6.

Masticacion
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Movimientos Rtmicos: Masticacin La masticacin es una conducta motora aprendida, adaptada, rtmica e intermitente, considerada como la primera etapa de la digestin, previa a la deglucin. En la masticacin se integran una gran cantidad de estmulos nerviosos con el fin de controlar la actividad neuromuscular altamente compleja y coordinada por parte de los 4 msculos masticatorios principales: masetero, temporal, pterigoideos externo e internos; tambin se involucran casi todos los msculos de la cara y cuello en roles sinergistas o antagonistas. Una vez que el bolo se ha introducido en la boca, la masticacin es subconsciente, automtica y prcticamente involuntaria aunque en el momento que el sujeto lo decida, puede ser llevada rpidamente al plano consciente y control voluntario. La masticacin responde a programas sostenidos va retroalimentacin sensorial de estructuras orofaciales y son guardados a nivel cortical. De ah, diferencias en los patrones de masticacin se encuentran entre hombres y mujeres, viejos y jvenes. Comparado con otras especies, muchas adaptaciones han sucedido en el ser humano para permitir una masticacin eficiente: 1. Los dientes han cambiado su funcin de sujetar por una de cortar y triturar. 2. El crneo y la mandbula se han modificado, incluyendo una reestructuracin del odo medio, para satisfacer las demandas mecnicas masticatorias. 3. La musculatura craneomandibular ha ido reestructurndose a medida que los hbitos alimenticios han cambiado: el esfuerzo muscular a realizar en la dieta moderna es mucho menor que en el pasado y como resultado, los msculos son ms dbiles. En presencia de fuerzas mayores (como en pacientes que han perdido grupos de dientes o padecen de parafunciones), se produce dolor muscular 4. Nuevas estructuras han emergido como los labios y carrillos que trabajan junto a la lengua (que es altamente mvil y compuesta por msculos intrnsecos) para posicionar la comida entre dientes y poder deglutirlos posteriormente. 5. El paladar blando ha aparecido para permitir la respiracin mientras se mastica El ser humano no nace con la habilidad de masticar: recin nacido, los movimientos mandibulares y labiales son simples y asociados directamente con la deglucin. Al inicio, estos movimientos son de naturaleza refleja pero a medida que pasa el tiempo, el sistema nervioso madura y la alimentacin cambia, la masticacin se vuelve ms reproducible y coordinada. La masticacin es aprendida, ocurre solo hasta que los dientes han erupcionado y se vuelve bien coordinada alrededor de los 4-5 aos. De la misma manera que cada individuo tiene un estilo de caminar, tambin tiene una forma de masticar; lo nico que ocurre en comn es el final de cada acto masticatorio en intercuspidacin dental. La masticacin es una de las funciones fisiolgicas ms accesibles y paradjicamente es una de las menos conocidas del cuerpo humano. La importancia de estudiarla es para comprender mejor los objetivos de la rehabilitacin de un SE severamente comprometido: devolver la funcin (o sea, el acto masticatorio) y proteger al sistema del gran potencial de generar altas fuerzas masticatorias. Generador Central de Patrones (GCP) Generar el comportamiento rtmico en los sistemas motores y accin entre msculos sinergistas y antagonistas para que actividades especficas puedan ser ejecutadas. Adaptarse a las necesidades impuestas por el medio ambiente para modular la actividad de las motoneuronas. Suprime reflejos inapropiados y controla aquellos necesariosa travs de los HNM y por accin directa en las motoneuronas alfa.

La retroalimentacin sensorial interacta con los sistemas de control en distintos niveles para adaptar el ritmo segn las caractersticas del alimento. Una vez que un patrn de masticacin eficiente es encontrado, se aprende y se repite para constituir un engrama. Aunque el GCP puede actuar con/sin necesidad de retroalimentacin sensorial perifrica, no es capaz de ajustar por s mismo la fuerza muscular para manejar las condiciones cambiantes que ocurren cuando se mastican alimentos de diferente naturaleza. Es interesante observar que animales descerebrados o sin cerebelo o medula espinal pueden masticar posiblemente por la participacin de estructuras como los GCP en el tallo cerebral. Por lo tanto, la masticacin puede ser programada por el tallo cerebral aun en ausencia de estmulos sensoriales pero estos movimientos serian altamente ineficientes y aun peligrosos para el SE.

