REVISTA CIENTFICA ELECTRNICA DE PSICOLOGA ICSa-UAEH

No.14 ISSN 1870-5812

COMPARACIN ENTRE EL PSICOANLISIS Y LA PSICOTERAPIA COGNITIVA

Fernanda Clavel De Kruyff Universidad Autnoma Metropolitana. Iztapalapa.

Resumen El objetivo de este trabajo es hacer una comparacin entre los supuestos tericos y tcnicos del psicoanlisis y de la psicoterapia cognitiva. Se examinan algunas de las semejanzas y diferencias ms relevantes entre ambos modelos. Se hacen explcitos los presupuestos psicoanalticos tcitos en la psicoterapia cognitiva de Aaron T. Beck. Se indaga sobre la posibilidad de integrar ambos modelos teraputicos. Palabras clave: psicoanlisis, psicoterapia cognitiva, Freud, Aaron T. Beck, integracin. Una meta comn del psicoanlisis y la terapia cognitiva es ofrecer a los pacientes herramientas que faciliten los cambios que desean hacer en distintos aspectos de sus vidas. De ah que resulte de inters preguntarse si ambos modelos teraputicos pueden potenciarse si se integran. Responder esta pregunta requiere comparar primero ambos modelos para ver sus semejanzas y diferencias, y tambin preguntarse si son compatibles. Por ello, una de las metas de este escrito es hacer primero la comparacin entre los supuestos tericos y tcnicos del psicoanlisis y de la psicoterapia cognitiva. No se tiene la intencin de hacer una comparacin exhaustiva, sino slo atender aquellos elementos tericos que son centrales para sealar algunas semejanzas y diferencias entre ambos modelos tericos.

67

REVISTA CIENTFICA ELECTRNICA DE PSICOLOGA ICSa-UAEH

No.14 ISSN 1870-5812

Para lograr la tarea propuesta tomaremos como un ejemplar paradigmtico de la psicoterapia cognitiva el texto Con el Amor no Basta de Aaron T. Beck, autor pionero de la psicoterapia cognitiva. En lo que se refiere al psicoanlisis, acudiremos principalmente a los conceptos y principios freudianos y en particular al caso clnico de Elisabeth von R., descrito por Freud en Estudios sobre la Histeria (Breuer, 1893-1895). El trabajo se desarrollar de la siguiente manera: 1) Empezaremos por sealar algunas de las semejanzas ms importantes entre ambos modelos tericos. 2) Revisaremos algunas de las diferencias ms relevantes entre ambos. 3) Haremos explcitos algunos presupuestos psicoanalticos que Beck emplea en su modelo de psicoterapia cognitiva. 4) Por ltimo, indagaremos sobre la posibilidad de integrar ambos modelos. 1. Algunas semejanzas relevantes entre el psicoanlisis y la psicoterapia cognitiva La psicoterapia cognitiva de Aaron T. Beck se basa en el principio de que nuestros pensamientos, creencias bsicas, imgenes, percepciones y suposiciones se basan en la interpretacin de seales. Un ejemplo de ello es cuando interpretamos los pensamientos, sentimientos, actitudes y estados de nimo de los dems. Beck considera que podemos cometer errores en la interpretacin de tales seales o en lo que inferimos acerca de ellas, de tal manera que se generan pensamientos defectuosos que a su vez nos llevan a tener actitudes contraproducentes, expectativas irreales, explicaciones negativas injustificadas, sentimientos y estados de nimo dolorosos, conductas inadecuadas, etc. Dice Beck: Nunca podemos en realidad conocer el estado de nimo, las actitudes, los pensamientos y sentimientos de otros. Confiamos en seales, a menudo ambiguas, para que nos informen acerca de las 68

REVISTA CIENTFICA ELECTRNICA DE PSICOLOGA ICSa-UAEH

No.14 ISSN 1870-5812

actitudes y deseos de los dems. Usamos nuestro propio sistema de cdigos, que puede ser defectuoso, para descifrar dichas seales. (Beck, 1988, p. 28). Algunos de los objetivos de la psicoterapia cognitiva son que el paciente tome consciencia de cules son sus creencias bsicas o convicciones, que realice una reflexin de ellas para detectar posibles errores de pensamiento, y que medite sobre las consecuencias de los pensamientos distorsionados. Veamos un ejemplo planteado por Beck: Lois, una mujer joven, atractiva, que diriga un elegante negocio de ropa, trat de explicarse a s misma por qu Peter, su novio, estuvo silencioso al volver de una fiesta. Bastante conversador por lo general, Peter venda publicidad para un peridico local, y es as como se conocieron. Cuando l se qued callado, Lois pens: Peter no dice nada..., debe de estar enojado conmigo. Al tratar de leer los pensamientos de Peter, Lois atribuy su silencio a su enojo con ella. Su razonamiento sobre lo que ella senta que pensaba y senta Peter - su adivinacin del pensamiento- no acab all. Lois pens entonces: Debo de haber hecho algo que lo habr ofendido. Al comprobar en su propia mente que Peter estaba enojado por algo que ella haba hecho, se formul la prediccin: Peter seguir enojado conmigo y a la larga romper nuestra relacin. Entonces, se sinti triste por anticipado por quedarse sola para el resto de su vida. (Beck, 1988, p. 29). Beck advierte sobre la serie de errores de razonamiento que cometi Lois, ya que a partir de informacin insuficiente infiere conclusiones inatinentes, conclusiones que adems pasan a formar parte de certezas que Lois no pone en duda. Por ejemplo, Lois concluye incorrectamente que Peter est enojado con ella, partiendo de que Peter est callado y de que es bastante conversador por lo general. La terapia cognitiva buscara entonces que Lois cuestione sus certezas, que tome consciencia de sus errores de pensamiento y se percate de las consecuencias de ellos. Esto le permitir efectuar un cambio en su relacin de pareja. Ntese 69

