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A intersubjetividade no cuidado Sade Mental: narrativas de tcnicos e auxiliares de enfermagem de um Centro de Ateno Psicossocial Intersubjectivity in Mental Health care: narratives of nursing technicians at a Psychosocial Care Center

ARTIGO ARTICLE

Rosana Onocko Campos 1 Ivana Preto Baccari 1

Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas. Rua Tesslia Vieira de Camargo 126. 13083-970 Campinas SP. rosanaoc@mpc.com.br

Abstract Psychosocial Care Centers (Caps) were established as a result of the demand for Mental Health care and were an attempt to update psychiatric treatment for those afflicted with severe mental disorders. This article seeks to analyze subjective repercussions of work conducted in Caps on mid-level professionals and to contribute to healthcare planning. Two focal groups were conducted with workers of a Caps III. The methodology applied to the analysis was based on the critical hermeneutical approach proposed by Ricoeur and espoused by Gadamerian philosophy. Lack of appreciation in the workplace was revealed as being the main cause of suffering. Several themes stood out including the difficulty of obtaining the cooperation of users relatives, the tenuous interconnection between Caps and the health network, the attribution of responsibility for the night shift, controversies regarding overnight-stay patients and an excessive workload. Adequate structural planning and institutional organization is proposed when opening new Caps in order to reduce the workload of technicians and improve the clinical performance of the team. Key words Evaluative research, Mental health, Health policies, Health planning, Narrative, Hermeneutics

Resumo Diante da demanda por ateno em Sade Mental e na tentativa de se renovar o tratamento psiquitrico destinado a portadores de transtornos mentais severos, surgiram os Centros de Ateno Psicossocial (Caps). Este artigo visa anlise de repercusses subjetivas do trabalho nos Caps nos profissionais de nvel mdio, buscandose contribuir para o planejamento em sade. Realizaram-se dois grupos focais com trabalhadores de um Caps III. A metodologia utilizada para anlise alicera-se na abordagem hermenutico-crtica proposta por Ricoeur e na filosofia gadameriana. Revelou-se como principal desencadeante de sofrimento a desvalorizao do trabalho. Destacaram-se temas como dificuldade de cooperao com familiares de usurios, a fraca interligao do Caps com a rede de sade, a responsabilizao pelo planto noturno, controvrsias sobre a liberao de pacientes em leito-noite e excesso de carga horria. Prope-se adequado planejamento de estrutura e de organizao institucional quando da abertura de novos Caps, visando diminuir impacto de trabalho nos tcnicos e melhorar o desempenho clnico da equipe. Palavras-chave Pesquisa avaliativa, Sade Mental, Polticas de sade, Planejamento em sade, Narrativa, Hermenutica

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Introduo
Apesar de significativa a prevalncia de transtornos mentais no Brasil, 3% severos e persistentes, 6% de dependncia qumica , a relevncia dada Sade Mental est muito aqum daquela concedida sade fsica1. No Sistema nico de Sade (SUS) brasileiro, a reconstruo dos modelos de assistncia, desencadeada pela Reforma Psiquitrica desde os anos 80, vincula-se mais recentemente emergncia dos Centros de Ateno Psicossocial (Caps), comprometidos em consolidar prticas e saberes condizentes com um tratamento teraputico renovado. Nesse sentido, por meio da gradativa substituio dos leitos em hospitais psiquitricos por servios oferecidos pelo Caps, busca-se o deslocamento de uma lgica baseada na excluso para uma outra, apoiada na busca de recursos para que o sujeito seja reintegrado sociedade e recupere, na medida do possvel, sua autonomia. A Portaria no 224/922 do Ministrio da Sade estabeleceu critrios para os novos servios de responsabilidade do Sistema nico de Sade, permitindo o suporte necessrio expanso da rede que se ampliou consideravelmente, chegando a cerca de 1.400 unidades em 20083. A preocupao com um compromisso inadivel de mudana de paradigma torna necessrio que sejam rompidos pelo menos quatro referenciais: o mtodo epistmico da psiquiatria; o conceito de doena mental como taxativo de erro ou desrazo e sua arbitrria correlao com a periculosidade; o princpio pineliano de isolamento teraputico; e o tratamento moral que permeia os mtodos de cuidado hegemnicos4. Soma-se a essas negaes a afirmao da prtica de uma clnica ampliada, que priorize o sujeito e que o destaque5,6. Tais consideraes situam-se em uma rea em que se entrelaam prticas e saberes relacionados Sade Mental e Sade Coletiva7, o que eleva o patamar de complexidade das discusses e anlises. Essa interface viabilizaria a resoluo de problemas e favoreceria medidas que visassem evoluo de um modelo de ateno consistente e de fato comprometido com o bem-estar de todos os agentes envolvidos. Precisa-se superar a distncia artificialmente construda entre esses campos do conhecimento8. Estudos recentes apontam como, no cenrio europeu, a constituio de servios comunitrios e alternativos obedece a singularidades prprias de cada sistema nacional de sade9, e a singular conformao da rede brasileira e a importncia dos Caps nela10.

