginal SIGLA OSSO MAMA CARD CONJ DISC OVDO EDMT ENDO OLHO TGI IAB IC ARTI PULM MED MEN ORAL OREP OITU AMED SINU TRSU VASC CUPV

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Fonte de informaes A identificao do paciente com IRAS pode ser feita atravs de: consulta ao plano teraputico de enfermagem, no qual se localizam os pacientes com esquemas de antimicrobianos especficos, consulta aos pronturios mdicos, visita ao laboratrio de microbiologia, observao direta do paciente, discusso com a equipe assistencial. Devem ser descartados os casos presumidos, no confirmados por estudos subsequentes. Idem acima Incidncia Acumulada (infeces precoces e tardias) Taxa de IRAS no RN-AR N total de IRAS x 100 N total de RN-AR* * pacientes presentes na unidade no primeiro dia do ms+nmero de novas admisses durante o ms N total de IRAS em RN-AR 48h N total de RN-AR N total de IRAS em RN-AR >48h N total de RN-AR N total de IRAS tardia em RN-AR RN-AR-dia x 100 x 100 Incidncia Acumulada (infeces precoces e tardias) Taxa de RN-AR com IRAS N total de RN-AR com IRAS x 100 N total de RN-AR* * pacientes presentes na unidade no primeiro dia do ms+nmero de novas admisses durante o ms Este indicador expressa a probabilidade ou risco de se adquirir qualquer IRAS, sendo assim devem ser includas no clculo as infeces precoces e tardias. Frmula Interpretao Este indicador expressa a probabilidade ou risco de se adquirir qualquer IRAS, sendo assim devem ser includas no clculo as infeces precoces e tardias. Idem acima x 1000 RN-AR-dia= nmero de dias passados por todos os RN-AR na unidade durante este ms. O total de RN-AR-dia; paciente em Ventilao mecnica (VM)- dia e paciente em Cateter venoso central (CVC)- dia, refletem a durao do risco tanto quanto o nmero de pacientes em risco. Representam a fora da exposio ao fator de risco (tempo de permanncia). Para este indicador s devem ser consideradas as IRAS tardias.

Anexo V

INDICADORES DE RESULTADO

Tcnica de coleta

INCIDNCIA ACUMULADA Para RN de Alto Risco (AR) Define-se RN-AR: Peso ao nascimento 1500g Uso de assistncia ventilatria (entubao ou traqueostomia) Uso de Cateter vascular central (CVC) Ps-operatrio Infeces com manifestao sistmica

Os dados devem ser coletados em formulrio prprio, atravs da busca ativa. Utilizar os critrios padronizados da ANVISA para a identificao das IRAS.

INCIDNCIA ACUMULADA Distribuio percentual de IRAS de acordo com o aparecimento da infeco (precoce ou tardia) Para RN de Alto Risco (AR)

Idem acima

INCIDNCIA ACUMULADA IRAS precoce (%) IRAS tardia (%)

Idem acima

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DENSIDADE DE INCIDNCIA de IRAS tardia

O denominador pode ser obtido atravs do censo dirio realizado pela equipe da CCIH ou de enfermagem e transformado em planilha especfica. As enfermeiras devem ser orientadas quanto necessidade da coleta sempre em um mesmo horrio. Caso o denominador seja < 50 RN-dia recomendamos agrupar 3 meses para anlise mais fidedigna

INDICADORES DE RESULTADO Fonte de informaes N de IPCS associada a CVC N de CVC- dia x 1000 Dispositivos-dia=nmero de dias em utilizao do dispositivo por todos os pacientes na unidade durante este ms As ICS podem ser identificadas atravs de consulta aos pronturios mdicos, visitas ao laboratrio de microbiologia, observao direta do paciente e discusso com a equipe assistencial. Tambm do seguimento dos casos. N de pneu. associada a VM N de VM - dia Consumo de sabonete lquido (ml) mensal na unidade Total de RN-dia no ms de toda a unidade neonatal Consumo de prep. alcolica (ml) mensal na unidade Total de RN-dia no ms de toda a unidade neonatal Observao direta, relatrios de enfermagem e pronturios dos recm-nascidos N Total de cateteres inseridos na unidade N cat. Inseridos com boas prticas N Total de cateteres inseridos na unidade x 100 x 100 Tipo de insero do cateter Avalia-se se o acesso foi atravs de flebotomia, insero percutnea ou vaso umbilical Avalia a adeso aos protocolos do servio, que deve ser de 100%. Entende-se por boas prticas de insero de CVC quando todos os parmetros estejam sendo realizadosde forma adequada e que a CCIH tenha revisado as principais recomendaes relacionadas ao tema: antissepsia das mos, uso de antissptico para a pele dos RN, paramentao de barreira mxima (avental estril, campo largo e estril, luvas, mscaras e gorro cirrgico). So indicadores simples, mas necessrio que a coleta seja realizada de forma simultnea ao procedimento. Pode ser coletado pela equipe de enfermeiras. x 1000 As pneumonias podem ser identificadas conforme descrito acima Chefia de enfermagem ou almoxarifado Dispositivos-dia=nmero de dias em utilizao do dispositivo por todos os pacientes na unidade durante este ms O consumo esperado de 20m/paciente-dia Este ndice pode ser expresso em litros/1000 RN-dia Frmula Interpretao

