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AUTOEVALUACIN PREVIA 1. El tratamiento de una fractura cerrada sigue este orden: inmovilizacin, reduccin y rehabilitacin. Falso Verdadero 2.

Para que una fractura sea considerada como abierta o expuesta, es necesario que los fragmentos seos salgan a travs de la piel. Falso Verdadero 3. La reduccin de una luxacin deber hacerse hasta que ceda el proceso inflamatorio. Falso Verdadero 4. El esguince de tercer grado siempre debe ser tratado como un problema de ciruga de urgencia. Falso Verdadero 5. En el caso de fracturas, el nio debe tratarse como si fuera un adulto pequeo. Falso Verdadero 6. El tiempo de consolidacin de una fractura es menor en el nio que en el adulto. Falso Verdadero 7. La gran mayora de las fracturas en el nio se tratan mediante mtodos cerrados. Falso Verdadero 8. Las lesiones fisiarias grados I y II deben tratarse por mtodos quirrgicos. Falso Verdadero 9. La postura es el mecanismo por el que se consigue el equilibrio corporal gravitatorio. Falso Verdadero 10. Las lordosis cervical y lumbar se definen aproximadamente a los tres aos de edad. Falso Verdadero 11. Los problemas de pie congnitos son las principales causas de dolor postural del adulto. Falso Verdadero 12. El dolor tipo anginoso de lcera pptica pueden ser causa de dolor postural en el adulto. Falso Verdadero 13. El dolor postural es la causa ms frecuente de consulta en los mdulos de columna vertebral. Falso Verdadero 14. Los esguinces de la columna son de etiologa degenerativa. Falso Verdadero

15. Los estudios de gabinete en el dolor lumbar se inician con placas simples de columna lumbosacra en AP y lateral. Falso Verdadero 16. La va hematgena es la ms frecuente para la diseminacin de la infeccin tuberculosa desde el foco primario. Falso Verdadero 17. La osteoporosis es un problema de salud pblica que exige medidas preventivas en la mujer menopusica. Falso Verdadero 18. El sndrome del nio maltratado es un problema legal. La participacin del mdico es secundaria. Falso Verdadero 19. Los signos de Ortolani y Barlow tienen valor diagnstico en la luxacin congnita de la cadera. Falso Verdadero 20. El signo de Duchnne se explora con el nio en decbito supino. Falso Verdadero

ESGUINCES

Dentro de la patologa traumtica del sistema musculoesqueltico ocupan un lugar primordial los esguinces,
que en su primer contacto en la mayora de los casos son atendidos por mdicos no especialistas y si no reciben el tratamiento adecuado pueden dejar una patologa crnica de difcil solucin, como son la artritis postraumtica o la inestabilidad articular que llevan a la artrosis. Definimos a un esguince como la lesin completa o incompleta del aparato capsulo-ligamentario, ocasionada por un movimiento forzado mas all de sus lmites normales o en un sentido no propio de la articulacin. Esta lesin activa una reaccin inflamatoria con ruptura en mayor o menor grado de vasos capilares y de la inervacin local que puede determinar por va refleja fenmenos vaso motores amiotrficos y sensitivos que alargan la evolucin de esta patologa aun despus de su cicatrizacin. La clasificacin ms aceptada es la de la Asociacin Americana de Medicina del Deporte: Grado I. Ruptura de un mnimo de fibras ligamentosas. Grado II. Ruptura de un nmero mayor de fibras ligamentosas y/o capsulares. Grado III. Completa avulsin o ruptura ligamentosa y capsular.

DIAGNSTICO
La historia clnica nos revela por medio del interrogatorio un antecedente de traumatismo indirecto, generalmente un movimiento involuntario forzado de la articulacin, a partir del cual se presenta dolor intenso, que se incrementa con la movilidad, de acuerdo al grado de la lesin. Hay aumento de volumen localizado a la articulacin y sitio topogrfico de los ligamentos afectados e incapacidad funcional progresiva. Todos estos sntomas estn en proporcin directa al grado de la lesin. Los signos clnicos ms frecuentes son: a la inspeccin observamos aumento de volumen en todos los casos y equimosis en los grados II y III. A la palpacin, dolor exquisito en el sitio anatmico del ligamento o cpsula lesionada que se incrementa con la movilidad pasiva sobre todo la que se realiza en la direccin que pone a tensin a los ligamentos. En el grado III existe franca inestabilidad articular.

Datos cardinales de un esguince

Sntomas Trauma indirecto Dolor Aumento de volumen Incapacidad funcional

Signos Aumento de volumen Dolor a la palpacin Dolor movilidad Equimosis en esguinces grados II y III Inestabilidad en esguinces grado III

Para llegar al diagnstico integral, es necesario tomar estudios radiogrficos simples en dos o ms proyecciones y an descartar la presencia de fractura y en caso de sospechar una lesin del grado tres se recomienda tomar radiografas con estrs, de preferencia bajo anestesia y aun artrografa en algunos casos para conocer el grado de inestabilidad existente.

TRATAMIENTO EN GENERAL
El objetivo del tratamiento es conseguir la cicatrizacin de los elementos lesionados en su posicin anatmica original para evitar las secuelas e incapacidades antes mencionadas. Para lograr lo anterior todos los autores aceptan como comn denominador el reposo de la articulacin daada. Esguinces grado I: reposo parcial, con vendaje blando, generalmente elstico adhesivo por tres semanas. Apoyo parcial progresivo cuando se trata del miembro plvico y prescripcin de antiinflamatorios no esteroideos, sedantes del dolor, hielo local y miembro elevado. Esguince grado II: se recomienda inmovilizacin con aparato externo rgido, de yeso o fibra de vidrio por un mnimo de tres semanas para despus mantener esa inmovilizacin en forma intermitente, segn el caso, por un mximo de tres semanas ms. Se complementa el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos, miembro en alto y movilizacin de las articulaciones vecinas. Esguince grado III: requiere tratamiento quirrgico con reparacin de los ligamentos y cpsula lesionada, seguida de inmovilizacin externa por seis semanas; tratndose del miembro plvico se evitar el apoyo durante las tres primeras. En los deportistas con esguinces grado I y algunos del grado II, muchos mdicos especializados en el deporte los tratan con bloqueo local con corticoides y fisiatra inmediata para permitirles una actividad deportiva en muy corto tiempo, aunque puede desencadenarse artrosis a largo plazo.

ESGUINCE DE TOBILLO
Los ligamentos ms frecuentemente afectados son los externos. Los de primer grado se tratan con vendaje elstico adhesivo no circular, reposo, hielo local, antiinflamatorios no esteroideos por 8 das, apoyo parcial progresivo usando muletas, pero movilizando activamente el tobillo cuanto lo permita el vendaje. A las dos semanas, venda o tobillera elstica por 15 das ms. Los de segundo grado se tratan con frula posterior de yeso o fibra de vidrio, que se completan a aparato circular abajo de la rodilla despus de 8 a 10 das, segn lo permita el edema. Iniciar apoyo progresivo despus de dos semanas, hielo local, antiinflamatorios no esteroideos durante10 a 15 das. Bivalvar aparato a las 4 semanas y uso intermitente del mismo por otros 15 das; despus, vendaje o tobillera elstica por otro mes. Los de tercer grado se tratan con ciruga, reparacin de los ligamentos y cpsula, seguida de bota de yeso corta abajo de la rodilla por 6 semanas, para despus iniciar su uso en forma intermitente y apoyo progresivo segn el caso.

ESGUINCE DE RODILLA
Grados I y II: frula ortopdica en extensin, hielo local, antiinflamatorios no esteroideos y ejercicios de cuadriceps. Deambulacin con apoyo parcial despus de 15 das en el grado I. Dejar la frula de 4 a 6 semanas en el grado I y de 6 a 8 en el grado II. El grado III, requiere reparacin ligamentosa por artroscopa y/o abierta segn el caso.

ESGUINCE DE MUECA
Siempre descartar fractura de huesos del carpo. Los grados I y II requieren frula palmar, antiinflamatorios no esteroideos, hielo local. En el grado I dejarla de 15 a 21 das; en el grado II de 21 a 30 das. El grado III, reparacin quirrgica seguida de inmovilizacin externa de 4 a 10 semanas segn el caso.

ESGUINCE DE HOMBRO
Los grados I y II se tratan con vendaje tipo Gildchrist o inmovilizador del hombro, por 3 a 6 semanas segn la edad del paciente. En el grado III, est indicada la reparacin quirrgica por artroscopa.

Tratamiento de Esguinces

FRACTURAS

Se define una fractura como la prdida o solucin de continuidad de un hueso , que puede ser de origen
traumtico o no traumtico. Esta ocasiona una lesin tisular compleja no slo en el tejido seo sino tambin en las partes blandas vecinas y est en proporcin directa al tipo y grado de trauma, a la presencia de una patologa previa y a otras variables como el estado fsico, fisiolgico y psicolgico de cada paciente. Lo anterior nos obliga a estudiar a cada fractura en forma individual para llegar al diagnstico integral e indicar el tratamiento adecuado.

La fractura no es simplemente la ruptura del hueso. Comprende tambin un estado lesional de estructuras blandas (msculos, ligamentos, tendones, fascias), vasculares y nerviosas. Los sntomas cardinales de una fractura son esenciales para identificar o sospechar su existencia: antecedente traumtico (aunque puede no haberlo), dolor, deformidad local, movilidad anormal en el segmento afectado, crepitacin e incapacidad funcional. La radiologa confirma la existencia de la fractura y ofrece informacin que permite precisar sus caractersticas. Identificar y clasificar el tipo de fractura es tarea esencial para definir el tratamiento inmediato y ulterior. El hueso es un tejido vivo, con dos funciones bien definidas: la mecnica y la biolgica. En cuanto a la primera el esqueleto proporciona un armazn rgido para proteccin de rganos y sistemas y una adecuada actividad fisiolgica y locomotora que est sujeta en forma constante a diversos esfuerzos. Desde el punto de vista biolgico, depende de una buena circulacin arterial y venosa local provenientes principalmente del periostio, que permiten iniciar y como respuesta al trauma, un proceso inmediato de inflamacin y reparacin a travs de una serie de acontecimientos ordenados, simultneos y dependientes uno del otro, que producen cambios locales morfolgicos visibles y otros a nivel celular, complejos y todava no bien conocidos, como es la formacin de hueso por estmulo del DNA a travs de protenas mensajeras. Por el contrario, un dficit circulatorio local como consecuencia de una grave lesin de partes blandas vecinas a la fractura, ocasiona una reparacin tisular ms lenta o incompleta. Desde el punto de vista sistmico el tejido seo participa en otras funciones como son la hematopoyesis, homeostasis, control del desarrollo, etc. Para llegar a un diagnstico integral en un paciente fracturado, que nos permita indicar el tratamiento adecuado y conocer su pronstico, es necesario hacer una historia concentrada o ampliada segn el caso, conocer la presencia o no de un trauma, su intensidad, mecanismo, regin topogrfica afectada, tiempo transcurrido y medio ambiente en el que sucedi, recabar los antecedentes patolgicos y no patolgicos, principalmente los que tienen repercusin en el tratamiento y evolucin inmediata o mediata, como diabetes, neoplasias, enfermedades metablicas, infecciosas, del sistema neuromuscular, cardio-pulmonares, tabaquismo, alcoholismo o drogadiccin. Los sntomas predominantes en la mayora de las fracturas de origen traumtico son: dolor, deformidad, crepitacin e incapacidad funcional, variando de acuerdo al hueso fracturado, su topografa y variedad del trazo, por lo que en algunas fracturas como las impactadas, sus manifestaciones clnicas pueden ser mnimas y pasar desapercibido el diagnstico en los primeros das. Por lo contrario, en aquellas desplazadas, conminutas, cabalgadas y en los polifracturados, pueden repercutir en forma importante tanto localmente como en el estado general del paciente, sobre todo en los ancianos. En cuanto a las fracturas que se presentan en un terreno con enfermedad previa o complicadas con lesin de algn otro rgano, sistema o elemento anatmico, debemos investigar los sntomas caractersticos de cada estado patolgico.

La exploracin clnica local y sistmica debe ser tan completa como lo permita el caso, en especial del sistema musculoesqueletico, neurolgico y vascular. Los signos predominantes en una fractura de origen traumtico son: deformidad en volumen, longitud o alineacin de la regin o miembro fracturado, dolor a la palpacin o movilizacin de la regin afectada, presencia de movilidad en el sitio de la fractura y crepitacin sea. Estos ltimos signos deben ser buscados slo en caso necesario y con sumo cuidado para no aumentar la lesin de partes blandas. En las fracturas en terreno patolgico y complicadas, captaremos el dao cutneo, a otros sistemas y los signos caractersticos de la patologa original. Todas presentan incapacidad funcional de distintos grados segn el hueso y tipo de fractura. Con la orientacin obtenida por la clnica, los estudios de gabinete y laboratorio son necesarios para llegar al diagnstico integral y estn orientados a la imagenologa y al laboratorio. Los estudios radiogrficos simples en dos o ms proyecciones, son sin duda los ms importantes y primeros que deben realizarse; ellos, adems de ratificar la presencia de una fractura, permiten darnos cuenta de la lesin de partes blandas, la topografa, los trazos de fractura, el nmero de fragmentos, su desalojamiento y la presencia o no de patologa previa. En algunas fracturas articulares, complicadas o en terreno patolgico, estar indicado llevar a cabo otros estudios con proyecciones especiales, dinmicas, con medio de contraste, tomografa lineal, axial computada, resonancia magntica, medicina nuclear o biopsia. Estos estudios pueden estar indicados tanto en el sitio de la fractura como en otras regiones, rganos o sistemas. En cuanto a los exmenes de laboratorio, estos son fundamentales cuando se trata de una fractura en terreno patolgico e irn orientados a determinar la etiologa de la anormalidad original por lo que son muy variados segn el caso de que se trate. En los pacientes con fractura de origen traumtico, estos estudios servirn para conocer el estado general del paciente, descubrir alguna patologa no diagnosticada as como para la valoracin preoperatoria en caso de llevar a cabo tratamiento quirrgico. Con la informacin obtenida a travs de los estudios clnicos y de gabinete, podemos clasificar a las fracturas para llegar a un diagnstico integral y decidir el tratamiento ideal para cada caso. Existen mltiples clasificaciones de las fracturas pero debemos seguir una de tipo general que abarque todas las posibilidades de lesin y que nos oriente hacia la teraputica, ya que los objetivos son diferentes en cada una de ellas. La primera clasificacin general recomendada es aquella que las divide en cerradas, abiertas, complicadas y en terreno patolgico. La primera tambin se llama simple y se caracteriza por existir solamente lesin sea y de las partes blandas vecinas. La abierta o expuesta es aquella en la que el foco de fractura se pone en contacto con el medio ambiente. Las complicadas son las que se acompaan de lesin de algn rgano, sistema o elemento anatmico vecino. En terreno patolgico son aquellas en las que la prdida de continuidad del hueso se localiza sobre una zona del esqueleto previamente enferma. La segunda clasificacin que debemos aplicar es aquella que se refiere al hueso, topografa, epifisiaria intra o extraarticular y diafisiaria ya sea en el tercio proximal, medio o distal. El tipo de trazo, transversal, oblicuo, corto o largo, helicoidal y segmentaria. De acuerdo al nmero de fragmentos: bifragmentaria, trifragmentaria o multifragmentaria. El grado de desalojamiento, desde un tercio de dimetro hasta cabalgada y mecnicamente, si es una fractura estable o inestable. Como complemento existen otras clasificaciones de aplicacin especfica en cada regin, como por ejemplo en la epfisis prximal del hmero se utiliza universalmente la de Charles Neer y en las de la regin trocantrica del fmur, la de Tronzo. Las clasificaciones que toman en cuenta el mecanismo de lesin son poco utilizadas por la dificultad de obtener este dato del paciente y por no proporcionar una gua teraputica.

El objetivo del tratamiento integral de una fractura persigue adems de lograr la consolidacin del hueso roto, la recuperacin completa del paciente: funcional, psicolgica, ocupacional y social. Todo fracturado recibe tratamiento en tres etapas: en el sitio del accidente, en el hospital (reduccin e inmovilizacin) y el proceso de rehabilitacin. Siempre deben cuidarse las tres etap

TRATAMIENTO
Con el diagnstico integral obtenido despus de analizar todos los datos clnicos, de laboratorio y gabinete, podemos en cada paciente y en cada fractura indicar el tratamiento ideal que abarque tanto el manejo del hueso o huesos fracturados como del estado patolgico previo o de las lesiones agregadas. Este tratamiento debe ser planeado por el cirujano antes de llevarlo a cabo. El objetivo del tratamiento de una fractura cerrada es lograr la consolidacin con morfologa y funcin normales, en el menor tiempo posible, para luego conseguir una rehabilitacin integral en todos sus aspectos. En general, el tratamiento de un fracturado se divide en tres etapas: 1a. En el sitio del accidente 2a. En el hospital 3a. La rehabilitacin integral

EN EL SITIO DEL ACCIDENTE


Despus de aplicar las medidas necesarias para salvar la vida si est en peligro, siempre cuidando la columna cervical si se sospecha lesin, se debe proceder a inmovilizar la regin afectada cubriendo con un objeto de tela limpiar la herida o heridas en caso de existir. El traslado al hospital debe ser lo ms pronto posible en la posicin adecuada segn la lesin y en la sala de urgencias se terminar de inmovilizar, se estabilizar el estado general del paciente y se llevarn a cabo los estudios complementarios. En resumen: Salvar la vida Cuidar la columna cervical Traslado al hospital

ETAPA EN EL HOSPITAL
En esta, se lleva a cabo el tratamiento definitivo con un criterio general aplicable a todas las fracturas y otro especfico de acuerdo a cada fractura. En el criterio general se incluyen: La reduccin de la fractura La inmovilizacin La rehabilitacin funcional Reduccin Tiene como objetivo poner en contacto los cabos y fragmentos de la fractura, corrigiendo angulacin, acortamiento y rotacin. En los nios se puede permitir, segn la edad, el hueso y el sitio fracturado, una reduccin no anatmica, excepto de la rotacin y en las fracturas articulares. La reduccin puede llevarse a cabo por maniobras cerradas, abiertas o mixtas.