REVISTA CIENTFICA ELECTRNICA DE PSICOLOGA ICSa-UAEH

No.14 ISSN 1870-5812

adems que el significado que Lois da al silencio de Peter le lleva en ltima instancia a sentirse triste. Esto ejemplifica otro de los supuestos de la terapia cognitiva, que las emociones dependen de los significados. Ahora, qu relacin hay entre el psicoanlisis y los procesos cognitivos? Una respuesta la encontramos en el artculo Psicoanlisis y Psicologa Cognitiva, donde el psicoanalista Hugo Bleichmar considera que el psicoanlisis tambin es una terapia cognitiva porque modifica creencias e ideas. Comenta: Freud plante que resultaba indispensable deshacer la labor de la represin para que aquello que se encontraba sujeto al procesamiento inconsciente pasase a ser objeto de lo que denomin explcitamente "correccin asociativa", es decir, una vez en la conciencia fuera contrastado con otras ideas que permitieran rectificarla. O sea, proceso en dos tiempos: levantar la represin y luego reestructuracin cognitiva (contraste entre ideas), siendo esto ltimo lo decisivo. (Bleichmar, 1999). Aunque Bleichmar no profundiza en su artculo sobre lo que es la reestructuracin cognitiva, es claro que es un concepto equivalente o por lo menos muy cercano al concepto de elaboracin, de larga tradicin en psicoanlisis. El antecedente ms remoto se encuentra en Freud, quien habl de elaboracin (durcharbeitung o durchabeiten) desde los casos clnicos expuestos en Estudios sobre la Histeria (Cf. 1893-1895). Veamos uno de estos casos para ilustrar el proceso de elaboracin y su conexin con los procesos cognitivos. Elisabeth von R sufra, entre otros sntomas, de fuertes dolores en las piernas que la incapacitaban. Durante el proceso teraputico Freud advierte que este sntoma ha surgido porque Elisabeth se ha enamorado de su cuado, lo que ha entrado en conflicto con sus convicciones morales, sin embargo, Elisabeth no admite su enamoramiento conscientemente. En el momento apropiado del proceso teraputico Freud interpreta a Elisabeth el conflicto inconsciente, lo que provoca en ella resistencias a la interpretacin y un agravamiento momentneo de sus sntomas. Freud emplea el concepto de elaboracin (que en el texto est traducido 70

REVISTA CIENTFICA ELECTRNICA DE PSICOLOGA ICSa-UAEH

No.14 ISSN 1870-5812

como reelaboracin) para significar que fue necesario un proceso en el que la paciente se percata de que el enamoramiento hacia su cuado haba aparecido desde haca largo tiempo atrs. Tambin significa que, despus de comunicarle la interpretacin, fue necesario el anlisis de distintos acontecimientos que estaban vinculados con la representacin reprimida, por ejemplo, lo que haba significado para Elisabeth haber conocido al novio de su hermana antes que esta ltima y que su futuro cuado la hubiera confundido en esa ocasin con su prometida (justo porque an no conoca a su prometida). Finalmente Elisabeth logra incorporar la interpretacin y eliminar el sntoma. El proceso de elaboracin ejemplificado en este caso es cognitivo no slo porque consiste en la emergencia en la consciencia de una representacin inconsciente, sino tambin porque involucra la resignificacin de eventos importantes en la vida de Elisabeth. Podemos vincular esto al siguiente comentario de Bleichmar : Mediante la interpretacin, instrumento privilegiado -aunque no nico- de la terapia psicoanaltica se le transmiten ideas al paciente que le permitan pensar de una manera diferente acerca de su posicin de sujeto, de sus deseos, de las condiciones que lo conformaron. La reconstruccin histrica acta porque resignifica el pasado. Nuevamente, la terapia se mantiene en el nivel cognitivo, de intercambio de ideas, para modificar las creencias del paciente. (Bleichmar, 1999). Buena parte de estos elementos cognitivos estn presentes en el caso de Elisabeth, porque al cobrar consciencia del enamoramiento de su cuado y reflexionar sobre ello, pudo pensar de una manera diferente sobre sus deseos y sobre s misma; cambi sus creencias. Para poder integrar las interpretaciones del analista el paciente necesita llevar a cabo un proceso cognitivo que se realiza, al menos parcialmente, en el terreno de la consciencia reflexiva. Para que la elaboracin se complete, es decir, para que el paciente realmente pueda asimilar la interpretacin y superar las resistencias, no es suficiente un trabajo puramente intelectual, se requieren otras condiciones, por ejemplo, que el paciente adquiera conviccin de la interpretacin a partir de la 71

REVISTA CIENTFICA ELECTRNICA DE PSICOLOGA ICSa-UAEH

No.14 ISSN 1870-5812

experiencia vivida. Esto ltimo puede lograrse a travs de la vivencia de la relacin transferencial. Sin embargo, lo que nos interesa acentuar en este momento es que en el psicoanlisis el trabajo reflexivo consciente es imprescindible, es decir, necesita de procesos cognitivos conscientes. Advirtamos tambin que el trabajo cognitivo psicoanaltico no se reduce a captar el significado de una interpretacin sino que implica, desde mi punto de vista, que al captar y asimilar la interpretacin el paciente reorganiza el significado de partes esenciales de su vida. Ah nuevamente son imprescindibles los procesos cognitivos conscientes. De lo anterior concluimos que tanto la psicoterapia cognitiva como el psicoanlisis se parecen en que emplean procesos cognitivos como parte fundamental del proceso teraputico. Sin embargo, hay diferencias notables entre ambos modelos tericos que revisaremos en la siguiente seccin. 2. Algunas diferencias relevantes entre el psicoanlisis y la psicoterapia cognitiva Una de las diferencias bsicas entre ambos modelos tericos es que en el ncleo del psicoanlisis est el trabajo con procesos y representaciones inconscientes, en el sentido dinmico, mientras que esto no forma parte de la psicoterapia cognitiva. A lo largo de la tercera seccin de este escrito haremos algunas observaciones que atenan la ltima afirmacin, pero por ahora podemos decir que a nivel terico es una diferencia fundamental, porque la propuesta original de un inconsciente dinmico pertenece al psicoanlisis y no a la psicoterapia cognitiva. En su modelo de psicoterapia cognitiva Aaron Beck incluye lo que llama pensamientos automticos, es decir, pensamientos que el sujeto tiene ante los acontecimientos pero que no son plenamente conscientes. Dice Beck: Los pensamientos automticos son similares a lo que Freud denomin pensamiento preconsciente [...] Los pensamientos automticos son breves estallidos al borde de la consciencia. Aunque su rapidez nos ayuda a sacudirnos para la accin, su brevedad hace difcil identificarlos. Una vez que nuestro enojo explota, comenzamos a atacar y ya no recordamos el pensamiento automtico 72

