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ARTIGO ARTICLE

Que eles falem por si: relatos dos profissionais sobre a experincia nas residncias teraputicas Let them speak for themselves: reports from professionals about their experiences in therapeutic residency training

Maria de Ftima de Arajo Silveira 1 Hudson Pires de Oliveira Santos Junior 2

1 Departamento de Enfermagem, Universidade Estadual da Paraba. Av. das Baranas 351, Campus Universitrio Bodocong. 58101-001 Campina Grande PB. fatimasilveir@uol.com.br 2 Departamento de Enfermagem MaternoInfantil e Psiquiatria, Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo.

Abstract This paper deals with qualitative research conducted in the Therapeutic Residency Service in the municipality of Campina Grande, State of Paraba, Brazil, the objective being to ascertain the difficulties encountered by the professionals in the healthcare practices defined by the aforementioned service and identify the prospects identified by them for the residents. A semi-structured interview routine was conducted with ten professionals for the data collection, along with analysis of field records and systematic observation. The main difficulties faced are of a structural nature, namely lack of human resources and/or training and social support. Social reintegration, insertion in the workplace and autonomy are the expectations singled out by the professionals. In light of the results, it can be affirmed that, in spite of the difficulties experienced, it is possible to see progress, such as the autonomy of some residents. Nevertheless, as it is a recent service, it needs to be constantly evaluated. Key words Mental health, Disinstitutionalization, Assisted living facilities

Resumo Trata-se de uma pesquisa qualitativa, realizada no Servio de Residncias Teraputicas do municpio de Campina Grande, Paraba, Brasil, cujo objetivo foi conhecer quais as dificuldades enfrentadas pelos profissionais na prtica de cuidado delineada a partir do referido servio e identificar quais so as perspectivas por eles apontadas para os(as) moradores(as). Para a coleta de dados, utilizou-se roteiro de entrevista semiestruturada aplicado a dez profissionais, registro em dirio de campo e observao sistemtica. Verificou-se que as principais dificuldades enfrentadas so de base estrutural, insuficincia de recursos humanos e/ ou falta de capacitao e de apoio social. A reinsero social, a insero no mundo do trabalho e a autonomia so as expectativas apontadas pelos profissionais. Diante dos resultados, pode-se afirmar que, apesar das dificuldades vivenciadas, possvel ver avanos, como a autonomia de alguns moradores. Todavia, por ser um servio recente, precisa, constantemente, ser avaliado. Palavras-chave Sade mental, Desinstitucionalizao, Moradias assistidas

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Introduo
Em um cenrio de luta por reverso dos hospitais psiquitricos para uma ateno inserida na comunidade, surgem, no Brasil, no incio dos anos 1990, iniciativas pioneiras de estruturas residenciais extra-hospitalares, as quais tiveram a funo de demonstrar, empiricamente, a viabilidade da substituio de leitos dos moradores dos asilos por casas no espao comunitrio, sendo a importncia estratgica desse dispositivo ressaltada na II Conferncia Nacional de Sade Mental, em 19921. Municpios como Porto Alegre (RS), Campinas (SP), Santos (SP) e Rio de Janeiro (RJ), por meio da implantao de seus lares abrigados, penses protegidas, moradias extra-hospitalares, como eram nomeadas as residncias na dcada de 1990, foram precursores do servio e geraram subsdios importantes para que a iniciativa viesse a ser incorporada como poltica do Sistema nico de Sade (SUS)2. Nos ltimos anos, para se conseguir a efetiva desinstitucionalizao e a reinsero dos portadores de transtornos mentais graves na comunidade, foram implantados os Servios Teraputicos Substitutivos, em especial as Residncias Teraputicas. Tal dispositivo de ateno foi institudo pela Portaria no 106/2000 do Ministrio da Sade3, passando a ser chamado de Servio de Residncia Teraputica, cujos objetivos centrais so: promover a reinsero social de pessoas com longos perodos de internao psiquitrica e proporcionar-lhes autonomia, atravs do processo de reabilitao psicossocial, com reaprendizagem de atividades cotidianas e sociais necessrias para vida em comunidade4. Alm da referida portaria, outros aparatos jurdico-polticos do sustentao s Residncias Teraputicas: a Lei Federal no 10.216/2001, que dispe sobre a proteo e os direitos dos portadores de transtornos mentais; a Lei Federal no 10.708/2003, que institui o auxlio-reabilitao para usurios egressos de internaes psiquitricas; a Portaria do Gabinete do Ministro da Sade (GM) no 2.068/2004, que institui incentivo financeiro aos municpios para a implantao das residncias; e as Portarias no 52 e no 53/2004, que estabelecem um programa de reduo progressiva de leitos psiquitricos no pas3. Diante disso, pode-se dizer que as Residncias Teraputicas so casas inseridas no espao urbano, destinadas moradia de pessoas egressas de longos anos de internaes asilares e que perderam seus vnculos sociais e familiares. Tam-

