Hay tres determinantes bsicos del rendimiento mecnico del miocardio, a saber, el mecanismo de Frank-Starling, el estado contrctil y la frecuencia

cardaca. Aqu describiremos el ciclo cardaco y luego los determinantes de la funcin del ventrculo izquierdo. Ciclo cardaco

El ciclo cardaco aporta informacin esencial sobre la secuenciatemporal de los acontecimientos. Los tres acontecimientos bsicos son 1) la contraccin del ventrculo izquierdo, 2) la relajacin del ventrculo izquierdo y 3) el llenado del ventrculo izqierdo. Aunque en las cavidades derechas del corazn ocurren acontecimientos mecnicos similares, los que interesan son los del lado izquierdo.

CONTRACCIN VENTRICULAR IZQUIERDA La presin ventricular izquierda comienza a aumentar con la llegada de iones calcio a las protenas contrctiles y el comienzo de la interaccin entre la actina y la miosina. El avance de la onda de despolarizacin se marca, en el ECG, por el pico de la onda R. Poco despus, en la fase de contraccin inicial, se acumula la presin dentro del ventrculo izquierdo que excede la de la aurcula izquierda (de 10 a 15 mm HG en

condiciones normales); aproximadamente 20 milisegundos ms tarde aparece M1, el componente mitral del primer tono cardaco. La relacin exacta entre M1 y el cierre de la vlvula mitral an no se ha aclarado. Aunque de ordinario se cree que el cierre de la vlvula mitral coincide con el cruce donde la presin ventricular izquierda empieza a sobrepasar la presin auricular izquierda, en realidad, la vlvula mitral se cierra tardamente puesto que la vlvula permanece abierta por la inercia del flujo sanguneo. Poco despus, los cambios de presin del ventrculo derecho, de patrn similar a los del ventrculo izquierdo pero de menor magnitud, causan el cierre de la vlvula tricspide y aparece T1, que es el segundo componente del primer tono cardaco. Durante esta fase de contraccin, entre la apertura de la vlvula mitral y la de la vlvula artica, el volumen ventricular izquierdo permanece fijo (contraccin isovolumtrica) porque tanto la vlvula artica como la mitral se encuentran cerradas. Conforme un mayor nmero de fibras musculares pasan al estado de contraccin, la presin en el ventrculo izquierdo va aumentando. La interaccin entre la actina y la miosina se incrementa y el ciclo de los puentes transversales se refuerza. Cuando la presin del ventrculo izquierdo excede la de la aorta, se abre la vlvula artica, episodio casi siempre silencioso desde el punto de vista clnico. La apertura de la vlvula artica se sigue de una fase de expulsin rpida. La velocidad de expulsin depende no slo del gradiente de presin a travs de la vlvula artica, sino tambin de las propiedades elsticas de la aorta y del rbol arterial que sufren la expansin sistlica. La presin ventricular izquierda asciende hasta el mximo y luego empieza a disminuir. RELAJACIN VENTRICULAR IZQUIERDA A medida que la concentracin citoslica de iones calcio empieza a descender por la captacin de caalcioo en el retculo sarcoplsmico bajo la influencia del fosfolamban activado, un nmero creciente de fibras musculares pasa a un estado de relajacin y desciende la velocidad de expulsin de la sangre desde el ventrculo izquierdo hacia la aorta (fase de eyeccin reducida). Durante esta fase disminuye enseguida el flujo sanguneo del ventrculo izquierdo a la aorta, aunque se mantiene por el retroceso artico (efecto Windkessel o del "depsito de aire"). La presin intraartica excede la presion decreciente del ventrculo izquierdo. La vlvula artica se cierra, generando el primer componente del segundo tono, A2 (el segundo componente, P2, obedece al cierre de la vlvula pulmonar en el momento en que la presin de la arteria pulmonar excede la presi del ventrculo derecho). Luego, el ventrculo contina relajndose. Como la vlvula mitral est cerrada durante esta fase, no puede variar el volumen ventricular izquierdo (relajacin isovolumtrica). Cuando la presin del ventrculo izquierdo cae por debajoo de la aurcuula izquierda, la vlvula mitral se abre (suceso normalmente silencioso) y se vuelve a iniciar la fase de llenado del ciclo cardaco. FASES DE LLENADO DEL VENTRCULO IZQUIERDO A medida que la presin ventricular izquierda disminuye por debajo de la de la aurcula ipsolateral, justo despus de que se abra la vlvula mitral, tiene lugar la fase de llenado rpido o precoz que explica la mayor parte del llenado ventricular. La relajacin diastlica activa del ventrculo puede contribuir, asimismo , al llenado precoz. Este llenado rpido podra motivar el tercer tono cardaco o fisiolgico (S3), sobre todo en los estados circulatorios hipercinticos. Conforme se igualan las presiones en la aurcula y el ventrculo, el llenado del ventrculo izquierdo se detiene virtualmente (distasis, separacin). Para que se llene de nuevo es necesario que aumente el gradiente de