REVISTA CIENTFICA ELECTRNICA DE PSICOLOGA ICSa-UAEH

No.14 ISSN 1870-5812

que nos encoleriz. En cambio enfocamos nuestra atencin en el ataque (Beck, 1988, p.163). Un ejemplo planteado por Beck en el que subyace un pensamiento automtico es el siguiente: Una esposa se enoj con su marido cuando ste lleg ms pronto que de costumbre a casa. Al saludarla con entusiasmo, ella lo mir fija y penetrantemente. (Beck, 1988, p.159) El pensamiento automtico de la esposa que explica su enojo es: Por qu ha venido a casa tan temprano? Trata de controlarme? (Beck, 1988, p.159). Y an hay otro pensamiento automtico oculto detrs del primero: Me criticar porque la casa est en desorden (Beck, 1988, p.162). La fugacidad del pensamiento automtico es lo que no permite que sea un pensamiento plenamente consciente, pero a pesar de no serlo tiene importantes consecuencias para las emociones y la conducta del sujeto. Por ello, un objetivo de la psicoterapia cognitiva es que el paciente se entrene en recuperar aquellos pensamientos automticos que tienen consecuencias negativas. Entonces el modelo de Beck acepta explcitamente los pensamientos preconscientes, sin embargo el inconsciente dinmico es diferente a este inconsciente cognitivo. Por qu? Bleichmar comenta sobre esta diferencia: Lo inconsciente no es slo desconocimiento sino algo de lo que no se quiere saber porque provoca displacer. Hay mltiples niveles del inconsciente no slo en cuanto al grado de desconocimiento sino en relacin a su origen, al estado de las representaciones y a la carga afectiva de las mismas. El inconsciente abordado en la terapia analtica comprende al inconsciente cognitivo pero abarca, de manera privilegiada, al que resulta de las defensas emocionales. (Bleichmar, 1999). El concepto de inconsciente dinmico implica que hay una resistencia del sujeto a hacer consciente las representaciones y procesos inconscientes porque producen 73

REVISTA CIENTFICA ELECTRNICA DE PSICOLOGA ICSa-UAEH

No.14 ISSN 1870-5812

dolor psquico, forman parte de un conflicto psquico para el sujeto en el que hay representaciones lo suficientemente dolorosas como para ser reprimidas. El inconsciente cognitivo (o el preconsciente) no requiere de los procesos de represin, ni de resistencia, ni de defensa porque no representa algo que genere un conflicto en el sujeto, algo que desee expulsar de su consciencia porque le produzca dolor o displacer. Tanto el inconsciente cognitivo como el inconsciente dinmico tienen influencia en las creencias y convicciones que los pacientes adoptan acerca de sus vidas; tambin tienen consecuencias en la produccin del significado que otorgan a las seales enviadas por los dems; ambos tipos de inconsciente puede producir tambin deformaciones cognitivas. Sin embargo, mientras que el inconsciente cognitivo es fcilmente accesible a la consciencia, el inconsciente dinmico es de ms difcil recuperacin. Ya en el caso de Elisabeth Freud haba conjugado los conceptos de represin, resistencia e inconsciente dinmico, por lo que an en este caso en que el psicoanlisis apenas se estaba constituyendo como teora, puede diferenciarse entre el concepto de inconsciente dinmico y el de inconsciente cognitivo. No slo estaba fuera de la atencin consciente de Elisabeth el enamoramiento de su cuado, sino que esto entraba en conflicto con sus convicciones morales y le causaba un dolor psquico, por ello el enamoramiento era un contenido del inconsciente dinmico. Debe considerarse adems que la concepcin del inconsciente dinmico fue hacindose ms compleja conforme el psicoanlisis evolucion. El caso de Elisabeth von R. corresponde a la poca en que Freud an no inclua como parte de la teora supuestos tericos como el complejo de Edipo y la sexualidad infantil. Estos supuestos dieron lugar a un inconsciente dinmico con un contenido mucho ms alejado del aqu y ahora, con reminiscencias del pasado infantil. Tambin generaron una concepcin del conflicto inconsciente ms profundo porque en l intervienen objetos primarios, por ejemplo los padres del sujeto, con quienes el 74