bm se prestam a servir de apoio a usurios de outros servios de sade mental que, por no contarem com o suporte familiar e social suficiente, no possuem garantia de espao adequado de moradia. Entretanto, importante alertar que esses dispositivos no devem se configurar como mais um servio de sade, ainda que denominados teraputicos, pois tal denominao deve ser compreendida apenas como uma terminologia capaz de inserir um modelo diferencial de assistncia sade mental no mbito do Sistema nico de Sade, respondendo necessidade de moradia para sofredores psquicos, bem como de realocar recursos de sade para o municpio5. Ento, primordial que as residncias sejam vistas como espaos de morar/habitar, uma vez que j existem as aes assistenciais de sade, implantadas pelo municpio, para uso e referncia desses moradores, como o caso do Centro de Apoio Psicossocial, assim como para o restante da populao6. Ressalta-se, ainda, que a questo central das Residncias Teraputicas o viver na cidade, conquistar a cidadania, necessitando, para isso, de um espao habitacional prprio, que se configure como um lar e no um local de tratamento2. Contudo, no se pode negar, em seu todo, que o conjunto de pessoas que moram em uma dada Residncia Teraputica esto sendo cuidadas naquele espao, pois so apoiadas no gerenciamento de suas vidas, quer seja por um profissional, quer seja por um amigo ou at mesmo por um vizinho7. Devido a essas particularidades, a implantao das moradias vem sendo debatida em vrios mbitos, de maneira a garantir que esta alternativa seja a mais eficaz possvel para auxiliar o morador em seu percurso, muitas vezes complexo, de reintegrao comunidade, buscando a progressiva incluso social e sua emancipao pessoal afinal, a finalidade principal a moradia, o morar e o conviver na comunidade2. Entretanto, cada moradia deve ser considerada nica, sendo organizada segundo as necessidades, os gostos e hbitos de seus moradores, pois trata-se da construo de um modo singular de dispositivo, que visa dar conta da individualidade de cada caso2. E, dada a complexidade e a multiplicidade que envolvem as moradias, elas podem ser diferenciadas pelo grau de autonomia de seus moradores: residncias de cuidado intensivo, de cuidado parcial e de alto grau de autonomia7. Casas com cuidado intensivo tm cuidadores 24 horas; as de cuidado semi-intensi-

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vo possuem cuidadores apenas durante o dia; j as casas de alto grau de autonomia no contam com nenhum ou quase nenhum tipo de cuidador. Geralmente, estas so casas que tm apenas empregada domstica, e boa parte de seus custos financiada pelos seus integrantes. Todavia, apesar de tal distino, preciso ter sempre em mente que as residncias tm seu tratamento centrado no modelo humanista, visando oferecer vivncias enriquecedoras que promovam maior capacidade para os indivduos enfrentarem os desafios da vida8. No Brasil, a criao e o desenvolvimento de tal dispositivo de ateno sade mental vm sendo amplamente discutidos, e, entre 2000 e 2007, a rede de Residncias Teraputicas quintuplicou. Em 2000, havia apenas quarenta Residncias no pas. Este nmero saltou para 475 em 2007, distribudas em todo o territrio nacional9. Porm, tal valor ainda est aqum da necessidade do pas, que se estima ser de 2.5226. Entretanto, ainda so raros os estudos publicados que relatam ou avaliam tanto o alcance e as possibilidades desse dispositivo de cuidado quanto os desafios enfrentados para sua manuteno. Diante dessa realidade, urge a necessidade de se responder a alguns questionamentos sobre esses servios substitutivos, particularmente aqueles que tm por objetivo oferecer um novo tipo de ateno para ex-internos(as) que no contam mais com apoio de familiares para voltar comunidade ou cujas famlias no mais os(as) aceitam, como o caso do Servio de Residncias Teraputicas ou moradias e que constituem o problema da presente proposta: quais as dificuldades vivenciadas pelos profissionais na prtica de cuidado a partir da Residncia Teraputica? Quais as perspectivas para os moradores na viso da equipe? Para responder a tais questes, foram delimitados como objetivos conhecer as dificuldades enfrentadas pelos profissionais do Servio de Residncias Teraputicas, como tambm identificar, na fala de tais profissionais, quais so as perspectivas que eles apontam para os(as) moradores(as).

