SEMIOLOGIA

GENERALIDADES Debe ser un ambiente cmodo y agradable, para el mdico y el enfermo, la entrevista mdico-paciente se hace guardando la buena educacin, afecto y comprensin para el enfermo. El ambiente fsico no tiene que ser lujoso, pero si aseado, bien iluminado y abrigado. Si la consulta se hace en el domicilio del enfermos tener cuidado de no herir su dignidad y las recomendaciones de acuerdo al nivel econmico, cuando las condiciones domiciliarias no permiten una buena atencin, es mejor trasladar a un centro de salud. Tener presente que la primera consulta sienta las bases para la buena relacin mdico-paciente, y si el mdico no le brinda una buena acogida el paciente puede sentirse incomodo y resistirse a las recomendaciones y no regresar. Muchas personas ven al mdico como al nico profesional con capacidad para aliviar su dolor o sus problemas. La historia clnica es fundamental para el diagnostico, su tcnica permite extraer signos y sntomas del enfermo. SEMIOLOGIA: Es el arte y ciencia de la sintomatologa. Pilares de la semiologa: Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin Mensuracin SINTOMAS: Son manifestaciones subjetivas sentidas por el paciente. SIGNOS: Es lo que el mdico ve, las expresiones objetivas.

SEMIOTECNIA: Procedimientos utilizados para reconocer la sintomatologa. SINDROME: Conjunto de signos y sntomas. ENFERMEDAD: Conjunto se signos y sntomas que proceden de una causa especifica de origen no siempre conocido.

HISTORIA CLINICA

Consiste en la recopilacin escrita en forma ordenada de los datos del paciente. No debemos omitir ningn detalle, facilita llegar a un diagnostico presuntivo. Consta de dos partes: - Interrogatorio - Examen fsico

Interrogatorio

La informacin se puede obtener de una fuente directa o indirecta. No se debe ocupar un lenguaje tcnico. Las preguntas se deben formular sin sugerir ningn tipo de respuesta, dndole la posibilidad al paciente de que se exprese libremente.

Examen fsico

Se basa en el empleo de los pilares de la semiologa siguiendo un orden lgico y ordenado. Condiciones ambientales: Temperatura agradable

Sin ruido Luz adecuada En privado La camilla debe estar ubicada de manera que le facilite al mdico acercarse al paciente.

HISTORIA CLINICA
1. Datos
Nombre Sexo Edad Estado

de Filiacin:

Civil Ocupacin Procedencia y Residencia Raza Religin Direccin Telfono

2. Motivo

de Consulta

3. Enfermedad

Actual Anteriores

4. Enfermedades 5. Antecedentes 6. Hbitos 7. Examen

Patolgicos Familiares

y Costumbres Fsico General.

1. DATOS DE FILIACIN:

ANAMNESIS DE LOS DATOS DE FILIACIN

Qu preguntar

1.1:

Nombre

1.2: 1.3: 1.4: 1.5: 1.6: 1.7: 1.8: 1.9: 1.10: 1.11:

Edad Sexo Raza Estado Civil Profesin Lugar de Nacimiento Residencias ocasionales Residencia habitual (4) Direccin, Telfono Instruccin '

(1) (2) (3)

Es de observacin. Es de observacin. En el caso de las mujeres es preferible hacer esta pregunta refirindose a los lujos: Cuntos hijos tiene? , porque si antes nos hubiera contestado que es soltera, ahora nos resulta ms difcil preguntarle Se puede complementar con residencia actual.

(4)

SEXO:

Femenino: Hipertensin arterial

 Hipertiroidismo IVU Litiasis biliar Enf. Raynaud Varices Cncer de cuello de utero Sindrome de Cushing Anemia ferropriva Masculino: Hemofilia Arteriosclerosis Ulceras Ppticas Enfermedades coronarias Cirrosis Litiasis renal Infartos del miocardio Hernias inguinales Nefrosclerosis maligna Gota EDAD: Primera Infancia (0 a 2 aos) Segunda Infancia (2 a 7 aos) Tercera Infancia (Muj: 7 a 12 aos)

 Tercera Infancia (Hom: 7 a 14 aos) Adolescencia Juventud Madurez (12-14 a 20 aos) (20 a 30 aos) (30 a 50 aos)

*Debemos tener en cuenta la edad real y aparente. Primera Infancia: Muerte de Cuna Malformaciones Congnitas Labio Leporino Paladar Hendido Criptorquidea Ano imperforado Disenterias Alteraciones del aparato respiratorio Alteraciones del aparato gastroentrico Segunda infancia: Procesos vricos: hepatitis, sarampin, rubeola, varicela. Glomerulonefritis (+ SF) Prpuras (+SF) Procesos gastroentricos Enfermedad diarreico aguda Tercera infancia:

 Menarqua. Lupus. Juventud: Pielonefritis Madurez: Cncer Eventos cerebro vascular Infarto ESTADO CIVIL Mujeres sin hijos: cncer de mama Mujeres con hijos: cncer de tero

RAZA

Blanca: Infarto Angina de pecho Diabetes Lupus Procesos artrticos Cncer a la piel Negro: Hipertensin maligna Anemia

Amarilla: Malformaciones congnitas.

2. MOTIVO DE CONSULTA Anotamos textualmente lo que nos dice el paciente recibimos la informacin de una fuente directa (paciente) o indirecta (familiares). 3. ENFERMEDAD ACTUAL El mdico pregunta sobre la enfermedad:

ANAMNESIS GENERAL DEL Qu preguntar 1.2.3,4.Fecha aprenle de comienzo Fecha real de comienzo Intensidad Causa aparente Cmo preguntar 1 .- Cundo 2.- empez Nunca el tuvo 3.- antes Es muy Le 4.- intenso?. Cul cree que fue la causa para 5.- Dnde el 6.- nace Hacia se le 7.- donde Cmo es el 8.-dolor? Junto con el dolor, 9.Relacin con el tipo de alimentos 9.Ha notado si algn

5 .- Sitio del dolor 6.7.8.Irradiacin Tipo de dolor Sntomas acompaantes

10.-

Horario

10.- Qu le pasa al

11.12.13.-

Periodicidad Relacin con el vmito Relacin con la orina

11.- El dolor le ha venido a 12.- Cuando vomita, qu 13.Cuando orina, qu le

4. ENFERMEDADES ANTERIORES Nos referimos a sus enfermedades pasadas por ejemplo alergias, cirugas, traumatismos, etc. 5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS O FAMILIARES El paciente nos cuenta sobre las enfermedades que presenta su familia, por ejemplo diabetes, cncer, problemas cardiacos, etc.

6. HBITOS Y COSTUMBRES Nos referimos a sus hbitos: fuma, bebe, tipo de alimentos que consume, practica deportes. 7. EXMEN FSICO GENERAL Obtenemos un diagnstico y luego procedemos a ordenar que se realicen exmenes para confirmar el diagnstico. DECBITOS

Son las posiciones que el paciente adopta en la cama. El paciente adopta instintivamente la posicin que ms le convenga para tratar de disminuir sus sntomas.

DECBITOS INDIFERENTES Son los decbitos en que el paciente vara su posicin en la cama sin experimentar ninguna molestia. Son de buen pronstico.

DECBITOS OBLIGADOS Son los decbitos que el paciente debe adoptar (por su propia voluntad o no) con el fin de atenuar sus sntomas. 1. Decbitos Obligados Activos Cuando el paciente por s mismo se ve obligado a adoptar una posicin determinada. Se presenta en enfermedades acompaadas de disnea, dolor, parlisis, contracturas musculares, etc.

Decbito prono o ventral ("boca abajo"): Se observa en procesos dolorosos del abdomen, como clicos y lceras.de la pared posterior del estmago; neuralgias y en cualquier proceso doloroso de la espalda. Decbito supino dorsal ("boca arriba"): Se presenta en casos de peritonitis; reumatismo articular agudo, etc. Decbito-lateral ("de lado"): En las pleuresas sin derrame se observa decbito lateral del lado sano; cuando disminuye el dolor y aumenta el derrame, el decbito es del lado afectado. Los enfermos cardiacos adoptan decbito lateral derecho para evitar las palpitaciones; o el lateral izquierdo en casos de disnea con cardiomegalia para facilitar el trabajo del pulmn derecho. Y los enfermos can grandes hepatomegalias pueden adoptar el decbito lateral derecho. Posicin geni pectoral, o signo .del almohadn, o posicin en plegaria mahometana: Paciente sentado o d rodillas e inclinado hacia adelante. Se observa .en cardiomegalias, pericarditis cori derrame y pancreatitis. Opisttonos: Cundo el paciente se encuentra en decbito dorsal y se apoya solamente en la cabeza y en los talones. Se observa en algunas meningitis en ttanos y en la intoxicacin con estricnina. Pleurosttonos: Es la inclinacin del cuerpo sobre uno u otro lado, debido a una contractura unilateral. Puede observarse en el C.A. de pulmn, pleuresas, neumona y ttanos.

Emprosttonos: Es un decbito lateral con flexin total de la nuca el tronco y las extremidades (en "decbito en bola o posicin fetal); se presenta tpicamente en ttanos. ; . En gatillo de fusil: Es un decbito lateral con flexin total de las extremidades e hiperextensin de la nuca. Se presenta en la meningitis T.B.C. Por cardiopata congnita ciantica: Paciente en cuclillas, ciantico y disneico, principalmente cuando ocurre una crisis de descompensacin. Posicin de Fowler: Es simplemente la posicin semisentada que suele observarse en pacientes con I.C.C., neumona, edema pulmonar, hernia hiatal, etc. Posicin de Trendelemburg: Decbito dorsal, con los miembros inferiores ms elevados que el resto del cuerpo. Se presenta en general en los procesos venosos: vrices, tromboflebitis, etc. Posicin de Rossier: Cuando hay hiperextensin de fa cabeza. Se observa con ms frecuencia en nios con ttanos, meningitis, enfermedades pulmonares, severas, etc. Otras: El paciente con enfermedad arterial oclusiva generalmente se encuentra sentada al borde de la cama, con las piernas colgando.

2.

Decbitos obligados pasivos

Cuando el paciente se encuentra imposibilitada para adoptar una posicin determinada, bien sea por estar inconsciente o porque le es imposible por sus propios medios. Estos decbitos se encuentran en pacientes en estado de coma, consuncin, gran postracin o paralticos.Escaras o lceras por decbitos prolongados: La persistencia de una misma posicin por ms de 8 horas puede ocasionar sobre los sitias de compresin del cuerpo, la aparicin inicialmente d rubor, luego de ampollas y por ltimo de escaras negras

profundas con produccin, de lcera. Es lo que se conoce como escaras o lceras por decbito y son ms frecuentes en pacientes parapljicos o cuadrapljicos. Se presentan en general por compresin isqumica sobre protuberancias seas durante un tiempo ms o menos prolongado. Para su aparicin se reconoce la intervencin de mltiples factores causales: 1. Factores fsicos: Presin, calor, humedad, friccin, higiene. DOLOR

Viene de poena que significa pena, es una sensacin subjetiva y desagradable asociada con el dao de un tejido. Para que exista dolor se requiere: 1. Un estmulo 2. Un receptor :

Ubicacin: piel, paredes arteriales, msculos, periostio, rganos internos. son: ruffini: calor krauss: frio meissner: tacto pacini: presion *en el encfalo no hay receptores para el dolor*

3. Fibras transmisoras: Alfa: velocidad de 200 mts por segundo Beta: dimetro 14 micras, su velocidad es de 3 m/s C: son amielinicas y tiene una velocidad de 1 m/s

La respuesta puede ser de dos tipos: fsica y psquica, puede ser inhibida en la ira y fuga Accin del simptico y parasimptico, secrecin adrenalina la misma que si est aumentada produce taquicardia y aumento

de la presin arterial y si est inhibida produce bradicardia y disminucin de la presin arterial.

TIPOS DE DOLOR 1. Clico: es intermitente, producido por la distensin o espasmo de la musculatura lisa de las vsceras huecas. Tipos: Clico renal o ureteral Clico intestinal Clico uterino Clico miserere Clico biliar Clico saturino

2. Punzante: es referido por el paciente como una pualada, se presenta en casos de neumona, lcera perforada, neumotorax, etc. 3. Urente o quemante: el paciente lo narra como ardor o quemazn, puede presentarse en casos de gastritis, herpes zster, lcera pptica, etc 4. Sordo o latente: es un dolor lento, permanente, vago e impreciso. Se presenta en casos de hepatomegalia congestiva, pielonefritis, abscesos dentarios, etc. 5. Gravativo: referido por el paciente como una sensacin de peso, se presenta en hepatomegalia, en algunas cefaleas, sinusitis, etc. 6. Constrictivo: descrito como una opresin, se encuentra en el asma, infarto del miocardio, neuritis citica, etc.

