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Index Enferm v.13 n.44-45 Granada primavera/verano 2004

http://dx.doi.org/10.4321/S1132-12962004000100011

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Evaluacin de los programas de promocin de la salud para inmigrantes

Jos Javier Gmez Requena1, Ana Cristina Mrquez Aragons2

Lic. en Pedagoga. Dipl. en Enfermera. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Prof. Asociado en la Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. Universidad de Mlaga, Espaa. 2Lic. en Pedagoga. Prof. de la Facultad de Ciencias de la Educacin. Universidad de Mlaga, Espaa. CORRESPONDECNIA: Jos Javier Gmez Requena. Ntra. Sra. de las Candelas N 12, 1 B CP 29004 Mlaga, Espaa

Resumen Abstract INTRODUCCIN: la relevancia de este estudio radica en el reto que la inmigracin supone para nuestra sociedad. Despus de presentar el perfil del inmigrante no comunitario, y tras repasar la complejidad de las relaciones que se establecen entre ste y el profesional de la salud, se exponen los principales modelos de evaluacin. A partir de stos, se genera una variedad de mtodos de evaluacin aplicables en la educacin para la salud, entre ellos, nos detenemos en el anlisis del modelo respondente de stake. OBJETIVO: ofrecer un instrumento para la evaluacin de los programas de promocin de la salud en el colectivo de inmigrantes. METODOLOGA: bsqueda activa, complementada con una revisin bibliogrfica sobre el estado actual de la evaluacin de programas en general, y sobre la inmigracin en nuestro entorno ms inmediato. RESULTADOS: dadas las caractersticas de la poblacin inmigrante, el uso del modelo respondente de robert stake resulta apropiado en la evaluacin de programas de promocin de la salud para inmigrantes. CONCLUSIONES: la evaluacin de programas de promocin de la salud debe huir de las "cuasi evaluaciones" consistentes en informes numricos y datos estadsticos, obviando otros aspectos fundamentales.

E-mail: gamez@uma.es EVALUATION OF HEALTH PROGRAMS PROMOTION IN IMMIGRANTS Manuscrito aceptado el 6.6.03 INTRODUCTION: The main issue of this article is the challenge that immigration becomes to our society . After showing the non community immigrant's profile and the complexity of the immigrants and health staff relationships', we show the main evaluation models, from which a variety of different methods emerge, some of

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them applicable to health education programmes. We'll analyze the "respondent" model of stake. OBJETIVE: to offer a tool to evaluate health education programmes for immigrants. METHODOLOGY: active research and bibliographical revision about programmes evaluation and immigration in our closer context. RESULTS: in view of the profile of immigrants, the use of the model of stake is suitable for health promotion programes evaluation in immigrant population. CONCLUSIONS: health promotion programmes evaluation mustn't be a "cuasi evaluation" that consists just of figures and percentages, without considering other important aspects.