Ciclo Masticatorio La masticacin se produce en periodos de movimiento rtmico tridimensionales resultantes de la combinacin de movimientos de apertura, cierre, lateralidad, protrusin y retrusin que suceden desde la ingestin hasta la deglucin, conocidos como secuencias masticatorias que se dividen en 3 fases (Ver Fig. No. 4.12): Fase de maniobras previas: la comida es juntada y partida en pedazos masticables. Los labios guan los alimentos al introducirlos y a la vez, realizan el sellado de la cavidad oral, especialmente al introducir lquidos. La lengua es muy importante, no slo por el sentido del gusto, sino porque inicia el proceso de desmenuzamiento presionando los alimentos contra el paladar duro y luego empujarlos hacia el sector posterior. En conjunto, los labios, lengua y carrillos actan para mantener al bolo alimenticio en posicin entre las superficies oclusales y durante la deglucin. La cabeza y los hombros estn rgidos y tirando hacia atrs para favorecer la aplicacin de fuerzas masticatorias. La mandbula se abre y cierra en protrusin para incidir y fraccionar los alimentos o sujetarlos en posicin borde a borde para desgarrarlos posteriormente. En este momento, los msculos maseteros profundos y temporales posteriores funcionan simtricamente y el haz superior del pterigoideo externo se contrae para ajustar la posicin del complejo cndilo-disco. Una pequea contraccin de los msculos elevadores es suficiente para mantener el contacto entre los dientes anteriores.

Fase de reduccin: en esta fase, ocurren los conocidos ciclos (ver Fig. No.4.13) cuya funcin p rincipal es la de triturar los alimentos. Cada ciclo masticatorio cumple con ciertas tareas como el posicionamiento del bolo, recoleccin y refuerzo de la informacin sensorial, trituracin y cambio de lado triturante.Una secuencia masticatoria involucrar unos 10-40 ciclos masticatorios (depende de la consistencia de los alimentos) que van cambiando de forma a medida los alimentos se renen, mueven y trituran antes de deglutir.

Fase de pre-deglucin: cuando se concluye la trituracin, los msculos pterigoideos internos y externos llevan a la mandbula hacia medial mientras que la velocidad de movimiento es controlada por la capa superficial del masetero y haz anterior y medio del temporal. El GCP desactiva a los msculos elevadores y a la vez activa a los depresores. Posteriormente, se producen movimientos poderosos de la lengua y de las mejillas para contribuir a la limpieza de los residuos de la boca.

Ciclos masticatorios Cada ciclo masticatorio consiste de 2 fases (ver Fig. No. 4.14): Preparatoria: en forma de elipse, ocurre con los dientes distanciados. Se subdivide en una fase de apertura y de cierre. Oclusal: situado en el pice de la elipse, a su vez puede subdividirse en una fase de entrada y una de salida a MIC. Las fuerzas musculares generadas en esta fase estn al mximo. Los movimientos de aplastamiento son guiados y soportados por la morfologa oclusal. Los receptores periodontales envan impulsos sensoriales hacia el SNC para ajustar los msculos de acuerdo a las circunstancias encontradas durante la masticacin. Grficamente en el plano vertical o frontal, el ciclo se observa como un trazo usual en forma de lgrima que se repite una y otra vez hasta que el alimento se haya fragmentado lo suficiente para ser deglutido (ver Fig. No. 4.14). La fase de apertura es bastante cercana y paralela al plano medio sagital. La fase de cierre es mas curva y variable dependiendo de la consistencia del alimento (es ms extendida si el alimento es muy duro o

difcil de masticar) pero se va regularizando a medida se acerca a MIC. Al inicio, la lgrima es bastante extendida lateralmente particularmente cuando el alimento es duro; a medida que suceden varios ciclos, el desplazamiento vertical y anchura del trazo va disminuyendo hasta que sucede la deglucin. En el plano sagital, la fase de apertura del ciclo es posterior al del cierre pero a medida la masticacin continua, la apertura se vuelve anterior, posterior, en la misma trayectoria o cruzada. Entre ms plano sea la fase de cierre en plano verticalmas empinado ser en el plano sagital.

