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SulAmrica Sade PME

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Hospitalar com Obstetrcia Condies Gerais

ANS - N 000043
0057.8012.0597

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ndice
Condies Gerais do Contrato de Seguro Sade PME Modalidade Hospitalar com Obstetrcia

Condies Gerais....................................................................................................1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Objeto do Seguro ................................................................................................1 Definies ...........................................................................................................1 Coberturas e Procedimentos Garantidos .............................................................5 Excluses de Cobertura ....................................................................................10 Carncia ...........................................................................................................12 Reembolso ........................................................................................................13 Rede Referenciada ...........................................................................................17 Coparticipao ..................................................................................................18 Validao Prvia de Procedimentos - VPP .......................................................18

10 Contratao do Seguro .....................................................................................18 11 Incluso de Segurados ......................................................................................19 12 Planos de Seguro ..............................................................................................20 13 Prmios.............................................................................................................21 14 Reajustes do Prmio do Seguro ........................................................................22 15 Variao do Prmio por Mudana de Faixa Etria ............................................23 16 Excluso do Segurado ......................................................................................23 17 Extenso de Cobertura Assistencial ..................................................................24 18 Vigncia e Condies de Renovao Automtica .............................................25 19 Cancelamento do Seguro ..................................................................................26 20 Divergncias Mdicas .......................................................................................26 21 Sigilo Mdico ....................................................................................................27 22 Foro ..................................................................................................................27

Condies Gerais

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Sul Amrica Seguro Sade S.A. Registro na ANS n 000043

Contrato N 543 - 2

Condies Gerais do Contrato de Seguro Sade PME Modalidade Hospitalar com Obstetrcia
1. Objeto do Seguro Sero reembolsados ao Segurado ou efetuados os pagamentos, por conta e ordem deste, diretamente rede referenciada, as despesas efetuadas com os servios mdico-hospitalares relacionados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, no tratamento das doenas codificadas na Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados com a Sade, 10 Reviso - CID 10, da Organizao Mundial de Sade (OMS), para a segmentao Hospitalar com Obstetrcia. 1.1 Natureza do Contrato O Seguro Sade SulAmrica trata-se de um Contrato de Seguro regido pelo art. 757 e seguintes do Cdigo Civil Brasileiro e pela Lei n. 9.656, de 1998. contrato de adeso, conforme dispe o art. 54, caput, do Cdigo Brasileiro de Defesa do Consumidor, por ter suas clusulas aprovadas pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS. 1.2 rea Geogrfica de Abrangncia A abrangncia geogrfica ser de acordo com a opo realizada pelo Estipulante no momento da contratao, a qual est definida com base na Lei n. 9.656/98 e sua regulamentao, conforme descrito na Clusula Planos de Seguro. 1.3 Tipo de Contratao O Seguro Sade SulAmrica tem, como tipo de contratao de que trata as Resolues Normativas n. 195/2009, 200/2009 e 204/2009, a modalidade Coletivo Empresarial. 1.4 Tipo de Segmentao Assistencial Garantia, ao Segurado da cobertura dos itens constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS na segmentao Hospitalar com Obstetrcia.

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Definies

2.1 Abrangncia Geogrfica Regio estabelecida pela Seguradora para atendimento mdico-hospitalar ao Segurado.
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SulAmrica Sade PME 2.2 Acidente Pessoal Evento com data e ocorrncia caracterizadas, exclusivo e diretamente externo, sbito, involuntrio e violento, causador de leso fsica que, por si s e independentemente de qualquer outra causa, torne necessria a internao hospitalar ou o atendimento em regime ambulatorial do Segurado. Aplice de Seguro Documento emitido pela Seguradora ao Estipulante para formalizar a contratao do seguro. Assistncia Domiciliar / Home Care Assistncia ao Segurado, realizada por profissionais da rea de sade, em ambiente domstico, no hospitalar. Atendimento Ambulatorial Regime de atendimento mdico caracterizado por no exigir complexidade da assistncia hospitalar. Carncia Perodo durante o qual, mesmo ocorrendo o pagamento do prmio mensal pelo Estipulante, o Segurado no tem direito a determinadas coberturas. Carto Proposta Documento que formaliza a inteno de ingresso do proponente ao seguro contratado, que dever ser preenchido e assinado pelo proponente titular e pelo representante legal do Estipulante, sob carimbo da empresa. Carto SulAmrica Sade Carto individual e personalizado, que servir para identificar o Segurado junto Seguradora e Rede Referenciada. Categoria Funcional Conjunto de pessoas que faam parte de um mesmo cargo funcional na empresa.

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2.10 Cobertura Hospitalar com Obstetrcia Garantia ao Segurado da cobertura dos itens constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, na Segmentao Hospitalar com Obstetrcia. 2.11 Cobertura Parcial Temporria Suspenso da cobertura dos eventos cirrgicos, leitos de alta tecnologia e dos procedimentos de alta complexidade relacionados no ndice que compe o Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, pelo prazo de at 24 ( vinte e quatro ) meses, para as doenas e leses preexistentes informadas no carto proposta/declarao de sade. 2.12 Coparticipao a parte efetivamente paga pelo Segurado destinada a custear parte da realizao de um determinado procedimento.
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SulAmrica Sade PME 2.13 Corretor de Seguros Profissional autnomo ou pessoa jurdica, habilitado pela Superintendncia de Seguros Privados - SUSEP, para intermediar e promover contratos de seguros. A escolha do corretor da inteira e exclusiva responsabilidade do Estipulante, conforme previsto na Lei n 4.594/64, Decreto-lei n 73/66 e Decreto n 60.459/67. 2.14 Dependentes Segurveis Exclusivamente o cnjuge ou companheiro(a), os filhos solteiros ou adotivos e netos cujo parto tenha sido pago por esta Seguradora, do Segurado Titular. Equiparam-se a filhos, o enteado e o menor que esteja sob a guarda ou tutela do Segurado Titular por determinao judicial. 2.15 Doenas e Leses Preexistentes Aquelas, inclusive as congnitas, que o Proponente ou seu responsvel legal saiba ser portador ou sofredor na poca de adeso ao seguro. 2.16 Emergncia Evento que implique em risco imediato de morte ou leso irreparvel para o Segurado. 2.17 Entrevista Qualificada a entrevista realizada por profissional mdico, disponibilizado pela Seguradora ou escolhido pelo proponente, para auxiliar no preenchimento do carto proposta/ declarao de sade. 2.18 Estipulante Pessoa jurdica, legalmente constituda, que contrata o seguro com a Seguradora, responsvel pelo pagamento dos prmios mensais, investida dos poderes de representao dos Segurados perante a Seguradora. 2.19 Grupo Segurado Conjunto de pessoas efetivamente includo no seguro. 2.20 Grupo Segurvel Conjunto de pessoas devidamente caracterizado pelo vnculo concreto empregatcio mantido com o Estipulante. O vnculo mantido com o Estipulante poder abranger os scios, administradores/diretores, estagirios, aprendizes e seus respectivos dependentes segurveis, passvel de aderir ao seguro. 2.21 Hospital-Dia Regime de internao caracterizado pela permanncia do Segurado em unidade hospitalar, por perodo no superior a 12 (doze) horas dirias, para realizao de procedimentos cobertos pelo seguro. 2.22 Internao Hospitalar Perodo de permanncia hospitalar em regime de internao do Segurado para tratamento clnico ou cirrgico: a) Internao Clnica: motivada por uma causa no cirrgica.
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SulAmrica Sade PME b) Internao Cirrgica: motivada por cirurgia ou que no decurso da internao clnica tenha sido necessria realizao de procedimento cirrgico. 2.23 Leitos de Alta Tecnologia Destinados ao tratamento intensivo e especializado em unidades ou centros de terapia intensiva, semi-intensiva, coronariana, peditrica ou neonatal, unidades de isolamento, terapias de pacientes queimados e terapia respiratria. 2.24 Mdico Assistente Profissional mdico, pertencente ou no Rede Referenciada, que atende (assiste) ao Segurado e responsvel pela avaliao, indicao e acompanhamento da conduta mdica a ser aplicada. 2.25 Plano de Seguro Conjunto composto pela abrangncia geogrfica, padro de acomodao hospitalar, mltiplos de reembolso, rede referenciada e prmio mensal. 2.26 Prmio a importncia paga mensal e antecipadamente pelo Estipulante Seguradora, em moeda corrente nacional, para garantia ao Grupo Segurado do direito s coberturas contratualmente estabelecidas. 2.27 Procedimentos de Alta Complexidade Aqueles relacionados no ndice de procedimentos de alta complexidade que compe o Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS vigente na data de realizao do evento. 2.28 Proponente Pessoa fsica, devidamente caracterizada pelo vnculo concreto empregatcio, bem como o scio, o administrador/diretor, o estagirio e o aprendiz, que prope o seu ingresso e o de seus dependentes no seguro. Quando o Proponente for menor de idade, assim legalmente reconhecido, dever ser representado por responsvel legal. 2.29 Proposta de Seguro Parte integrante das Condies Gerais do Seguro Sade Coletivo Empresarial, o documento preenchido com informaes que qualificam o Estipulante e atravs do qual expressa a sua inteno de contratao do seguro. 2.30 Rede Referenciada Conjunto de profissionais e instituies, opcionalmente colocado disposio do Segurado para prestar atendimento mdico-hospitalar. 2.31 Reembolso Ressarcimento ao Segurado Titular das despesas mdico-hospitalares cobertas pelo seguro, efetuadas e comprovadamente pagas por ele ou por seus Dependentes Segurados, com profissionais ou instituies que no faam parte da Rede Referenciada. O ressarcimento ser de acordo com a Tabela SulAmrica Sade e plano contratado.
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SulAmrica Sade PME 2.32 Segurado Pessoa fsica a favor da qual o Estipulante contrata com a Seguradora o Seguro Sade Coletivo Empresarial, sendo: a) Segurado Titular Pessoa com vnculo concreto empregatcio, bem como o scio, o administrador/ diretor, o estagirio e o aprendiz, devidamente includa no seguro, responsvel pelas informaes prestadas no Carto Proposta/Declarao de Sade. b) Segurado Dependente Dependente Segurvel efetivamente includo no seguro. 2.33 Seguradora Sul Amrica Seguro Sade S.A., pessoa jurdica de direito privado, legalmente autorizada a operar Seguros de Assistncia Sade, registrada sob o n. 000043 na Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, classificada como Seguradora Especializada em Seguro Sade, inscrita no CNPJ n. 86.878.469/ 0001-43, situada Rua Beatriz Larragoiti Lucas, 121 - Cidade Nova, Rio de Janeiro, RJ, CEP 20.211-903. 2.34 Sinistralidade Resultado da diviso do valor total dos sinistros pelo total de prmios cobrados durante o perodo de apurao. 2.35 Sinistro Toda despesa mdico e/ou hospitalar efetuada pelo Segurado e coberta pelo seguro. 2.36 Tabela SulAmrica Sade Relao de procedimentos mdico-hospitalares que servir como base para o reembolso das despesas comprovadamente pagas e realizadas com o tratamento dos Segurados. Esta relao poder ser atualizada com incluses ou excluses de procedimentos, sempre em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS. A Tabela SulAmrica Sade est disponvel por esta Seguradora na Segmentao Hospitalar com Obstetrcia. 2.37 Urgncia Evento resultante de acidente pessoal ou complicaes no processo gestacional que exija avaliao ou atendimento mdico imediato. 2.38 Validao Prvia de Procedimentos - VPP Registro formal na Seguradora do pedido mdico para a realizao de determinados procedimentos mdico-hospitalares.