Reduccin cerrada Esta se realiza por maniobras manuales o ayudada por implementos especiales sin abrir la cubierta cutnea. Tiene la ventaja de no lesionar la circulacin y las partes blandas vecinas a la fractura; est indicada principalmente en nios con fracturas no articulares y en adultos con fracturas metafisiarias estables o conminutas. Reduccin abierta En ella, con todos los cuidados de asepsia y antisepsia, se inciden partes blandas para llegar al foco de fractura y reducir los cabos y fragmentos fracturados. Tiene la ventaja de poder lograr casi siempre con facilidad una reduccin anatmica, pero la desventaja es la de lesionar en diverso grado la circulacin local. Est indicada en fracturas no reductibles por maniobras externas, fracturas abiertas, avulsiones, fracturas inestables, complicadas y en terreno patolgico. Reduccin mixta o mnima Es aquella en la cual con un instrumento a travs de una pequea incisin se complementa la reduccin por maniobras externas. Tiene la ventaja de ocasionar una mnima lesin vascular. Est indicada cuando no se logra la reduccin deseada por maniobras externas, sobre todo de algn fragmento. Inmovilizacin Tiene como objetivo mantener en su sitio a la fractura ya reducida, hasta lograr la consolidacin, evitar mayor dao tisular y favorecer la rehabilitacin temprana del paciente. La inmovilizacin puede ser externa, interna, a distancia o percutnea. Inmovilizacin externa Es la que se consigue por medio de traccin, aparatos circulares, frulas de yeso, fibra de vidrio o de otros materiales. En general esta fijacin es muy pobre y tiene la desventaja de retrasar la consolidacin y rehabilitacin funcional del miembro afectado, por el largo tiempo que debe permanecer colocada. Se indica sobre todo en nios y en fracturas estables no desalojadas. Tiene la ventaja de no lesionar el tejido vascular en el rea de la fractura. Inmovilizacin interna La inmovilizacin interna es la que se logra por medio de implantes en el hueso fracturado. Aplicada con indicacin, buena tcnica y experiencia tiene la ventaja de lograr una fijacin estable que favorece la consolidacin y rehabilitacin; por lo contrario, si al realizarla sin cuidado se lesiona la circulacin sea local, se retardar la formacin de hueso o producir una pseudoartrosis. La indicacin del uso de la fijacin interna es absoluta en las fracturas articulares desalojadas, las inestables y las que no se pueden reducir por maniobras externas, fracturas complicadas o polifracturados. Su indicacin de relativa necesidad u opcional es cuando con ella se obtiene un resultado final mejor y en ms corto tiempo, pero slo debe ser seleccionada cuando se tenga al paciente adecuado, al cirujano ortopdico con experiencia, instrumental, implantes y medio ambiente ptimo. Los principios mecnicos que se utilizan en la colocacin de los implantes son compresin radial, axial, sostn, neutralizacin, frula interna, tirante, compresin bilateral. Con ellos, se logra cumplir con el criterio mecnico indispensable para obtener una consolidacin sana. Estos principios se aplican segn el caso a travs de implantes como tornillos para hueso cortical o esponjoso, placas de diversas formas y tamaos, clavos medulares simples o bloqueados, alambres de sutura, clavos de distintos dimetros y fijadores externos. Fijacin a distancia Esta se logra con un fijador externo y tornillos especiales introducidos al hueso a distancia del foco de fractura. Su ventaja es que no lesiona la circulacin local y no acta como cuerpo extrao que favorezca la infeccin. Su mayor indicacin es en todas las fracturas abiertas y en las conminutas cerradas. Su desventaja es la molestia que ocasiona al paciente y la necesidad de contar con la absoluta aceptacin y colaboracin del mismo para llevar a cabo el cuidado diario de todo el aparato para evitar infecciones y poder cumplir con su funcin mecnica.

Fijacin percutnea Es aquella en la que, despus de una reduccin por maniobras externas y a travs de una herida milimtrica se introduce un implante, generalmente un clavo Kirschner o Steinman que atraviesa y fija la fractura. Su ventaja es que no lesiona la circulacin local y que puede realizarse en muchos casos como ciruga ambulatoria; y su desventaja, que requiere de una proteccin externa parcial y la necesidad de contar en el quirfano con intensificador de imgenes. Su mejor indicacin es en fracturas metafisarias desalojadas e inestables del antebrazo en los nios, avulsiones seas y en las de los huesos de pies y manos. Despus de llevar a cabo el tratamiento indicado es necesario seguir ciertos cuidados postoperatorios para favorecer una buena evolucin clnica. Es recomendable la movilizacin temprana de las articulaciones vecinas, mantener el miembro afectado en alto, el uso de antiinflamatorios no esteroideos, hielo local, sedantes del dolor y en los casos de fractura abierta usar antibiticos y proteccin antitetnica. En las fracturas complicadas o en terreno patolgico la teraputica complementaria ser de acuerdo con el caso.

Etapa de rehabilitacin
La rehabilitacin de un paciente fracturado debe ser lo mas rpida posible. De hecho esta etapa se inicia desde el primer momento, ya que un mal manejo inicial, tratamiento definitivo deficiente o lesiones irreversibles de partes blandas u seas, impedirn una rehabilitacin integral que dejar una incapacidad parcial o total definitiva con los consiguientes gastos directos o indirectos que se ocasionan. Para evitarlo, es recomendable trabajar en equipo multidisciplinario con experiencia, contar con manual de procedimientos para el manejo integral de las fracturas, as como instrumental e implantes adecuados.

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Tratamiento de las fracturas cerradas

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FRACTURAS ABIERTAS

En la ortopedia de origen traumtico, las fracturas abiertas, tambin conocidas como expuestas, ocupan un
lugar especial tanto por su frecuencia y gravedad creciente, como por el alto nmero de complicaciones, secuelas, incapacidades y altos costos directos o indirectos. Se define como fractura abierta, aquella prdida de continuidad sea en la que el foco de fractura se pone en contacto con el medio ambiente. En la clasificacin de las fracturas abiertas, los parmetros ms importantes a tomar en cuenta son el medio ambiente en que sucedi, el tiempo transcurrido entre la lesin y el tratamiento hospitalario y el grado de lesin de las partes blandas del miembro afectado o de otros elementos anatmicos vecinos. Tomando en cuenta lo anterior se les clasifica en: Contaminadas Infectadas Complicadas La primera es la que tiene una evolucin menor a 6 horas; en ella hay contaminacin de la herida por grmenes del medio ambiente o del agente agresor. La segunda es la que tiene ms de 6 horas de evolucin; se caracteriza porque los grmenes se nutren y reproducen localmente. La tercera o complicada es aquella que se acompaa de otras lesiones en rganos, sistemas o elementos anatmicos vecinos. La clasificacin complementaria para decidir el tratamiento, es la que se refiere a la lesin de partes blandas. Las ms utilizadas son la del grupo A/O (Suiza) y la de Gustilo que son muy semejantes. La A/O considera tres grados: Grado I, en la que existe herida puntiforme; Grado II, moderada lesin de partes blandas con mecanismo de lesin de dentro hacia afuera y Grado III, cuando existe amplia lesin de partes blandas, vasos y nervios. Gustilo considera cuatro grados: en el 1, la herida puede ser hasta de un centmetro. En el 2 el hueso conserva su cobertura de partes blandas. El 3 lo divide en dos: 3-A presenta lesin de partes blandas extensas y denudacin del foco de fractura y 3-B cuando se acompaa de lesin vascular que requiere de reparacin. La clasificacin de Avanced Trauma Life Support (ATLS) agrega un grupo ms, el de amputacin parcial o total. A estas clasificaciones hay que agregar el hueso lesionado, el sitio, el tipo de trazo y el nmero de fragmentos. El estudio clnico y radiogrfico es similar al de una fractura cerrada pero con mayor cuidado en la revisin cutnea, vascular y nerviosa.

El primer objetivo del tratamiento de una fractura expuesta o abierta tiene como meta igualar las condiciones locales de una fractura no expuesta evitando el posible desarrollo de infeccin. Luego, se siguen los principios de tratamiento como si fuera una fractura cerrada. La "cura descontaminadora" requiere, adems de los recursos dispuestos para este tipo de prcedimientos, un cirujano experto en la ejecucin del acto quirrgico y del manejo total y seguimiento.

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TRATAMIENTO
El tratamiento de la fractura abierta tiene como primer objetivo el evitar que se presente la infeccin, o sea, transformarla en una fractura cerrada. Logrado lo anterior se aplican los principios del tratamiento de una fractura cerrada. En la actualidad y a nivel del mdico especialista con experiencia en esta rea, ambos objetivos pueden ser buscados desde un principio. Para lograr el primer objetivo mencionado, es necesario que el tratamiento mdico y quirrgico sea considerado como una urgencia y lo ideal es realizarlo en las primeras 6 horas. Se inicia en el sitio del accidente, con el paciente controlado en sus funciones vitales, se cubren las heridas con un objeto de tela limpio y se inmoviliza la fractura. Al llegar al hospital, en la sala de urgencias se recomienda completar la inmovilizacin sin descubrir la lesin excepto que presente sangrado. El tratamiento comprende dos tipos de orientacin: mdica y quirrgica. El tratamiento mdico estar dirigido a estabilizar el estado general del paciente, incluida el rea sicolgica, a la proteccin antitetnica pasiva y activa y a la cobertura con antibiticos para gram positivos y negativos. Se recomienda en un principio no utilizar antibiticos agresivos o de ltima generacin. El tratamiento quirrgico recibe el nombre de "cura descontaminadora " y debe realizarse en una sala de operaciones con todos los cuidados de asepsia y antisepsia as como anestesia general o bloqueo regional. Comprende lo siguiente: Tcnica quirrgica "Cura descontaminadora" Se tapona la herida con gasa estril y se hace la asepsia y antisepsia del miembro afectado con jabn quirrgico y solucin salina isotnica. Quitando el tapn, se lava la herida manualmente con gasa estril, jabn quirrgico y abundante solucin salina retirando los cuerpos extraos. El cirujano y ayudantes con batas estriles y cambio de guantes, colocan los campos para dejar al descubierto slo la regin por operar. Se resecan las partes blandas lesionadas, contaminadas y avasculares, yendo de la piel a la profundidad, teniendo cuidado de retirar lo mnimo posible segn lo permitan la regin anatmica y la lesin. Con irrigacin a presin y sin desperiostizar se limpia el foco de fractura y se reduce, dejando todos los fragmentos seos viables. Se coloca un fijador externo con por lo menos dos tornillos de Schanz proximales y dos distales para inmovilizar el hueso dndole compresin, distraccin o la rotacin requerida segn el trazo para lograr el mayor contacto y estabilidad posibles. En los casos de fractura conminuta se aconseja usar entre 6 y 8 tornillos. Se retiran fragmentos de partes blandas profundas para cultivo y antibiograma. Se realiza la hemostasia, se coloca circuito de drenaje cerrado estril y se procede a suturar las partes blandas. Este procedimiento est sujeto a variantes: A. Si la fractura es grado I (ver pgina 11) y tiene menos de 6 horas, la sutura puede hacerse por planos. Si tiene ms de 6 horas, slo uno o dos planos se reparan con suturas separadas. B. Si la fractura es grado II III y tiene menos de 6 horas, se aconseja suturar slo la piel. C. Si la fractura es grado II III y tiene ms de 6 horas, se aconseja dejar la herida abierta y llevar a cabo una sutura secundaria tres a cuatro das despus dependiendo de la evolucin. Lo anterior vara de acuerdo con la experiencia del cirujano y los factores de riesgo, patologa sistmica, vascular o metablica, el grado y tipo de contaminacin. En caso de duda es mejor colocar pocas suturas o dejar la herida abierta. Los cuidados postoperatorios sern los necesarios para mejorar el estado general, antibioticoterapia por lo menos durante 6 a 10 das segn la evolucin clnica, mantener miembro en alto, usar antiinflamatorios no esteroideos, hielo local y tratamiento del dolor, movilizacin temprana de las articulaciones vecinas de acuerdo con la estabilidad lograda o la necesidad de complementarla con algn tipo de fija cin externa.

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Es muy importante vigilar la presencia, en los primeros das, de sntomas y signos de infeccin tanto clnicos como por laboratorio, en cuyo caso el paciente quiz requiera una nueva cura descontaminadora. Si el paciente requiere de tratamientos complementarios en las partes blandas o de otras lesiones o fracturas del sistema musculoesqueltico, se debern llevar a cabo en las primeras semanas. El tratamiento con el fijador externo puede ser temporal o definitivo. En el primer caso, cuando ceda la inflamacin, la herida haya cicatrizado y no existan signos de inflamacin, se planea y lleva a cabo tratamiento quirrgico con fijacin interna. En el segundo caso, el fijador externo, con todos los cuidados que exige, se mantiene hasta obtener la consolidacin de la fractura.

Tratamiento de las fracturas abiertas

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LUXACIONES
Dentro de la ortopedia traumtica, las luxaciones son menos frecuentes que los esguinces y las fracturas, pero es importante fijar criterios diagnsticos y terapeticos para evitar las complicaciones y secuelas irreversibles que ocurren cuando el tratamiento no es correcto. Las luxaciones son mucho ms frecuentes en los adultos, porque es mayor la elasticidad de las partes blandas en los nios. Los pacientes (y a veces el mdico) generalmente no dan tanta importancia a una luxacin como la que conceden a una fractura. Esto se traduce en tratamientos incorrectos iniciales (por procedimientos no mdicos) cuyas consecuencias son muchas veces lamentables.
DEFINICION

La luxacin se define como la prdida permanente de la relacin anatmica de las superficies articulares, generalmente debida a un movimiento con rango mayor al normal con una direccin fuera de lo anatomofuncional. Segn la prdida de la relacin anatmica, sta puede ser luxacin completa o parcial. Segn el tiempo puede ser aguda como la que sigue al trauma, reciente cuando tienen das de evolucin y pasando las 6 semanas se denominan inveteradas.
CLASIFICACIN

Las luxaciones se clasifican en parciales (subluxacin) y completas. Segn el agente productor o el mecanismo y su evolucin, se les califica como: Traumticas Las ocasionadas por un trauma directo o indirecto. Pueden ser cerradas, o abiertas cuando se pone en contacto el medio ambiente con las superficies articulares. Complicadas Cuando adems de la prdida de la relacin articular existe lesin habitualmente vascular o nerviosa. Cuando se asocia a una fractura, recibe el nombre de fractura-luxacin. Patolgica Es aquella que se presenta sin trauma o con trauma mnimo en una articulacin con patologa previa, como puede ser infecciosa, tumoral o neuromuscular, entre las ms frecuentes. Congnita Aquella que se presenta por un defecto anatmico existente desde el nacimiento. Ejemplo frecuente es la articulacin coxofemoral. Recidivante o iterativa Es la que se presenta con mnimos traumas en forma repetitiva despus de haber sufrido una luxacin aguda en condiciones patolgicas no traumticas; cuando la reproduce el paciente por propio deseo, recibe el nombre de voluntaria. DIAGNSTICO El diagnstico integral de una luxacin debe hacerse despus de un estudio clnico y de gabinete completos. Los sntomas son el antecedente o no de trauma, dolor generalmente intenso localizado a la articulacin afectada, prdida de la morfologa y del eje anatmico e incapacidad funcional. Los signos clnicos son actitud viciosa forzada, ausencia de salientes seas normales, movilidad muy limitada o ausente con dolor e impotencia funcional. En todos los casos es necesario realizar una exploracin neurovascular distal completa.

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Los estudios simples de rayos x en dos o ms proyecciones, nos ratifican la lesin y ayudan a integrar el diagnstico final. Los exmenes de laboratorio son necesarios slo cuando hay una patologa anterior y para conocer el estado general de paciente. El diagnstico de toda luxacin, parcial o completa, no debe jams limitarse a identificar la existencia de la prdida de la relacin anatmica de las superficies articulares. Siempre merece ser estudiada para definir con precisin la naturaleza del problema y as disear las medidas de tratamiento y rehabilitacin que pueden ir ms all de la siempre reduccin.

TRATAMIENTO El tratamiento de las luxaciones traumticas es la reduccin cerrada. Debe considerarse como una urgencia y realizarla de preferencia un ortopedista, con el paciente sedado o con anestesia general o regional. Las manipulaciones deben ser suaves para impedir mayor dao a las partes blandas que sean motivo de lesin agregada a inestabilidad posterior. La reduccin abierta slo esta indicada cuando hay interposicin de partes blandas o en lesiones abiertas o complicadas. Despus de ratificar la reduccin por estudios radiogrficos y segn la articulacin afectada, la inestabilidad residual y la edad del paciente, se debe inmovilizar el miembro afectado en posicin funcional durante tres a seis semanas, para permitir una cicatrizacin de los ligamentos y la cpsula articular y despus iniciar la rehabilitacin funcional que es indispensable. Las luxaciones ms frecuentes son la de la articulacin gleno-humeral, la acromioclavicular y la coxofemoral. De la primera se presentan las variedades anterior, por mucho la ms frecuente; la posterior es de difcil diagnstico y la superior y la erecta muy raras. Las maniobras ms empleadas para reducir la variedad anterior gleno-humeral son la de Kocher (traccin del miembro, rotacin y aduccin) y la de Hipcrates, colocando el taln del explorador en la axila, traccin y rotacin; esta ltima no es recomendable por la posibilidad de lesionar el plexo braquial. Posteriormente se debe hacer inmovilizacin con vendaje Gildchrist o inmovilizador de hombro durante tres semanas. En los ancianos puede iniciar movilizacin progresiva despus de la segunda semana. Las luxaciones acromioclaviculares parciales se tratan conservadoramente con un cabestrillo, antiinflamatorios y hielo local. Puede iniciarse la movilizacin activa despus de diez a quince das. Cuando la luxacin es completa, la ruptura de los ligamentos acromioclaviculares requiere tratamiento quirrgico. La luxacin ms frecuente de la articulacin coxofemoral es la posterior. Clnicamente el miembro plvico afectado se encuentra acortado en aduccin y rotacin interna, requiriendo de reduccin cerrada, practicando traccin firme y sostenida con la cadera en flexin de 90 grados y posteriormente rotaciones hasta lograr la reduccin. Una vez lograda, la articulacin casi siempre es estable y en el postoperatorio se mantiene reposo en cama durante ocho a quince das, antiinflamatorios, ejercicios de reeducacin funcional y deambulacin sin apoyo con la ayuda de muletas por seis meses para evitar la necrosis avascular y la artrosis.

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FRACTURAS EN NIOS Siempre que nos encontremos ante un nio traumatizado, debemos recordar que "el nio no es un adulto
pequeo". La respuesta del nio ante el trauma seo difiere de la del adulto en varios aspectos: Alteracin del crecimiento La mayora de los huesos crecen a partir de una zona de crecimiento llamada fisis; estas son muy activas en la infancia y van fusionndose durante la adolescencia, de tal manera que al cerrarse las ltimas, alrededor de los 21 aos, termina la etapa de crecimiento del individuo. Las lesiones que involucran la fisis, pueden ocasionar detencin del crecimiento; o a nivel de la difisis o metfisis de los huesos largos estimulan el crecimiento longitudinal de estos, gracias a un incremento en la irrigacin de la fisis. Tiempo de consolidacin La cura de las fracturas (consolidacin) en el nio es ms rpida que en adulto, gracias a la presencia de un periostio grueso y ricamente vascularizado; inclusive durante la infancia, a menor edad, mayor rapidez de consolidacin. Remodelacin sea El nio goza de una extraordinaria cualidad de la que el adulto carece totalmente: la capacidad de realinear espontneamente aquellos huesos que hubieran consolidado con angulaciones o desplazamientos. La remodelacin sea est directamente relacionada con la carga a la que es sometido el hueso y la traccin que sobre este ejercen los msculos; un crecimiento asimtrico de la fisis corrige la deformidad resultante de una consolidacin inadecuada. Existen a su vez algunos factores que favorecen la remodelacin: entre menor sea el nio y ms cerca de la fisis est la fractura, mayor ser el potencial de remodelacin espontnea; las deformidades angulares en el plano de movimiento de la articulacin adyacente, se corrigen en mayor grado que las angulaciones en otra direccin; las deformidades rotacionales no se corrigen espontneamente. Ante un nio traumatizado, siempre recordar que el nio no es un adulto pequeo. Su respuesta al trauma y sus consecuencias son diferentes de las del adulto. As, las lesiones que afectan las fisis pueden ocasionar en el nio la detencin del crecimiento o deformidades regionales y lesiones diafisiarias o metafisiarias pueden crear problemas de crecimiento logitudinal de los huesos largos.

