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8- PUERPRIO E SUAS COMPLICAES

Durante toda a gravidez, o organismo materno sofre alteraes gradativas - as mais marcantes envolvem o rgo reprodutor. O puerprio inicia-se logo aps a dequitao e termina quando a fisiologia materna volta ao estado pr-gravdico. Esse intervalo pode perdurar por 6 semanas ou ter durao varivel, principalmente nas mulheres que estiverem amamentando. O perodo puerperal uma fase de grande estresse fisiolgico e psicolgico. A fadiga e perda de sangue pelo trabalho de parto e outras condies desencadeadas pelo nascimento podem causar complicaes sua preveno o objetivo principal da assistncia a ser prestada. Nos primeiros dias do ps-parto, a purpera vive um perodo de transio, ficando vulnervel s presses emocionais. Problemas que normalmente enfrentaria com facilidade podem deix-la ansiosa em vista das responsabilidades com o novo membro da famlia (Ser que vou conseguir amament-lo? Por que o beb chora tanto?), a casa (Como vou conciliar os cuidados da casa com o beb?), o companheiro (Ser que ele vai me ajudar? Como dividir a ateno entre ele e o beb?) e a famlia (Como dividir a ateno com os outros filhos? O que fazer, se cada um diz uma coisa?). Nesse perodo, em vista de uma grande labilidade emocional, somada exausto fsica, pode surgir um quadro de profunda tristeza, sentimento de incapacidade e recusa em cuidar do beb e de si mesma - que pode caracterizar a depresso puerperal. Essas manifestaes podem acontecer sem causa aparente, com durao temporria ou persistente por algum tempo. Esse transtorno requer a interveno de profissionais capazes de sua deteco e tratamento precoce, avaliando o comportamento da purpera e proporcionando-lhe um ambiente tranqilo, bem como prestando orientaes famlia acerca da importncia de seu apoio na superao deste quadro. Fique de olho!As infeces puerperais desenvolvem-se num local especfico ou podem estender- se para outros rgos. Hematoma, episiotomia, lacerao da vulva, vagina, perneo e inciso cirrgica da cesrea so portas de entrada potenciais para os microrganismos patognicos. De acordo com as alteraes fsicas, o puerprio pode ser classificado em quatro fases distintas: imediato (primeiras 2 horas ps-parto); mediato (da 2 hora at o 10

dia ps-parto); tardio (do 11 dia at o 42 dia ps-parto) e remoto (do 42 dia em diante). O puerprio imediato, tambm conhecido como quarto perodo do parto, inicia-se com a involuo uterina aps a expulso da placenta e considerado crtico, devido ao risco de hemorragia e infeco. A infeco puerperal est entre as principais e mais constantes complicaes. O trabalho de parto e o nascimento do beb reduzem a resistncia infeco causada por microrganismos encontrados no corpo. Inmeros so os fatores de risco para o aparecimento de infeces: o trabalho de parto prolongado com a bolsa amnitica rompida precocemente, vrios toques vaginais, condies socioeconmicas desfavorveis, anemia, falta de assistncia pr-natal e histria de doenas sexualmente transmissvel no tratada. O parto cesreo tem maior incidncia de infeco do que o parto vaginal, pois durante seu procedimento os tecidos uterinos, vasos sanguneos, linfticos e peritnio esto expostos s bactrias existentes na cavidade abdominal e ambiente externo. A perda de sangue e conseqente diminuio da resistncia favorecem o surgimento de infeces. abcRestos ovulares So partes das membranas embrionrias ou placentrias que no so totalmente eliminadas da cavidade uterina. Curetagem a retirada de material da cavidade uterina com instrumental cirrgico, chamado cureta. Os sinais e sintomas vo depender da localizao e do grau da infeco, porm a hipertermia freqente - em torno de 38 C ou mais. Acompanhando a febre, podem surgir dor, no-involuo uterina e alterao das caractersticas dos lquios, com eliminao de secreo purulenta e ftida, e diarreia. O exame vaginal, realizado por enfermeiro ou mdico, objetiva identificar restos ovulares; nos casos necessrios, deve-se proceder curetagem. Cabe ao auxiliar de enfermagem monitorar os sinais vitais da purpera, bem como orient-la sobre a tcnica correta de lavagem das mos e outras que ajudem a evitar a propagao das infeces. Alm disso, visando evitar a contaminao da vagina pelas bactrias presentes no reto, a purpera deve ser orientada a lavar as regies da vulva e do perneo aps cada eliminao fisiolgica, no sentido da vulva para o nus.

