0ESN No Transmisibles 2013

Manual de Registro y Codificacin en la Consulta Ambulatoria Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Daos No Transmisibles
REGISTRO Y CODIFICACIN DE LA ATENCIN EN LA CONSULTA EXTERNA
Sistema de Informacin HIS
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE DAOS NO TRANSMISIBLES
2013
Sistema de Informacin de Consulta Externa 1
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE DAOS NO TRANSMISIBLES ACTIVIDADES MS FRECUENTES

Cdigo Diagnstico / Actividad E110 Diabetes Mellitus no Insulinodependiente, con coma E111 Diabetes Mellitus no Insulinodependiente, con cetoacidosis E112 Diabetes Mellitus no Insulinodependiente, con complicaciones renales E113 Diabetes Mellitus no Insulinodependiente, con Complicaciones Oftlmicas E114 Diabetes Mellitus no Insulinodependiente, con complicaciones neurolgicas E115 Diabetes Mellitus no Insulinodependiente, con Complicaciones Circulatorias Perifricas E116 Diabetes Mellitus no Insulinodependiente, con otras Complicaciones Especificadas E117 Diabetes Mellitus no Insulinodependiente, con Complicaciones Mltiples E118 Diabetes Mellitus no Insulinodependiente, con complicaciones no especificadas E119 Diabetes Mellitus no Insulinodependiente, sin mencin de complicacin E160 Hipoglicemia sin Coma, Inducida por Drogas E65X Adiposidad localizada E669 Obesidad E785 Dislipidemia (Hiperlipidemia no especificada) I10X Hipertensin esencial (Primaria) I119 Enfermedad cardiaca hipertensiva sin Insuficiencia cardiaca (Congestiva) I120 Enfermedad renal hipertensiva con Insuficiencia renal I209 Angina de pecho, no especificada I64X Accidente vascular enceflico agudo, no especificado como Hemorrgico o Isqumica Cdigo Diagnstico / Actividad R030 Lectura elevada de la presin sangunea, sin diagnostico de hipertensin R638 Sntomas y signos concernientes a la alimentacin y a la ingestin de lquidos R635 Aumento anormal de peso R730 Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa (Tolerancia a la glucosa alterada) R739 Hiperglicemia, no especificada (Glicemia basal alterada ) Z018 Otros exmenes especiales especificados Z019 Examen especial no especificado Z720 Problemas relacionados con el uso de tabaco Z721 Problemas sociales relacionados con el uso de alcohol Z723 Problemas relacionados con la falta de ejercicio fsico Z724 Problemas relacionados con la dieta y hbitos alimentarios Inapropiados Z833 Antecedente Familiar Directo con Diabetes (Historia familiar de diabetes mellitus) Z834 Historia familiar de otras enfermedades endocrinas, nutricionales y metablicas. U262 Evaluacin y entrega de resultados diagnstico U310 Administracin de tratamiento 92250 Examen fondo de ojo 99401 Consejera integral C0009 Sesin educativa C7001 Monitoreo C7002 Supervisin C7003 Evaluacin U0099 Actividades de dao no transmisibles
Sistema de Informacin de Consulta Externa
INSTRUCCIONES PARA EL REGISTRO Y CODIFICACIN DE LAS ACTIVIDADES DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE DAOS NO TRANSMISIBLES
Esta estrategia desarrolla actividades de atenciones de salud, orientadas a la promocin de conductas saludables y a la Prevencin y Control de Enfermedades No Transmisibles. El registro de los datos generales se hace siguiendo las indicaciones pertinentes y no presenta caractersticas especiales.
A. ATENCIN DE SALUD
Los tems referidos al da, historia clnica, DNI, financiador, pertenencia tnica, distrito de procedencia, edad, sexo, establecimiento y servicio se registran siguiendo las indicaciones planteadas en el captulo de Aspectos Generales del presente Documento Tcnico. En el tem: Tipo de diagnstico se debe tener en cuenta las siguientes consideraciones al momento de registrar: Marcar con un aspa (X) P: (Diagnstico presuntivo) nicamente cuando no existe certeza del diagnstico y/o ste requiere de algn resultado de Lab Su carcter es provisional. D: (Diagnstico definitivo) Cuando se tiene certeza del diagnstico por evaluacin clnica y/o por exmenes auxiliares y debe ser escrito una sola vez para el mismo evento (episodio de la enfermedad cuando se trate de enfermedades agudas y solo una vez para el caso de enfermedades crnicas) en un mismo paciente. R: (Diagnstico repetido) Cuando el paciente vuelve a ser atendido para el seguimiento de un mismo episodio o evento de la enfermedad en cualquier otra oportunidad posterior a aquella en que estableci el diagnstico definitivo. Si son ms de tres (03) los diagnsticos y/o actividades los que se van a registrar, contine en el siguiente registro y trace una lnea oblicua entre los casilleros de los tems da hasta servicio y utilice los siguientes tres (03) tems del campo diagnsticos y/o actividades para completar el registro de la atencin. Los tems diagnstico motivo de consulta, tipo de diagnstico y Lab presentan algunas particularidades que se revisar en detalle a continuacin.
IDENTIFICACIN DE FACTORES DE RIESGO Y TAMIZAJE LABORATORIAL (Valoracin Clnica de Factores de Riesgo)