presin entre la aurcula y el ventrculo, lo que se logra con la sstole auricular (o impulso de la aurcula izquierda) que cobra especial importancia cuando se exige un gasto cardaco alto, por ejemplo durante el ejercicio, o cuando el ventrculo izquierdo no se relaja normalmente, por ejemplo en la hipertrofia de esta cavidad. Definiciones de sstole y distole El trmino griego sstole significa contraccin y el trmino distole, dilatacin. El comienzo de la sstole se puede considerar como 1) el inicio de la contraccin isovolumtrica en el momento en que la presin del ventrculo izquierdo excede la presin auricular o 2) el cierre de la vlvula mitral (M1). Estos dos momentos se corresponden bastante porque el cierre de la vlvula mitral ocurre, de hecho, slo 20 milisegundos despus de que se crucen las presiones. As pues, en la prctica, el trmino contraccin isovolumtrica suele incluir, adems, este breve perodo de contraccin protosistlica, incluso antes de que se cierre la vlvula mitral, en una fase en la que el volumen cardaco apenas se modifica. La sstole fisiolgica se extiende desde el comienzo de la contraccin isovolumtrica (cuando la presin del ventrculo izquierdo hace interseccin con la presin auricular) hasta el culmen de la fase eyectiva, de forma que la distole fisiolgica empieza en cuanto comienza a descender la presin ventricular izquierda.

Este concepto encaja bien con la curva presin-volumen tradicional. La distole fisiolgica comienza cuando el retculo sarcoplsmico capta los iones calcio, de forma que la relajacin del miocito domina sobre la contraccin y la presin del ventrculo izquierdo empieza a descender, tal como se observa en la curva presin-volumen. En cambio, la sstole cardiolgica est delimitada por el intervalo entre el primero y el segundo tono cardaco y se extiende desde el primer tono cardaco (M1) hasta el cierre de la vlvula artica (A2). El resto del ciclo cardaco se convierte automticamente en la distole cardiolgica. As pues, la sstole cardiolgica, delimitada por los tonos cardacos ms que por acontecimientos fisiolgicos, comienza una fraccin de tiempo despus de la sstole fisiolgica y acaba significativamente ms tarde. La protodistole representa, para el cardilogo, la fase inicial de llenado rpido, el tiempo donde puede auscultarse un tercer tono (S3). Probablemente, este tono refleje las vibraciones de la

pared ventricular durante el llenado rpido y se ausculta cuando aumenta la presin diastlica del ventrculo izquierdo, la rigidez de la pared o la velocidad de llenado. En claro contraste se encuentra otro concepto fisiolgico, que seala que la distole empieza mucho ms tarde, slo cuando ha terminado el ciclo completo de contraccin y relajacin. Segn esta tesis minoritaria, la distole ocupara una porcin muy corta del ciclo cardaco. Esta definicin de distole, aunque poco utilizada en la prctica cardiolgica, recuerda que las anomalas de la contraccin del ventrculo izquierdo subyacen, a menudo, a defectos de la relajacin. Contractilidad frente a los estados de carga PRECARGA Y POSCARGA Todo cambio del estado contrctil es independiente de las condiciones de carga. La precarga es la carga presenta al final de la distole, antes de que se inicie la contraccin. La precarga refleja la presin venosa de llenado de la aurcula izquierda que, a su vez, llena el ventrculo izquierdo durante la distole. Cuando aumenta la precarga, el ventrculo izquierdo se distiende en la distole y asciende el volumen sistlico conforme a la ley de Starling. La frecuencia cardaca tambin aumenta con la estimulacin de los mecanorreceptores auriculares que incrementan la frecuencia de descarga del ndulo sinusal. En consecuencia, el gasto cardaco (volumen sistlico por frecuencia cardaca) se eleva. Ley de Starling del corazn

PRESIN VENOSA DE LLENADO Y VOLUMEN CARDACO Cuanto mayor es el volumen cardaco, dentro de los lmites fisiolgicos, ms energa tiene para la contraccin y ms cambios qumicos ocurren con cada contraccin. Sin embargo, en esta conclusin no se mide la longitud de la sarcmera. Tan slo relaciona el volumen ventricular izquierdo con el gasto cardaco. Esta relacin rige para los corazones sanos, distendibles. Una versin moderna de la ley de Starling sostiene que el volumen latido se relaciona con el volumen telediastlico. El volumen ventricular izquierdo se puede medir hoy directamente por ecocardiografa bidimensional. Sin embargo, el valor hallado depende de una serie de supuestos simplificados, como la forma esfrica del ventrculo izquierdo, y niega la influencia confusa de la anatoma compleja de esta cavidad. Por eso, en la prctica no suele medirse el volumen del ventrculo izquierdo, sino que se recurre, ms bien, a una serie de medidas sucedneas, como la presin telediastlica del volumen del ventrculo izquierdo o la presin de enclavamiento capilar pulmonar. Con todo, la relacin entre el volumen telediastlico y la presin telediastlica del ventrculo izquierdo es curvilnea y depende de la distensibilidad de esta cavidad. La presin venosa de llenado de los seres humanos se puede medir, bien que de manera indirecta, con la tcnica del cateterismo de Swan-Ganz, al igual que el volumen latido. Sin embargo, la presin y el volumen del ventrculo izquierdo no guardan una relacin lineal debido a las variaciones en la distensibilidad del miocardio. Por eso, se necesita saltar de la presin al volumen para aplicar el concepto de Starling al tratamiento hemodinmico de las personas en estado crtico, a quienes se implanta un catter de Swan-Ganz.