Tcnica de coleta

Taxa de infeco primria da corrente sangunea (ICS) por 1000 CVC -dia

Idem acima

Taxa de pneumonia associada a ventilao mecnica (VM) por 1000 VMA -dia

Idem acima

Consumo de Produtos para higiene das mos por RN-dia

Os dados devem ser coletados em formulrio prprio.

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Acompanhamento de Insero de Cateter Vascular Central

Os dados devem ser coletados em formulrio prprio, atravs da observao dos profissionais na prestao dos cuidados e realizao de procedimentos

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Fonte de informaes Avalia-se a proporo do nmero de tcnicos de enfermagem para cada recmnascido de acordo com a complexidade de atendimento (baixo, mdio e alto risco). Antes dever ser calculada a relao ideal para a unidade de acordo com o nmero de leitos e risco dos RN. O clculo do indicador ser o nmero de dias no ms em que a proporo estiver inadequada: Inadequao da relao tcnico de enfermagem/RN (%) A concluso desta avaliao deve ser estar ou no em conformidade com as orientaes da Sociedade Brasileira de Pediatria e ANVISA: RN em cuidados de baixo risco: 1 tcnico de enfermagem para 6 a 8 binmio me-filho RN em cuidados intermedirios: 1 tcnico de enfermagem para 5 RN e 1 enfermeira para 15 RN RN de alto risco UTI: 1 tcnico de enfermagem para 2 RN e 1 enfermeira para 10 RN Este indicador fornece, de forma indireta, uma idia da capacidade de prestar adequadamente a assistncia aos recmnascidos N de dias inadequados N de dias do ms x 100 Frmula Interpretao

INDICADORES DE RESULTADO

Tcnica de coleta

Relao de profissional de enfermagem/neonato

Avaliao atravs de Solicita-se chefia mdica e de documentao ou observao in enfermagem loco do nmero de tcnicos de enfermagem presentes nas ltimas 24h e o nmero de leitos ocupados no mesmo perodo.

Observao: Para cada taxa acima deve-se calcular o ndice global (todos os RN-AR) e estratificar por peso ao nascimento de acordo com as seguintes faixas: < 750g; 751 a 999g; 1000 a 1499g; 1500 a 2499g; 2500g, independente da alterao de peso na data da notificao.

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Anexo VI
A. Preveno de infeco primria da corrente sangunea associada a cateter vascular central em neonatologia Medidas gerais de preveno
Vrios estudos mostram que possvel diminuir os ndices de IPCS associada ao CVC em at 70% se protocolos forem implantados e atividades de educao mdica e de enfermagem forem reforadas. Quanto menor a manipulao do CVC no RN menor ser o risco de complicao infecciosa (MERMEL, 2000; BARRINGTON, 2000; MERMEL et al., 2001; NADROO et al., 2001; CDC, 2002; HERMANSEN, & HERMANSEN, 2005; JONGE et al., 2005).

Tipos de CVC
Em relao ao tipo de CVC a ser utilizado na populao neonatal, diante da necessidade de cateter de longa permanncia, existe uma preferncia aos cateteres totalmente implantveis em relao aos tunelizados, pois h estudos demonstrando menor risco de IPCS com os CVC totalmente implantveis. Recomenda-se na neonatologia CVC com menor nmero de lumens, embora a literatura sobre este tema na populao de neonatos seja extremamente escassa. Quanto ao cateter impregnado com anti-spticos ou com antimicrobianos, ainda no podem ser recomendados na neonatologia, visto o nmero limitado de estudos e a falta de definio clara sobre suas vantagens, alm do elevado custo relacionado a estes dispositivos.