Percurso metodolgico
Em virtude do objeto escolhido para este estudo, optou-se pela metodologia de abordagem qualitativa, pois esta possui a capacidade de lidar com o significado atribudo pelos sujeitos aos fatos, relaes, prticas e fenmenos sociais, ou seja,

preocupa-se com a realidade que no pode ser quantificada, trabalhando com o universo dos significados, motivos, aspiraes, valores e atitudes presentes nas relaes e aes humanas10. O estudo foi realizado em Campina Grande, que possui uma populao estimada em 371.000 habitantes, localizando-se no interior do estado da Paraba. A escolha por esse cenrio se deu devido ao fato de este municpio estar experimentando e implementando medidas para a desinstitucionalizao de pessoas com internaes psiquitricas de longa permanncia. Tal processo se iniciou quando o Ministrio da Sade instituiu o Programa Nacional de Avaliao do Sistema Hospitalar/Psiquiatria 2003/2004 (PNASH/Psiquiatria). Um dos resultados da avaliao foi a desclassificao e o descredenciamento de oito hospitais no pas, entre os quais estava um nesta cidade, e que respondia a grande parte da demanda de sade mental da regio geopoltica do Compartimento da Borborema (PB). A interveno ocorreu com a desospitalizao dos 176 internos da instituio, em abril de 2005, e terminou em julho do mesmo ano, com o descredenciamento do hospital da Rede SUS. Campina Grande passou, ento, a receber incentivos financeiros do Ministrio da Sade para a implantao de Centros de Apoio Psicossocial e Residncias Teraputicas. Firmou-se uma articulao entre a rede de sade mental e o Servio de Ateno Mvel s Urgncias (Samu)11. Em cerca de um ano, esse municpio conseguiu reverter seu modo de ateno sade mental, passando do modelo hospitalocntrico para o modelo de ateno psicossocial. No cenrio atual, a cidade possui uma rede ampla de servios substitutivos: um Caps II, um Caps III, dois CapSi (infantis), um CapSad (lcool e outras drogas), uma Unidade de Emergncia Psiquitrica, um Centro de Cultura e Lazer, nove miniequipes de sade mental no Programa Sade da Famlia, seis Residncias Teraputicas e o Programa de Volta para Casa, este com 41 usurios credenciados11. Esses dispositivos de ateno sade mental so definidos como um espao intermedirio entre o hospital e a comunidade, devendo ter como princpios a relao, o dilogo, a inter-relao com os atores sociais da instituio, promoo, proteo e, principalmente, a reabilitao, desconstruindo/construindo o cenrio dessa prtica de sade, criando uma nova cidadania e uma nova tica8. Como atores da investigao do presente estudo, esto dez profissionais que atuam na equi-

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pe das seis Residncias Teraputicas do municpio: um coordenador, dois tcnicos de referncia e sete cuidadores. Os critrios de incluso dos profissionais na amostra foram: integrar a equipe da Rede de Sade Mental municipal, sendo contratados em decorrncia do processo de desinstitucionalizao; atuar, apoiando direta ou indiretamente os moradores das RT; participar do estudo por livre e espontnea vontade; e assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O no atendimento a qualquer dos critrios de incluso estabelecidos foram considerados como critrios de excluso no estudo. Em fase prvia coleta de dados, foi realizada uma reunio com os profissionais do Servio de Residncia Teraputica, na qual foi apresentada a proposta de pesquisa, com seus objetivos, falou-se sobre o modo como seria executada, bem como houve a apresentao dos pesquisadores e o convite para participao do estudo. Aps esse primeiro contato, buscamos os profissionais interessados em colaborar e, por meio do telefone, era marcado um local e data para realizao da entrevista que, geralmente, ocorria nas prprias Residncias Teraputicas, porm em espao reservado e privativo. Isto posto, a identificao dos entrevistados nos discursos se faz da seguinte forma: P. (para profissional) e o no, para identificao do participante, seguindo o critrio de ordem de realizao da entrevista. No foi identificada a profisso dos entrevistados, para assegurar o seu anonimato, pois se trata de um grupo pequeno, o que pode acarretar a identificao dos atores e de seus discursos. Os dados foram obtidos por meio da observao sistemtica, a partir da qual eram registrados os contatos feitos com os entrevistados e o modo como estes se inseriam no processo de cuidar dentro das moradias. No roteiro para entrevista semiestruturada, abordando a viso dos profissionais sobre a experincia teraputica na moradia, constavam as seguintes questes: como voc v a proposta de ateno sade mental dentro da Residncia Teraputica? Quais as dificuldades que voc encontra nessa prtica de cuidado? Na sua viso, quais so as perspectivas para os moradores? Complementando o leque de ferramentas metodolgicas, elaborou-se um dirio de campo, no qual foram registradas as impresses do pesquisador, anlises preliminares e outras informaes que se fizeram necessrias, como a dinmica do cotidiano das residncias e as prticas de cuidado produzidas nelas.