FRANK Y LA CONTRACCIN ISOVOLUMTRICA Si al aumentar el volumen cardaco se incrementa la longitud inicial de la fibra muscular, aumentando el volumen latido y, en consecuencia, el gasto cardaco, entonces la distensin diastlica del ventrculo izquierdo eleva, en realidad, la contractilidad. Cuanto mayor es el volumen inicial del ventrculo izquierdo, mayor resulta la velocidad de ascenso, la rpesin mxima alcanzada y la velocidad de relajacin. Hay un efecto inotropo positivo y un mayor efecto lusitropo. Estos hallazgos de Frank y Starling suelen agruparse bajo la ley de Frank-Starling. Entre ambos explican dos d elos mecanismos subyacentes al mayor volumen latido del ejercicio, a saber, el aumento del llenado diastlico (ley de Starling) y el aumento del estado inotropo (hallazgos de Frank). LA PRECARGA Y LA POSCARGA ESTN INTERRELACIONADAS Las distinciones preferentes entre precarga y poscarga no tienen en cuenta las situaciones donde ambas cambian al mismo tiempo. El incremento en el volumen del ventrculo izquierdo determina una mayor contractilidad que, a su vez, aumenta la presin arterial sistlica y, por tanto, la poscarga. Sin embargo, en general, la precarga se relaciona con el grado de estiramiento de las fibras miocrdicas al final de la distole, y la poscarga con la tensin parietal generada por estas fibras durante la sstole. Tensin parietal La tensin surge al aplicarla sobre una superficie transversal y sus unidades se miden en fuerza por unidad de superficie. De acuerdo con la ley de Laplace: Tensin parietal = presin x radio/2xespesor de pared. Esta ecuacin resalta dos puntos. En primer lugar, cuanto mayor es el ventrculo izquierdo y su radio, mayor resulta la tensin parietal. En segundo lugar, para un radio determinado (tamao de VI), cuanto mayor es la presin generada en el ventrculo izquierdo, mayor resulta la tensin parietal. El aumento de la tensin parietal alcanzado por cualquiera de estos dos mecanismos (tamao del ventrculo izquierdo o presin intraventricular) incrementa el consumo miocrdico de oxgeno porque, conforme las miofibrillas generan ms tensin, necesitan consumir ATP con ms velocidad. La ley de Laplace explica los efectos de los cambios del grosor parietal sobre la tensin de la pared en la hipertrofia cardaca. El mayor grosor de la pared, relacionado con la hipertrofia, compensa el aumento de la presin y la tensin parietal sigue intacta en la fase de hipertorfia compensadora. Este cambio, considerado anteriormente como compensador y beneficioso, ha sido cuestionado seriamente en un modelo murino, donde el procesode hipertrofia se inhibi por va gentica, de tal modo que la tensin parietal aumentara en respuesta a una carga de presin aunque los ratones mostraban una mejor funcin mecnica del corazn que los animales con el tipo selvtico que haban experimentado una hipertrofia compensadora. A pesar de esta contradiccin del ratn robusto, cuesta imaginar cmo podra un paciente con una estenosis artica importante generar la presin intraventricular necesaria para expulsar la sangre a travs de la vlvula estenosada sin experimentar una hipertrofia ventricular izquierda. Otro concepto clnicamente til es que el corazn se dilata en la insuficiencia cardaca congestiva de tal manera que, al aumentar su radio, se eleva la tensin parietal. Adems, como la expulsin de la sangre resulta insuficiente, el valor del radio sigue resultando

excesivo durante el ciclo contrctil y las tensiones, tanto telediastlica como telesistlica, aumentan por encima de lo normal. La reduccin del tamao cardaco disminuye la tensin parietal y mejora la funcin del ventrculo izquierdo. TENSIN PARIETAL, PRECARGA Y POSCARGA La precarga se puede definir hoy, como la tensin parietal al final de la distole y, en consecuencia, como la tensin con la longitud mxima en reposo de la sarcmera. Resulta difcil medir in vivo la tensin parietal porque el radio del ventrculo izquierdo rechaza la influencia confusa de la anatoma intrincada de esta cavidad. Las medidas sucedneas de los ndices de precarga comprenden la presin o las dimensiones telediastlicas del ventrculo izquierdo (estas ltimas se corresponden con los ejes mayor y menor del corazn en una proyeccin ecocardiogrfica bidimensional). La poscarga, es decir, la carga que incide sobre el miocardio en contraccin, tambin es la tensin parietal generada durante la eyeccin del ventrculo izquierdo. Una precarga aumentada significa que debe generarse ms presin dentro del ventrculo para abrir, primero, la vlvula artica y expulsar, despus, la sangre en la fase de eyeccin. Estos aumentos se reflejan en una mayor tensin de la pared miocrdica que se puede medir por el valor medio o el telediastlico. La tensin parietal telesistlica refleja los tres componentes fundamentales de la poscarga, a saber, las resistencias perifricas, la distensibilidad arterial y la presin intraventricular mxima. Cuando ocurre una dilatacin artica, como en la hipertensin arterial grave o entre las personas mayores, la distensibilidad arterial disminuye y aumenta la poscarga. En general, en la prctica clnica basta con tomar la presin arterial sistlica para obtener una medicin indirecta de la poscarga (refleja tanto las resistencias perifricas como la presin intraventricular mxima), siempre y cuando no exista una estenosis artica importante ni variaciones en la distensibilidad arterial. RESISTENCIA ARTICA La resistencia (o impedancia) artica, tambin denominada impedancia a la entrada arterial, ofrece otra medicin exacta de la poscarga. La impedancia artica es la presin artica dividida por el flujo artico en ese momento, por lo que este ndice de la poscarga vara en cada fase del ciclo de contraccin. Los factores que reducen el ciclo artico, como la presin arterial elevada, la estenosis artica o la prdida de la distensibilidad artica, aumentan la impedancia y, en consecuencia, la poscarga. Durante la sstole, cuando se abre la vlvula artica, el incremento de la poscarga se comunica a los ventrculos por el aumento de la tensin parietal. En la insuficiencia ventricular izquierda aumenta la impedancia artica, no slo por la vasoconstriccin perifrica, sino tambin por el descenso de la distensibilidad artica. El problema para la medicin clnica de la impedancia artica es que se precisa una instrumentacin cruenta. La ecocardiografa transesofgica da una idea aproximada del flujo artico, por ejemplo, en el momento de mximo incremento del mismo, justo despus de que se abra la vlvula artica. Frecuencia cardaca y relacin fuerza-frecuencia EFECTO ESCALERA O DE BODWDITCH

