Temas MODELOS PARA ACOMPAAR EL DUELO La teora del apego de Bowlby Modelos psicosociales del duelo: Joseph Lindemann

ann Fase Cero: Modelo europeo Elisabeth Kbler-Ross Algunas consideraciones importantes para el acompaamiento humanista

EL MODELO PSICOANALTICO: Los desarrollos de Melanie Klein: Cada duelo reaviva la ambivalencia residual (nunca completamente elaborada) con respecto de nuestros objetos primigenios. Lo anterior hace al duelo ms penosos y duradero pero le confiere mayores capacidades creativas Elaborar un duelo importante implicar pues, la elaboracin de duelos primigenios. Conlleva intensas oscilaciones entre las posiciones esquizo-paranoide y depresiva; suponen emociones intensos y duraderos: odio, culpa, amor, ira, duda, temor. La elaboracin suficiente del duelo supone que el sujeto ha podido elaborar las primeras posiciones depresivas vinculadas a la relacin con la figura materna y la triangulacin originaria Los temores persecutorios del duelo proporcionan la base psiggena para las imgenes culturales de las brujas y los hechiceros. La elaboracon del duelo presupone que la persona puede llegar a una percepcin de objeto total de sus cuidadores primigenios (buena/mala madre) Si se logran elaborar los duelos principales, la persona poseer una cierta capacidad de tolerar tanto la frustracin como la ambivalencia. Esto le permitir hacerse ideas ms completas y totales sobre la realidad (integracin de la ambivalencia primigenia - objetos totales) El duelo permite la importante posibilidad de incluir en su visin de la realidad la capacidad de introspeccin, de insight sobre s mismo, y por lo tanto de la participacin de sus propios problemas y conflictos en la marcha de la realidad interna y externa (*) Lo anterior permite un menor uso de los mecanisos de defensa psicticos y esquizoides

 La resolucin del duelo slo ser posible entonces mediante la introyeccin del objeto amado; la identificacin introyectiva en dialctica con la identificacin proyectiva. El que cada proceso de duelo pueda tener una finalizacin en la mente, no significa que el proceos de la pena y la afliccin acaben pronto, sino que poseen efectos duraderos, tanto + como - para la capacidad de reparar, es decir para la creatividad (kleiniana)

EL MODELO PSICOANALTICO: Los desarrollos de Melanie Klein: Para Klein, el duelo se diferencia de la depresin slo por que el primero tiene un fin y un objetivo: la recuperacin o reparacin de los objetos internos daados De aqu se sigue, que para el modelo psicoanaltico kleiniano, el duelo es una enfermedad y como tal debe ser tratado.

LA TEORA DEL APEGO DE JOHN BOWLBY: Los 15 principios de la Teora del Apego de Bowlby: 1. La conducta de apego es aquella que lleva a que una persona alcance o conserve la proximidad respecto de otro individuo diferenciado y preferido 2. Las conductas de vinculacin o apego poseen una importancia similar a las de alimentacin y sexuales 3. Permiten el establecimiento de vnculos, primero entre el nio y el progenitor y luego entre adultos.

LA TEORA DEL APEGO DE JOHN BOWLBY: 11. Brindar cuidados es una conducta complementaria y cumple con la funcin evolutiva de proteccin al individuo apegado 12. Si la conducta de apego permanece potencialmente activa toda la vida y cumple con funciones biopsicosociales adaptativas bsicas, es un grave error suponer que su actividad en un adulto supone patologa, regresin o conductas inmaduras 13. A cualquier edad pueden surgir patrones perturbados de la conducta de apego debido a que el desarrollo se ha desviado. La

tipologa descrita ms frecuentemente incluye al: apego seguro; apego ansioso; apego evitativo; apego ambivalente. 14. Los principales determinantes del curso que sigue la conducta de apego son las experiencias del individuo con las figuras de apego de su niez especialmente con la triangulacin originaria (madre / padre / self) o sus sustitutos ms permanentes. 15. Los patrones de vnculos afectivos adultos dependen de la forma en la cul las conductas de apego se organizan en la personalidad. Ejercicio: Tus apegos