No tratamento do contedo ( corpus ) das entrevistas, os discursos foram submetidos anlise de contedo12, do tipo temtico, cujo produto originou categorias, ilustradas com depoimentos e recortes de falas dos(as) profissionais. O desenvolvimento do estudo seguiu as normas da Declarao de Helsinque, de 1964, na verso de 200013, e as diretrizes emanadas da Resoluo no 196/96 do Conselho Nacional de Sade14. Para operacionalizao, o projeto foi submetido apreciao do Comit de tica em Pesquisa da Universidade Estadual da Paraba (CEP/ UEPB), s sendo executado aps a anuncia deste rgo.

Resultados e discusso
Como resultados, foram encontradas duas categorias analticas, com seus respectivos ncleos de sentido (ou temas): (1) Rompendo com o tradicional hermtico e se abrindo ao cotidiano: (a) Ausncia de dificuldades no cuidado a sujeitos em sofrimento psquico; (b) Aspectos que transcendem a atuao e a vontade dos profissionais falta de capacitao profissional, tempo insuficiente para cuidar, pouco suporte e estrutura das RT, falta de apoio e entrosamento da famlia. (2) As moradias abrem perspectivas enriquecedoras: (a) Reinsero social e familiar dos moradores; (b) Insero dos moradores no mundo do trabalho; (c) Autonomia dos moradores. Tais categorias e seus temas so apresentados e discutidos sequencialmente a seguir, luz da observao sistemtica e do referencial terico encontrado. Rompendo com o tradicional hermtico e se abrindo ao cotidiano No interior de um novo paradigma e de uma nova prtica sade, que envolve, concomitantemente, a desospitalizao e a implementao de iniciativas para reinserir o sofredor psquico em seu meio social e familiar, buscamos identificar quais so as principais dificuldades encontradas pela equipe do Servio de Residncias Teraputicas segundo a lgica antimanicomial. Como respostas encontradas, a primeira a ausncia de dificuldades no cuidado a sujeitos

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em sofrimento psquico (aqui, os moradores das RT), ou seja, h satisfao em trabalhar nesse dispositivo de cuidado Residncias Teraputicas , como expressam os discursos a seguir: Pra mim, at agora, no tenho dificuldade nenhuma. (P., 5) Bom, at agora, pra falar a verdade, eu no encontrei nenhuma dificuldade. Pra diferena do hospital Joo Ribeiro [hospital psiquitrico], que a gente teve l, aqui t tudo perfeito. (P., 6) A satisfao no trabalho um estado emocional resultante da interao de profissionais, suas caractersticas pessoais, valores e expectativas com o ambiente e a organizao do servio15. De acordo com a anlise e sua interface com a literatura, percebe-se que um dos fatores que contribuem para maior satisfao entre os profissionais o fato de atuarem em um projeto assistencial novo e com status diferenciado, como o Servio de Residncias Teraputicas16. Alm disso, o processo de desinstitucionalizao foi estruturado de modo que os internos s fossem transferidos quando houvesse condies de infraestrutura, equipe para a ateno direta, equipes matriciais para o acompanhamento e o referenciamento, e suporte aos profissionais dos servios substitutivos, bem como a retarguarda garantida, atravs da implantao da Unidade de Urgncia e Emergncia. Outra leitura refere-se ao fato apontado no segundo relato, de o profissional ter atuado, anteriormente, na instituio total o hospital interditado e descredenciado e perceber que a qualidade da ateno prestada leva visibilidade de perspectivas, e, por que no, de avanos no processo de recuperao e ressocializao que os servios substitutivos podem proporcionar, o que no ocorria no manicmio. A satisfao profissional decorre no apenas da remunerao, aqui entendida como salrio direto, mas provm de outras fontes, e, no caso em tela, cuidar pressupe um retorno do usurio, seja em melhoria da condio clnica, da ambincia qualificada para o acolhimento e conforto para os usurios, seja na retomada possvel da vinculao com a famlia dos sujeitos, entre tantas possibilidades que se apresentam como horizonte para quem ali trabalha. Ao mesmo tempo, por tratar-se de uma nova modalidade assistencial, ela traz o desconhecido, s vezes insuficientes referncias terico-prticas ou, ainda, dificuldade do profissional, tanto decorrente de uma lacuna acadmica e de Educao Permanente em Sade quanto de abertura para o novo e para a proposta que visa construo de sujeitos, numa perspectiva de produ-