La aceleracin de la frecuencia cardaca aumenta progresivamente la fuerza de contraccin ventricular, aun en preparaciones aisladas del msculo papilar (fenmeno de la escalera de Bowditch). Otros nombres son fenmeno treppe (significa escalera en alemn) o efecto inotropo positivo de activacin o de la relacin fuerza-frecuencia. Por el contrario, una frecuencia cardaca reducida ejerce un efecto negativo de escalera. Cuando la estimulacin se torna demasiado rpida, disminuye la fuerza. Se ha propuesto que, durante la estimulacin rpida, entran en la clula miocrdica ms iones sodio y calcio de los que pueden manejar la bomba de sodio y los mecanismos de evacuacin del calcio. Al efecto de la fuerza y la frecuencia se opone la influencia contrctil negativa de la menor duracin del llenado ventricular para las frecuencias cardacas altas. Cuanto mayor es el intervalo de llenado, mejor es el llenado ventricular y ms fuerte resulta la contraccin posterior. Este fenmeno se puede demostrar entre los pacientes con fibrilacin auricular y un intervalo de llenado variable. La potenciacin postextrasistlica y el efecto inotropo de la estimulacin pareada se pueden explicar por el mismo modelo, partiendo una vez ms de un estado contrctil reforzado tras un intervalo prolongado entre latidos. De cualquier manera, an no se ha aclarado el mecanismo celular exacto. RELACIN FUERZA-FRECUENCIA Y FRECUENCIA CARDACA PTIMA En condiciones normales, la fuerza contrctil mxima para una longitud muscular fija (contraccin isomtrica) aumenta y el mximo se alcanza para una frecuencia de 150 a 180 estmulos por minuto. sta es la contrapartida humana del fenmeno de la escalera. In situ, la frecuencia cardaca ptima no slo es la frecuencia que ofrece el mximo rendimiento mecnico de una tira muscular aislada, sino que depende, tambin, de un tiempo suficiente para el llenado diastlico. No es posible asignar valores exactos a la frecuencia cardaca humana que se necesita para reducir, en lugar de aumentar, el gasto cardaco a fin de mantenerlo constante. El corazn humano puede tolerar frecuencias de estimulacin auricular de hasta 150 por minuto, pero no ms altas porque aparece un bloqueo auriculoventricular. En cambio, durante el ejercicio, los ndices de funcin del ventrculo izquierdo siguen aumentando hasta una frecuencia cardaca mxima prxima a los 170 latidos por minuto, presumiblemente por la mayor contractilidad y la vasodilatacin perifrica. La frecuencia cardaca crtica para los pacientes con hipertrofia grave del ventrculo izquierdo oscila entre 100 y 130 latidos por minuto; la funcin ventricular izquierda cae conforme se eleva la frecuencia. Consumo miocrdico de oxgeno DETERMINANTES DE LA DEMANDA MIOCRDICA DE OXGENO La demanda miocrdica de oxgeno se puede acentuar con la frecuencia cardaca, la precarga o la poscarga, factores todos ellos que precipitan una isquemia miocrdica entre las personas con enfermedad coronaria. El consumo de O2 aumenta con el incremento de la contractilidad, como sucede durante la estimulacin adrenrgica beta. Como el consumo miocrdico de O2 refleja, en ltima instancia, la tasa metablica mitocondrial y la tasa de produccin de ATP, todo aumento de los requerimientos de ATP se traduce en un mayor consumo de O2. En general, los factores que aumentan la tensin parietal tambin elevan el consumo de O2. El aumento de la poscarga determina una mayor tensin parietal sistlica, que precisa un mayor consumo de oxgeno. El

