Planejamento Estratgico Situacional na ateno bsica

PLANEJAMENTO ESTRATGICO SITUACIONAL NA ATENO BSICA: SOLUCIONANDO PROBLEMAS E REINVENTANDO AES Situational Strategic Planning in primary care: troubleshooting and reinventing actions
Artigo Original

RESUMO Objetivo: Aplicar o Planejamento Estratgico Situacional (PES) em um problema selecionado por uma equipe de Sade da Famlia, visando propor estratgias intervencionistas que corrijam tal deficincia. Mtodos: Pesquisa de campo, de cunho quantitativo, aplicada em uma Unidade de Sade da Famlia do interior do estado de So Paulo, utilizando os passos do PES, no perodo de abril a outubro de 2008. Resultados: O problema eleito foi o de subnotificao de produo na unidade, comprometendo, assim, a eficcia da obteno dos resultados positivos quanto ao acesso, efetividade nas estratgias e mudana do contexto de sade da rea de abrangncia. Aps interveno com a equipe, focando a conscientizao sobre a importncia de se manter atualizados os dados e informaes sobre a populao atendida, a mesma entendeu a importncia em se formalizar todos os procedimentos realizados na Unidade. Concluso: O Planejamento Situacional trouxe luz a relevncia em conhecer melhor a comunidade pela qual a unidade responsvel, sua complexidade e heterogeneidade, tornando efetiva a qualidade dos servios prestados, relacionando-os valorizao das atividades profissionais e do servio de sade como um todo. Descritores: Avaliao de programas e projetos de sade; Ateno Primria Sade; Garantia da Qualidade dos cuidados de Sade. ABSTRACT Objective: To apply the Strategic Situational Planning (SSP) in a problem selected by the Family Health team, aiming at proposing intervention strategies to correct this deficiency. Methods: A field research of quantitative nature, applied in a family health unit of a town in the countryside of So Paulo state, using the steps of SSP in the period from April to October, 2008. Results: The selected problem was that of underreporting of production in the unit, thereby undermining the efficiency of obtaining positive results regarding the access, effectiveness of the strategies and changes in the context of health in the coverage area. After intervention with the team focusing awareness on the importance of maintaining updated data and information on the population served, it understood the importance of formalizing all procedures performed in the Unit. Conclusion: The Strategic Situational Planning brought to light the relevance in learning more about the community of which the unit is responsible, its complexity and heterogeneity, making effective the quality of rendered services, linking them to the recovery of professional activities and of the health service as a whole. Descriptors: Program Evaluation; Primary Health Care; Quality Assurance, Health Care.

Ariane Graas de Campos(1)

1) Unidade de Sade da Famlia - USF Especial S

Recebido em: 19/12/2008 Revisado em: 23/07/2009 Aceito em: 26/07/2009

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INTRODUO
No Brasil, a partir de 1986, iniciou-se a construo do ideal de um novo modelo de ateno sade que traria a luz necessidade de uma reforma sanitria efetiva que proporcionasse uma estratgia de reorganizao substitutiva ao modelo tradicional fragmentado executado empiricamente at ento. Para tanto, as diretrizes de construo desse novo modelo de ateno sade, baseado nos princpios de universalidade, integralidade, equidade e descentralizao seriam ratificadas mediante a elaborao na Constituio Federal de 1988(1-3). Com a nova institucionalidade da sade, fundamentada no artigo 198 da Constituio Federal de 1988, que define o Sistema nico de Sade (SUS), emerge uma rede integrada regionalizada e hierarquizada de servios, constituindo um sistema nico, organizado, descentralizado, com direo nica em cada esfera de governo, prestando atendimento integral, a partir da priorizao de atividades preventivas, sem prejuzo das assistenciais e com participao popular(4,5). Seguindo as diretrizes do SUS e mediante contnua vigilncia sade com a participao ativa das coletividades, esse processo contnuo e dinmico vem favorecendo o estabelecimento do vnculo, responsabilidade e confiana entre o servio de sade e a comunidade/famlia/indivduo. Esses aspectos tornam-se de suma relevncia na medida em que proporcionam a compreenso holstica do processo sade-doena atravs de uma viso biopsicossocial de prestao de servios com qualidade e humanizao populao, realizando as intervenes a partir das demandas percebidas, referidas e identificadas(2-4). O objetivo desta pesquisa , atravs do PES, eleger uma situao-problema vivenciada pela Unidade, para posteriormente propor estratgias para minimizar tal problema e para melhor fundamentar as bases deste trabalho. Utilizaremos como referencial os princpios adotados pelo Planejamento Estratgico Situacional, sintetizado nos seguintes aspectos(6): 1) Pressupe a participao dos diferentes atores interessados na operao da unidade de sade e, portanto, na elaborao do seu Plano de Ao; 2) Reconhece, como ponto de partida, a viso singular de cada ator sobre o que so problemas de sade no seu territrio; 3) Busca, como efeito mais importante, a criao e o fortalecimento de compromissos entre os atores que analisam os problemas e propem solues; 4) Representa uma proposta concreta para efetivar a participao social e a descentralizao dos servios de sade. Na primeira fase da pesquisa levantamos o perfil da unidade de sade com informaes contidas no Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB), como perfil do territorial, epidemiolgico, sanitrio e de produo dos
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profissionais. A prxima fase foi aplicar os passos do PES em reunies de equipe que aconteciam semanalmente na unidade de sade, at a seleo do problema feita pelos profissionais. A partir deste ponto iniciamos uma srie de aes que objetivaram intervir no problema elencado. As aes contidas no plano de intervenes focado no problema foram implementadas gradativamente como auxlio da equipe de sade local, do ncleo de informaes da Secretaria Municipal de Sade do Municpio, bem como da equipe gestora de sade do mesmo. O problema de subnotificao de dados foi sanado com o entendimento da equipe de sade sobre a importncia em se manter registradas e atualizadas sua informaes em sade, para melhor atuar no territrio e visualizar a eficcia de suas intervenes.