o de sade e de vida, para grupos profissionais cujo mister era, at ento, medicalizar a populao do hospital psiquitrico. Destaca-se, aqui, que a instituio descredenciada chegou a ter mais de quinhentos internos sob sua tutela. A partir de tais constataes, foi possvel apreender e registrar, para anlise, dobras presentes nos depoimentos que apontaram dificuldades presentes na dinmica das moradias, aspectos que transcendem a atuao e a vontade dos profissionais, entre estes a falta de capacitao profissional. A dificuldade que eu encontro nessa prtica a questo da capacitao, que preciso ter mais capacitao continuada pra os profissionais que trabalham com sade mental (P., 3). No cotidiano da pesquisa, podemos observar que as capacitaes ocorrem, apesar de serem espordicas. Alm disso, outro fato preocupante o privilgio de cursos/treinamentos/capacitaes para os profissionais de nvel superior, alijando do processo os trabalhadores de nvel escolar mdio. Por se tratar de Residncias Teraputicas, so estes os sujeitos que esto no manejo, no contato e nos cuidados dirios com os moradores. Embora o Ministrio da Sade tenha criado Ncleos ou Polos Regionais de Capacitao e Produo de Conhecimento em diversas localidades do pas, observa-se que alguns deles ainda esto em fase de implantao, e os que j esto instalados so recentes e tm organizado poucos cursos, mesmo assim de forma no sistematizada17. H tambm de se ressaltar que a maior parte de capacitaes, eventos tcnicos, estudos e pesquisas conveniadas com o Ministrio da Sade ainda est centralizada nos grandes centros urbanos e em nmero ainda insignificante15. Outra dificuldade apontada em relao ao tempo insuficiente para cuidar, encontrada, particularmente, nos discursos dos cuidadores: A dificuldade que eu acho nessas residncias que a gente no tem muito tempo pra se dizer cuidador. A funo de cuidador , realmente, cuidar deles, dar ateno a eles, e como a gente aqui toma conta da casa e deles, no sobra muito tempo pra eles; a fica faltando muito espao. s vezes, eles querem brincar; s vezes, a gente quer ensinar. A gente no tem tempo de brincar com eles. Eles cobram muito isso da gente: ateno! Eles querem muita ateno e a gente no tem como dar. Eu acho que a gente deveria ter uma pessoa pra cuidar deles e outra pra cuidar da casa. (P., 7) Esse dilema entre cuidar da casa e cuidar dos moradores um ponto marcante nos discursos. Afinal, qual o papel do cuidador? Organizar a

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casa e dar ateno aos moradores? Se sim, como realizar ambos e com qualidade, principalmente quando o que est em foco o cuidar do outro e de suas circunstncias? Essas questes, na dinmica da residncia, mostram-se realmente conflituosas. Porm, no acreditamos que uma atribuio exclua a outra, pois , mais do que possvel, recomendvel repensar a insero dos cuidadores na RT. Em decorrncia do resultado desta pesquisa, apresentado e discutido com a equipe, a coordenao das moradias elaborou um plano de atuao para os cuidadores, com revezamento dirio, de modo que dois profissionais permaneam, por turno de sua jornada, simultaneamente, em cada residncia, para que um deles possa responsabilizar-se pelo cuidado casa e, particularmente, aos moradores que auxiliam nas tarefas domsticas, e o outro possa priorizar o cuidado aos outros moradores, atravs de passeios, conversas, jogos e outras atividades de recreao e lazer. importante pontuar que a interao do cuidador com o morador fator de grande influncia na recuperao e na reabilitao deste, pois permite que o profissional conhea as dificuldades concretas e materiais do que significa viver como sofredor psquico18, necessitando ter, ento, a oportunidade de exercer uma viso holstica sobre o adoecimento mental, compreendendo-o sempre como um fenmeno complexo. Esse trabalho requer do profissional, alm de tempo, competncia e disponibilidade, a capacidade de abrir mo do poder que subjetivamente exerce sobre o morador, partindo do princpio de que a ltima palavra e a soluo dos problemas esto em cada pessoa18. Essa peculiaridade permite que cada componente da residncia, usurio ou profissional, tenha o seu valor e a sua funo, cada um contribuindo com o que pode, cada um ajudando a enfrentar seus medos, suas frustraes, facilitando, assim, a superao dos obstculos dirios da vida em sociedade11. Outra dificuldade que apreendemos nos discursos diz respeito ao pouco suporte e estrutura das Residncias Teraputicas: A nica dificuldade que eu encontro a dificuldade de trabalho. A gente no tem um carro disponvel pra trabalhar; a gente dispe apenas de uma Kombi para transportar 45 usurios. Ento, se eu tiver carro prprio, eu vou ter que trabalhar nele; se eu no tiver, eu vou ter que trabalhar a p, de nibus, de mototxi. Ento fica difcil, entendeu? (P., 3)