Definicin Operacional: Consulta mdica realizada a personas identificadas a partir de una Actividad Preventivo Promocional y que consiste en establecer la valoracin clnica de factores de riesgo, en esta consulta se solicitan los exmenes auxiliares para el diagnsticos del dao o la identificacin de factores de riesgo.
En el Examen (Primera Consulta)

Los tems desde Historia Clnica hasta tipo de diagnstico se registran de manera normal para una atencin individual, de acuerdo a lo establecido para el caso. En el tem: Diagnstico Motivo de Consulta y/o Actividad de Salud, anote claramente: En el 1 casillero Valoracin clnica de factores de riesgo Z019 En el 2 casillero Actividades daos no transmisibles 99401 En el tem: Tipo de diagnstico marque siempre "D" para ambos En el tem: Lab registre: En el 1 casillero DNT para indicar que la valoracin es por Daos No Trasmisibles En el 2 casillero el nmero de consejera
DA H.C. / F.F. DOCUMENTO DE IDENTIDAD FINANC. DE SALUD PERTENENCIA TNICA DISTRITO DE PROCEDENCIA EDAD S E X O ES TA BLE SER VI CIO DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DE DIAGNSTICO P D R LAB. CDIGO CIE / CPT
15212 10 65552378 2
80
Los Olivos 61A
N C
N C R
1. Valoracin clnica de factores de riesgo 2. Consejera integral 3.
P P P
D D D
R R R
DNT 1
Z019 99401
Segunda Consulta: Para lectura de los exmenes auxiliares Paciente sin Patologa:
En el tem: Diagnstico Motivo de Consulta y/o Actividad de Salud, anote claramente: En el 1 casillero Evaluacin y entrega de resultados de diagnstico En el 2 casillero Consejera integral En el tem: Tipo de diagnstico marque SIEMPRE "D" para ambos En el tem: Lab registre: En el 1 casillero RN para indicar resultado negativo En el 2 casillero el nmero de consejera En el 3 casillero DNT para indicar que la evaluacin corresponde a Daos No Trasmisibles
18452 17 48610716 2
80
Los Olivos 61A
N C
N C R
1. Evaluacin y entrega de resultados de diagnstico 2. Consejera integral 3.
P P P
D D D
R R R
RN 2 DNT
U262 99401
Paciente con Factores de Riesgo o con resultado o medicin anormal

15212 17 10070662 2
80
Los Olivos 61A
N C
N C R
1. Problemas relacionados con el tabaco 2. Problemas relacionados con la dieta 3. Consejera integral
P P P
D D D
R R R 1
Z720 Z724 99401
DA
H.C. / F.F. DOCUMENTO DE IDENTIDAD
FINANC. DE SALUD
PERTENENCIA TNICA
DISTRITO DE PROCEDENCIA
EDAD
S E X O
ES TA BLE
SER VI CIO
DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
TIPO DE DIAGNSTICO P D R
LAB.
CDIGO CIE / CPT
54210 26 22498817 2
80
Amarilis 56A
N C
N C R
1. Problemas relacionados con el alcohol 2. Consejera integral 3.
P P P
D D D
R R R 1
Z721 99401
DA
FINANC. DE SALUD
PERTENENCIA TNICA
EDAD
S E X O
ES TA BLE
SER VI CIO
TIPO DE DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO P D R LAB. CDIGO CIE / CPT
13459 26 24325678 2
80
Jess Mara 52A
N C
N C R
1. Obesidad 2. Sedentarismo 3. Consejera integral
P P P
D D D
R R R
IMC
E669 Z723
99401
Todos los diagnsticos relacionados al estado nutricional de los pacientes deben registrarse indicando el indicador con el cual ha sido evaluado (ndice de Masa Corporal (IMC), Peso Edad (PE), Talla Edad (TE) Peso Talla (TP)
DA
FINANC. DE SALUD
PERTENENCIA TNICA
EDAD
S E X O
ES TA BLE
SER VI CIO
LAB.
CDIGO CIE / CPT
13459 26 02675346 2
80
San Juan 55A
N C
N C R
1. Adiposidad localizada 2. Consejera integral 3.
P P P
D D D
R R R 1
E65X 99401
Para el caso de controles por este factor de riesgo, el registro en el tipo de diagnostico es R
13459 26 24325678 2
80
Jess Mara 52A
N C
N C R
1. Obesidad 2. Consejera integral 3.
P P P
D D D
R R R
IMC 2
E669 99401
DA
FINANC. DE SALUD
PERTENENCIA TNICA
EDAD
S E X O
ES TA BLE
SER VI CIO
LAB.
CDIGO CIE / CPT
15444 26 22498817 2
80
Amarilis 56A
N C
N C R
1. Problemas relacionados con el alcohol 2. Consejera integral 3.
P P P
D D D
R R R 2
Z721 99401
DA
FINANC. DE SALUD
PERTENENCIA TNICA
EDAD
S E X O
ES TA BLE
SER VI CIO
TIPO DE DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO P D R LAB. CDIGO CIE / CPT
13459 26 02675346 2
80
San Juan 55A
N C
N C R
1. Adiposidad localizada 2. Consejera integral 3.
P P P
D D D
R R R
E65X 99401
La morbilidad de los pacientes en los controles siempre deber registrarse con tipo de diagnstico R
Paciente con Patologa: PREDIABETES (flujograma de gua de prctica clnica)