Para facilitar a cicatrizao da episiorrafia, deve-se ensinar a purpera a limpar a regio com antissptico, bem como estimular-lhe a ingesta hdrica e administrar-lhe medicao, conforme prescrio, visando diminuir seu mal-estar e queixas lgicas. Nos casos de curetagem, preparar a sala para o procedimento. A involuo uterina promove a vasoconstrio, controlando a perda sangunea. Nesse perodo, comum a mulher referir clicas. O tero deve estar mais ou menos 15 cm acima do pbis, duro e globoide pela contrao, formando o globo de segurana de Pinard em resposta contratilidade e retrao de sua musculatura. A total involuo uterina demora de 5 a 6 semanas, sendo mais rpida na mulher sadia que teve parto normal e est em processo de amamentao. Os lquios devem ser avaliados quanto ao volume (grande ou pequeno), aspecto (colorao, presena de cogulos, restos placentrios) e odor (ftido ou no). Para remoo efetiva dos cogulos, deve-se massagear levemente o tero e incentivar a amamentao e deambulao precoces. De acordo com sua colorao, os lquios so classificados como sanguinolentos (vermelho vivo ou escuro at quatro dias); sanguinolentos (acastanhado de 5 a 7 dias) e serosos (semelhantes salmoura uma a trs semanas). abcAtonia uterina a incapacidade de contrao da musculatura uterina. A hemorragia puerperal uma complicao de alta incidncia de mortalidade materna, tendo como causas a atonia uterina, laceraes do canal vaginal e reteno de restos placentrios. importante procurar identificar os sinais de hemorragia - de quinze em quinze minutos e avaliar rotineiramente a involuo uterina atravs da palpao, identificando a consistncia. Os sinais dessa complicao so tero macio (malevel, grande, acima do umbigo), lquios em quantidades excessivas (contendo cogulos e escorrendo num fio constante) e aumento das frequncias respiratria e cardaca, com hipotenso. Caso haja suspeita de hemorragia, o auxiliar de enfermagem deve avisar imediatamente a equipe, auxiliando na assistncia para reverter o quadro instalado, atentando, sempre, para a possibilidade de choque hipovolmico. Deve, ainda, providenciar um acesso venoso permevel para a administrao de infuso e medicaes; bem como aplicar bolsa de gelo sobre o fundo do tero, massageando-o suavemente para estimular as contraes, colher sangue para exames laboratoriais e

prova cruzada, certificar-se de que no banco de sangue existe sangue compatvel (tipo e fator Rh) com o da mulher - em caso de reposio - e preparar a purpera para a interveno cirrgica, caso isto se faa necessrio. Complementando esta avaliao, tambm h verificao dos sinais vitais, considerando-se que a freqncia cardaca diminui para 50 a 70 bpm (bradicardia) nos primeiros dias aps o parto, em vista da reduo no volume sanguneo. Uma taquicardia pode indicar perda sangunea exagerada, infeco, dor e at ansiedade. A presso sangunea permanece estvel, mas sua diminuio pode estar relacionada perda de sangue excessivo e seu aumento sugestivo de hipertenso. tambm importante observar o nvel de conscincia da purpera e a colorao das mucosas. Outros cuidados adicionais so: observar o perneo, avaliando a integridade, o edema e a episiorrafia; aplicar compressas de gelo nesta regio, pois isto propicia a vasoconstrio, diminuindo o edema e hematoma e evitando o desconforto e a dor; avaliar os membros inferiores (edema e varizes) e oferecer lquidos e alimentos slidos purpera, caso esteja passando bem. Nos casos de cesrea, atentar para todos os cuidados de um parto normal e mais os cuidados de um ps-operatrio, observando as caractersticas do curativo operatrio. Se houver sangramento e/ ou queixas de dor, comunicar tal fato equipe. No puerprio mediato, a purpera permanecer no alojamento conjunto at a alta hospitalar. Neste setor, inicia os cuidados com o beb, sob superviso e orientao da equipe de enfermagem o que lhe possibilita uma assistncia e orientao integral. No alojamento conjunto, a assistncia prestada pelo auxiliar de enfermagem baseiase em observar e registrar o estado geral da purpera, dando continuidade aos cuidados iniciados no puerprio imediato, em intervalos mais espaados. Deve tambm estimular a deambulao precoce e exerccios ativos no leito, bem como observar o estado das mamas e mamilos, a suco do recm-nascido (incentivando o aleitamento materno), a aceitao da dieta e as caractersticas das funes fisiolgicas, em vista da possibilidade de reteno urinria e constipao, orientando sobre a realizao da higiene ntima aps cada eliminao e enfatizando a importncia da lavagem das mos antes de cuidar do beb, o que previne infeces. Fique de olho!O auxiliar de enfermagem deve, em conjunto com os outros profissionais da equipe, participar dos grupos de sala de espera.