Observamos, como indica o discurso, carncia de suporte e, principalmente, de estrutura fsica das moradias, porm no acreditamos que isso se pronuncie como um grave problema. Talvez o maior entrave esteja no olhar biomdico dos profissionais, que acreditam precisar de um carro a sua disposio por 24 horas, no atentando para o fato de que as moradias esto inseridas na comunidade, a qual possui um aparato de transportes pblicos, alm de outros equipamentos sociais, que poderiam e podem ser utilizados pelos moradores, cumprindo, assim, um dos pressupostos basilares da Reforma Psiquitrica, qual seja o de criar e implementar dispositivos para que os sujeitos em sofrimento psquico voltem a circular no meio social e comunitrio, do qual no deveriam ter sido excludos. Todavia, essa carncia de recursos guia nosso olhar para a necessidade de compreenso dos recursos financeiros do Servio de Residncias Teraputicas municipal. Em um levantamento, constatou-se que as residncias tm um gasto mensal de R$ 40.500,00, o equivalente a R$ 900,00 por morador11. Tais valores explicitam que as Residncias Teraputicas no so equipamentos de custo baixo em relao ao custo hospitalar, pois, se a lgica da Reforma Psiquitrica fosse apenas racionalizar recursos econmico-financeiros6, no seria vantajoso investir nesses dispositivos e na implantao de uma rede substitutiva. Pode-se afirmar que o processo de desinstitucionalizao no passa por uma simples reduo de recursos; ao contrrio, o foco est em promover uma chance de resgate de vida aos sofredores psquicos, de reconhecimento como sujeito, de cidadanizao, de desobjetivao paralisadora que a instituio asilar imprime7. Poder retomar o convvio social em uma casa, em uma cidade, reaprender hbitos de que h muito se foi privado, pela lgica manicomial, requer dessas prticas um custo cujo resultado no tem valor monetrio. Para encerrar a sequncia de dificuldades expressas pelos profissionais entrevistados, destacamos a falta de apoio e entrosamento da famlia. A ideia de que a famlia o contexto social de grande relevncia, no que diz respeito sade mental, encontra-se presente em variados estudos19,20, e aqui se revela nas narrativas produzidas pelos entrevistados: Uma grande dificuldade que eu vivencio no meu trabalho a questo do entrosamento da famlia com esses usurios, que a gente sente muita dificuldade de inserir essa famlia no processo de reinsero social deles. (P., 2)

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Uma coisa que a gente, vez ou outra, a gente discute como difcil essa interao da famlia. Ento, muito pouco familiar que vai visitar eles. Ento, eles sentem demais, a gente percebe isso, principalmente em pocas tipo o Natal. Ento, uma coisa, infelizmente, que a gente percebe que no existe ainda entrosamento. (P., 1) A ausncia dos familiares no cotidiano dos moradores da RT o grande desafio a ser enfrentado, de modo geral, compreendendo-se que nem sempre essa organizao social profcua no cuidado com seus membros. Muitas famlias foram distanciadas dos seus parentes devido aos longos anos de internaes psiquitricas, a includas algumas com quem a equipe e morador no tm mais contato; outras sequer desejam rever seus familiares, alegando no ter condio de cuidar e o medo de agresses. Ou seja, ainda h a viso cultural do doente mental como agente de periculosidade social. Para fundamentar essa discusso, trazemos o conceito de famlia como uma unidade cujos membros podem ou no estar relacionados ou viver juntos21. Nela, existe um compromisso e um vnculo entre seus membros, e as funes de cuidado consistem em proteo, alimentao e socializao. Entretanto, essa estrutura familiar pode ser estremecida quando um dos seus componentes apresenta distrbios mentais ou comportamentais, fato desencadeador de vrios enfrentamentos para os familiares, e que, talvez, por no terem conhecimento suficiente sobre a doena vivenciada pelo seu parente, no conseguem compreender a evoluo da sintomatologia dos distrbios mentais, acabando por conduzir, na busca de uma via de alvio, ao caminho dos hospitais psiquitricos22. Entretanto, o acontecimento seguinte internao psiquitrica a subtrao de documentos, objetos pessoais, contato, dignidade, lembranas, laos sociais e familiares, restando, no fim, apenas o escuro e a solido23. Por isso, concordamos com a afirmao de que os manicmios, alm de serem miserveis, so tambm vazios de relaes afetivas24. Por essa e por outras razes, o principal objetivo da Reforma Psiquitrica evitar que o sujeito adoecido mentalmente seja privado de seus laos afetivos e sociais. Logo, para essa prtica se efetivar, existe a premncia de se ofertar suporte teraputico para que os familiares possam cuidar, proteger e aliviar-se da sobrecarga vivida, possibilitando-lhes a construo de novos caminhos para lidar com seus sofredores psquicos de forma mais livre e autnoma 20.

