Rev. Arg. de Urologa y Nefrologa Vol.

50 - N9 2 - Ao 1984

URETROPLASTIA TRANSPUBIANA EN LA ESTRECHEZ DE LA URETRA POSTERIOR

Dr. Podest (h.), M. L *

Introduccin
Las estrecheces de la uretra posterior c o m o consecuencia de un t r a u m a t i s m o pelviano revisten u n serio desafo. A la d i f i c u l t a d del acceso q u i r r g i c o a la uretra prostatom e m b r a n o s a , se suma la presencia de los m e c a n i s m o s esf i n t e r i a n o s de continencia en dicha regin. El urlogo debe ser cuidadoso en evitar agravar, en su tarea de r e c o n s t r u i r el aparato urinario bajo, el dao original ya existente a raz del t r a u m a t i s m o inicial. Los f a c t o r e s a n t e r i o r m e n t e m e n c i o n a d o s hacen que la rec o n s t r u c c i n de la uretra posterior sea un p r o c e d i m i e n t o de mayor c o m p l e j i d a d que a nivel de la uretra bulbar y / o peniana.

expone I n i c i a l m e n t e la uretra b u l b a r por via perineal y se moviliza en toda su c i r c u n f e r e n c i a hsta el n g u l o penoescrotal. SI el urlogo considera que no puede resolver la estrechez por este acceso, procede a realizar un abordaje c o m b i n a d o por va a b d o m i n a l c o n reseccin parcial del pubis. El siguiente paso es la exresis de la fibrosis que rodea la cara anterior de la prstata que se interpone entre los cabos uretrales disociados. U r e t r o t o m a de la uretra prosttica por d e b a j o del verum o n t n u m y espatulacin de la mucosa uretral al t e j i d o prosttico vecino f i j n d o l o con Dexon 0 0 0 0 0 . La anastomosis b u l b o p r o s t t i c a que se realiza a continuacin debe ser a m p l i a , sin tensin, y para ello es conveniente espatular a m b o s cabos uretrales. La anastomosis se realiza sobre un t u t o r fenestrado que sirve para drenar orina y secreciones propias de la uretra. La derivacin s u p r a p b i c a de orina es un paso obligado en esta intervencin.

Material
En el perodo c o m p r e n d i d o entre los aos 1 9 8 0 - 1 9 8 2 fueron intervenidos, en el Servicio de Urologa del Hospital de Clnicas "Jos de San M a r t n " , tres pacientes por estrecheces de uretra posterior a raz de t r a u m a t i s m o s pelvianos. La t c n i c a empleada fue una uretroplastia a n a s t o m t i c a b u l b o p r o s t t i c a por va c o m b i n a d a , perineal y t r a n s p u b i a n a . A los pacientes s*e los estudi con una radiografa d i r e c t a del aparato urinario, un u r o g r a m a excretor y una uretrografa retrgrada. La radiografa directa nos brinda i n f o r m a c i n del estado de la pelvis, o sea luego del t r a u m a t i s m o . El u r o g r a m a excretor nos i n f o r m a del aparato urinario alto, y el cistograma, de la posicin y g r a d o de d e s p l a z a m i e n t o vesical.' El c i s t o g r a m a del u r o g r a m a excretor se utiliz para realizar una cistografa m i c c i o n a l y establecer el lmite p r o x i m a l de la estrechez. Realizar s i m u l t n e a m e n t e una cistografa m i c c i o n a l y una u r e t r o g r a f l a retrgrada en posicin anteroposterior y oblicua d e l i m i t a la longitud de ia estrechez.

Resultados
Los tres pacientes, al retirrsele el t u t o r uretral y la derivacin urinaria s u p r a p b i c a , evolucionaron con m i c c i o n e s espontneas, sin i n c o n t i n e n c i a u r i n a r i a , no r e q u i r i e r o n dilataciones uretrales ulteriores y se r e i n t e g r a r o n a sus ocupaciones habituales. Dos de los pacientes conservan su potencia sexual luego de la uretroplastia. El tercer paciente, luego del t r a u m a t i s m o pelviano inicial, present una i m p o t e n c i a que persiste hasta la fecha.