Resultado anormal de prueba de tolerancia a la glucosa (< 140 mg/dl)
DA H.C. / F.F. DOCUMENTO DE IDENTIDAD FINANC. DE SALUD PERTENENCIA TNICA DISTRITO DE PROCEDENCIA EDAD S E X O ES TA BLE SER VI CIO TIPO DE DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO P D R LAB. CDIGO CIE / CPT
13459 26 02675346 2
80
San Juan 55A
N C
N C R
1. Glicemia basal alterada (Hiperglicemia, no especificada) 2. 3.
P P P
D D D
R R R
R739
Resultado anormal de prueba de tolerancia a la glucosa (140 a 199 mg/dl)

15678 26 22415461 2
80
Hunuco 61A
N C
N C R
1. Tolerancia a la glucosa alterada 2. 3.
P P P
D D D
R R R
R730
Para el caso del registro del colesterol

15212 17 10070662 1 80
Los Olivos 61 A
N C
N C R
1. Dislipidemia 2. Consejera integral 3.
P P P
D D D
R R R 1
E785 99401
Para el caso del diagnostico del dao (en hipertensin arterial y diabetes mellitus), en el primer nivel de atencin el diagnstico solo ser definitivo (D) si es realizado por el profesional mdico y se cuenta con exmenes de laboratorio, caso contrario debe realizarse la referencia a un establecimiento de mayor complejidad, en donde se realizar el diagnstico confirmatorio.
PACIENTE DIABTICO NO COMPLICADO CON TRATAMIENTO

Definicin Operacional: Considera la confirmacin del diagnstico y el inicio de la terapia farmacolgica, tiene por objetivo lograr la adherencia al tratamiento, en esta sub-finalidad se realizan 08 consultas mdicas ambulatorias de control y 03 consultas de consejera el inicio del tratamiento se realiza en para el paciente. En el tem: Tipo de diagnstico marque "D" En el tem: Lab, registre: En el 1 casillero: CR de contra-referencia.
15212 07 10070662 1
80
Los Olivos 61 A
N C
N C R
1. Diabetes Mellitus no Insulinodependiente sin mencin de complicacin
P P P
D D D
R R R
CR 1
E119 99401 U310
2. Consejera integral 3. Administracin de Tratamiento
La confirmacin del caso supone que el mdico especialista da la orden para el inicio del tratamiento, prescribe el frmaco, la posologa y dosis respectiva, la orden se remite al primer nivel de atencin, en donde se har entrega del frmaco y ser el mdico de este EESS el que realice el seguimiento respectivo.
PACIENTE DIABTICO COMPLICADO CON TRATAMIENTO

En el tem: Lab, registre: En el 1 casillero: CR de contra-referencia. En el 2 casillero el nmero de consejera
H.C. / F.F. DOCUMENTO DE IDENTIDAD PERTENENCIA TNICA S E X O TIPO DE DIAGNSTICO P D R
DA
FINANC. DE SALUD
EDAD
ES TA BLE
SER VI CIO
LAB.
CDIGO CIE / CPT
15212 07 10070662 1
80
Los Olivos 61 A
N C
N C R
1. Diabetes Mellitus no Insulinodependiente con complicaciones renales
P P P
D D D
R R R
CR 3
E112 99401 U310
Consulta mdica ambulatorias de control, en esta actividad se realiza el inicio y seguimiento del tratamiento,
adems del seguimiento y evaluacin a la respuesta de la terapia (para esto se solicitan exmenes de Lab segn sea el numero de control que corresponda). Ver tabla adjunta: Examen laboratorial segn nmero de consulta mdica ambulatoria de control: 1ra consulta 2da consulta 3ra consulta
Tira reactiva Glucosa cuantitativa Batera de lpidos Glucosa cuantitativa Hemoglobina glicosilada
4ta consulta
Glucosa cuantitativa. Batera de funcin heptica
En el tem: Lab, registre: En el 1 casillero: CR de contra-referencia. En el 2 casillero el nmero de consejera