Introduccin Este trabajo pretende analizar la realidad de la evaluacin de los programas de promocin de la salud en la poblacin inmigrante en la comunidad autnoma andaluza, as como proponer una metodologa para la evaluacin de los mismos. La relevancia de la investigacin estriba en que la inmigracin supone un reto para nuestra sociedad; un reto que, como vemos en otros pases de nuestro entorno, no desaparece con el paso del tiempo, sino que permanece latente y que exige intervenciones eficaces para hacerle frente. La inmigracin es un complejo fenmeno social que presenta varios frentes, por lo que exige un abordaje multidisciplinar. En el trabajo que nos ocupa, la educacin y la salud adquieren un papel protagonista, pero no se deben obviar cuestiones sociolgicas, econmicas, antropolgicas o polticas1. El perfil del inmigrante es tambin una cuestin que debe atraer nuestra atencin, puesto que va a suponer el principal agente al que van destinadas nuestras intervenciones. La heterogeneidad de los puntos de procedencia, con la consiguiente variedad cultural, las diferentes necesidades que plantean segn la edad, gnero, razas, etc, suponen una dificultad aadida al proyecto de integracin cultural. Pero en este empeo integrador, el inmigrante no es el nico agente sobre el que se acta, sino que el propio personal sanitario asistencial en particular, y la sociedad en general, constituyen tambin una poblacin diana hacia la que se deben dirigir nuestros programas de educacin. Ante este estado de cosas, no nos debe sorprender que tanto el diseo como la evaluacin de los programas de educacin para la salud sean de una complejidad considerable y no deben, por tanto, acomodarse a "cuasi evaluaciones"2 que se contenten con resultados y objetivos slo referidos a datos como "nmero de inmigrantes atendidos en nuestro sistema sanitario", "disminucin de inmigrantes en situacin irregular", etc. Detrs de esos datos hay una realidad mucho ms compleja que exige un anlisis multidisciplinar; anlisis que supone una fase imprescindible del diseo del programa y en la evaluacin propiamente dicha. Modelo evaluativo respondente de Robert Stake Cuando diseamos y ponemos en marcha actividades para promocionar la salud, estamos manejando una cantidad de recursos humanos, materiales, acciones, etc, y ponindolas en juego en una planificacin que pretende obtener unos resultados que consideramos necesarios a la vista de una situacin o unos problemas determinados. Esto es un programa. El inicio de un programa de promocin de la salud parte, normalmente, de la valoracin de una necesidad, y esto ya constituye en s mismo el primer estado de la evaluacin. Por ello, podemos afirmar que evaluacin e implementacin de un programa son procesos paralelos, que arrancan en el mismo instante y que se deben acompaar hasta el final. En la promocin de la salud no sirven las evaluaciones que no se ocupan de describir, comprender, valorar y enjuiciar la implementacin del proceso en su totalidad. Es importante hacer estas definiciones porque cuando propongamos el modelo evaluativo de Stake, nos remitiremos a algunos aspectos bsicos aqu comentados. En cuanto a los modelos de evaluacin existentes, es destacable ver como con la evolucin histrica el inters se va alejando de los objetivos, desprendindose de ese marchamo positivista de los inicios, y se va centrando en las necesidades de los clientes, en definitiva se van asumiendo posturas subjetivistas hasta llegar a los modelos que con esta clasificacin se internan directamente en la investigacin cualitativa, interesndose en descripciones, interpretaciones, etc. Por otra parte, desde una visin poltica, se hacen ms participativos que los que siguen el dictamen burocrtico de algunos modelos objetivistas. Pero no hemos de confundir mtodo con modelo. El modelo respondente nos debe servir de inspiracin o de base, pero no se trata de una prescripcin exacta a cumplir, menos aun cuando es el mismo autor quien no recomienda seguir pautas establecidas y aconseja que sea el evaluador quien configure libremente el itinerario que inicialmente propone Stake, expuesto ms adelante. Abundando en esta idea, autores como Guba y Lincoln3 sitan a la evaluacin en la "cuarta generacin" de su evolucin, perodo que se caracteriza por la eclosin de modelos evaluadores (de los que identifican ms de cuarenta) con una variada pluralidad conceptual y riqueza de matices que giran alrededor de los modelos inspiradores. El modelo de respondente Se puede, por tanto, caracterizar al modelo respondente de Stake4 como un modelo de corte subjetivista, que busca captar la singularidad de las situaciones concretas, intentando comprender y valorar los procesos y resultados de los programas; es lo que se llama el "anlisis de la contingencia" y el "anlisis de congruencia". En esto se diferencia de la evaluacin preordenada (como as llama Stake a la que slo se preocupa de la comparacin entre objetivos y resultados), expresada slo en tests y medidas estadsticas desnudas.