MECANISMO DE LA LESIN
Saber el mecanismo de la lesin nos ayuda a conocer la intensidad del dao seo y el grado de compromiso de las estructuras adyacentes al sitio lesionado. La fractura puede ser causada por un trauma directo, cuando el agente acta directamente sobre el hueso, o bien por un trauma indirecto, cuando el punto de aplicacin de la fuerza vulnerante es distante de la zona de la fractura, como sucede en la fractura supracondlea del hmero ocurrida a un nio que cae apoyando en el suelo la palma de la mano.

TIPO DE LESIN
De acuerdo al compromiso y sitio de la fractura, estas pueden ser: Fractura completa Fractura que compromete al hueso en toda su circunferencia. En cualquier proyeccin radiogrfica se ven lesionadas las dos corticales. Fractura en rama verde Fractura caracterstica del nio en la que el hueso est roto en la superficie de tensin, pero la cortical y el periostio permanecen intactos en la superficie de compresin. Fractura en botn Fractura ocasionada por fuerza de compresin axial en la que cede la cortical observndose un pequeo abombamiento de sta. Ocurre con frecuencia en la metfisis de los huesos largos de nios y ancianos, zonas en que existe una relativa abundancia de hueso esponjoso en proporcin al hueso cortical.

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Lesiones fisiarias Lesiones que ocurren a nivel de la zona de crecimiento. Estas siguen un patrn ya conocido y por esta razn se han podido clasificar de acuerdo a su forma. De las varias clasificaciones existentes, la de Salter y Harris es la ms comnmente utilizada; se basa en el mecanismo de lesin y el compromiso de la zona de crecimiento, propone el tratamiento para cada tipo, y emite un pronstico con respecto al crecimiento.

La inmovilizacin provisional y las medidas que se toman en el periodo comprendido entre el momento en que se produce la fractura y la atencin primaria encierran una gran responsabilidad . El pronstico depende de la forma adecuada o no de realizar esas primeras medidas de tratamiento y por eso su ejecucin tiene la mayor importancia La mayor parte de las veces, las fracturas de los nios se manejan a travs de maniobras cerradas. Los procedimientos quirrgicos tienen indicaciones precisas. El futuro anatmico y funcional de un segmento afectado por fractura en nios es un asunto delicado y lo indicado es pedir la participacin del ortopedista

DIAGNSTICO
Los sntomas y signos que presenta el nio con fractura, son similares a los del adulto. Dolor localizado en el sitio de fractura, sea espontneo o provocado por la palpacin o movilizacin del rea lesionada. Deformidad de la zona lesionada debida al desalojamiento de los fragmentos y al edema o hemorragia locales. Impotencia funcional del miembro afectado. Aparicin de equimosis o flictenas tardas. Crepitacin y movilidad anormal en el sitio de la fractura. La bsqueda intencionada de crepitacin y movilidad anormal en el sitio lesionado est proscrita, ya que puede causar desalojamiento de los fragmentos, y ocasiona un sufrimiento innecesario al paciente. El examen que constituye el diagnstico positivo por excelencia, es el suministrado por el estudio radiogrfico de la zona lesionada. Se deben tomar radiografas por lo menos en dos proyecciones, y en el nio es recomendable hacerlas comparativas (con el lado sano), por el error en que se puede caer al confundir las fisis con fracturas.

TRATAMIENTO
El tratamiento de una fractura comprende bsicamente tres etapas: Tratamiento de emergencia o inmovilizacin provisional El pronstico de una fractura puede modificarse desfavorablemente y en forma definitiva, por una mala o deficiente atencin en el periodo comprendido entre el momento que sigue al accidente y la llegada del paciente a un centro especializado. Si existe una herida, debe controlarse la hemorragia de preferencia por presin directa. Se debe inmovilizar el segmento fracturado mediante almohadas, tablillas, cartones o frulas ya sean de yeso o prefabricadas, procurando incluir las dos articulaciones cercanas al segmento lesionado. Tratamiento definitivo Comprende la reduccin de la fractura y su inmovilizacin definitiva. Toda reduccin de una fractura debe ser practicada por un mdico con entrenamiento ya que si no se conoce el mtodo adecuado se pueden lesionar las estructuras blandas vecinas. La reduccin se logra mediante maniobras cerradas o procedimientos quirrgicos. Las maniobras cerradas es recomendable practicarlas bajo anestesia a no ser que se trate de una fractura en botn, en la que el desplazamiento de los fragmentos es mnimo o no existe y se inmovilizan in situ mediante un yeso circular. Las fracturas en rama verde deben convertirse en completas mediante osteoclasia ya que tienden a reproducir la deformidad debido a la plasticidad biolgica de la cortical intacta. La gran mayora de las fracturas en el nio pueden tratarse mediante maniobras cerradas y en estas se incluyen las lesiones fisiarias grados I y II. Los procedimientos quirrgicos en el tratamientos de fracturas en el nio, estn indicados en aquellas casos en los cuales los mtodos cerrados no permiten corregir la posicin de los fragmentos en forma compatible con un resultado funcional normal.

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Readaptacin funcional Por mucho tiempo se ha considerado al nio como un ser con un poder de recuperacin espontneo casi absoluto, motivo por el cual no se han utilizado con mayor frecuencia los recursos que ofrecen la medicina fsica y la rehabilitacin, como complemento teraputico de las fracturas. Es ms, en algunas fracturas como las del codo, se ha contraindicado la fisioterapia por existir la posibilidad de producir miositis osificante. Con el conocimiento que actualmente se tiene de la curacin de los tejidos y la tecnologa desarrollada en el campo de la medicina fsica, esta debe considerarse como parte importante en el tratamiento de las fracturas tanto en adultos como en nios. Una fisioterapia bien dirigida lleva a ms pronta recuperacin y aunque es cierto que algunas fracturas en nios no requieren de ese tratamiento, deben individualizarse los casos y cuando as se requiera, enviar al nio con el fisioterapeuta.

En el caso de nios fracturados, el mdico de primer contacto no habr de tener la menor


duda para tomar medidas de tratamiento inicial encaminadas al bienestar del paciente: el control del sufrimiento fsico del nio mediante inmovilizacin provisional y quiz algn medio analgsico y/o sedante. Simultneamente, siempre es recomendable buscar la participacin del especialista. As, los resultados del tratamiento definitivo y el pronstico sern favorables tanto en forma inmediata como futura. El nio tiene ms futuro que presente.

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SNDROME DEL NIO MALTRATADO. DATOS ORTOPDICOS

El nio es considerado como uno de los seres ms indefensos. En las especies inferiores, los cachorros en la
mayora de las veces son cuidados y protegidos por el grupo. Los humanos no somos la excepcin. Sin embargo, cada vez con ms frecuencia se reciben en hospitales y servicios de emergencia, menores a quienes las personas que deberan de cuidarlos, los han agredido. El hacinamiento de las grandes ciudades, el estrs que lleva consigo y los problemas econmicos y de tipo psicolgico, hacen que el ms dbil de los integrantes de la sociedad sea agredido. Los menores de tres aos generalmente son el centro de la agresin por varias causas: su labilidad, la imposibilidad para comunicarse con los dems y su estancia intradomiciliaria, aunque los nios mayores no quedan exentos de maltrato sobre todo del tipo emocional y sexual. Los mdicos no deben dejar pasar esta entidad como una posible causa de lesiones en los menores, ya que con ms frecuencia se le encuentra en la prctica diaria. Se debe hacer nfasis en que el diagnstico no es sencillo, que los padres o familiares intentarn engaar al mdico y a las autoridades y que es muy peligroso acusar a inocentes por un diagnstico errneo.

DEFINICIN
Lesiones fsicas, psicolgicas, de abandono, sexuales, causadas a un menor de edad por las personas que lo cuidan o lo rodean.

ANTECEDENTES

El problema del nio maltratado es Aunque el maltrato de los nios ha estado presente en toda la historia de la humanidad, una situacin en fue hasta 1946 cuando el Dr. Caffey integr una serie de lesiones fsicas y radiogrficas que todos los mdicos, de difcil explicacin o que no concordaban con la historia clnica. En 1962 se independientemente denomin Sndrome del Nio Maltratado, nombre que perdura a la fecha. de su especialidad, habrn de En Mxico existen instancias gubernamentales que basadas en los derechos de los participar. El nios publicados en 1974, dan proteccin civil y jurdica al menor, tales como la mdico general es Procuradura de la Defensa al Menor, dependiente de la institucin denominada quiz uno de los Desarrollo Integral de la Familia (DIF), ttulo que explica sus funciones. ms expuestos a esta problemtica. DIAGNSTICO Es indudable entonces la El diagnstico en estos casos requiere de experiencia por parte del clnico para necesidad de estar sospechar y corroborar que los daos que presenta el menor son causados por los adultos que los cuidan. La mayora de las veces la historia que relatan los familiares no enterado de los aspectos concuerda con los signos clnicos y radiogrficos y tambin frecuentemente los diagnsticos, familiares entran en contradiccin al ser interrogados en forma independiente. sociales, morales y legales que implica Pueden existir uno o ms ingresos a hospitales pero no frecuentemente en el mismo el sndrome del nosocomio, lo que dificulta conocer los antecedentes. Desde el punto de vista ortopdico es mas fcil reconocer el sndrome por medio de radiografas; sin embargo, nio maltratado. los daos psquicos y sexuales son ms difciles de de mostrar.

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Por lo anterior debemos hacer nfasis en una historia clnica completa, con un interrogatorio dirigido intencionalmente, sobre todo cuando los mecanismos de la lesin relatados por los familiares no se adaptan a los hallazgos clnicos.

DIAGNSTICO ORTOPDICO Y CUADRO CLNICO


Las lesiones seas producidas a un nio maltratado, generalmente son en menores de 3 aos de edad, cuando el tejido seo es frgil y cuando adems los nios no son propensos a tener accidentes "naturales", ya que a esta edad generalmente se encuentran en su domicilio. Las lesiones seas pueden estar acompaadas de datos cutneos que van desde laceraciones hasta huellas de quemaduras o ataduras. El nio es irritable y temeroso y adems con mucho recelo del medio ambiente. Bajo de peso y con estatura menor a la que debera tener cronolgicamente hablando (por debajo de la percentila 25).

MANIFESTACIONES RADIOGRFICAS
Fracturas de difcil explicacin por su mecanismo (helicoidales o cerca de la metfisis) sobre todo en menores de 3 aos de edad. Fracturas en diversos estadios ya sea en el mismo hueso o en huesos diferentes. Levantamiento peristico en huesos largos y hematomas subdurales.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Por las caractersticas arriba mencionadas debe hacerse la diferenciacin con algunas entidades clnicas que podran presentar una o ms de las caractersticas radiogrficas; la principal es la osteognesis imperfecta de tipo tarda ya que se pueden encontrar fracturas en diversas partes del cuerpo, en diversos estadios y con historia de mnimo trauma. Otros diagnsticos a tener en cuenta son la hemofilia (hematomas subdurales), escorbuto (levantamientos peristicos y hematomas), raquitismo, osteomielitis, sfilis congnita. Estas entidades pueden tener algunos datos radiolgicos y clnicos similares al sndrome del nio maltratado. Como se puede ver, la certeza en el diagnstico es difcil por el nmero de entidades que deben tenerse en mente y que no se deben pasar por alto.

MANEJO MDICO Y ORTOPDICO


Como todo traumatismo se debe manejar segn su intensidad y dao al sistema musculoesqueltico. El tratamiento podr inclur desde medios fsicos como son fro (hielo) o calor superficial, antiinflamatorios y analgsicos locales y generales, inmovilizacin, reducciones cerradas o quirrgicas, hasta posible fijacin con clavos, dependiendo del tipo y lugar de la fractura. Sin embargo, el manejo no debe limitarse al aspecto fsico sino atender tambin el dao psicolgico que pudiera existir.

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MANEJO INTERDICIPLINARIO
A nivel institucional, el sndrome del nio maltratado no debe circunscribirse a una sola persona, ya que como se ha explicado en el texto, las lesiones son mltiples, debiendo integrarse el equipo de tratamiento por un mdico pediatra, un ortopedista, un dermatlogo, un psiquiatra infantil, psiclogos y trabajadoras sociales. La causa se debe de reconocer y atacar desde sus orgenes, ya sea una desunin familiar, una familia mal integrada o causas de tipo psicolgico del familiar etc.

ACTUALIZACIN LEGAL DEL MDICO ANTE EL SNDROME


Las leyes en Mxico determinan castigo de crcel para los agresores y cmplices, as como tambin separacin temporal o definitiva del menor del grupo familiar agresor. De tal manera que para acusar a alguna persona de agresor de un menor, debe de establecerse con toda certeza el diagnstico. En caso de duda solicitar ayuda a trabajo social o directamente a la Procuradura de la Defensa del Menor (DIF).

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POSTURA Y DOLOR El dolor postural se presenta desde tiempos muy remotos en las diferentes sociedades y tanto en el hombre
como en la mujer. Para ubicarnos en el tema analizaremos las diferentes definiciones de postura y condiciones afines a ella.

DEFINICIONES
Postura Es la situacin o forma de estar de los distintos componentes vertebrales, de modo que logren un equilibrio biomecnico no fatigante e indoloro. Es el mecanismo por el que se consigue el equilibrio gravitatorio corporal. Dolor postural Es un cuadro lgico secundario a funcionamiento anormal de la musculatura anterior y posterior que se conoce como insuficiencia vertebral. Insuficiencia vertebral Es la falla o incapacidad de una columna para desempear normalmente su biomecnica. Disfuncin en la insuficiencia Es la alteracin fisicomecnica de una columna que la hace incapaz de cumplir sus funciones. Estado de insuficiencia Es una condicin estructural o topogrfica alterada, sin sintomatologa. Enfermedad de insuficiencia Es la condicin estructural y topogrfica con cuadro clnico doloroso y por lo tanto es una inadaptacin de los elementos vertebrales que dan dolor

Postura por definicin es la figura, situacin o el modo en que est puesta una persona o cosa. Es entonces algo natural y cotidiano. Quiz por eso en ocasiones, personas y mdicos no dan a la postura toda la importancia y trascendencia que posee en ortopedia como causa de problemas dolorosos diversos. Resulta esencial definir la etiologa del dolor calificado como postural. De este abordaje etiolgico depende el plan de tratamiento y los beneficios de las medidas que se tomen para resolver el problema.

ETIOLOGA
Hace aproximadamente 12 millones de aos, el hombre inicia la posicin erecta cambiando con esto la biomecnica de la columna y de todo el sistema musculoesqueltico en general. La musculatura paravertebral tendr que realizar funciones de estabilizacin, hay aumento de presiones intradiscales, as como movimientos de cizallamiento entre los discos de L5 y S1 y adems algo muy importante, es la aparicin de la curva en lordosis. En los miembros plvicos, la musculatura tendr que tomar funciones de mantener la posicin erecta en contra de la gravedad. Todos stos cambios y la inadaptacin a los mismos hacen que aparezca el dolor postural. El dolor postural, hablando de columna, se puede localizar en las regiones cervical, torcica o lumbar, as como tambin en otros segmentos corporales donde se produce dolor por una mala postura. Dolor postural en los nios En los nios, durante la vida intrauterina, se mantiene una gran curvatura ciftica cervicotoracolumbar; al nacimiento y con el desarrollo del sistema nervioso y muscular, el nio presenta movimientos de extensinflexin y otros de columna y extremidades.

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Hasta que el nio comienza a sentarse, la gravedad y el cambio de postura iniciarn la formacin de las curvaturas lordticas en la columna cervical y lumbar y mantendrn la cifosis torcica, curvaturas que estarn definidas en promedio a los tres aos de vida. Si existen alteraciones en el crecimiento y desarrollo del nio, habr factores que desencadenen dolor. Otro factor determinante de defectos posturales en los nios, son las afecciones congnitas: Pie equino-varo Pie plano Pie cavo Metatarso primo varo Luxacin o subluxacin de la cadera Tambin de gran importancia, son los elementos o utensilios que utiliza el nio para realizar necesidades fisiolgicas, como el defecar o comer ya que la gran mayora de stos (muebles de bao, mesas, sillas, etc.) son hechos para ser utilizados por adultos, por lo que los nios adquieren posturas incorrectas. Asimismo, cuando el nio inicia sus actividades escolares, es muy importante determinar sus agudezas visual y auditiva ya que si estas son deficientes, pueden traer como consecuencia que el nio adopte posturas inadecuadas; adems, deber disponer de los muebles necesarios y de acuerdo a la edad, para que as vaya formndose una cultura de buena postura, y evitar en lo ms posible la patologa dolorosa postural. Dolor postural en el adolescente Con el paso de los aos, existen cambios anatmicos que se han adquirido paulatinamente como son la formacin del ngulo de Ferguson, formado por la plataforma superior de S1 y la horizontal terrestre, siendo de 30 grados el promedio y tomando como mximo 40 grados de inclinacin. Existen, adems del ngulo de Ferguson, las siguientes lneas: Lnea de sustentacin anterior: sta lnea se traza perpendicular a las plataformas de L3 y se dirige hacia abajo, debiendo pasar 1.5 a 2 cm por delante del sacro en el punto anterosuperior de S1; si sta distancia es mayor, puede tratarse de una columna inestable anterior. Lnea de De Sze: Para trazarla, tomamos como referencias al punto posterosuperior de L1 y al punto posteroinferior de L5, trazamos una lnea a travs de stos puntos; tomamos el muro posterior de L3 y medimos la distancia que hay entre la primera lnea trazada y ste muro, la cual debe ser de 2 cm. Lnea de sustentacin posterior: tomando como referencia al punto posterosuperior de L5 se deja caer en plomada. El otro punto de referencia es el vrtice posterosuperior de S1. Se toma la distancia que existe entre ste segundo punto y la lnea, debiendo ser de 1.5 a 2cm. Si existe un aumento en sta distancia podemos estar ante una columna inestable posterior. Las modificaciones, variaciones y alteraciones de la postura, dan alteraciones en el equilibrio de las fuerzas musculares y ello trae como consecuencia al dolor. En los adolescentes podemos observar alteraciones posturales por las siguientes causas congnitas y/o adquiridas: pie cavo pie plano transverso pie plano longitudinal calcneo valgo o varo genu varo o valgo coxa vara o valga asimetra de miembros plvicos basculacin plvica Existen otras etiologas igual de importantes que las anteriores y que son ms frecuentemente vistas como son: Postura de hipercifosis torcica, con los hombros adelante y la cabeza con columna cervical en flexin, lo cual se observa en las adolescentes en las que inicia el desarrollo y crecimiento de mamas y que tratan de ocultar por un falso pudor, por lo que es importante explicar que stos cambios son naturales y que deben de aceptarse como tales.