H.C. / F.F. DA DOCUMENTO DE IDENTIDAD FINANC. DE SALUD PERTENENCIA TNICA DISTRITO DE PROCEDENCIA EDAD S E X O ES TA BLE SER VI CIO DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DE DIAGNSTICO P D R LAB. CDIGO CIE / CPT
15212 07 10070662 1
80
Los Olivos 61 A
N C
N C R
P P P
D D D
R R R
CR 3
E112 99401 U310
Administracin de Tratamiento
El registro de esta actividad debe hacerlo el personal de salud que administra y supervisa el tratamiento (en el primer nivel de atencin). En el tem: Diagnstico motivo de consulta y/o actividad de salud anote: En el 1 casillero el diagnstico (recuerde que el tipo de diagnostico es R) En el 2 casillero Administracin de Tratamiento y en el tipo de diagnostico es D En el tem: Lab anote En el 1 casillero deje en blanco En el 2 casillero registre el nmero de control (1, 2, 3, 4, 5, hasta el 8) segn corresponda para el ao de tratamiento de un caso no complicado y hasta 12 para el caso del paciente diabtico complicado.
H.C. / F.F. DA DOCUMENTO IDENTIDAD FINANC. DE SALUD PERTENENCIA TNICA DISTRITO DE PROCEDENCIA S E X O ES TA BLE SER VI CIO DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DE DIAGNSTICO P D R CDIGO CIE / CPT
EDAD
LAB.
15212 07 10070662 1
80
Los Olivos 61 A
N C
N C R
P P P
D D D
R R R 1
E112 U310
2. Administracin de tratamiento 3.
DA
FINANC. DE SALUD
PERTENENCIA TNICA
EDAD
S E X O
ES TA BLE
SER VI CIO
LAB.
CDIGO CIE / CPT
15212 23 10070662 1
80
Los Olivos 62 A
N C
N C R
P P P
D D D
R R R 3
E112 U310
2. Administracin de Tratamiento 3.
DA
FINANC. DE SALUD
PERTENENCIA TNICA
EDAD
S E X O
ES TA BLE
SER VI CIO
LAB.
CDIGO CIE / CPT
15212 23 10070662 1
80
Los Olivos 62 A
N C
N con complicaciones renales C R
1. Diabetes Mellitus no Insulinodependiente
P P P
D D D
R R R 4
E112 U310
2. Administracin de Tratamiento 3.
PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE DIABETES Y VALORACION INICIAL DE COMPLICACIONES

Consulta anual de evaluacin de complicaciones y del control de la enfermedad, se refiere a la consulta mdica
anual especializada en el segundo nivel de atencin (referida desde el EESS donde el paciente recibe el tratamiento), en esta consulta el especialista solicita y evala al paciente a travs de los siguientes exmenes auxiliares: Batera de lpidos Glucosa cuantitativa Hemoglobina glicosilada Creatinina en sangre Examen completo de orina Glucosa, despus de una dosis de glucosa Transaminasa Oxal-actica (TGO) Transaminasa Pirvica (TGP) Albumina urinaria, cuantitativa
Exmenes Especiales
Examen de fondo de ojo Electrocardiograma de 12 derivaciones con informe En el tem: Lab anote En el 1 casillero PC para indicar que es un paciente controlado (cuando tiene los controles y el paquete laboratorial completo).
15212 07 10070662 1 80
Los Olivos
M 61 A F
N C R
N C R
1. Diabetes Mellitus 2. Examen especial no especificado 3. Examen de fondo de ojo
P P P
D D D
R R R
PC
E119 Z019 92250
Esta actividad es realizada en un EESS del 2do nivel por mdico especialista, solo el requerimiento completo de los exmenes auxiliares y exmenes especiales sustentan la valoracin inicial de complicaciones.
MANEJO BSICO DE CRISIS HIPOGLICEMICA O HIPERGLICEMICA EN PACIENTES DIABETICOS

En esta actividad fundamentalmente el primer nivel identifica y refiere al paciente para su manejo. Esta actividad se registra en el servicio de emergencia. En el tem: Lab, registre: En el 1 casillero: RF de Referencia
15212 07 10070662 1
80
Los Olivos
M 61 A F
N C R
N C R
1. Diabetes mellitus no insulinodependiente con coma
P P P
D D D
R R R
RF
E110
2. 3.
DA
FINANC. DE SALUD
PERTENENCIA TNICA
EDAD
S E X O
ES TA BLE
SER VI CIO
LAB.
CDIGO CIE / CPT
15212 07 10070662 1
80
Los Olivos
M 61 A F
N C R
N C R
1. Diabetes mellitus no insulinodependiente con cetoacidosis
P P P
D D D
R R R
RF
E111
2. 3.
H.C. / F.F. DA DOCUMENTO IDENTIDAD
FINANC. DE SALUD
PERTENENCIA TNICA
EDAD
S E X O
ES TA BLE
SER VI CIO
LAB.
CDIGO CIE / CPT
15212 07 10070662 1
80
Los Olivos
M 61 A F
N C R
N C R
1. Diabetes mellitus no insulinodependiente con complicaciones neurolgicas
P P P
D D D
R R R
RF
E114
2. 3.
DA
FINANC. DE SALUD
PERTENENCIA TNICA
EDAD
S E X O
ES TA BLE
SER VI CIO
LAB.
CDIGO CIE / CPT
15212 07 10070662 1
80
Los Olivos
M 61 A F
N C R
N con complicaciones no especificadas C R 2. 3.
1. Diabetes mellitus no insulinodependiente
P P P
D D D
TIPO DE
R R R
RF
E118
DA
FINANC. DE SALUD
PERTENENCIA TNICA
EDAD
S E X O
ES TA BLE
SER VI CIO
DIAGNSTICO P D R
LAB.
CDIGO CIE / CPT
15212 80 07 10070662 1 Los Olivos 61
N C
N C
A
F
1. Hipoglicemia sin coma, inducida por drogas 2. Efectos adversos de drogas hipoglucemiantes orales e insulina [antidiabticas]
P P P
D D D
R R R
RF
E160 Y423
R 3.
Recuerde: Al registrar un caso de hipoglicemia en la segunda fila necesariamente debe consignarse el diagnostico asociado (Drogas, medicamentos y sustancias biolgicas causantes de efectos adversos en su uso teraputico)
TRATAMIENTO Y CONTROL DE PERSONAS CON HIPERTENSIN ARTERIAL