Apndice
A. B. H. C. n? 1 6 0 6 1 2 . Paciente de 2 1 aos de edad que a raz de un a c c i d e n t e a u t o m o v i l s t i c o el 2 4 / 1 / 8 1 s u f r i una f r a c t u r a de pelvis sea y r u p t u r a c o m p l e t a de uretra posterior. Se le realiz, el 2 5 / 1 / 8 1 , una cistostoma suprap b i c a . El 8 / 4 / 8 2 se e f e c t u una uretroplastia anastomtica b u l b o p r o s t t i c a t r a n s p u b i a n a . Evolucion a los 3 0 das de su Intervencin f a v o r a b l e m e n t e , reestablecindose la m i c c i n , con u n f l u j o u r i n a r i o n o r m a l . S e g u i m i e n t o : 12 meses. Libre de dilataciones uretrales. J. J. C. H. C. n? 1 5 2 3 4 3 . Paciente de 3 6 aos de edad que a raz de uiia f r a c t u r a de pelvis sea padece una r u p t u r a c o m p l e t a de uretra posterior ( 2 1 / 1 0 / 8 1 ) . El 2 2 / 1 0 / 8 1 , c i s t o s t o m a s u p r a p b i c a . El 1 3 / 5 / 8 2 se e f e c t u una uretroplastia a n a s t o m t i c a b u l b o p r o s t t i c a t r a n s p u b i a n a . Evoluc i o n f a v o r a b l e m e n t e r e c u p e r a n d o la m i c c i n con un f l u j o u r i n a r i o n o r m a l . Libre de dilataciones uretrales. Seguimient o : 1 2 meses. R. P. H. C. n? 1 6 4 5 8 5 . Paciente de 16 aos que a raz de un a c c i d e n t e padece una f r a c t u r a de pelvis sea y r u p t u r a de u r e t r a posterior ( 4 / 2 / 8 2 ) . Cistostoma s u p r a p b i c a el 4 / 2 / 8 2 . Uretroplastia a n a s t o m t i c a b u l b o p r o s t t i c a transpubiana el 2 2 / 7 / 8 2 . Evolucin: r e e s t a b l e c i m i e n t o de la m i c c i n con f l u j o u r i n a r i o n o r m a l . Libre de dilataciones uretrales. S e g u i m i e n t o : 10 meses (flgs. 1 y 2 ) .

Mtodo y tcnica
La t c n i c a q u i r r g i c a antes m e n c i o n a d a est indicada cuando la estrechez es de una longitud mayor de 3 c m , c u a n d o la estrechez est rodeada de fibrosis i m p o s i b l e de resolver por va perineal y c u a n d o coexisten d i v e r t c u l o s parauretrales, m l t i p l e s falsas vas o fstulas rectouretrales. Las c o n d i c i o n e s antes e n u m e r a d a s obligan a una exposicin mayor q u e la que otorga la va perineal. Las estrecheces cortas, menores de 2 c m y sin excesiva fibrosis, pueden c o r r e g i r s e m e d i a n t e una uretroplastia bulboP ' o s t t l c a por va perineal. La uretroplastia a n a s t o m t i c a bulboprosttica, ya sea por va perineal o c o m b i n a d a , est c o n t r a i n d i c a d a en aquellos pacientes que no posean una uretra a n t e r i o r n o r m a l , ya que esta c o n d i c i n es un requisito indispensable para poder realizar c o n xito esta t c n i c a . La t c n i c a es similar a la descrita por Plerce ( 1 9 6 4 ) y Paine y Coombes ( 1 9 6 8 ) . Se coloca al paciente en posicin dorsosacra, las piernas' separadas con ligera flexin de la cadera y las rodillas. Se

* Primera Ctedra de - Urologa Hospital de Clnicas "Jos de San Martn".