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Se ha informado sobre diversas causas de dolor en la columna, secundarias a las actividades propias de los adolescentes: escolares, deportivas, recreativas, laborales, etc. Debe tenerse en cuenta, al igual que en los nios, que las prdidas de funciones auditiva y visual, as como los implementos inadecuados para realizar sus actividades, traern como consecuencia la alteracin en la postura. Dolor postural en el adulto En los adultos, adems de las causas que se presentan en nios y adolescentes, se agregan otros factores y/o causas como son: esfuerzo fsico profesional excesivo atrofia muscular por sedentarismo posiciones viciosas laborales labores con alto grado de vibracin Los factores de riesgo se dividen en mayores y menores, siendo los primeros: edad, sexo, ocupacin, discrepancia en miembros plvicos, hiperlordosis lumbar, escoliosis, fatiga, problemas emocionales como el estrs, la ansiedad y la depresin, as como la drogadiccin y el tabaquismo, la multiparidad y alteraciones con dolor tipo angor pectoris o dolor estomacal. Todo lo anterior, aunado al uso de implementos inadecuados, como son zapatos con tacones altos, que aumentan la lordosis lumbar, alterando con sto la biomecnica lumboplvica, o los asientos que no cuentan con los soportes suficientes o las camas que son muy blandas o muy rgidas y que por lo tanto no cumplen con la funcin para la que fueron fabricadas. Tambin deben considerarse las actividades recreativas, las cuales son diferentes a las de los pacientes con edades menores, por lo que se debe informar y ensear a que stas se realicen de la mejor manera. Un captulo muy importante es el que concierne a la actividad laboral, ya que secundario a sta existen alteraciones que pueden llevar a una mala postura y al dolor. Dolor postural en el anciano En la tercera etapa de la vida, el proceso degenerativo en todos los rganos y estructuras de la economa humana, incluyen tambin a la columna vertebral, presentando cambios en las curvaturas con una gran cifosis torcica, una hiperlordosis cervical o una gran flexin cervical y generalmente prdida de la lordosis lumbar, cambios que son secundarios a: osteopenia con aplastamientos vertebrales (osteoporosis) posturas incorrectas durante las etapas de vida anteriores alteraciones congnitas alteraciones traumticas, degenerativas, inflamatorias, etc.

CLASIFICACIN
Los defectos posturales, se clasifican en cinco grandes grupos: posturas heredofamiliares posturas funcionales (hbito, entrenamiento, ocupacional, etc.) estructurales (dismorfognesis sea) por enfermedades vertebrales (degenerativas, traumticas, infecciosas) psicgenas

EPIDEMIOLOGA
Las estadsticas informan que 50 a 60% del total de consulta ortopdica de la columna son problemas posturales. En una revisin de 1988-1993 realizada en el Hospital General de Mxico SSA, se encontr 84.1% de dolor lumbar con predominancia en el sexo femenino (78.3) y de ese porcentaje aproximadamente el 65% la causa fue postural, dentro de alguna de sus variedades.

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Los costos reportados a nivel mundial por causa de alteraciones dolorosas principalmente lumbar en EUA es de 75 a 100 billones de dlares anuales, con costos indirectos y directos de 27.5 y 24.3 billones respectivamente. Asimismo, los das de incapacidad son 36 como promedio y la poblacin laboral suspende su actividad en 29% anualmente, por lo que el costo del problema es muy alto.

TRATAMIENTO
El tratamiento conservador consiste en: tratar la crisis de dolor y mantener un tratamiento de sostn, lo cual se lograr con las siguientes medidas: Reposo Medios fsicos como calor superficial aplicado con compresas, bolsas de agua o parafina as como con diatermia o radiacin luminosa infrarroja. Tambin se puede aplicar calor profundo y sto se logra con: microondas, radiaciones electromagnticas de amplia variacin de frecuencia, ultrasonido, vibracin acstica. Medicamentos. Existen una gran variedad de medicamentos analgsicos, antiinflamatorios, relajantes musculares y otros como antidepresivos, los cuales debern ser utilizados racionalmente y de acuerdo a cada paciente. Dentro de los antiinflamatorios esteroideos estn: prednisona, prednisolona, dexametasona, parametasona, betametasona y 6 metil prednisolona. Es bien conocida la divasidad de AINE existente, lo cual permite adaptar el tratamiento sintomtico segn la edad, la tolerancia, el tiempo de tratamiento y la respuesta. En ocasiones estn indicados los relajantes musculares: benzodiazepina, metocarbamol y carisoprodol Programa de postura. Se ensear al paciente cmo debe realizar sus actividades laborales, recreativas, etc, con posiciones adecuadas para evitar alteraciones secundarias a malas posturas. As por ejemplo, el uso de un banco de 25 cm apoyando un pie al estar en posicin erecta, nos evita la hiperlordosis lumbar. Programa de ejercicios de peso, aerbicos, de relajacin, de natacin y otros. Medios fsicos: cama dura, fajas, cors. Uso de aditamentos: sillas, sillones, bancos, mesas, escritorios, mesabancos de acuerdo a cada paciente, soportes para pies, zapatos con tacones adecuados, anaqueles a alturas propias. Otras alternativas: TENS (estimulacin electrosensitiva), crioterapia a-70, acupuntura, medicacin alternativa.

El dolor postural es una entidad que se presenta con una alta incidencia, tiene diferentes
causas, puede presentarse en cual quier edad, representa altos costos e incapacita a la poblacin laboral en un 29% con promedio de 36 das. Es una enfermedad biopsicosocial que deber ser atendida integralmente con los elementos fsicos, mdicos, de rehabilitacin y posturales adecuados para cada paciente.

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DOLOR LUMBAR Cuando el hombre adquiere la categora de Homo erectus, la columna vertebral y los miembros plvicos y
torcicos cambian de manera radical sus funciones; los primeros se ven sometidos a constantes esfuerzos para mantener la postura y los segundos tienen la prensin como funcin principal. El ser humano, desde su nacimiento, sufre cambios importantes en las curvaturas de la columna vertebral debiendo pasar de una gran cifosis a dos grandes curvas lordticas, una cervical y una lumbar y una cifosis torcica, lo cual se define en los momentos en que toma la postura erecta. Es as como la columna lumbar se constituye en zona de choque de grandes esfuerzos, lo cual le hace susceptible a presentar dolor.

EPIDEMIOLOGA
En el primer informe sobre dolor lumbar (Hult. Suecia 1954) se menciona que ocurre en 64% de los trabajadores de las diversas industrias. Otros autores han informado cifras similares: 51 a 80%. En la clnica de columna del Hospital General de Mxico se observ un 84.1% con dolor lumbar; correspondi el 78.3% al sexo femenino. El dolor lumbar ocurre en las ms diferentes edades, en ambos sexos y en una amplia variedad de ocupaciones sin que sea regla absoluta que estn relacionadas con la industria pesada. Se ha informado su presencia en adolescentes, en atletas jvenes, odontlogos (al parecer relacionado con su trabajo), en trabajadores que manejan gras, oficinistas, enfermeras, los que se exponen a vibraciones intensas y muchos otros ms. Los costos por lumbalgia en EUA alcanzan 75 a 100 billones de dlares por ao, con una prdida laboral de 10 millones de das por ao; la incapacidad promedio es de 36 das y el 29% de la poblacin laboral suspende sus funciones por esta causa. El dolor lumbar es un problema tan frecuente como el 84.1% (Hospital General de Mxico SSA), presente en todas las edades, en ambos sexos y en una amplia variedad de ocupaciones sin que domine en el grupo de trabajo pesados. Representa no slo un problema clnico sino teraputico, laboral y econmico de la mayor importancia. El dolor lumbar denominado tambin "dolor bajo de espalda" es un padecimiento que afecta ambos sexos en cualquier edad. Se ha calculado que 8 de cada 10 personas ha padecido dolor lumbar alguna vez en su vida. Una tercera parte de todas las afecciones musculoesquelticas y reumticas est relacionada con dolor de espalda. La frecuencia parece que aumenta con las ocupaciones, as como con la edad El dolor de origen vertebral suele manifestarse en el rea sacroiliaca, los glteos y la parte posterior de los muslos. Frecuentemente est asociado con un espasmo reflejo de los msculos vertebrales, a menudo es constante, y puede modificarse con los cambios de posicin. El dolor debido a trastornos de los discos intervertebrales est asociado con irritacin de las races nerviosas y es por esto que se presenta generalmente en los dermatomas correspondientes a los nervios de las races sensitivas

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ETIOLOGA
Es tan amplia la gama de problemas relacionados con la produccin de dolor lumbar, que se le considera como sndrome doloroso lumbar o sndrome de lumbalgia. La naturaleza de las causas ms frecuentes son: Congnitas Aqu se incluyen situaciones diversas: raquisquisis con o sin melomeningocele, espina bfida, espondilolisis y espondilolistesis con gnitas, tropismo facetario, sacralizacin de la quinta lumbar y otras ms. Traumticas Esguinces, fracturas del cuerpo vertebral y apfisis transversas, luxaciones uni o bifacetarias o intersomtica Infecciosas Tuberculosis, osteomielitis bacteriana, micosis, discitis pigena. Mecnico-posturales Columna inestable anterior o posterior, hiperlordosis o cifosis lumbar, asimetra de miembros plvicos, basculacin plvica, otras. Inflamatorias Espondilitis postraumtica, pelviespondilitis anquilopoytica, discitis inflamatoria. Degenerativas Espondilartrosis, osteoartrosis. Metablicas Osteoporosis, osteomalacia, enfermedad de Paget, ocronosis, acromegalia. Tumorales Los hay de bajo grado de agresividad como son el osteoma osteoide, el osteoblastoma, el neurilemoma y otras neoplasias. Y de alto grado de agresividad: mieloma mltiple, osteosarcomas, etc. Circulatorias Aneurismas de la aorta abdominal, insuficiencia vascular intrnseca en el canal raqudeo Hematolgicas Anemia de clulas falciformes, talasemia , enfermedad de clulas falciformes de hemoglobina C. Ginecolgicas Dismenorrea, fibroma uterino, retroversin uterina, otras. Urolgicas Litiasis renal o de vas urinarias, pielonefritis, hidronefrosis, tumoraciones renales Psiconeurosis Histeria conversiva, lumbalgia fingida por simuladores, problemas laborales, otras.

FISIOPATOLOGA DEL DOLOR LUMBAR


La unidad funcional vertebral se encuentra constituida por la unin de dos vrtebras entre s, ms los elementos de unin como disco, ligamentos, cpsulas, etc; todos ellos tienen inervacin sensitiva al dolor, por lo que cualquiera de stas estructuras puede ser el sitio en donde se origine o localice el dolor.

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La International Association for Study of Pain define al dolor como "sensacin desagradable, experiencia emocional asociada con un actual o potencial dao tisular que se describe en los trminos de la lesin". Existen diferentes mediadores que intervienen en la produccin de dolor como son los neuropptidos sustancia P y la CGRP (calcitonina gene related peptide). Existen nociceptores que son terminaciones nerviosas sensitivas que responden selectivamente al dolor y cuyas funciones son sealar la presencia de elementos qumicos o fsicos nocivos o desarrollar una baja respuesta al umbral del dolor y liberar pptidos y otras sustancias neuromoduladoras, modulndose as el proceso inflamatorio y la reparacin del tejido. La transmisin del dolor depende de tres factores: la llegada de un mensaje nociceptivo, los efectos convergentes aferentes y perifricos que exageran o disminuyen los efectos del mensaje nociceptivo y la presencia de un sistema de control (SNC). En stos tres elementos se basa la teora de las compuertas que fue introducida por Melzack y Wall y que sugiere un balance entre transmisin no nociceptiva y las lneas aferentes nociceptivas, siendo la base la sustancia gelatinosa. Existen diferentes teoras en cuanto a la patognesis de la lesin nerviosa a nivel local, como son: La compresin de las races nerviosas. Existen diferentes autores que informan sobre la compresin por fragmentos discales u seos, y que son causa de lesin nerviosa. Tambin se ha encontrado que los nervios son muy sensibles a la compresin, presentando deformidades o alteraciones en su irrigacin, hasta llegar a la isquemia; tambin se han observado alteraciones como invaginacin de la mielina y desplazamiento a nivel de los ndulos de Ranvier. El flujo y aporte sanguneos. Cuando existe compresin nerviosa se ha visto que el flujo intrarradicular desciende entre un 15 a 35%; se sugiere que la compresin altera el metabolismo nervioso debido a la isquemia por compresin, siendo ms vulnerable el retorno venoso. Otros han asociado exacerbacin del dolor neurog nico con hipertensin venosa en pacientes con estenosis del canal raqudeo.

DIAGNSTICO
Al paciente con dolor lumbar se le debe atender con un programa preestablecido, lgico y razonado, para evitar que su problema pase a constituirse en algo crnico y rebelde al tratamiento. Para lograr sto se deber contar con: 1. Diagnstico exacto y preciso de la lesin 2. Conocimiento de la naturaleza, sitio y nivel de la lesin 3. Evaluacin de fases de disfuncin 4. Conocimiento de la historia natural de la lesin y 5. Entendimiento de la patologa y patomecnica. Los pacientes debern ser evaluados en los aspectos fsicos, social, emocional, etc. realizandles diferentes cuestionarios y exploraciones. En la exploracin fsica debern tenerse en cuenta todos los elementos que originan dolor y por lo tanto tratar de ser muy precisos en localizar el sitio. Para sto ayudan la inspeccin, palpacin y percusin. Se evaluarn de manera muy precisa los arcos de movilidad, la fuerza motora, funcionalidad sensitiva, reflejos osteotendinosos y pruebas de neurotensin superior e inferior como son Lasegue, Bragard, Neri, Milgram, etc. As tambin pruebas para evaluar la regin sacroiliaca como la de Patrick, Gaenslen, Ericksen y otras. Los estudios de gabinete debern ser iniciados con placas simples en proyecciones AP y lateral de la columna lumbosacra con foco en L5, estando el paciente de pie y descalzo. A continuacin, se podrn solicitar radiografas dinmicas, mielografas, tomografa lineal, tomografa computada y resonancia magntica; de ser necesario, gammagrafa sea. Por lo que respecta a los estudios de laboratorio, debern ser solicitados de manera razonada y de acuerdo a la posible causa del dolor lumbar. Otro estudio es la electromiografa para determinar el grado de lesin nerviosa y poder hacer un pronstico en cuanto al grado de recuperacin esperado.

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TRATAMIENTO
Se deber individualizar en cada paciente, tomando en cuenta si el padecimiento es agudo o crnico y de ser posible determinar el origen y grado de la lesin. En la fase aguda se debern indicar reposo, antiinflamatorios, analgsicos y relajantes musculares y de pendiendo de la causa, se indicarn otras medidas. Dentro del tratamiento medicamentoso el uso de cido acetil saliclico, paracetamol, piroxicam, diclofenacos y otros est documentado, as como tambin los relajantes musculares del tipo diazepam y algunos antidepresivos recomendados por algunos autores aunque existen otros que los rechazan, por lo que su uso deber ser de acuerdo a la experiencia y criterio propios. El uso de soportes y cors en algunos pacientes darn resultados altamente satisfactorios, as como el uso de implementos para las diferentes posiciones y actividades laborales, escolares o recreativas. Como un punto importante dentro del tratamiento conservador se encuentra el programa de educacin para la columna cuyo objetivo es que el paciente se ayude a s mismo. Este programa deber contar con ejercicios de piso, de natacin, aerbicos (bicicleta, caminata, bajo impacto), de relajacin y un programa de posturas. Otras alternativas dentro del tratamiento del dolor lumbar son el ultrasonido, las corrientes interferenciales, estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS). La acupuntura y la masoterapia, cuando son realizadas por expertos y no por charlatanes, darn resultados alentadores. El tratamiento quirrgico estar indicado en pacientes con compresin nerviosa, con sintomatologa rebelde al tratamiento con servador, o que presentan alteraciones sensitivas o motoras progresivas. El objetivo consistir en descomprimir el tejido neural y mantener estable la columna vertebral. Existen en la actualidad procedimientos quirrgicos de invasin mnima, como la aplicacin de quimopapana por va percutnea, la disquectoma percutnea manual o automatizada, la disquectoma laparoscpica y la aplicacin de esteroides intradiscales por va percutnea, siendo cada una de ellas herramientas que pueden ayudarnos para solucionar cierto tipo de problemas.

Una responsabilidad importante para el mdico es el diagnstico anatmico, funcional y etiolgico de la lumbalgia porque es la base del diseo de un plan de tratamiento, adems de las implicaciones legales, laborales y psicolgicas que extraa el dolor lumbar. El manejo del dolor lumbar comprende tantas facetas particulares que debe siempre ser un conjunto de medidas orientadas a cada enfermo. Sin duda hay lineamientos generales pero el tratamiento siempre deber ser individualizado.

CLNICAS DEL DOLOR


Sabemos que el dolor lumbar puede pasar de ser una patologa aguda a una crnica. Puede convertirse en una enfermedad de difcil tratamiento, rebelde a muchas de las indicaciones mdicas, afectando con sto de forma importante al individuo en su esfera biosicosocial, por lo que la implementacin de clnicas especializadas en el tratamiento del dolor deber ser una prioridad puesto que en su estructura se tendrn todos los especialistas involucrados en sta patologa, para as dar la mejor de las atenciones a los miles de pacientes, que a nivel mundial, padecen la sintomatologa dolorosa lumbar.

El enfoque sistemtico para establecer el diagnstico diferencial y la reevaluacin repetida


en el curso del problema doloroso lumbar contribuir siempre a cimentar de manera slida el programa teraputico, muchas veces cambiante.