MTODOS
Esta uma pesquisa de campo, quantitativa, aplicada em uma equipe de sade da famlia do interior de So Paulo, utilizando os passos do PES para deteco do problema, que, no caso, foi o dficit na atualizao dos dados, informaes e produo, no perodo de 08/04/2008 a 11/10/2008. 1 Fase: Perfil da Unidade Para a caracterizao da unidade de estudo foram levados em considerao: o grupo de profissionais atuantes no local, o nmero de famlias e de habitantes cadastrados na Unidade, outras variveis estudadas para a caracterizao contemplaram tratamento de gua e saneamento bsico. 2 Fase: Seleo do Problema A seleo do problema foi realizada durante reunies de equipe semanais na USF, com a participao de todos profissionais atuantes no ano de 2008. Os trabalhos realizados durante as reunies seguiram os seguintes passos-ordem: apresentao do propsito; apresentao dos dados da rea de abrangncia; transformaes dos dados em informaes; chuva de problemas; ordenao de problemas; eleio do problema. Os atores que compem a equipe expuseram quais os problemas que consideravam mais relevantes na unidade e na comunidade. Mediante votao, atravs de atribuio de valores numricos, bem como da avaliao da complexidade do problema (alta/ mdia /baixa) e de sua governabilidade (sim / parcialmente / no), foi determinado o de maior pontuao que estivesse dentro da governabilidade da unidade, consistindo ento no problema eleito para possvel interveno. Tendo em vista a importncia que esses elementos representam no conhecimento e aplicao qualitativa
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do programa de Sade da Famlia, e, analisando-se que a construo de informaes em sade deva seguir as seguintes etapas: 1) Gerar /obter dados; 2) Analisar dados; 3) Produzir informaes sobre necessidades de sade; 4) Organizar o processo de trabalho da equipe PSF; 5) Intervir nas necessidades de sade da populao(7,8). Para poder gerar informaes e intervir na sade da coletividade necessrio dispor de dados demogrficos, relativos aos agravos em sade e sobre a organizao dos servios de sade e recursos sociais da rea de abrangncia. Foram levantados os fatores e as dificuldades que interferem direta e indiretamente na atualizao dos dados e informaes, tanto nas visitas comunidade quanto nos atendimentos e procedimentos realizados na unidade. Os principais aspectos levantados foram: 1) Orientao tcnica especializada deficitria desde a implantao do Programa de Sade da Famlia na USF. Destacando-se questes conceituais como: em que condies o acolhimento deve ser considerado? Como devem ser consideradas como consultas a replicao de receitas? O atendimento por telefone deve ser considerado consulta?; 2) Falta de clareza e definio dos dados contidos no SIAL e SIAB, interferindo no somente na atualizao da produo interna, mas tambm dificultando a compreenso pelos pacientes dos dados questionados, em decorrncia da falta de conhecimento sobre terminologias tcnicas em sade, contidas nas fichas. Ex: muitos pacientes no se consideram como hipertensos, mas sim portadores de presso alta; 3) A omisso de dados pelos pacientes durante as visitas domiciliares e nos atendimentos domiciliares na USF, seja por desconhecimento do seu estado de sade e/ou dificuldades no estabelecimento do vnculo com o servio; 4) Desprendimento de tempo para preenchimentos burocrticos considerando-se a sobrecarga para atividades profissionais; e 5) A constante substituio de profissionais, que ocorreu desde a implantao dos servios. 3 fase: Plano de Interveno Problematizamos, junto aos diferentes membros da equipe de sade, quanto relevncia em atualizar adequadamente os dados e as informaes visando valorizao de sua atuao profissional, bem como qualificao dos servios prestados. Solicitamos informaes tcnicas especializadas no Ncleo de Informaes da Secretaria de Sade local sobre como deve ser realizada a adequao da atualizao, e tambm buscamos esclarecimentos de dvidas da equipe. Desenvolvemos atividades informativas e educativas sobre como devem ser atualizados os dados e as informaes, e sua importncia quanto ao perfil da populao da rea de abrangncia.