PACIENTE HIPERTENSO DE NO ALTO RIESGO, CONTROLADO Y NO CONTROLADO QUE RECIBEN TRATAMIENTO Definicin Operacional: Considera la confirmacin del diagnstico en un EESS del segundo nivel y la prescripcin para el inicio de la terapia farmacolgica en el primer nivel, tiene por objetivo lograr la adherencia al tratamiento, en esta subfinalidad se realizan 3 consultas medicas ambulatorias de control y 3 consultas de consejera para los casos controlados y 04 consultas medicas ambulatorias de control y 3 consultas de consejera para los casos no controlados. PARA EL DIAGNSTICO En el tem: Tipo de diagnstico marque siempre "D" En el tem: Lab, registre: En el 1 casillero: RF de Referencia
15212 07 10070662 1
80
Los Olivos 61 A
M F
N C R
N C R
1. Hipertensin arterial 2. 3.
P P P
D D D
R R R
RF
I10X
Consulta mdica ambulatoria de control, en esta actividad se realiza el inicio y seguimiento del tratamiento, adems
del seguimiento y evaluacin a la respuesta de la terapia (para esto se solicitan exmenes de Lab segn numero de consulta mdica ambulatoria de control sea el numero de control que corresponda). Ver tabla adjunta: 1ra consulta
PACIENTE HIPERTENSO DE NO ALTO RIESGO, CONTROLADO PACIENTE HIPERTENSO DE NO ALTO RIESGO, NO CONTROLADO
Consejera
2da consulta x x Batera de lpidos
Consejera
3ra consulta x x Batera de funcin heptica
Consejera
4ta consulta
Administracin de Tratamiento
El registro de esta actividad debe hacerlo el personal de salud que administra y supervisa el tratamiento (en el primer nivel de atencin) En el tem Diagnstico motivo de consulta y/o actividad de salud anote: En el 1 casillero el diagnstico (recuerde que el tipo de diagnostico es R) En el 2 casillero Administracin de Tratamiento y en el tipo de diagnostico es D En el tem Lab anote: En el 1 casillero deje en blanco En el 2 casillero registre el nmero de control (1, 2, 3, 4) segn corresponda para el numero de consulta mdica ambulatoria de control segn corresponda.
DA H.C. / F.F. DOCUMENTO DE IDENTIDAD FINANC. DE SALUD PERTENENCIA TNICA DISTRITO DE PROCEDENCIA S E X O ES TA BLE SER VI CIO DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DE DIAGNSTICO P D R CDIGO CIE / CPT
EDAD
LAB.
15212 07 10070662 1
80
Los Olivos 61 A
N C
N C R
1. Hipertensin arterial 2. Administracin de Tratamiento 3.
P P P
D D D
R R R 1
I10X U310
10
DA
FINANC. DE SALUD
PERTENENCIA TNICA
EDAD
S E X O
ES TA BLE
SER VI CIO
LAB.
CDIGO CIE / CPT
15212 23 10070662 1
80
Los Olivos 62 A
N C
N C R
1. Hipertensin arterial 2. Administracin de Tratamiento 3.
P P P
D D D
R R R 2
I10X U310
La confirmacin del tratamiento supone que el mdico especialista da la orden para el inicio del tratamiento, prescribe el frmaco, la posologa y dosis respectiva, la orden se remite al primer nivel de atencin, en donde se har entrega del frmaco y ser el mdico de este EESS el que realice el seguimiento respectivo.
PACIENTES HIPERTENSOS CON ESTRATIFICACIN DE RIESGO CARDIOVASCULAR Consulta anual de evaluacin de complicaciones y del control de la enfermedad, se refiere a la consulta mdica
anual especializada en el segundo nivel de atencin (referida desde el EESS donde el paciente recibe el tratamiento), en esta consulta el especialista solicita y evala al paciente a travs de los siguientes exmenes auxiliares: Batera de lpidos Recuento sanguineo; hemograma automatizado Glucosa cuantitativa Recuento sanguineo; hemograma manual Creatinina en sangre Sodio serico Colesterol serico Albumina urinaria, cuantitativa Examen completo de orina Exmenes especiales Examen de fondo de ojo Electrocardiograma de 12 derivaciones con informe PACIENTE CONTROLADO
15212 07 10070662 1
80
Los Olivos
M 61 A F
N C R
N C R
1. Hipertensin arterial 2. Examen especial no especificado 3. Otros exmenes especiales especificados
P P P
D D D
R R R
PC
I10X Z019 Z018
PACIENTE NO CONTROLADO
15212 07 10070662 1
80
Los Olivos
M 61 A F
N C R
N C R
1. Hipertensin arterial 2. Examen especial no especificado 3. Otros exmenes especiales especificados
P P P
D D D
R R R
I10X Z019 Z018
Esta actividad es realizada en un EESS del 2do nivel por mdico especialista, solo el requerimiento completo de los exmenes auxiliares y exmenes especiales sustentan la valoracin de complicaciones. La discriminacin de paciente controlado y no controlado es realizada en un establecimiento del 2 nivel por mdico especialista.
11
H.C. / F.F. DOCUMENTO DE IDENTIDAD S E X O TIPO DE DIAGNSTICO P D R
DA
FINANC. DE SALUD
PERTENENCIA TNICA
EDAD
ES TA BLE
SER VI CIO
LAB.
CDIGO CIE / CPT
15212 18 10070662 1
80
Los Olivos 61A
N C
N C R
1. Enfermedad cardaca hipertensiva sin insuficiencia cardaca(congestiva)
P P P
D D D
R R R
CR
I119 I120
2. Enfermedad renal hipertensiva sin Insuficiencia Renal 3.
MANEJO BSICO DE CRISIS Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