EL MODELO PSICOANALTICO: Los desarrollos de John Bowlby: En sus primeros estudios (sobre diversas fuentes: nios, jvenes, viudos y voluntarios militares), Bowlby construye su trada de la prdida afectiva: protesta, desesperanza y desapego (o de una manera mas completa: afliccin y protesta; des-esperanza y desapego o depresin. Esta triada inicial es la base de su modelo ms reciente (1980) de las fases del duelo (con un evidente paralelismo a las fases EKR en su modelo psicosocial y espiritual). Fase de embotamiento de la sensibilidad (obnubilacin con momentos de afliccin y clera intensas). Bowlby explica esta fase desde la percepcin de la propia muerte frente a la de otros) Fase de anhelo y bsqueda de la figura perdida Fase de desorganizacin y desesperanza Fase de mayor o menor grado de reorganizacin (recuperacin o psicopatologizacin)

 La teora del apego de Bowlby es usada hoy por todas las corrientes de psicologa, as como socilogos, antroplogos y bilogos. LOS MODELOS PSICOSOCIALES DEL DUELO: Lindemann (1944) Lindemann es referencia obligada para comprender, luego a EKR. Trabaj en 1942 con 100 personas en duelo a causa de prdidas de familiares o amigos tras el incendio del Coconut Grove en Boston. Propone, a partir de esa observacin seis carctersticas de la afliccin aguda: Molestias somticas Preocupacin por pensamientos o imgenes acerca del muerto Culpa relacionada con el muerto Reacciones violentas Prdida de funciones y capacidades Tendencia a asumir rasgos del muerto en la propia conducta Cuando esta ltima se manifiesta con una muy alta intensidad debemos estar muy atentos pues la identificacin a que se refiere podra indicar patologa si el duelo no se elabora de manera creativa. Lindemann es el 1 en proponer el concepto de trabajo (como una sucesin de tareas para elaborar el duelo): i) disolucin de los vnculos emocionales con el muerto; ii) reajuste al medio sin la presencia del muerto y iii) el establecimiento de nuevas relaciones LOS MODELOS PSICOSOCIALES DEL DUELO: Elisabeth Kbler-Ross EKR no fue la primera terica en este campo, sin embargo el marco de referencia que cre frente a los procesos de agona y muerte, son fundamentales para el desarrollo de la tanatologa. Su teora y modelos, se aprecian de manera especial ya que an siendo

catalogados como psicosociales (por el tipo de intervencin que proponen), el marco referencial que utiliz para desarrollarlos es el psicoanaltico, en un momento en que en EEUU era poco popular y estaba perdiendo ya mucho poder acadmico. Su perspectiva se basa fundamentalmente en el duelo por la propia muerte, una especie de duelo anticipatorio La crtica a EKR en los ltimos aos (que, por cierto ha sido mucha), se ha centrado en lo siguiente: La base psicoanaltica de sus aproximaciones Uso del inconciente para explicar algunas de sus fases Interpretacin sobre lo dicho por sus pacientes (Cualitativo) Parece que su teora, por como est planteada pudiera ser auto cumplidora (interpretacin subjetiva adecuada al modelo ??) Falta de operacionalidad de sus conceptos. LOS MODELOS PSICOSOCIALES DEL DUELO: Elisabeth Kbler-Ross EKR, como Lindeman y ahora Worden lograron compaginar perspectivas psicolgicas serias, cientficas, con aproximaciones clnicas y docentes que adems son aplicables. En los modelos psicosociales se comprende que las manifestaciones externas del duelo NO necesariamente son universales o generalizables. De las manifestaciones externas del duelo no puede deducirse la intensidad del dolor privado Podemos sin embargo, considerar que podemos enfrentarnos con dos grupos bsicos (que se diferencian por su actitud ante el duelo), aquellas sociedades colectivistas o sociocntricas (reciprocidad, co -responsabilidad) y aquellos grupos individualistas o individuocntricos. Lo

anterior nos ayudar a comprender y participar de mejor manera en los distintos ritos de duelo y sus simbolizaciones. EKR plantea como conclusin de sus observaciones cinco fases que resumen los mecanismos de reaccin que entran en funcionamiento durante una enfermedad mortal MODELOS BIOPSICOSOCIALES: E. Kbler-Ross + Fase CERO: Primera fase: negacin y aislamiento Segunda fase: ira Tercera fase: pacto Cuarta fase: depresin Quinta fase: aceptacin FASE CERO: incertidumbre y diagnstico (modelo europeo) Ideas asociadas a muchas enfermedades terminales Muerte Dolor Sufrimiento Dependencia Invalidez Aislamiento Contagio Vulnerabilidad Abandono Degeneracin fsica Ansiedad Depresin (c/s/ sentimiento suicida) Culpa