No presente estudo, considerou-se fonte adequada de informao as histrias de profissionais diariamente envolvidos na prtica da ateno auxiliares e tcnicos de enfermagem para trazer tona problemticas, reflexes e solues apropriadas a circunstncias similares s encontradas na assistncia nos Caps III. Espera-se contribuir para a resoluo de entraves identificveis na estrutura do Caps, com o intuito de estimular os benefcios que a expanso do sistema configura10. A categoria profissional de nvel mdio foi escolhida por se constituir maioria dentro dos servios e devido s caractersticas de sua rotina, em geral exaustiva, o que implicaria suscetibilidade aos impactos provenientes do contato emocional envolvido em suas prticas. Realizamos esta investigao no marco de uma pesquisa avaliativa maior na qual outras categorias de trabalhadores dos Caps foram escutadas. Tratando-se de um campo numa cidade que conta com numerosos Caps III (acolhimento diuturno), a categoria de tcnicos e auxiliares de enfermagem se destacou tambm por serem esses profissionais a maioria dos que trabalham no perodo da noite, quando a falta de outros profissionais os torna responsveis pelos pacientes em leito-noite. Efetuou-se assim, nesta investigao, uma aposta naquilo que um grupo homogneo de profissionais de nvel mdio teria a dizer sobre a prtica dos servios, sem a inibio supostamente causada pela presena de pessoas de outros ncleos funcionais e pelas relaes de poder. Optou-se por uma equipe pertencente ao nico Caps da cidade que prev em sua organizao institucional o rodzio de auxiliares e tcnicos durante todos os turnos, de maneira que cada profissional sempre participa da ateno em todos os horrios, o que em tese permitiria uma abordagem mais integral dos pacientes, mas tambm submete os trabalhadores a variaes frequentes de seu horrio de trabalho. Mostrou-se invivel, do ponto de vista logstico, a realizao de grupos em todos os Caps da cidade. Este projeto teve por objetivo geral a anlise de repercusses subjetivas do trabalho no Caps no profissional de nvel mdio, buscando-se contribuir com as polticas de planejamento em sade. Foram objetivos especficos: Permitir a expresso de experincias, dificuldades e motivaes particulares rotina de auxiliares e tcnicos de enfermagem; Identificar perspectivas e abordagens emergentes do processo de atendimento dirio e que, embora fundamentais, passem despercebidas.