7. Pulstil: paciento lo refiere como algo que pulsa, se encuentra en cefaleas, abscesos dentarios, proceso inflamatorios agudos, etc. 8. Fulgurante: es breve e intenso, aparece y desaparece, es repetitivo y es propio de las neuralgias del trigmino y de la tabes dorsal. 9. Lacinante: Se describe como producido por una lanza y se encuentra en la sfilis terciaria. 10. Telebrante: es referido con desgarramiento y da la sensacin de roer los tejidos, se encuentra neoplasias, neumotrax, etc. 11. Isqumico: es intenso, continuo y localizado que se encuentra relacionado con las obstrucciones arteriales y enfermedades vasoespsticas. 12. Irradiado: es la proyeccin de un dolor visceral hacia las partes cutneas o musculares, por ejemplo el dolor cardaco se irradia a la mandbula inferior, cuello y antebrazo izquierdo. 13. Referido: Es profundo que se proyecta a distancia, a una estructura de igual origen embrionario, as el dolor de la lcera pptica es referido a la espalda. 14. Fantasma: es un dolor referido a una miembro o a una parte que ya no existe por una amputacin, es un dolor squico. 15. Continuo: dolor que sube de intensidad. CEFALEA

Cefalea: es un dolor duradero que tiene una causa especfica. Tipos: Funcional Migraosa o hemicraneales Orgnica Sinusal De tensin

Cefalalgia: es de corta duracin de razn quiz desconocida. BIOTIPOS

Concepto: Caractersticas fsicas de una persona. ATLTICO: Corresponde al individuo alto, con desarrollo armnico y proporcional de todas sus partes. Desarrollo de la cintura escapular. La cintura plvica es ms bien estrecha. La cabeza y la cara son alargadas con rasgos faciales bien definidos. Tienen escasa grasa subcutnea. Psicolgicamente responden al temperamento viscoso es decir, son constantes, tenaces, y minuciosos.

PCNICO: Facies redonda con papada, cuello corto, trax ancho. Presenta calvicie. Miembros superiores cortos y piernas delgadas. Psicolgicamente son ciclotmicos, muy afectivos y alternan entre la alegra fcil y la depresin; son realistas, viven ms y mejor el presente, sin mucha preocupacin por el futuro. Comen mucho. Son propensos a la diabetes mellitus, a la gota, a la hipertensin arterial, la cardioes-clerosis.

ASTNICO O LEPTOSOMATICO: Altos, muy delgados. Cuello largo, trax estrecho, abdomen y pelvis tambin estrechos. ngulo intercostal pequeo. Brazos y piernas largas. Facies alargada y plida. Presentan perfil de pjaro Corazn en gota, msculos delgados, vsceras ptosadas.

Sicolgicamente pueden ser introvertidos y esquizofrnicos.

DISPLASTICO:

Son aquellos que no pertenecen a ninguno de los anteriores. Su morfologa sale completamente de lo normal.

Temperamento: parte emotiva de una persona, condicionada por la educacin y el medio ambiente. Carcter: hace referencia al biotipo ms el temperamento. Segn Hipcrates el temperamento se basa en los humores. Sangunea: predomino de sangre; vivo, rpido e impulsivo. Flemtico: predominio de flema; inconmovible, de carcter constante. Colrico: predominio de bilis verde; explosivo y apasionado. Melanclico: predominio de bilis negra; sensible, reacciones dbiles.

PESO Y TALLA Talla: es la medida de la altura de una persona desde los pies a la cabeza. Talla 100 = X 10 % = peso normal

ndice de masa corporal

GIGANTISMO Miden ms de 2m.

1. ARMNICO: Son altos, tienen un aspecto normal.

2. DESARMNICO: Disarmnico 1 - Acromegaloide Este sujeto crece hasta que se cierran los cartlagos de conjuncin. Tienen una hiperfuncin prepuberal (disfuncin lbulo anterior de la tiroides) Manos y pies ms grandes de lo normal. Algunos rasgos faciales son especiales. Disarmnico 2 - Euconoide Miembros largos No tienen caractersticas de acromegaloides Deficiencia en los genitales Acromegalia: Crecimiento exagerado del arco superciliar Pmulos grandes Mandbula pronunciada Manos y pies grandes y anchos Es post puberal Puede darse por la presencia de adenomas den el lbulo anterior de la hipfisis

Macrosomia: Maduracin y desarrollo temprano de los caracteres sexuales femeninos (8-10 aos). Gigantismo de carcter fetal: Hijos de madres diabticas. Sndrome de Marc Fan: Aracnodactlea: crecimiento exagerado de los dedos. Luxacin del cristalino Alteraciones fisiopatolgicas fibroqusticas en vasos por ejemplo en la aorta. Enfermedad de Olle Crecimiento mayor a nivel de las epfisis de los huesos largos, especialmente en los miembros inferiores. Enfermedad de Albright: Asimetra, crecimiento unilateral del esqueleto. ENANISMO Talla menor a 1.30 en la mujer y 1.40 en el hombre. ARMNICO: caractersticas normales, estatura baja, ejm; picneos. DESARMNICO: Acondroplstico: Cabeza de tamao y tipo normal La anormalidad est en su cuerpo que es pequeo

 Piernas en arco Acondroplasia a nivel de los cartlagos Cretino: Es enano y presenta retraso mental Xifoescolitico: Alteracin a nivel de la columna, presentan joroba Alteraciones en el trax Miembros normales determinados por la hipoplasia lo que los hace acorde al tamao del esqueleto. Raqutico: Torax en forma de rosario Surco de Harrison Frente amplia Psima denticin Hipogenital: Son pequeos y tienen miembros normales Crecimiento genital normal

INFANTILISMO Miden menos de 1.20m Infantilismo enano:

 Rasgos y caractersticas de nios Deficiencia en crecimiento genital Endcrinos: Son pequos, es ms comn en mujeres Buen desarrollo mental Caracteres sexuales secundarios normales Enanos hipofisiarios: Deficiencia mental Cara de luna Enanos suprarrenales: Sicolgicamente son como nios. Tienen condiciones somticas de una persona adulta. FACIES -Son las modificaciones que sufre la expresin facial por causas patolgicas, una facie normal es llamada la facie compuesta. -Se clasifican en: -Nerviosas -Respiratorias -Cardio-circulatorio -Renal -Endocrino Facies de origen nervioso 1) Fumador de pipa: -rostro inmvil -mejilla del lado paralizado agitado por los movimientos respiratorios -presenta: en accidentes cardio-vasculares 2) Parlisis facial perifrica: -hemiatrofia facial -perdida de las arrugas de la frente -lagrimeo

-desviacin del ojo 3) Sardnica: -contraccin de la musculatura facial -risa sardnica -presenta: hipoparatiroidismo y tetania

4) Coreica: -movimientos oculares desorganizados y de succin -muecas 5) Parkinsoniana: -rostro inexpresivo -mirada fija y si n parpadeo -boca entre abierta y salivacin 6) Wilson: -aspecto de bobo -sonrisa permanente -sialorrea (salivacin) -anillo de kiser flesher: deposito de cobre en el borde de la cornea -presenta: en la enfermedad de Wilson

7) Horner: -miosis: pupila contraida -endoftalmos -ptosis: desecsnso del parpado superior -anhidriasis e hipertermia facial -presenta: parlisis del simptico cervical 8) Parfour du petit: -midriasis: pupila dilatada -exoftalmos -presenta: cuando se extirpa el simptico 9) Hutchinson: -ptosis palpebral -mirada fija e inmvil -no puede mirar lateralmente sin mover la cabeza -presenta: en lesiones del IV o VI par craneal 10) Miastenia Gravis: -ptosis palpebral bilateral -para mirar lleva la cabeza hacia atrs y eleva el parpado superior

Facies de origen respiratorio 1) Adenoidea: -boca entre abierta -mirada adormecida con ojos saltones -pmulos aplastados -nariz y labio superior pequeos 2) Belleza alabastrina o rubicunda: -palidez facial con mejillas ruborizadas -mirada brillante con pestaas largas -cejas pobladas -presenta: TBC pulmonar crnica 3) Tos ferina: -edema palpebral -hemorragias conjuntivales -entropin: inmersin del borde palpebral en el ojo Facies de origen cardio-circulatorio 1) 2) 3) 4) Arterioesclertica angina de pecho Infarto de miocardio Endocarditis

Facies de origen renal Renal: - cara abogotada y plida - edema palpebral Facies de origen endocrino 1) Cushing: - cara de luna llena y cianosis - cuello de toro

2) Mongoloide: - expresin de estupidez - macroglosia: lengua grande - labios gruesos - epicanto: ojos de chino - hipertelorismo: orbitas seas separadas

HUTCHINTONG

CUSHING

MONGOLICA

ADENOIDEA MARCHA Y MOVIMIENTO

- Es automtica - Corresponde a reflejos sincronizados - Se debe hacer caminar al paciente con poca ropa FISIOLOGIA DE LA MARCHA PRIMERA FASE - Pie de apoyo SEGUNDA FASE - Despegue o propulsin, se levanta el pie del suelo TERCERA FASE - Concluye con el apoyo del pie correspondiente a la segunda fase Se presenta: sinergia, diadococinecia y eumetria. TRASTORNOS DE LA MARCHA

1) Marcha Antitalgica - se acompaa de dolor y facies dolorosas - disminuye la longitud del paso - se presenta cuando la extremidad presenta: - neuritis citica - herpes zoster del citico - tromboflebitis - luxaciones, fracturas, absesos 2) Marcha por acortamiento - se presenta cuando una extremidad es ms corta que la otra

3) Marcha pesada - se acompaa de pasos lentos - se da en obesos y en la elefantiasis 4) Marcha de palo - se da por anquilosis de una pierna (anquilosis es la soldadura de una articulacin) 5) Marcha segn el dao en la neurona periferica: a) Marcha en estepage o partica - lesin unilateral - marcha semejante a la de un caballo, se levanta exageradamente el miembro y se deja caer el pie, primero se apoya sobre la punta y luego sobre el taln

6) Marcha segn el dao en la neurona central - se da por hemorragias o lesiones en la capsula interna, dando como resultado una hemiplejia, presentndose la afeccin el la extremidad opuesta a la lesin a) Marcha espstica o de to o de guadaa - el pie de la lesin se dirige hacia afuera, se arrastra y luego hacia adentro, formando lo que se asemeja a una hoz.

b) Marcha en tijera o de Little - presentan pasos semicirculares, tendiendo a cruzar las piernas por aduccin del muslo - es lenta como paso de tortuga

7) Marcha segn el dao en la medula espinal a) Marcha atxica o tabtica - presentan la mirada fija en el suelo, si se cierran los ojos el paciente se desequilibra y puede caer - se levanta exageradamente la extremidad y golpea el piso con el taln - se presenta en la tabes dorsal

b) Marcha cerebelosa - presenta una marcha es zig-zag similar a la de un ebrio - desviacin lateral hacia el lado afectado - el paciente puede presentar, antero pulsin, latero pulsin y retropulsin

8) Marcha segn el dao en la rama vestbular del VIII par craneal a) Marcha en estrella - el paciente no camina recto y se desva hacia el lado de la lesin

b) Marcha Parkinsoniana - presenta por el dao en el ncleo estriado - primero se inclina hacia adelante, luego da pasos pequeos y acelerados

c) Marcha coreica o del payaso - presenta movimientos descoordinados, semejante a un baile sin compas - suele caminar como un ttere

d) Marcha histrica - se presenta en jvenes y se caracteriza por arrastrar los pies.

INSPECCIN DE LA PIEL Piel seca en: hipertiroidismo, avitaminosis, problemas renales. Piel hmeda en: tirosis, sudamia. Requiere de condiciones especiales: Luz y lugar adecuado Debemos respetar el pudor

CAMBIOS EN LA COLORACIN 1. Palidez: puede deberse a:

 Alteraciones en el grosor de la piel Vasoconstriccin por fro emociones, choque, etc. Anemias (piel amarilla) Hemorragias y trastornos vasculares (piel blanca plida) Canceres (piel griscea) Endocarditis bacteriana (piel blanca) 2. Rubicundez: coloracin rojo intensa de la piel, puede ser ocasionada por una vaso dilatacin perifrica, exceso de calor, fiebre, 3. Cianosis: color azul en la piel. 4. Ictericia: color amarillo de la piel. 5. Hiperpigmentacin: pigmentacin melnica de la piel, ms caracterstica de la enfermedad de Addison. LESIONES PRIMARIAS DE LA PIEL

Mculas: mancha de la piel que ni se eleva ni se deprime, se ven pero no se tocan. Ppulas: elevaciones pequeas y slidas que sobresalen en la piel. Vesculas: pequeas elevaciones llenas de lquido seroso no purulento, por ejemplo en el herpes. Pstulas: elevaciones de la piel circunscritas que contienen pus, por ejemplo acn. Ampollas: elevaciones de la epidermis que contienen lquido claro, se presenta en las quemaduras.

Ndulos: formaciones patolgicas ms profundas y de consistencia slida. Tumoraciones: lesiones slidas que producen relieve en la piel, desaparecen dejando cicatrices.

LESIONES SECUNDARIAS DE LA PIEL

Excoriacin: rotura de la epidermis y llega el corion. Exfoliacin: piel levantada y con relieve. Ulceraciones: se quita la piel y se forma la costra. Costras: Cubierta o corteza exterior endurecida o seca. Cicatriz: Seal que queda en los tejidos despus de herida o llaga. Puede ser de tipo queloide, es decir tejido fibroso que aparece sobre una cicatriz en personas predispuestas a ello. Manchas: Secuela de la cicatrizacin.

CONSISTENCIA

En la infancia y en la juventud la piel es firme y elstica. Para determinar el grado de consistencia de la piel se recurre al signo del pliegue: al pellizcar y elevar un pliegue cutneo, ste vuelve a su posicin inicial inmediatamente despus de soltar los dedos. Se dice entonces que el signo del pliegue es negativo, en las personas de edad avanzada este signo puede ser positivo.

TEMPERATURA Las variaciones en la temperatura de la piel pueden ser:

Hipotermia: la piel se palpa fra. Hipertermia: la piel es muy caliente. INSPECCIN DEL PELO

Signo de Stern: entradas que diferencia a la implantacin del pelo del hombre de la mujer.