3.

Coberturas e Procedimentos Garantidos Esto cobertos todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, em vigor na data da realizao do evento para a segmentao Hospitalar com Obstetrcia.
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SulAmrica Sade PME 3.1 Emergncias e/ou Urgncias Atendimentos de emergncia comprovadas e justificadas atravs de relatrio do mdico assistente e de urgncia, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicaes no processo gestacional. Emergncia e/ou Urgncia durante o perodo de Carncia ou Cobertura Parcial Temporria A partir do incio de vigncia do segurado e respeitadas as carncias estabelecidas nestas Condies Gerais, a cobertura para os atendimentos de urgncia e emergncia ser aquela estabelecida no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS para a segmentao Hospitalar com Obstetrcia. 3.2.1 Nos casos de emergncia e urgncia, durante o cumprimento dos perodos de carncia descritos nestas condies gerais, o Segurado ter cobertura ambulatorial assegurada at 12 (doze) horas de atendimento, inclusive para eventuais doenas e leses preexistentes. A partir da constatao da necessidade de realizao de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que dentro do perodo de 12 (doze) horas e na mesma unidade de atendimento, a cobertura cessar, passando a responsabilidade financeira a ser do Segurado, no cabendo nenhum nus a Seguradora. Quando houver acordo para cumprimento da Cobertura Parcial Temporria, caso seja necessria a utilizao de leitos de alta tecnologia, realizao de cirurgias ou procedimentos de alta complexidade, ainda que na mesma unidade prestadora de servio e em tempo menor que 12 (doze) horas a cobertura cessar, passando a responsabilidade financeira a ser do Segurado, no cabendo nenhum nus a Seguradora. Nos casos de atendimento de urgncia exclusivamente decorrente de acidente pessoal, aps decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigncia do contrato, garantida a cobertura sem restries.

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3.2.2

3.2.3

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3.3

Assistncia Pr-natal Procedimentos relacionados ao acompanhamento de processo gestacional, por meio de reembolso de acordo com o plano contratado ou rede referenciada pela seguradora. Procedimentos especiais previstos em norma regulamentadora especfica editada pela Agncia Nacional de Sade Suplementar.

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Internaes Hospitalares Cobertura de internaes hospitalares, vedada a limitao de prazo, valor mximo e quantidade, em clnicas bsicas e especializadas, reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina.
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SulAmrica Sade PME As Internaes Hospitalares podero ocorrer em razo de: 3.5.1 Procedimentos clnicos, cirrgicos e obsttricos, incluindo cirurgia plstica reconstrutiva de mama para o tratamento de mutilao decorrente de utilizao tcnica de tratamento de cncer e demais cirurgias plsticas reparadoras de rgos ou funes nos termos do artigo da Lei n 9.656/98, pelo perodo determinado pelo mdico assistente. 3.5.2 Cirurgias buco-maxilo-facial que necessitem de ambiente hospitalar. 3.5.3 Tratamento por dependncia qumica em hospital geral, pelo perodo de at 15 (quinze) dias de internao, no cumulativos, por ano de vigncia do seguro, por Segurado. 3.5.4 Tratamento dos transtornos psiquitricos em situaes de crise: a) At 30 (trinta) dias, no cumulativos, por ano de vigncia do seguro, por Segurado, em unidade de terapia ou enfermaria psiquitrica de hospital psiquitrico ou geral; b) At 8 (oito) semanas, no cumulativas, por ano de vigncia do seguro, por Segurado, em regime de Hospital-Dia; c) At 180 (cento e oitenta) dias, no cumulativos, por ano de vigncia do seguro, por Segurado, em regime de Hospital-Dia, para tratamento dos seguintes diagnsticos: CID 10 da OMS F00 a F09 F20 a F29 F70 a F79 F90 a F98 Diagnstico Transtornos mentais orgnicos, inclusive sintomticos. Esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e delirantes. Retardo mental. Transtornos do comportamento e emocionais que aparecem habitualmente na infncia ou na adolescncia.

3.5.5 Coparticipao A partir do 1 (primeiro) dia subsequente aos prazos definidos para o tratamento de dependncia qumica e transtornos psiquitricos em situaes de crise, a coparticipao corresponder a 50% (cinquenta por cento) ou o percentual mximo permitido pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, das despesas cobertas. 3.5.6 Dirias e Taxas Hospitalares Dirias e taxas hospitalares, previstas na Tabela SulAmrica Sade, de acordo com o servio realizado. Inclusive as dirias em unidade de terapia intensiva bem como exames indispensveis para o controle e evoluo da doena e elucidao diagnstica realizados durante a internao.
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SulAmrica Sade PME 3.5.7 Despesas de Acompanhante Desde que fornecidas pelo hospital e respeitado o estabelecido nas excluses deste seguro, est garantido o pagamento das despesas relacionadas especificamente com a acomodao (leito e rouparia) e alimentao bsica (caf da manh, almoo e jantar) para 1 (um) acompanhante do Segurado Internado menor de 18 (dezoito) anos, para idosos a partir de 60 (sessenta) anos, bem como para aqueles portadores de necessidades especiais, conforme indicao do mdico assistente, sendo a alimentao obrigatoriamente de mesma provenincia da servida ao Segurado internado. 3.5.8 Medicamentos e Materiais Cirrgicos Medicamentos, anestsicos, gases medicinais, materiais cirrgicos e demais recursos teraputicos indispensveis ao tratamento do Segurado durante a internao, inclusive gesso. 3.5.9 Honorrios Mdicos a) Honorrios do cirurgio, auxiliares e anestesista, de acordo com os servios realizados durante o perodo de internao do Segurado. b) Honorrios mdicos referentes a 1 (uma) visita mdica hospitalar por dia de Internao Hospitalar, exceto para os casos devidamente justificados atravs de relatrio mdico. 3.5.10 Assistncia ao recm-nascido Assistncia mdico hospitalar ao recm-nascido, filho natural ou adotivo do Segurado, por perodo mximo de 30 (trinta) dias contados da data de nascimento. Para os Segurados em cumprimento dos perodos de carncia, a assistncia ao recm-nascido somente se dar, se o Segurado j cumpriu o prazo de 300 (trezentos) dias de carncia de parto. 3.6 Remoes S ser coberta quando realizada por via terrestre e desde que justificada pelo mdico assistente, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangncia geogrfica previstos neste contrato, respeitado ainda, a necessidade de validao prvia. 3.6.1 A Seguradora fica responsvel pela remoo do Segurado aps realizao do atendimento, classificados como urgncia e emergncia, quando caracterizada, pelo mdico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade prestadora de servio, para continuidade de ateno ao Segurado ou pela necessidade de internao para aqueles que esto em cumprimento dos prazos de carncia ou Cobertura Parcial Temporria definidos neste contrato de seguro. Nos casos de cumprimento de carncia ou Cobertura Parcial Temporria a remoo do Segurado ser para uma unidade do SUS que disponha de servio de emergncia/urgncia, visando continuidade do atendimento.

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SulAmrica Sade PME 3.6.2 Quando o Segurado ou seu responsvel optar, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento numa unidade diferente da definida no subitem anterior, a Seguradora estar desobrigada da responsabilidade mdica e do nus financeiro da remoo. 3.6.3 Caso no possa haver a remoo, em decorrncia de risco de vida do Segurado, este ou seu responsvel e o prestador do atendimento devero negociar, entre si, a responsabilidade financeira da continuidade da assistncia, desobrigando assim a Seguradora deste nus.

3.7

Transplantes de rgos Transplantes de rgos de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, incluindo: a) Despesas assistenciais com doador vivo; b) Medicamentos utilizados durante a internao; c) Acompanhamento clnico ps-operatrio, imediato e tardio, exceto medicamentos de manuteno; d) Despesas com captao, transporte e preservao dos rgos na forma de ressarcimento ao SUS. 3.7.1 O Segurado candidato a transplantes de rgo proveniente de doador morto dever estar inscrito em uma das Centrais de Notificao Captao e Distribuio de rgos CNCDOs, sujeito ao critrio de fila nica de espera e de seleo conforme legislao vigente.

3.8

Cobertura Parcial Temporria para doenas e leses preexistentes Os segurados com doenas e/ou leses preexistentes declaradas e suas consequncias devero cumprir Cobertura Parcial Temporria. 3.8.1 Doena e/ou Leso Preexistente so aquelas, inclusive as congnitas, que o proponente sabia ser portador ou sofrer na poca da contratao do seguro. 3.8.2 O proponente obrigado a declarar todas as doenas e/ou leses preexistentes no formulrio denominado Declarao de Sade, parte integrante destas Condies Gerais, sob pena de imputao de fraude, sujeito suspenso ou resciso do contrato, conforme o disposto no inciso II do pargrafo nico do artigo 13 da Lei n 9.656/98. 3.8.3 A Seguradora poder comprovar o conhecimento prvio do Segurado sobre sua condio quanto existncia de doena e leso preexistente, durante o perodo de 24 (vinte e quatro) meses previsto no artigo 11 da Lei n 9.656/98, podendo a omisso dessa informao ser caracterizada como comportamento fraudulento.
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SulAmrica Sade PME 3.8.4 Seguradora caber o nus da prova, a qual poder utilizar-se de qualquer documento legal para fins de comprovao acima. Alegada a existncia de doena ou leso no declarada por ocasio da contratao do seguro, o Segurado ser comunicado imediatamente. 3.8.5 Caso o consumidor no concorde com a alegao, a Seguradora encaminhar a documentao pertinente ANS, que efetuar o julgamento administrativo da procedncia da alegao, aps entrega efetiva de toda a documentao. 3.8.6 Aps julgamento e acolhida alegao da Seguradora pela ANS, o Segurado passa a ser responsvel pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistncia mdico-hospitalar prestada e que tenha relao com a doena ou leso preexistente, desde a data da efetiva comunicao da alegao. 3.8.6.1 At o julgamento pela ANS no haver a suspenso do contrato. 3.8.7 Na poca da contratao do seguro, o proponente poder optar pela entrevista qualificada para preenchimento do formulrio denominado Declarao de Sade, tendo como objetivo principal, declarar, se for o caso, todas as doenas e leses de seu conhecimento prvio, em relao a ele prprio e a todos os seus dependentes que sero includos no contrato. 3.8.7.1 Para realizao da entrevista qualificada, o proponente poder optar entre um profissional mdico disponibilizado pela Seguradora ou por outro de sua confiana no pertencente rede referenciada da Seguradora. 3.8.7.2 Caso o proponente opte por realizar a entrevista qualificada com um profissional mdico de sua confiana e no pertencente rede referenciada da Seguradora, poder faz-lo, desde que assuma o nus dessa entrevista. 3.8.8 A Cobertura Parcial Temporria implica na suspenso da cobertura de Eventos Cirrgicos, Leitos de Alta Tecnologia e Procedimentos de Alta Complexidade, relacionados a doenas ou leses preexistentes pelo perodo de at 24 (vinte e quatro) meses. 4. Excluses de Cobertura Esto expressamente excludas da cobertura deste seguro, as despesas relacionadas a seguir: 4.1 Consultas mdicas, quaisquer exames, e terapias realizados em regime ambulatorial, exceto os relacionados ao acompanhamento pr-natal; Tratamento mdico e/ou hospitalar decorrente de casos de cataclismos, guerras e comoes internas, quando declarados pela autoridade competente;