Localizao dos CVC


Diferentemente da populao adulta, onde a localizao dos CVC est diretamente relacionada ao grau de colonizao bacteriana e consequente risco de IPCS, no h a mesma evidncia na populao neonatal. Existem relatos de menor risco de complicao infecciosa em crianas cujos CVC foram instalados na veia femoral, quando comparada com outras topografias. Estes achados so confirmados por estudo de meta-anlise comparando CVC na femoral versus no femoral, no apresentando diferena estatstica em relao ao risco de infeco neste stio (3,7% vs. 3,0%, para femoral e no femoral, respectivamente). Por outro lado, estudos mostram um maior risco de complicao mecnica, quando usada a veia femoral. Portanto, diferentemente dos adultos, esta localizao pode ser usada como opo, considerando o acima exposto.

Insero do CVC
Apesar da falta de estudos na neonatologia sobre o uso de barreira mxima (avental, luva, campo largo estril, mscara e gorro), esta prtica est bem estabelecida para adultos, devendo ser mantida na populao infantil.

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Em relao ao antissptico a ser usado, recomenda-se soluo de clorexidina (degermao prvia com clorexidina a 2% ou 4%, seguida da antissepsia propriamente dita com soluo alcolica), com vantagens em relao s solues base de povidine.

Curativos
Em relao aos curativos, temos disponveis os curativos transparentes de poliuretano (semipermevel ou oclusivo) e gaze estril. Este assunto ainda permanece controverso, no sendo at hoje demonstrado a real diferena na preveno de IPCS associada ao CVC se usado um ou outro tipo de curativo. Atualmente os curativos transparentes devem ser trocados apenas se sujidade ou umidade local ou soltura do mesmo e no mais com data pr-estabelecida. Isto estabelece uma vantagem em relao diminuio do risco de perda mecnica do CVC nas crianas, especialmente naquelas com PICC (nesta situao no dado ponto de fixao do CVC). Na troca do curativo recomendado o uso de antissptico a base de clorexidina. Curativos impregnados com solues anti-spticas ainda no foram incorporados rotina dos servios e aguardam maiores evidncias sobre sua eficcia e segurana para uso neonatal.

Troca do CVC
Assim como em adultos no h nenhuma evidncia na literatura de que a troca programada e rotineira do CVC em neonatologia esteja relacionada preveno ou diminuio de IPCS. No h recomendao para a troca do CVC com fio-guia. No existem estudos na neonatologia para tal anlise.

Flush do CVC e anticoagulantes


Ponderar sempre o risco versus benefcio do uso de solues para desobstruo e manuteno da permeabilidade dos CV na neonatologia. Fazer flush do CVC com soluo contendo antimicrobiano (Vancomicina/Teicoplanina) tem sido relatado por alguns autores como benfica, porm a grande preocupao o desenvolvimento de resistncia a vancomicina, especialmente em relao ao enterococo resistente a vancomicina. Portanto, no devemos recomendar o uso profiltico de vancomicina para o flushdo CVC. O uso de selo de antibitico to bem estabelecido nos adultos, s deve ser considerado na populao peditrica nos casos de cateteres de longa permanncia. Finalizando, seguem abaixo as principais recomendaes adaptadas do Guideline for Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections HICPAC CDC, (CDC, 2011)relacionadas pediatria e neonatologia. As recomendaes so classificadas nas seguintes categorias. Categoria IA. Fortemente recomendado para implementao e fortemente apoiado por estudos clnicos, experimentais ou epidemiolgicos bem desenhados. Categoria IB. Fortemente recomendado para implementao e apoiado por alguns estudos clnicos, experimentais ou epidemiolgicos e um racional terico consistente. Categoria IC. Recomendado por regras, padres e regulaes federais ou estatais. Categoria II. Sugerido para implementao e apoiado por estudos clnicos ou epidemiolgico sugestivo ou racional terico.