COLOR:

Existen 9 colores base y 30 matices. Alteraciones en el color 1. Signo de bandera: Puede deberse a la desnutricin, en el cual las personas presentan una coloracin rubia antes del tratamiento y luego el cabello ira tomando su coloracin original. 2. Pelo rojizo: puede presentarse por el consumo excesivo de carotenos o por hipoproteinemia, en la avitaminosis B6. 3. Blanco: por ejemplo en el albinismo, debido a alteraciones en la hipfisis; en el seudoalbinismo puede presentarse solamente un mechn blanco. 4. Rojo colorado: puede ser gentico, se puede presentar en la tuberculosis. 5. Canicie: por el estrs, herencia, eunoquismo, avitaminosis alteraciones tiroideas, hipertiroidismo, susto, etc.

CANTIDAD:

Tenemos de 175 a 300 pelos por cm2 desde los 18 a los 35 aos.

1. Escases: Calvicie: puede deberse ser por: herencia micosis senil hipertiroidismo quimioterapia estrs traumas

 embarazo tintes o sustancias qumicas heparina cncer hipergonadismo (en hombres) sfilis Calvicie juvenil (18 agos): Por fallo hipofisiario hereditaria pediculus cpitis (piojos) lupus hipergonadismo hipertiroidismo tumores ovricos seborreas 2. Aumento: puede deberse a alteraciones tumorales en las gnadas, hipogonadismo * Puede presentarse bozo en la mujer.

INSPECCION DE LAS UAS ALTERACIONES EN LAS UAS Onicopatas.- Son todas las afecciones de las uas. Onixis.- Son las lesiones de origen inflamatorio Perionixis.- inflamaciones de los pliegues sub y periungeales. Onicosis.- trastornos trficos de las uas. 1. DE TIPO CONGNITO

Leuconiquia: Las uas presentan una coloracin blanca, puede ser normal en ancianos. Anoniquia: ausencia de uas; se presenta en el sndrome de Apatelia en donde por lo general los dedos medio e ndice de ambas manos carecen de uas. Onicogrifosis: son uas deformadas, grandes e hipertrficas. 2. PROCESOS ADQUIRIDOS

Onicomicosis: es la infeccin de la uas por hongos, existe destruccin de la ua desde su porcin distal a la proximal; causada principalmente por tia, y en psoriasis. Ausencia de la lnula en el pulgar, debido a la disproteinemia, desnutricin, alteraciones a nivel heptico, renal. 3. CARDIOCIRCULATORIO

Uas en cristal de reloj: las uas presentan forma convexa y los dedos tienen una disposicin como en palos de tambor. Puntos rojos en la ua: debido a procesos infecciosos de tipo bacteriano ( Ejm: pericarditis, endocarditis y hemorragias). En los procesos anmicos al ejercer presin en las uas no retorna su coloracin normal. En las estenosis artica llega sangre de forma intermitente a la ua.

Coiloniquia: las uas tienen forma de cuchara, puede presentarse en la anemia ferropriva. La presencia del surco de Beau, son surcos muy marcados transversal en la ua, puede presentarse luego del infarto cardiaco, fiebre reumtica.

Lineas Mess: presenta manchas blancas plomizas en las uas, debido a la falta de calcio e intoxicaciones.

Las uas "en astillas" y con 'hemorragias puntiformes subungeales se presentan en casos de endocarditis infecciosa, fiebre reumtica, estenosis mitral, escorbuto, anemias graves y traumatismos. 4. SISTEMA NERVIOSO Leuconiquia Onicogrifosis Onicolisis.- es la separacin de la parte distal de la ua de su lecho ungueal, aparece en el tabes dorsal, neuritis perifrica, traumas e hipertitoidismo.

5. SISTEMA RENAL Ausencia de la lnula

FIEBRE

Est controlada por el hipotlamo, el cual regula la cantidad de calor y si este se eleva se produce su mayor eliminacin. Perdemos calor por: la piel (sudor) la orina

 las heces el habla la respiracin La temperatura puede estar causada por: hormonas alteraciones en el SNC aumento del metabolismo basal agentes piretgenos endgenos o exgenos. desordenes tiroideos Temperatura normal: 37 oC Febrcula: 37 a 38 oC Fiebre ligera: 38 a 39 oC Fiebre moderada: 39 a 40 oC Fiebre alta: 40 a 40.5 oC Fiebre intensa: desde 41 oC

La temperatura anal vara en 0.5 oC ms que la temperatura bucal. La temperatura sube en crisis y baja en lisis. En los pacientes ancianos que presentan problemas infecciosos se puede encontrarse una temperatura normal.

TIPOS DE FIEBRE 1. Continua. Fiebre que presenta muy pocas oscilaciones diarias, con variaciones de 1 grado, sin llegar a lo normal. Se encuentra en casos de: neumona neumocccica, fiebre tifoidea no tratada, endocarditis sub-aguda y encefalitis.

2. Remitente. La que presenta oscilaciones diarias superiores a 1 grado, pero no alcanza nunca lo normal: Se presenta en bronconeumona, meningitis, neumona en abscesos y fiebre tifoidea 3. Intermitente. En estos casos la temperatura sube rpidamente acompaada da escalofros y luego desciende bruscamente hasta lo normal o subnormal, acompaaba de escalofros. Se presenta en casos de sepsis urinaria o biliar, absceso heptico. 4. Sptica (o Heptica). Fiebre intermitente con grandes oscilaciones diarias. Se observa en pasos de TBC crnica," osteomielitis, furnculos, empiemas, septicemias, abscesos en general, peritonitis, neumonas, pleuresa purulenta, etc.

5. Recurrente. Es una fiebre continua que aparece o desaparece por perodos de das o semanas. 6. Ondulante. Se caracteriza por ondas que duran de 15 das a 3 semanas. Al principio la temperatura sube unas dcimas hasta llegar a un mximo; permanece estacionaria unos das y luego baja progresivamente.

7. Inversa. Es una hipertermia con cifras mximas en la noche y en las horas de la madrugada. Se presenta C.A. de estmago, enfermedad de Graves Basedow, filariasis, etc

8. En Dromedario, (o en Silla de Montar) S presenta como oscilaciones que suben rpidamente y descienden poca para luego volver a ascender a un mismo nivel durante algn tiempo. Se alterna con perodos de febrculas. Este tipo de fiebre es tpica y caracterstica de la poliomielitis anterior aguda.

CRNEO Euencefalo: Encfalo Normal Peso del Encfalo Mujer: 1115 a 1300 gr. Hombre: de 1100 a 1400 gr.

Alteraciones en la forma

Braquicefalia: Crneo muy redondo, en el que predomina levemente el dimetro antero-posterior sobre el transversal. Puede ser constitucional o por craneoestenosis (por cierre prematura de las suturas coronal y lambdoidea). Dolicocefalia: Crneo ovalado (visto, por la parte superior), en donde el dimetro antero-posterior es bastante mayor que el transversal. Puede ser constitucional (en los longilneos) o por craneoestenosis (por cierre prematuro de la sutura sagital). Turricefalia: Cabeza alargada y aplanada lateralmente (semejante a una torre). Se debe al cierre prematuro de la sutura sagital y se presenta en casos de policitemia, enritroblastosis fetal y anemia hemoltica del recin nacido. Acrocefatia: Cabeza con terminacin en "punta". Es de origen congnito y se presenta por calcificacin prematura de las suturan sagital y coronaria en el nio. Trigonocefalia: Cuando la regin frontal tiene forma triangular. Es una anomala rara y se presenta por el cierre precoz de todas lar suturas craneanas. Se asocia a hiperplasia de todas las partes anteriores del cerebro.

Alteraciones en el tamao del Encfalo

Aristencefalo: Encfalo grande con un peso de 1400 gr Oligoencefalo: Encfalo pequeo 1000gr Macroencefalo: Hidrocefalia con un peso mayor a 1400 gr Microencefalo: Menos de 1000 gr. Puede llevar a la nanocefalia

Anomalas de tipo congnito Caput succedaneum: congestin y tumefaccin en cuero cabelludo, aparece debido a una presin en el canal del parto (uso de forceps), desaparece espontneamente en uno das. Anancefalia: Esta envuelta en sus meninges pero no presenta bveda craneana, es incompatible con la vida. Problemas patolgicos Tumares beninos: Miomas, tumores parasitario localizados bajo la piel. Lipomas Tumores malignos: Metastasicos del encfalo, mama, pulmon, en menor grado de prstata y rion.

Palpacin: Determino si es duro y blando. Puede haber concavidades en la cabeza debido a traumatismos, operaciones, tumores. Percuto, veo su crecimiento, su temperatura (calor, dolor, tumor, rubor) Palpo las fontanelas

CARA

Coloracin

Palificacin: Cejas 1. Borrascosas.- aspecto desorganizado (hipertricofridia), son propias de los ansianos. 2. Sinofridia.- Union anormal del entrecejo. 3. Cejas muy pobladas 4. Signo del ovnibus.- falata de crecimiento de los pelos en una parte de laceja. Pestaas 1. Entropin 2. Ectropin

Edema del parpado:

Unilateral.- trauma picadura de insecto Ojo en compoto (pito).

Bilateral.- Problemas del rin y del corazn.

Procesos alrgicos unilaterales:

Procesos conjuntivales

Lesiones de dientes (edema)

OJO

NARIS Formas: Respingada Aguilea

Alteraciones patolgicas Erisipela ntrax Rinitis alrgica Corisa comn Barros, comedones Acn Rinofima (tumores con pus) Mixedema OREJAS Alteraciones Macrotia (oreja grande) Microtia

 Anotia (sin oreja) Tubrculo de Darwin Fofos gotoso (ndulos que se presentan por acumulacin de uratos).

TOS Consiste en una inspiracin forzada con la glotis cerrada, la cual se abre frente a cierto grado de presin expulsando el aire a gran velocidad y produciendo un ruido caracterstico. Es un acto reflejo aunque puede ser voluntaria. Es un mecanismo de defensa diseado para limpiar las vas areas de conduccin de moco y material extrao, este reflejo se estimula cuando el material que se origina en el alveolo por enfermedad llega a las vas areas mayores. TIPOS DE TOS
1.

Tos Seca: Es la tos que no moviliza secreciones, Con el tiempo se transforma en hmeda. Se presenta en casos de enfisema pulmonar, cuerpos extraos, broncoespasmo, sarampin.

2. Tos Hmeda:

 Es aquella que moviliza secreciones. Se clasifica en: a) productiva b) no productiva

a)

Productiva: tos hmeda seguida de expectoracin, se presenta en casos de traqueobronquitis, abscesos pulmonares, neumona en fase inicial, TBC. No Productiva: tos hmeda que no se acompaa de expectoracin.

b)

CAUSAS DE TOS Procesos infecciosos en la parte superior del aparato respiratorio a nivel de la glotis y laringe producindose una tos seca Inflamacin e infeccin a nivel de la trquea que genera tos seca que progresa a tos hmeda productiva Alteraciones en los bronquios principales generando bronquitis y bronquiectasia (dilatacin de los bronquios puede ser congnita o adquirida) Procesos infecciosos del bronquiolos y alveolo (cuerpos extraos, tumores intra o extraluminar) Parnquima Pulmonar: Cncer Pulmonar que produce tos quintosa Empiema: Absceso Pulmonar Infarto: Embolia Pulmonar Tuberculosis, Neumona. Procesos Pleuriticos: Empiemas, Derrame pleural Pleuritis.