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SulAmrica Sade PME 4.3 Internaes Hospitalares, tratamentos ambulatoriais, mesmo que decorrentes de situaes de Emergncia e/ou Urgncia, exames, terapias e consultas mdicas realizadas ou prescritas por profissionais de especialidades no reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM ou no habilitados legalmente no Conselho Regional de Medicina - CRM; 4.4 Tratamentos ilcitos ou antiticos, assim definidos sob o aspecto mdico, ou no reconhecidos pelas autoridades competentes e tratamentos cirrgicos para alteraes do corpo; 4.5 Fornecimento de prteses, rteses e seus acessrios, no ligados ao ato cirrgico ou com finalidade esttica; 4.6 Aparelhos ortopdicos; 4.7 Enfermagem particular seja em hospital ou residncia, assistncia domiciliar de qualquer natureza, consultas domiciliares ou fisioterapia domiciliar e Home Care, mesmo que as condies de sade do Segurado exijam cuidados especiais ou extraordinrios; 4.8 Consultas, avaliaes, sesses, tratamentos e quaisquer outros procedimentos de Medicina Ortomolecular; 4.9 Tratamentos clnicos, cirrgicos com finalidade esttica ou social; 4.10 Tratamentos realizados em clnicas de repouso, estncias hidrominerais, clnicas para acolhimento de idosos, clnicas de emagrecimento (neste ltimo caso, exceto para tratamentos da obesidade mrbida e desde que em estabelecimentos tcnica e legalmente habilitados nos respectivos rgos Competentes para a realizao de tal tratamento), ou similares; 4.11 Curativos, materiais e medicamentos de qualquer natureza ministrados ou utilizados fora do atendimento ambulatorial em situaes de urgncia/ emergncia ou fora do regime de internao hospitalar, ou seja, em domiclio; 4.12 Materiais e medicamentos nacionais e/ou importados que no possuam registros nos rgos governamentais competentes e/ou que sejam utilizados para outra finalidade que no a estabelecida em seu registro oficial ou protocolo; 4.13 Vacinas e autovacinas; 4.14 Inseminao artificial; 4.15 Internaes clnicas ou cirrgicas, exames e terapias no prescritos ou no solicitados pelo mdico assistente;

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SulAmrica Sade PME 4.16 Aluguel de equipamentos e aparelhos aps a alta concedida pelo mdico assistente, mesmo que relacionados com o atendimento mdico-hospitalar e/ ou necessrios continuidade do tratamento do Segurado e terapias no prescritas ou no solicitadas pelo mdico assistente; 4.17 Quaisquer despesas extraordinrias no relacionadas com o atendimento mdico-hospitalar do Segurado durante o perodo de Internao Hospitalar, tais como servios telefnicos, itens do frigobar, jornais, TV, estacionamento, etc.; 4.18 Remoes decorrentes de procedimentos no cobertos pelo Seguro e/ou no realizadas durante o perodo de internao, exceto para os casos em que impliquem preservao da vida, rgos e funes assim como aquelas realizadas por via area ou martima; 4.19 Tratamentos experimentais de carter clnico ou cirrgico; 4.20 Tratamentos ou procedimentos odontolgicos de quaisquer naturezas, inclusive os decorrentes de Acidente Pessoal, exceto os procedimentos cirrgicos odontolgicos buco-maxilo-faciais constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS e ocorridos em regime de internao hospitalar; 4.21 Quaisquer despesas mdicas com possveis candidatos doao de rgos para a realizao de transplantes; 4.22 Despesas com a internao aps a alta hospitalar concedida pelo mdico assistente; 4.23 Exames Admissionais, Peridicos e Demissionais, bem como aqueles para a prtica de esportes, para academias de ginstica ou aquisio ou renovao da Carteira Nacional de Habilitao - CNH; 4.24 Procedimentos que no constem do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS para a Segmentao Hospitalar com Obstetrcia vigente na data de realizao do evento; 4.25 Check-Up.

5. 5.1

Carncia Perodo durante o qual, mesmo ocorrendo o pagamento do prmio mensal pelo Estipulante, o Segurado no tem direito a determinadas coberturas.

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SulAmrica Sade PME 5.2 A carncia somente ser aplicada aos segurados elegveis para esta condio. 5.3 As coberturas garantidas neste contrato de seguro, somente tero efeito aps o cumprimento dos prazos descritos para o grupo de carncia, contados a partir da vigncia do Segurado. 5.4 Grupos de carncia a) Grupo de carncia 0 : 0 (zero) hora da data de vigncia do segurado para acidente pessoal e 24 (vinte e quatro) da data de vigncia do segurado, para atendimento de urgncia e/ou emergncia, incluindo os decorrentes de complicao gestacional; b) Grupo de carncia 1: 15 (quinze) dias para consultas mdicas com ginecologista obsttrica, ultrasonografia obsttrica e outros servios auxiliares de diagnose necessrios ao acompanhamento do processo gestacional; c) Grupo de carncia 2: 180 (cento e oitenta) para Internaes Hospitalares e dopplerfluxometria obsttrica; d) Grupo de carncia 3: 300 (trezentos) dias para parto a termo. Este prazo servir tambm como condio de anlise para incluso de filho natural e/ou adotivo recm nascido do Segurado Titular, bem como assistncia ao recm nascido. e) Grupo de carncia 4: 180 (cento e oitenta) dias para transplantes, implantes; prteses e rteses ligadas ao ato cirrgico e as sem finalidade esttica; f) Grupo de carncia 5: 180 (cento e oitenta) dias para internaes psiquitricas, dilise peritoneal, hemodilise e cirrose heptica, e tratamento cirrgico da obesidade mrbida. 6. Reembolso

6.1 Ser garantido o reembolso das despesas mdicas e hospitalares cobertas, comprovadamente pagas, de acordo com o plano de seguro contratado e a Tabela SulAmrica Sade, quando o Segurado utilizar os servios de profissionais ou instituies que no faam parte da rede referenciada. 6.1.1 Para garantir o reembolso das despesas cobertas, o Segurado dever solicitar com antecedncia realizao do evento, a autorizao prvia da Seguradora.
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Condies Gerais

SulAmrica Sade PME 6.2 Os valores a serem reembolsados no tm qualquer vnculo com os preos negociados pelo Segurado diretamente com os mdicos ou instituies mdicas no pertencentes rede referenciada, no havendo, obrigatoriedade contratual de reembolso integral. Para os Segurados do SulAmrica Sade planos Bsico SP e Bsico RJ, o reembolso das despesas cobertas somente ser pago se o atendimento prestado ocorrer dentro da regio contratada. Dirias Hospitalares Para efeito de reembolso, as dirias hospitalares, de UTI e de parto incluem: a) Dirias hospitalares incluem: registros hospitalares, alojamento, alimentao do paciente, banho no leito, administrao de medicamentos e todos os outros servios de enfermagem; b) Dirias de UTI incluem: alm dos servios da diria normal, a monitorizao cardiorespiratria e toda a assistncia respiratria; c) Partos incluem: a permanncia da parturiente e do recm-nascido em instalaes adequadas e todos os cuidados necessrios durante o trabalho de parto. 6.5 Taxas de Sala Para efeito de reembolso so consideradas Taxas de Sala: a) As taxas de sala cirrgica, previstas na Tabela SulAmrica Sade, s sero cobertas quando a cirurgia for realizada em centro cirrgico devidamente instalado e equipado; b) As taxas de sala cirrgica incluem: utilizao das instalaes, dos equipamentos, do instrumental cirrgico e de roupas, alm da esterilizao do material e os servios de enfermagem; c) As demais taxas de sala (observao, recuperao ps-anestsica, cirurgia ambulatorial, gesso e exames/tratamentos especializados) sero pagas de acordo com o constante na Tabela SulAmrica Sade para o procedimento realizado; d) As taxas de sala so pagas conforme a cirurgia, baseando-se no porte anestsico apresentado na Tabela SulAmrica Sade. Porte anestsico zero significa a no participao do anestesista, caso em que a taxa de sala no devida; e) Quando dois ou mais atos cirrgicos forem realizados simultaneamente, pela mesma equipe cirrgica, ou por equipes distintas, devida somente uma taxa de sala, correspondente cirurgia de maior porte. 6.6 Medicamentos e Materiais O reembolso de medicamentos e materiais cirrgicos ser efetuado com base nos preos mdios de venda no mercado vigentes na data de sua utilizao.

6.3

6.4

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Condies Gerais

SulAmrica Sade PME 6.7 Consultas obsttricas, Servios Auxiliares de Diagnose e Terapia, Honorrios Profissionais de Atendimento Ambulatorial e Internaes Hospitalares. O reembolso de honorrios profissionais ser efetuado com base na Tabela SulAmrica Sade, obedecida quantidade de auxiliares e o porte anestsico, previstos para cada procedimento. Tambm devero ser obedecidas as Instrues Gerais constantes da Tabela SulAmrica Sade. 6.8 Tabela SulAmrica Sade Os procedimentos mdicos esto contemplados na Tabela SulAmrica Sade que est em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Sade institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS e poder ser atualizada com incluses e/ou excluses. 6.8.1 A Tabela SulAmrica Sade define a quantidade de US a ser considerada em cada procedimento mdico para o clculo do reembolso. 6.8.2 Unidade de Servio de Reembolso (USR) o coeficiente expresso em moeda corrente nacional que servir como base de clculo do reembolso dos servios mdicos e hospitalares cobertos pelo Seguro. 6.8.3 O valor da USR est definido, respeitando o critrio definido na Resoluo CONSU n 08, alterada pela CONSU n 15, a qual, diz que o reembolso das despesas garantidas pelo seguro contratado com profissionais e instituies no referenciadas, no sero inferiores aos praticados na rede referenciada. 6.8.3.1 O valor da USR ser reajustado para garantir que o valor reembolsado ao Segurado titular no seja inferior ao menor valor praticado na rede referenciada. 6.8.4 O valor do reembolso ser efetuado em moeda corrente nacional e calculado da seguinte forma: Quantidade de US* x Mltiplo de Reembolso x Valor da USR** x Quantidade de vezes que o procedimento foi realizado * Prevista na Tabela SulAmrica Sade para o procedimento realizado. ** Vigente na data de atendimento mdico e/ou hospitalar 6.8.5 Mltiplos de reembolso so os coeficientes a serem aplicados sobre a quantidade de US apresentadas na Tabela SulAmrica Sade, para obteno do valor, em moeda corrente nacional, de reembolso das despesas mdicas e hospitalares cobertas e efetivamente pagas pelo Segurado Titular e/ou seus dependentes, de acordo com os clculos acima descritos.

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Condies Gerais

SulAmrica Sade PME

6.8.6 Tabela de Mltiplos de Reembolso Segurado No Internado Planos Diagnose / Terapia e Consul- Demais Procedimentos tas Ambulatoriais Mdicas 6,0 5,0 3,0 1,0 1,0 0,5 0,5 3,0 1,0 1,0 0,5 0,5 Segurado Internado Dirias e DesHonorrios pesas Hospitalares e SADT Mdicos 15,0 4,0 2,0 1,0 0,5 0,5 15,0 4,0 1,0 1,0 0,5 0,5

Mximo Executivo Especial Bsico Bsico SP Bsico RJ

SADT = Servios Auxiliares de Diagnose e Terapia 6.8.6.1 Os Segurados do SulAmrica Sade plano Bsico com abrangncia nacional e acomodao em quarto privativo, tero o mltiplo de reembolso 2,0 (dois), no que se refere a honorrios mdicos para o segurado internado. 6.9 O valor correspondente a coparticipao nas internaes psiquitricas ou para tratamentos de dependncia qumica previsto na cobertura do seguro ser deduzido do valor a ser reembolsado ao Segurado Titular.