Vergenza Enojo / Hostilidad Miedo Desorganizacin Psicolgica MODELOS BIOPSICOSOCIALES: Fase CERO: FASE CERO (continuacin) Persona sana a la que algo le pasa; conciencia de enfermedad Alteraciones (intestinales, urinarias, de conciencia, etc.) Hemorragias / lceras que tardan en curar Endurecimiento; bulto; bolita Busca contacto con mdico Afrontamiento activo: voy Afrontamiento pasivo: no voy Falta de recursos psicolgicos: no puedo ir Pruebas mdicas Exploracin fsica Pruebas invasivas Atentado a la intimidad Frialdad TIEMPO DE ESPERA INCERTIDUMBRE / FANTASAS CATASTRFICAS SUFRIMIENTO = PERCEPCIN DE AMENAZA PERCEPCIN DE RECURSOS MODELOS BIOPSICOSOCIALES: Fase CERO: FASE CERO (continuacin) Qu hacer con la incertidumbre? (en general)

 Medicina preventiva Compartir informacin Buscar familia / red Ofrecer alternativas de REALIDAD Facilitar las indicaciones mdicas Informar al mdico de fobias o temores Solicitar apoyo emocional Aceptar como naturales los cambios de nimo Ser claro / congruente Ser conciso Ofrecer mtodos y tcnicas de relajacin (desde la realidad del paciente) Involucrar al paciente (buscar el afrontamiento activo) Observar las expresiones emocionales Buscar clarificar las posibilidades de recursos frente a las posibles amenazas MODELOS BIOPSICOSOCIALES: Fase CERO: FASE CERO (continuacin) Cmo era la situacin psicolgica del paciente ANTES?; cules eran sus conflictos?; qu le pasaba?; cul era su nivel de crisis? Factores que intervienen en el impacto psicolgico de la noticia PERSONALES Rasgos de personalidad que se acentan Edad; gnero Habilidades de afrontamiento Percepcin de recursos

 Bagaje social, cultural, tnico Experiencias previas de la enfermedad Nivel de madurez Nivel de satisfaccin y estilo de vida Religiosidad / Espiritualidad / Filosofa de vida SOCIO ECONMICOS Acceso a tratamiento mdico Ocupacin y situacin laboral Nivel de educacin y nivel social MODELOS BIOPSICOSOCIALES: Fase CERO: FASE CERO (continuacin) Factores que intervienen en el impacto psicolgico de la noticia CARACTERSTICAS DE LA ENFERMEDAD Tipo de enfermedad y localizacin Significado atribuido a la enfermedad Expectativas Dolor Deterioro fsico y mental Efectos del tratamiento Grado de control percibido Prdidas secundarias (laboral, movilidad, social, fsicas) Velocidad de progresin FAMILIARES Ciclo de vida de la familia Rol del paciente en la familia Funcionamiento familiar previo

 MODELOS BIOPSICOSOCIALES: Fase CERO: FASE CERO (continuacin) Factores que intervienen en el impacto psicolgico de la noticia OTROS Presencia de estresores adicionales Elaboracin de la expectativa a nivel afectivo (qu tanto, durante el perodo de incertidumbre pudo integrar la enfermedad o qu tanto la evadi emocionalmente) Ausencia o mala relacin con el mdico Estilo de afrontamiento: Dirigido al problema: estrategias que buscan modificar el estresor: Definir el problema Buscar informacin / asesora Valorar alternativas Adoptar hbitos saludables Dirigido a la emocin: estrategias que buscan disminuir el grado de trastorno emocional que produce el estresor (la persona considera que el estresor no es modificable) MODELOS BIOPSICOSOCIALES: Fase CERO: FASE CERO (continuacin) Dentro de los anteriores estilos de afrontamiento: Activo: Qu puedo hacer yo para mejorar o para modificar esta situacin para bien? Pasivo: Dejar que las cosas cambien solas o en el mejor de los casos dejar a otros hacer por m.

 Los estilos de afrontamiento se manifiestan luego de dos modos: CONDUCTUALES: Cosas que se hacen (discman durante la quimioterapia, aprender ejercicios de relajacin/respiracin) COGNITIVAS: Cosas que se entienden (busco + informacin sobre la quimioterapia que estoy recibiendo; imagino, visualizo mejoras) Cmo dar malas noticias?: (no EKR) Procurar tener tiempo suficiente Procurar que el paciente est acompaado Preguntar lo que el paciente sabe antes de dar la informacin y rectificar si existe(n) error(es) MODELOS BIOPSICOSOCIALES: Fase CERO: Cmo dar malas noticias? (no EKR) (contina) Preguntar qu es lo que quiere saber ** Dar la informacin concisa, clara, antecedida por alguna frase que permita estar alerta y en defensa (no ser fcil en un principio recibir esta noticia). Cuidar lo no verbal Considerar que lo que deseamos que el paciente recuerde se debe decir en primer lugar. Graduar la informacin Permitir la expresin de sentimientos / pausa / sin prisas Formular mensajes NO impositivos; dar opcin a elegir; construir la nocin de que decidimos juntos (evitar frases como lo que procede ahora es) Permitir la expresin de objeciones Revisar que se ha comprendido