CLASES DE TOS QUINTOSA Llamada tos colequeluche. Tos Paroxismal Se caracteriza por accesos interrumpidos por una inspiracin honda y sibilante. Se acompaa de cianosis Terminar en vmito Se presenta en: a) Tos ferina b) Laringotraqueitis c) Bronquitis aguda d) Bronconeumona e) Asma Bronquial f) Enfisema Pulmonar COQUELUCHOIDE Similar a la anterior La crisis tiene una frecuencia y duracin menor. Se presenta en: a) Irritacin del vago b) Tumores en la regin mediastnica. BOTONAL Presencia de dos tonos(grave y agudo) Producida por: a) Parlisis de una cuerda Vocal. b) Lesiones unilaterales de los nervios recurrentes c) Tumores del vrtice del pulmn d) Aneurisma de la Aorta e) Tumores Mediastnicos f) Inflamacin em la Laringe RONCA Tos spera. Semejante al ladrido de um perro. Se presenta en: a) Inflamaciones de la laringe b) Epiglotitis c) Pericondritis d) Edema Larngeo

AFONICA Producida por lesin destructiva de las cuerdas vocales Se presenta en: a) TBC b) Carcinoma c) Ulceras traumticas

EMETIZANTE Tos que provoca vmito Acompaa a la tos quintosa Se presenta en : a) Tos Ferina b) Traqueobronquitis c) Bronconeumona d) Asma Bronquial

DISNEA Llamada tambin sed de aire, es la manifestacin de la necesidad de aumentar el esfuerzo respiratorio, dificultad respiratoria. Acto reflejo que se presenta en la inspiracin hasta un lmite mediante el Reflejo de Herring Breuer que determina la capacidad de inspiracin. VENTILACION PULMONAR DISNEA = CAPACIDAD RESPIRATORIA O PULMONAR 1.- Ventilacin Pulmonar: a) Accin de Estimulacin Nerviosa b) Accin de Estimulacin Humoral a) Accin de Estimulacin Nerviosa

Herring Breuer: Aumenta la presin torcica Ayuda a la dilatacin de los vasos venosos Disminuye la presin arterial y O2 Aumenta CO2 Disminuye la irrigacin al llegar el CO2 a los centros respiratorios Produce una respiracin de Kussmaul y acidosis b) Accin de Estimulacin Humoral 2.- Patologas de la Capacidad Respiratoria o Pulmonar Intervienen los msculos insp.y espi. Neuralgia Intercostal Miositis Trauma Herpes Zoster Derrame Pleural Obesidad Patologas del parnquima. Alteraciones en la columna y trax -- Existen disneas provocadas por el aumento de la actividad fsica que disminuyen progresivamente de intensidad. CLASES DE DISNEAS De esfuerzo Grandes Esfuerzos.- coito prolongado Medianos Esfuerzos.- coito prolongado Pequeos Esfuerzos.- levantarse rpidamente de la cama Ortopnea: solo se manifiesta en la posicin horizontal y disminuye cuando el paciente se sienta o se pone de pie, se presenta en los procesos de tipo pulmonar y cardiacos. Trepopnea: solo se manifiesta en decbito lateral (especialmente. izq.), se presenta en derrame pleural

EXPECTORACION Es la expulsin por medio de la tos de materias contenidas en el aparato respiratorio denominadas esputo. Mucosa.- Laringitis Purulenta.- Infecciones Griscea.- Procesos Micticos Mucopurulenta.- neumona y abscesos TIPOS DE EXPECTORACION MUCOSA Esputo incoloro y transparente, viscoso y adherente. Se presenta en: a) Tos ferina b) Inflamaciones crnicas de faringe y laringe c) Bronquitis Crnica d) Traqueobronquitis aguda en fase inicial e) Asma Bronquial PURULENTA Esputo opaco, de color amarillo o verdoso Se presenta en: a) Neumonas b) Micosis Pulmonar c) TBC d) Bronquiectasias e) Empiemas f) Abscesos Pulmonares SEROSA Esputo lquido, espumoso, de color amarillo o rosado. Se presenta en: a) Derrame Pleural b) Edema Pulmonar c) Asma Cardiaco d) Infiltraciones pulmonares SANGUINOLENTA O HEMOPTOICA ACHOCOLATADA Se presenta en: a) Abscesos Hepticos abiertos a bronquios

b) Abscesos Pulmonares

HEMOPTISIS Es la expectoracin con sangre. CAUSAS: Faringe.- se presenta pequeas dilataciones que posteriormente se rompen y causan pequeas hemorragias que se eliminan con la saliva Bronquios.- Bronquiectasia. Parnquima.- en los abscesos, cncer, embolia pulmonar, neumona, tuberculosis. HEMOPTISIS HEMATEMESIS Primero se presenta tos Resto de alimentos Sangre de color rojo rutilante. Sangre de color oscuro, negruzco Presenta burbujas (espuma) Olor caracterstico (vomito) PH alcalino PH cido CLASIFICACION Leve Moderada Severa Masiva Menor de 30 ml/dia 30 a 200 ml/dia 200 a 600 ml/dia Mayor de 600 ml/dia

VOMICA Es la expulsin masiva y violenta de una cantidad de pus o lquido proveniente de las vas respiratorias DOLOR DEL TRAX

No duele: Los bronquios El parnquima Los ganglios Pleura Visceral Tipos de Dolor Costal Retro-esternal General

Lesiones a nivel del Trax

Piel Quemaduras Neuralgias

 Mialgias Alteraciones Mamarias Mastoiditis

Msculos Neuralgias

Pleura Pleuritis

Existen dolores a nivel pulmonar debido a que estn presentes los vasos

INSPECCION DEL TORAX La inspeccin empieza antes de comenzar el examen fsico. El frente del trax es mejor examinar cuando el paciente est en supino y la espalda en posicin sentada o de pies. Es importante observar la respiracin en posicin supina para determinar la contribucin del diafragma y de los msculos intercostales. El rea de menor movimiento puede ser un signo de atelectasia, neumona, pleuresa, fibrosis, etc.

ALTERACIONES DE LA PARED TORACICA 1. PIEL La presencia de equimosis en la raz del cuello con tendencia a difundirse en el torax, se sospecha de hemorragias mediastinicas de origen traumatico.

En casos de tumores, aneurismas, teratomas, fibrosis y TBC, se presenta el sndrome de la vena cava superior se caracteriza por: a) Edema en esclavina: es un edema localizado en la parte superior del cuerpo, que compromete cara, cuello, parte superior del torax y miembros superiores. b) Cianosis: distribucin igual que el edema. Los empiemas provenientes de la cavidad pleural abren paso por los espacios intercostales al exterior (empiemas por necesidad ), se aprecian como tumores ovalados y pueden ser pulsatiles cuando se ubican cerca del corazn. Puede ser secundario a lesiones supurativas como osteomielitis costal, abscesos paravertebrales, abscesos hepticos, toracocentesis, etc. A pesar del tratamiento el empiema persiste, se considera un empiema crnico, siendo la TBC la causa mas frecuente. 2. GLANDULA MAMARIA Se puede observar alteraciones en la forma tales como ginecomastia en el varon, es normal en el RN, puebertad y ancianos, patolgico en caso de CA de pulmon, cirrosis heptica, tumores de la suprarrenal, CA de prstata, nefropatas congnitas y sndrome de klinefelter. 3. VASOS SANGUINEOS

o Las araas vasculares.- son pequeas telengiectasias en forma de patas de araa con un punto central que desaparece con la presin y luego reaparece. Se relaciona con el embarazo, afecciones hepticas, avitaminosis. o La circulacin venosa colateral torcica.- son dilatciones de las venas superficiales de la piel del torax por cualquier prosceso intratoracico que dificulte el retorno de la sangre al corazn.

4. NERVIOS

o En el herpes zoster intercostal, puede apreciarse pequeas vesculas agrupadas dispuestas a lo largo del nervio. El paciente refiere prurito intenso y dolor urente en la zona afectada.

5. HUESOS Y ESPACION INTERCOSTALES

o Un abultamiento circunscrito en costillas que pueden fistularse o supurar, se sospecha de una osteocondritis de origen TBC, sifiltica o tifoidea. o En caso se fracturas costales el paciente refiere dolor en la zona afectada al pedirle que levante un objeto pesado. o En el raquitismo, se aprecia un tumefacion del tejido osteocartilaginoso en las uniones costocondrales. o Tirajes.- son depresiones de los espacios intercostales que se observan solo durante la inspiracin en la fosa supra e infraclavicular, debido al efecto que ejerce la presin atmosfrica sobre la superficie exterior del torax y a la no disminucin de la presin intratoracica. Es un sigo importante para el diagnostico de bronconeumonas en los nios. ALTERACIONES DE LA SIMETRIA DEL TORACICA ALTERACIONES UNILATERALES Por aumento o abombamiento.-Son comunes en nios que en adultos debido a la inmadurez de sus cartlagos. Se presentan en casos de: - Derrames pleurales - Neumotrax - Tumores - Quistes - TBC

- Consolidacin o hepatizacin - CA pulmonar

Por disminucin o retraccin.- Se presenta en: - Atelectasia - Heridas penetrantes a torax - Fistulas torcicas - Fibrosis pulmonar - TBC pulmonar crnica - CA de pulmn - Paquipleuiritis - Snfisis pleural (existe una soldadura de las pleuras ) ALTERACIONES BILATERALES Torax en tonel: es un torax como es inspiracin permanente, se presenta en: - Enfisema pulmonar (en adultos) - Asma bronquial (en jovenes)

Torax conoide: Caracterizada por tener sus bases muy ensanchadas. Se presenta en: - Hepatomegalias - Esplenomegalias - Ascitis

Torax paralitico o tsico: es un torax aplanado. Puede ser congnito o debido a TBC crnica.

 Torax piriforme: tiene forma de una pera invertida. Se observa en asmticos desde su infancia.

Torax raqutico: es un torax aplanado con depresin de las paredes laterales. ALTERACIONES CONGENITAS Trax acanalado o de zapatero.- un torax en forma de embudo con depresin en la mitad inferior del esternn y del apndice xifoides.

Torax en quilla o de pollo.- presenta protusion esternal, generalmente indica cardiopata congnita o mucopolisacaridosis, o puede ser adquirido en casos de cardiomegalia, bronquitis crnica, raquitismo, hipertrofia adenoidea.

OTROS TIPOS DE TORAX Cifosis.- Desviacion de la columna con convexidad posterior. Lordosis.- Desviacion con convexidad anterior. Escoliosis.- Desviacion lateral de la columna.

LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS Respiracin abdominal.- se aprecia en el hombre. Respiracin torcica.- en la mujer. Alteraciones de la frecuencia respiratoria Taquipnea Bradipnea Apnea

Alteraciones de la amplitud Respiracin superficial Respiracin Profunda Alteraciones del ritmo Respiracin de Cheyne Stokes.- consiste en periodos de apnea seguidos de movimientos progresivamente amplios de duracin variables, llegan a un mximo para luego disminuir y terminar en un nuevo periodo de apnea. Se presenta en casos de: - Irrigacin deficiente - Neuropatas organicas - Hipoxias - Intoxicaciones por morfina o barbitricos - En el coma urmico Respiracin de Biot.- consiste en periodos de apnea de duracin variables y intervalos regulares o irregulares, frecuentemente acompaada de hipo. Se presenta en casos de: Meningitis

- Tumores Hemorragias cerebrales Piliomielitis

Respiracin de Kussmaul o en mesetas.- consiste en una inspiracin profunda y ruidosa seguida de una pausa y posteriormente de una espiracin rpida de duracin variable. Se presenta en: - Coma urmico - Coma diabtico o cetognico

Alteraciones de la expansibilidad Torcica.- se refiere a la capacidad que posee la caja torcica para distenderse.

PALPACION DEL TORAX En la pared torcica podremos examinar la piel, ganglios, msculos, vasos, nervios y huesos PALPACION DE LA PIEL Tcnica: se debe pellizcar la piel en forma suave con el dedo ndice y el pulgar - pueden encontrarse con zonas atrficas, que se presentan en las regiones supraclaviculares o supra esternales cuando existe TBC. - edemas que dejan fveas - empiemas (pus en las pleuras) que se palpan en forma pulstil - enfisemas subcutneos, que dan la sensacin de crepitacin - dermografismo en el hemitorax izquierdo, cuando existen enfermedades inflamatorias cardiacas. PALPACION DE GANGLIOS - Se deben palpar las cadenas ganglionares de la regin axilar, mamaria, supraclavicular e infraclavicular. - En el caso de encontrar dichas cadenas aumentadas, calientes y dolorosas, se debe sospechar de inflamaciones en las zonas que desagen en ellas y en la tuberculosis ganglionar.

Palpacin de los ganglios de la fosa axilar: metiendo los dedos en la fosa axilar y as inspeccionar las cadenas ganglionares anteriores, media y posteriores inclinando solo los dedos dentro de la fosa axilar, en el caso de inflamacin e indoloros de los ganglios de debe pensar en un cncer mamario. Ganglio de virchow: ubicado en el angulo que forma la clavcula izquierda con el borde lateral del musculo esternocleidomastoideo izquierdo. -normalmente este ganglio es imperceptible, sin embargo, en el caso de estar inflamado y sin dolor se debe sospechar de metstasis de lesiones malignas proveniente de cncer del estomago, pleura, pulmn e hgado.

PALPACION DE LOS MUSCULOS

Es posible palpar contracturas musculares En casos de: a) Infiltrados del pulmn y pleura b) TBC pulmonar c) Asma bronquial d) Enfisema pulmonar e) Tumores Malignos

PALPACION DE VASOS

La tromboflebitis de las venas de la mama provoca tumefaccin dolorosa de la zona interior y externa de la mama.

PALPACION DE LOS NERVIOS

Deben buscarse los puntos de Valleix intercostales localizados a nivel de la emergencia de los nervios intercostales. Se palpan en 3 puntos:

1.- Puntos Vertebrales (Aposifiarios): localizados cerca de la columna Vertebral, a nivel de la salida del nervio del canal vertebral. 2.- Puntos Laterales: a nivel de la lnea medio esternal 3.- Puntos Esternales: a nivel de la lnea medio esternal

Estos puntos son dolorosos en casos de: a) neuralgias intercostales b) Herpes Zoster PALPACION DELOS HUESOS La costilla y el esternn pueden ser dolorosos en caso de: a. Mononucleosis infecciosa b. Leucemia c. Anemia Perniciosa d. Mieloma Mltiple e. Aneurisma de la Aorta

ALTERACIONES DE LA ELASTICIDAD TORACICA

Elasticidad Aumentada a) Unilateral b) Bilateral Elasticidad Disminuida a) Unilateral

pulmn varicante osteomalacia raquitismo

derrame pleural tumores fibrosis pulmonar atelectasia neumona

b) Bilateral

asma bronquial enfisema pulmonar

ALTERACIONES DE LA EXPANSIBIDAD TORAXICA Aumento de la Expansibidad 1. Unilateral: a)pulmn varicante 2. Bilateral: a) abscesos hepticos b) lesiones del nervio frnico c) peritonitis d) asitis severa e) edema agudo del pulmn f) obesidad externa

Disminucin de la Expansibidad 1. Unilateral: cuando exista interposicin unilateral de lquidos, slidos o . . gases entre el pulmn y la mano que explora: a) Por lesiones difusa del parnquima pulmonar: TBC, micosis b) Por lesin pleural: derrames empiemas, neumotrax, paquipleuritis. c) Prdida de tejido pulmonar: atelectasia, fibrosis pulmonar d) Lesiones que limitan la distensibilidad del trax: fracturas costales, . . cifoescoliosis. 2. Bilateral: a) Enfisema pulmonar b) TBC c) Obstruccin de las vas areas sup.