En esta actividad fundamentalmente el primer nivel identifica y refiere al paciente para su manejo, se diferencian la crisis (urgencia) y la emergencia hipertensiva. Esta actividad se registra en el servicio de emergencia.
URGENCIA HIPERTENSIVA
En pacientes diagnosticados como hipertensos
15212 07 10070662 1
80
Los Olivos
M 61 A F
N C R
N C R
1. Hipertensin arterial 2. Lectura elevada de la presin sangunea.
P P P
D D D
R R R
RF
I10X R030
3.
En pacientes no diagnosticados como hipertensos

15212 07 10070662 1
80
Los Olivos
M 61 A F
N C R
N C R
1. Lectura elevada de la presin sangunea. 2. 3.
P P P
D D D
R R R
RF
R030
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
15212 07 10070662 1
80
Los Olivos
M 61 A F
N C R
N C R
1. Lectura elevada de la presin sangunea 2. Angina de pecho, no especificada 3.
P P P
D D D
R R R
RF
R030 I209
DA
FINANC. DE SALUD
PERTENENCIA TNICA
EDAD
S E X O
ES TA BLE
SER VI CIO
LAB.
CDIGO CIE / CPT
15212 07 10070662 1
80
Los Olivos
M 61 A F
N C R
N C R
1. Lectura elevada de la presin sangunea. 2. Accidente vascular enceflico agudo 3.
P P P
D D D
R R R
RF
E114 I64X
El diagnostico de angina de pecho es clnico, mientras que el de accidente vascular enceflico agudo requiere adems la confirmacin por exmenes complementarios.
12
B. ACTIVIDADES PREVENTIVO PROMOCIONALES (APP)

Dentro del marco del Presupuesto por Resultados (PpR) se han definido algunos productos especficos que tienen que ver con la promocin y prevencin de prcticas saludables para prevenir enfermedades no trasmisibles, las mismas que se describen a continuacin:
43989 Instituciones Educativas que Promueven Prcticas Higinicas Sanitarias para Prevenir las Enfermedades No Trasmisibles (Mental, Bucal, Ocular, Metales Pesados, Hipertensin Arterial y Diabetes Mellitus)
Definicin Operacional: Es la Institucin Educativa estatal integradas o del nivel inicial, primario y secundario; cuya comunidad educativa conformada por docentes, estudiantes y padres de familia, se organiza, planifica y ejecuta acciones educativas que promuevan prcticas saludables en alimentacin/nutricin, higiene, cuidado del ambiente, buen trato y cultura de paz, actividad fsica y habilidades sociales, as como las medidas preventivas segn riesgo identificado, promoviendo la generacin de las condiciones necesarias para contribuir con la disminucin de enfermedades NO trasmisibles. Para registra estas actividades de este producto tenemos:
Sesin Demostrativa (C0010)

Definicin Operacional: Es una actividad educativa con demostracin de prcticas saludables que se brinda a los usuarios de manera grupal, que aborda aspectos correspondientes a cada etapa de vida. Los tems Documento de Identidad, Financiador, Pertenencia tnica, Edad, Sexo, Establecimiento y Servicio, NO SE REGISTRAN, por lo que se traza una lnea oblicua sobre ellos. En el tem: Historia Clnica anote SIEMPRE APP93 de Actividades en Colegios. En el tem: Diagnstico Motivo de Consulta y/o Actividad de Salud, anote: En el 1 casillero Sesin Demostrativa C0010 En el 2 casillero Daos No Trasmisibles U0099 En el tem: Tipo de diagnstico marque siempre "D" para ambos casilleros En el tem Lab anote: En el 1 casillero El nmero de Personas que participan de la sesin En el 2 casillero deje en BLANCO.
H.C. DA DOCUMENTO DE IDENTIDAD FINANC. DE SALUD PERTENENCIA TNICA DISTRITO DE PROCEDENCIA EDAD S E X O ES TA BLE SER VI CIO DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DE DIAGNSTICO LAB CDIGO CIE / CPT
APP93 28
San Martn de Porres
N C
N C R
1. Sesin Demostrativa 2. Actividades de Daos No Transmisibles 3.
P P P
D D D
R R R
12
C0010 U0099
Sesin Educativa (C0009)