Observamos quais questes demandam maior ateno para desenvolv-las com o devido segmento profissional. Informamos aos profissionais da equipe sobre o papel da atualizao em cada segmento especifico para, posteriormente, condens-los, visando compreenso holstica do processo.

RESULTADOS E DISCUSSO
1 Fase: Perfil da Unidade A equipe de referncia da USF composta pelos seguintes profissionais: uma enfermeira, uma enfermeira residente, dois auxiliares de enfermagem, uma mdica, uma mdica residente, um dentista, um auxiliar de consultrio odontolgico, um auxiliar de servios gerais e seis agentes comunitrios de sade. Segundo as informaes coletadas no SIAB, em abril de 2008 esto cadastradas, na USF, 917 famlias, perfazendo um total de 2888 habitantes, sendo que 359 so moradores compreendidos na faixa etria entre 7 e 14 anos de idade, 100 % so alfabetizados e dos 2154 residentes com idade superior a 15 anos, 96,94% (2088) so alfabetizados, revelando o significativo grau de instruo da populao da rea de abrangncia da USF. Quanto ao tratamento de gua, 60,31% (553) das residncias recorrem filtrao e 39,69% (364) utilizamna sem tratamento algum, sendo que o abastecimento de gua local realizado 100% via rede pblica. O ndice da no utilizao de qualquer tratamento de gua evidencia um problema de sade pblica, na medida em que muitas das patologias que acometem, principalmente crianas, esto relacionadas qualidade da gua ingerida. Portanto, esse aspecto demanda significativa ateno necessidade de orientao por parte da equipe de sade da famlia local. O saneamento bsico para dejetos humanos realizado 100% por sistema de esgotos via pblica e o destino do lixo compreende 99,89% (916) das residncias, coletados por servio pblico, sendo registrado somente 0,11% (1), que queimado ou enterrado. Entretanto, apesar desses dados, pode-se evidenciar facilmente bolses de lixo a cu aberto em terrenos baldios, requerendo maior necessidade de ateno e orientao populao, principalmente atravs dos agentes comunitrios. No decorrer do ano de 2007, os profissionais ainda no estavam familiarizados com os sistemas de informao vigentes, bem como no compreendiam a relevncia de sua constante atualizao qualificao dos servios prestados pela USF e para valorizao das atividades profissionais.

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2 Fase: Seleo do Problema Dos problemas apontados pelos membros da equipe de sade o segundo em valor de pontuao foi o escolhido (dficit na atualizao de dados, informaes e produo) em decorrncia do primeiro lugar estar fora de nossa governabilidade. (Tabela I).

USF, avaliar a adequao dos servios de sade oferecidos numa esfera biopsicossocial e, principalmente, melhorar a quantidade dos servios de sade prestados. 6 Salienta-se ainda a relevncia da atualizao dos dados da produo e agravos na observncia da atuao individual dos profissionais da equipe, bem como da USF em geral.

Tabela I - Distribuio da Seleo de Problemas segundo o grau de complexidade e de governabilidade USF, 2008 Problema 1) Dficit na atualizao da Produo, Dados e Informaes 2) Falta de capacitao dos profissionais: auxiliar de enfermagem, dentista e agentes comunitrios de sade 3) Baixa adeso da comunidade aos grupos/reunies/USF 4) Violncia domstica mascarada 5) No adeso ao grupo de gestante Total 49 72 28 09 09 Complexidade Alta ----01 ---01 ---Mdia 03 07 03 ---01 Baixa 02 ------------Governabilidade Sim 04 ------------Parcial 01 02 03 01 01 No ---06 ----------

Problemas sugeridos como: Falta de recursos materiais para realizao de promoo e preveno (medicamentos, materiais odontolgicos, fisioterpicos etc.); Baixa adeso de adolescentes USF; Isolamento da USF de outros setores sociais locais; Dficit de estrutura fsica para reunies com a comunidade e insulficiente de participao da equipe gestora aos problemas vigentes chegaram a ser cogitados como de relevncia mas no chegaram a ser votados pelos entrevistados. Compreendemos, a partir da observao e mediante a discusso com a equipe de sade local, que a seleo do problema Dficits na atualizao dos dados, informaes e produo, insere-se nos aspectos organizativos, comprometendo assim a eficcia da obteno dos resultados positivos quanto a acesso, adequao e efetividade nas estratgias de mudana do contexto de sade da rea de abrangncia. O problema abordado relaciona-se diretamente ao gerenciamento dos dados e informaes obtidas nos atendimentos internos unidade, bem como nas visitas realizadas na comunidade pelos diversos profissionais. Analisando os dados apresentados no SIAL (sistema de informao ambulatorial local) e SIAB observouse que os mesmos demonstravam-se insuficientes para o aproveitamento e o provimento de informaes que permitissem conhecer, de forma fidedigna, a realidade scio-sanitria da populao em acompanhamento na