incremento de la tensin parietal diastlica, debido a un aumento de la precarga, exige tambin ms oxgeno, puesto que hay que expulsar ms volumen latido contra esa poscarga. En los estados de hipercontractilidad aumenta la tasa de cambio de la tensin parietal. Por eso, si se analiza el problema del consumo miocrdico de O2 en trminos de la tensin parietal, se obtiene una idea amplia. Como la presin arterial sistlica es un determinante esencial de la poscarga, un ndice prctico del consumo de oxgeno es el doble producto, es decir, la presin arterial sistlica multiplicada por la frecuencia cardaca. Adems, puede haber un componente metablico del consumo de oxgeno, casi siempre pequeo, pero en ocasiones muy llamativo, como el desperdicio de oxgeno que se observa cuando circulan valores muy altos de cidos grasos libres. El concepto de las tensin parietal, en relacin con el consumo de oxgeno, explica asimismo por qu el tamao del corazn determina el consumo miocrdico de O2 en un grado tan importante (cuanto ms aumenta el radio, ms tensin parietal se genera). TRABAJO CARDACO El trabajo externo se realiza, por ejemplo, al levantar una masa a cierta distancia. Para el corazn, el gasto cardaco es la masa desplazada y la presin arterial, la resistencia que se ejerce contra su movimiento. Como el trabajo volumtrico requiere menos oxgeno que el baromtrico, cabra suponer que el trabajo externo no representa un determinante esencial del consumo miocrdico de oxgeno. Sin embargo, hay tres determinantes del consumo miocrdico de oxgeno: la precarga (porque ayuda a establecer el volumen latido), la poscarga (determinada, en parte, por la presin arterial) y la frecuencia cardaca, como se desprende de la frmula siguiente: Trabajo por minuto = PAS x VL x frecuencia cardaca Donde PAS = presin arterial sistlica y VL = volumen latido. En consecuencia, no debe sorprender que el trabajo cardaco se relacione con el consumo de oxgeno. El ndice presin-trabajo toma en consideracin el doble producto (PASxFC) y el producto FCxvolumen latido, es decir, el gasto cardaco. El rea presin-volumen es otro ndice del consumo miocrdico de oxgeno que requiere una monitorizacin cruenta para su medicin exacta. El trabajo cardaco externo puede justificar hasta el 40% del consumo miocrdico total de oxgeno. Trabajo interno (energa potencial) El consumo total de oxgeno se relaciona con le trabajo total del corazn, es decir, tanto el trabajo externo como el tringulo de volumen-presin que une el punto telesistlico de volumen-presin con el origen (rea c, d, e; marcada como EP). Aunque esta rea haya recibido el nombre de trabajo interno, en rigor debiera conocerse como la energa potencial generada con cada ciclo de contraccin pero no transformada en trabajo externo. Esta energa potencial al final de la sstole (punto c) puede estar vinculada con la energa potencial de un muelle comprimido. Trabajo cintico En trminos rigurosos, el trabajo realizado (produccin de potencia) debe tener en cuanta no slo la presin sino tambin el componente cintico. Hasta ahora se ha comentado el trabajo de presin (producto del gasto cardaco por la presin sistlica mxima). El trabajo cintico es el componente requerido para desplazar la sangre contra la poscarga. En condiciones normales, el trabajo cintico representa menos del 1% de la totalidad. El trabajo cintico aumenta bruscamente en la estenosis artica, conforme se estrecha el rea transversal de la vlvula artica, mientras que el trabajo de presin se

incrementa a medida que se eleva el gradiente artico transvalvular. En estos momentos se evalan mediciones incruentas de la produccin de la potencia mxima como ndices de la contractilidad cardaca. Eficiencia del trabajo La eficiencia del trabajo es la relacin entre el trabajo ejecutado y el consumo miocrdico de oxgeno. El ejercicio aumenta la eficiencia del trabajo externo, mejora que compensa cualquier coste metablico de la mayor contractilidad. Desde el punto de vista metablico, la eficiencia aumenta con el uso de la glucosa, en lugar de los cidos grasos, como principal sustrato energtico del miocardio. A la inversa, la insuficiencia cardaca reduce la eficiencia del trabajo, al privilegiar el metabolismo de los cidos grasos por la va adrenrgica beta. No se comprende bien del todo la base subcelular de los cambios en la eficiencia del trabajo. Dado que una cantidad tan pequea como el 12%-14% del consumo de oxgeno se puede transformar en trabajo externo, posiblemente el trabajo interno se torne ms o menos exigente. Los flujos inicos internos (Na+/K+/Ca2+) responden del 20% al 30% de los requerimientos cardacos de ATP, por lo que la mayor parte de la ATP se invierte en la interaccin entre la actina y la miosina y una cantidad importante de sta en la generacin de calor ms que en el trabajo externo. El incremento en la longitud inicial del msculo sensibiliza al aparato contrctil frente al calcio, lo que aumenta, en teora, la eficiencia de la contraccin al disminuir la cantidad requerida del flujo clcico. Mediciones de la contractilidad RELACIN FUERZA-VELOCIDAD Y CONTRACTILIDAD MXIMA EN MODELOS MUSCULARES Si el concepto de contractilidad no depende verdaderamente de la carga ni de la frecuencia cardaca, el miocardio descargado y estimulado con una frecuencia fija debiera ofrecer el valor mximo de contractilidad para cualquier magnitud dada de la corriente citoslica momentnea de calcio. Este valor, la Vmax de la contraccin muscular, se define como la velocidad mxima de contraccin en situaciones sin carga para el msculo aislado o sin poscarga que impida la eyeccin cardaca mxima. La estimulacin adrenrgica beta aumenta la Vmax y cuando fracasa el miocardio se invierte el cambio. La Vmax tambin se denomina V6 (velocidad mxima para una carga nula). El problema de este concepto tan simple es que no se puede medir directamente la Vmax sino extrapolarla a partir de las tasas mximas de fuerza generada por el msculo descargado que se obtienen por la interseccin con el eje de velocidad. En otra situacin extrema no se produce ningn acortamiento muscular (acortamiento nulo) y toda la energa se invierte en la generacin de presin (P0) o de fuerza (f0). Esta situacin constituye un paradigma del acortamiento isomtrico. Como la velocidad mxima se obtiene para una carga nula, sin que se genere ninguna fuerza externa, habitualmente esta relacin se conoce como relacin fuerza-velocidad. El concepto de la Vmax se ha debatido con ardor durante muchos aos, debido fundamentalmente a las dificultades tcnicas para establecer una situacin sin carga real. Se utiliz el msculo papilar del gato para definir una curva hiperblica de fuerzavelocidad, donde la vmax era relativamente independiente de la longitud inicial del msculo, pero aumentaba al aadir noradrenalina. Otra preparacin empleada para examinar las relaciones entre la fuerza y la velocidad se basa en miocardiocitos nicos,