Definicin Operacional: Es la actividad que consiste en capacitar o afianzar los conocimientos sobre un tema especifico utilizando la metodologa de educacin para adultos (tcnicas participativas). Tiene un promedio de 15 a 30 participantes y duracin entre 01 a 02 horas. Los tems: Documento de Identidad, Financiador, Pertenencia tnica, Edad, Sexo, Establecimiento y Servicio, NO SE REGISTRAN, por lo que se traza una lnea oblicua sobre ellos. En el tem: Historia Clnica anote SIEMPRE APP93 de Actividades en Colegios. En el tem: Diagnstico Motivo de Consulta y/o Actividad de Salud, anote: En el 1 casillero Sesin Educativa C0009 En el 2 casillero Daos No Trasmisibles U0099 En el tem: Tipo de diagnstico marque siempre "D" para ambos casilleros
13
En el tem Lab anote: En el 1 casillero El nmero de Personas que participan de la sesin En el 2 casillero deje en BLANCO.
APP93 28
San Martn de Porres
N C
N C R
1. Sesin Educativa 2. Actividades de Daos No Transmisibles 3.
P P P
D D D
R R R
18
C0009 U0099
Docentes Capacitados para Promover Prcticas Saludables (4398902):

Capacitacin (U124)
Definicin Operacional: Es un proceso sistemtico para proporcionar o mejorar los conocimientos y competencias del recurso humano. Los tems: Documento de Identidad, Financiador, Pertenencia tnica, Edad, Sexo, Establecimiento y Servicio, NO SE REGISTRAN, por lo que se traza una lnea oblicua sobre ellos. En el tem: Historia Clnica anote SIEMPRE APP144 de Actividades con Docentes. En el tem: Diagnstico Motivo de Consulta y/o Actividad de Salud, anote: En el 1 casillero Capacitacin U124 En el 2 casillero Actividades de Daos No Trasmisibles U0099 En el tem: Tipo de diagnstico marque siempre "D" para ambos casilleros En el tem Lab anote: En el 1 casillero El nmero de Personas que participan de la sesin En el 2 casillero deje en BLANCO.
APP144 28
San Martn de Porres
M F
N C R
N C R
1. Capacitacin 2. Actividades de Daos No Transmisibles 3.
P P P
D D D
R R R
20
U124 U0099
43990 Municipio que Desarrollan Acciones Dirigidas a Prevenir las Enfermedades No Trasmisibles (Mental, Bucal, Ocular, Metales Pesados, Hipertensin Arterial Y Diabetes Mellitus)
Municipio con prcticas saludables (4399002):
Definicin Operacional: Es aquella municipalidad que cuenta con un Consejo Municipal y Comit Multisectorial capacitados y que en el marco de la gestin local territorial, implementa polticas pblicas y proyectos de inversin pblica simplificadas en: sistema de vigilancia, alimentacin y nutricin saludable, actividad fsica, higiene/ambiente, manejo sostenible de cuencas, calidad ambiental, Salud Mental, especialmente sobre el consumo de alcohol, tabaco y otras drogas y genera las condiciones necesarias para desarrollar acciones que contribuyan con la prevencin y control de las enfermedades NO trasmisibles. Los tems: Documento de Identidad, Financiador, Pertenencia tnica, Edad, Sexo, Establecimiento y Servicio, NO SE REGISTRAN, por lo que se traza una lnea oblicua sobre ellos. En el tem: Historia Clnica anote SIEMPRE APP104 de Municipalidades. En el tem: Diagnstico Motivo de Consulta y/o Actividad de Salud, anote: En el 1 casillero Reunin de Sensibilizacin U753 En el 2 casillero Daos No Trasmisibles U0099
14
En el tem: Tipo de diagnstico marque siempre "D" para ambos casilleros En el tem Lab anote: En el 1 casillero El nmero de Personas que participan de la sesin En el 2 casillero deje en BLANCO.
APP104 13
San Martn de Porres
M F
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N C R
1. Reunin de Sensibilizacin 2. Actividades de Daos No Transmisibles 3.
P P P
D D D
R R R
12
U753 U0099
43985 Monitoreo, Supervisin, Evaluacin y Control de Enfermedades No Trasmisibles