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Materiais e mtodos
Elegeu-se a pesquisa avaliativa como instrumento detector de conceitos envolvidos na implementao desta rede e de entraves que a dificultariam11. A pesquisa realizou-se numa cidade de grande porte, cuja rede de Caps III distingue-se por sua complexidade e natureza pioneira no universo dos servios substitutivos de sade mental implementados a partir dos alicerces estabelecidos pela Reforma Psiquitrica. As informaes foram obtidas por meio da tcnica de grupos focais, caracterizada por sesses previamente planejadas entre pessoas que compartilham um trao comum e durante as quais se discutem assuntos pertinentes aos interesses tanto do pesquisador quanto dos participantes12-14. Durante seu desenvolvimento, a moderadora props os temas de interesse de maneira a adequar-se imprevisibilidade das respostas e cuidando para que a discusso no fugisse dos propsitos do trabalho. Tal dinmica flexvel no comprometeu o cumprimento dos objetivos e sim facilitou a construo de um dilogo verdadeiramente recproco12. O primeiro grupo reunido contou com seis trabalhadores, a moderadora, uma observadora e uma anotadora. Foi moderado, gravado em udio, transcrito e transformado em narrativa pela moderadora. Embora construdo pelo pesquisador, este texto teve por alicerce as opinies discutidas pelos sujeitos da pesquisa e retornou a eles, reforando a ideia de que um sentido maior e mais abrangente pode ser resgatado por meio de uma postura pautada na bilateralidade e efetivada no lao social15. Visando aproximao ao preceito hermenutico de passar vrias vezes pelo mesmo lugar16, optou-se pela realizao de uma segunda etapa de campo, em que a primeira narrativa foi lida a um grupo de quatro auxiliares e tcnicos do mesmo servio, momento no qual a narrativa pde ser validada, mas tambm corrigida e completada por novas reflexes e aprofundamentos. O segundo grupo foi conduzido pela mesma moderadora e contou com uma observadora. Seguiram-se nova transcrio e construo de narrativa, com aprofundamento de questes e desdobramento de outras. O projeto foi aprovado pelo Comit de tica da instituio, e cada um dos sujeitos envolvidos autorizou o uso das informaes gravadas, desde que mantido o sigilo de suas identidades por meio de um termo de consentimento livre e esclarecido. Foram critrios de incluso nos grupos focais:

Exercer funo de auxiliar ou de tcnico em enfermagem no Caps escolhido; Trabalhar no servio h pelo menos seis meses; Ter interesse em colaborar com a pesquisa. A metodologia utilizada para interpretao sustenta-se na abordagem hermenutico-crtica, proposta por Ricoeur, segundo a qual as narrativas (construdas a partir do material coletado em campo) so propcias para o estudo de conceitos, de prticas e para a elaborao de linhas interpretativas. Para Ricoeur17, as narrativas nada mais so do que histrias no (ainda) narradas, cuja vinda tona explicitaria e tornaria pblicas prticas que j esto inseridas no social. A distncia necessria entre fato e interpretaes seria propiciada pela fixao textual pela escrita. Dessa forma, se de algo se fala, porque o fato no mais est situado em sua circunstncia de ocorrncia, mas em algum lugar do passado. por meio de um tempo (distncia efeitual), portanto, que se revela, e sua vinda tona faz parte de um movimento de instncia interpretativa17,18. A partir de uma reviso do modelo aristotlico de mimese, Ricoeur define trs estgios, sucessivos e contnuos, em que pode se basear o movimento reconstrutivo da experincia por meio da mediao do texto. Do emaranhado de intrigas em que est mergulhada a vida real, no senso comum (mimese I) emergem narrativas, cuja construo em forma de tessitura (mimese II) pode ser entendida como intermediria entre a linguagem e a ao. Depois, no ato da leitura a narrativa devolvida ao tempo da ao (mimese III)17. Nesse sentido, os textos so processos mimticos que permitem ao pesquisador a aproximao a verses de mundo presentes nas experincias cotidianas17. A leitura da primeira narrativa permitiu que os sujeitos da pesquisa reconhecessem seu discurso e refletissem sobre suas aes, de maneira que o crculo metodolgico no se tornasse vicioso, j que passou pelo mesmo ponto sempre em uma altitude diferente em termos de entendimento11,16. Ainda apoiando-se na filosofia de Gadamer, em cujo fundamento se prev iluminar os preconceitos no movimento analtico16, o grupo focal surgiu a partir da iniciativa do pesquisador, porm permitiu que houvesse natural convergncia de convenincias mltiplas. Nesse sentido, a aplicao est sempre pressuposta pelo prprio ato de pesquisar, uma vez que o questionamento levantado pelo pesquisador e a predisposio dos sujeitos a participarem da pesquisa apontam a pertinncia do tema.

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O objeto do estudo emana no bojo da confluncia entre os programas de sade coletiva e mental. Para Gadamer, o destaque do objeto s possvel pelo seu contraste com aquilo de que destacado16. Ao ser eleito, ele se projeta maneira de uma escultura em alto-relevo, isto , seu plano de fundo parte integrante e fundamental da obra. Utilizando-se dessa concepo, tornase possvel supor que aquilo que foi narrado uma representao qualitativa de uma realidade subjacente. As histrias esto inseridas no contexto dos Caps de Campinas (SP), que por sua vez incluem-se nos servios de sade pblica brasileiros, no contexto da Reforma Psiquitrica Brasileira.