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OSTEOPOROSIS La osteoporosis es un sndrome de importancia para todos los mdicos que tratan pacientes de edad media y
avanzada. Predomina en la mujer en proporcin de 8:1; la padece el 15% de las mujeres mayores de 65 aos y el 30% de las mayores de 75 aos presenta alguna fractura como complicacin de este padecimiento. De acuerdo con los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos de Norteamrica, la osteoporosis primaria es un padecimiento asociado a la edad, caracterizado por disminucin de la masa sea y aumento de la susceptibilidad a las fracturas. Las consecuencias son de gran importancia: en la actualidad existen alrededor de 15 a 20 millones de personas que sufren de este padecimiento en EUA y el nmero de fracturas consecutivas a la osteoporosis es de por lo menos 1.5 millones (ms de 250,000 de cadera, 538,000 de cuerpos vertebrales y 172,000 del tercio distal del antebrazo). El mximo de masa sea se obtiene alrededor de la tercera dcada de la vida y est relacionado con la raza, el sexo, la nutricin, la actividad fsica y el estado de salud. La masa sea mxima es 30% mayor en el sexo masculino y 10% mayor en la raza negra. A partir de los 35 aos, la masa sea disminuye gradualmente cada ao, como un proceso natural asociado a la edad. El principal factor de riesgo, adems del sexo femenino, es la menopausia prematura o la inducida quirrgicamente, adems de la existencia de ancestros caucsicos u orientales, la complexin delgada, los antecedentes familiares, el tabaquismo, el alcoholismo y la escoliosis. El tabaquismo se asocia a mayor prdida de masa sea debido al aumento en la degradacin de los estrgenos. La ingesta excesiva de alcohol disminuye en forma directa la funcin osteoblstica. El diagnstico diferencial incluye una serie de entidades nosolgicas que pueden simular o producir osteoporosis. Adems de la primaria o involutiva, se incluyen las endocrinopatas, las neoplasias, los padecimientos hematolgicos, las alteraciones mecnicas, los padecimientos de la colgena o metablicos, las alteraciones nutricionales y la osteomalacia.

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LA IMPORTANCIA DEL CALCIO

El trmino osteoporosis implica un La estructura sea provee soporte a los tejidos blandos del cuerpo y acta como reserva padecimiento de calcio. El calcio es esencial para diversas funciones del organismo, incluyendo la de caracterizado por mantener la rigidez o firmeza del hueso. Durante los aos de crecimiento, el organismo reduccin de la utiliza calcio para desarrollar la estructura sea adecuada y almacena las reservas masa sea o necesarias. En mujeres cuya ingesta es insuficiente durante los aos de crecimiento, los estrgenos se encargan de evitar que el organismo haga uso de las raquticas reservas de atrofia del tejido esqueltico. este elemento para su necesidades orgnicas y despus de la menopausia, cuando los estrgenos ya no existen para proteger al hueso, el organismo empieza a echar mano del Aunque las causas son calcio existente en el hueso. Si bien es cierto que el calcio no puede evitar la prdida mltiples, existe gradual de masa sea despus de la menopausia, tambin lo es que puede disminuir el un denominador riesgo de fracturas manteniendo la calidad de hueso existente. En general, un nio requiere de 400 a 700 mg. de calcio por da hasta la adolescencia, cuando el hueso crece comn de rpidamente y el requerimiento aumenta a 1,300 mg. En el adulto joven disminuye a factores capaces 1,000 mg. En la mujer despus de la menopausia el requerimiento aumenta a 1,500 mg. de producir el Los alimentos ricos en calcio incluyen la leche y sus derivados, sardinas con espinas, dficit y de vegetales hervidos como el brcoli y espinacas principalmente; la tortilla tiene en algunas factores de riesgo regiones del pas un buen contenido de calcio, aunque poco aprovechable. para desarrollar y padecer el problema.

EL PAPEL DE LA VITAMINA D
La vitamina D acta para aumentar el uso adecuado del calcio por parte del organismo, aunque se requiere de la ingesta de cantidades suficientes de vitamina D o bien de la exposicin al sol durante tiempo suficiente; este tiempo se considera alrededor de 45 minutos al da, ya sea directa o indirectamente. En Mxico la falta de vitamina D como factor en la gnesis de la osteoporosis es de escasa importancia.

INFUENCIA DEL EJERCICIO


El hueso, al igual que los msculos, se mantiene fuerte cuando es utilizado en la actividad fsica, por lo que el ejercicio es importante para mantener la estructura sea fuerte. Tambin se ha demostrado que el exceso de ejercicio puede conducir a amenorrea responsable de la disminucin del contenido mineral del hueso, mismo que predispone a fracturas por estrs en algunas deportistas. Por lo anterior, es recomendable evitar que el ejercicio llegue al extremo de inducir alteraciones en los ciclos mestruales. En trminos generales, se acepta que el mejor programa de ejercicio es aquel moderado, que se efecta en forma regular y con carga de peso como lo es la caminata de 16 a 20 km a la semana. Sin embargo es conveniente que el mdico recomiende el programa adecuado a cada paciente, dependiendo de sus actividades fsicas habituales, su condicin fsica y su preferencia personal.

PAPEL DE LOS ESTRGENOS


En general se acepta que la terapia substitutiva a base de estrgenos previene la aceleracin posmenopusica de prdida sea y reduce la incidencia de fracturas.

El calcio, adems de su papel en el desarrollo de la estructura sea, tiene diversas funciones metablicas no relacionadas directamente con el hueso. Las necesidades de calcio aumentan en particular durante la adolescencia y la menopausia. Hay otros factores que no deben olvidarse por su participacin en el aprovechamiento del calcio y el efecto vigorizante sobre la estructura sea: la vitamina D, los estrgenos y la actividad fsica.

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DIAGNSTICO DE LA OSTEOPOROSIS
Por todo lo anteriormente anotado se deduce la importancia del diagnstico temprano de este padecimiento. En el interrogatorio deben investigarse los factores predisponentes y de riesgo. Es importante medir los ndices de osteoformacin como son la determinacin del calcio, fsforo, magnesio, fosfatasa alcalina y creatinina sricos y urinarios, as como ndices de osteodestruccin como son la relacin calcio-creatinina en orina y la excrecin urinaria de hidroxiprolina. El mejor mtodo cuantitativo para determinar el riesgo de osteoporosis es la medicin de la masa sea. Las tcnicas que ms utilidad tienen son la tomografa axial computarizada cuantitativa y la densitometra de doble fotn; ambas son capaces de detectar una disminucin hasta 24% de la masa sea, pero es ms sencilla, rpida y econmica la segunda.

Tratamiento
Ejercicio Es necesario establecer un programa de rehabilitacin con ejercicios para estiramiento y fortalecimiento de la columna tracolumbar, as como de ejercicios con carga de peso como es la caminata. Se recomienda una hora 2 3 veces por semana, de preferencia en zonas soleadas para obtener la exposicin a los rayos ultravioleta que generan la produccin de vitamina D. Calcio El papel del calcio complementario en el tratamiento de la osteoporosis es controversial y no existe evidencia de su utilidad. Sin embargo, varios estudios indican que la ingesta de calcio en la mujer premenopusica es generalmente insuficiente para cubrir los requerimientos diarios; en la postmenopausia se requieren alrededor de 1.5 g al da. La biodisponibilidad del calcio es variable y diversos factores influyen en su absorcin y excrecin. La absorcin es favorecida por la vitamina D, el cido ctrico y la lactosa y es disminuido por las altas concentraciones de oxalatos encontradas en algunos vegetales como la espinaca y el perejil; la absorcin del calcio requiere del medio cido gstrico y como las formas ms comn de administrar lo es el carbonato, no siempre se disuelve y absorbe adecuadamente. El citrato de calcio parece ofrecer ventajas sobre el carbonato. Estrgenos La terapia substitutiva con estrgenos previene el aumento postmenopusico de la prdida de masa sea. Un estudio reciente mostr que la ingesta de estrgenos durante 17 aos logr disminuir la frecuencia de fracturas vertebrales en un 50%; otro estudio confirm su efecto en la disminucin del nmero de fracturas de cadera. Las mujeres tratadas con estrgenos mantienen mejor la masa sea; el efecto del tratamiento estrgenico es mayor cuando se inicia dentro de los 6 aos siguientes a la menopausia. Calcitonina Es un pptido que inhibe la absorcin sea osteoclstica. Varios estudios han demostrado que la administracin diaria o alterna de calcitonina en la osteoporosis posmenopusica puede aumentar el calcio orgnico total, el volumen seo de la cresta ilaca y el contenido mineral seo de las vrtebras lumbares y de la difisis femoral. Todo parece indicar que la efectividad de la calcitonina es muy similar a la de los estrgenos y que bastan 50 unidades cada tercer da en lugar de las 100 diarias utilizadas hasta hace poco tiempo, para obtener el efecto deseado. El calcio, la vitamina D, los estrgenos y la calcitonina pueden mantener la masa sea pero cuando es necesario aumentarla en los casos severos de osteoporosis, se requiere de los medicamentos que en la actualidad se encuentran reservados para uso experimental, como son el fluoruro de sodio que indudablemente aumenta la masa sea, pero parece producir un hueso de calidad deficiente. Por otro lado, los bifosfonatos son substancias que evitan el balance seo negativo y as contribuyen a la prevencin de la osteoporosis.

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Factores asociados con los sndromes osteopnicos y osteoporticos


Genticos: Estilo de vida: tnicos, historia familiar positiva, constitucionales. tabaquismo, alcoholismo, sedentarismo, nuliparidad, actividad fsica excesiva (inductores de amenorrea), menopausia precoz, menarquia tarda.

Factores nutricionales:

intolerancia a la leche, ingestin deficiente de Ca, hbitos vegetarianos, ingestin excesiva de protenas.

Enfermedades:

anorexia nerviosa, tirotoxicosis, hiperparatiroidismo, sndrome de Cushing, diabetes tipo I, problemas digestivos, osteognesis imperfecta, mastocitosis, artritis reumatoide, nutricin parenteral prolongada, prolactinoma, anemia hemoltica.

Frmacos:

reemplazo hormonal tiroideo, glucocorticoides, anticoagulantes, litio, quimioterapia, tratamiento hormonal agonista de la hormona liberadora de gonadotropina o antagonista, anticonvulsivos, uso crnico de anticidos ligadores de fosfatos, tetraciclina a largo plazo o repetido, diurticos asociados con calciuria, derivados fenotiaznicos, ciclosporina A.

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TUBERCULOSIS SEA Y ARTICULAR Es el conjunto de manifestaciones patolgicas secundarias a la lesin de las estructuras seas y articulares
del aparato locomotor por el bacilo tuberculoso. En la tuberculosis osteoarticular slo se han encontrado Mycobacterium hominis y M. bovis. El bacilo tuberculoso es un germen aerbico, cido alcohol resistente, cuya mul tiplicacin es lenta (10 a 20 horas).

HISTORIA NATURAL DE LA TUBERCULOSIS


Etapa inicial Corresponde a la penetracin y a la fijacin del bacilo de Koch en el organismo virgen (areo 97%, digestivo 3%). Este primer contacto est representado por el complejo primario: chancro de inoculacin, ganglio satlite y linfticos aferentes. Esta fase puede permanecer muda clnicamente, da una inmunidad de 4 a 8 semanas y se correlaciona con una hipersensibilidad a la tuberculina. Etapa secundaria Ocurre enseguida o despus de un intervalo variable. Se trata de una diseminacin hematgena, a partir del complejo primario o por una reinfestacin, responsable de las localizaciones viscerales. En esta etapa puede aparecer la artritis, sobre todo en el nio y el adulto joven, presentando episodios de bacilemia.

Etapa terciaria Se presenta tardamente en ocasin de una reinfestacin, contaminando de nuevo el organismo o por la reactivacin de un foco tuberculoso hasta entonces latente. La infeccin de las estructuras osteoarticulares por va hematgena parece ser la ms frecuente.

En orden de frecuencia, la tuberculosis extraarticular se localiza en la columna vertebral, la rodilla, extremidades superiores, pie, tobillo y cadera. La implantacin del bacilo determina el polimorfismo del cuadro clnico.

PERFIL EVOLUTIVO DE LA OSTEOARTRITIS TUBERCULOSA


Fase inicial a. La sinovitis tuberculosa es la forma ms frecuente, con implantacin del bacilo tuberculoso en los pliegues de reflexin de la sinovial; el paso de sinovitis a osteoartritis es lento y progresivo, con una evolucin de duracin media de 5 aos. b. La implantacin sea es menos frecuente, se trata de ostetis metafiso-epifisaria. La contaminacin de la cavidad articular es secundaria a la destruccin del cartlago y la contaminacin de la sinovial es secundaria a la afeccin de la articulacin. c. La implantacin mixta es la afeccin simultnea de la sinovial sea y corresponde a lo que en clnica se denomina como formas graves y floridas, con manifestaciones de toxiinfeccin, que destruyen y afectan a todos los componentes articulares. Fase de plena evolucin Todas las estructuras de la articulacin estn afectadas: la sinovial forma absceso; el hueso presenta geodas, con pus que evoluciona hacia la caverna; el cartlago se destruye por isquemia y por invasin de la sinovitis bacilar. La destruccin de los medios de unin, capsula y ligamentos produce inestabilidad y la alteracin del eje. Fase de reparacin Se presenta uno o dos aos ms tarde, si la osteoartritis no recibe tratamiento. Se caracteriza por reabsorcin del absceso, retraccin de partes blandas y fstulas, actitud viciosa articular y anquilosis secundaria a la destruccin sea y del cartlago. As se pone en evidencia el polimorfismo del cuadro clnico.

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DIAGNSTICO
El primer obstculo es que el paciente acuda al mdico; se ha estimado un tiempo promedio de 18 meses y obviamente en este lapso evoluciona el deterioro de la articulacin. Cuadro clnico Perodo inicial Manifestaciones generales: febrcula intermitente, alteracin del estado general. Manifestaciones locales articulares: el dolor es el sntoma clave, con carcter mecnico, de instalacin progresiva, aparece con la actividad y calma con el reposo. Posteriormente se acompaa de derrame articular y sinovitis. Periodo de estado Manifestaciones generales: alteracin del estado general, fiebre. Manifestacin local articular: dolor continuo al movimiento y al apoyo que persiste en reposo. Se acompaa de tumefaccin articular, presencia de derrame, hipotrofia muscular severa y adenopata regional. Manifestaciones extraarticulares: pulmonares 50% y genitourinarias 20%. Evolucin y complicaciones Mortalidad 10%. Est relacionada con la edad y otros padecimientos asociados. La frecuencia de complicaciones locales contrasta con el buen pronstico en cuanto a la vida. La fstula y abscesos se presentan del 3% al 50% de los casos y traducen la propagacin de la infeccin tuberculosa a las partes blandas. Se aaden la infeccin pigena secundaria y la actitud viciosa en el periodo tardo. Datos de laboratorio Anemia y linfocitosis Velocidad de sedimentacin globular con inconstantes (elevada o normal). Intradernorreaccin a la tuberculina positiva indica sensibilizacin del organismo al bacilo tuberculoso y es negativa en el 7%. En caso de SIDA ocurre anegia a la tuberculina en presencia de tuberculosis. El diagnstico Signos radiogrficos debe basarse en Fase inicial: elementos Se observa engrosamiento periarticular objetivos puesto Osteopenia regional que su certeza respalda el Fase de plena evolucin: tratamiento Se identifican geodas subcondrales que traducen la lesin de las estructuras seas y antituberculoso cartilaginosas. que comprende La erosin de la superficie articular asienta selectivamente en la periferia. El medidas pinzamiento articular evoluciona lentamente hacia la progresin. generales, a La opacidad de las partes blandas corresponde a la presencia de absceso y fisturas. veces quirrgicas y siempre Fase tarda medicamentosas Se observa incongruencia articular, angulaciones o luxaciones. La destruccin de las a largo plazo y superficies articulares favorece la anquilosis fibrosa u sea. no exentas de riesgos. Tomografa axial computarizada Precisa la severidad de las alteraciones osteocartilaginosas; es excelente para detalle seo. Resonancia magntica nuclear Es de gran utilidad para analizar las partes blandas y las relaciones anatmicas de abscesos y fstulas. Adems orienta a la toma temprana de biopsia de la sinovitis tuberculosa o de una lesin osteocondral. Centellografa gallium 67 sea Es de utilidad para el diagnstico temprano de la localizacin articular y el reconocimiento de localizaciones multifocales.

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Puncin articular El lquido es de aspecto citrino o xantocrmico en la etapa inicial; amarillo, lechoso o sanguinolento y de mal olor en la etapa de plena evolucin. El lquido es de tipo inflamatorio rico en protenas y de celularidad media de 10 a 20,000 mm3, predominan los polinucleares neutrfilos. Biopsia articular En la actualidad se realiza de preferencia mediante la artroscopa. Puede complementar los resultados bacteriolgicos negativos y es positiva en el 87% de los casos. No hay qu iniciar tratamiento antituberculoso a ciegas sino tomar tiempo suficiente para repetir las tomas hasta obtener un resultado confiable. De acuerdo con los datos previamente expuestos los recursos diagnsticos son: De probabilidad: la clnica. Para determinar intensidad: los biolgicos y de radioimagen. Para precisar etiologa: puncin articular (cultivo), biopsia sinovial.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la osteoartritis tuberculosa es: general, antituberculoso, conservador y quirrgico. Tratamiento general Requiere modificar las condiciones generales de vida del paciente, la higiene tanto ambiental como personal, orientacin respecto a la alimentacin hiperproteica y sobre algunas adicciones como el alcoholismo. Por ser un tratamiento prolongado, molesto e incmodo, se debe estimular al paciente a que persevere y no lo interrumpa o suspenda. Fomentar continuamente el apego al tratamiento. Tratamiento antituberculoso Para conocer los alcances y limitaciones de los antifmicos en la osteoartritis tuberculosa debemos contestar algunas interrogantes: Cules son las bases del xito del tratamiento antituberculoso? El aspecto bacteriolgico de la enfermedad El estado clnico y radiogrfico de la articulacin Cules son los obstculos para la curacin de la infeccin tuberculosa osteoarticular? La resistencia del bacilo tuberculoso a los antibiticos El empleo de un esquema antituberculoso defectuoso El diagnstico preciso Cul es el antituberculoso que en forma nica puede curar la enfermedad? No se conoce. Por lo tanto, deben de em plearse siempre en forma combinada Cules son las modificaciones que pueden sufrir los bacilos? Las variables Las mutaciones Qu caracteriza a las variables? Son determinadas por un factor extrnseco del bacilo Se presentan en toda la poblacin Continuas mientras exista el factor extrnseco Qu caracteriza a las mutaciones? Su presentacin espontnea Modifican un pequeo grupo de la poblacin Son hereditarias para los descendientes

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Cul es la posibilidad de encontrar una mutante resistente para cualquiera de los tres antituberculosos primarios? Es del orden de 1 por 10,000 Cul es la posibilidad de encontrar una mutante resistente a la vez a los tres antituberculosos? Es del orden de 1/1012 De qu depende el nmero de antituberculosos que incluye un esquema? Del nmero de bacilos que tenga el paciente De la calidad de los antituberculosos Cul es la indicacin para el empleo de tres antituberculosos de primera lnea? El paciente virgen de tratamiento Cul es la indicacin para los antituberculosos secundarios (de segunda lnea)? En resistencia primaria En intolerancia al antituberculoso primario En la proteccin pre y postoperatoria En recidivas En osteoartritis tuberculosa de larga duracin Cules son los elementos para elegir el esquema antituberculoso? Disponibilidad del antimicrobiano por su costo La tolerancia del paciente al medicamento antituberculoso El desarrollo de reaccin txica La susceptibilidad del bacilo en el cultivo Hay que establecer el diagnstico de tuberculosis antes de iniciar el tratamiento antituberculoso? S. Es prioritario en el paciente virgen de tratamiento. Despus de dos meses de tratamiento antituberculoso ya no resulta fcil el diagnstico etiolgico. La toxicidad a los antituberculosos? Las variaciones individuales en la farmacocintica de los antituberculosos no permite su prevencin y conviene conocer bien los problemas que representan los efectos adversos. Al iniciar el tratamiento antituberculoso se debe Verificar que las dosis sean las adecuadas Conocer los efectos indeseables graves Supervisar mensualmente las funciones del organismo que potencialmente pueden alterarse por un efecto adverso. Resumen y conclusiones La esterilizacin del foco tuberculoso a partir del sexto mes y la duracin del tratamiento, antituberculoso recomendado es de doce meses promedio en el caso de los problemas osteoarticulares. Cuando se requiere confirmar el diagnstico de tuberculosis, la biopsia articular debe de realizarse antes de dos meses de tratamiento. Los estudios bacteriolgicos han demostrado que se desarroll resistencia a los antituberculosos en el curso del tratamiento de la osteoartritis en el 3% de los pacientes. Tratamiento conservador de la osteoartritis tuberculosa Est indicado en presencia de ostetis o abscesos con duracin promedio de 3 meses Reposo, se indica en la fase inicial del padecimiento y su duracin es de 3 a 4 semanas Inmovilizacin. Se puede realizar mediante: frulas, tracciones, escayolas etc. Rehabilitacin articular sin carga. Se inicia una vez obtenida la estabilizacin del foco tuberculoso.