REVISTA CIENTFICA ELECTRNICA DE PSICOLOGA ICSa-UAEH

No.14 ISSN 1870-5812

sujeto establece relaciones enormemente significativas para la estructuracin de su personalidad. As, no slo hay una diferencia importante entre el inconsciente dinmico expuesto en el caso Elisabeth y el inconsciente cognitivo, sino que la brecha se hace an mayor entre el inconsciente dinmico que incluye los supuestos tericos ms sofisticados y el inconsciente cognitivo. Esto da una idea de por qu trabajar teraputicamente con el inconsciente dinmico es mucho ms complejo que hacerlo con el inconsciente cognitivo. Por ello se produce una diferencia substancial en la tcnica de ambos modelos teraputicos, pues mientras que el psicoanlisis tiene como objetivo fundamental profundizar en los contenidos del inconsciente dinmico, la psicoterapia cognitiva no tiene este propsito y coloca en el centro la reflexin consciente. As, la tcnica psicoanaltica se rige por una regla fundamental, la asociacin libre, que es el procedimiento mediante el cual es posible acceder a los contenidos ms profundos del inconsciente dinmico, mientras que la psicoterapia cognitiva no hace uso de esta tcnica. Bleichmar seala otra diferencia entre los dos modelos tericos, que consiste en la concepcin que cada uno tiene sobre la deformacin cognitiva. Expresa: La deformacin cognitiva es motivada por los deseos, los conflictos y las angustias. No son simple [sic.] errores del juicio, "falsas creencias" que pueden ser modificadas exclusivamente mediante el "empirismo colaborativo" propugnado por Aaron Beck (el paciente y el terapeuta, a manera de cientficos interesados en la verdad, aportan pruebas y refutaciones) sino que dependen de estados afectivos deseados o evitados. (Bleichmar, 1999). Estoy de acuerdo con Bleichmar en que, por lo menos una buena parte de las deformaciones cognitivas no son simples errores de juicio, porque lo que est detrs de esos errores es una motivacin del inconsciente dinmico, ese inconsciente del que el sujeto no quiere saber, de se que le causa dolor pero que al mismo tiempo se refiere a sus deseos. Tambin coincido con Bleichmar en que no basta una mera argumentacin intelectual en que se aporten pruebas y refutaciones para resolver la deformacin 75

REVISTA CIENTFICA ELECTRNICA DE PSICOLOGA ICSa-UAEH

No.14 ISSN 1870-5812

cognitiva, en primer lugar porque hay un contenido del inconsciente dinmico que no est siendo tomado en cuenta como informacin relevante por dicha argumentacin. Pensemos en el caso Elisabeth, para que ella pudiera cambiar sus creencias falsas y corregir sus errores de juicio, era fundamental que tuviera acceso al contenido reprimido sobre estar enamorada de su cuado. Otra razn para decir que no basta el instrumento intelectual para resolver la deformacin cognitiva es que, an cuando el psicoanalista comunique una interpretacin sobre un contenido inconsciente, no basta tal comunicacin para que el paciente integre la interpretacin, es necesario vencer la resistencia. Como vimos en la seccin previa tambin se necesita, entre otras condiciones, que el paciente adquiera conviccin de la interpretacin a partir de la experiencia vivida. La vivencia de la relacin transferencial puede lograr tal conviccin porque el paciente experimenta en el aqu y ahora con el analista, los contenidos inconscientes que vienen de la relacin con sus objetos primarios (por ejemplo los padres). Esta es una forma de vencer la resistencia que no se reduce a un instrumento meramente intelectual. Por ello, el manejo de la transferencia ocupa un lugar central en la tcnica psicoanaltica, pero no en la tcnica cognitiva. Bleichmar agrega otra diferencia entre ambos modelos teraputicos respecto a la deformacin cognitiva. Dentro del modelo psicoanaltico: Los mecanismos de defensa mantienen activamente tanto el desconocimiento de la conciencia como la deformacin cognitiva. Si no son abordados explcitamente determinan que, una y otra vez, el sujeto repita sus convicciones necesitadas de ser credas y reprima, disocie, los conocimientos adquiridos en el tratamiento. (Bleichmar, 1999). Mecanismo de defensa es un concepto psicoanaltico; la suposicin de su existencia implica la existencia de contenidos inconscientes en el sentido dinmico, as como la existencia de contenidos inconscientes implica la de los mecanismos de defensa. Aunque no es completamente inconsistente emplear la nocin de mecanismos de defensa dentro de la psicoterapia cognitiva, como 76

REVISTA CIENTFICA ELECTRNICA DE PSICOLOGA ICSa-UAEH

No.14 ISSN 1870-5812

veremos posteriormente, su uso implica rebasar los principios de esta psicoterapia y hacer un hbrido con la psicoterapia psicoanaltica. Si en un tratamiento con terapia cognitiva no se interpretan estos mecanismos, eso marcara una diferencia cardinal con el psicoanlisis, cuyo tratamiento implica abordarlos necesariamente. Otra diferencia que Bleichmar parece suponer entre la psicoterapia cognitiva y el psicoanlisis, es que la primera slo considera que las emociones dependen de la cognicin pero no que la cognicin depende de las emociones. Dice: A diferencia de la psicologa y la psicoterapia cognitiva que tienen como axioma bsico "de acuerdo a cmo se piensa, as se siente", dando prioridad absoluta a la cognicin, el psicoanlisis entiende la relacin de una manera ms compleja: cognicin y afectividad se dan vida mutuamente, forman estructuras cognitivasafectivas que se van articulando a lo largo de la vida. De acuerdo a cmo se piensa, as se siente, y tambin, y no en forma menos importante, as como se siente se piensa (base emocional del prejuicio). Afectividad que tiene su origen, y continua dependencia, de estructuras neurobiolgicas y hormonales diferentes de las que subyacen a la cognicin, como los estudios actuales en neurociencias no dejan lugar a dudas. Por algo el psicoanlisis insisti siempre en el concepto de pulsin, del papel del cuerpo biolgico como componente de las estructuras. (Bleichmar, 1999). No estoy del todo de acuerdo con esta diferencia marcada por Bleichmar porque opino que la psicoterapia cognitiva no slo toma en cuenta el as como se piensa se siente, sino tambin el as como se siente se piensa. Para apoyarnos citamos a Beck: Al confiar en nuestro propio estado de nimo en un momento particular, podemos equivocarnos en nuestro mtodo de interpretar la conducta de los dems, es decir, en nuestra forma de descifrar. (Beck, 1988, p.28). Y ms adelante da algunos ejemplos:

77

REVISTA CIENTFICA ELECTRNICA DE PSICOLOGA ICSa-UAEH

No.14 ISSN 1870-5812

una esposa deprimida podra reaccionar a la mirada fatigada del marido con un pensamiento inmediato de: Est harto y cansado de m. Un marido ansioso reacciona a la constante tardanza de su mujer a una cita con la reflexin: Podra haberse matado en un accidente. (Beck, 1988, p.32). No obstante, pienso que Bleichmar tiene razn al advertir que para el psicoanlisis es central el papel del componente biolgico de la pulsin, lo que no es el caso para la psicoterapia cognitiva. Al menos para el psicoanlisis freudiano, la fuente biolgica de la pulsin s es independiente de la cognicin (aunque tal fuente biolgica influya en los procesos cognitivos). Terminamos esta seccin resumiendo las diferencias entre el psicoanlisis y la psicoterapia cognitiva que hemos revisado: a) Los conceptos de inconsciente dinmico y de inconsciente cognitivo son distintos. b) Los principios sobre la represin, la resistencia, la sexualidad infantil, el complejo de Edipo son propuestas originales y bsicas del psicoanlisis y no forman parte, estrictamente hablando, del modelo cognitivo. c) Un objetivo del psicoanlisis es profundizar en los contenidos del inconsciente dinmico pero no es una finalidad de la psicoterapia cognitiva. d) Las tcnicas son distintas para cada modelo, mientras el psicoanlisis emplea como herramientas fundamentales la asociacin libre y la transferencia, la terapia cognitiva pone en el centro la reflexin consciente. el psicoanlisis considera este factor slo como un complemento necesario de la exploracin del inconsciente dinmico. e) Cada modelo tiene una comprensin diferente sobre los factores que condicionan la deformacin cognitiva y la manera de corregirla. f) El supuesto psicoanaltico de la independencia de la fuente de la pulsin de lo 78

REVISTA CIENTFICA ELECTRNICA DE PSICOLOGA ICSa-UAEH

No.14 ISSN 1870-5812

cognitivo no es considerado por el modelo cognitivo. 3. Presupuestos psicoanalticos en el modelo de psicoterapia cognitiva de Aaron T. Beck. Hasta ahora hemos visto semejanzas y diferencias relevantes entre dos modelos psicoteraputicos, sin embargo, cabe preguntarse si es posible una combinacin de ambos modelos sin caer en contradiccin. Al revisar el texto de Beck, Con el Amor no Basta, podemos percatarnos de que Beck no slo emplea los principios propios de la psicoterapia cognitiva en el tratamiento de sus pacientes sino que implcitamente adopta una serie de presupuestos psicoanalticos en su modelo teraputico, de tal manera que parecera estar haciendo una fusin de la psicoterapia cognitiva con al menos algunos presupuestos psicoanalticos, pero sin hacerlo manifiesto. De ser este el caso, se habra mostrado la posibilidad de hacer un hbrido con ambos modelos. Por ello en esta seccin probaremos que Beck incluye en su modelo psicoteraputico, aunque en forma tcita, algunos conceptos y principios psicoanalticos. Con este fin recurriremos a algunos casos clnicos expuestos en su libro. Beck cita el caso de una pareja que lo consult, peleaban constantemente y no podan seguir juntos. Dice Beck: Karen y Ted se haban casado cuando ella tena veintisis, y l , veintiocho aos. Ms bien siempre solitario y serio, Ted se sinti atrado por el humor gil y el espritu libre de Karen. [...] En pocos aos, sin embargo, todo haba cambiado. Ted se volvi hipercrtico con respecto a Karen. Senta un continuo fastidio contra ella. Es una caradura. Es una cabeza hueca. Es irresponsable. Nunca toma las cosas en serio. Es superficial. Anda dando vueltas con una sonrisa vaca. No puedo confiar en ella. [...] Karen tambin sufri un giro en su visin de Ted. En un comienzo lo vio brillante, ingenioso, estable, digno de confianza y consciente. [...]

79

REVISTA CIENTFICA ELECTRNICA DE PSICOLOGA ICSa-UAEH

No.14 ISSN 1870-5812

Ella se deleitaba hacindole bromas sobre su estrechez de miras. Cuando lograba animar a Ted y hacer que fuera ms suelto, se senta feliz y til. Pero cuando esas cualidades de Ted, que Karen consideraba atractivas y estimulantes, amenazaron con ahogar su espontaneidad, ella empez a verlas de un modo muy distinto. En lugar de estar fascinada por su enfoque lgico e intelectual de los problemas, se sinti oprimida y lleg a conclusiones tales como: No puedo ser yo misma cuando Ted est cerca; l diseca todo, en lugar de disfrutarlo, y se volvi cada vez ms intranquila e irritable en su presencia. Karen se haba criado en una familia en la que se daban disputas tanto entre sus padres como entre los hermanos. El padre, que tena continuos problemas financieros, era estricto y distante en sus reacciones con los hijos. Aunque Karen trataba de contentarlo haciendo progresos en la escuela y ayudando en la casa, reciba el mensaje de que lo ptimo de ella nunca era bastante bueno. Aunque alentadora, la madre pareca cargada por las exigencias de la vida familiar. En Karen se desarroll una fuerte necesidad de tener una pareja que, a diferencia de su padre, pudiera proporcionarle una base slida de seguridad y la aceptara en forma total, sin que ella tuviera que actuar bien para merecer esa aceptacin. Encontr esas condiciones en Ted, pero ms tarde, cuando l empez a juzgarla, se vio en la misma posicin que haba ocupado respecto a su padre. (Beck, 1988, pp. 49 y 50. Las cursivas son mas). Al revisar el relato de este caso podemos observar que Beck recurre al pasado de la vida de Karen y que retoma las relaciones con sus padres, es decir los objetos primarios de Karen, lo que permite una mayor comprensin del caso. Beck advierte que Karen repite con Ted el mismo tipo de relacin que haba tenido con su padre. Esto es simplemente lo que se llama en psicoanlisis transferencia, aunque Beck no hace explcito el uso de este concepto. En la transferencia se repite la relacin con los prototipos infantiles y se vive tal relacin como si fuera actual (Cf. Laplanche y Pontalis, p 439). Entonces la transferencia explica tambin la compulsin a repetir, a repetir por ejemplo ciertos patrones de relacin, como le 80