50

Figura

Figura

Bibliografa
Malloy, T. R.; Wein, A. J.; Carpiniello, L.: "Transpubic urethroplasty for prostatomembranous urethral disruption". J. Urol., 124:359362, 1980. 2. Morehouse, D. D.; Mackinon, K. J.: "Management of prostatomembranous urethral disruption: 13 year experience". J. Urol., 123:173174, 1980. 3. Paine, D.; Coombes, W.: "Transpubic reconstruction of the urethra". Brit. J. Urol., 40:78-84, 1968. 1. 4. Pierce, J. M.: "Urethroplasty". J. Urol., i25:508, 1981. 5. Pierce, J. M.: "Exposure of the membranous posterior urethra by total pubectomy". J. Urol., 88:256, 1962. 6. Turner-Warwick, R.: "Complex traumatic posterior urethral strictures". J. Urol., 128:564-574, 1977. 7. Waterhouse, K.; Laungani, G.; Patil, U.: "Surgical repair of membranous urethral strictures: experience with 105 consecutive cases". J. Urol., 123:500-505, 1980.

51

URO BACTRIM' Roche

Trimetoprima, sulfametoxazol y fenazopiridina.

Tratamiento de eleccin para las infecciones urinarias con componente doloroso

Composicin
C a d a comprimido laqueado de URO 'BACTRIM' Roche contiene, c o m o principios activos: sulfametoxazol trimetoprima clorhidrato de fenazopiridina 800 m g 160mg 200 m g

Posoioga

Nmero de comprimidos maana

Adultos y nios mayores d e 12 a o s

noche

Propiedades
- Sinergia bactericida s o b r e la m a y o r a d e los g r m e n e s p a t g e nos urinarios grampositivos y gramnegatlvos. - Originai mecanismo de accin: b l o q u e o s i m u l t n e o d e d o s enzim a s e n la m i s m a c a d e n a d e r e a c c i o n e s d e l m i c r o o r g a n i s m o . - Mnima incidencia de resistencia bacteriana.

Dosis media Infecciones severas

Nios d e 6 a 1 2 aos

1 VA

1
1'/2

Dosis media

'/2

'/2

- Adecuada farmacocintica: rpida absorcin, niveles plasmtic o s s o s t e n i d o s , b a j a l i g a d u r a p r o t e i c a , n i v e l e s b a c t e r i c i d a s e n el l u g a r d e la i n f e c c i n . - Rpido efecto sintomtico: la f e n a z o p i r i d i n a p o s e e e f e c t o s analg s i c o , a n e s t s i c o y e m o l i e n t e d e las m u c o s a s i n f l a m a d a s ( n o d e p e n d i e n t e s d e l p H urinario), s u p r i m i e n d o la d i s u r i a , p o l a q u i u ria y t e n e s m o v e s i c a l - Cmoda posoioga: al a n o c h e c e r - Excelente tolerancia: 1 c o m p r i m i d o p o r la m a a n a y 1 c o m p r i m i d o mnima incidencia de efectos secundarios

U R O ' B A C T R I M ' R o c h e e s t i n d i c a d o e n el t r a t a m i e n t o d e la f a s e a g u d a y d o l o r o s a d e las I n f e c c i o n e s d e las v a s u r i n a r i a s . C o m o el a l i v i o s i n t o m t i c o s e m a n i f i e s t a a los p o c o s d a s , el t r a t a m i e n t o no d e b e e x c e d e r d e 5 d a s . L u e g o d e l alivio s i n t o m t i c o , los p a c i e n t e s q u e r e q u i e r a n t r a t a m i e n t o a n t i b a c t e r i a n o d e b e r n ser t r a t a d o s c o n ' B A C T R I M ' Fuerte solamente. Acciones colaterales y secundarias En las dosis indicadas URO 'BACTRIM' Roche es muy bien tolerado Ocasionalmente pueden presentarse nuseas, vmitos y reacciones alrgicas cutneas En algunos pacientes, particularmente de edad avanzada, se han observado alteraciones hematolgicas que en la gran mayora de los casos fueron de caractersticas leves, asnlomticas y reversibles con la suspensin del medicamento. Los cambios mencionados consisten principalmente en trombocitopenla, leucopenia, neutropenia y muy raramente prpura y agranulocitosis