Resultados
A desvalorizao do trabalho pelos colegas da equipe, decorrente da ausncia de reconhecimento de sua competncia, foi apontada como principal desencadeante de sofrimento. Conflitos relacionados hierarquia levam estes profissionais a acreditarem que sua experincia advinda de amplo contato dirio com os doentes seja descartada, pelo fato de eles no terem nvel superior de estudo. Afirmam que esse fator os desestimula a compartilhar seus saberes e provoca uma queda em sua autoestima. Outra repercusso descrita como uma resistncia da equipe a considerar o encaminhamento de pacientes para o hospital geral ou mesmo conseguir uma reavaliao pelo psiquiatra responsvel de um ponto de vista clnico ampliado. Tal dificuldade faz com que muitos pacientes sofram por problemas no psiquitricos e posterga diagnstico e tratamento adequados. Essa postura favorece a medicalizao, pois eles referem que s vezes so testados numerosos psicotrpicos a fim de que se excluam todos os diagnsticos relativos Sade Mental antes que se faa uma internao no hospital geral dado que faz vislumbrar um verdadeiro paradoxo produzido pela Reforma Psiquitrica. Relataram-se casos variados: pneumonia avanada, neoplasia de medula, crises desencadeadas por medicamentos problemas clnicos que, na anlise dos auxiliares e tcnicos, foram subestimados e seus sintomas considerados alucinaes. Conflito com a equipe tambm estabelecido quanto ao fato de os auxiliares e tcnicos discordarem da liberao de pacientes em leito-noite para projetos externos. Consideram que se o paciente est no leito de acolhimento noturno

est internado, e isso porque est em risco; se ele estivesse apto para sair sozinho, tambm estaria para ir para casa. No entanto, comum que seja dada essa permisso pela equipe graduada, o que os tcnicos de enfermagem consideram particularmente problemtico nos casos de usurios de drogas. Esses pacientes, medicados e sob responsabilidade da enfermagem para acompanhamento mais rigoroso, esto ausentes quando procurados para controle no leito, sendo recorrentes casos em que usam outras drogas antes de retornarem ao Caps. O fato de o trabalho noturno ser restrito a esses profissionais trouxe tona a discusso de a responsabilidade pelo paciente recair integralmente sobre eles durante esse turno. Verificaram-se progressos no perodo entre a realizao dos dois grupos (quatro meses): duas enfermeiras foram contratadas e trabalham em algumas noites, embora auxiliares e tcnicos continuem sozinhos na maioria das vezes. pertinente ainda a questo de a estrutura fsica dos Caps favorecer riscos a acidentes, j que h muitos vidros em janelas e portas, sendo narrados casos em que funcionrios tenham se cortado na tentativa de socorrer pacientes que os quebraram. Destaque foi dado dificuldade de cooperao com familiares, o que causa dor aos profissionais na medida em que impede ou dificulta o progresso do tratamento, por conseguinte, provocando uma sensao de inutilidade das aes implementadas. Quanto a esse aspecto, sugeriuse o desenvolvimento de um projeto que incentive e apoie mudanas jurdicas no sentido de dar maior autonomia aos pacientes para decidirem sobre a utilizao do benefcio financeiro, que tende a ficar com familiares que no o assistem. No segundo encontro realizado, ponderou-se que a forma de organizao do trabalho nos Caps no favorvel para um adequado acompanhamento familiar: seria necessrio um programa institucional que estabelecesse a diviso de responsabilidades de forma a integrar rotina a visita domiciliar, sem que se prejudiquem os servios de atendimento demanda e emergncia. Todos os participantes afirmam trabalhar na atividade por inclinao e livre escolha, mostrando-se confortveis quanto a seu papel profissional, embora relatem formao deficiente, compensada pela rica experincia adquirida no dia a dia. Narraram-se episdios geradores de desgaste e sofrimento a maioria situada na poca em que eles comearam a trabalhar no Caps e cuja angstia foi superada sem ajuda teraputica, pois