Caractersticas de los ciclos masticatorios: Aproximadamente, la lgrima del ciclo masticatorio mide verticalmente 16-20 mm y 3-5 mm lateralmente. La duracin del ciclo flucta entre 0.6-1 segundo, dependiendo del alimento masticado. En una masticacin rpida, se dan 2 ciclos por segundo mientras que en velocidad normal es 1 por segundo. El nmero de veces que el bolo puede ser masticado hasta la deglucin es bastante constante, alrededor de 60 a 70 veces, dependiendo de la naturaleza y tamao del bolo alimenticio. En un mismo individuo el nmero de ciclos y tiempo de duracin es bastante constante aunque la velocidad, duracin y forma del ciclo masticatorio cambian con la cantidad de dientes, cambios en la oclusin, tipo de alimentos y presencia de disfuncin o dolor en alguno de los componentes del SE. Durante la mayor cantidad de tiempo de un ciclo masticatorio, es poca la fuerza aplicada; altas fuerzas solo suceden en periodos cortos. En general, el movimiento masticatorio ptimo se caracteriza por ciclos bilaterales, amplios, fluidos y suaves con una fase de cierre predominantemente lateral. Pacientes con oclusin normal muestran ciclos ms

regulares, suaves y simples, cosa que no se observa con aquellos que padecen una maloclusin, donde el trazo en forma de lagrima no es tan claro, mostrando un patrn cortado, revertido, contralateral e irregular que vuelve a la masticacin menos efectiva (ver Fig. No.4.15).

Fase Oclusal de Salida y Fase Preparatoria de Apertura (ver Fig. No.4.16) El movimiento comienza cuando el GCP ordena el descenso mandibular desde PDF o MIC, gracias a la accin de la contraccin muscular isotnica de intensidad media de los msculos depresores y de la fuerza de gravedad. La mandbula puede alejarse de su posicin inicial en sentido lateral hasta unos 5 o 6 mm dependiendo del tamao y naturaleza del alimento incidido pero tiende a regresar hacia la lnea media a medida se alcanza la apertura requerida. La apertura comienza con un movimiento lateral gracias a la contraccin del haz inferior del pterigoideo externo del lado triturante, seguida de su homologo no triturante para mover los cndilos hacia delante y medialmente. Los haces inferiores estn asistidos por los haces superiores quienes sincronizan el movimiento del disco con respecto al cndilo. La accin reciproca de los haces inferiores del pterigoideo externo regulan el ancho y amplitud del ciclo, dependiendo de la calidad, consistencia y el estado de trituracin del bolo. Los msculos digstricos y los infrahioideos tambin se activan hasta alcanzar la apertura requerida. Los msculos depresores no necesitan ejercer mucha fuerza durante la masticacin porque raramente hay resistencia a la apertura. Los msculos elevadores como los maseteros y temporales estn prcticamente inactivos. Cuando la mandbula ha llegado a la apertura deseada, el GCP desactiva a los depresores y a la vez activa la lengua y mejillas para posicionar los alimentos entre las superficies oclusales de los dientes. Los distintos receptores distribuidos en toda la cavidad oral se encargan de enviar la primera informacin respecto de las caractersticas del alimento (temperatura, dureza y consistencia) que ser masticado.

Fase Preparatoria de cierre (Ver fig. No.4.17). Inmediatamente despus de desactivar los msculos depresores, el GCP activa los msculos elevadores para iniciar el cierre mandibular. El cierre mandibular sin contacto dental constituye gran parte de la fase de cierre y en ella se da la trituracin de los alimentos. Los msculos ms activos en este momento son el haz anterior del temporal principalmente, acompaado de los pterigoideos internos quienes controlan el tamao del ciclo y las posiciones laterales adoptadas durante la elevacin. Cuando los dientes contactan los alimentos durante la masticacin, los receptores periodontales se activan para regular la contraccin de los msculos elevadores y mantener los alimentos entre los dientes para ser triturados. Aunque los receptores periodontales indican el aumento de fuerza, el control de la cantidad a ejercer recae en los HNM.