As moradias abrem perspectivas enriquecedoras Buscamos, na anlise dos discursos, identificar quais so as perspectivas que os profissionais entrevistados conseguem visualizar para os usurios. Das citadas, uma se relaciona com o desejo de reinsero social e familiar dos moradores, pois, apesar de esses sujeitos estarem fora dos muros hospitalares, h ainda outros muros a superar, que so os construdos pelo vazio e pela falta de laos sociais22. A gente espera que eles voltem a conviver no seu lar, com a sua famlia, que, pra eles, vai ser bem melhor voltar a viver dentro do seu prprio lar, sendo essa a expectativa da sade mental. (P., 4) O desejo relatado a reinsero, tanto na esfera social quanto na familiar. Porm, isso no configura uma meta de rpido ou fcil alcance. Mas a caminhada j foi iniciada, com a retirada desses sujeitos do hospital psiquitrico. Agora, acreditamos que necessrio lanar mo dos aparatos tcnico-assistencial e sociocultural, na busca de introduzir uma nova concepo social em relao ao sofrimento psquico, demonstrando, atravs dos meios pertinentes, a possibilidade de uma convivncia mtua e de gerenciamento de conflitos, de modo a no esgarar ainda mais o tecido social para onde retornam os egressos das instituies totais. A construo de um outro lugar para a loucura que no seja o da doena, da anormalidade, da periculosidade, da incompetncia e do erro implica, entre outras coisas, uma detalhada reviso do conjunto de representaes que atravessam a sociedade e que acompanham os indivduos tomados como loucos. Por isso, as novas tecnologias servios substitutivos atreladas s recentes polticas pblicas na rea da sade mental no podem ser pensadas e abordadas sem que se levem em considerao as atuais prticas e os imaginrios sociais que envolvem a doena mental23. Complementando esse raciocnio, pode-se afirmar que a implantao de aes que venham a garantir ao sofredor psquico uma assistncia digna pressupe o enfrentamento de muitos conceitos sobre loucura e sofrimento psquico, para que o indivduo adoecido mentalmente seja visto como um sujeito de direitos que necessita de cuidados, sem necessariamente perder sua liberdade e autonomia25, pois a desinstitucionalizao significa tratar o sofredor psquico em sua existncia e em relao com suas condies concretas de vida; no administrar-lhe apenas frma-

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cos ou psicoterapias, mas construir possibilidades26. Logo, o tratamento deixa de ser a excluso em espaos de violncia e mortificao para tornar-se criao de possibilidades concretas de sociabilidade e subjetividade. A segunda perspectiva apontada pela equipe do Servio de Residncias Teraputicas o anseio de insero dos moradores no mundo do trabalho: Esperamos que eles [moradores] tenham condies de at chegar a ter um emprego, se alguma empresa desse essa chance, oportunidade, pra eles ficarem em uma atividade que no tivesse perigo, alguma coisa, quem sabe cumprir um horrio como uma jornada de trabalho. (P., 9) No perodo de observao, notamos que alguns moradores apresentam capacidade de desenvolver atividades laborais. Todavia, essa questo de profissionalizao e gerao de renda so pontos que ainda esto a se desenhar a passos lentos nos Caps, pois se trata de uma demanda intersetorial, para a qual ainda no existem aes bem consolidadas no pas, particularmente no mbito da ateno sade mental. Existem trs aspectos importantes quanto ao significado cultural do trabalho na atribuio de normalidade27. Em primeiro lugar, a disposio para o trabalho est relacionada fora entendendo-a como estado de plena posse de capacidades fsicas e mentais. A concepo do que ser trabalhador se relaciona, tambm, ao cumprimento de expectativas sociais. Mais do que isso, o exerccio do trabalho tido como participante e mantenedor de redes de reciprocidade no interior da famlia, o que geralmente se quebra quando do surgimento da doena mental. Porm, para os sofredores psquicos, o trabalho no tem apenas a funo de insero no mundo da coletividade, de rompimento do isolamento que caracteriza a vivncia social dos adoecidos mentalmente. O trabalho possui a capacidade de tornar os sujeitos agentes ativos no mundo em que vivem e no apenas espectadores passivos ou submissos do que acontece ao seu redor16. Essa autonomia para os moradores surge como terceira, mas no menos importante, perspectiva dos profissionais, sendo bem representada pelo discurso a seguir: O principal tentar fazer com que eles possam, eles morem sozinhos, eles mesmo cuidem da casa, faam a alimentao deles. O tcnico vai ficar s observando, mas eu acho que tem que ser um perodo muito grande. J tem residncia que eles moram s, vo ao supermercado e a proposta de todas as residncias a mesma. (P., 8)

