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DADOS

Nome: _____________________________________________________ Idade: _____


Estado civil: 1. Casada 2. Solteira 3. Viva 4. Separada 5. Unio estvel
Ocupao: 1. do lar. 2. empregada 3. desempregada 4. aposentada.
Pessoas do convvio:
1. marido/companheiro. 2. filhos/marido/companheiro. 3. filhos. 4. s. 5. outros ________________
ANAMNESE

ANTECEDENTES GINECOLGICOS
D.U.M. ___/___/___. 1. Menarca _____ anos. 2. Coitarca _____ anos 3. Menopausa _____ anos.
Ciclo menstrual:
Durao: _____ dias. Quantidade de fluxo: 1. pequena. 2. mdia. 3. grande. Intervalos: _____
dias. Irregular.
Alteraes vaginais:
Corrimento: 1. sim. 2. No. Aspecto: _____________________ Durao: ____dias.

Odor: 1. sim.

2. no. Prurido: 1. sim. 2. no.


Sangramento: 1. Sim. 2. No. Tempo de durao: ______dias/ms.
DST: 1. sim. 2.

no. Qual?: ___________________________

Nmero de parceiros: _________


Atividade sexual: 1. Ativa. 2. Inativa
Exame de Papanicolau: 1. sim. 2. no.
Data do ltimo exame: ___/___/___
Uso de MAC: 1. sim. 2. no. Por: 1. auto-medicao. 2. prescrio mdica.
Tipo: _______________________ Tempo de uso: __________
Exame de Mamas: 1. sim. 2. no. Por: 1. auto-exame. 2. profissional. Regularidade: ________

ANTECEDENTES OBSTTRICOS:
N gestaes: ____. N partos: ____ N partos normais: ____ N cesarianas: ____ N filhos nascidos
vivos: ____ N de filhos vivos atualmente: ____
Ocorrncia de: 1. natimortos ___. 2. bitos neonatais ___. 3. m-formaes congnitas ___.
Abortos: 1. sim. 2. no. 3. N espontneo: ____ 4. N intencional: ____
Laqueadura: 1. sim. 2. no. Tempo de laqueadura: ______meses/anos.
Motivo da consulta: _____________________________________________________
Incio e tempo de durao dos sintomas: ____________________________________
EXAME FSICO

SSVV
1. PA: _______MM/Hg. 2. FC: _____ bpm 3. FR: _____rpm 4. T: ______C. Peso: _____kg. Estatura:
______cm
Estado geral:
Mucosas: 1. Coradas. 2. Hipocoradas. 3. Palidez.
Cabea Condies do couro cabeludo:
1. Sem alteraes. 2. Leses dermatolgicas. 3. Cabelos limpos. 4. Cabelos com sujidades. 5.
Outros: __________
Queixas: 1. Cefalia. 2. Tontura. 3. Turvao de vista.
Pescoo:
1. Sem alteraes. 2. Linfonodos. 3. Tireide aumentada. 4. Leses: _________________
Outros: _____________________________________
Trax:
1. Sem alteraes. 2. Expanso normal. 3. Expanso diminuda.
Ausculta pulmonar: 1. Normal. 2. Alterada. 3. Roncos. 4. Estertores. 5. Sibilos.
Corao: 1. rtmico. 2. Taquicardia. 3. Bradicardia. 4. Sopros.

Mamas: 1. Sem alteraes. 2. Tumor fixo D/E. 3. Tumor mvel D/E. 4. Cicatriz cirrgica
anterior D/E. 5. Ndulo em regio axilar D/E. 6. Presena secreo mamilo D/E. 7. Leses
ulcerativas D/E. 8. Secreo em leso D/E. 9. Outras alteraes: _____________________
Membros superiores:
1. Sem alteraes. 2. Linfedema D/E. 3.

Edema de brao D/E.

Rigidez de dedos da mo D/E. 6. Diminuio da sensibilidade D/E.


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Edema de mo D/E.
7. Outros:
4.

5.

Abdome:
1. Plano. 2. Flcido. 3. Distendido. 4. Indolor. 5. Doloroso. 6. Presena de tumorao. 7.

Rudos H.A. presentes

8. Rudos H.A. diminudos. 9.

Rudos H.A. ausentes.

Genitlia externa:
1. Sem alteraes. 2. Pilificao normal. 3. Pilificao alterada.
4. Anomalia: __________________________________________________________
5. Leses tipo:__________________________________________________________
Membros inferiores:
1. Sensibilidade e fora motora preservada D/E. 2. Cianose de extremidades D/E. 3. Varizes D/E.
4. Edema D/E. 5. Leses D/E tipo: ___________________________.
Exame especular:
Caractersticas vaginais (elasticidade, presena de leses ou anormalidades)
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Caractersticas da secreo vaginal (consistncia, aspecto, cor, odor e quantidade, pH, teste de Whiff):
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Aspectos do colo do tero (colorao, epitlio, presena, localizao e tamanho de leses, caractersticas
do muco cervical (cor, presena de pus), friabilidade e sangramento do colo manipulao)
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