aislados mediante la digestin enzimtica del miocardio de rata y permeabilizados despus con una toxina estafiloccica. De nuevo, la relacin entre fuerza y velocidad resulta hiperblica, es decir, apunta la existencia de elementos elsticos pasivos intracelulares que contribuyen a la carga del miocito aislado. De hecho, la naturaleza ms hiperblica y curvilnea de la relacin fuerza-velocidad de los miocitos aislados, con relacin al msculo papilar, indica que las fuerzas pasivas internas, como las generadas por la titina, son mayores de las esperadas en los miocitos aislados. Los componentes no contrctiles del corazn intacto contribuyen bastante poco al comportamiento mecnico general, al menos en condiciones fisiolgicas. Los datos del msculo papilar y de las sarcmeras hacen pensar en que, en condiciones sin carga, la contractilidad intrnseca, medida por la Vmax, no cambia con la longitud inicial de la fibra o de la sarcmera. MECANISMOS DE LOS EFECTOS ADRENRGICOS BETA SOBRE LA RELACIN FUERZA-VELOCIDAD Los datos acerca de los msculos papilares que revelan cmo la noradrenalina aumenta la Vmax se podran explicar por un efecto de estimulacin adrenrgica beta que refuerza la entrada de iones calcio, por un efecto directo sobre las protenas contrctiles, o por ambas a la vez. Se demostr que la isoprenalina (estimulante beta) o la PKA (mensajero intracelular) aumentaban la Vmax en un 40%, simultneamente a la fosforilacin de la troponina I y de la protena C en una preparacin de miocitos ventriculares aislados. La estimulacin adrenrgica beta media en el componente principal de su efecto inotropo aumentando las corrientes momentneas de calcio en el citosol y los factores que las controlan, como la velocidad de entrada de los iones calcio a travs de los canales L sarcolmicos, la velocidad de captacin del calcio pro el retculo sarcoplsmico bajo la influencia del fosfolamban y la velocidad de liberacin del calcio a partir del receptor rianodnico en respuesta a la entrada de calcio asociada a la despolarizacin. CONTRACCIN ISOMTRICA FRENTE A ISOTNICA Hay varios tipos diferentes de contraccin muscular. As, los datos sobre P0 se obtienen en condiciones isomtricas (donde no cambia la longitud). Si se permite el acortamiento muscular contra una carga constante, el estado se denomina isotnico. As pues, la curva fuerza-velocidad puede constituir una combinacin de condiciones isomtricas iniciales seguidas de la contraccin isotnica y posteriormente de una descarga repentina y total para medir Vmax. Aunque las condiciones isomtricas puedan darse de forma aproximada en todo el corazn durante la contraccin isovolumtrica, las condiciones isotnicas jams prevalecen porque la carga est constantemente cambiando durante el perodo expulsivo y resulta imposible la descarga total. Por eso, la aplicacin de las relaciones entre fuerza y velocidad al corazn vivo resulta limitada.

CURVAS PRESIN-VOLUMEN En consecuencia, uno de los mtodos actuales ms idneos para evaluar el comportamiento contrctil del corazn intacto se basa en medir las curvas presinvolumen. Las mayores crticas se suscitan al suponer que Es, es necesariamente lineal (puede ser curvilneo) o cuando se emplea Es como ndice de la contractilidad absoluta. Por otro lado, en la prctica clnica, la necesidad de modificar las