A partir de la informacin enviada por los mecanorreceptores periodontales, el cerebro enva un tren de impulsos a travs de las motoneuronas alfa para contraer isotnicamente los msculos elevadores y as mover la mandbula para triturar los alimentos. Al mismo tiempo, el cerebro enva otro tren de impulsos a travs de las motoneuronas gamma con la finalidad de contraer los extremos de los HNM en la misma proporcin que las fibras musculares; esta accin mantiene alerta a los receptores sensitivos localizados en la parte media. Para cuando los dientes entran en contacto con el alimento y su consistencia aumenta la resistencia al cierre mandibular, la contraccin isotnica de las fibras musculares involucradas ya no es suficiente para ejercer fuerza triturante. En este momento, los HNM que se encontraban en estado de alerta, entran en accin para retroalimentar al tallo cerebral sobre la situacin y este intensifique la cantidad de trenes de impulsos conducidos por las motoneuronas alfa y gamma, y con ello aumente la tensin en los HNM y reajuste la contraccin muscular. Entonces, habr fuerza masticatoria adicional para triturar los alimentos. Todo esto sucede en una pequea fraccin de segundo y automticamente, sin intervencin consciente alguna. Los primeros ciclos masticatorios no alcanzan el cierre completo pero a medida avanza la masticacin y el alimento se va ablandando, el cierre en mxima intercuspidacin es alcanzado. Inicialmente el cndilo de trabajo se ms pero hacia el final de la secuencia masticatoria, los dos cndilos se mueven ms simtricamente debido al ablandamiento del bolo alimenticio; por lo tanto, la mandbula se abre menos justo antes de la deglucin. El ciclo es un movimiento suave que regresa muy cercano a la misma posicin de cierre cada vez.

Fase de cierre con contacto dental (Ver Fig. No.4.18) La fase de cierre continua en direccin centrpeta (hacia fuera) hasta alcanzar el primer contacto oclusal que marca la fase oclusal de entrada. Cuando los dientes posteriores entran en contacto, los msculos maseteros y pterigoideos internos formando una especie de cabestrillo, actan para finalizar el cierre mandibular aportando la fuerza masticatoria requerida. Como las caractersticas del alimento han sido reconocidas previamente, la accin de los maseteros se intensifica particularmente en el lado triturante y su fuerza va disminuyendo en la medida que el alimento se va triturando. Si el cierre se vuelve forzado por la dureza del alimento, los msculos del cuello y de la cara se agregan al esfuerzo. Si el cierre combina movimientos protrusivos, laterales y verticales, los pterigoideos externos y el haz posterior del temporal tambin intervienen. La actividad de los msculos elevadores es del tipo isomtrica de alta intensidad y contina mientras las superficies oclusales antagonistas se mantengan en contacto para triturar el bolo alimenticio. En un ciclo masticatorio, los contactos oclusales son relativamente reproducibles, basados en respuestas aprendidas y programadas. Reflejos emanados de los receptores periodontales controla muy bien estos contactos para asegurar que las vertientes cuspdeas se deslicen en la direccin correcta hacia y fuera de MIC para ejercer una funcin triturante. Inicialmente la trituracin sucede a nivel de los premolares donde se detectan partes duras o trozos no triturados del alimento. A medida que el alimento se fragmenta y va perdiendo consistencia, la frecuencia de contactos aumenta, volvindose ms intensos y de mayor duracin. La trituracin de los alimentos ocurre entre las vertientes externas de las cspides palatinas superiores y vertientes internas de las cspides bucales inferiores, funcionando a travs de los llamados contactos deslizantes (Fig. No.4.19). En este momento, los msculos elevadores (masetero superficial, pterigoideo interno y haz anterior del temporal del lado triturante) estn ms activo en el ciclo masticatorio. La relajacin progresiva de los temporales posteriores y digstricos asociados con la mayor actividad de los msculos elevadores (especialmente los maseteros y pterigoideo interno), facilitan la fase oclusal de entrada hacia MIC. Un periodo silencio muscular de algunos milisegundos ocurre a cercanas de MIC sin detener el ciclo. El haz superior del pterigoideo externo se activa para controlar el complejo cndilo-disco cada vez que los msculos elevadores del mismo lado son activados en la zona de contacto.