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Los anlisis antes citados estn relacionados con tres estructuras bsicas en el modelo de Stake, a saber: a) Antecedentes: las condiciones existentes antes de la puesta en marcha del programa. b) Transacciones: las interacciones que se desarrollan a lo largo de la implementacin del programa. c) Resultados: los logros obtenidos al final de la intervencin. Posteriormente, los datos que de cada uno obtienen se incluyen en una matriz diseada para la comparacin entre ellos. Esta es la fase del anlisis de contingencia y anlisis de congruencia. El primero nos permite comparar las distintas variables cualitativas entre si y realizar inferencias acerca de la causalidad de los resultados que vamos obteniendo; el segundo nos permite averiguar si los propsitos se han cumplido o no, y las razones, lo que nos permite obtener una valiossima informacin sobre los puntos fuertes y dbiles del programa5. En este empeo por comprender la realidad, para Stake los resultados no previstos y los efectos laterales pueden ser, en ocasiones, ms importantes incluso que los objetivos inicialmente programados. Pongamos un ejemplo que clarifique la cuestin. Podemos pensar que el grupo de inmigrantes con el que trabajamos colaborar con un programa de insercin social, porque pensamos que quieren integrarse en la comunidad; esto sera un antecedente: el inmigrante quiere integrarse en la comunidad y por ello se acerca al programa. Es un antecedente propuesto. Sin embargo, lo que luego observamos es que la mayora se han unido porque pensaban que iban a obtener un beneficio a cambio; este sera el antecedente observado. La comparacin que surge entre ellos es un anlisis de congruencia que relaciona variables y nos permite obtener datos importantes para replantear problemas, incluso cambiar fundamentos del programa. Imaginemos que planteamos un calendario de actividades que deben cumplir los integrantes del programa para conseguir relaciones entre individuos de diferentes nacionalidades. Son las transacciones propuestas. Pero luego observamos que tales actividades se realizan entre grupos que se conforman de modo natural buscando la afinidad racial. Nuevamente hacemos un anlisis de congruencias entre lo planteado y lo que realmente ocurre. Pero ahora tambin podemos realizar un anlisis de contingencia entre antecedentes y transacciones; de esta manera nos podemos preguntar: es razonable pensar que con los antecedentes propuestos se pueden realizar las transacciones propuestas?. Preguntas de este tipo nos ayudan a descubrir las claves de la situacin real, la casualidad de algunos efectos no esperados y que, como dijimos ms arriba, a veces son ms importantes que los propios objetivos del programa. Al margen de establecer las comparaciones como se indica en la figura, se puede hacer un anlisis cuantitativo comparando objetivos y resultados.

Uno de los presupuestos bsicos se centra en el cambio de actitudes, opiniones y creencias de los implicados. Por lo tanto, la lnea investigadora principal es la cualitativa, aunque complementada con la cuantitativa que, considerada desde este modelo, por s sola es insuficiente. De todo ello se deriva la importancia otorgada al evaluador y sus frecuentes encuentros con los clientes (quienes encargan la evaluacin) y con los agentes implicados en el programa (el personal del programa y las audiencias o poblacin diana). Estas adquieren un protagonismo especial en el modelo respondente, as, los juicios del evaluador van a estar basados principalmente en las opiniones emitidas por las personas implicadas.