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El tratamiento quirrgico comprende: La biopsia para el diagnstico de certeza El drenaje para evacuar abscesos Artrodesis para estabilizar la articula cin Osteotomas para la alineacin de la extremidad Sinovectoma y curetaje para la reseccin de sinovial y focos de ostetis.

Esquema teraputico antituberculoso osteoarticular

Frmaco

Duracin

Dosis mg/kg/da

Efecto adverso

Supervisar

INH isoniazida

12 meses

Hepatitispolineuritis

Administrar vitaminas B1, B6 Pruebas hepticas

Rifampicina

12 meses

10

Hepatitisleucopenia

Suspensin si fuera necesario Transaminasas

Etambutol

2 meses

20-25

Neuritis ptica retrobulbar Cromatopsia

Campo visual

Pirazinamida

2 meses

30-35

HiperuricemiaHepatitis

Uricemia Pruebas hepticas

Estreptomicina 12 meses

OtotxicoVestibular

Audiometra

Kanamicina

2 meses

0.5-1

Insuficiencia renal VIII por sordera

Irreversible Creatinina

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LUXACIN CONGNITA DE LA CADERA La luxacin congnita de la cadera, tambin llamada displasia luxante, miodisplasia congnita o
malformacin luxante, es una malformacin congnita cuyo reconocimiento reviste mucha importancia, no slo por su frecuencia, sino porque de no descubrirse tempranamente, puede producir un grave deterioro de la articulacin afectada, con la consiguiente prdida de la funcin y La identificacin la invalidez que ello significa. temprana (inmediata o La verdadera solucin de este padecimiento estriba en el diagnstico temprano en el cercana al recin nacido o antes del ao de edad, cuando el tratamiento temprano conduce nacimiento) es la habitualmente a la curacin del padecimiento. clave para la solucin de este Dado que el padecimiento no tiene ninguna manifestacin clnica aparente, es problema en imprescindible que los mdicos que atienden al recin nacido: el mdico general, el manos del obstetra, el pediatra y la enfermera, para solicitar la consulta del ortopedista que debe ortopedista. La realizar el tratamiento. responsabilidad corresponde al Aunque existe en todo el mundo, su distribucin es distinta mdico que tiene segn diferentes autores. En pases de Europa, Le Demany el primer seala 3 por cada 1000 nacimientos; Putti, 2 y Von Rosen, contacto con el 1.5, siendo menor en los chinos y casi desconocida en los beb (mdico negros. Es predominante en las nias: de 3 a 6 por varn. general, obstetra, pediatra) y la Desde el punto de vista anatomopatolgico, es una displasia enfermera. del acetbulo que lo hace plano e incontinente para la cabeza femoral que se encuentra hipotrfica, involucrando a los elementos paraarticulares con inestabilidad articular, que propicia la luxacin de la articulacin con la consiguiente elongacin de la cpsula y los ligamentos articulares incluido el ligamento redondo, que se estrechan e hipertrofian en forma de un reloj de arena, impidiendo el regreso de la cabeza femoral al acetbulo. La cabeza femoral finalmente termina por alojarse en la fosa iliaca externa. De acuerdo con la magnitud de las alteraciones, que van siendo mayores a medida que crece el nio, la cadera puede encontrarse en tres condiciones distintas: A pesar de las alteraciones, la cabeza femoral puede conservar sus relaciones normales con el acetbulo. Si la displasia es evidente, se encuentra en inminenete riesgo de desplazarse por lo que se considera en etapa de cadera luxable o preluxacin. Cuando se encuentra desplazada pero conserva el contacto entre las superficies articulares, se trata de una subluxacin. (figura 1). Cuando la cabeza est fuera de acetbulo, perdindose el contacto entre las superficies articulares, se trata de una luxacin (Figura 2). Con la inestabilidad articular existente, la accin del tono y de la contraccin muscular con los movimientos del nio pequeo, tienden a desplazar la cabeza femoral en sentido proximal.

CUADRO CLNICO
En el recin nacido y en el pequeo, la cadera luxada no produce sintomatologa que la descubra. No hay deformacin aparente, no hay dolor ni defensa al movimiento. Cuando el nio inicia la marcha, puede ser descubierta por una claudicacin caracterstica; a mayor edad, la claudicacin se hace ms aparente pero con mnimas molestias. En el adulto, la basculacin plvica provoca hiperlordosis lumbar con alteraciones mecnicas en la columna y en la cadera opuesta que propician procesos degenerativos en esas estructuras.

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Cuando la cadera est subluxada, el apoyo anormal contra el acetbulo puede producir la artrosis temprana y en el joven, cambios degenerativos en que van a ocasionar dolor intenso y grave incapacidad para la marcha.

DIAGNSTICO CLNICO
Habiendo sealado ya la importancia del tratamiento temprano antes de un ao de edad, y careciendo de manifestaciones clnicas aparentes, el diagnstico requiere la bsqueda de signos que nos permitan descubrir la malformacin; de ah la importancia de que el personal mdico y de enfermera cercanos al recin nacido estn capacitados para sospecharlo. Signos sugestivos La asimetra de los pliegues del muslo, por mayor redundancia en el lado luxado; aunque puede encontrarse en caderas normales en los nios obesos. La desigualdad en la altura de las rodillas: con el nio en decbito dorsal con sus miembros inferiores flexionados a 90 grados, la rodilla ms baja corresponde a la cadera posiblemente luxada. Con el nio en decbito dorsal y sus miembros flexionados, la limitacin en la abduccin de la cadera comparativamente con el lado opuesto. Signos diagnsticos El signo de Ortolani. Con el nio en decbito dorsal, con sus miembros flexionados a 90 grados, se fija firmemente la cadera opuesta y haciendo ligera presin vertical del miembro contra la mesa, se hacen movimientos de abduccin-aduccin, percibiendo en la luxacin un chasquido al saltar la cabeza el reborde acetabular. El signo de Barlow es una modificacin al anterior y se explora en forma similar pero en lugar de la abduccinaduccin, se desplaza la cabeza femoral en sentido medial y lateral sucesivamente (Figura 3). El signo de Dupuytren o del pistn se explora en la misma posicin del beb: fijando la pelvis con el pulgar sobre la espina iliaca anterosuperior, se imprimen al miembro movimientos sucesivos de presin y traccin en sentido vertical, que en la cadera luxada se perciben independientes de la pelvis. Cuando el nio ya deambula, la exploracin se hace en posicin de pie para encontrar el signo de Trendelemburg. Con el nio de espaldas al explorador, se le ordena que permaneciendo apoyado en una extremidad, encoja hacia adelante la del lado contrario. Cuando la cadera de apoyo es normal, el pliegue glteo opuesto se eleva; cuando la cadera est luxada no se sostiene y el pliegue glteo opuesto desciende. Cuando el nio camina, el mismo fenmeno de inestabilidad se hace manifiesto por el signo de Duchnne, que corresponde al balanceo que tiene que hacer hacia el lado luxado, para mantener el equilibrio sobre el miembro de apoyo.

No puede generalizarse diciendo que el diagnstico de la luxacin congnita de la cadera es una tarea fcil aunque hay formas clnicas en la que resulta un problema evidente y sin mayor dificultad para su identificacin. As, en el recin nacido y en el pequeo, la cadera luxada no produce deformidad aparente, ni dolor ni defensa al movimiento; en ocasiones se hace aparente cuando el nio inicia la marcha o bien los sntomas son poco intensos. En fin, lo importante es tener presente que es una malformacin cuyo buen futuro depende de la identificacin temprana.

DIAGNSTICO RADIOLGICO
Es de gran importancia, no slo para hacer el diagnstico, sino para hacer la valoracin de las alteraciones existentes que van a condicionar el tratamiento y apreciar la mejora que el tratamiento va logrando en el transcurso del crecimiento del enfermo.

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La radiografa de la pelvis del recin nacido, muestra una imagen muy especial por encontrarse sus ncleos de osificacin del isquin, el lion y el pubis separados por el cartlago onrirradiado que no es visible. (Figura 4). La cabeza femoral aparece en la radiografa a los 7 u 8 meses de edad, aprecindose mientras tanto solamente osificado el mun trocantrico. Por estas razones, la interpretacin es difcil si no se localizan puntos de referencia constantes, que relacionados entre s, permitan evaluar el estudio. En la radiografa AP de pelvis, los puntos de referencia son: El fondo acetabular (Fac), correspondiente al sitio en donde confluyen los 3 elementos del cartlago trirradiado. El punto ms externo del acetbulo visible que corresponde al borde acetabular. El centro del ncleo de osificacin de la cabeza femoral, cuando es visible. La porcin ms alta del mun diafisiario cuando an no aparece la cabeza femoral. Los trazos geomtricos (Figura 5 y 6) que los relacionan con: La lnea de Hilhenreiner, horizontal que une el fondo acetabular de ambos lados (Y-Y). La lnea trazada desde el fondo acetabular hasta el borde acetabular, que forma un ngulo abierto hacia afuera con la YY, que se denomina ngulo o ndice acetabular, que mide la inclinacin del techo acetabular, normal de 20 a 25 grados en el recin nacido (<ac). La perpendicular trazada sobre la Y-Y, que pase por el borde acetabular. Forma las coordenadas de Hilhenreiner con 4 cuadrantes, contra los que se proyecta la imagen de la cabeza femoral o del mun trocantreo. La proyeccin sobre cuadrante inferior significa la cabeza dentro del acetbulo. Si lo hace sobre los cuadrantes externos, la cadera debe considerarse luxada o subluxada. El punto ms alto de la cabeza o en su defecto el mun trocantreo, debe encontrarse de 0 a 4 mm por abajo de la lnea Y-Y'. Su elevacin por encima de ella significa luxada o subluxada. La lnea perpendicular trazada sobre la lnea Y-Y', que pase por el centro de la cabeza femoral, y otra que vaya del centro de la cabeza al borde acetabular, forman un ngulo abierto hacia arriba llamado ngulo de Wiberg o ngulo CE que debe estar siempre abierto hacia arriba y afuera, y debe medir siempre ms de 19 grados. Mide la magnitud del recubrimiento de la cabeza por el techo acetabular. Su disminucin significa desplazamiento de la cabeza hacia afuera o falta de recubrimiento del techo. La distancia entre el fondo acetabular y la parte ms prxima de la cabeza femoral o del mun trocantreo debe ser normalmente de 5 a 11 mm. Una distancia mayor significa ocupacin del acetbulo por elementos que no permiten la penetracin de la cabeza subluxndola o descentrndola. Su smbolo es Fac. El borde inferior del cuello femoral debe coincidir con el borde superior del agujero obturador, formando el arco virual crvico -obturador, que se denomina lnea de Shenton. Si el arco se rompe por un escaln significa desplazamiento de la cabeza femoral. Hay muchos otros puntos de referencia y trazos geomtricos de gran importancia para el especialista para la valoracin de los resultados del tratamiento durante la evolucin del paciente.

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TRATAMIENTO
El objetivo final del tratamiento es "hacer de la cadera displsica una cadera normal anatmica y funcionalmente". Menos ambiciosamente, "alcanzar la restitucin morfolgica hasta lmites que garanticen mecnicamente una buena funcin articular permanente sin lmites en el tiempo que requiera conseguirlo". Tomando en consideracin el principio de Leveuf y Bertrand, de que "la cabeza modela el acetbulo", los objetivos intermedios son tres: Hacer la reduccin de la cabeza femoral dentro del acetbulo. Lograr y mantener un centraje concntrico entre la cabeza y el acetbulo. Conseguir la estabilizacin de la cadera conservando su movilidad. En la etapa de cadera luxable o preluxacin, la reduccin es innecesaria por encontrarse la cadera en su lugar, pero debe asegurarse el centraje de la cabeza femoral, para lo que basta colocar la cadera en flexin y abduccin y mantenerla durante el tiempo suficiente para lograr el desarrollo espontneo del acetbulo. Se logra con el empleo de diversos aparatos que mantienen las caderas en abduccin y rotacin externa (posicin de rana), como el cojn de Frejka que sujeta los muslos en esa posicin contra el apoyo de los hombros en forma similar al arns del Pavlik que adems permite la autorreduccin de la cadera sin necesidad de anestesia ni manipulacin en los nios pequeos. Su tiempo de permanencia est condicionado por la evolucin radiolgica de la cadera. Cuando la radiografa demuestra que el ngulo acetabular descendi a menos de 25 grados, se inicia la suspensin del aparato en forma progresiva.

El tratamiento no comprende slo hacerlo, sino explicarlo ampliamente a los padres del paciente: medidas por hacer, tiempo, importancia de ser constante, los aspectos econmicos, lo que se desea lograr y lo que se espera, la responsabilidad de los padres y la del mdico para el xito del tratamiento. El objetivo es claro: hacer de la cadera displsica una cadera normal anatmica y funcionalmente.

En la etapa de cadera subluxada, el tratamiento debe estar a cargo del especialista para realizar el centraje de la cadera, conservadoramente por autorreduccin, o manipulacin cerrada bajo anestesia y cuando eso no se logra por obstculos en el acetbulo, proceder a la reduccin abierta para desocuparlo. En la cadera luxada, el tratamiento implica los siguientes pasos: 1. El descenso de la cadera del sitio en que se encuentre hasta el acetbulo, por medio de traccin de miembros inferiores y/o ciruga. 2. La reduccin, que puede ser conservadora por reduccin cerrada bajo anestesia, previa tenotoma de los msculos aductores. Si no se logra, ser por ocupacin del acetbulo requirindose la reduccin abierta para vaciamiento del acetbulo y reduccin con cntrica de la cabeza femoral. 3. Finalmente, la estabilizacin que se logra con la contencin por medio de aparatos enyesados con ambas extremidades inferiores en flexin y mxima abduccin posible; inicialmente en posicin "humana" (abduccin intermedia pero estable) para evitar la posible necrosis avascular de la cabeza femoral al forzar la posicin y posteriormente posicin de "rana" cuando ya la cadera lo permite. Entre 2 y 3 meses despus, el yeso empieza a retirarse progresivamente. Debemos sealar finalmente que la vigilancia del paciente debe continuar durante toda la etapa de crecimiento del mismo, con controles radiolgicos peridicos a plazos progresivamente mayores de acuerdo con la edad. Con ello podrn evitarse prdidas de correccin o deformaciones secundarias para prevenir y evitar la artrosis temprana o la secundaria a mayores edades. Durante el crecimiento del nio, vuelve a ser importante la colaboracin del mdico familiar y del pediatra, que pueden detectar algn problema relacionado con la malformacin original.

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PIE EQUINO VARO CONGNITO El pie equino varo congnito es una alteracin displsica caracterizada por una combinacin de diversas
deformidades que estn presentes al nacimiento y que consisten en una posicin alterada y fija de cada una de las partes del pie. El retropie, que est constituido por los huesos astrgalo y calcneo, se encuentra El pie equino colocado de tal manera que el taln est retrado en sentido proximal dando la posicin varo congnito es en equino; conjuntamente, el tendn de Aquiles es muy corto y la masa muscular de la un problema regin sural, es decir el sleo y los gemelos, tambin est disminuida. Adems, el preocupante calcneo forma el esqueleto del taln propiamente dicho y se encuentra colocado de tal porque manera que en lugar de estar abajo y algo lateral en relacin con el astrgalo, se conpromete la encuentra abajo y en un plano ms bien medial al astrgalo lo cual hace que la cara deambulacin plantar del taln mire hacia dentro y ello constituye el componente en varo del retropie. cuando no se corrige porque se El mediopie, que est integrado por los huesos cuboides, escafoides o navicular y los tres deja pasar por cuneiformes del pie, se encuentra desplazado en direccin medial. El escafoides, en lugar negligencia o de estar colocado frente a la cabeza del astrgalo, se encuentra ms bien en contacto con cuando la la cara medial o interna de su cuello. El extremo medial del escafoides, en el cual se correccin no se inserta el tendn del msculo tibial posterior, llega a tomar contacto con el maleolo tibial. realiza poniendo Ello hace que el mediopie dirija su eje apuntando hacia la lnea media, desarrollando un en juego tantos ngulo interno con el retropie que constituye la deformidad en aducto. recursos disponibles. El El antepie, que est constituido por los metatarsianos y los ortejos, completa la consejo primario deformidad en su direccin hacia el borde interno del pie y forma a su vez una parte del es no incurrir en componente en aducto. El antepie desviado en sentido medial se ve favorecido por el la conducta msculo abducto del dedo grueso, por la fascia plantar que es corta y por el tendn del errnea de tibial anterior, que al insertarse en el primer metatarsiano, contribuye secundariamente pensar en el tanto en la produccin del defecto tanto en varo como del aducto de antepie. empleo de recursos Como consecuencia, a esta deformidad tambin se le ha dado el nombre de pie equino conservadores varo- aducto congnito idioptico, puesto que por otra parte su verdadera causa todava (zapatos, yesos, se desconoce. La terminologa francesa compara a este tipo de deformidad con la aparatos) y posicin del pie boyuno en lugar del equino y lo denomina "pie bot", en espaol boto u esperar la obtuso, a su vez del alemn bos, buey, por la forma del pie de este animal. respuesta para luego decidir la En todo caso, familiarmente se le conoce en el ambiente ortopdico como pie equino conducta a varo- congnito, ya que la caracterstica de ser congnito es la que le da una connotacin seguir; el tiempo especial. es muy valioso y si se pierde puede Indiscutiblemente, el pie deformado en equino y varo puede producirse por una variedad dar lugar a de enfermedades como la poliomielitis, la parlisis cerebral espstica, el consecuencias mielomeningocele, las secuelas de traumatismo graves y otras quiz menos comunes. irremediables. El Pero el origen congnito es especfico puesto que evoca en la mente del mdico la tpica nio con este alteracin displsica que significa una constitucin anormal de los diversos componentes problema debe del pie probablemente desde su constitucin in utero. quedar en manos del ortopedista desde el primer momento. EL CONCEPTO DISPLSICO Clasificacin y anatoma patolgica La clasificacin depende de la severidad de la patologa en el pie equino-varo congnito. La anatoma patolgica a su vez depender de la severidad de la displasia de los elementos anatmicos que constituyen al pie.