Monitoreo, Supervisin y Evaluacin
Los tems: Documento de Identidad, Financiador, Pertenencia tnica, Edad, Sexo, Establecimiento y Servicio, NO SE REGISTRAN, por lo que se traza una lnea oblicua sobre ellos. En el tem: Historia Clnica anote SIEMPRE APP100 En el tem: Diagnstico Motivo de Consulta y/o Actividad de Salud, anote: En el 1 casillero Monitoreo (C7001) / Supervisin (C7002) / Evaluacin (C7003) segn corresponda En el 2 casillero Daos No Trasmisibles En el tem: Tipo de diagnstico marque siempre "D" para ambos casilleros
APP100 13
San Martn de Porres
M F
N C R
N C R
1. Monitoreo 2. Actividades de Daos No Transmisibles 3.
P P P
D D D
R R R
C7001 U0099
Esta actividad por estar incluida dentro de los productos del PpR se ha incluido para su registro en HIS; en este rubro se deben incluir solo las actividades que realiza el equipo de gestin regional y de las unidades ejecutoras, que permite describir y calificar el cumplimiento y avance de metas fsicas, verificar la calidad de los procesos de gestin y disponer de un Juicio de valor al comparar los resultados obtenidos con un patrn de referencia (estndares)
15
43987 Poblacin Informada y Sensibilizada en el Cuidado de la Salud de las Enfermedades No Trasmisibles (Salud Mental, Salud Bucal, Salud Ocular, Metales Pesados, Hipertensin Arterial y Diabetes Mellitus)
Este producto incluye las siguientes actividades: U1295 Difusin Material Impreso y Magnticos U1296 Difusin Material Auditivos y Visuales Locales U111 Animacin Socio Cultural Los tems: Documento de Identidad, Financiador, Pertenencia tnica, Edad, Sexo, Establecimiento y Servicio, NO SE REGISTRAN, por lo que se traza una lnea oblicua sobre ellos. En el tem: Historia Clnica anote segn sea el caso: APP140 Actividades con Nios APP141 Actividades con Adolescentes APP142 Actividades con Adultos APP143 Actividades con Adulto Mayor APP144 Actividades con Docentes APP145 Actividades con Alumnos APP146 Actividades con Padres APP150 Actividades con Autoridades APP151 Actividades en Mujeres APP152 Actividades en Gestantes APP153 Actividades en Purperas APP136 Familia y Vivienda APP138 Agente Comunitario en Salud En el tem: Diagnstico Motivo de Consulta y/o Actividad de Salud, anote: En el 1 casillero, segn sea el caso: o U1295 Difusin Material Impreso y Magnticos o U1296 Difusin Material Auditivos y Visuales Locales o U111 Animacin Socio Cultural En el 2 casillero Actividades de Salud Ocular U0098 En el tem: Tipo de diagnstico marque siempre "D" para ambos casilleros
APP150 13
San Martn de Porres
N C
N C R
1. Difusin Material Auditivos y Visuales Locales 2. Actividades de Daos No Trasmisibles 3.
P P P
D D D
R R R
U1296 U0099
16

0ESN No Transmisibles 2013

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Manual de Registro y Codificacin en la Consulta Ambulatoria Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Daos No Transmisibles

REGISTRO Y CODIFICACIN DE LA ATENCIN EN LA CONSULTA EXTERNA

Sistema de Informacin HIS

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE DAOS NO TRANSMISIBLES

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE DAOS NO TRANSMISIBLES ACTIVIDADES MS FRECUENTES

Sistema de Informacin de Consulta Externa

IDENTIFICACIN DE FACTORES DE RIESGO Y TAMIZAJE LABORATORIAL (Valoracin Clnica de Factores de Riesgo)

En el Examen (Primera Consulta)

Los Olivos 61A

1. Valoracin clnica de factores de riesgo 2. Consejera integral 3.

Sistema de Informacin de Consulta Externa

Los Olivos 61A

1. Evaluacin y entrega de resultados de diagnstico 2. Consejera integral 3.

Paciente con Factores de Riesgo o con resultado o medicin anormal

Los Olivos 61A

Z720 Z724 99401

H.C. / F.F. DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD

CDIGO CIE / CPT

1. Problemas relacionados con el alcohol 2. Consejera integral 3.

H.C. / F.F. DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Jess Mara 52A

1. Obesidad 2. Sedentarismo 3. Consejera integral

Sistema de Informacin de Consulta Externa

H.C. / F.F. DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD

CDIGO CIE / CPT

San Juan 55A

1. Adiposidad localizada 2. Consejera integral 3.

Jess Mara 52A

1. Obesidad 2. Consejera integral 3.

H.C. / F.F. DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD

CDIGO CIE / CPT

1. Problemas relacionados con el alcohol 2. Consejera integral 3.

H.C. / F.F. DOCUMENTO DE IDENTIDAD

San Juan 55A

1. Adiposidad localizada 2. Consejera integral 3.

Paciente con Patologa: PREDIABETES (flujograma de gua de prctica clnica)

San Juan 55A

1. Glicemia basal alterada (Hiperglicemia, no especificada) 2. 3.

Sistema de Informacin de Consulta Externa

Resultado anormal de prueba de tolerancia a la glucosa (140 a 199 mg/dl)

1. Tolerancia a la glucosa alterada 2. 3.

Para el caso del registro del colesterol

1. Dislipidemia 2. Consejera integral 3.

PACIENTE DIABTICO NO COMPLICADO CON TRATAMIENTO

1. Diabetes Mellitus no Insulinodependiente sin mencin de complicacin

E119 99401 U310

2. Consejera integral 3. Administracin de Tratamiento

PACIENTE DIABTICO COMPLICADO CON TRATAMIENTO

Sistema de Informacin de Consulta Externa

DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD

CDIGO CIE / CPT

1. Diabetes Mellitus no Insulinodependiente con complicaciones renales

E112 99401 U310

2. Consejera integral 3. Administracin de Tratamiento

En el tem: Lab, registre: En el 1 casillero: CR de contra-referencia. En el 2 casillero el nmero de consejera

1. Diabetes Mellitus no Insulinodependiente con complicaciones renales

E112 99401 U310

2. Consejera integral 3. Administracin de Tratamiento

1. Diabetes Mellitus no Insulinodependiente con complicaciones renales

Sistema de Informacin de Consulta Externa

H.C. / F.F. DOCUMENTO DE IDENTIDAD