3. Localizada: a) vrtice: TBC en sus inicios b) porciones sup.: carcinoma del pulmn pulmonares c) bases: peq. Derrames, adherencias .

VIBRACIONES VOCALES O FREMITO VOCAL

Son mejor transmitidas en el hombre que en la mujer Son ms intensa en el lado drch. que en el izq. Por el mayor calibre del bronquio drch.

Aumento de las Vibraciones Vocales En condensacin pulmonar: como neumona, tumores, fibrosis, bronconeumonia. En cavernas tuberculosas En pulmn varicante

Disminucin de las Vibraciones Vocales Lesiones larngeas: laringitis, plipos larngeos, parlisis de las cuerdas vocales. Obstrucciones Bronquiales: tumores, bronquitis, difteria, cuerpos extraos, etc. Prdida de la elasticidad de la jaula torcica Interposicin de aire, liquido o slido entre la pared torcica y el pulmn como derrames pleurales, neumotrax. PERCUSIN DEL TORAX GENERALIDADES

Se realiza interponiendo entre el dedo que golpea (dedo percutor) y la superficie anatmica que se percute el dedo medio o ndice de la otra mano (dedo plesmetro). Esta tcnica consiste en flexionar hacia arriba la falange distal del dedo plesmetro y apoyarlo sobre la superficie corporal a percutir. Se usa generalmente para demarcar zonas o para percutir en sitios en los cuales es difcil colocar plano el dedo, como en las regiones supraclavicular y axilar. El golpe debe darse con el borde ungueal del dedo y no con la yema. Para esto es necesario tener las uas cortas. Adems el golpe debe ser siempre de igual intensidad y debe percutirse siempre sobre el mismo dedo. La mano que percute debe moverse solamente a nivel de la articulacin metacarpo falngica, permaneciendo el antebrazo rgido e inmvil. La percusin del trax debe realizarse de arriba hacia abajo en cada uno de los espacios intercostales de ambos hemitorax y posteriormente en forma alterna a fin de establecer una comparacin entre la sonoridad de estos. Nunca debe percutirse sobre una estructura sea pues la vibracin pulmonar que se obtiene ser mucho menor de lo que es en realidad. Los sonidos sern ms claros y de mayor intensidad en el lado derecho que en el izquierdo.

SONORIDAD PULMONAR NORMAL Regin Anterior. La percusin sobre esta regin torcica proporciona normalmente los siguientes datos:

En el lado derecho se encuentra claro pulmonar hasta el 4o. 5o.espacio intercostal (correspondiente al borde inferior del pulmn), sitio donde comienza la submatidez la cual, en el 5o. espacio intercostal, se transforma en matidez heptica. En el lado izquierdo el claro pulmonar disminuye partir del 3o espacio intercostal, hasta el 5o. espacio inter costal, lugar que corresponde anatmicamente al lmite inferior del pulmn izquierdo y a la cmara gstrica, lo que determina una zona hipersonora y timpnica, (espacio semilunar de Traub).

Regin Posterior. Se obtiene normalmente un claro pulmonar a partir del 1er. y hasta el 10o. espacio intercostales. En el lado derecho es normal encontrar una sub-matidez desde el 8o. espacio intercostal debido a la presencia del hgado. Regiones Laterales. Existe normalmente un sonido claro pulmonar. En la regin izquierda hay timpanismo debido a la presencia de la cmara gstrica o del ngulo espleno-clico. En el lado derecho, a partir del 9o. 10o. espacios intercostales comienza la matidez heptica. Regiones Apical. Consiste en percutir toda la regin situada por encima de las clavculas desde el tendn interno del esternocleidomastoideo hasta el hombro, de esta manera obtendremos claro pulmonar que ir cambiando a matidez. SONORIDAD PULMONAR ANORMAL 1. Matidez y Submatidez Se refiere a la presencia de estos sonidos en sitios que no deberan encontrarse. Se presenta en casos de: Condensaciones pulmonares.

 Por

interposicin de lquidos o slidos entre la pared y el pulmn. Por reabsorcin del aire alveolar Por obstruccin pulmonar en la atelectasia.

Puede por lo tanto encontrarse en: neumona TBC en perodo de condensacin derrames pericrdicos paquipleuritis pleuresa con derrame congestin pulmonar infiltracin tuberculosa fibrosis pulmonar infarto pulmonar abscesos tumores o quistes pulmonares atelectasia. Se presenta disminucin de la zona timpnica semilunar de Traub en los siguientes casos: inspiracin profunda hipertrofia cardaca pericarditis con derrame hepatomegalia, esplenomegalia derrame pleural izquierdo masivo.

2. Timpanismo

Se considera patolgico cuando se localiza en regiones en las cuales normalmente no se debera presentar. Puede deberse al aumento en la capacidad del aire pulmonar o por interposicin de ste entre pleura y parnquima. Se encuentra en casos de enfisema pulmonar neumotorax pulmn varicante

TBC pulmonar cuando forma cavernas pero para que stas sean perceptibles a la auscultacin deben ser superficiales, grandes y encontrarse vacas.

3. Skodismo Es un timpanisrno localizada y muy aumentado que se presenta cuando la tensin pulmonar est disminuida. Esta tensin disminuye en compresiones del parnquima pulmonar por diversas causas o en las condensaciones parciales inciales del tejido pulmonar. Las compresiones del parnquima pulmonar puedan ser ocasionadas por derrames pleurales o tumores. En estos casos el skodismo se presenta por encima de ellos. Las condensaciones parciales iniciales del parnquima pulmonar pueden encontrarse en la fase inicial de la neumona y en el edema agudo del pulmn.

4. Curva parablica de Damoiseau (o lnea de Ellis)

Se presenta en derrames pleurales medianos. Se refiere a la delimitacin percutoria de una lnea por encima del derrame, que tiene su punto ms bajo en la columna vertebral, asciende hasta la axila donde presenta su punto ms alto y luego desciende levemente en la parte anterior del trax.

5. Tringulo de Garland

Se presenta en los derrames pleurales. Corresponde al tringulo superior que se forma por el entrecruzamiento en la regin posterior del trax de la lnea que representa un derrame pleural (convexa superiormente) y el conducto vertebral. Presenta se un sonido hipertimpnico.

6. Tringulo de Boy Coryne

Corresponde al tringulo inferior formado en la regin posterior del trax por el entrecruzamiento en la de una lnea convexa inferiormente que representa un derrame pleural y el conducto vertebral. Desaparece cuando el paciente se acuesta.

II
AUSCULTACION DEL TORAX Escuche las caras anteriores, laterales y posteriores del trax mientras el paciente respira con la boca abierta. Para auscultarle de frente pdale al paciente que gire la cabeza para evitar gotas de flushing o la halitosis. La cabeza del auscultador debe estar hacia arriba. 1.- MURMULLO VESICULAR Es un ruido suave. Se tarda ms en vaciar el aire, es decir en Ispiracin que espiracin. Se ausculta con mayor intensidad en los vrtices pulmonares, 1 y 2 espacios intercostales, regin supraescapular , regiones laterales y bases pulmonares.(parenquima). Fisiolgicamente se encuentra aumentado en nios, mujeres, personas delgadas y en la regin escapulo-vertebral del torax. La inspiracin es mayor que la espiracin en todo el parnquima pulmonar. En el sexo masculino hay mayor intensidad en la zona del pectoral mayor, en la mujer es todava mas intenso, es decir predomina la inspiracin que la espiracin. Alteraciones: Murmullo vesicular aumentado: o o o Por suplencia funcional (pulmn varicante). Disnea Torax tsico, se escucha normal o intenso el sonido, no asi en un individuo obeso debido gran masa muscular.

Murmullo vesicular disminuido bilateral

o o o

Alteraciones aorticas Insuficiencia valvular aortica. Se estrechas los musculos de reisser (broncoconstriccin), debido a problemas asmticos. Enfisema pulmona Paquipleuritis Snfisis pleura

o o o

Murmillo vesicular disminuido unilateralmente

En las zonas del bronquio cuando hay la presencia de tejido linfatiaco alterado, este hace presin sobre dichos bronquios, haciendo que entre aire ms en un lado que otro. Si el lumen del bronquio esta obstruido, el sonido esta disminuido como en las bronquitis. Tejido fibroso o tumoral (neoplasia), que puede ser intra o extraluminal. Mialgias debido a que no se puede respirar normal. Neuralgias Traumatismo torcico

o o o o

Murmullo vesicular nulo

Derrame plueral, no escucho absolutamente nada en la zona afectada, mientras que la porcin sana esta aumentada debido a la presin que hace el derrame. Tumores, se debe diferencial de un derrame pequeo que es a desnivel, (cambia con la posicin del paciente).

Respiracin entrecortada

Bilateral.- No es patolgica: Nerviosismo Llanto, siempre y cuando sea bilateral.

Unilateral.-si es patolgico: Proceso cavitario, es decir cuando sea circunscrito

Quiste hidatdico Bronquiectasias

Atelectasia, sse escucha como crepitaciones Sinfisis pleural Procesos pleuro-pericarditis.

2.- SOPLO BRONQUICO Es un ruido mas intensa La espiracin es mayor que la inspiracin. Se ausculta sobre la laringe, traque y manubrio esternal durante ambas fases respiratorias. Se produce por el paso de aire a travs de las vas areas mayores. Puedo existir un soplo bronquico irradiado. Ejm: Podemos escuchar un soplo bronquico en el hemitorax izquierdo, pido radiografa y revela en el hemitorax derecho. Alteraciones

Condensaciones pulmonares: deben ser superficiales, voluminosas y tener un bronquio permeable, como en: o o TBC cncer del pulmn

Grandes cavernas: deben ser voluminosas, vacias, superficiales y que estn en comunicacin con bronquios. o o o o TBC cncer del pulmn abscesos pulmonares rotos Bronquiectasias

3.

RESPIRACION BRONCO-VESICULAR

Es importante reconocer la respiracin del paciente. La inspiracin es igual que la espiracin. Un proceso neumnico grande y alejado de la pared, se escucha un sonido bronco-vesicular. Se ausculta a la altura de la regin infra-clavicular (en la unin del bronquio principal y parnquima pulmonar). SOPLOS 1.- Soplo autctono, de cornage o de welfago Se produce por comprensin de un ganglio sobre el bronquio y se escucha a distancia sin necesidad del estestoscopio.

RESPIRACION TUBARICA O CAVERNOSA Se presenta en procesos de TBC o cuando se saco un quiste hidatdico. Es un sonido mas grave o ronco Caractersticas: Tiene que tener 4cm de dimetro El borde circunscrito de la lesin tiene que estar liso y cerca de la pared.

Tener un bronqio permeable Permanecer mas vacia

Es un respiracin hueca (oquedad), o respiracin cavernosa. Si la caverna est llena, esta respiracin se llama ANFORICA, que se presenta en el neumotrax y neumona, dando un sonido ms fino. RUIDOS SOBREAGREGADOS O SOBREAADIDOS FROTES PLEURALES Es un sonido raspante, que se presenta en las dos fases. Es producido al moverse la pleura visceral contra la parietal. Se presentan antes y despus de los derrames pleurales. Indica enfermedad pleural primaria a: Trauma ..Neoplasia ; Inflamacin Secundaria a: Neoplasia pulmonar subyacente Infarto Neumona DIFERENCIAS ENTRE ESTERTORES Y FROTES PLEURALES ESTERTORES Son palpables Son superficiales Son hmedos Se dan al final de la inspiracin FROTES Son audibles Son profundos Son secos Se dan en las dos fases RETINTIN METALICO Se caracteriza por presentar un ruido similar al alfiler cuando cae en una copa de cristal. Se presenta en ambas fases de la respiracin Aparece en un Neunohidrotorax, debido a fistulas pulmonares que se abren debajo del nivel del liquido. AUSCULTACION DE LA VOZ Se explora auscultando el torax de un sujeto que habla repitiendo con intensidad (treinta y tres). Se clasifica en: 1. Broncofona.- la voz llega al odo mas intensa y resonante, parece como si nos gritaran de lejos. Se encuentran en las zonas de: a. b. 2. condensacin pulmonar (B. tubarica), infiltraciones tuberculosas ulceradas (B. cavitaria).

Pectoriloquia.- Parece que es el torax del enfermo quien le habla directo al odo. Se encuentra en: a. condensacin pulmonar.

3.

Pectoriloquia fona.- consiste en que la voz cuchicheada llega a nuestro odo articulada limpiamente. Son valiosas para el Dx: de los pequeos derrames pleurales. Se observa en: a. b. c. d. condensaciones pulmonares Pleuritis seca Cavernas de gran tamao, timbre cavitario Neumotrax a gran tensin, anfrico

4.

Egofona.- adquiere un timbre estridente, tembloroso. Se presenta en: a. pleuritis de magnitud moderada, cerca del angulo inferior de la escapula y a medida que el liquido aumenta se hace evidente hacia el vrtice. En derrames muy copiosos, puede desaparecer, para volverse a or al resorberse.

b.