condiciones de carga y de monitorizacin invasiva, imprescindible para obtener el asa completa, merman la utilidad de este ndice. Medir el volumen ventricular izquierdo de manera adecuada y continua durante el ciclo cardaco no resulta fcil. Durante una intervencin inotropa positiva, la curva presin-volumen refleja un volumen telesistlico menor y una presin telesistlica mayor, por lo que la pendiente de la relacin presin-volumen (Es) se desplaza hacia arriba y hacia la izquierda. Cuando esta intervencin inotropa positiva responde a una estimulacin adrenrgica beta, la mayor relajacin (efecto lusitropo) determina una curva ms baja de presin-volumen durante el llenado ventricular, en relacin con la curva testigo. CONTRACTILIDAD Defectos conceptuales Pese a todos los procedimientos sealados que se adoptan para medir la contractilidad verdadera, este concepto adolece, al menos, de dos defectos graves: 1) la ausencia de un ndice potencial que pueda medirse in situ y que est exento de crticas importantes y, en concreto, la ausencia de un ndice incruento aceptable y 2) la imposibilidad de separar los mecanismos celulares por los que cambia la contractilidad de los de la carga o frecuencia cardaca. Por eso, el aumento de la frecuencia cardaca a travs de un mecanismo de latencia de la bomba de sodio determina una elevacin del calcio citoslico que supuestamente explica el fenmeno de la escalera. El aumento de la precarga implica un mayor estiramiento de la fibra que, a su vez, determina una activacin longitudinal, explicable por la sensibilizacin de las protenas contrctiles a la concentracin citoslica prevalente del calcio. El aumento de la poscarga puede incrementar el calcio citoslico a travs de los canales sensibles al estiramiento. As pues, existe un solapamiento claro entre la contractilidad, que debera ser independiente de la carga y de la frecuencia cardaca, y los efectos de la carga y de la frecuencia cardaca sobre los mecanismos celulares. En resumen, la separacin tradicional entre el estado inotropo y los efectos de la carga o de la frecuencia cardaca como dos reguladores independientes de la funcin miocrdica ya no resulta tan simple desde que se han descubierto los mecanismos celulares subyacentes. Un ejemplo de este dilema se da en la fibrilacin auricular humana, donde la relacin fuerza-frecuencia vara constantemente. La contractilidad, medida in situ por las curvas presin-volumen, cambia constantemente de un latido a otro y la explicacin podra residir en un cambio verdadero de la contractilidad o en el funcionamiento del mecanismo de FrankStarling debido a la variacin en los tiempos de llenado diastlico. Este concepto es esencial y la bsqueda prosigue Con independencia de los fallos conceptuales y los problemas para medirla, la contractilidad sigue siendo un concepto cardaco esencial, que separa los efectos de la variacin primaria del estado de carga de la frecuencia cardaca frente al cambio intrnseco en la fuerza de contraccin. Se podra establecer, a modo de analoga, que la velocidad de un camin depende no slo de los factores de carga externos, como el peso de las mercancas transportadas en el contenedor y la pendiente de la carretera, sino tambin de los factores internos, como la potencia del motor y la marcha utilizada. De aqu que prosiga la bsqueda del ndice perfecto de contractilidad. En estos momentos se evala la tcnica del Doppler tisular, que aporta ndices como la velocidad de aceleracin miocrdica durante la fase de contraccin isovolumtrica.

Relajacin ventricular y disfuncin diastlica La disfuncin diastlica y la insuficiencia cardaca se exponen con frecuencia, pese a su controversia. Entre los numerosos elementos fisiolgicos y patolgicos complejos que modifican la relajacin destacan cuatro. En primer lugar, el valor citoslico del calcio debe disminuir para que ocurra la fase de relajacin, proceso que requiere de ATP y la fosforilacin del fosfolamban para que el calcio sea captado por el retculo sarcoplsmico. En segundo lugar, las propiedades viscoelasticas intrnsecas del miocardio revisten importancia. La relajacin del corazn hipertrofiado, con mayor fibrosis, ocurre ms lentamente. En concreto, en las primeras etapas de la hipertrofia cardaca de la hipertensin y de la estenosis artica surge una situacin en la que la funcin sistlica sed mantiene relativamente conservada pero se altera la relajacin diastlica. La explicacin ms probable es que la hipertrofia se acompaa de una fibrosis progresiva. En tercer lugar, la mayor fosforilacin de la troponina I incrementa la velocidad de relajacin. En cuarto lugar, la relajacin depende de la carga sistlica. Por eso, el proceso de la contraccin influye en la relajacin de los puentes transversales. Dentro de ciertos lmites, cuanto mayor es la carga sistlica, ms rpida resulta la velocidad de relajacin. Hay una relacin compleja que, quiz, puede simplificarse como sigue. Cuando la carga de trabajo es alta, el calcio citoslico mximo tambin se encuentra aumentado. Por eso, la velocidad de cada del calcio tambin resulta mayor si los mecanismos de captacin diastlica operan con eficacia. De este modo, se puede relacionar la carga de presin sistlica con la velocidad de relajacin diastlica. Es ms, la mayor longitud del msculo (cuando la carga de trabajo aumenta) al final de la sstole debiera aumentar la velocidad de relajacin por un mecanismo opuesto a la sensibilizacin dependiente de la longitud. Cuando la poscarga excede de un determinado lmite, se demora la relajacin y ocurre una disfuncin diastlica. Por eso, la relajacin se va tornando cada vez ms dependiente de la poscarga en la insuficiencia cardaca congestiva, secundaria a un exceso de carga sistlica, y la reduccin teraputica de la carga sistlica mejora, en principio, la relajacin del ventrculo izquierdo. ANOMALAS DE LA RELAJACIN Y CALCIO CITOSLICO Aqu se utiliza la definicin clnica de distole, segn la cual sta se extiende desde el cierre de la vlvula artica hasta el comienzo del primer tono cardaco. La primera fase de la distole es la fase isovolumtrica que, por definicin, no contribuye al llenado ventricular. La segunda fase de llenado rpido proporciona casi todo el llenado ventricular. La tercera fase de llenado lento o distasis slo responde del 5% del llenado total. La fase final del impulso auricular explica el 15% residual. La relajacin isovolumtrica depende de la energa y el retculo sarcoplsmico necesita ATP para captar los iones calcio en un proceso activo y no pasivo. La anomala de la relajacin ocurre en las primeras fases de la angina de pecho. Como explicacin metablica se ha propuesto un defecto en la generacin de energa, que disminuye el aporte de ATP necesario para la captacin diastlica inicial del calcio por el retculo sarcoplsmico. El resultado es que el valor citoslico del calcio, que alcanza el mximo en la sstole, retorna con demora a la normalidad en el perodo protodiastlico. Hay otras situaciones, en las que se observa una relacin entre la velocidad de descenso diastlico de la corriente momentnea y la relajacin diastlica, que se asocian con una disfuncin del retculo sarcoplsmico. Cuando el hipotiroidismo prolonga la relajacin, tambin se posterga el retorno del calcio sistlico elevado, mientras que en el

