ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

Lumbalgia y lumbociatalgia.

LUMBALGIA Y LUMBOCIATALGIA Nlida Prado Gmez Fernando Toba Alonso Mercedes Freire Gonzlez

El dolor lumbar es un problema de salud de gran importancia por su repercusin social, laboral y econmica. Es la segunda causa de atencin mdica en atencin primaria y provoca con relativa frecuencia discapacidad entre los 20 y los 44 aos. La prevalencia es de alrededor del 60-90%, producindose un pico entre los 35 y los 55 aos. Suele resolverse en un perodo corto de tiempo (2 semanas) y en una minora de casos produce una discapacidad persistente. DEFINICIN La lumbalgia se define como dolor vertebral o paravertebral de cualquier etiologa o disconfort localizado en la zona lumbosacra (entre la ltima costilla y la zona gltea), que puede ir o no acompaado de irradiacin a las extremidades inferiores. Dolor lumbar no especfico: no se encuentra causa aparente. Debemos descartar las posibles causas de lumbalgia y la existencia de signos de alarma. Lumbalgia especfica: se llega a conocer la causa en el 20% de los casos. En el 5% de los paciente el dolor lumbar es sntoma de una enfermedad grave subyacente; estas son las causas a las que debemos prestar especial atencin (ver red flags-signos de alarma). Dolor lumbar con radiculopata o lumbociatalgia: dolor lumbar con irradiacin a extremidades inferiores. EVALUACIN DEL PACIENTE ANAMNESIS 1. Antecedentes personales: edad, antecedentes mdicos y quirrgicos (neoplasias, traumatismos, ITU, corticoides), fiebre, sndrome general. 2. Caractersticas del dolor: forma de comienzo (sbito o insidioso), localizacin, caractersticas (mecnico: empeora con el movimiento y mejora en reposo; inflamatorio: predominio nocturno y rigidez matutina), existencia de empeoramiento con maniobra de

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Valsalva y sntomas asociados (incontinencia de esfnteres, impotencia sexual). EXPLORACIN FSICA Se basa en la inspeccin, palpacin, valoracin de la movilidad, pruebas de provocacin radicular y exploracin neurolgica. 1. Paciente en bipedestacin: alineacin de la columna, escoliosis estructural, tipo de marcha y estabilidad ortosttica. Valorar a la palpacin contractura musculares y explorar la movilidad lumbar: flexin (comprobar que al realizarla la lordosis lumbar se transforma en cifosis), extensin (30) y lateral (se realiza una curva de 40-50 ). 2. Paciente en decbito supino: -Signo de Lassegue: elevacin dolorosa del miembro inferior con la rodilla extendida. -Signo de Bragard: mientras se realiza la maniobra anterior se lleva la pierna por debajo de donde el paciente comienza a sentir dolor y se procede a la dorsiflexin del pie; es positivo cuando se reproduce el dolor. -Maniobra de Goldthwait: el explorador levanta la pierna del paciente cogiendo el taln con la palma de la mano, de forma que quede la pierna extendida y coloca la otra mano a nivel lumbar. El origen del dolor es vertebral si se desencadena al movilizarse la regin lumbar.
No olvidar nunca palpar los pulsos pedios

-Exploracin neurolgica: exploracin de fuerza y sensibilidad y valoracin de races nerviosas: marcha en talones (L5) y en puntillas (S1), si existe afectacin motora o sensitiva en estos territorios hablaramos de lumbocitica.
Raz L4 L5 Motor Flexin de cadera Extensin rodilla e inversin pie Abduccin de cadera Flexin rodilla Flexin dorsal pie y 1 dedo Marcha en talones Extensin de la cadera Flexin plantar y eversin pie Marcha en puntillas Sensibilidad Cara anterior del muslo y rodilla, cara interna de pierna Cara post-lateral del muslo, pierna y dorso de pie y 1 dedo Reflejo Rotuliano

S1

Cara posterior del muslo y pierna, regin dorsal y lateral del pie

Aquleo

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Reflejo Aquileo

Tcnica Respuesta Sujeto sentado: miembros colgando sobre el borde de la Extensin del pie. cama o silla; se levanta ligeramente el pie con una mano y con la otra se percute el tendn de Aquiles. Paciente puesto de rodillas sobre una silla, pies fuera del borde: se lleva ligeramente hacia delante la planta del pie y se percute sobre el tendn de Aquiles. Paciente acostado: se coloca pasivamente el pie del miembro inferior a explorar, sobre el opuesto en semiflexin y abduccin, descansando sobre su malolo externo; con una mano se toma la planta del pie y se la lleva en ligera flexin; se percute el tendn.