REVISTA CIENTFICA ELECTRNICA DE PSICOLOGA ICSa-UAEH

No.14 ISSN 1870-5812

sucede a Karen. El inters de Beck al exponer este caso no es hablar de transferencia, pues ya hemos dicho que no menciona el supuesto psicoanaltico, sino mostrar que aunque no haban cambiado realmente las personalidades de Karen y Ted, ambos se perciban de manera distinta que al principio de su relacin. Aunque Beck no lo menciona, este fenmeno no slo es compatible con el modelo psicoanaltico, sino que puede ser explicado con claridad por l: Karen percibe a Ted como alguien que la oprime y que ahoga su espontaneidad por la transferencia. Otra caso donde Beck presupone implcitamente la transferencia es el siguiente: Una mujer que reaccionaba con rebelda contra un padre autoritario, un militar, tenda a considerar a todos los hombres con quienes sala como dominantes. Por ltimo, se cas con un hombre varios aos mayor que ella y descubri que rechazaba en forma constante sus sugerencias como si fueran rdenes directas o exigencias no negociables. Despus de pedir consejo, reconoci que estaba proyectando la imagen del padre sobre el marido, quien era una buena persona. (Beck, 1988, p. 240). Nuevamente puede observarse que esta paciente ha hecho una transferencia del padre a su marido. Podemos advertir otro presupuesto psicoanaltico en el caso de Ted y Karen, al percatarnos de que en pginas posteriores Beck hace el siguiente comentario: Las caractersticas que despiertan sensaciones de exaltacin y un deseo de intimidad estn sujetas a la influencia de smbolos [...] En el sentido en que usamos ese trmino se refiere a un significado muy personal que produce un efecto automtico sin que medie reflexin o discusin alguna. La estabilidad de Ted era para Karen no slo un smbolo de seguridad, sino tambin el de ser protegida por una fuerte figura paterna (Beck, 1988, p.56). 81

REVISTA CIENTFICA ELECTRNICA DE PSICOLOGA ICSa-UAEH

No.14 ISSN 1870-5812

Es ampliamente conocido que una tarea psicoanaltica es la interpretacin de smbolos, es decir, de aquello que no tiene un significado literal sino metafrico, analgico y que depende totalmente de cada sujeto. En este ejemplo, Ted es interpretado como una figura paterna, no es literalmente el padre sino que es anlogo al padre. Como ya hemos visto, esto implica la nocin de transferencia, pero adems, cuando Beck se refiere al efecto automtico de este smbolo paterno, sin mediacin de reflexin, podemos inferir que implcitamente Beck se est refiriendo a un efecto del inconsciente dinmico. Por ello, aunque Beck no hace explcita la referencia al inconsciente psicoanaltico, lo est presuponiendo. Otro ejemplo del uso tcito de los principios psicoanalticos por parte de Beck es el siguiente: Las parejas inician el matrimonio con muchos proyectos preconcebidos sobre asuntos tanto prcticos como sentimentales. Esas expectativas tienen su origen en los comienzos de la vida, y estn basadas en experiencias de la niez. Un marido, por ejemplo, podr formarse a semejanza de su propio padre y contar con que su esposa asuma el papel que tena su madre. (Beck, 1988, p.139).

El presupuesto implcito aqu es ni ms ni menos que el Complejo de Edipo, en donde el sujeto se identifica, en el Edipo positivo, con el padre del mismo sexo, y asume como objeto de deseo al padre de sexo contrario, esto ltimo de forma tal que las caractersticas del padre de sexo contrario se transfieren a la pareja, son objeto de deseo en la pareja. Incluso podemos inferir que tambin en el caso ya citado de Ted y Karen est implcito el mismo supuesto. Veamos otro supuesto psicoanaltico implcito en el texto de Beck que se refiere a los mecanismos de defensa, en particular el mecanismo de proyeccin. Analicemos el siguiente pasaje: Otro frecuente pensamiento oculto que provoca enojo se expresa de modo 82

REVISTA CIENTFICA ELECTRNICA DE PSICOLOGA ICSa-UAEH

No.14 ISSN 1870-5812

manifiesto como una acusacin contra el otro miembro de la pareja: Eres irresponsable. No tienes inters en m. Aunque esos pensamientos se destinan al cnyuge , los preceden otros que a menudo estn dirigidos contra uno mismo. Esos son pensamientos tpicamente autocrticos o alarmistas. Por ejemplo, Cindy fue a una reunin social con su amante, Jeff. Durante la fiesta fue enojndose cada vez ms, aunque no saba por qu. Despus lo critic abiertamente. La siguiente secuencia muestra cmo la autocrtica inicial de Cindy (Qu me pasa?) le produce dolor, que luego ella aparta culpando a Jeff y sintindose enojada. Pensamiento automtico 1) Nadie me presta atencin. Qu me pasa? Por qu no puedo ser tan popular como Jeff? El se divierte con todos. 2) Nadie se interesa en m. 3) El debera prestarme atencin. 4) El nunca me presta atencin. (Beck, 1988, pp. 169 y 170). Para poder entender qu es lo que Cindy proyecta en Jeff, veamos primero en qu consiste, en el sentido psicoanaltico, la proyeccin: operacin por medio de la cual el sujeto expulsa de s y localiza en el otro (persona o cosa) cualidades, sentimientos, deseos, incluso <<objetos>>, que no reconoce o que rechaza de s mismo (Laplanche y Pontalis, 1968, p. 306). Qu es lo que en el ejemplo de Beck, Cindy est expulsando de s y localizando en Jeff? Una autocrtica que le produce dolor Qu me pasa?, es decir, algo as 83 Ms ofendida Enojada Ms enojada Sentimiento Ofendida