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La alteraciones anatmicas del pie equino-varo congnitos, en trminos generales, se consideran constantes, aunque su gravedad vara enormemente de un caso a otro. La gravedad o intensidad de la deformidad depende del grado de displasia que exista en los estructuras anatmicas anormales de la pierna y del pie. A su vez, la gravedad de la displasia es la que determina la clasificacin anatomopatolgica de esta alteracin. Aunque existe una diversidad de clasificaciones, preferimos aquella que simplifica la comprensin del defecto anatmico y que el mismo tiempo permite determinar la necesidad y la magnitud del tratamiento que deba aplicarse en cada caso en forma individualizada. La clasificacin que consideramos ms comprensible es la de Dimeglio que agrupa a los pies equino-varo congnitos segn la existencia o ausencia de displasia, la resistencia de la deformidad al tratamiento y la asociacin de la deformidad a otras alteraciones congnitas. El pie equino-varo congnito se clasifica en tres tipos: Tipo I, tambin llamado "postural", que es aquel cuya deformidad se considera relativamente blanda, pero que conserva sus pliegues cutneos normales, que contiene una estructura sea, muscular, capsular y tendinosa normales, que siempre responde al tratamiento conservador y que difcilmente presenta recurrencia de la deformidad. El tipo II o "clsico", que es aqul en el que precisamente se presenta la displasia. Es el pie que tiene todos los componentes antomopatolgicos que se describen ms adelante en este mismo captulo. Es por lo tanto, el pie "displsico" por excelencia, en el cual habr por lo general necesidad de emplear la mayor parte de los recursos teraputicos y en el que se presentar casi siempre un porcentaje de recurrencia que vara en trminos generales del 15 al 30%. En este mismo tipo de pie, existen a su vez dos subtipos, ya que en la mayor parte de los casos el defecto se corrige con el tratamiento y se denomina tipo II-B (blando) y aqul que es especialmente rebelde y que con frecuencia presenta reaparicin de la deformidad despus de un cierto periodo de crecimiento, principalmente cuando el tratamiento ha sido insuficiente o cuando se ha confiado en exceso en un tratamiento inicial, ya sea conservador o quirrgico y se ha cometido el error de juicio que conduce al cirujano a considerar que la ciruga realizada en un solo tiempo es suficiente como nico tratamiento y para toda la vida; este tipo de pie se clasifica como tipo II-D (duro o resistente, que algunos autores tambin llaman atpico) Finalmente, el tipo III es aquel que adems de ser intensamente displsico, coexiste con otras alteraciones congnitas en diversas reas del organismo. Este tipo es especialmente rebelde a todo tipo de tratamiento. Por lo tanto la clasificacin se puede resumir en la forma siguiente: Tipo I Postural Tipo II-B Displsico blando Tipo II-D Displsico duro Tipo II Teratolgico El concepto displsico Como ya se mencion en el prrafo anterior, la llamada displasia en esta deformidad nos obliga a aceptar que determinados componentes en el pie equino varo congnito han sido formados en el embrin con una estructura anormal. En efecto, la musculatura sural (o de la regin de la pantorrilla) tiene menor masa muscular que en individuos normales. La masa de los msculos gemelos (o gastrocnemio de la terminologa anglo-sajona) que junto con el sleo constituyen el trceps sural, es menor y es ms notoria en los casos en los que la afeccin es de un solo lado; en estos pacientes es notoria la disminucin del volumen sural en relacin con la pantorrilla del lado sano, que invariablemente es mayor.

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El tendn de Aquiles es tambin menor en longitud, aunque su grosor puede ser el normal o inclusive estar algo aumentado. En todo caso, al ser ms corto, contiene una cantidad total de masa tendinosa menor que en los tendones de Aquiles sanos. Este defecto es el responsable de la produccin del equino, al impedir el descenso del taln. El msculo tibial posterior tambin est disminudo en su cantidad de masa muscular total. En este caso, su tendn se aprecia particularmente grueso y de menor longitud. Este tendn acortado es responsable del componente en varo, ya que el msculo tibial posterior tiene como funcin primaria efectuar el movimiento de inversin del pie, es decir que lleva la planta mirando hacia la lnea media o hacia el pie opuesto. El tibial posterior en condiciones normales, secundariamente produce rotacin interna del pie. En el pie equino varo congnito produce adems el equivalente a la rotacin interna que es el aducto del antepie, defecto medial en el cual el eje longitudinal del pie se angula formando una concavidad en el lado interno o medial. Ello se produce porque este tendn corto lleva al hueso escafoides o navicular tarsiano hacia la cara interna o medial del astrgalo y en algunos casos, el escafoides llega a deformarse porque choca o permanece en contacto con el maleolo tibial o maleolo interno. El pie, con su musculatura intrnseca, tambin participa produciendo su parte de la deformidad. El msculo flexor corto plantar y su fascia plantar tambin estn acortados y son responsables de la existencia en algunos casos de un arco plantar excesivo que se denomina pie cavo. Por lo tanto algunos autores lo llaman pie equino- varo- aducto- cavo. Esta nomenclatura por ser poco prctica es inusual. Asimismo, el msculo aductor del dedo grueso, cuya funcin es a su vez llevar a este dedo apuntando hacia el lado interno tambin se encuentra corto y contribuye a la deformidad en aducto. Por otra parte, el esqueleto del pie y en particular dos de sus huesos, el astrgalo y el escafoides, tambin participan de la displasia (Weisbrod). Estos dos huesos son ms pequeos que lo normal; su ncleo de osificacin aparece ms tardamente y es excntrico y de menor tamao; los canales vasculares en estos huesos aparecen en menor nmero y su distribucin es irregular. El escafoides, ya se mencion que es pequeo en su origen y que se deforma an ms secundariamente como consecuencia de su contacto y choque permanente con el maleolo tibial. La piel tambin participa de la deformidad. En la cara posterior del tobillo, existe un pliegue nico y de aspecto grueso y con piel adherente; no existen los pliegues finos que normalmente se aprecian por encima del taln. En el borde interno del pie tambin existe un pliegue vertical de las mismas caractersticas llamado pliegue de MacKey. Las cpsulas articulares de todo el retropie son muy resistentes y cortas y condicionan limitacin al movimiento libre del pie. Los vasos arteriales del pie estn disminudos o ausentes en porcentajes que alcanzan hasta el 80% segn algunos autores. Probablemente ello condicione la disminucin del tamao del pie en estos casos; este hecho es particularmente notorio en los pacientes que tienen pie equino varo congnito, unilateral, en quienes el pie enfermo es de menor tamao que el del lado normal. Tambin se ha descrito la agenesia de la arteria pedia o dorsal del pie, en familiares de pacientes con pie equino-varo congnito, segn lo descrito por el autor mexicano De Velasco Polo. Como puede apreciarse, son demasiados los componentes que participan en la deformidad. La trascendencia clnica del concepto displsico radica en el conocimiento de que todo rgano, tejido o estructura mal constituda, como en este caso el astrgalo, el escafoides, el tibial posterior y el trceps sural, no tienen la misma capacidad de desarrollo que en individuos normales.

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Esto significa que el pie equino varo congnito, una vez tratado, puede volver a deformarse simplemente con el crecimiento del nio. El concepto displsico del pie equino varo congnito debe obligar al mdico a considerar que a pesar de todo tratamiento que pueda aplicrsele, en un porcentaje de los casos habr recurrencia de la deformidad, puesto que sus estructuras defectuosas no crecern proporcionalmente al resto de las estructuras normales y se irn quedando en su posicin de deformacin original. Esto ocurre desde luego en porcentajes variables segn las diversas tcnicas aplicadas, pero invariablemente habr un porcentaje de recurrencia.

PLAN GENERAL DEL TRATAMIENTO


El tratamiento en el pie equino varo congnito debe llevarse a cabo con base en un planteamiento que requiere la aplicacin progresiva de los recursos teraputicos que se conocen hoy en da. En este sentido es importante sealar que en ortopedia existe una diversidad de recursos y procedimientos para la teraputica de las alteraciones del aparato locomotor, probablemente como en ninguna otra especialidad. En otras palabras, un mismo padecimiento tiene muchas formas de ser tratado. En el padecimiento que nos ocupa debe tenerse en mente que el tratamiento depende directamente de la gravedad de cada caso. Por lo tanto, la clasificacin se considera fundamental como elemento que sirve de base para plantear el tratamiento de cada pie. Sin embargo, existen conceptos que deben considerarse universales, en virtud de tener aplicacin en todos los casos. Es decir, se recomienda que el planteamiento por lo general sea el mismo, aunque pueda variar, por ejemplo, la duracin del periodo de correccin con yesos o el tipo de ciruga que se aplique en cada caso. Los preceptos generales que se recomienda tener invariablemente en mente son los siguientes: 1. Considerar que no existe un tratamiento universal o nico que pueda resolver todos los problemas de todos los pies en un solo tiempo y en forma definitiva, como se pretendi en la dcada de los aos 70, con base en un razonamiento que pretenda que una ciruga "muy completa" resolvera el problema para siempre. Este planteamiento quirrgico propuesto en aquella poca, hoy en da ya se ha abandonado en virtud de haber sido irracionalmente ambicioso y al mismo tiempo muy agresivo para el pie. 2. Recordar que en un determinado porcentaje de los casos, que probablemente vara del 5 al 25%, el pie responde satisfactoriamente al tratamiento conservador y no llega a requerir ciruga. Por lo tanto, aunque este porcentaje es bajo, invariablemente el tratamiento debe iniciarse en forma conservadora y en caso de no haber la correccin necesaria, podrn aplicarse otros recursos teraputicos en forma progresiva.

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3. Recordar que cuando existe recurrencia de la deformidad, esta tiende a ser ms rgida que la deformidad original. Asimismo, cuando existe recurrencia, esta ser mucho ms severa mientras mayor haya sido la exposicin quirrgica y menores los cuidados postoperatorios impartidos, tanto inmediatos como tardos. 4. Proporcionar un pie funcional oportunamente. Esto significa que el pie debe estar alineado y en condiciones de desarrollar apoyo plantar alrededor de la edad de un ao, que es la edad en la cual la mayor parte de los nios inician la deambulacin como resultado de un desarrollo neuromotor normal. Es decir, si el pie se opera alrededor de la edad de un ao o un poco antes, el nio utilizar el beneficio de la ciruga prcticamente en forma inmediata, despus de aplicado el tratamiento quirrgico. Por una parte se ha visto que los mejores resultados de la ciruga en el pie equino varo congnito se obtienen cuando la edad de la operacin es alrededor del ao de edad o poco despus de cumplido este. En cambio, cuando el pie se opera en forma demasiado temprana, se tiene mayor oportunidad de producir recurrencia del defecto. En todo caso, si el pie se opera mucho antes de la edad de la marcha, deber mantenerse sometido al cuidado de ortesis o aparatos ortopdicos hasta el momento de la deambulacin. Todo aparato implica inmovilizacin adicional, que produce atrofia muscular y en el caso del pie displsico agrava la deficiencia muscular congnita ya de por s preexistente. 5. Recordar que el pie se encuentra disminuido en sus recursos anatmicos. Por lo tanto, es necesario enfatizar ante el propio nio (mediante enseanza) y ante la familia del nio, mediante entrenamiento de programa domiciliario, la importancia de la estimulacin del enriquecimiento del esquema corporal en el nio, para lo cual el pie deber estar sometido a inmovilizacin el menor tiempo posible y cuando esta sea indispensable, deber aplicarse en la posicin ms funcional posible. Ello implica entre otros factores, flexionar la rodilla lo mnimo indispensable, que son de 20 a 30 grados, solamente con el objeto de controlar la rotacin del pie en sentido lateral o externo. Se ha abandonado la inmovilizacin a 90 grados y se han abandonado los periodos de enyesado anormalmente prolongados, que en otro tiempo llegaron a durar hasta ao y medio antes de considerar indicado el procedimiento quirrgico complementario. Esto signific un abuso del tratamiento ultraconservador, que prolonga indebidamente el "desuso" de la extremidad.

6. Una recomendacin teraputica general es aquella que condiciona al paciente y a sus familiares a recurrir a la institucin hospitalaria el menor nmero posible de veces, ya que se tiene la experiencia equivocada de que el llamado "paciente institucional" se atiende a bajo costo o sin costo aparente para el enfermo y la familia, pero el costo real a largo plazo va en deterioro de la perpectiva que debe ofrecerse al paciente, de recuperacin en las diversas esferas de su vida personal, educativa, afectiva y secundariamente econmica, ya que a largo plazo se llega a interferir verdaderamente con un rgimen normal de vida familiar y personal, que nunca debe girar alrededor de un defecto que no significa un riesgo vital. Con estos preceptos en mente, el planteamiento recomendado es el siguiente:

El tratamiento del pie varo equino congnito requiere del empleo progresivo de los recursos teraputicos desarrollados para adaptarse a cada caso y dependiendo de su gravedad; por eso el punto de partida es estudiar y clasificar rigurosamente el caso. Sin embargo, existen conceptos aplicables en todos los casos, que el mdico de atencin primaria puede poner en prctica o bien colaborar con el especialista en su aplicacin y seguimiento. En todo momento, el mdico familiar y general es un apoyo valioso para el ortopedista en este camino de tratar un problema congnito que requiere tiempo.

Al nacimiento, la deformidad debe corregirse con aparatos enyesados, que van desde la ingle hasta la punta del pie. Estos yesos tienen el objeto de producir un "aflojamiento" inicial de la deformidad. El pie debe llevarse a una posicin "neutra" de correccin de los componentes varo, equino y aducto; es decir, todos los componentes deben corregirse simultneamente hacia un punto neutro. Solamente el aducto, que es el componente ms rebelde de la deformidad debe sobrecorregirse hacia la rotacin externa del pie. Para ello, la rodilla debe flexionarse no ms de 20 a 30 grados; nunca a 90 grados, ya que es antifuncional y doloroso.

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Los yesos iniciales deben cambiarse cada semana, puesto que el recin nacido crece y gana peso y volumen corporal con gran rapidez, lo cual expone a la extremidad a complicaciones vaculares si el yeso no se cambia oportunamente. A partir del mes, los cambios pueden espaciarse hasta cada 10 o 15 das segn el crecimiento y la masa corporal del nio. El periodo inicial de correccin con yesos no debe prolongarse ms all de los 2 a 3 meses de edad del nio, ya que a partir de ese momento conviene estimularle la percepcin de su esquema corporal y permitir que se desarrolle el trofismo muscular en la extremidad afectada, lo cual sera imposible con la inmovilidad prolongada. A partir de este momento, es decir a partir de la edad de 2 a 3 meses aproximadamente, se recomienda establecer un programa de ejercicio domiciliario que debe ser supervisado por el cirujano ortopedista. El programa ensea a la madre del nio y consiste en movilizar pasivamente el pie del nio en rotacin externa, tratando de conservar la elasticidad del pie en la posicin que se alcanz con los aparatos enyesados. Los ejercicios realmente no lograrn ms correccin, simplemente tienen como objeto conservar el pie en condicin razonablemente elstica. El ejercicio es pasivo. Se ensea a la madre a mantener al pie en rotacin externa durante aproximadamente 30 segundos, debiendo llegar cuando menos a la posicin que se alcanz con los yesos. Cada movilizacin del pie debe repetirse unas 20 a 30 veces por sesin, durante una o dos semanas en el da. El nio se revisa y el ejercicio se supervisa cada mes en el consultorio. Deben corregirse los errores en el mtodo del ejercicio impartido por la madre. Es fcil diagnosticar si el mtodo se ha aplicado con constancia, puesto que al explorar la rotacin externa del pie del nio, esta ser posible con facilidad si el ejercicio se ha aplicado constante y correctamente. En cambio, cuando se ha abandonado, se detecta prdida de la elasticidad del pie y el nio llora al explorar la mxima rotacin externa del mismo. Una vez que el nio logra la bipedestacin, lo cual ocurre entre los 10 y los 12 meses en la mayor parte de los casos, la forma de colocar el pie para el apoyo ser lo que determine la necesidad de mayor tratamiento. Si el pie pisa con el borde externo y se hace patente la deformidad, en principio se marca la indicacin del tratamiento quirrgico. Sin embargo, todava en este momento puede recomendarse una segunda serie de yesos durante aproximadamente 4 a 6 semanas, con el objeto de alfojar la deformidad antes de la ciruga, lo cual la facilitar enormentente. La ciruga se realizar por lo tanto alrededor de la edad de un ao o quiz un poco antes. El mtodo quirrgico aplicado puede variar en cada caso dependiendo de la severidad del defecto. Sin embargo, es necesario tomar en cuenta que las liberaciones que se realicen en el pie y tobillo y en los msculos o tendones de la pierna, incluyan toda estructua deformada o retrada. Deben elongarse principalmente los tendones de Aquiles y del tibial posterior; secundariamente los tendones de los flexores propio y comn de los dedos. Si por estar muy cortos los tendones se requiere elongarlos en la regin retromaleolar, deben resecarse las vainas tendinosas, ya que todo procedimiento realizado en el interior o trayecto de una vaina sufrir adherencia postoperatoria. Deben liberarse las cpsulas articulares alrededor del astrgalo y tambin las articulaciones mediotarsianas y todas las del borde medial del pie (escafocuneana y cuneometatarsiana). Debe liberarse (desinsertarse) a la fascia plantar y el aductor del dedo grueso, en ambos casos en su insercin calcnea y en su insercin anterior (liberacin bipolar). Algunos pies requieren adems de liberacin capsular por el borde lateral o externo del pie. Los abordajes quirrgicos son muy variados y deben aplicarse de acuerdo con lo que cada pie requiera. En los casos de deformidad leve probablemente sea suficiente con elongaciones intramusculares de los msculos mencionados y con la desinsercin de los msculos plantares. En cambio los casos extremos pueden requerir incluso osteotoma tibial. El aparato enyesado postoperatorio nuevamente debe colocarse con la rodilla flexionada a no ms de 20 a 30 grados, de tal manera que permita por una parte la deambulacin y por la otra, tener control de la rotacin del pie, que debe colocarse en rotacin externa.

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El pie debe quedar en posicin plantgrada y no sobrecorregirse al valgo, ya que en ese caso con frecuencia se puede necesitar reoperar al pie para corregir el valgo, que en todo caso es ms difcil de tratar. La deambulacin debe estimularse mientras el nio se encuentra enyesado. El yeso postoperatorio debe permanecer por espacio de 3 meses aunque algunos autores recomiendan hasta 4 meses. No debe haber prisa en el retiro del yeso, en virtud de que este es funcional y permite la deambulacin. Por otra parte el yeso acta como un recurso ortsico que tiene como finalidad proporcionar apoyo para la marcha en posicin de alineamiento. La "pronta" movilizacin del pie no es motivo de preocupacin puesto que no se ha realizado ni sobrecorreccin ni artrodesis. El nio caminar mejor mientras en mejor forma se asegure y utilice la correccin lograda.