O alojamento conjunto um espao oportuno para o auxiliar de enfermagem desenvolver aes educativas, buscando valorizar as experincias e vivncias das mes e, com as mesmas, realizando atividades em grupo de forma a esclarecer dvidas e medos. Essa metodologia propicia a deteco de problemas diversos (emocionais, sociais, etc.), possibilitando o encaminhamento da purpera e/ou famlia para uma tentativa de soluo. O profissional deve abordar assuntos com relao ao relacionamento me-filhofamlia; estmulo amamentao, colocando em prtica a tcnica de amamentao; higiene corporal da me e do beb; curativo da episiorrafia e cicatriz cirrgica; repouso, alimentao e hidratao adequada para a nutriz; uso de medicamentos nocivos no perodo da amamentao, bem como lcool e fumo; importncia da deambulao para a involuo uterina e eliminao de flatos (gases); e cuidados com recm-nascido. A mama o nico rgo que aps o parto no involui, enchendo- se de colostro at trinta horas aps o parto. A apojadura, que consiste na descida do leite, ocorre entre o 3 ou 4 dia ps parto. A manuteno da lactao depende do estmulo da suco dos mamilos pelo beb. As mamas tambm podem apresentar complicaes:

ingurgitamento mamrio - em torno do 3 ao 7 dia ps-parto, a produo lctea est no auge, ocasionando o ingurgitamento mamrio. O auxiliar de enfermagem deve estar atento para as seguintes condutas: orientar sobre a pega correta da arola e a posio adequada do recm-nascido durante a mamada; o uso do suti firme e bem ajustado; e a realizao de massagens e ordenha sempre que as mamas estiverem cheias;

rachaduras e/ou fissuras - podem aparecer nos primeiros dias de amamentao, levando a nutriz a parar de amamentar. Procurando evitar sua ocorrncia, o auxiliar de enfermagem deve orientar a me a manter a amamentao; incentiv-la a no usar sabo ou lcool para limpar os mamilos; a expor as mamas ao sol por cerca de 20 minutos (antes das 10 horas ou aps s 15 horas); e a alternar as mamas em cada mamada, retirando cuidadosamente o beb. Nesse caso, devem ser aplicadas as mesmas condutas adotadas para o ingurgitamento mamrio. Fique de olho!Est contra-indicada a verificao da temperatura axilar nos casos de mastite, pois pode ter o valor alterado devido hipertermia local.

mastite - um processo inflamatrio que costuma se desenvolver aps a alta e no qual os microrganismos penetram pelas rachaduras dos mamilos ou canais lactferos. Sua

sintomatologia dor, hiperemia e calor localizados, podendo ocorrer hipertermia. A purpera deve ser orientada a realizar os mesmos cuidados adotados nos casos de ingurgitamento mamrio, rachaduras e fissuras. Por ocasio da alta hospitalar, especial ateno deve ser dada s orientaes sobre o retorno atividade sexual, planejamento familiar, licena-maternidade de 120 dias (caso a mulher possua vnculo empregatcio) e importncia da consulta de reviso de psnatal e puericultura. A consulta de reviso do puerprio deve ocorrer, preferencialmente, junto com a primeira avaliao da criana na unidade de sade ou, de preferncia, na mesma unidade em que efetuou a assistncia pr-natal, entre o 7 e o 10 dia ps-parto. abcRecm-nascido o beb com at 28 dias de vida. At o momento, foi abordado o atendimento gestante e ao feto com base nos conhecimentos acumulados nos campos da obstetrcia e da perinatologia. Com o nascimento do beb so necessrios os conhecimentos de um outro ramo do saber a neonatologia. Surgida a partir da pediatria, a neonatologia comumente definida como um ramo da medicina especializado no diagnstico e tratamento dos recm-nascidos (RNs). No entanto, ela abrange mais do que isso engloba tambm o conhecimento da fisiologia dos neonatos e de suas caractersticas.