6.10 O reembolso ser efetuado diretamente ao Segurado Titular, em at 30 (trinta) dias contados a partir da data do recebimento dos documentos originais especficos para cada procedimento. 6.11 Se os documentos apresentados no possibilitarem a comprovao de despesas especficas e anlise tcnica necessrias para o reembolso das despesas mdicohospitalares realizadas, a Seguradora solicitar documentos ou informaes complementares, o que acarretar a recontagem do prazo estabelecido. 6.12 Prazos para Reembolso 6.12.1 O prazo mximo para a apresentao dos pedidos de reembolso ser de 1 (um) ano aps a realizao dos eventos cobertos. 6.12.2 facultado ao Segurado Titular solicitar a reviso dos valores de reembolso em at 180 (cento e oitenta) dias de seu efetivo pagamento pela Seguradora. 6.13 Antes do recebimento do Carto SulAmrica Sade para acesso a Rede Referenciada, ser garantido ao Segurado, respeitadas as condies do Seguro contratado, o reembolso das despesas mdico-hospitalares realizadas, inclusive as decorrentes de Emergncia ou Urgncia. Condies Gerais

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SulAmrica Sade PME 6.14 Ainda que o Segurado tenha, na mesma Seguradora, mais de um seguro, em seu nome ou de outra pessoa, no qual seja includo como dependente, ele ter direito a uma nica cobertura, pois vedada a acumulao. Nesse caso, sero aplicados os valores de reembolso do maior plano de Seguro, perdendo o Segurado o excesso de prmios eventualmente pagos. 6.15 Documentos necessrios para reembolso das despesas mdico-hospitares. Os documentos necessrios so: a) Cpia do carto de identificao; b) Recibo original em formulrio prprio do prestador de servios com CPF e/ou Nota Fiscal original, constando: Descrio do servio realizado e quantidade com valor unitrio, data de atendimento, especialidade e CRM do mdico; Descrio de materiais e medicamentos com valor unitrio, se houver; Laudos de exames, se necessrio; Laudo mdico, se necessrio. c) Para os casos de reembolso dos servios de remoo, na nota fiscal dever constar o total de quilmetros rodados, hospital de origem e destino, especificao do tipo de ambulncia ( UTI ou simples ) e relatrio do mdico assistente justificando a necessidade da remoo. 6.16 Todos os processos de reembolso passam por anlise de consultor tcnico, que poder solicitar documentos complementares para melhor anlise.

7. 7.1

Rede Referenciada A Rede Referenciada consiste no conjunto de mdicos, laboratrios, clnicas, prontos-socorros e hospitais opcionalmente colocados disposio dos Segurados pela Seguradora, para prestar atendimento mdico-hospitalar de acordo a abrangncia geogrfica contratada. A Seguradora efetuar, por conta e ordem do Segurado, o pagamento aos profissionais ou instituies da Rede Referenciada pelos servios mdico-hospitalares cobertos realizados. A Rede Referenciada poder ser alterada, em qualquer poca, por iniciativa dos prprios referenciados ou da Seguradora, respeitando os critrios estabelecidos na legislao vigente, em especial o Art. 17 da Lei n. 9656/98. Os estabelecimentos hospitalares da Rede Referenciada so classificados por especialidade mdica e disponibilizados aos Segurados de acordo com a abrangncia do seguro contratado. Para utilizao dos servios de profissionais ou instituies da Rede Referenciada ser indispensvel apresentao do Carto SulAmrica Sade, documento de identidade e validao prvia quando necessria.
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7.2

7.3

7.4

7.5

Condies Gerais

SulAmrica Sade PME 8. Coparticipao Haver coparticipao do Segurado, correspondente a 50% (cinquenta por cento) ou o percentual mximo permitido pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, das despesas cobertas a partir do 1 (primeiro) dia subsequente aos prazos definidos para a cobertura de internaes psiquitricas e para tratamento por dependncia qumica, dentro de um mesmo ano de vigncia do seguro. 9. Validao Prvia de Procedimentos - VPP A realizao dos procedimentos mdico-hospitalares relacionados a seguir depender de validao prvia da Seguradora, com as respectivas justificativas e indicaes mdicas. 9.1 Internaes: clnicas, cirrgicas, obsttricas ou psiquitricas. 9.2 Servios auxiliares de diagnose 9.3 Servios auxiliares de terapia 9.4 Servios ambulatoriais 9.5 Remoes 9.6 As validaes prvias efetuadas, para procedimentos referentes a doenas e/ou leses preexistentes no perodo de Cobertura Parcial Temporria, no garantem coberturas para eventos cirrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade. Nas situaes de urgncia e emergncia o Segurado dever providenciar a regularizao da validao em at 48 (quarenta e oito) horas.

10. Contratao do Seguro A contratao deste seguro respeitar as normas e legislao vigentes para a segmentao Hospitalar com Obstetrcia, alm das condies descritas a seguir. 10.1 Este seguro destinado a Grupos Segurveis com no mnimo 4 (quatro) e no mximo 49 (quarenta e nove) vidas que podero ser compostas pelas categorias a seguir, acrescidas ou no dos respectivos dependentes Segurveis: a) Scios; b) Administradores / Diretores; c) Empregados; d) Estagirios; e) Aprendizes. 10.2 A adeso ao seguro dever contemplar 100% (cem por cento) do Grupo Segurvel estabelecido na proposta de seguro.
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Condies Gerais

SulAmrica Sade PME 10.3 Todos os novos componentes que venham a fazer parte do Grupo Segurvel definido na proposta de seguro devero ser includos, respeitando as mesmas condies e valores vigentes.

11.

Incluso de segurados

11.1 Condies de incluso de segurados para grupos de 04 (quatro) a 29 (vinte e nove) vidas. 11.1.1 O Segurado includo dentro do prazo de 30 (trinta) dias ter como data de incio de vigncia a mesma data do evento que caracterizou sua condio de proponente ou dependente segurvel e/ou mesmo dia do incio de vigncia do Seguro e respeitar os prazos de carncia estabelecidos para o Grupo Segurado na ocasio da incluso. 11.1.2 O Segurado includo aps o prazo de 30 (trinta) dias do evento ter como data de incio de vigncia o mesmo dia do incio de vigncia do Seguro, no ms subsequente solicitao de incluso e cumprir os prazos de carncia estabelecidos nas condies gerais deste seguro. 11.1.3 O filho natural e/ou adotivo recm-nascido do Segurado Titular, cujo parto tenha sido coberto por esta Seguradora, includo no seguro em at 30 (trinta) dias do seu nascimento ou adoo, estar isento do cumprimento dos prazos de carncia e Cobertura Parcial Temporria, respeitando as demais condies estabelecidas nesta proposta de seguro. 11.1.4 O filho natural e/ou adotivo recm-nascido do Segurado Titular, cujo parto no tenha sido coberto por esta Seguradora, includo no seguro em at 30 (trinta) dias do seu nascimento ou adoo, ter aproveitamento dos perodos de carncia j cumpridas pelos pais e estar sujeito a Cobertura Parcial Temporria, respeitando as demais condies estabelecidas nesta proposta de seguro. 11.1.5 O filho adotivo, menor de 12 (doze) anos de idade, poder ser includo no seguro com aproveitamento dos perodos de carncia j cumpridos pelo Segurado adotante, desde que a incluso ocorra em at 30 (trinta) dias da adoo e estar sujeito a Cobertura Parcial Temporria. 11.1.6 O neto recm-nascido do Segurado Titular, cujo parto tenha sido pago por esta seguradora, includo no seguro em at 30 (trinta) dias do seu nascimento, estar isento do cumprimento dos prazos de carncia e Cobertura Parcial Temporria, respeitando as demais condies estabelecidas nesta proposta de seguro. 11.1.7 O filho natural e/ou adotivo recm-nascido e o neto recm-nascido cujo parto tenha sido pago por esta Seguradora e o filho adotivo menor de doze anos, includo no seguro aps 30 (trinta) dias do seu nascimento ou adoo, devero cumprir as carncias estabelecidas nestas condies gerais e estaro sujeitos Cobertura Parcial Temporria, respeitando as demais condies estabelecidas nesta proposta de seguro.

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Condies Gerais

SulAmrica Sade PME 11.1.8 Entende-se como parto coberto, quando o Segurado Titular j cumpriu o prazo de 300 (trezentos) dias de carncia para parto. 11.1.9 Entende-se como parto pago, aquele em que a Seguradora efetua o pagamento das despesas, tanto na rede referenciada quanto pelo sistema de reembolso. 11.2 Condies de incluso de segurados para grupos de 30 (trinta) a 49 (quarenta e nove) vidas. 11.2.1 O Segurado includo dentro do prazo de 30 (trinta) dias, ter como data de incio de vigncia a mesma data do evento que caracterizou sua condio de proponente ou dependente segurvel e/ou o mesmo dia do inicio de vigncia do Seguro e estar isento do cumprimento dos prazos de carncia e Cobertura Parcial Temporria. 11.2.2 O Segurado includo aps o prazo de 30 (trinta) dias do evento que caracterizou sua condio de proponente ou dependente segurvel ter como data de incio de vigncia o mesmo dia do incio de vigncia do Seguro, no ms subsequente solicitao de sua incluso e cumprir os prazos de carncia e cobertura parcial temporria.

12.

Planos de Seguro

12.1 O Estipulante indicar na proposta de seguro um ou mais planos os quais podero apresentar abrangncias geogrficas diferentes. A opo do plano dever ser feita pelo Estipulante no momento da contratao. 12.1.1 Para os planos com abrangncia geogrfica Estadual ou Grupo de Estados, o Estipulante dever indicar na proposta de seguro apenas uma das opes existentes, a qual dever ser de acordo com a regio que est constituda a empresa. 12.1.2 Os planos oferecidos para contratao so: Planos Mximo Executivo Especial Bsico Bsico Bsico SP Bsico SP Bsico RJ , Bsico RJ Abrangncia Estado Geogrfica Todos Nacional Nacional Todos Nacional Todos Nacional Todos Nacional Todos Estadual So Paulo Estadual So Paulo Grupo de Rio de Janeiro e Estados Esprito Santo Rio de Janeiro e Grupo de Esprito Santo Estados
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Acomodao Hospitalar Apartamento Apartamento Apartamento Apartamento Enfermaria Apartamento Enfermaria Apartamento Enfermaria

Registro ANS 431417004 431417004 431416006 459860091 431415008 459692097 438398022 459691099 438414028

Condies Gerais

SulAmrica Sade PME 12.2 Os Segurados dos planos Especial, Executivo e Mximo, sero acomodados em quartos privativos, e os Segurados dos planos Bsico, Bsico SP e Bsico RJ devero optar pela acomodao em enfermaria ou quarto privativo, no momento da contratao. 12.3 O plano dos Dependentes Segurados ser sempre o mesmo do Segurado Titular. 12.4 Para os Segurados com acomodao hospitalar em enfermaria, nos casos de indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos referenciados garantido o acesso acomodao em nvel superior sem nus adicional, conforme determina o art. 33 da Lei n. 9656/98. 13. Prmios