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Para terminar y con carcter esquemtico, el itinerario o guin propuesto por Stake se plasma en unos pasos que se resumen en: -Contactos con los clientes, el personal del programa y las audiencias, que se celebran a lo largo del desarrollo del programa. -En un primer contacto con el cliente, se establece el alcance del programa y se puede pactar la posibilidad de introducir cambios cuando la situacin lo requiera. -Dibuja una panormica de las actividades del programa. -El contacto con las audiencias le hacen relacionar los propsitos de la evaluacin y los intereses de los grupos. -Planifica la recogida de datos: conceptualiza los problemas y los reformula si es necesario. Esto le ayuda a establecer cules son los datos a recoger, selecciona observadores, instrumentos, etc. -Llega la fase del anlisis de la informacin recogida, de comprobar su validez y de esquematizarla para el paso siguiente. -Elaboracin del informe. Estos dos ltimos pasos son los establecidos para cualquier investigacin. Mtodo El mtodo seguido en esta investigacin ha consistido principalmente en la bsqueda activa. Esta ha empezado consultando las polticas generales que emanan de instituciones como el Ministerio de Asuntos Sociales (examinando sus manuales para el diseo y gestin de proyectos de accin social) y de la Consejera de Gobernacin de la Junta de Andaluca (estudiando su Poltica Integral de Atencin a la Inmigracin). El paso siguiente nos llev a contactar con instituciones como la Fundacin Progreso y Salud (ente pblico que colabora con la Junta de Andaluca como intermediaria entre esta y ONG's participantes como Andaluca Acoge, Mdicos del Mundo y Cruz Roja principalmente). La bsqueda continua con entrevistas a responsables de Mlaga Acoge y Mdicos del Mundo. A estas consultas hay que aadir la celebracin de una reunin de trabajo multidisciplinar realizada en el Colegio Oficial de Enfermera de Mlaga (organizada por su comit de tica), conformada por psiclogos, pedagogos, trabajadores sociales, profesores de universidad y enfermeros de asistencia primaria y hospitalaria, en la que se elabor un informe sobre las principales necesidades de la poblacin inmigrante en materia de promocin de la salud. Esta bsqueda activa se complementa con la revisin bibliogrfica sobre el estado actual de la evaluacin de programas en general y sobre la inmigracin en nuestro entorno mas inmediato. Resultados Partiendo de la informacin recogida, hemos podido elaborar el perfil del inmigrante que acude a nuestra comunidad, as como las lneas generales de los programas de promocin de la salud que se dirigen hacia ellos. Del primer punto, podemos destacar que el inmigrante es una persona que, contrariamente a lo que se pueda pensar, goza de buena salud y a su llegada no constituye una poblacin de riesgo especfico. De todos es conocido el aforismo de que no emigra el que quiere, sino el que puede. Son las condiciones de su estancia en nuestra sociedad (hacinamiento, desarraigo, marginacin, etc) las que van a generar procesos bien definidos, con una alta prevalencia de la patologa psicosomtica. Los diversos puntos de procedencia hacen de ella una poblacin heterognea que dificulta el abordaje para la intervencin. Si bien en un principio el inmigrante suele acudir al pas de destino no acompaado por la familia, sta suele reunificarse con el paso del tiempo, viniendo con ella mujeres, nios y ancianos que aportan sus propios procesos patolgicos y sus necesidades especficas en cuanto a promocin de salud. De igual forma, su concepto de salud suele ser distinto al de nuestra sociedad, con un importante componente supersticioso y mtico, hace especialmente difciles las actividades preventivas y de promocin de la salud. Como parte complementaria de este perfil, la poblacin reacciona con una respuesta que recorre un amplio espectro que va desde una tmida aceptacin, preocupacin, miedo e incluso reacciones xenfobas y racistas. El personal sanitario vive con estrs y ansiedad la atencin al inmigrante, principalmente porque: -Va a tener que invertir ms tiempo para su atencin. -Tendr problemas de comunicacin (no slo lingsticos). -Con dificultad conseguir que se adhiera al plan teraputico. -En cuanto a las lneas generales de los programas6,7 puestos en marcha por las instituciones, hay que destacar el carcter esquemtico y simplificador de los diseos propuestos y de las evaluaciones realizadas. Estas se basan en el modelo bsico que se centra en la relacin entre los resultados esperados para cada objetivo y en los indicadores que miden el grado de cumplimiento de lo programado inicialmente. Durante el desarrollo de las actividades, hay establecido un calendario de reuniones entre las organizaciones implicadas, que se resumen en jornadas de coordinacin (una al ao) para la mejora de la informacin, conocimiento y coordinacin de las actividades, y la comisin de seguimiento para planificar agendas (dos