- Eficacia teraputica documentada en m s d e 11.300 citas bibliogrficas internacionales que sealan a U R O 'BACTRIM' Roche

como el frmaco de eleccin para el tratamiento de las Infecciones urinarias.

Contraindicaciones Afecciones graves del parnquima heptico, discrasias sanguneas, insuficiencia renal severa, hipersensibilidad a las sulfamidas, trimetoprima o fenazopiridina, embarazo, prematuros y recin nacidos durante las primeras semanas de vida

Indicaciones
T r a t a m i e n t o d e e l e c c i n p a r a las i n f e c c i o n e s u r i n a r i a s a c o m p a a das d e disuria, polaquiuria y t e n e s m o vesical. Cistitis a g u d a y c r n i c a Uretritis Prostatitis Pielitis Pielonefritis Profilaxis d e las i n f e c c i o n e s q u e c o m p l i c a n las i n t e r v e n c i o n e s y maniobras urolgicas instrumentales (cateterismo, cisfoscopia). Precauciones y advertencias Cuando la funcin renal est alterada, se debe reducir la dosis o prolongar los intervalos entre las tomas. Se determinar, en estos pacientes, la concentracin plasmtica de sulfametoxazol y de trimetoprima Si se continua el tratamiento en forma prolongada se recomienda el control peridico de la frmula sangunea De aparecer erupciones cutneas se debe suspender inmediatamente el tratamiento con URO 'BACTRIM' Roche URO 'BACTRIM' Roche puede presentar interaccin con los anticoagulantes orales, fenitona y medicamentos hipoglucemiantes

Nota: El clorhidrato de fenazopiridina aparece en la orina como un pigmento rojo-anaranjado que puede manchar la ropa interior Dichas manchas podrn ser eliminadas de la siguiente manera: para algodn banco o hilo lvese la ropa con detergente y agua caliente En caso de manchas rebeldes en algodn blanco, lana, seda artificial o nylon, sumrjase la prenda en una solucin de hidrosulfito ai 0,25%

Presentacin
C o m p r i m i d o s l a q u e a d o s , e n v a s e c o n 10

BACTRIM' - marca registrada

w f

J f

'LINIMETIL' Roche
b r o m a z e p a m y b r o m u r o de propantelina

Antiespasmdico potente con un ansioltico indiscutible

Composicin
C a d a c p s u l a contiene c o m o principios activos: 1,5 m g d e b r o m a z e p a m : 7-bromo-1,3-dihidro-5-(2-piridii)-2H-1,4-benzodiazepina-2-ona y 15 m g de b r o m u r o d e propantelina.

Propiedades
'LINIMETIL' Roche, i n d i c a d o para el tratamiento de los trastornos gastrointestinales d e o r i g e n funcional u o r q n i c o es una c o m b i n a c i n racional d e d o s principios activos d e r e c o n o c i d a eficacia teraputica: b r o m a z e p a m (sustancia activa de 'LEXOTANIL' Roche) y bromuro de propantelina (anticolinrgico sinttico). El b r o m a z e p a m ejerce una actividad ansioltica especfica, intensa y selectiva, aun en dosis p e q u e a s , n o a f e c t a n d o la m o t r i c i d a d ni la c a p a c i d a d d e reaccin El b r o m u r o d e propantelina es un anticolinrgico sinttico que disminuye la s e c r e c i n c i d a gastrica y e j e r c e una a c c i n e s p a s m o l t i c a a nivel gastrointestinal. 'LINIMETIL' Roche presenta un efecto t e r a p u t i c o superior al d e sus principios activos por s e p a r a d o , en el tratamiento de las r e p e r c u s i o n e s p s i c o s o m t i c a s a nivel del aparato digestivo.