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afirmam que a classe no possui condies financeiras para tal. Essas situaes foram consideradas determinantes de amadurecimento pessoal; outras fazem parte da rotina, e foram descritos casos que geraram sensibilizao ao trabalhador. Fazem-se pertinentes os temas do excesso de carga horria a que esto sujeitos e do salrio incondizente com a atuao profissional: cumprem uma jornada de trinta e seis horas semanais, enquanto a dos graduados de vinte a trinta horas. As narrativas tambm tornaram pblicas formas afirmativas postas em prtica no manejo das experincias. Apesar de o trabalho em Sade Mental ser considerado maior do que em outras reas, visto como uma lio de vida. Os profissionais contam que nele aprenderam a valorizar as pequenas coisas e a mudar seus valores, alm de preferirem o Caps ao hospital. Quanto a isso, de extrema importncia esclarecer que consideram os problemas de trabalho nos Caps menos acentuados do que em outros locais nos quais j trabalharam centros de sade, hospitais gerais, hospitais psiquitricos. Reconhecem que o trabalho exercido de maneira muito mais horizontal no Caps. Exceo dada s questes do melhor acesso aos familiares e domiclios, cujo progresso percebem maior nos centros de sade pela implantao da Estratgia Sade da Famlia. No entanto, pelo avano que os Caps representam para a ateno, creem que muitos dos entraves poderiam ser superados. Afirmam que nas suas prticas no Caps sofrem, sentem tristeza, angstia, impotncia; mas tambm amadurecem, aprendem que no podem fazer tudo, e descobrem que h limites para o alcance de suas intervenes.

Foi notvel o efeito causado pelo confronto entre os grupos e seu discurso transformado em narrativa. A leitura da primeira narrativa provocou a reconstruo de muitos dilogos no segundo encontro: as palavras tornaram-se por vezes mais suaves, embora as ideias quase sempre se mantivessem; desabafos transformaramse em anlise de problemas e sugestes para que a realidade pudesse ser modificada. Nesse percurso, os agentes perceberam a possibilidade de se deslocar da posio de queixosos de agentes ativos na proposio de mudanas, um ganho secundrio no pouco interessante desse tipo de pesquisa20. Do subjetivo ao objeto do planejamento As narrativas de fenmenos vivenciados no so, todavia, isentas, pois das inmeras experincias dirias algumas foram escolhidas pelos sujeitos da pesquisa para serem narradas. Por sua vez, estava tambm presente o pesquisador, levando consigo sua viso e a discusso que foi por ele provocada e moderada. Assim, o ato de contar uma histria torna-se tambm, e sobretudo, a eleio de pontos de vista a serem evidenciados, por estarem enovelados histria priorizada. Surge com isso uma travessia da existncia inexorvel outra, suscetvel de interveno. A reflexo sobre a ao narrada mediada pelo conhecimento de efeitos da prtica em situaes anlogas e, portanto, j no pode ser imparcial, torna-se encarnada. Somam-se estratgias construdas a partir de eventos anteriores, e o nvel de reflexo e consequentemente a amplitude da abordagem tendem a se elevar assim como o conjunto dos conhecimentos disponveis para que se planejem formas de agir em cada conjuntura. Dessa forma, o resultado o apontamento de sadas ou a compreenso da possibilidade de busc-las. situao impem-se novas verdades e mtodos. A narrativa torna-se ela mesma ao21, na medida em que a pesquisa torna-se tambm texto passvel de ser compartilhado17. Sobre as relaes dos achados com a conjuntura das polticas pblicas A dificuldade decorrente da hierarquia mostrou-se o principal obstculo para que potenciais contribuies de trabalhadores da mesma equipe pudessem ser aproveitadas de forma til na soluo dos problemas. H necessidade de incentivar maior escuta entre os profissionais e favorecer o respeito s opinies de auxiliares e tcnicos de enfermagem sobre seu campo, ainda

Discusso
Sobre os efeitos do mtodo Dos sujeitos da pesquisa intersubjetividade A escolha das experincias narradas as evidenciou como significativas para o grupo, e as repercusses de sua exposio durante os grupos focais no se descolaram do sujeito que as vivenciou, obrigado que foi a refletir sobre elas. Tambm a fixao pela escrita operada permitiu destacar os principais ncleos argumentais sustentados durante a discusso e no a mera reproduo das fitas gravadas. Isto, alm de dar leveza ao encontro, teve efeitos de narratividade19, produzido na apresentao de uma histria que se deixa seguir na construo narrativa17.