13.1 O prmio mensal ser constitudo pela soma dos prmios individuais correspondentes s faixas etrias de cada Segurado, acrescido dos encargos previstos na legislao vigente. 13.2 O prmio mensal dever ser pago pelo Estipulante Seguradora antes da utilizao das coberturas contratadas. 13.3 O vencimento dos prmios mensais ser sempre o mesmo dia da quitao bancria do 1 (primeiro) prmio. Caso a data coincida com dias em que no haja expediente bancrio, o pagamento dever ser feito no 1 (primeiro) dia til subsequente. 13.4 Os prmios individuais e acertos de prmio decorrentes de incluses e excluses de Segurados sero contabilizados no prmio mensal do ms subsequente s movimentaes, conforme os valores vigentes na data do faturamento, no existindo cobrana pr-rata. 13.5 As movimentaes de Segurados ocorridas aps o fechamento da fatura sero consideradas como acerto de prmio no faturamento do prmio mensal subsequente. 13.6 O valor do prmio mensal em atraso ser automaticamente acrescido de multa de 2% (dois por cento), alm de correo monetria. 13.7 O atraso no pagamento do prmio mensal implicar na suspenso automtica do direito s coberturas do seguro a partir do 1 (primeiro) dia de inadimplncia do Estipulante. 13.8 O direito s coberturas deste seguro ser readquirido a partir da 0 (zero) hora do dia subsequente regularizao do pagamento do prmio em atraso. 13.9 O atraso no pagamento do prmio mensal por perodo superior a 30 (trinta) dias resultar no cancelamento do seguro e na cobrana de eventuais prmios vencidos at a data do efetivo cancelamento, exceto nos casos em que o Estipulante solicitou o cancelamento do seguro com antecedncia de 60 (sessenta) dias da data do vencimento do prmio mensal. Condies Gerais

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SulAmrica Sade PME 13.10 O pagamento de prmio mensal no quita eventuais dbitos anteriores. 13.11 Se a Seguradora no identificar o pagamento de qualquer prmio mensal vencido, poder solicitar a comprovao do pagamento devidamente validada por estabelecimento bancrio.

14.

Reajustes do Prmio do Seguro

14.1 O valor do prmio ser reajustado a cada perodo mnimo de 12 (doze) meses, e ocorrero de forma cumulativa, nas modalidades descritas a seguir: 14.1.1 Reajuste Financeiro do Prmio O prmio ser reajustado com base na variao dos custos mdico-hospitalares, de administrao, de comercializao e de outras despesas incidentes sobre a operao do seguro. 14.1.2 Reajuste do Prmio em Funo da Sinistralidade O prmio ser recalculado periodicamente em funo da sinistralidade apurada. 14.1.2.1 Sempre que o ndice de Sinistralidade, (Sinistros Pagos e Sinistros No Pagos - Avisados /Prmio), estiver acima de 0,70 (setenta centsimos), os prmios sero reajustados respeitado o perodo mnimo de 12 (doze) meses, conforme a seguinte frmula: SS IC = 0,70 x PC Na qual: IC = ndice de correo do prmio no semestre SS = Soma dos sinistros no semestre PC = Soma dos prmios cobrados no semestre 0,70 = ndice Mximo de Sinistralidade

14.1.2.2 A sinistralidade ser apurada semestralmente e sero considerados todos os contratos de Seguro Sade de Pequenas e Mdias Empresas - PME. 14.1.2.3 A sinistralidade somente ser analisada a partir do 5 (quinto) ms de vigncia do seguro. 14.1.2.4 Para efeito da anlise da sinistralidade, sero considerados os sinistros e prmios de todos os Segurados. 14.1.2.5 As anlises ocorrero nos meses de junho e dezembro, considerando os sinistros pagos e no pagos (avisados) e prmios pagos, respectivamente, dos perodos de novembro a abril e de maio a outubro. 14.1.2.6 Com o objetivo de manter o equilbrio tcnico atuarial da carteira, o prmio ser reajustado em decorrncia do resultado da sinistralidade apurada nos perodos descritos.

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Condies Gerais

SulAmrica Sade PME 14.2 Conforme dispe a regulamentao vigente, o reajuste aplicado ao contrato, nas modalidades citadas nas clusulas anteriores, informado ANS em at 30 (trinta) dias aps a sua aplicao.

15. Variao do Prmio por Mudana de Faixa Etria O valor do prmio mensal ser adequado quando os Segurados mudarem de faixa etria, aplicando o percentual indicado na Tabela de Percentual por mudana de Faixa Etria, sobre o valor do ltimo prmio individual. Os percentuais da Tabela de Percentuais por Mudana de Faixa Etria esto definidos de acordo com as regras da RN 63, Artigo 3, Incisos I e II, instituda pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS. 15.1 Tabela de Percentuais por Mudana de Faixa Etria 15.1.1 As faixas etrias e os percentuais estabelecidos nesta proposta de seguro so: Faixa Etria 0 a 18 anos 19 a 23 anos 24 a 28 anos 29 a 33 anos 34 a 38 anos 39 a 43 anos 44 a 48 anos 49 a 53 anos 54 a 58 anos 59 anos ou + Bsico 0,00 26,38% 26,38% 21,36% 5,49% 7,88% 25,04% 1,38% 23,90% 73,19% Especial 0,00 33,59% 33,59% 11,64% 1,82% 9,44% 17,81% 31,76% 10,88% 57,01% Executivo 0,00 36,85% 34,86% 12,11% 10,25% 6,39% 7,37% 16,91% 14,81% 71,55% Mximo 0,00 36,85% 34,86% 12,11% 10,25% 6,39% 7,37% 16,91% 14,81% 71,55%

15.1.2 Os percentuais definidos para cada faixa etria constantes no plano Bsico, aplicam-se tambm aos planos Bsico SP e Bsico RJ, independente da acomodao hospitalar. 16. Excluso do Segurado 16.1 O Segurado Titular ser excludo do seguro nos seguintes casos: a) Cancelamento do seguro pelo Estipulante; b) Trmino do vnculo com o Estipulante, definido na proposta do seguro sade resguardado, quando for o caso, o direito de Extenso de Cobertura Assistencial previsto na legislao vigente. de responsabilidade do Estipulante informar a Seguradora sobre o final do vnculo do Segurado titular;
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Condies Gerais

SulAmrica Sade PME c) Infraes ou fraudes de qualquer natureza, com o objetivo de obter vantagens ilcitas. 16.2 O Segurado Dependente ser excludo do seguro nos casos de: a) Perda da condio de dependncia definida nas Condies Gerais deste seguro; b) Cancelamento do Segurado Titular.

17.

Extenso de Cobertura Assistencial

17.1 Ser de inteira responsabilidade do Estipulante oferecer a Extenso de Cobertura Assistencial ao aposentado, exonerado ou demitido sem justa causa, que tenha contribudo com o seguro nos termos previstos no art. 30 e 31 da Lei n 9.656/98. 17.1.1 No sero consideradas como contribuio as Franquias e Coparticipaes do Segurado. 17.2 Por resciso ou exonerao do contrato de trabalho sem justa causa 17.2.1 Ao Segurado Titular que contribuiu para o seguro sade, em decorrncia do vnculo empregatcio, garantido o direito de manter a sua condio de Beneficirio deste seguro coletivo empresarial nas mesmas condies de cobertura assistencial de que gozava na vigncia do contrato de trabalho, desde que continue pagando integralmente os prmios e faa sua opo em at 30 (trinta) dias aps o seu desligamento, em resposta comunicao da empresa empregadora, formalizada no ato da resciso contratual. 17.2.2 O perodo de manuteno desta condio ser de um tero do tempo de permanncia no seguro como Empregado, com um mnimo assegurado de 6 (seis) meses e um mximo de 24 (vinte e quatro) meses. 17.2.3 Esta condio extensiva a todo o Grupo Familiar inscrito na vigncia do contrato de trabalho. 17.2.4 Em caso de morte do Segurado Titular, garantido aos Segurados Dependentes o direito de manter a sua condio de Beneficirio do seguro coletivo empresarial pelo perodo remanescente da extenso da cobertura, desde que continuem pagando integralmente os prmios. 17.2.5 O direito assegurado neste item no exclui vantagens obtidas pelos Empregados, decorrentes de negociaes coletivas de trabalho. 17.2.6 A condio prevista neste item deixar de existir quando da admisso do Segurado Titular em novo emprego ou pelo cancelamento do seguro.

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Condies Gerais

SulAmrica Sade PME 17.3 Por Aposentadoria 17.3.1 Ao Aposentado que contribuiu para o pagamento do seguro sade em decorrncia do vnculo empregatcio, pelo prazo mnimo de 10 (dez) anos, garantido o direito de manter a sua condio de Beneficirio deste seguro coletivo empresarial nas mesmas condies de cobertura assistencial de que gozava na vigncia do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral dos prmios. 17.3.2 Ao Aposentado que contribuiu para o pagamento do seguro sade, por perodo inferior a 10 (dez) anos, garantido o direito de manter a sua condio de Beneficirio do seguro sade, razo de 1 (um) ano para cada ano de contribuio, desde que assuma o pagamento integral dos prmios. 17.3.3 Esta condio extensiva a todo o Grupo Familiar inscrito na data da opo pela extenso da cobertura assistencial. 17.3.4 Em caso de morte do Segurado Titular, garantido aos Segurados Dependentes o direito de manter a sua condio de segurado do seguro sade pelo perodo remanescente da extenso da cobertura, desde que continuem pagando integralmente os prmios dos segurados ativos no seguro. 17.3.5 O direito assegurado neste item no exclui vantagens obtidas pelos Empregados, decorrentes de negociaes coletivas de trabalho. 17.3.6 A condio prevista neste item deixar de existir quando da admisso do Segurado Titular em novo emprego, pelo cancelamento do seguro sade pelo Estipulante ou inadimplncia superior a 30 (trinta) dias. 17.4 A cobrana direta do prmio ao aposentado, exonerado e/ou demitido, quando da extenso do benefcio em razo dos artigos 30 e 31 da Lei n 9.656/98, poder ser realizada pela seguradora, desde que por conta e ordem do Estipulante, quando indicado na proposta de seguro. 17.4.1 Mesmo que haja acordo entre a Seguradora e Estipulante para que a cobrana deste benefcio seja direta, por conta e ordem do Estipulante, os Segurados continuaro vinculados ao plano coletivo para todos os fins, dentre os quais, a apurao de sinistralidade. 17.5 Quando houver cancelamento do benefcio, o Segurado poder optar por um plano individual, no prazo de 30 (trinta) dias, com aproveitamento dos perodos de carncia, desde que esta Seguradora sob o registro 000043, esteja comercializando produto individual.

18. Vigncia e Condies de Renovao Automtica 18.1 O perodo mnimo de vigncia deste seguro de 12 (doze) meses, com incio a partir da zero hora do dia subsequente quitao bancria da 1 (primeira) fatura do prmio mensal.
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Condies Gerais

SulAmrica Sade PME 18.2 Este seguro ser renovado automaticamente por perodo indeterminado, aps o perodo inicial de vigncia, salvo manifestao em contrrio por escrito, com 60 (sessenta) dias de antecedncia, de qualquer das partes. Sempre que este seguro for renovado, no haver cobrana de qualquer taxa no ato da renovao.

19.