En el lado no triturante, la mandbula est en posicin ligeramente anterior debido al inicio de actividad del haz anterior del temporal y masetero para respaldar la actividad de la gua canina que dirige la salida desde MIC. Una vez triturado y molido el alimento, comienza la extraccin de los jugos alimenticios y conformacin del bolo alimenticio que posteriormente ser deglutido.

Papel de los Tejidos Blandos en la Masticacin Cuando faltan dientes, los msculos faciales y peribucales se tornan muy activos en el proceso masticatorio. Registros EMG tomados en pacientes con prtesis completa, posterior a la prdida de los dientes posteriores y luego de la insercin de una prtesis, muestran que los msculos faciales y peribucales estn ms activos en la masticacin con respecto a los maseteros; la actividad muscular considerada como normal se reanuda despus de la insercin de prtesis bien ajustadas. Control neuromuscular de las fuerzas durante la fase de cierre de la masticacin La masticacin es una actividad demasiado vital y compleja como para depender de un mecanismo nico para su control. Como se ha dicho anteriormente, el ritmo de los ciclos masticatorios es controlado por el GPC cuyos circuitos neuronales dentro del tallo cerebral son activados por estmulos provenientes de los centros superiores o por la retroalimentacin de receptores perifricos distribuidos en la cavidad oral: mucosa, periodonto, ATM o msculos, lo cual puede explicar la coordinacin que existe entre la lengua, labios y mandbula para mover el bolo hacia las superficies triturantes o cambios abruptos en el comportamiento masticatorio. Aunque la corteza cerebral sea el principal determinante de la masticacin, los centros del tallo cerebral son los encargados de mantener la homeostasis y subconsciencia normal de la funcin. Para evitar daos durante la masticacin una vez que es vencida la resistencia del alimento a ser triturado, los HNM actan para disminuir las fuerzas: cuando se rompe la resistencia, inmediatamente la tensin en los