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que permaneam questes cuja deciso final caiba a profissionais de nvel superior por ser este seu ncleo de trabalho. A queixa dos auxiliares e tcnicos reflete a dimenso da diviso social do trabalho e ecoa a imensa desigualdade brasileira, cuja pirmide salarial no tem par nos sistemas de sade do mundo desenvolvido. So esses tcnicos os mesmos que moram no bairro, ao qual os outros profissionais s vo para trabalhar. Eles se sentem discriminados negativamente pela falta de estudo universitrio e apontam a no valorizao da experincia pela equipe. Esses achados salientam a importncia de estudos que deem voz aos prprios trabalhadores de sade22 e da instituio de modalidades democrticas e participativas de gesto como recurso promotor de sade mental nas equipes de nvel mdio5. Levanta-se tambm a problemtica da responsabilidade pelo planto noturno como algo que precisa ser reavaliado, tanto porque a qualidade da assistncia nesse perodo mostra-se comprometida quanto pelo fato de que, em circunstncias de emergncia, auxiliares e tcnicos so chamados a executar procedimentos que eles consideram fugir de sua capacitao evidenciando-se a carncia de uma contratao mnima para que seja garantido o atendimento integral em todos os turnos. Essa caracterstica escancara uma das fragilidades do sistema de sade brasileiro: a de travestir de interdisciplinaridade e de desmedicalizao o abaratamento dos servios, como se o cuidado de pacientes graves pudesse prescindir de contar com os recursos qualificados necessrios. Ademais, o dilema acerca de se o paciente em leito e sob a responsabilidade da equipe deve permanecer no servio ou sair, acompanhado ou no de um funcionrio, est no mago da concepo de Caps. O servio substitutivo prev o uso de leito noturno como recurso que no se equipara internao integral, podendo ser utilizado ainda que o paciente no se encontre em risco, como recurso teraputico para determinados casos. Quanto a isso, ressalta-se que cada paciente precisa ser tomado em sua individualidade e de forma integrada pela equipe. Significa, portanto, que um profissional universitrio pode em determinadas circunstncias autorizar a sada do paciente; contudo, deveria faz-lo considerando sua situao se foi medicado, quo grande pode ser o risco de deix-lo sair , e para tal precisar ao menos informar-se com a equipe de enfermagem a respeito dos medicamentos que foram administrados. Entretanto, vale destacar que esse equvoco de identificar leito-noite com a internao

clssica foi uma exceo no discurso dos auxiliares e tcnicos, que se mostraram bastante engajados aos preceitos da Reforma Psiquitrica. O modelo de trabalho em centros de sade que implantaram a Estratgia Sade da Famlia uma deixa para se constatar que, apesar da demanda e do atendimento dispensado s emergncias, possvel que se realizem visitas domiciliares de forma sistemtica. Os tcnicos avaliam que o tratamento psiquitrico de pacientes com apoio familiar evolui de forma consideravelmente melhor; no entanto, a dificuldade de trazer o familiar para o Caps grande. Salientam-se assim as vantagens de os trabalhadores estarem inseridos na rede social e familiar para que esses laos sejam resgatados. Com relao estrutura fsica do Caps, um equipamento que tem por objetivo a reinsero social deve caracterizar-se como uma parte habitual da sociedade, de forma que no seria recomendada a retirada dos objetos de vidro e sim sua substituio por vidros temperados, por exemplo. Merece destaque a necessidade de que auxiliares e tcnicos recebam melhores salrios, alm de que seja criado algum tipo de auxlio institucional no sentido de se amenizarem as dificuldades subjetivas prprias do trabalho em Sade Mental. Assim, chama a ateno eles no se referirem superviso clnico-institucional existente no Caps no momento do estudo. Enfim porm no menos importante , torna-se urgente refletir sobre a forma como o avano da Reforma Psiquitrica tem sido avaliado, a saber, medindo sua efetividade por meio da quantificao do nmero de internaes ou de encaminhamentos para servios de sade externos. Cumpre lembrar que reduzir esses nmeros custa de se abdicar de um tratamento eficaz apenas disfararia limites clnicos, embaando os reais mritos da reforma. Parece essencial que se estabeleam novos parmetros e/ou indicadores que reflitam a evoluo da Reforma sem que o processo avaliativo se converta em empecilho para seu progresso23-25. Apontar as dificuldades do grupo de trabalhadores de nvel mdio implica apostar que seu conhecimento facilitar sua resoluo. Retoma-se aqui o fato de o campo ter sido realizado em apenas um Caps, de forma que inegvel que haja limites. No entanto, prefere-se denominar limite em vez de vis constatao de que talvez haja fatores diferentes e at importantes nas histrias no (ainda) narradas17 dos profissionais de outros Caps. A diferena de terminologia justifica-se pelo fato de que