Cancelamento do Seguro

19.1 Cancelamento imotivado do seguro por iniciativa da Seguradora e/ou Estipulante 19.1.1 O cancelamento imotivado do seguro por iniciativa da Seguradora e/ ou do Estipulante, sem direito a devoluo dos prmios pagos, somente poder ocorrer aps a vigncia do perodo de 12 (doze) meses e mediante comunicao por escrito por qualquer das partes, com no mnimo 60 (sessenta) dias de antecedncia. 19.2 Cancelamento do seguro por iniciativa da Seguradora 19.2.1 O seguro estar sujeito ao cancelamento a qualquer momento por iniciativa da Seguradora, sem direito a devoluo dos prmios pagos, nas seguintes situaes: a) Quando a natureza dos riscos do Grupo Segurado sofrer alterao, tornando invivel a sua manuteno pela Seguradora, que comunicar ao Estipulante por escrito com no mnimo 60 (sessenta) dias de antecedncia; b) Quando o Grupo Segurado reduzir-se a nmero inferior a 4 (quatro) vidas; c) Por inadimplncia superior a 30 (trinta) dias; d) Quando o Estipulante, Proponente ou seu responsvel legal no fizer declaraes verdadeiras e completas na proposta de seguro ou no carto proposta/declarao de sade, omitindo circunstncias que possam influir na aceitao do seguro ou no valor do prmio mensal, conforme estabelecido no Cdigo Civil Brasileiro; e) Quando for identificado pela Seguradora infraes ou fraudes de qualquer natureza, com o objetivo de obter vantagens ilcitas.

20.

Divergncias Mdicas

20.1 As divergncias mdicas sobre o direito s coberturas do seguro sero dirimidas por junta mdica composta de trs membros, sendo: um nomeado pelo Segurado, outro pela Seguradora e o terceiro, desempatador, escolhido pelos dois nomeados; 20.2 No havendo consenso sobre a escolha do mdico desempatador, sua designao ser solicitada ao presidente da sociedade mdica sediada na localidade;

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Condies Gerais

SulAmrica Sade PME

20.3 A remunerao do terceiro, desempatador, ser paga pela Seguradora.

21. Sigilo Mdico A Seguradora poder, atravs do profissional mdico por ela designado, consultar pessoas fsicas ou jurdicas, de direito pblico ou privado, para obter informaes relacionadas s coberturas deste seguro, resguardando o direito ao sigilo mdico previsto na legislao vigente. 22. Foro Fica eleito o Foro da Comarca de domiclio do Estipulante para dirimir qualquer dvida advinda do presente contrato de seguro.

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Condies Gerais

SulAmrica Sade PME

SulAmrica Sade PME

SulAmrica Sade PME Hospitalar com Obstetrcia


Condies Particulares

ANS - N 000043

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ndice
Condies Particulares do Contrato de Seguro Sade PME Modalidade Hospitalar com Obstetrcia

Condies Particulares 1 Coberturas Adicionais .........................................................................................1 2 Utilizao do Seguro ...........................................................................................2 3 Contratao do Seguro .......................................................................................3 4 Comprovao dos Vnculos entre Empresa, Segurados e Dependentes financeiros ...4 5 Incluso de Novos Segurados .............................................................................5 6 Excluso de Segurados .......................................................................................6 7 Transferncia de Plano ........................................................................................6 8 Extenso de Cobertura Assistencial ....................................................................6 9 Disposies Finais..............................................................................................7

Clusulas Adicionais Assistncia 24 Horas Remisso do Pagamento dos Prmios

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SulAmrica Sade PME Sul Amrica Seguro Sade S.A. Registro na ANS n 000043

Contrato N 543 - 2

Estas Condies Particulares integram as Condies Gerais do contrato de Seguro Sade Coletivo Empresarial entregues ao Estipulante no momento da contratao do seguro.

Condies Particulares do Contrato de Seguro Sade PME Modalidade Hospitalar com Obstetrcia
Ficam acrescidas s Condies Gerais do contrato de Seguro Sade Coletivo Empresarial os itens descritos a seguir: 1. 1.1 Coberturas Adicionais Transplantes de rgos Transplante de corao, pncreas, pncreas-rim, pulmo, medula ssea e fgado, incluindo: a) Despesas assistenciais com doador vivo; b) Medicamentos utilizados durante a internao; c) Acompanhamento clnico ps-operatrio, imediato e tardio, exceto medicamentos de manuteno; d) Despesas com captao, transporte e preservao dos rgos na forma de ressarcimento ao SUS. 1.1.1 O Segurado candidato a transplante de rgo proveniente de doador morto dever estar inscrito em uma das Centrais de Notificao, Captao e Distribuio de rgos - CNCDOs, sujeito ao critrio de fila nica de espera e de seleo conforme legislao vigente. 1.2 Reembolso 1.2.1 Ser garantido exclusivamente aos Segurados do SulAmrica Sade com planos de abrangncia nacional, sendo Bsico, Especial, Executivo e Mximo o reembolso das despesas mdicas e hospitalares cobertas realizadas no exterior de acordo com o mltiplo de reembolso do plano de seguro contratado e Tabela SulAmrica Sade.
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SulAmrica Sade PME 1.2.2 O reembolso das despesas mdicas e hospitalares, comprovadamente pagas, realizadas no exterior ser feito em moeda corrente nacional. Para a converso ser utilizada a taxa de cmbio oficial de venda, vigente na data da quitao do atendimento realizado. O prazo mximo para apresentao dos pedidos de reembolso ser de 2 (dois) anos aps a realizao dos eventos cobertos fora do territrio nacional. 1.3 Despesas de Acompanhante Para os Segurados, maiores de 18 (dezoito) anos, que optaram por planos com acomodao em quarto privativo, est prevista a cobertura das despesas com acomodao de um acompanhante, respeitando os regulamentos internos do hospital. As despesas garantidas so exclusivamente com o leito e rouparia. Atendimento de urgncia e emergncia 1.4.1 Ser garantido aos Segurados do SulAmrica Sade planos Bsico SP e Bsico RJ, o atendimento em casos devidamente caracterizados como urgncias e/ou emergncias, em pronto-socorro hospitalar, fora da regio de abrangncia geogrfica contratada pelo Estipulante, respeitando os prazos de carncia deste seguro. 1.4.2 O atendimento ser realizado exclusivamente na Rede de Apoio, a qual ser disponibilizado pela Seguradora. A rede de apoio contempla prontos-socorros em todas as capitais. 2. 2.1 Utilizao do Seguro Validao Prvia de Procedimentos - VPP Para a realizao dos procedimentos abaixo relacionados, necessrio que o Segurado solicite validao prvia de procedimentos, a qual ser concedida pela Seguradora aps anlise das solicitaes especificadas pelo mdico assistente: 2.1.1 Internaes: clnicas, cirrgicas, obsttricas ou psiquitricas. 2.1.2 Remoes. 2.1.3 Servios auxiliares de diagnose, tais como: eletrocardiografia dinmica (Holter), eletrococleografia, eletromiografia, eletroneuromiografia, ecocardiografia, tomografia computadorizada, angiografia, arteriografia, bioimpedanciometria, tilt tests e seus derivados, polissonografias, endoscopias, teste de funo pulmonar, ressonncia magntica, estudo hemodinmico e estudos de medicina nuclear (cintilogrficos ou no), realizados durante a internao ou relacionada continuidade da assistncia prestada durante a internao. 2.1.4 Servios auxiliares de terapia, tais como: fisioterapia, oxigenoterapia hiperbrica, quimioterapia anti-neoplsica, radioterapia, braquiterapia, litotripsia, dilise, hemodilise, hemofiltraes, monitorizao de presso intracraniana, realizadas durante a internao ou relacionadas continuidade de assistncia prestada durante a internao.
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1.4

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SulAmrica Sade PME 2.2 Na Validao Prvia de Procedimentos para internao ser prevista a quantidade de dirias de acordo com o tipo de tratamento. Quando necessria a permanncia hospitalar por um perodo maior, a prorrogao da validao prvia dever ser solicitada e submetida apreciao da Seguradora. 2.3 Para anlise adequada da validao prvia de procedimentos, a Seguradora reserva-se o direito de, sempre que julgar necessrio, solicitar informaes complementares a hospitais, clnicas, laboratrios e outros mdicos que tenham tratado o Segurado anteriormente. 2.4 A Validao Prvia de Procedimentos emitida para a realizao de procedimentos relacionados s doenas e leses preexistentes no perodo de Cobertura Parcial Temporria no extensiva a eventos cirrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade.

3.

Contratao do Seguro

3.1 Os Segurados includos na ocasio da contratao tero como data de incio de vigncia a mesma data do incio da vigncia do seguro do Estipulante. 3.2 No ser aceita a incluso de Proponente que no faa parte do Grupo Segurvel definido nesta proposta de seguro. 3.3 Ao Estipulante cabe fornecer Seguradora, quando da contratao do seguro e periodicamente, lista com eventuais funcionrios afastados das atividades regulares de trabalho e os motivos do afastamento. 3.4 O Estipulante assumir a responsabilidade pelas informaes prestadas na proposta de seguro e cartes proposta/declarao de sade do Grupo Segurado, ciente do que dispe o Cdigo Civil Brasileiro (artigo 766 e nico); Se o Segurado, por si ou por seu representante, fizer declaraes inexatas ou omitir circunstncias que possam influir na aceitao da proposta ou na taxa do prmio, perder o direito garantia, alm de ficar obrigado ao prmio vencido. Se a inexatido ou omisso nas declaraes no resultar de m-f do Segurado, o Segurador ter direito a resolver o contrato, ou a cobrar, mesmo aps o sinistro, a diferena do prmio. 3.5 Na contratao do seguro sero exigidos os seguintes documentos: Contrato social, devidamente registrado no rgo competente; Ficha de compensao quitada; Proposta de seguro do Estipulante devidamente assinada pelo representante legal da empresa sob carimbo; Cartes-Proposta assinados pelo representante legal da empresa e pelo proponente; Declarao de Sade preenchida e assinada pelo proponente;
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SulAmrica Sade PME Cpia da relao atualizada de Fundo de Garantia por Tempo de Servio - FGTS acompanhada da ltima Guia de Recolhimento quitada; Cpia do Contrato Social que contenha clusula de Administrador; Cpia do Contrato de Estgio assinado pelo estagirio e pelo representante legal da empresa, mediante procurao, e pela Instituio de ensino sob carimbo; Cpia do Contrato de Aprendiz assinado pelo aprendiz e pelo representante legal da empresa e/ou Registro de Empregado assinado pelo empregado e pelo empregador, sob carimbo da empresa e documento que comprove a inscrio/matrcula em Escola/Instituio de Ensino Tcnico; Outros documentos que comprovem oficialmente e financeiramente a constituio da empresa, o vnculo entre o Grupo Segurado e o Estipulante e o vnculo entre Segurado e Dependentes. 3.6 A Seguradora exigir, a qualquer tempo, cpias autenticadas em cartrio de documentos oficiais aceitos pela Receita Federal e demais rgos pblicos que comprovem o vnculo com o Estipulante ou a relao de dependncia com o Segurado Titular, conforme segue: a) Para Sociedade Empresria: Contrato Social ou Estatuto Social da Sociedade Empresria atualizado e arquivado na Junta Comercial; Para Sociedade Simples: Contrato Social ou Estatuto Social da Sociedade Simples atualizado e arquivado no Registro Civil de Pessoas Jurdicas; b) Relao atualizada de Fundo de Garantia por Tempo de Servio FGTS acompanhada da ltima Guia de Recolhimento quitada; c) Cadastro Nacional da Pessoa Jurdica CNPJ; d) Registro de Empregado em papel timbrado, Certido de Nascimento, Casamento, Escritura Declaratria lavrada em Cartrio, Tutela ou Guarda judicial, Passaporte (expatriados) e Dirio Oficial. 3.7 Os documentos exigidos, conforme clusula 3.5, para a implantao do seguro, devero ser entregues na Seguradora em at 72 (setenta e duas) horas da data de quitao da proposta. 3.7.1 A emisso da aplice de seguro ser feita em at 15 (quinze) dias da data do protocolo dos documentos entregues na Seguradora. 3.7.2 Ultrapassado o prazo de 15 (quinze) dias da quitao, se no houver protocolo dos documentos, a Seguradora recusar a proposta de seguro por motivo tcnico e devolver o prmio ao Estipulante, desde que no tenha ocorrido utilizao do Seguro. 4. Comprovao dos Vnculos entre Empresa, Segurados e Dependentes Financeiros. Para preservar a integridade do resultado da aplice e validao do grupo segurvel previsto em contrato, a Seguradora poder solicitar a qualquer momento aps a implantao da aplice, os documentos atualizados citados no item CONTRATAO DO SEGURO que comprovem a relao de vnculo empregatcio entre empregado e empregador, a relao de dependncia financeira entre empregado e dependente e outras relaes de trabalho definidas no momento da contratao do seguro.
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SulAmrica Sade PME 4.1 Na ocorrncia de constatao da divergncia encontrada entre o Grupo Segurvel previsto neste contrato e o Grupo Segurado efetivamente coberto, sero tomadas as providncias a seguir: 4.1.1 Estipulante da aplice ser o responsvel pelo pagamento do valor integral de todos os sinistros por atendimento em rede referenciada, reembolsos e autorizaes prvias ocorridas durante o perodo de vigncia deste Segurado, acrescidas de despesas administrativas e financeiras. 4.1.2 A Seguradora providenciar, imediatamente constatao de divergncias, a excluso do Segurado para o ltimo dia do ms da ocorrncia desta constatao.