ENFERMEDAD ACTUAL EN RELACION CON EL APARATO CARDIOVASCULAR DOLOR PRECORDIAL Sensacin de opresin a nivel torcico. Se ubica frecuentemente en la cara anterior del trax (retroesternal). Puede irradiarse a la cara anterior del cuello, mandbula, hombro y cara interna del miembro superior izquierdo. Tambin puede irradiarse a la parte alta de la espalda, cara interna del miembro superior derecho y a veces al epigastrio.

Se debe recordar que el dolor torcico se puede originar no slo en el corazn sino tambin en: a. Pared torcica.- incluyen piel, msculos, columna cervico torcica, nervios sensoriales etc.; por ejemplo:

Mamas inflamadas o con tumores Herpes Zster Mialgias y neuralgias intercostales

b. Pleura pulmn o mediastino.- como:

Cuerpos extraos bronquiales Neumona Atelectasias Pleuritis aguda Sndrome de la vena cava superior

c. Abdomen.- por ejemplo:

Distensin gstrica lceras penetrantes Enfermedades de las vas biliares Pancreatitis aguda Alteraciones en el duodeno o pncreas.

d. Sistema nervioso: el aura de la epilepsia puede simular una crisis de angina de pecho.
ANGINA DE PECHO Es un dolor opresivo, localizado en el rea retroesternal. Ocasionado por insuficiente aporte de sangre (oxgeno) a las clulas del msculo del corazn. Por lo general esa reduccin en el aporte de oxgeno al corazn es causado por una obstruccin o un espasmo de las arterias coronarias.

Puede ser:

1. INDUCIDA (pos esfuerzos o estable):

Se manifiesta como un dolor intermitente. Es desencadenada por el ejercicio, comidas abundantes o problemas emocionales. Disminuye con el reposo y responde al tratamiento mdico (nitritos sublinguales, analgsicos).

Causas: En personas de edad avanzada puede deberse a alteraciones de las coronarias:

Ateroesclerosis Espasmos Embolias Anomalas congnitas

En las personas jvenes puede presentarse en: Anemia Policitemia Enfermedades de las vlvulas cardiacas (estenosis mitral).

2. SNDROME INTERMEDIO:

Es la condicin intermedia entre la angina estable y el infarto agudo del miocardio. Es inesperado y ocurre cuando se est en reposo. El dolor es duradero y se incrementa de intensidad. No cede con analgsicos ni con nitritos por lo que se usa morfina.

Causas: Es debida a:

La ruptura de la placa de ateroma Anemia Alteraciones esclerticas de los vasos coronarios

3. INFARTO DEL MIOCARDIO

Es un dolor similar al de angina de pecho pero es ms duradero e intenso. Se asocia a sensacin de muerte inminente Se percibe como una presin intensa, y que puede irradiarse a brazos y hombros sobre todo izquierdos, espalda, e incluso los dientes y la mandbula. El paciente lo describe aplicando la mano sobre la regin dolorosa y flexionando los dedos en garra. Puede acompaarse con: disnea, palidez, angustia, nuseas, vmito y sncope.

EDEMA Se puede demostrar pesando al paciente, cuando el exceso de lquido intersticial rebasa el 10% intersticial rebasa el 10& del total fisiolgico, aparece edema visible. El edema es blando al principio y luego adquiere consistencias. Clnicamente se manifiesta por: Tumefaccin localizada o difusa. Deja fvea. Borra los salientes anatmicos. El edema puede ser debido a: Insuficiencia cardiaca congestiva. Estenosis mitra. Pericarditis adhesiva. Cor pulmonale.

LOCALIZACIN: Prpados: si el edema es matutino, generalmente se atribuye a una enfermedad renal. Miembros inferiores: si se va desarrollando a nivel del da y desaparece en la noche se debe a una enfermedad cardiaca. CONSISTENCIA: Duro. No deja fvea, en procesos inflamatorios, elefantiasis. Blando: deja fvea, por enfermedades renales. TEMPERATURA:

Caliente: en procesos inflamatorios. Fro: por alteraciones cardiacas (cardiopatas reumticas), renales (glomrulo nefritis, nefrosis), elefantiasis. Temperado: por problemas cardiacos. COLOR: Rubicundo: en procesos inflamatorios. Plido: en alteraciones renales, parasitismos, hipoproteinemia. Ciantico: cardiaco (insuficiencia cardiaca derecha e izquierda). SNCOPE Es la prdida completa y breve de la conciencia con cada al suelo. Se produce por un descenso brusco del flujo sanguneo cerebral producindose una anoxia cerebral. Existe un cese sbito y a veces prolongado de las funciones cardiocirculatorias y respiratorias. Suele ser pasajero y la persona se recupera cuando las funciones cardiacas se reanudan, caso contrario puede provocar la muerte.

Manifestaciones: Ausencia de respiracin, pulso y ruidos cardacos. Palidez que evoluciona rpidamente a cianosis. Midriasisi paraltica. Desvicacin de los ojos . Puede existir una expulsin de espuma por la boca. Convulsiones tnico clnicas Relajacin de esfnteres. Puede progresar a coma y muerte Causas:

a. De origen cardiaco:

Alteraciones de la vlvula artica (estenosis). Alteraciones de la vlvula mitral (estenosis). Alteraciones del ritmo cardiaco: taquiarritmias, bradiarritmias. Bloqueo auriculo ventricular. Diseccin artica. Fallo del conducto elctrico: el bloqueo cardiaco genera disminucin de los latidos cardiacos. Infarto del miocardio. Taponamiento cardiaco. Tromboembolismo pulmonar.

b. De origen vascular perifrico:

Espasmos vasculares Vasovagal o vasodepresor. Situacional: tusgeno, deglutorio, miccional, defecatorio. Hipersensibilidad del seno carotdeo. Hipotensin. Deplecin de volumen: hemorragia digestiva.

c. De origen nervioso:

Isquemia cerebral transitoria. Embolias. Epilepsias. Traumas. Tumores craneales. Narcolepsia y genolepsia.

Hemorragias subaracnoideas (la sangre presiona al encfalo produciendo sncope). Taponamiento de las cartidas.

d. De origen respiratorio:
Por grandes alturas, hipoxias, hiperventilacin, alcalosis. Acidosis respiratoria. Ataques prolongados de tos y broncoespasmos.

e. Causas variadas:
Metablico: hipoglucemia, hiperventilacin, hipoxia, sepsis. Psquico: ansiedad, crisis de pnico.

El sncope debe diferenciarse de: Lipotimia: Es la prdida de consciencia breve, superficial y transitoria, con cada, no necesita de medicacin pues desaparece al realizar la posicin de Trendelemburg. Shock: el paciente se encuentra consciente con hipotensin y extremidades fras. Coma: estado severo de prdida de conciencia, estado de sueo profundo. CIANOSIS Es la coloracin azulada de la piel y mucosas. Tipos de cianosis:

1. Central: a nivel del corazn, producida por disminucin del oxgeno arterial debido a:

Cardiopatas congnitas: Cortocircuitos de derecha a izquierda Ductus arterioso persistente Tetraloga de Fallot. Insuficiencia cardiaca congestiva Embolismo pulmonar Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

2. Perifrica: aparece como resultado de la disminucin del flujo sanguneo perifrico y de

vasoconstriccin.

Causada principalmente por: Exposicin al fro Obstruccin venosa. Shock cardiognico Tromboflebitis, flebitis.

3. Mixta: causada por:

Vlvula tricspide anormal Sndrome de la vena cava superior e inferior Ascitis Edema

DIAGNSTICO DE CIANOSIS Proceso Central: Temperatura de 40 grados Mano ciantica. La cianosis no desaparece en los miembros superiores an si estos se encuentran levantados.

Proceso Perifrico: Piel fra. Cuando se levanta el miembro superior la cianosis desaparece. EXAMEN FISICO DEL APARATO CARDIACO Debemos tener en cuenta: Inspeccin general del paciente Examen del pulso yugular y carotdeo Tomo de presin arterial Palpacin e inspeccin del trax Auscultacin cardiaca y del cuello.

INSPECCION 1. Apariencia general La obesidad o el aspecto caquctico, la talla, la relacin de las diferentes partes del cuerpo orientan a un diagnostico. La obesidad se relaciona con enfermedades: Cardiovasculares Diabetes Hipertrofia cardiaca.

El trax y las extremidades superiores pueden tener un mayor desarrollo muscular que las piernas en la coartacin de la aorta. Hipodesarrollo muscular es vista en grandes cortocircuitos de izquierda a derecha. El sndrome de Klinefelter se puede reconocer por ginecomastia, talla pequea, extremidades largas, est asociada a defectos auriculares y ventriculares, ductus persistente y tetraloga de Fallot. 2. La Marcha Una marcha inusual puede deberse a un desorden neuromuscular y comprometer al corazn. La marcha Tabtica de la neurosifilis es atxica y puede estar asociada a aortitis, aneurismas de la aorta ascendente, insuficiencia valvular artica. El paciente con Espondilitis anquilosante camina lentamente y rgido y puede presentar bloqueo cardiaco e insuficiencia artica. El paciente con ICC crnica presenta marcha a pasos pequeos y pausados con interrupciones frecuentes y cuando se acompaa de edema arrastra los pies. El paciente anginoso puede caminar bien pero de pronto detiene su marcha, se lleva la mano al pecho, puede tornarse palido, al cabo de unos minutos puede reanudar su marcha. La claudicacin intermitente se manifiesta en enfermedades arteriales oclusivas de miembros inferiores que hace que el paciente camine pausadamente y al poco trecho por el dolor en la pantorrilla cojee vindose obligado a parar, cediendo el dolor lo que le permite volver a reiniciar la marcha. 3. Posicin La posicin que adopte un paciente con enfermedades coardiovasculares depende de: a) Disnea.- segn el grado de disnea puede elevar tranco y cabeza usando almohadas, o se encuentra sentado inclinado hacia delante y con la cabeza apoyado en ambas manos o en una almohada (signo de almohadn) En la ortopnea el paciente adopta posicin recta o sentada. La posicin en cuclillas es caracterstica de la Tretralogia de Fallot o de cardiopatas cianticas congnitas.

b) Dolor.- para aliviar el dolor los enfermos cardiovasculares pueden adoptar posiciones, mostrarse inquietos o permanecer inmvil. En una crisis Anginosa puede estar sentado, de pie, quieto, con la mano en garra o con el puo cerrado apretndose el precordio. En la pericarditis trata de no moverse ni respirar profundo.

4. Facies 5. Piel

En estenosis mitral: rubor, labios cianticos y leve ictericia. Insuficiencia valvular artica severa: signo de Musset. Valvulopatia tricuspidea y pericarditis constrictiva: edema facial. Enfermedad coronaria: en Ptte, menor de 45 aos parte un pliegue del lbulo de la oreja

a) Cambios en la coloracin de la piel Cianosis: La cianosis central debida a shunt intracardiaco o intrapulmonar, compromete todo el cuerpo incluyendo las mucosas oral y conjuntiva. La cianosis perifrica debida a reduccin del flujo sanguneo perifrico como en la falla cardiaco y enfermedad vascular perifrica. La cianosis desde el nacimiento indica cardiopata congnita. Ictericia: Despus de un infarto pulmonar

Falla cardiaca congestiva Cirrosis cardiaca Rubicundez: Policitemia Sndrome de Cushing Petequias: Endocarditis infecciosa

b) Ndulos.- se presentan en.

Endocarditis infecciosa Ndulos de Osler.- son puntiformes, dolorosos, eritematosos localizados en la piel de manos y pies. Ndulos de Janeway.- son no dolorosos localizados en las palmas y plantas de los pies. Ndulos subcutneos.- en artritis reumatoidea que compromete al corazn.

c)

Circulacin colateral: consiste en el desarrollo de una red vascular o ramillete anormal visible a simple inspeccin, se presenta como consecuencia de una derivacin de la corriente sangunea a raz de la oclusin de un vaso importante. Tiene dos orgenes: Origen venoso.- es el mas frecuente, no se acompaa de soplo, frmito ni latido, es ocasionado por una oclusin intrnseca o extrnseca, por ejm: el sndrome Mediastnico, hipertensin portal. Origen arterial.- es menos frecuente, se acompaa de latido o pulsacin, soplo y frmito, se presenta en la coartacin de la aorta, embarazo (red de Haller).

6. Manos Manos calientes, hmedas con temblor = HIPERTIROIDISMO Manos fras, hmedas con temblor = ANSIEDAD

INSPECCION DEL TORAX Y CUELLO En la inspeccin del trax es fundamental observar el patrn respiratorio. o o o En la regin precordial se observa si el torax es quieto o hiperdinamico. Si hay movimientos pulstiles y en que sitios es mas notorio. Puede observarse el punto del choque de la punta del corazn.

Paciente con EPOC puede tener un torax en tonel. El Pectus excavatum y el sndrome de espalda recta, pueden desplazar el corazn a la izquierda produciendo una impresin equivocada de cardiomegalia. Hay una incidencia de Pectus excavatum, columna dorsal recta y escoliosis en pacientes con prolapso de vlvula mitral. Un abultamiento en el rea del 2do y 3er espacios intercostales en el borde esternal izquierdo puede ser debido a defectos septal auricular. Un aneurisma de la aorta ascendente puede referirse por una pulsacin en la unin esternoclavicular o por un abultamiento sobre el borde esternal superior derecho. La distencin bilateral de las venas del cuello puede conducir a un diagnostico de tumor mediastinico. La distensin unilateral de las venas del cuello mas la circulacin colateral venosa, sobre la parte superior del trax sugiere obstruccin de la vena cava superior.