REVISTA CIENTFICA ELECTRNICA DE PSICOLOGA ICSa-UAEH

No.14 ISSN 1870-5812

como Qu est mal en m para no ser tan popular como Jeff, para que nadie se interese en m?. Para evitar el dolor que le produce este pensamiento coloca la crtica en Jeff, l debera prestarme atencin, entonces los defectos ya no son de ella sino de Jeff. La proyeccin es entonces una defensa contra el displacer, implementada por Cindy para mantener fuera de su consciencia la autocrtica, de ah que la explicacin de Beck de lo que sucede a Cindy contiene implcitamente el uso de la proyeccin en su sentido psicoanaltico. Por otra parte, Beck recurre a este caso para ilustrar lo que ha llamado pensamiento automtico (vase la cita inmediata anterior), pero cabe preguntarse si realmente todos estos pensamientos son inconscientes slo en el sentido cognitivo, o si algunos lo son ya en un sentido dinmico. Como observamos en la segunda seccin de este trabajo, hay una diferencia entre el inconsciente cognitivo y el inconsciente dinmico; para que un contenido sea inconsciente en el segundo sentido es necesario, segn Bleichmar, que sea algo de lo que no se quiere saber porque produce displacer. Me parece que esto es lo que pasa con la autocrtica de Cindy; desde luego no es un contenido inconsciente profundo, pero va ms all del inconsciente cognitivo, pues no es slo la fugacidad del pensamiento lo que lo excluye de la consciencia, no es slo algo que por el momento escapa de la atencin consciente, sino que ya es algo en lo que Cindy no quiere pensar porque le causa dolor. Por ello considero que en este ejemplo, Beck est introduciendo implcitamente al inconsciente dinmico. Por ltimo veremos a continuacin un caso en el que podremos apreciar el empleo tcito de otro supuesto psicoanaltico, a saber el que se refiere al funcionamiento de las emociones. Susan es una mujer que se queja de falta de energa y de una incapacidad para motivarse para realizar un proyecto de arte. Cuando Beck le pregunta sobre las relaciones con su esposo afirma que nunca tienen desacuerdos. Beck se extraa de esto y piensa que hay la posibilidad de que Susan est idealizando su relacin. Beck logra encontrar una conexin causal entre, por un lado, la fatiga y la falta de 84

REVISTA CIENTFICA ELECTRNICA DE PSICOLOGA ICSa-UAEH

No.14 ISSN 1870-5812

motivacin de Susan (efectos), y por otro, su incapacidad para sentir y expresar su enojo a su marido (causas). Conforme Susan fue capaz de sentir enojo hacia las desconsideraciones de su esposo y conforme fue capaz de comunicrselo, su falta de energa y carencia de motivacin desaparecieron. Beck comenta los siguiente: En algunos casos, la esposa suele no percatarse siquiera de que est perturbada por ciertas acciones especficas u omisiones de su esposo. No obstante, es posible que tenga una sensacin de fatiga general o de tristeza profunda o de pesimismo, que no puede explicar. (Beck, 1988, p.390). Freud postul tres posibles destinos del afecto: 1) sufre una conversin (somtica). 2) se transforma en otro afecto. 3) se desplaza de una representacin a otra (Cf. Laplanche y Pontalis, 1968, p.12). En el caso de Susan, ella est, o bien somatizando el afecto de enojo en la falta de energa, o bien transformando su enojo en tristeza y falta de motivacin, cualquiera de las dos formas queda dentro de la explicacin psicoanaltica. Por tanto, Beck est aplicando tcitamente los postulados freudianos. En resumen, Beck introduce implcitamente los siguientes conceptos y principios psicoanalticos: a) La transferencia. b) El inconsciente dinmico. c) El complejo de Edipo. d) El mecanismo de defensa de la proyeccin. e) Las tesis freudianas sobre el destino de los afectos. 85

REVISTA CIENTFICA ELECTRNICA DE PSICOLOGA ICSa-UAEH

No.14 ISSN 1870-5812

stas son las razones para justificar que Beck integra implcitamente conceptos y principios psicoanalticos como parte de la terapia cognitiva. Entonces, a la pregunta planteada al inicio de esta seccin de si es posible combinar ambos modelos teraputicos sin caer en contradiccin, podemos responder parcialmente que esto es posible. Falta considerar con ms detenimiento si no hay problemas de compatibilidad al fusionar los modelos. 4. Viabilidad de combinar los dos modelos psicoteraputicos Considero que uno de los riesgos de mezclar el modelo de terapia cognitiva y el psicoanlisis es crear problemas de consistencia, de contradiccin entre ambos enfoques, a nivel terico y tcnico. En la segunda seccin analizamos algunas diferencias relevantes entre estos modelos, sin embargo, que existan diferencias no implica necesariamente que exista contradiccin. Por ejemplo, no hay contradiccin en asumir la existencia de un inconsciente cognitivo junto a la de un inconsciente dinmico. Freud de hecho inclua en su teora el preconsciente y el inconsciente dinmico. Tampoco hay contradiccin en proponer un trabajo reflexivo consciente y explorar al mismo tiempo el inconsciente dinmico. Como vimos, el trabajo psicoanaltico de elaboracin necesita de la reflexin consciente. Considero que en una primera instancia Beck ofrece un ejemplo de cmo combinar los modelos teraputicos sin caer en contradiccin, cuando emplea, aunque sea tcitamente, algunos conceptos y principios psicoanalticos en la exposicin de sus casos clnicos, y cuando al mismo tiempo propone su modelo cognitivo. El verdadero problema de incompatibilidad surge cuando se niega la utilidad de algn concepto o la validez de algn principio de alguno de los dos modelos. Hay un pasaje del texto de Beck que paradjicamente parecen ilustrar este problema. Veamos el ejemplo: Beck considera el caso de Frances, a quien considera poco razonable cuando expresa que no puede soportar a su marido y que slo le queda divorciarse. Ve en ello un pensamiento de todo-o-nada que no considera soluciones intermedias. Hasta aqu no hay problema. Sin embargo 86