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1. Designar somente profissionais treinados e que demonstram competncia para insero e manuteno dos cateteres perifricos e centrais (IA) 2. Assegurar adequada relao enfermagem/RN. Estudos observacionais revelaram aumento do risco de infeco relacionada a cateteres vasculares quando a relao RN/enfermeiras est insuficiente. (IB) 3. O uso de luvas no dispensa a adequada higiene das mos, antes e aps a manipulao do acesso vascular (IA) 4. Usar luvas estreis para insero de cateter vascular central. (IA) 5. Usar luvas estreis ou de procedimento no estreis (usando tcnica assptica) nas trocas de curativos (IC) 6. Usar soluo anti-sptica para insero do CVC (dar preferncia s solues de clorexidina) (IA) 7. Antes da insero do cateter, aguardar a ao e permanncia mnima do antissptico, ou at que tenha secado por completo. (IB) 8. Usar curativo estril de gaze ou transparente para cobrir o local de insero (IA) 9. Se o paciente apresentar sangramento, dar preferncia ao curativo com gaze at resoluo do problema.(II) 10. Trocar o curativo sempre que o local estiver sujo, mido ou solto (IB) 11. No usar pomadas ou cremes de antimicrobiano no local de insero do cateter, pois aumenta o risco de colonizao e infeco fngica e resistncia microbiana (IB) 12. No trocar o CVC de rotina com objetivo de reduzir infeco associada a cateter (IB) 13. Manter cateter perifrico o tempo que for possvel, sem troca programada, exceto se ocorrer alguma complicao (IB) 14. Cateter perifrico: pode-se utilizar acesso nas extremidades superiores ou inferiores para insero do cateter. (II) 15. Pacientes que no estejam recebendo solues com lipides ou sangue e derivados recomenda-se no trocar o sistema de infuso, incluindo os outros dispositivos acoplados ao sistema, com intervalo menor que 96h, e no maior que 7 dias, exceto se suspeita ou comprovao de bacteremia relacionada ao CVC. (IA) 16. Trocar o sistema de infuso em no mximo 24h, se infuso de sangue ou derivados ou soluo lipdica (IB) 17. Trocar o dispositivo tipo needLeless (sem agulha) no mnimo com a mesma frequncia do resto do sistema de infuso (II) 18. Utilizar antissptico apropriado (clorexidina, alcool 70%, ou iodoforos) nas conexes com objetivo de minimizar risco de infeco associada a cateter (IA) 19. Implantar sistema de bundles com objetivo de checar a adeso as recomendaes locais relativas a preveno de infeco associada a cateter (IB) 20. Constituir grupo especfico de cateter para insero e manuteno dos CVC (IB) 21. Evitar uso de agulhas de metal (ao) para insero perifrica, pelo maior risco de extravasamento de fluidos e medicamentos, seguido de necrose (IA) 22. Usar cateter tipo PICC sempre que estiver programada infuso endovenosa maior que 6 dias (IB)

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23. Use curativo impregnado com clorexidina nas crianas > 2 meses de idade, desde que todas as outras medidas de preveno j tenham sido implantadas (treinamento, uso apropriado de clorexidina e outros.), e mesmo assim os ndices de infeco associada a cateter no estejam declinando (IB) 24. Usar precauo de barreira mxima, com luva, mscara, avental e campos grandes estreis, tanto na insero do cateter, quanto nas trocas com fio guia (IB) 25. No remover o PICC apenas por causa de febre. Use o julgamento clnico, para descartar a possibilidade de infeco em outro stio (II) 26. Designar um acesso vascular ou lmen exclusivo para nutrio parenteral (Brasil,1999) 27. Trocar o curativo a cada 2 dias para gaze (II) e para curativo transparente no h limite de tempo para troca, visto que o risco de deslocamento do CVC, no momento da troca maior que o benefcio de sua troca com tempo pr-estabelecido. (IB) 28. Adicionar baixas doses de heparina 0,25 1,0 U/m ao fluido infundido atravs do cateter umbilical arterial (IB) 29. Remover o cateter umbilical arterial assim que este no seja mais necessrio ou a qualquer sinal ou sintoma de insuficincia vascular de membros inferiores ou sinais de infeco associada a cateter. Idealmente manter o cateter umbilical arterial por mximo de 5 dias (II) 30. Remover o cateter umbilical venoso assim que possivel, podendo ser mantido no local ate o mximo de 7 dias, desde que mantido de forma assptica (BUTLER-OHARA et al.;2012)

Referencia deste documento


Centers for disease control and prevention CDC. Guidelines for the prevention of Intravascular Catheter Related Infections; 2011. Disponvel em:<http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf>. Acesso em: 11 de jun. de 2012.

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