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se verdade que muito ainda poderia ser dito, tambm incontestvel que as questes valorizadas neste trabalho por apontarem problemas superveis pelo planejamento servem como norte para se aprimorarem os equipamentos de forma geral e que nossa abordagem qualitativa mostrou-se potente para aprimorar a nossa compreenso do processo subjetivo dos tcnicos de enfermagem.

guisa de concluso
Os Caps do tipo III constituem-se equipamentos de sade mpares e requerem um planejamento estrutural condizente com sua complexidade. Devem ser tomados como pr-requisitos quando de sua abertura: Organizao institucional que favorea horizontalidade de poder; Distribuio de tarefas que propicie integrao da equipe; Discernimento da pertena do equipamento Caps rede cuja acepo da palavra j deveria pressupor-lhe um carter interligado; Composio da equipe profissional de forma que efetivamente se realize assistncia integral em todos os turnos; Estrutura fsica apropriada para que se minimizem riscos; Suporte clnico para seus profissionais, na forma de supervises clnico-institucionais ou outras; Salrios adequados. Os dois primeiros critrios e, em parte, o terceiro resvalam ainda na concepo do pessoal especializado acerca do ncleo de suas funes e dependem, portanto, do quo disposto cada um estar para aceitar/desejar mudanas em nome

do desenvolvimento conjunto. Concernem, portanto, ao perfil do trabalhador a ser contratado e ao modelo de sua formao profissional. Recomenda-se que se priorizem funcionrios com a clareza da extenso de suas responsabilidades tcnicas. Torna-se importante tambm, ento, propiciar instncias em que um processo formativo contnuo se apoie nas experincias cotidianas e nas quais se crie a confiana necessria para que sugestes pertinentes sejam consideradas. Os dispositivos de gesto participativa e de superviso clnico-institucional poderiam ser considerados. Conclui-se acertada a escolha pelos sujeitos da pesquisa, j que as questes foram abordadas de forma original e diferenciada pela categoria de profissionais. As cerca de quatro horas de discusses gravadas, 51 pginas transcritas e posteriormente compiladas em nove pginas de narrativas evidenciaram, de forma inequvoca, que a grande maioria do que foi dito no o seria se estivessem presentes outros atores durante as sesses. Alm disso, a liberdade da forma como foram abordados os problemas estaria comprometida de forma integral. Os relatos trazem tona aspectos individuais do relacionamento humano, cuja singularidade no exclui questes universais do fenmeno social envolvido na relao subjacente da assistncia nos Caps, como j constataram outras investigaes22. Assim tambm, entraves emblemticos do SUS e da Reforma Psiquitrica podem ser reconhecidos a sensao de excluso, a marcada desigualdade salarial etc. As narrativas constituram a vinda linguagem de uma poro de mundo composta por prticas no (ainda) narradas, no dizer de Ricoeur, e a pesquisa tornouse dispositivo para destacar vozes que nem sempre so ouvidas.

Colaboradores
RO Campos e IP Baccari participaram igualmente de todas as etapas da elaborao do artigo.

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Campos RO, Baccari IP

Referncias
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Artigo apresentado em 15/10/2008 Aprovado em 24/06/2009 Verso final apresentada em 25/07/2009