PALPACIN DEL APARATO CARDIACO El Examen debe realizarse en decbito supino con el trax completamente descubierto. Utilizamos la cara palmar de las articulaciones metacarpofalngicas. Comenzamos en el pex, seguimos con el borde esternal ixquierdo y terminamos en la base del corazn. La palma de la mano es ms sensible a la vibracin. La punta de los dedos es ms sensible a las pulsaciones, como el choque de la punta.

CHOQUE DE PUNTA Es el latido sistlico que es visible y palpable que existe en la regin precordial, a nivel de la punta del corazn. Se percibe en el quinto espacio intercostal izquierdo en la lnea medio-clavicular, de 2 a 3 cm. Puede sufrir variaciones en estado fisiolgico: constitucin, presin abdominal, y posicin del sujeto. Es de breve duracin y de mnima amplitud. El pex en los nios se ve, en los jvenes se palpa y en los ancianos ni se ve ni se palpa Es ms fcil su palpacin en espiracin sostenida. pex desviado: a. Hacia arriba: Hipertensin intra-abdominal por: ascitis, hepatomegalia, tumores ovricos. Derrame pericrdico. b. c. Hacia abajo: Hipertrofia del ventrculo izquierdo. Aneurisma de la aorta torcica. Tumores mediastnicos. A la derecha: Atelectasia. Fibrosis pulmonar. Crecimiento de la aurcula izquierda. Agrandamiento del ventrculo derecho como ocurre en:

Insuficiencia tricuspidea. Hipertensin pulmonar.

d. A la izquierda: Hipertrofia en casos de insuficiencia mitral, hipertensin arterial, estenosis artica, insuficiencia artica, Por retracciones pulmonares izquierdas:

Fibrosis y atelectasia pulmonar. Procesos pleuro-pulmonares derechos:

Derrame pleural. Neumotrax.

Tumores. Deformaciones torcicas:

Escoliosis. Espalda recta.

Alteraciones en la intensidad y extensin: Aumento:

Anemia Hipertrofia del miocardio Taquicardia paroxstica Insuficiencia artica: en donde se presenta el choque de cpula de Bard que se compara al choque de una bola de billar contra la mano.

Fisiolgico:

Emociones intensas Ejercicio

Nios y jvenes.

Disminucin: Trax en tonel por:

Enfisema pulmonar Bronquitis crnica Obesidad Msculos pectorales hipertrofiados Grandes derrames pericrdicos Derrame pleural izquierdo Hipertrofia de la glndula mamaria

Alteraciones en la movilidad: La movilidad se encuentra disminuida en casos de: Adherencias pericrdicas Derrames pericrdicos Cardiomegalia

THRILL O FRMITO CARDACO Es la percepcin tctil de un soplo. Corresponden a: Estenosis valvulares Comunicaciones interventriculares Persistencia del conducto arterial

Localizacin: En la base: es sistlico (estenosis artica o pulmonar) En la punta: es diastlico (estenosis mitral) PERCUSION EN EL APARATO CARDIACO La percusin es til para determinacin del desplazamiento anormal hacia la derecha del corazn, en caso de: Neumotrax izquierdo

Atelectasia masiva derecha Dextrocardia Dextroversion.

ANORMALIDADES
1. Aumento de la extensin de la matidez cardiaca: a. Hipertrofia cardiaca b. Derrames pericardicos c. Snfisis del pericardio

Signo de Gendrin
pex desplazado abajo y afuera: hipertrofia cardiaca.

pex ascendido: derrame pericardio.

2. Disminucin o desaparicin de la matidez: a. Enfisema pulmonar b. Neumotrax c. Enfermedad de Addison

3. Transformacion de la submatidez cardiaca en matidez absoluta: a. Procesos pleuropulmonares b. Adherencias pericardicas

4. Matidez en el 1ro o 2do espacio intercostal izquierdo: a. Aneurisma del cayado de la aorta.

5. Matidez en el 2do espacio intercostal derecho: a. Aneurisma de la porcin ascendente de la aorta.

6. Matidez en el 3er espacio intercostal izquierdo: a. Aneurisma de la arteria pulmonar b. Hipertensin pulmonar, se presenta el COMPLEJO DE CHAVEZ caracterizado por: b.i. Matidez del 3er espacio intercostal izquierdo, pero por fuera del borde esternal. b.ii. Desdoblamiento del 2do ruido cardiaco en foco pulmonar. b.iii. Soplo sistlico en foco pulmonar.

7. Agrandamiento de la aurcula izquierda a. Estenosis o insuficiencia mitral

Auscultacin
Componentes del fonendoscopio Campanilla percibe los sonidos de baja frecuencia Diafragma percibe los sonidos de alta frecuencia

Focos auscultatorios
I Focos de la punta a - Mitral: situado en el 5 espacio intercostal izquierdo, lnea medio clavicular. b -Tricspide: situado en el 5 espacio intercostal derecho, junta a la apfisis xifoide. II Focos de la base a Artico: 2 espacio intercostal derecho, lnea esternal. b Pulmonar: 2 espacio intercostal izquierdo, lnea esternal. III Focos Accesorios a Artico accesorio de ERB: 3 espacio intercostal izquierdo, lnea esternal. b Mesocardico: 4 espacio intercostal izquierdo, entre la lnea media clavicular y la lnea esternal. Nemotecnica PIDA pulmonar izquierdo Artico derecho

Ruidos cardiacos
1 Primer ruido De tono bajo y timbre suave, de larga duracin (dum). Se genera por el cierre de las vlvulas Mitral y Tricspide, durante la sstole ventricular. Se percibe mejor en la punta. 2 Segundo ruido Tono agudo y breve (ta) Se genera por el cierre de las vlvulas sigmoides (aortica y pulmonar) durante la distole ventricular. Se percibe mejor en la base. Pequeo silencio Fase afona entre el 1 y 2 ruido Gran silencio Fase afona entre el 2 ruido y el 1 ruido del siguiente ciclo. Ciclo cardiaco consta del: -primer ruido -pequeo silencio -segundo ruido -gran silencio 3 Tercer ruido corresponde al llenado rpido ventricular en distole, se halla ms unido al 1 ruido.

4 Cuarto ruido corresponde a la contraccin auricular y se halla ms unido al 1 ruido.

Anomalas Auscultatorias I Soplos

Son ruidos que contienen vibraciones de diferentes frecuencias. Tonos bajos: retumbos Tonos altos: soplos silvilantes Ausencia de predominio: asperos Frecuencia que se repite de manera regular: soplos musicales Se producen cuando: -insuficiencia vascular regurgitacin -estenosis turbulencias Clasificacin segn su localizacin a Proto: Al principio de un silencio b Meso: En la mitad de un silencio c Tele: Al final de un silencio d Holo: Cuando ocupa todo un silencio pasa por encima del 2 ruido, sobre toda la sstole y distole Clasificacin segn la intensidad a Grado 1: Muy suave, casi imperceptible b Grado 2: Es suave, pero fcilmente audible c Grado 3: Moderadamente ruidoso d Grado 4: Ruidoso e Grado 5: Muy ruidoso, pero requiere la colocacin del estetoscopio en la pared toraxica f Grado 6: Es tan ruidoso que se percibe con el estetoscopio no apegado a la pared toraxica Soplos Sistlicos SS de eyeccin: es producido por la sangre que pasa del ventrculo hasta la aorta o pulmonar durante la sstole SS de regurgitacin: Se da en vlvulas insuficientes. Es producido por el retraso de la sangre que puede ser: -desde la aorta o pulmonar hacia los ventrculos

-ventrculos hacia las aurculas Clasificacin de los soplos a Intensidad: Es la fuerza con la que se perciben los ruidos cardiacos, depende de la fuerza de contraccin y el grosor de las paredes costales.
1. Primer ruido aumentado: -emociones intensas

-ejercicio fsico -fiebre alta -anemia -hipertiroidismo -taquicardia paroxstica -estenosis mitral y tricuspidia -coto circuito de izquierda a derecha

2. Primer ruido disminuido: -infarto de miocardio

-miocardiopatias -endocarditis infecciosa -choque -sincope -ICC -insuficiencia mitral y tricuspidia -bloqueo auriculo - ventricular

3. Segundo ruido aumentado: -fibrosis pulmonar

-cor pulmonale -hipertensin pulmonar -hipertensin arterial -insuficiencia aortica o pulmonar

4. Segundo ruido disminuido: -hipotensin arterial

-choque -sincope -ICC

b Tono y Timbre: 440 180 soplo soplante spero: Simula a la estenosis aortica y pulmonar 360 250 soplo soplante alto: simula a la insuficiencia mitral y aortica 220 140 soplo ruido de tono mediano: imita al flujo artico y pulmonar 110 70 soplo retumbante de tono bajo: se relaciona con la estenosis mitral

II Ritmo de Galope
-Es un ruido a ritmo de tres tiempos originado por la aparicin del: 3 ruido galope ventricular 4 ruido galope auricular Fusin del 3 y 4 galope de suma -Las condiciones para que se presente son: Taquicardia Contraccin auricular Patologa cardiaca -Para escucharlo bien: Paciente en decbito lateral izquierdo Utilizar la campana suavemente en la pared toraxica Clasificacin a Proto diastlico: -presenta el 3 ruido -galope ventricular -Fisio nios y adultos jvenes -Pato -falla ventricular derecho e izquierdo -insuficiencia mitral o tricuspidia -tirotoxicosis -anemia -fistulas arteriovenosas -miocardiopatas hipertrficas b Telediastlico: -presenta el 4 ruido -galope auricular -Pato -ICC -hipertiroidismo -hipertensin pulmonar o arterial -enf. Coronarias -grados severos de estenosis aortica y pulmonar -flutter auricular

c - Meso diastlico: Fusin del 3 y 4 ruido -Taquicardia paroxistica -Infarto de miocardio -Extra sstole auricular d Ruido cudruple: Presenta cuatro ruidos -Cardiopatas isqumicas -Cardiopatas hipertensivas d Galope de sumacion: Se presenta cuando los golpes diastlicos auriculares y ventriculares se presentan simultneamente

III Desdoblamientos

a Desdoblamiento del primer ruido: -Se escuchan dos ruidos en el 1 ruido, seguido de un segundo ruido normal, es ms evidente en inspiracin. -Se auscultan mejor en los focos de la punta -Fisiolgicamente: inspiracin foco tricuspidio -Pato: Bloqueo incompleto de la rama derecha del as de hiss Bloqueo auriculo ventricular completo Latidos ectpicos provenientes del ventrculo izquierdo Estenosis mitral Anomala de Ebstein Retraso de una de las dos vlvulas auriculo ventriculares b Desdoblamiento del 2 ruido: -Se escuchan dos ruidos en el 2 ruido, seguido de un primer ruido normal. Es ms evidente en inspiracin. -Se auscultan mejor en los focos de la base. -Fisio: inspiracin en el foco pulmonar. -Pato: -Bloqueo de rama derecha -Comunicacin interventricular -Comunicacin interauricular -Persistencia del conducto arterioso -Estenosis pulmonar -Hipertensin arterial pulmonar c Desdoblamiento fijo: -Desdoblamiento del 2 ruido que no cambia en inspiracin ni espiracin. -Presenta comunicacin interauricular

d Desdoblamiento paradjico: -Bloqueo completo de rama izquierda -Estenosis aortica -Isquemia miocardica -Hipertensin arterial sistlica -Desdoblamiento del 2 ruido en espiracin Extras desdoblamiento del 2 ruido en el foco pulmonar hipertensin pulmonar desdoblamiento del 2 ruido en el foco artico hipertensin sistmica

IV Chasquido de apertura
-No se escucha en un corazn sano -Es un ruido diastlico temprano, breve, agudo de tonalidad, de frecuencia alta y se asemeja al ruido provocado por el rascado de la madera -Se produce por el paso de la sangre difcil en vlvulas estrechas y semirrgidas. -Se presenta en Estenosis mitral y tricuspidia Comunicaciones interauriculares amplias Comunicaciones interventriculares Conducto arterioso Auscultacin de chasquidos: chasquido de apertura mitral: -Es un punto que queda entre la punta y el borde esternal izquierdo chasquido de apertura tricuspidio: -Borde esternal inferior izquierdo y a veces en el derecho

V Click Sistlico
-Sonido extra que se presenta en la sstole -Generalmente se escucha un click, pero pueden ser dos o ms -Puede estar en cualquier lugar de la sstole, siendo ms frecuente en la mesosstole -Se presenta: Procesos de la vlvula mitral ms frecuente en mujeres jvenes

VI Frotes o Roces

-Roce entre las dos hojas del pericardio no se escuchan -ruido como plegar un pergamino o frotar cabello en el caso de inflamacin de las dos hojas -Se auscultan Borde esternal izquierdo 3 y 4 espacio intercostal Toda la regin precordial

Trastornos en el Ritmo cardiaco

Arritmias No son sinnimo de patologa cardiaca, porque se pueden presentar en caso de: -alteraciones hidroelctricas

-stress emocional -descarga elctrica -asfixia por humo Se dan por: -Alteraciones en la automatizacin -Alteraciones en la excitabilidad -Alteraciones en la conduccin