5.

Incluso de Novos Segurados

5.1. A empresa dever entregar Seguradora na ocasio da admisso, casamento, nascimento ou outro evento que habilite seu ingresso no Seguro, os seguintes documentos: a) Formulrios fornecidos pela Seguradora, denominado declarao de sade/carto proposta, devidamente preenchidos e assinados pelo Segurado Titular e pelo representante legal do Estipulante, sob carimbo da Empresa; b) Cpia de documentos que comprovem o vnculo concreto empregatcio mantido com o Estipulante; - Para Sociedade Empresria: Contrato Social ou Estatuto Social da Sociedade Empresria atualizado e arquivado na Junta Comercial; - Para Sociedade Simples: Contrato Social ou Estatuto Social da Sociedade Simples atualizado e arquivado no Registro Civil de Pessoas Jurdicas; c) Relao atualizada de Fundo de Garantia por Tempo de Servio - FGTS acompanhada da ltima Guia de Recolhimento quitada; d) Cpia do Contrato Social que contenha clusula de Administrador; e) Cpia do Contrato de Estgio assinado pelo estagirio e pelo representante legal da empresa, mediante procurao, e pela Instituio de ensino sob carimbo; f) Cpia do Contrato de Aprendiz assinado pelo aprendiz e pelo representante legal da empresa e/ou Registro de Empregado assinado pelo empregado e pelo empregador, sob carimbo da empresa e documento que comprove a inscrio/matrcula em Escola/Instituio de Ensino Tcnico; g) Cpia de documentos que comprovem oficialmente e financeiramente a relao de dependncia com o Segurado Titular, ou seja: certido de nascimento, casamento, escritura declaratria lavrada em cartrio, tutela ou guarda judicial e outros documentos que a Seguradora julgar necessrios.

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SulAmrica Sade PME 5.2 Os cartes proposta/declarao de sade preenchidos em desacordo com as condies estabelecidas e contratadas nesta proposta de seguro, sero devolvidos ao Estipulante, que ter 10 (dez) dias para a regularizao, contados a partir da data de devoluo pela Seguradora. 5.2.1 Ultrapassado o prazo para regularizao, a partir da reapresentao dos cartes proposta/declarao de sade a Seguradora iniciar novo prazo de 15 (quinze) dias para anlise da incluso. 6. Excluso de Segurados A Empresa dever entregar Seguradora na ocasio da excluso do Segurado, o formulrio fornecido pela Seguradora, denominado cadastro de beneficirios, devidamente preenchido e assinado pelo representante legal do Estipulante, sob carimbo da empresa. O fim de vigncia ser o ltimo dia do ms de competncia de data da contratao do seguro com base no protocolo de entrega na Seguradora. Exemplo: contratao do seguro ocorreu no dia 10 (dez) ento a excluso ser no dia 09 (nove) do ms subsequente. 7. 7.1 Transferncia de Plano A transferncia de um ou mais Segurados para o plano imediatamente superior poder ocorrer na data de aniversrio da aplice, quando solicitada formalmente pelo Estipulante com antecedncia de 30 (trinta) dias. Caso o Estipulante tenha estabelecido no momento da contratao planos especficos para cada categoria funcional, a transferncia tambm poder ocorrer quando houver promoo de categoria funcional comprovada atravs do Registro de Empregados. Esta transferncia dever ser solicitada Seguradora, pelo Estipulante, em at 30 (trinta) dias da data da promoo, respeitando ainda a condio dos demais Segurados de igual cargo ou funo. No ser permitida a transferncia de Segurado para plano inferior.

7.2

7.3

8. 8.1

Extenso de Cobertura Assistencial O Estipulante dever comunicar por escrito Seguradora, em at 30 (trinta) dias aps o desligamento, a opo do Segurado pela Extenso de Cobertura Assistencial, apresentando os seguintes documentos: a) Carta modelo padro definida pela Seguradora, devidamente assinada pelo Estipulante e ex-funcionrio demitido ou aposentado; b) Se demitido, cpia da Resciso Contratual; c) Se aposentado, cpia da Resciso Contratual e Concesso de Aposentadoria.
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SulAmrica Sade PME 9. Disposies Finais

9.1 O Estipulante ser responsvel pelo recolhimento e destruio dos Cartes SulAmrica Sade nos casos de desligamento dos Segurados ou aps o cancelamento do seguro. 9.2 O Estipulante ser responsvel pelo pagamento de todas as despesas mdico-hospitalares efetuadas indevidamente aps o desligamento do Segurado ou cancelamento do seguro, corrigidas pelo IGPM acumulado no perodo.

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Clusula Adicional Assistncia 24 Horas

1.

Assistncia 24 Horas O SulAmrica Sade coloca disposio de seus Segurados, residentes e domiciliados no Brasil, no caso de doenas ou acidentes graves ocorridos fora do municpio de seu domiclio, e que impeam sua locomoo, os servios da Assistncia 24 Horas descritos a seguir. Os servios da Assistncia 24 Horas devero ser, obrigatoriamente, solicitados Central de Servios SulAmrica Sade, no cabendo em nenhuma hiptese, a utilizao do sistema de livre escolha.

1.1

Servios prestados no Brasil, para todos os planos de seguro disponveis, e no Exterior, somente para os Segurados de planos Executivo e Mximo. a) Remoo do Segurado Se caso de doena ou acidente, aps os primeiros- socorros terem sido prestados, for verificada a necessidade de remoo para hospital melhor equipado ou para o domiclio, a Assistncia 24 Horas organizar os contatos entre sua equipe mdica e o estabelecimento hospitalar em que o Segurado estiver para realizar a remoo. Nenhum outro motivo, que no o da estrita convenincia mdica poder determinar a remoo do Segurado, bem como a escolha do meio de transporte. A remoo ter incio aps o recebimento da liberao formal e por escrito do mdico responsvel ou do servio hospitalar do local onde o Segurado estiver hospitalizado. Se a deciso mdica for remover o Segurado para hospital melhor equipado, a Assistncia 24 Horas contratar e assumir as despesas com o translado at o estabelecimento de sade mais prximo, com infraestrutura adequada, cabendo ao familiar ou a quem solicitar o servio, a reserva e a confirmao da disponibilidade de vaga no hospital de destino. A remoo do Segurado ser realizada com incio a partir do estabelecimento hospitalar que prestou os primeiros-socorros. O trajeto at o hospital de destino, no poder ser superior distncia entre o local do acidente e o municpio de residncia do Segurado Titular. As despesas mdicas de hospitalizao, diagnose, terapia e medicamentos, no cobertas pelo Seguro Sade, correro por conta do Segurado. SulAmrica Sade PME

SulAmrica Sade PME b) Retorno de acompanhantes Caso o(s) acompanhante(s) do Segurado fique(m) impossibilitado(s) de retornar ao(s) seu(s) domiclio(s), pelo meio de transporte utilizado pelo Segurado, a Assistncia 24 Horas providenciar e custear o transporte para o retorno. Fica a critrio da Assistncia 24 Horas a escolha do transporte para este retorno, podendo ser de txi, nibus ou avio de linha regular. c) Acompanhante em caso de hospitalizao do Segurado, por perodo superior a 5 (cinco) dias. Caso o Segurado fique hospitalizado por doena sbita ou acidente, por perodo superior a 5 (cinco) dias e encontre-se sozinho, vindo a necessitar de acompanhante, ser fornecido transporte de ida e volta, por meio escolha da Assistncia 24 Horas, para que uma pessoa indicada pelo Segurado, que resida e encontre-se no Brasil, esteja presente durante o perodo de hospitalizao. O percurso coberto pela passagem no poder ser superior distncia entre o domiclio do Segurado e o local em que ocorreu o evento. d) Hospedagem do Acompanhante. Se, em caso de doena sbita ou acidente, o Segurado for hospitalizado por perodo superior a 5 (cinco) dias e fizer jus ao servio de Acompanhante, conforme item "c", anterior, a Assistncia 24 Horas assumir os gastos com a hospedagem desse acompanhante por at 5 (cinco) dirias improrrogveis, iniciando aps o 5 (quinto) dia de hospitalizao do assistido. O servio de hospedagem limita-se ao pagamento da diria em quarto Standart, com caf da manh, no incluindo quaisquer despesas extras (frigobar, jornais, refeies, estacionamento, etc.), obedecendo ao limite mximo de R$ 100 (cem Reais) por diria. A escolha do estabelecimento ficar a exclusivo critrio da Assistncia 24 Horas. e) Prolongamento da Estada Se, em caso de doena sbita ou acidente, e imediatamente aps a alta hospitalar, for recomendada a permanncia do Segurado na cidade de hospitalizao, por razes estritamente mdicas, motivando alterao da data de retorno de sua viagem, a Assistncia 24 Horas providenciar hospedagem por at 5 (cinco) dirias improrrogveis. A recomendao dever ser justificada atravs de relatrio do mdico responsvel e confirmada pela equipe mdica da Assistncia 24 Horas. O servio de hospedagem limita-se ao pagamento da diria em quarto Standart, com caf da manh, no incluindo quaisquer despesas extras (frigobar, jornais, adaptaes nos cmodos, equipamento de home care, refeies, estacionamento, etc.), obedecendo ao limite mximo de R$ 100 (cem Reais) por diria. A escolha do estabelecimento ficar a exclusivo critrio da Assistncia 24 Horas. f) Remoo em caso de falecimento do Segurado Se, em virtude de doena ou acidente, o Segurado vier a falecer, a Assistncia 24 Horas arcar com as despesas do translado do corpo at a cidade de seu SulAmrica Sade PME