Esse novo modo de viver tem possibilitado aos moradores um ganho de autonomia que faz diferena em suas vidas. H moradores que j circulam pelo territrio de maneira mais autnoma, com insero na escola, em grupos religiosos: Tem um morador que ele j estuda, ele frequenta a igreja evanglica, ele frequenta a terapia do amor, j fez carto do Y [supermercado], carto da Z [loja de vesturio]. Ele bem desenrolado mesmo, ele participa mesmo da sociedade, vai pro centro com suas coisas. assim! (P., 10) Limpar um jardim, comprar mercadorias, descobrir as maneiras de interagir com as pessoas, desenvolver um trabalho, fazer amizades, descobrir os direitos, encontrar um namoro, ir igreja, acompanhar o movimento da cidade, so estratgias dotadas de fundamental capital afetivo e simblico que ajudar o sofredor psquico no resgate da sua cidadania20. importante fecundar a concepo de cidadania, na qual ser cidado no implica apenas reconhecimento de direitos, mas, sim, um processo ativo de ampliao da capacidade de autonomia e liberdade, de modo que a loucura no signifique limitaes e incapacidades. A autonomia leva a viver o cotidiano da cidade, permitindo quele que, muitas vezes, fica margem da histria tornar-se autor da prpria vida, exceder o papel de doente e deslocar-se em direo a outros papis: o de cidado, de portador de direitos, de consumidor, de produtor11,20. Logo, percebemos que, nas residncias, o cuidado no apenas realizado nos servios substitutivos que o morador frequenta, como no Centro de Apoio Psicossocial, no Centro de Convivncia, entre outros, mas h uma lgica de cuidado que produzido na casa, ou a partir da casa, quer seja na rua, quer seja no supermercado, no cinema, no banco, na escola, enfim, nos inmeros lugares de circulao do sujeito pelo territrio.

Consideraes finais
Antes de pensar na Reforma Psiquitrica e tentar compreend-la, faz-se necessrio ter em mente que tal processo vem acompanhado de uma mudana de paradigma, em que o foco passa do modelo flexneriano para o holstico, isto , sai da viso fragmentada sobre o sujeito e passa a entend-lo como integrante de um contexto biossocioeconmico-cultural. E foi com esse outro olhar sobre o processo sade-doena que partimos para executar este

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Cincia & Sade Coletiva, 16(4):2089-2098, 2011

estudo, e foi com ele que chegamos s consideraes finais acerca dos resultados encontrados. Diante disso, podemos afirmar que a prtica de ateno sade mental a partir das Residncias Teraputicas conduz os profissionais a novas prticas em sade e abre perspectivas enriquecedoras, envolvendo o resgate de dilogo entre o conhecimento e a realidade de mundo, rompendo com o tradicional hermtico e se abrindo ao cotidiano, necessrios para a manuteno da sade mental. Outro ponto tambm constatado o fato de que as dificuldades enfrentadas pelos profissionais se caracterizam por ser de base estrutural, de recursos humanos e de apoio social, podendo vir a se configurar como entrave para o alcance das perspectivas, as quais so: reinsero social, familiar e no mundo do trabalho e desenvolvimento da autonomia. Portanto, no podemos afirmar que as residncias j se configuram na forma ideal de prestar assistncia aos sofredores psquicos, mas, sim, podemos registrar que o caminho esse, o da desinstitucionalizao, caracterizando-se como o caminho de retorno para a sociedade e para as relaes sociais. Todavia, tais dispositivos de ateno precisam ser constantemente avaliados, para que no se corra o risco de se perder em suas caractersticas e para que a Reforma Psiquitrica atinja, devidamente, seus fins e no padea como mera fachada de uma poltica insubsistente.

Colaboradores
MFA Silveira e HPO Santos Junior participaram igualmente de todas as etapas da elaborao do artigo.

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Silveira MFA, Santos Junior, HPO

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Artigo apresentado em 26/05/2008 Aprovado em 16/06/2009 Verso final apresentada em 18/07/2009