Rotuliano Paciente sentado en una silla, con los pies pndulos. Se Extensin de la percute directamente sobre el tendn rotuliano. pierna Paciente en cama. Se levantan ligeramente los miembros inferiores con una mano colocada debajo del hueco poplteo, se consigue as una discreta flexin de la pierna sobre el muslo, quedando la rodilla en alto. Se percute el tendn.

3.

Paciente en decbito prono: bsqueda de las zonas de dolor y de presin. Maniobra de estiramiento femoral (extensin de la cadera). Exploracin de la sensibilidad de la cara posterior de la pierna y espalda. Buscar dolor en la escotadura citica, as como signos de intervenciones o lesiones previas. -Test de Ely o Lasegue invertido: en decbito prono flexionar la rodilla e hiperextender la articulacin coxofemoral esta maniobra distiende las races L3, L4 y el nervio femoral.

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CRITERIOS DE DERIVACIN El diagnstico se basa fundamentalmente en la anamnesis y la exploracin fsica. Las pruebas complementarias son de escasa utilidad. No est indicado solicitarlas de forma sistemtica si no hay signos de alarma o cuando el dolor lleva menos de un mes de evolucin, ya que no aportan ningn dato relevante. La lumbalgia simple o irradiada sin criterios de alarma no necesita estudios radiolgicos.
CRITERIOS DE DERIVACIN URGENTE -Incontinencia de esfnteres. -Alteraciones de la marcha. Sndrome de la cola de caballo: dolor en la regin perianal y en la cara posterior de MMII (anestesia en silla de montar), disestesias y parestesias distales bilaterales con prdida de fuerza, retencin urinaria e impotencia sexual en varones. -Sospecha de diseccin de aorta. -Sospecha de espondilodiscitis o tumor LUMBALGIA SOSPECHOSA (red flags/Signos de alarma) Valoraremos la derivacin de forma individual Tumor -Edad mayor de 50 aos. -Antecedentes de cncer. -Prdida de peso inexplicada. -Dolor que no desaparece en reposo. -Dolor de ms de un mes de evolucin. Infeccin -Infeccin bacteriana reciente: urinaria, cutnea, respiratoria,. -Antecedentes de ADVP. -Inmunosupresin: toma de esteroides, transplante, SIDA. -Fiebre. Fractura -Traumatismo grave: accidente de trfico, cada desde altura. -Traumatismo menor: elevacin de objetos, toma de esteroides. Sndrome de la cola de caballo -Anestesia en silla de montar. -Inicio reciente de disfuncin vesical. -Retencin de orina. -Incremento en la frecuencia de la miccin. -Incontinencia o retencin urinaria o rectal. -Dficit neurolgico grave y progresivo en los miembros inferiores.

TRATAMIENTO 1. Medidas generales: reposo en cama no ms de 2-3 das, ejercicio fsico suave en cuanto sea posible, calor local y prdida de peso en obesos.

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2.

3.

Tratamiento farmacolgico: -Analgsicos: paracetamol (1g/6-8h), metamizol (575mg/8h), tramadol (50mg/8h). -Antiinflamatorios: diclofenaco (50mg/8h), ibuprofeno(600mg/8h). -Relajantes musculares: diazepam (5mg/12h), tetrazepam (50mg/12h) -Gastroproteccin cuando est indicada: omeprazol (20mg/24h). Ejercicio fsico: aerbico suave y a partir de la cuarta semana ejercicios de flexibilidad y fortalecimiento del tronco.

BIBLIOGRAFA Manual de protocolos y actuacin en Urgencias del Hospital Virgen de la Salud (Toledo) 3 edicin 2010. Manual Harrison de medicina interna 16edicin. Gua de actuacin en urgencias de Atencin Primaria (Fundacin de Atencin Primaria). Manual de medicina de urgencias y emergencias Jimnez Murillo, Montero Prez (4 edicin). Manual de diagnstico y teraputica mdica 12 de Octubre (6 edicin).