PIE PLANO El pie plano se define como la deformidad del pie en la que se pierden las relaciones interarticulares del
retropie y del mediopie con desequilibrio muscular como consecuencia de modificaciones en la elasticidad ligamentaria, en las estructuras seas o en el balance muscular. La necesidad de tratamiento ha sido siempre tema de discusin presto que no es grave y tiene morbilidad leve y difcil de evaluar (generalmente a largo plazo y en otras reas de la economa).

TIPOS DE PIES PLANOS

Pie plano es la deformidad del pie en donde se Congnito Generalmente grave y raro en nuestro medio, puede producir luxacin del astrgalo. pierden las relaciones interarticulares Paraltico o Partico del retropie y del Se relaciona con fractura viciosamente equilibrio muscular (poliomielitis y parlisis mediopie y se cerebral infantil), en algunos casos con espasticidad muscular. aade desequilibrio Traumtico muscular y Se relaciona con fracturas viciosamente consolidadas o luxaciones inadecuadamente cambios en la reducidas, que dejan una deformidad permanente; comn en adultos. elasticidad de los ligamentos. De Inflamatorio los tipos Artritis reumatoide juvenil o del adulto cuyo proceso inflamatorio afecta la articulacin secundarios, el subastragalina destruyendo los ligamentos. problema se aborda para la Raqutico enfermedad Generalmente asociado a la deformidad producida por el raquitismo en las rodillas. causal y el primario o Esttico o Postural Al que enfocaremos este captulo por ser el que debe ser diagnosticado, tratado o diferido esttico o postural requiere por el mdico general o familiar en el primer nivel de atencin. una evaluacin particular.

ANATOMA BIOMECNICA
El pie, con fines didcticos, est dividido en tres unidades anatomo- funcionales: el retropie, el mediopie y el antepie. El retropie constituido por el astrgalo que se articula con el calcneo, formando la articulacin subastragalina (punto de apoyo posterior). El mediopie est formado por el escafoides, que se articula con la cabeza del astrgalo, el cuboides que se articula el escafoides y las bases de los metatarsianos.

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Y el antepie, formado por los 5 metatarsianos y las falanges proximales, medias y distales (estas ltimas del 2 al 5 dedos), articuladas formando los diferentes rayos del antepie. La disposicin de todos sus huesos entre s forman una bveda en la parte media del pie, que le da una gran resistencia para la carga de peso y el esfuerzo, y que est apoyada en tres puntos que se conocen como trpode podlico. El nico arco visible clnicamente es el longitudinal interno. Los ligamentos articulares son los elementos estticos del pie que mantienen unidos los distintos huesos entre s para darle soporte a los arcos. La estabilidad esttica la dan los ligamentos. El elemento dinmico son los msculos, que le dan resistencia y movimiento. Si se mantienen en equilibrio las fuerzas evertoras con las invertoras, el pie mantiene un buen balance y por tanto la altura fisiolgica de sus arcos. Adems de la marcha, el pie tiene entre otras funciones: sujetarse al terreno, patear, trotar, soportar peso, empujar, correr, saltar, sentir, etc.

FACTORES PREDISPONENTES Y DEL DESARROLLO


Existen factores que predisponen a la deformidad, algunos estructurales que se pierden durante el crecimiento y otros que perduran durante la edad adulta; algunos ejemplos son: la laxitud de los ligamentos, la debilidad muscular, la obesidad, etc. Existen tambin factores socioculturales como el uso de mamelucos cerrados de los pies, de la andadera que asociada a la laxitud ligamentosa puede deformar los pies en pronacin, el forzar al nio a caminar a determinado tiempo por competencia familiar y otros ms.

ETIOLOGA
El elemento esttico o postural es el ms comn y generalmente asociado a factores constitucionales como laxitud ligamentosa e hipotona muscular; deformidades como el genu valgo; el uso de aditamentos (andadera); vicios de marcha (forzar la marcha precozmente) y el uso de calzado inadecuado.

FISIOPATOLOGA Y CLASIFICACIN
El pie laxo es aquel que en reposo tiene forma normal, al apoyar sobre el piso se aplana completamente por la accin del peso y como consecuencia de debilitamiento de las estructuras capsulo-ligamentosas y por inadecuada relacin entre astrgalo y calcneo (valgo del tobillo). El pie plano verdadero presenta prdida de la concavidad plantar tanto sin carga como con carga, y la deformidad valgum del tobillo hace que se pierda el equilibrio del apoyo sobre la cabeza del astrgalo sustenta culum tali y al caminar sobre las puntas no se modifica el valgo del retropie, mantenindose pronado.

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DIAGNSTICO CLNICO
La exploracin se realiza en posicin del pie, durante la marcha, con el paciente sentado y en decbito. En bipedestacin valorar: alineamiento anteroposterior de las piernas, varo o valgo de rodillas y talones, torsin tibial (interna o externa), deformidad angular de la tibia (raquitismo) y desviaciones en aducto, abducto, supinacin o pronacin del antepie. Por la cara posterior, descartar la presencia de desnivel plvico por acortamiento de alguna de las dos extremidades. En la marcha valorar: la desviacin de las puntas hacia afuera o adentro (rotacin interna o rotacin externa), el despegue, el impulso, el choque del taln y la carga total. Durante la marcha de puntas se valorarn la fuerza del tendn de Aquiles y la fuerza de los msculos invertores y evertores; si hay equilibrio y si la posicin es fisiolgica. La marcha sobre los talones evala la fuerza de los msculos dorsiflexores que deben mantener el pie alineado, y el acortamiento del tendn de Aquiles (signo de mal pronstico). Con el paciente sentado frente al explorador, evaluar la elasticidad del mediopie y del retropie, y corroborar la longitud del tendn de Aquiles (con la rodilla en extensin); y la fuerza de todos los msculos comparando ambos pies. La plantoscopa evala dinmicamente el apoyo del pie, debiendo observarse el arco longitudinal, el alineamiento del retropie, la presencia de valgo (o pronacin); en el mediopie puede despegarse el borde externo del pie por la pronacin (signo de mal pronstico). La plantigrafa (imprimir la huella del pie entintado) permite ubicar zonas de apoyo excesivo (callosidades) y tambin trazar lneas o disear plantillas u otros dispositivos de descarga.

Los factores predisponentes al pie plano habrn de buscarse desde la niez (ropa y zapatos inadecuados, forzar la iniciacin de la marcha y otros) o bien cambios estructurales como laxitud ligamentosa, debilidad muscular y obesidad entre muchos ms. La exploracin del problema de pie plano no se limita a la simple inspeccin. Requiere hacer un estudio dinmico que comprende la marcha normal, sobre las puntas y talones, la plantoscopa y plantigrafa y el estudio radiogrfico. En general conviene pedir opinin al especialista.

DIAGNSTICO RADIOGRFICO
El uso de estudios radiogrficos se debe reservar al especialista y slo para aquellos pies que por su gravedad o por la falta de respuesta al tratamiento se mantienen planos y con severa pronacin (o valgo) del retropie.

MEDIDAS PREVENTIVAS
La vigilancia del nio durante el crecimiento, permite evitar deformidades, especialmente entre los 2 y los 5 aos. El inicio en el uso del calzado de marcha deber ser en cuanto el nio logre caminar por s solo. Idealmente el uso de bota que llegue a los maleolos, con agujetas, de suela de cuero y tacn de hule no mayor de un centmetro.

TRATAMIENTO
Es vlido sugerir al mdico no especializado, pedir siempre el apoyo del especialista. El pie plano es un problema aparentemente simple y puede serlo; pero, en general, requiere estudio especializado y diseo de medidas orientadas al problema particular de cada paciente. Esto se aplica tanto en nios como en adultos. Sin embargo, conviene que el mdico de primer contacto tenga presentes algunas de las caractersticas del tratamiento. El principio bsico es que la respuesta al tratamiento ortopdico ser directamente proporcional a la constancia del mismo.

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El primer paso es diferenciar entre los dos tipos de pie plano comentados bajo el ttulo de Fisiopatologa y Clasificacin: el pie laxo y el pie plano verdadero. Y para cada caso, saber que existen a su vez dos tipos de tratamiento: activo y pasivo. En ambas entidades, adems de las medidas preventivas, debe trabajarse siguiendo un programa de ejercicios en casa para fortalecer y mejorar el balance muscular. Como en Mxico no existen programas deportivos o gimnsticos para nios menores de 6 aos, deber estimularse la marcha de puntas, el pedaleo en triciclo y la caminata; ms tarde se recomienda incluir alguna actividad fsica como son la carrera o el salto (cuando su edad lo permita) y mantener estas hasta la adolescencia. En el caso de pie plano verdadero, se aadir el tratamiento pasivo que habr de ser indicado por el especialista porque se trata de modificar la forma de apoyo con dispositivos como virones y plantillas; el objetivo es la formacin de un arco lo ms fisiolgico posible. De todos modos, el mdico familiar y general participarn activamente para llevar el programa de tratamiento porque son quienes tienen mayor contacto con el nio y podrn as detectarse con oportunidad los efectos del mismo durante el crecimiento. El tratamiento comprende tres etapas: Nios menores de 3 aos. Se adaptarn cuas en el tacn y virones que podrn abarcar todo el zapato segn decisin del ortopedista. Nios de 3 a 12 aos. Se combinarn cuas y virones y se agregarn plantillas para dar sostn al arco longitudinal. Igualmente, la palabra la tiene el ortopedista. Nios mayores de 12 aos. Se considera que es esta la etapa ms difcil para el tratamiento del pie plano por el tipo de zapatos en boga que no siempre son los adecuados a pesar de la predileccin del nio y a veces de los padres. Tambin ocurre que a esta edad, el tratamiento se busca para pies sintomticos, es decir cuando el nio presenta zonas de presin, callosidades y dolor.

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AUTOEVALUACIN POSTERIOR
Autoevalese en los conocimientos adquiridos

1. El primer objetivo del tratamiento de una fractura cerrada es:


a. Que el hueso consolide b. Lograr morfologa normal c. Consolidacin y rehabilitacin integral a corto plazo d. Funcin articular normal e. Fuerza muscular normal

2. El esguince de segundo grado es aqul que presenta:


a. Inestabilidad completa de la articulacin b. Lesin parcial de los ligamentos c. No hay lesin de ligamentos sino slo de la cpsula d. Distensin mnima de ligamentos e. Luxacin articular

3. Fractura abierta contaminada es aquella que:


a. Tiene una evolucin de ms de 8 horas b. Tiene herida de piel de 1 cm c. Tiene herida de piel de 10 cm d. Tiene evolucin de menos de 6 horas e. Tiene tierra y ropa en la herida

4. Fractura abierta o expuesta es aquella en la que:


a. El hueso sale a travs de la piel b. Existe una herida de 5 cm en partes blandas c. Los msculos estn expuestos al exterior d. Otros huesos estn fracturados e. El foco de fractura est en contacto con el medio ambiente

5. La fijacin interna indicada en el tratamiento de una fractura abierta infectada es:


a. Fijacin a distancia b. Tornillos en el foco de fractura c. Clavo medular d. Clavo medular bloqueado e. Placa con tornillos.

6. La reduccin de una fractura puede hacerse por:


a. Maniobras externas b. Ciruga, abriendo foco de fractura c. Cualquiera de las dos formas d. Con aparato de yeso e. Con un aparato de fibra de vidrio

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7. La luxacin recidivante se presenta con mayor frecuencia en:


a. Mayores de 50 aos y en el sexo femenino b. La articulacin de la cadera c. Mayores de 60 aos y en el sexo masculino d. Jvenes de ambos sexos e. Las luxaciones iterativas

8. La indicacin de reduccin abierta de una luxacin es:


a. Todas las luxaciones de cadera b. Luxacin posterior glenohumeral c. La transposicin de partes blandas d. Cuando est acompaada de lesin neurolgica e. En ancianos

9. En el nio, son signos diagnsticos de fractura todos excepto:


a. Dolor b. Crepitacin c. Deformidad d. Equimosis e. Fiebre

10. La inmovilizacin de una fractura debe incluir:


a. La articulacin distal solamente b. La articulacin proximal solamente c. Las dos articulaciones adyacentes d. El hueso fracturado solamente e. Toda la extremidad

11. Correlacione con una lnea:


a. Fractura completa b. Fractura en rama verde c. Fractura de botn d. Lesin fisiaria e. Fractura expuesta

a. Rota la cortical de tensin e intacta la de compresin b. Fractura por compresin axial que produce abombamiento cortical c. Lesin a nivel de la zona de crecimiento d. Compromete al hueso en toda su circunferencia e. Hemorragia 12. En cuanto al dolor postural en nios, todo lo siguiente es cierto excepto:
a. En la vida intrauterina existe slo una gran curva ciftica generalizada b. Se inicia la formacin de lordosis cervical y lumbar cuando el nio comienza a caminar c. Se asocia con afecciones congnitas d. Son importantes los utensilios y aparatos para nios para que mantengan posturas adecuadas e. La deficiencia visual o auditiva puede ser causa de mala postura

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13. Son causas de dolor postural en el adolescente todas excepto:


a. Pie plano transverso b. Pie plano longitudinal c. Asimetra de miembros plvicos d. Hipercifosis torcica e. Natacin prolongada

14. Todo es cierto en cuanto al tratamiento del dolor postural excepto:


a. El tratamiento quirrgico siempre es necesario b. El calor profundo es parte del tratamiento c. Los AINE son frecuentemente el medicamento de eleccin para el tratamiento inicial d. Las benzodiacepinas, el metocarbamol y el carisoprodol son relajantes musculares e. Parte importante en el tratamiento es la educacin del paciente para que realice sus actividades.

15. Respecto al dolor lumbar, podemos afirmar lo siguiente:


a. El dolor lumbar presenta su mayor incidencia en el sexo masculino b. El dolor se presenta principalmente en las primeras dos dcadas de la vida c. La hiperlordosis y asimetra de miembros plvicos se incluyen en las etiologas mecanoposturales. d. La espina bfida es de etiologa degenerativa e. La osteomalacia es causa de lumbalgia de tipo inflamatorio

16. Dos elementos constitutivos de la unidad funcional vertebral son:


a. El disco y la raquisquisis b. Los nociceptores neuroqumicos y los ligamentos c. Dos vrtebras, unidas por un disco, ms los elementos de sostn. d. Tres cuerpos vertebrales, dos discos y las facetas articulares e. Toda la columna lumbosacra

17. Cul es la caracterstica ms importantes de la osteoartritis tuberculosa en la fase inicial?


a. Fiebre de 39C b. Presencia de fstula c. Sinovitis d. Actitud viciosa en flexin e. Dolor al caminar

18. Cul es el criterio ms importante para seleccionar el tratamiento antituberculoso primario?


a. Intolerancia a alguno de los antituberculosos b. La proteccin prequirrgica c. El paciente virgen al tratamiento antituberculoso d. La resistencia primaria e. En caso de osteoartritis tuberculosa no comprobada

19. La osteoporosis es un padecimiento que afecta la mineralizacin del hueso y


a. Predomina en la mujer, es un problema de salud pblica y requiere de medidas preventivas. b. Es frecuente en el hombre y la mujer, afecta los huesos pequeos y requiere de ciruga en su tratamiento. c. Afecta principalmente a mujeres mesoamericanas. d. Es frecuentemente la causa de fracturas del crneo. e. Ninguna de las anteriores

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20. La osteoporosis debe diagnosticarse tempranamente y dentro de los mtodos tiles; para tal fin el que ms se utiliza en la actualidad es:
a. La biopsia de cresta iliaca b. La tomografa lineal c. La densitometra de doble fotn d. Las radiografas simples e. El ultrasonido

21. La deformidad en el pie plano tiene una relacin directa con:


a. El balance muscular y la elasticidad ligamentaria. b. La calidad sea y el balance de las extremidades. c. El crecimiento d. Los antecedentes neonatales. e. El nivel socio-econmico.

22. El diagnstico temprano de la luxacin congnita de la cadera permite la instalacin temprana del tratamiento, lo que es de gran importancia porque:
a. El nio sufre menos b. Las alteraciones son menores c. Es mayor la capacidad de remodelacin d. Es mayor la cooperacin de los padres e. Significa menor costo

23. En el caso del pie equino-varo congnito, la gravedad de la deformidad depende de:
a. La cantidad de tiempo que haya durado el tratamiento con yesos inicialmente. b. La indicacin de ciruga extensa a temprana edad. c. La gravedad de la displasia de huesos, msculos y tendones d. La edad de aplicacin de la ciruga correctora independientemente de la tcnica empleada.

24. En cuanto a los preceptos generales que deben tenerse en cuanta para planear el tratamiento del pie equino varo congnito, tiene valor el siguiente:
a. La ciruga debe hacerse en cuanto el pie es diagnosticado, con el objeto de proporcionar un pie funcional total tempranamente. b. Una vez hacha la ciruga correctora el yeso debe retirarse cuanto antes con el objeto de permitir una pronta movilizacin del pie y evitar la rigidez. c. La ciruga nunca debe considerar la elongacin de todos los elementos tendinosos a un solo tiempo. d. Debe recordarse que un porcentaje de los casos responde satisfactoriamente al solo tratamiento conservador sin ciruga.

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RESPUESTAS DE AUTOEVALUACIN
PREVIA 1. F 2. F 3. F 4. V 5. F 6. V 7. V 8. F 9. V 10. V 11. F POSTERIOR 1. c 2. b 3. d 4. e 5. a 6. c 7. d 8. c 9. e 10. c 11. a con d b con a c con b d con c e con e 12. b 13. e 14. a 15. c 16. c 17. c 18. c 19. a 20. c 21. a 22. c 23. c 24. d

12. V 13. V 14. F 15. V 16. V 17. V 18. F 19. V 20. F

Lecturas recomendadas Sierra Rojas L, Fernndez HE. Luxacin congnita de la cadera. Editorial Limusa 1992. Loredo A. Maltrato al nio. Ed. Interamericana. Primera Edicin 1994. Mann RA. Ciruga del pie. Ed. Panamericana. Quinta Edicin. 1987. Sierra-Rojas O. Ortopedia y generalidades de traumatologa. Escuela Mdico Militar. Mxico. 1983. Cailliet R. Lumbalgia. Manuel Moderno. 1994. Bucholz RW, Lippert FG, Wenger DR, Ezaki M. Toma de decisiones en traumatologa ortopdica. Segunda edicin en espaol Edika-Med S.A. Barcelona 1991. Tachdjian M.O. Ortopedia Peditrica. Editorial Interamericana. Segunda Edicin. 1994. Connoly J.F. Tratamiento de las fracturas y luxaciones. Editorial Panamericana. Tercera Edicin. 1984. Salter R. B. Trastornos y lesiones del sistema musculoesqueltico. Editorial Masson -Salvat. Segunda Edicin. 1993.

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