hipotiroidismo se dan cambios opuestos. La relajacin diastlica tambin se aplaza y se torna irregular en la insuficiencia cardaca congestiva, al igual que la velocidad con que desciende el calcio citoslico elevado. La mayora de los pacientes con enfermedad coronaria manifiesta una serie de anomalas del llenado diastlico, probablemente relacionadas con las descritas asimismo en la angina de pecho. En teora, estas anomalas de la relajacin resultan potencialmente reversibles, porque dependen de cambios en los patrones de desplazamiento de los iones calcio. SE PRODUCE SUCCIN VENTRICULAR DURANTE EL LLENADO PRECOZ? Sigue habiendo controversia acerca de s la succin del ventrculo izquierdo con la relajacin activa podra aumentar el gradiente de presin entre la aurcula y el ventrculo izquierdos durante la fase de llenado precoz; hay datos que lo respaldan. El efecto de succin ventricular izquierda se descubre comparando cuidadosamente las presiones en el ventrculo y en la aurcula izquierdos; se da sobre todo en la fase diastlica precoz del llenado rpido. Este efecto aspirativo podra revestir gran importancia en la estenosis mitral, pues la vlvula mitral no se abre como debiera en respuesta a la succin diastlica. La velocidad de relajacin durante la estimulacin catecolamnica puede aumentar reforzando este efecto de succin y prolongando el perodo de llenado. El mecanismo actualmente propuesto para explicar la succin es el siguiente. Al comienzo de la distole, la miosina es atrada hacia el espacio entre dos segmentos de anclaje de la titina y la presin ventricular disminuye por debajo de la aurcula. FUNCIN AURICULAR La aurcula izquierda, aparte de su funcin, ayuda a completar el llenado del ventrculo izquierdo mediante la contraccin presistlica y la funcin impulsora de la aurcula. La curva presin-volumen auricular difiere mucho de la ventricular. La aurcula tiene dos partes; su aspecto general se parece al guarismo 8. La primera fase de aumento de volumen (asa v) refleja el llenado auricular y el vaciamiento pasivo y se sigue del trabajo auricular (asa a) ejecutado durante la contraccin presistlica de la aurcula. Durante la estimulacin auricular aumenta la precarga y las aurculas se distienden, por lo que el componente volumtrico del asa es pequeo, mientras que el componente de contraccin aumenta mucho. La aurcula cumple otras dos funciones. En primer lugar, es el sensor volumtrico del corazn que libera el pptido natriurtico auricular en respuesta al estiramiento intermitente y a otros estmulos, como la angiotensina II y la endotelina. En segundo lugar, la aurcula contiene receptores para las ramas aferentes de diversos reflejos, includos los mecanorreceptores que aumentan la frecuencia de descarga sinusal y contribuyen, con ello, a la taquicardia del ejercicio por la elevacin del retorno venoso (reflejo de Bainbridge). Las aurculas poseen una serie de diferencias estructurales y funcionales frente a los ventrculos: los miocitos son ms pequeos y la duracin del potencial de accin es menor, aparte de contar con ms miosina fetal (tanto cadenas pesadas como ligeras). Ase cree que la repolarizacin auricular ms rpida obedece a las mayores corrientes de salida del potasio, por ejemplo Ito e Ikach. En general, estas variaciones histolgicas y fisiolgicas guardan relacin con la menor necesidad de las aurculas para generar altas presiones en su interior ms que con la sensibilidad a los cambios volumtricos, as como con la conservacin de suficiente poder contrctil para ayudar al llenado del ventrculo izquierdo y responder a los estmulos inotropos.

MEDICIN DE LA RELAJACIN ISOVOLUMTRICA La velocidad de relajacin isovolumtrica se mide de forma ptima con el dP/dtmax negativo derivado del cateterismo cruento. Tau, la constante temporal de relajacin, describe la velocidad de cada de la presin ventricular izquierda durante la relajacin isovolumtrica y exige tambin tcnicas cruentas para su determinacin precisa. Tau aumenta cuando se eleva la presin sistlica del ventrculo izquierdo. Los dems ndices de relajacin isovolumtrica se pueden obtener de la ecocardiografa o de las mediciones tisulares Doppler que registran la tasa mxima de adelgazamiento parietal. LA DISFUNCIN DIASTLICA Y LAS PROPIEDADES MECNICAS DEL MIOCARDIO Las anomalas de la distole son frecuentes en los corazones hipertficos, como los de la hipertensin crnica o la estenosis artica grave, y pueden preceder a la insuficiencia sistlica. Sin embargo, la existencia de la disfuncin y la insuficiencia cardaca diastlica pura se cuestiona en los estudios con Doppler que muestran anomalas sistlicas sutiles pero claras. Desde el punto de vista experimental, hay varios defectos en la hipertrofia hipertensiva precoz, por ejemplo, una menor tasa de contraccin y relajacin y una menor generacin de la fuerza mxima. No est claro el mecanismo de la disfuncin diastlica, que se atribuye a la fibrosis que acompaa a la hipertrofia ventricular o, de manera indirecta, a una aurcula izquierda rgida. Las anomalas de la relajacin se asocian con un incremento de la fase tarda (auricular) de llenado, por lo que la relacin E/A del patrn de Doppler mitral descienden.