HNM es removida y por lo tanto, deja de enviar sbitamente impulsos al cerebro, lo cual reduce rpidamente la creciente generacin de fuerzas musculares. Paralelamente, cuando los msculos elevadores realizan contracciones isomtricas, los msculos depresores tambin se tensionan para funcionar como cinturn de seguridad que restringe a los primeros. Los mecanismos de aumento y disipacin de fuerzas son reflejos y fcilmente adaptables a cualquier alimento. Cuando se mastica por primera vez un alimento duro, los mecanismos actan en bajo nivel pero a medida van sucediendo los ciclos masticatorios y se reconoce la textura del alimento, simultneamente se reajusta la cantidad de fuerza aplicada. Para mantener la continuidad del ciclo masticatorio inconscientemente, los receptores distribuidos en la cavidad oral, especialmente los periodontales, realizan las siguientes funciones: Informan sobre cualquier cambio que modifique los patrones de actividad muscular Informan sobre la ubicacin de los alimentos dentro de la boca para colocarlo en la posicin ms efectiva de masticacin, coordinndose con el resto de estructuras orales como la lengua o labios para evitar daos en su integridad. Regulan las fuerzas masticatorias ejercidas sobre el alimento. En el caso que suceda alguna amenaza sobre las estructuras masticatorias, los reflejos protectores sern activados para interrumpir el ciclo masticatorio. Eficiencia Masticatoria El objetivo de la masticacin es la trituracin de los alimentos para que sean deglutidos y digeridos. La eficiencia masticatoria es un ndice de medicin para saber la capacidad de trituracin de los alimentos por parte de una persona. Aunque algunas personas sean ms minuciosas para masticar que otras, sus hbitos masticatorios permanecen estables e inalterables aunque falten dientes. Obviamente la eficiencia disminuye y todava es menor cuando se usan prtesis completa. Sin embargo es interesante notar 2 situaciones: 1. Que los pacientes mayores completamente dentados tienen un mejor desempeo masticatorio que jvenes en similar condicin, probablemente por la atricin dental que presentan. 2. Que a medida el paciente pierde dientes, no intenta compensar la ausencia ejecutando una mayor cantidad de ciclos masticatorios sino que degluten los alimentos con partculas menos trituradas. Esto podra influir negativamente en la seleccin del tipo de alimentos a consumir, dejando al paciente ms propenso a una malnutricin. La eficiencia masticatoria puede estar influenciada por interferencias oclusales, dientes ausentes, malposiciones o desgaste dental. La denticin entera pasa por continuas adaptaciones para mantener la eficiencia masticatoria: desgate oclusal, erupcin pasiva, mesializacin para compensar desgaste interproximal, giroversiones, etc. Aunque el rea superficial de las fibras musculares contrayendo permanece ms o menos constante durante el envejecimiento, la proporcin de las unidades motoras activas durante la masticacin aumenta gradualmente con la edad. Por lo tanto, los msculos elevadores de personas viejas probablemente estn funcionando a su mxima capacidad lo cual es evidenciable con una actividad EMG incrementada. El envejecimiento por si solo tiene poco impacto sobre la eficiencia masticatoria. De hecho, las personas viejas tienen mayor capacidad de producir bolos de mejor calidad con partculas ms finas que sujetos jvenes aunque tengan que emplear energa extra reflejada en el aumento de actividad EMG. El envejecimiento trae consigo una adaptacin de la masticacin pero no dificultades para hacerlo. La cantidad de ciclos masticatorios permanecen constantes independiente de las diferentes condiciones oclusales. La ausencia de piezas sobre todo en la zona premolar y molar (zona de mxima eficiencia masticatoria) produce grandes modificaciones a nivel de los patrones masticatorios y genera ciclos irregulares con movimientos desprovistos de coordinacin. Se podra pensar que si la cantidad de dientes disminuyen, el individuo necesitara ms tiempo para masticar con la eficiencia masticatoria esperada pero no es as: una persona con todos sus dientes mastica el mismo nmero de veces que uno con menor cantidad de dientes. En este sentido no hay compensaciones aunque existe una tendencia a deglutir

alimentos con partculas ms grandes o se evitan algunos de ellos. Se espera que exista modificacin de los ciclos masticatorios cuando se mastica con prtesis completa: la lengua, labios y carrillos controlan la dentadura mientras que al mismo tiempo se manipula la comida en las tablas oclusales. Como durante la incisin, la prtesis superior se separa unos como 20 mm del borde posterior, la lengua se retruye y arquea para controlar este desplazamiento y al mismo tiempo fuerza los alimentos adelante y atrs contra los dientes anteriores. En todo caso, cuando la retencin de las prtesis es buena, la funcin es similar a los dientes naturales y cualquier variacin depende de la cantidad de retencin que provean los rebordes. La actividad EMG durante un ciclo en un paciente con prtesis completa no cambia significativamente; sin embargo, cuando la consistencia del alimento es dura como una zanahoria, hay un aumento en el requerimiento de energa ocupada con respecto a los sujetos dentados. Estos pacientes fallan completamente en adaptarse a niveles ms duros de textura y se rehsan a consumir estos tipos de alimento. Muchos reportes muestran que la eficiencia masticatoria en pacientes con prtesis completa disminuye en un 50-85% con respecto a los pacientes con denticin completa y los bolos alimenticios se vuelven ms gruesos. Los procedimientos restaurativos dentales deben ser orientados a la mantener la mxima eficiencia masticatoria y que sea consistente con la salud y funcin correcta de los tejidos de soporte. Es importante que el SE sea eficiente para masticar porque: Los trozos grandes de alimento son reducidos a una menor superficie para favorecer la accin enzimtica digestiva. La accin masticatoria estimula la secrecin salival y de jugo gstrico. El tamao de las partculas influye sobre el tiempo de permanencia del alimento en el estmago: las partculas ms grandes permanecen durante mayor tiempo que las pequeas, prolongando el perodo digestivo.