SulAmrica Sade PME domiclio, estando includo na remoo o fornecimento de urna simples, apropriada para o translado. O percurso de remoo no dever ser superior distncia entre o local do evento e o municpio do domiclio do Segurado. g) Retorno antecipado do Segurado ao seu domiclio A Assistncia 24 Horas fornecer passagem de avio de linha regular, em classe econmica, ou de qualquer meio de transporte mais adequado, para que o Segurado retorne ao seu domiclio, caso tenha que interromper sua viagem, em razo de morte sbita do seu cnjuge, filhos, pais ou irmos. h) Bagagem Se a bagagem do Segurado extraviar-se, durante o perodo em que estiver sob a responsabilidade da empresa de aviao, a Assistncia 24 Horas no poupar esforos visando a sua recuperao. Este servio no prev o pagamento de indenizaes ou qualquer ressarcimento pela perda da bagagem ou seu contedo. i) Motorista substituto no Brasil Caso o Segurado fique impossibilitado de dirigir em razo de doena sbita ou acidente pessoal, segundo recomendao mdica, e no haja acompanhante que possa faz-lo, a Assistncia 24 Horas providenciar um motorista para conduzir o veculo ao seu domiclio. Esse servio ser prestado exclusivamente no Territrio Nacional, inclusive para os Segurados dos planos Executivo e Mximo e somente se o veculo do Segurado estiver em condies de trafegar, conforme exigncias das normas oficiais de trnsito. Correro por conta da Assistncia 24 Horas apenas a remunerao do motorista e suas respectivas despesas de alimentao e hospedagem, se necessrio. OBS: Este servio no est previsto para veculos de carga, txis, vans, pickup, utilitrios, nibus, motos e veculos adaptados para deficientes. j) Reembolso de tarifa por Passagem Perdida Se, em caso de doena sbita ou acidente em viagem e por razes estritamente mdicas, o Segurado for obrigado a alterar a data de retorno de sua viagem, possuindo bilhete areo com data ou limitao de regresso, a Assistncia 24 Horas reembolsar as despesas referentes diferena de tarifa. O reembolso ser efetuado ao Segurado, mediante comprovante de pagamento empresa area e apresentao de laudo mdico comprovando a impossibilidade de embarque na data prevista anteriormente.

1.2

Servios prestados exclusivamente aos Segurados de planos Executivo e Mximo a) Retorno do Exterior de filhos menores de 14 (quatorze) anos Em caso de falecimento ou hospitalizao do Segurado, a Assistncia 24 Horas providenciar um acompanhante para o retorno dos filhos do Segurado, SulAmrica Sade PME

SulAmrica Sade PME menores de 14 (quatorze) anos, ao seu domiclio no Brasil, caso eles no estejam acompanhados de uma pessoa adulta. b) Adiantamento para despesas mdicas e hospitalares no Exterior Se o Segurado precisar efetuar despesas mdicas ou hospitalares, superiores a US$ 100.00 (cem dlares norte-americanos), durante viagem ao Exterior, a Assistncia 24 Horas adiantar o respectivo valor, at o limite de US$ 10,000.00 (dez mil dlares norte-americanos). O Segurado dever assinar declarao comprometendo-se a reembolsar o adiantamento que for concedido, at 30 (trinta) dias aps o seu regresso ao Brasil, sendo que, em qualquer caso, o pagamento dever ser efetuado at 60 (sessenta) dias da data do adiantamento. O reembolso ser efetuado em reais, na quantia resultante da converso pelo valor do dlar turismo do dia do reembolso. c) Adiantamento para prestao de fiana ou cauo penal Se o Segurado, em caso de procedimento policial ou judicial iniciado no Exterior, decorrente de acidente de trnsito, for obrigado a prestar fiana ou cauo penal para gozar de liberdade provisria, a Assistncia 24 Horas adiantar o valor da fiana ou da cauo penal, at US$ 10,000.00 (dez mil dlares norte-americanos), desde que as despesas ultrapassem US$ 100.00 (cem dlares norte-americanos). O Segurado dever assinar declarao comprometendo-se a reembolsar o adiantamento que for concedido, at 30 (trinta) dias aps o seu regresso ao Brasil, sendo que, em qualquer caso, o pagamento dever ser efetuado at 60 (sessenta) dias da data do adiantamento. O reembolso ser efetuado em reais, na quantia resultante da converso pelo valor do dlar turismo do dia do reembolso. d) Orientao em Caso de Perda de Documentos Se o Segurado Titular, durante viagem pelo exterior, perder seus documentos, a Assistncia 24 Horas o orientar sobre as providncias a serem tomadas, fornecendo endereos, telefones e outras informaes necessrias. 1.3 Delimitao dos Servios Prestados a) Os transportes, remoes e viagens fornecidos no compreendero distncia superior existente entre o domiclio do Segurado e o local de ocorrncia do evento que tenha motivado o pedido de assistncia.

b) O servio de retorno ao domiclio aps alta hospitalar s ser fornecido at 30 (trinta) dias aps a alta mdica, comprovada por liberao formal e por escrito do mdico ou do servio hospitalar responsvel pelo atendimento do assistido. 1.4 Excluses dos Servios da Assistncia 24 Horas Os servios da Assistncia 24 Horas, anteriormente descritos, no sero prestados nos seguintes casos:

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SulAmrica Sade PME a) Se a viagem tiver durao superior a 60 (sessenta) dias consecutivos; ser obrigao do segurado comprovar a data da sada de seu domiclio se assim solicitado pela Assistncia 24 Horas;

b) Em razo de gravidez, salvo complicaes imprevisveis, e em qualquer caso, aps 20 (vinte) semanas de gestao (confirmado pelo exame Ultrassonogrfico); c) Servio de retorno ao domiclio aps 30 (trinta) da alta mdica, comprovada por liberao formal e por escrito do Mdico Assistente ou do servio hospitalar responsvel pelo atendimento do Segurado;

d) Em virtude de convalescena e/ou infeco em curso de tratamentos no terminados; e) Recada de doena anteriormente contrada, que comportava riscos de agravamento ou Segurados em curso de doena ativa, manifestada antes do incio da viagem; Suicdio, tentativa de suicdio, duelo, rixa, alcoolismo, uso de txicos ou drogas no prescritas por mdicos, bem como ato doloso praticado pelo Segurado;

f)

g) Alpinismo com escalada, caa a animais perigosos, uso de armas de fogo, pesca submarina, esportes perigosos, espeleologia, competio esportiva ou treino preparatrio com veculos areos, terrestres e aquticos; h) No prestaremos atendimentos em pases ou localidades em estado de guerra ou instabilidade poltica notria, guerra civil ou estrangeira, tumulto ou movimentos populares, greves, atos de terrorismo ou sabotagem, manifestaes de radioatividade, bem como casos fortuitos ou de fora maior; i) Viagens ou hospitalizao para tratamento esttico. Fica tambm excluda assistncia para qualquer tipo de complicao, prevista ou no, resultante de exames realizados pelo segurado em viagem, salvo se em consequncia de doena sbita ou acidente; Viagem contraindicada em razo do estado de conservao das vias e/ ou dos meios de transporte, excesso de passageiros ou viagem para locais de difcil acesso e sem infraestrutura; Transportes, remoes e viagens com distncia superior existente entre o domiclio do Segurado e o local de ocorrncia do evento que tenha motivado a solicitao do servio; Viagens para fins de tratamento mdico (consultas mdicas, hospitalizao, exames complementares, fisioterapia e etc). Fica tambm excluda assistncia para qualquer tipo de complicao, prevista ou no, resultantes de exames realizados pelo segurado em viagem, salvo se em consequncia de doena sbita ou acidente.

j)

k)

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SulAmrica Sade PME 1.5 Responsabilidades A Seguradora no se responsabilizar por servios que no foram solicitados, ou que no tenham sido por ela prvia e expressamente autorizados, no respondendo, em hiptese nenhuma, por indenizaes ou prejuzos que o terceiro contratado, diretamente, possa causar ao Segurado, seja a que ttulo for. 2. Disposies Finais Permanecem vlidas todas as clusulas e itens constantes da Aplice de Seguro de Assistncia Sade, desde que no sejam conflitantes com o disposto nesta Clusula Adicional. A presente clusula entrar em vigor a partir do incio de vigncia da Aplice de Seguro de Assistncia Sade.

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Clusula Adicional de Remisso do Pagamento dos Prmios

1.

Objeto Garantia aos Dependentes Remidos da continuidade no Seguro Sade contratado pelo prazo de 5 (cinco) anos, desobrigados do pagamento dos Prmios, em decorrncia do falecimento do Segurado Titular.

2. 2.1

Dependentes Remidos Sero considerados como dependentes remidos exclusivamente o cnjuge ou companheiro(a), os filhos solteiros ou adotivos do Segurado Titular menores de 24 (vinte e quatro) anos ou invlidos, o enteado e o menor que esteja sob a guarda ou tutela do Segurado Titular por determinao judicial, includos no Seguro at o dia anterior ao falecimento do Segurado Titular. No ser admitida a incluso de novos Segurados durante o perodo de Remisso do Pagamento dos Prmios.

2.2

3.

Carncia O direito Remisso do Pagamento dos Prmios ser adquirido aps 180 (cento e oitenta) dias da data de incio de vigncia do Segurado, exceto quando o falecimento for decorrente de Acidente Pessoal devidamente comprovado.

4.

Direito Remisso do Pagamento dos Prmios A Remisso do Pagamento dos Prmios somente entrar em vigor se: a) O falecimento do Segurado Titular ocorrer durante a vigncia do Seguro; b) O falecimento do Segurado Titular for decorrente de evento coberto pelo Seguro contratado; c) O falecimento do Segurado Titular no for causado por Doena ou Leso Preexistente, ainda que submetida a cobertura parcial temporria - CPT;

d) O segurado titular tiver cumprido o prazo de carncia previsto no seguro contratado para o evento causador de sua morte; e) f) Existir vnculo concreto empregatcio ou societrio com o Estipulante na data do falecimento; Todos os Prmios Mensais anteriores data do falecimento do Segurado titular estiverem quitados. SulAmrica Sade PME

SulAmrica Sade PME 5. Comunicao Seguradora O Estipulante dever comunicar o falecimento do Segurado Titular Seguradora por escrito, em at 30 (trinta) dias da data do evento, anexando cpia da Certido de bito.

6.

Incio de Vigncia O incio de vigncia da Remisso do Pagamento dos Prmios ser sempre o 1 (primeiro) dia do ms subsequente da comunicao formal Seguradora do falecimento do Segurado Titular.

7.

Cancelamento da Remisso do Pagamento dos Prmios A Remisso do Pagamento dos Prmios estar automaticamente cancelada, independentemente de interpelao judicial ou extrajudicial e sem que caiba indenizao, nas seguintes situaes: a) c) Perda da condio de Dependente Remido; Constatao de infraes ou fraudes praticas por qualquer Segurado Remido; b) Decorridos os 05 (cinco) anos de Remisso do Pagamento dos Prmios; d) Cancelamento do contrato principal de Seguro Sade ao qual se vinculam os segurados remidos.

8.

Disposies Finais Permanecem vlidas as demais clusulas da Proposta de Seguro- Sade, inclusive as relacionadas ao cumprimento dos prazos de carncia, que no sejam conflitantes com o estabelecido nesta Clusula de Remisso do Pagamento dos Prmios.

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