REVISTA CIENTFICA ELECTRNICA DE PSICOLOGA ICSa-UAEH

No.14 ISSN 1870-5812

agrega: Las trampas del pensamiento en las cuales caen las parejas reflejan deformaciones involuntarias de los modos en que procesan la informacin, no en sus intenciones conscientes o inconscientes (Beck, 1988, p.177). Aparentemente Beck reduce la explicacin de esta deformacin del pensamiento a un mero problema de procesamiento de informacin, y tambin parece negar que el inconsciente dinmico tenga alguna funcin en la deformacin. Esto no slo es incompatible con el modelo psicoanaltico, sino que entra en contradiccin con el uso implcito que Beck ha hecho del inconsciente dinmico (como vimos en la seccin anterior). Veamos otros ejemplos para ilustrar en qu casos habra, o no, incompatibilidad. Sobre el mismo caso clnico recin mencionado, Beck se pregunta por qu Frances no considera ms opciones a su problema dice: Bajo tensin, el pensamiento de las personas sobre sus problemas complejos declina a rutinas familiares pre-establecidas. Las soluciones representadas por esas rutinas son simplistas: ceder o evadirse; luchar o huir; gritar o callar. Frances tambin estaba limitada a estas opciones extremas por otra razn: nunca haba aprendido a hacer valer sus derechos frente a su marido, de modo que no poda percibir el rechazo como una opcin viable. En su asesoramiento matrimonial ella sola necesitar ayuda para lograr su autoafirmacin. (Beck, 1988, p.186).

Las explicaciones ofrecidas por Beck no son incompatibles con una explicacin psicoanaltica ms profunda, que d cuenta por ejemplo de por qu Frances tena problemas de autoafirmacin, o por qu tena un tipo de pensamiento de todo-onada, ms all de la tensin. Lo que s sera incompatible con el modelo psicoanaltico sera negar la viabilidad de las explicaciones psicoanalticas y reducir las explicaciones al tipo de las recin mencionadas por Beck. 87

REVISTA CIENTFICA ELECTRNICA DE PSICOLOGA ICSa-UAEH

No.14 ISSN 1870-5812

En otro pasaje Beck dice al lector: Cuando encare los cambios, puede ser que usted tropiece con algunas actitudes o convicciones que debiliten sus motivaciones. Esas actitudes puede expresarse en forma de pensamientos automticos [...]Despus de reconocer esas resistencias al cambio, usted empezar a superarlas con la razn, dando explicaciones que demuestren por qu aqullas son incorrectas y exageradas. (Beck, 1988, pp. 222 y 223. Las cursivas son mas). Aqu Beck no se refiere a la resistencia al cambio en el sentido psicoanaltico, sino ms bien en el sentido de una dificultad para percatarse de ciertos errores de razonamiento que quedan en el mbito del inconsciente cognitivo. Esto entra en contradiccin con el psicoanlisis slo si se espera un cambio en las actitudes, sentimientos y conductas por medios puramente racionales. Desde mi punto de vista, un elemento central para considerar la posibilidad de fusionar los conceptos y principios de ambos modelos sin contradiccin, consiste en el tipo de cambio que los pacientes, junto con sus terapeutas, desean alcanzar. Un psicoanlisis ortodoxo intenta ofrecer herramientas para que los pacientes realicen profundos cambios estructurales, mientras que el objetivo de la terapia cognitiva parece menos ambicioso, aparentemente da herramientas para que los pacientes logren cambios de tipo funcional. Desde la perspectiva psicoanaltica, para obtener un cambio substancial es necesario profundizar en el inconsciente dinmico, y esto a su vez demanda, entre otros, el uso de tcnicas como la asociacin libre y el manejo de la transferencia. Dado que con la terapia cognitiva no se pretende alcanzar un cambio estructural, ni sumergirse en el inconsciente dinmico, no requiere de estas tcnicas. Lo anterior implica que no es posible fusionar ambos modelos si el objetivo es lograr un cambio estructural, porque las tcnicas necesarias para ello son incompatibles con las empleadas por la terapia cognitiva. Esta ltima tiende a sugerir tcnicas especficas a los pacientes que resultan directivas y que por su naturaleza se oponen a la regla fundamental de la asociacin libre. 88

REVISTA CIENTFICA ELECTRNICA DE PSICOLOGA ICSa-UAEH

No.14 ISSN 1870-5812

Sin embargo, si lo que se pretende es un cambio de tipo funcional, y si adems no se cae en reduccionismos que excluyan la utilidad y validez de los conceptos y principios del modelo alterno, entonces considero que es posible una combinacin de ambos modelos sin caer en contradiccin. El producto de esta fusin es una especie de hbrido, es decir, es una entidad terica distinta de aquellas teoras de las que proviene, aunque se asemeje a ellas. Si consideramos por ejemplo la fusin del modelo cognitivo de Beck con algunos de los principios y conceptos psicoanalticos, como l lo hizo implcitamente, tendremos un hbrido, una entidad terica distinta, por un lado, al psicoanlisis ortodoxo y por otro, distinta a un modelo cognitivo que no realice tal fusin. An as, tal producto terico se asemeja a sus ascendientes tericos. Las posibilidades de combinar el psicoanlisis con la terapia cognitiva son muchas; qu tipo de hbrido se obtiene depender de qu objetivos se pretenden con la terapia y de qu conceptos y principios se seleccionan para la combinacin. Considero que tales hbridos pueden ofrecer nuevas herramientas a los pacientes, dependiendo de los objetivos que se pretenden alcanzar. Referencias
Beck, Aaron T. (1988) Con el Amor no Basta, Paids, Mxico, 2009. Bleichmar, H. (1999, 5 de abril) Psicoanlisis y psicologa cognitiva, en Aperturas Psicoanalticas. Revista Internacional de Psicoanlisis, N 1. Recuperado: 3 septiembre 2012, de file:///Users/PSI/Desktop/Psicoanlisis%20y%20psicolog%C3%ADa%20cognitiva.webarchive Breuer J. y S. Freud (1893-1895) Estudios sobre la histeria en Obras Completas, Vol. II, Amorrortu editores, Buenos Aires, 1995. Laplanche, J. y Pontalis, J.B. (1968) Diccionario de Psicoanlisis, Labor, Mxico, 1987.

fernandaclavel@me.com

89