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anuales en el ao 2001 y una al ao en el 2002-2003). El objetivo principal del convenio establecido se enuncia como "preservar la salud individual de la poblacin inmigrante en Andaluca y la salud de la comunidad en la que se desenvuelven, incrementando la accesibilidad... a la atencin sanitaria a travs del desarrollo de estrategias de captacin y seguimiento de la asistencia y de participacin en programas de salud". Este a su vez de desglosa en otros secundarios que se resumen en tres bloques, a saber: educacin para la salud, captacin de inmigrantes para la mejora de la salud y otros (mujeres, nios, drogodependencia, etc). Una vez al ao se enva un cuestionario de opinin confeccionado por la Fundacin y acordado como sistema de evaluacin del programa. Este instrumento detalla los medios, las actividades desarrolladas y trata de identificar los problemas y necesidades detectadas. De la mesa de trabajo interdisciplinaria celebrada el 24 de noviembre de 2002 en el Colegio de Enfermera de Mlaga, se deriv un informe en el que se destacaba la necesidad de la intervencin de mediadores culturales (sin confundir el papel de stos con slo la interpretacin del idioma), la formacin intercultural del personal sanitario y establecer programas y polticas dedicadas tanto a la promocin de la salud como a asegurar la continuidad de los cuidados de las personas atendidas en las urgencias. Conclusiones Estos resultados nos ofrecen un panorama en el que el perfil del inmigrante, y la compleja realidad que le acompaa en las relaciones con su entorno, requiere de programas de carcter multidisciplinar, que incluya aspectos legales, psicolgicos, educativos, sanitarios, antropolgicos, socio-laborales, polticos, etc. Por ello, la evaluacin debe incluir una vertiente cualitativa imprescindible que contemple a todos los agentes implicados (inmigrantes, mediadores, sanitarios) y los aspectos sealados as como las relaciones establecidas entre ellos. Este primer esbozo de la figura del inmigrante, y de la relacin inmigrante-personal sanitario, nos hace ver la necesidad de una intervencin focalizada principalmente en la educacin de aquel en materia de salud, en la formacin de mediadores interculturales que faciliten la labor entre los agentes referidos, y la necesidad de una formacin continuada del personal sanitario. En este tipo de programas, una evaluacin exclusivamente cuantitativa hace que sta se reduzca a una "casi evaluacin", muy limitada en la valoracin total del programa y que, acomodada a unos recuentos estadsticos finales, no ayuda a la toma de decisiones ni a la retroalimentacin durante la implementacin del programa, con la consiguiente merma en la eficacia y eficiencia de la intervencin. La evaluacin no debe ser un acto puntual, sino un proceso que abarca todas las fases de diseo del programa y que se inicia en la misma programacin y diseo del mismo 8. Aunque no hay nada que reprochar a la bondad de unos objetivos que se ajustan a las necesidades primarias de una poblacin como la expuesta, la evaluacin no cumple con su misin, no slo por limitarse a datos numricos de inmigrantes "captados" por el sistema de asistencia sanitaria, "nmero de folletos repartidos", etc, sino porque no contempla la globalidad del proceso. Tras evaluaciones como las revisadas, quedan serias dudas acerca de si han habido cambios de actitudes, opiniones o creencias en los implicados, tanto inmigrantes como agentes de salud9; ofrecen escasos datos que nos acerquen a la realidad completa del desarrollo del programa. En otro orden de cosas, la evaluacin de programas en mbitos sociales y educativos estn inseparablemente ligados a la actuacin y decisiones polticas. En el tema que nos ocupa, ciencia y poltica interactan, y los resultados de la evaluacin se pueden poner al servicio de determinadas opciones polticas. No en vano, durante las entrevistas realizadas a los responsables de las ONG's visitadas, se aplaude la propuesta de un evaluador independiente, responsable y competente. Tras todo lo dicho, podemos afirmar que es recomendable la opcin evaluadora basada en el modelo de Stake en los programas de educacin para la salud en la poblacin inmigrante. A modo de resumen, ofrecemos las razones principales que lo hacen aconsejable: -Por su versatilidad y su capacidad de conciliar evaluacin cualitativa y cuantitativa, es un modelo de evaluacin adaptable a este tipo de programas. -No slo atiende a los resultados esperados, sino tambin a los efectos laterales o no buscados y que puedan ser de inters para la comprensin de la realidad. -Incluye y enfatiza el concepto de audiencia (los propios participantes del programa), cuyos juicios el evaluador debe recopilar, analizar y reflejar. -En este sentido, entre sus principales metas est en el cambio de actitudes, opiniones y creencias de la poblacin, algo tan ntimamente unido a la educacin para la salud. -Enfatiza la figura de un evaluador independiente, a la vez que negociador con el cliente y activo, al que recomienda contactos frecuentes y fluidos con los participantes en el programa. Para concluir, ponemos de manifiesto la necesidad de promocionar la evaluacin de los programas y promover una cultura evaluadora, no slo por motivos obvios, al ser la evaluacin un proceso consustancial a cualquier programa, sino incluso por un imperativo tico que nos obliga a la mxima eficiencia cuando usamos recursos pblicos. Bibliografa

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