Sendo assim, o dficit na atualizao desses dados, informaes e produo, representa valores alterados da produtividade da USF e diretamente sua baixa valorizao das atividades profissionais. Compreende-se que a atualizao dos dados, informaes e produo da USF em relao rea de abrangncia no deve ser meramente o preenchimento de fichas de coletas de dados, mas sim fazer desta, uma produo de informaes fidedignas que proporcionem uma viso holstica da observncia dos determinantes do processo sade / doena na coletividade (8). Pode-se evidenciar a existncia de deficincias na atualizao dos dados relativos aos procedimentos, comprometendo diretamente a avaliao da prestao de servios pela unidade de sade local, bem como a no valorizao das atividades profissionais realizadas, aspectos que demandam significativa preocupao aos elementos da equipe. (Figura 1) Quanto s internaes, observou-se que os registros no apresentaram informaes sobre outras causas que no sejam em psiquiatria. Questiona-se tambm a veracidade dos ndices apresentados relacionados ao dficit na atualizao da produo, dados e informaes, bem como se os ndices da designao de hospitalizaes por qualquer outra causa no poderiam estar subclassificados em hospitalizaes por diabetes, abuso de lcool etc. (Figura 2)

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conscientizasse, expusesse suas deficincias e que muitas destas fossem parcialmente sanadas no decorrer deste trabalho. E, ainda, salienta-se que a problemtica abordada no Planejamento Situacional trouxe a luz a relevncia em conhecer melhor a comunidade pela qual so responsveis, tornando efetiva a qualidade dos servios prestados, relacionando-os valorizao das atividades profissionais e da USF como um todo. Tabela II - Produo comparativa por categoria profissional
Categoria Produo Profissional 2007
Figura 1 - Distribuio dos Procedimentos realizados em nmeros absolutos no ano de 2007. Fonte: SIAB

Produo 2008 717 1077 231 1984 1416 979 270 367 532 462 8035

Mdica Mdica Residente ACD1* Dentista Aux. Enf. * Enfermeira Residente ACS 3*
2

542 540 66 1017 1225 253 10 34 5 0 3692

Diferena (20082007) 175 537 165 967 191 726 260 333 527 462 4343

Diferena (%) 32,3 99,4 250 95 15,5 287 2600 979,4 10.540 46.200 117,5

ACS ACS ACS Total

Figura 2 - Distribuio da morbimortalidade na rea da USF, 2007. Fonte: SIAB

1*: Auxiliar de Consultrio Dentrio2*: Auxiliar de enfermagem:*Agente Comunitrio de Sade. Fonte: USF, 2008

3 fase: Plano de Interveno As intervenes implementadas, na tentativa de solucionar o problema da subnotificao de produo, tiveram xito. A equipe de sade compreendeu a importncia em se formalizar todos os procedimentos realizados na USF. Na tabela II ficam evidentes o aumento das notificaes da produo da unidade aps as intervenes, que demonstrou o entendimento sobre a importncia das anotaes corretas, visando transformar os dados em informaes, e que estes sejam mais precisos frente populao atendida e suas mudanas aps as intervenes da unidade. Vale ressaltar que os profissionais no tinham o conhecimento do que se podia notificar de seus procedimentos, sendo que, aps a capacitao, em julho de 2008, houve um crescimento significativo nas notificaes como anteriormente apresentadas. Acreditamos que as aes j implementadas obtiveram resultados, enquanto oportunidade para que a equipe se

CONCLUSO
A partir dos resultados obtidos conclui-se que importante a sensibilizao e a conscientizao das equipes no que concerne a atualizao dos dados relacionados populao atendida e na formalizao de todos os procedimentos realizados na Unidade. Que estratgias como O Planejamento Situacional prioriza aes de conhecer melhor a comunidade pela qual a unidade responsvel, sua complexidade e heterogeneidade, tornando efetiva a qualidade dos servios prestados, relacionando-os valorizao das atividades profissionais e do servio de sade como um todo.

AGRADECIMENTOS
Meus agradecimentos Enfermeira Juliana pela sua colaborao no Planejamento Estratgico Situacional e na implementao das intervenes selecionadas.

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REFERNCIAS
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