 Planificar el seguimiento Iniciar el acompaamiento comunitario como si se tratara de una intervencin en crisis. MODELOS BIOPSICOSOCIALES: E. Kbler-Ross: Primera fase: negacin y aislamiento Segunda fase: ira Tercera fase: pacto Cuarta fase: depresin Quinta fase: aceptacin Fase Problemas y Conflictos Acompaamiento Negacin y Aislamiento o Autoproteccin o Negacin vs Aceptacin o Negacin por miedo o por causas individuales Acompaamiento H. Contencin Cuidado del suicidio Ira (resentimiento) o Todava estoy vivo o Irritabilidad o Exigencia / Chantaje No favorecer proyeccin No favorecer paranoia Negociacin o Aceptacin vs Autoengao Tolerar negociacin y negacin Depresin o Por prdidas pasadas no elaboradas o Por La prdida futura (muerte) Acompaamiento con

psicoterapeuta y/o medicina Aceptacin o Integridad: Paz y tranquilidad o Debilidad, fragilidad o Gratitud Acompaamiento con psicoterapeuta Tizn, J.L. (2004). Prdida, pena, duelo. Vivencias. Barcelona: Paids Ibrca. CONSIDERACIONES IMPORTANTES PARA EL ACOMPAAMIENTO: Tareas fundamentales en el duelo Aceptar la realidad de la prdida Trabajar las emociones y el dolor de la prdida (de manera particular la ira, la culpa, la ansiedad y la tristeza y todos estos en el contexto de una montaa rusa) Readaptacin al medio contando con la ausencia del objeto Reubicacin (interna) del objeto: Olvidar recordando (Tizn) Principios bsicos del acompaamiento Acompaar ms que tratar Contencin emocional ms que intervencin o intervencionismo Prudencia Considerar que cada proceso de duelo es diferente Considerar las muchas etapas en las que las personas de una misma familia (comunidad) pueden estar instaladas Dar tiempo Interpretar la conducta normal Ofrecer apoyo continuado (no puntual, interrumpido o incierto) Ayudar a explorar lo adecuado o inadecuado de las defensas

 CONSIDERACIONES IMPORTANTES PARA EL ACOMPAAMIENTO: Las 7 W (tenerlas bien claras para el acompaamiento) What Why Who When Algunas cualidades de quien acompaa (tanatlogo) Capacidad de empata Capacidades de contencin Actitud tolerante Capacidad de introspeccin sobre las propias emociones y conflictos Necesidades afectivas bsicas cubiertas El acompaamiento no le impide cumplir sus compromisos Una elaboracin suficiente de los propios duelos Busca supervisin o tutorizacin Tener tiempo / realizar un compromiso CONSIDERACIONES IMPORTANTES PARA EL ACOMPAAMIENTO: Algunos predictores de riesgo de duelo complicado o patolgico Percepcin (marcada, alta) de falta de apoyo de la red social Relacin muy ambivalente con el fallecido Circunstancias traumticas de la muerte Necesidades no cubiertas Crisis vitales concurrentes Desempleo Nivel de rabia o ira muy alto Where For Who How

 Nivel de aoranza o anhelo muy altos Nivel de reproche muy alto Falta de relaciones sociales actualmente Muy baja capacidad de afrontamiento Algunas tcnicas tiles Escuchar y contener Facilitar la expresin mediante el uso de lenguaje simblico CONSIDERACIONES IMPORTANTES PARA EL ACOMPAAMIENTO: Algunas tcnicas tiles Uso de iconos Escribir Dibujar (en nios *) El libro de recuerdos La imaginacin guiada * Grupos de crecimiento y auto ayuda Grupos teraputicos * Medicacin ocasional * Role Playing * Reestructuracin cognitiva * Psicodrama * Psicoterapia breve * Tcnicas bsicas de gestalt (silla vaca) Conversar con el fallecido (con o sin imgenes fotos) Revivir recuerdos del fallecido