indicaciones
Trastornos gastrointestinales d e o r i g e n funcional u orgnico. U l c e r a pptica: g s t r i c a y d u o d e n a l . Gastritis. Duodenitis. Hipersecrecin e h i p e r m o t i l i d a d gastrointestinal. C o l o n irritable o espstico. Colitis. Diarrea.

Posologa y forma de administracin

La dosis diaria r e c o m e n d a d a es d e 2 a 4 cpsulas, s e g n la intensidad del proceso. Ingerir c o n un p o c o d e lquido, preferentemente antes d e las c o m i d a s . En pacientes d e e d a d a v a n z a d a o debilitados c o m e n z a r c o n 1 2 c p s u l a s por d a y d e s p u s aumentar paulatinamente hasta llegar a la dosis p t i m a

Acciones colaterales y secundarias

C o n dosis elevadas, o c a s i o n a l m e n t e p u e d e n p r o d u c i r s e s e q u e d a d de b o c a , c o n s t i p a c i n , somnolencia, mareos, disminucin de la libido, dificultad en la m i c c i n o visin borrosa, manifestaciones d e naturaleza leve, q u e d e s a p a r e c e n al reducir la dosis.

Contraindicaciones
G l a u c o m a , hipertrofia d e prstata, hipotona muscular y miastenia grave.

Antagonismos y antidotismos
No existe a n t d o t o especfico. En c a s o d e a d m i n i s t r a c i n i n a d e c u a d a d e b e indicarse tratamiento sintomtico.

Precauciones y advertencias
D a d o q u e n u m e r o s a s d r o g a s q u e actan sobre el sistema nervioso central p u e d e n disminuir la toleranc i a al alcohol, los p a c i e n t e s en tratamiento c o n 'LINIMETIL' Roche d e b e n abstenerse d e ingerir b e b i d a s alcohlicas. No es c o n v e n i e n t e indicarlo durante el e m b a r a z o .

Presentacin
C p s u l a s , e n v a s e s c o n 2 0 y 50,

'LINIMETIL Roche = m a r c a r e g i s t r a d a

Bibliografa
1. Trabucco, A., y col.: "Falsa va por cateterismo brutal. Fallecimiento dentro de las 45 horas". Rev. Arg. Urol., 6:11-12, 521, noviembre-diciembre 1937. 2. Trabucco, A., y coi.: "Accidentes graves debidos a la introduccin de un lpiz de nitrato de plata en la uretra". Rev. Arg. Urol-, 8:3-4, 55, mayo-abril 1939. 3. Lucano, D.: "Cuerpo extrao de uretra posterior". Rev. Arg. Urol., 24:4-6, 123, setiembre-diciembre 1955. 4. Moser, G.: "Cuerpo extrao en vejiga". Rev. Arg. Urol., 25:5-8, 183, mayo-agosto 1956. Mayo, N.: "Litiasis vesical por cuerpo extrao". Rev. Arg. Urol., 29:9-12, 123, setiembre-diciembre 1960. Arias, R.: "Cuerpos extraos uretrovesicales". Rev. Arg. Urol., 39:7-12, 176, julio-diciembre 1970. 7. Schiappapietra, J., y col.: "Raro cuerpo extrao vesical en un hombre". Rev. Arg. Urol., 40:5-8, 176, mayo-agosto 1971. 8. Nigro, E., y col.: "Cuerpo extrao vesical iatrognico". Rev. Arg. Urol., 40:9-12, 313, setiembre-diciembre 1971. 6. 5.