I Alteraciones en la Automatizacin
a Taquicardia Sinusal sobre 100 latidos por minuto Se presenta: -dolor -ejercicio fsico -fiebre -alcohol, caf, nicotina -medicamentos -adrenalina -bronco dilatadores Patolgicamente extracardiacos:-hipovolemia -embolismo pulmonar -choque b Bradicardia Sinusal menos de 60 latidos por minuto Se presenta: Fisio -atletas bien entrenados Pato -infarto de miocardio de cara inf. -mixedema -hipotermia -ictericia obstructiva -depresin emocional -vmito c Pausa Sinusal Se detiene parcial o totalmente el latido cardiaco por falla en la descarga del ndulo sinusal. Se presenta en: - Infarto al miocardio - cambios fibrticos degenerativos - toxicidad digitalica - hipertona vagal - sincope

II Alteracin en la excitabilidad

a extrasstole Latidos ectpicos y generados por nodos en la aurcula o los ventrculos. Se presenta: -abuso de cigarro, caf o alcohol. -en las hormonas tiroideas y digitalicos -hipopotasemia -uso de diurticos -isquemia o infarto al miocardio -estados de ansiedad

Caractersticas auscultatorias de las valvulopatas organicas

ESTENOSIS MITRAL -soplo sistlico -reforzamiento del primer ruido -chasquido de apertura -soplo corto, retumbante mosodiastolico, in crsiendo y eyeccin, ocurre durante el llenado rpido ventricular INSUFICIENCIA MITRAL -soplo holosistolico de regurgitacin -tono alto y soplante -reforzamiento mesosistolico que aumenta en -disminucuin del primer ruido ESTENOSIS TRICUSPIDEA -soplo mesodiastolico -chasquido de apertura -reforzamiento del primer ruido INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA -soplo holosistolico -de tono alto y soplante -aumenta en inspiracin -reforzaminto mesosistolico -disminuido el primer ruido ESTENOSIS PULMONAR -soplo holosistolico -intenso, rudo y de tono bajo -desdoblamiento del segundo ruido INSUFICIENCIA PULMONAR -soplo diastlico sin fremito -reforzamiento o desdoblamiento del segundo ruido ESTENOSIS AORTICA -soplo proto o meso sistlico -aspero y de eyeccin -in creciendo o decreciendo -disminucion del segundo ruido INSUFICIENCIA AORTICA -soplo holodiastolico -de tono alto -in creciendo -reforzamiento del segundo ruido ALTERACIONES DEL CORAZONN DERECHO E IZQUIERDO

de

espiracin

Corazn Izquierdo: esta parte del corazn recoge las patologas de la parte superior del cuerpo. Sintomatologa Caracterstica: 1. Disnea: de esfuerzo .. 2. Respiracin de Cheyne Stokes 3. Cianosis

4. Asma Cardiaco (especialmente por la noche) 5. Disfagia: se da por estenosis de la vlvula mitral ya que aumenta el volumen de la aurcula izquierda y comprime el esfago. 6. Voz Bitonal: se da por estenosis de la vlvula mitral ya que aumenta el volumen de la aurcula izquierda y comprime la traquea por compromiso de nervios. 7. Tos con expectoracin nocturna 8. Expectoracin mucosa, albuminosa, hemoptoica por un aneurisma en un bronquio por aumento de su presin. 9. Derrames Pleurales .. Las personas con estenosis de la vlvula mitral son melanclicos y las personas con estenosis de la vlvula artica son . Corazn Derecho: esta parte del corazn abarca las patologas del bazo, riones, hgado, y aparatos reproductores. 1. Embolos o trombos: produciendo embolia pulmonar y ligeras disneas. 2. Hepatomegalia: por crecimiento de la aurcula derecha 3. Reflujo hepato-yugular 4. Ascitis 5. Edema de miembros inferiores 6. Esplenomegalias 7. Dispepsias: se presenta vinagreta, pirosis, nausea, lengua saboral, eructo. 8. Nicturia 9. Hipertensin 10. 11. 12. 13. 14. Metrorragia Impotencia sexual: en el hombre Estreimiento Hemorroides Hematemesis

SNDROMES CARDIOVASCULARES

a. Insuficiencia Cardiaca Izquierda: producida por afectaciones valvulares articas o mitrales, aortitis sifiltica, arterioesclerosis, endocarditis bacteriana, ruptura del msculo papilar, la principal causa es la cardiopata reumtica. Entre sus sntomas tenemos: tos seca, insomnio, disnea de esfuerzo, respiracin de Cheyne Stokes, cianosis, nicturia, poliuria. b. Insuficiencia Cardiaca Derecha: producida por afectaciones valvulares tricuspdeas, enfermedades pulmonares crnica, hipervolemia, arterioesclerosis, cardiopatas congnitas, miocarditis, embolias pulmonares. Entre sus sntomas tenemos: hipertensin arterial, problemas pulmonar crnicos, esputo hemoptoico, edema vespertino de miembros inf. anorexia, melenas y hematemesis. c. Estenosis Artica: la causa ms frecuente es la cardiopata reumtica, y tambin se presenta en endocarditis bacteriana o de origen congnito. Entre sus sntomas: disnea, cianosis, sncope, lipotimias, zumbidos, convulsiones. d. Insuficiencia Artica: la causa ms comn es la fiebre reumtica pero tambin pueden presentarse casos de sfilis y endocarditis bacteriana. Entre sus sntomas: disnea, cianosis, cefalea, fatiga, adelgazamiento, palpitaciones, claudicacin intermitente. e. Estenosis Mitral: la causa ms frecuente es la fiebre reumtica pero puede ser congnita o debido a endocarditis bacteriana. Sintomatologa: disnea, tos seca e irritativa, expectoracin hemoptoica y disfona. f. Estenosis Tricuspdea: Etiologa: fiebre reumtica, lupus, endocarditis bacteriana o congnita. Sintomatologa: edema en declive, sensacin de pesantez en el epigastrio e hipocondrio derecho. g. Insuficiencia Tricuspdea: puede ser congnita en casos de fiebre reumtica o endocarditis bacteriana, o funcional en casos de dilatacin del ventrculo drch. por insuficiencia cardiaca o por patologa pulmonar. Sntomas: nauseas, vmito, oliguria.

ANTECEDENTES PERSONALES, FAMILIARES Y FACTORES INDIVIDUALES EN EL SISTEMA VASCULAR PERIFRICO FACTORES INDIVIDUALES
1. Edad

En los jvenes: Son ms frecuentes entidades como la enfermedad

de Raynaud, tromboflebitis, eritrocianosis, traumas vasculares, etc.

En adultos jvenes: Predominan la enfermedad de Buerger,

vrices, fstula arterio-venosa, enfermedades del colgeno, enfermedad de Takayasu, angiosarcoma, tromboflebitis de venas axilares y subclavia.

En adultos: Livedo reticularis y acrocianosis.

En personas de edad avanzada: Son ms frecuentes la

arterioesclerosis, arteritis pulmonar, aneurismas y compromisos arteriales (sobre todo en diabticos). 2. Sexo

En mujeres: La enfermedad de Raynaud, eritromelalgia,

acrocianosis, tromboflebitis, eritrocianosis, vrices, enfermedad de Takayasu, livedo reticularis. La mayor incidencia de venas vrices en la mujer se debe a: embarazo, aumento de la distensibilidad venosa, y menor sostn de los tejidos blandos.

En varones: La enfermedad de Buerger, arterioesclerosis,

poliarteritis, aneurismas, coartacin de la aorta, trombosis y embolias arteriales. 3. Raza

En la raza negra: predomina la hipertensin arterial maligna. En la raza blanca: es frecuente la arterioesclerosis. En la raza juda: es muy frecuente la trombo-angeitis obliterante. En los orientales: es poco frecuente la arterioesclerosis. 4. Ocupacin La trombosis venosa: es frecuente en personas que deben

permanecer sentadas por largo tiempo como: conductores de vehculos, mecnicos, escritores, tenderos, odontlogos, cirujanos.

La trombosis de la artera popltea: comn en pacientes de edad

avanzada o que permanecer largo tiempo en cuclillas como los jardineros.

La enfermedad de Raynaud: es frecuente en mecangrafos y

obreros que manejan mquinas que le imprimen a los brazos un movimiento vibratorio.

La acrocianosis y enfermedad de Raynaud: ms frecuentes en

personas que trabajan en locales hmedos, fros o climas fros e invernales.

Las vrices: se presentan en personas que permanecer de pies por

mucho tiempo como: agricultores, cirujanos, oficios domsticos, soldados. 5. Tipo de Alimentacin y hbitos de vida.

El exceso de grasa de origen animal predispone a la arterioesclerosis e hipertensin arterial. El exceso de cigarrillo en general predispone a la enfermedad de Buerger y a la arterioesclerosis. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

Traumatismos: Se relacionan con tromboflebitis, fstulas arterio-

venosas, rupturas de venas varicosas, ulceraciones en miembros inferiores.

Uso de muletas: Relacionada con la arteritis de la arteria axilar. Infeccin: Se relaciona con linfangitis, linfedema, poliarteritis

nodosa, tromboflebitis.

Colitis ulcerativa crnica: Relacionada con la tromboflebitis. C.A. de estmago : Se relaciona con la trombosis de las venas

iliaca y femoral (o signo de Trousseau).

Diabetes: Relacionada con la gangrena seca en partes distales

del organismo.

Embarazos o ingestin de anovulatorios: Juegan un papel

importante en la gnesis de las vrices de miembros inferiores, trombosis venosas y tromboflebitis.

Ante la sospecha clnica de una enfermedad vascular perifrica deben tenerse en cuenta ciertos antecedentes de importancia: 1._ En la arterioesclerosis 2._ La tromboflebitis y flebotrombosis 3._ En la enfermedad de Raynaud: Poseen cierta predisposicin hereditaria las siguientes entidades patolgicas vasculares: Hipertensin arterial, vrices, enfermedad de Raynaud, acrocianosis, eritromelalgia, fstulas arterio-venosas, angiomas. ENFERMEDAD ACTUAL EN RELACIN CON EL SISTEMA VASCULAR PERIFRICO DOLOR : Su intensidad y cualidad dependen no slo del umbral del dolor, sino tambin del lugar donde radica la lesin (arterial, venosa o linftica). 1. De Origen Arterial.

En este caso el dolor es producido por la hipoxia e isquemia de los tejidos, debido a la disminucin del flujo arterial. a. Oclusin arterial crnica: en pacientes con diabetes mellitus, inicialmente se presenta un dolor de tipo claudicacin intermitente, caracterizado por una especie de sensacin de fatiga o cansancio doloroso en los msculos de una pierna, que progresa a sensacin de calambre y la cual se presenta despus de caminar una distancia determinada, obligando al paciente a detenerse y descansar. Con el reposo el dolor desaparece rpidamente para reaparecer al reemprenderse la marcha. Se agrava igualmente con la elevacin de las piernas y generalmente es unilateral. Al progresar la enfermedad arterial, el dolor llega a presentarse en reposo el cual se caracteriza por ser agudo, lancinante, permanente, exacerbado por el fro y con la posicin horizontal, por lo el paciente suele encontrarse sentado con la extremidad flexionada y frotndose suavemente la zona dolorosa. En perodos ms avanzados aparecen reas de ulceracin o gangrena desencadenadas por traumas mecnicos mnimos o por infecciones, y que se acompaan de intenso dolor de reposo o dolor de gangrena, el cual se caracteriza por ser urente, muy intenso, de localizacin distal, permanente e insoportable no permite ni el ms mnimo roce y no alivia ni con opiceos. Alcanza su mxima intensidad en la enfermedad de Buerger, arterioesclerosis obliterante y en la neuropata diabtica. 2. De origen Venoso a. Por flebopatas agudas (tromboflebitis): Se presenta un dolor de comienzo sbito, sordo y permanente, que no desaparece con el reposo pero que mejora al elevarse las piernas, el dolor es producido por la inflamacin venosa, estasis sangunea e isquemia por vaso-espasmo arterial, se acompaa de rpida aparicin de edema. Cuando el ataque es de las venas profundas el dolor es muy severo, agudo y quemante ocurre por ejemplo en la flegmasa alba dolens. Cuando el ataque es de las venas superficiales, el dolor es circunscrito al rea de la vena afectada, con hiperestesia y con sensacin permanente de calor local. b. Por insuficiencia venosa crnica (venas profundas): El dolor en las extremidades inferiores es sordo, al permanecer inmvil y de pies. Se

acompaa de pesantez, hormigueos, calambres nocturnos, prurito, con el ortotatismo prolongado. Disminuye o desaparece al efectuar movimientos con las piernas, con el reposo en posicin horizontal o elevando las piernas; y se intensifica durante periodos calurosos por la vasodilatacin que provoca el calor. Se presenta generalmente en casos de venas varicosas severas o sndrome post-flebtico y se agrava en el perodo premenstrual. 1.- La flegmasa alba dolens (o "pierna .de leche") es una variante de tromboflebitis primaria de etiologa desconocida, que se observa exclusivamente en el puerperio y se caracteriza por la inflamacin de la pared de las venas de la extremidad inferior, acompaada de trombosis intravascular. La pierna presenta un color blanco azulado y aspecto inflamado, recibe el nombre de pierna de leche por su presencia en el post-parto. 2.- La flegmasa cerlea dolens (o "flebitis azul") es una tromboflebitis masiva profunda que produce severa insuficiencia arterial que origina isquemia. De etiologa desconocida. Usualmente ocurre como complicacin de enfermedades malignas, post-parto, post-traumas, enfermedad cardaca, infecciones y especialmente en pacientes en reposo. 3.- La trombosis de esfuerzo el paciente suele notar que uno de sus brazos se torna doloroso, tumefacto, ciantico y aparece en su raz e incluso en la pared lateral del trax. 4.- La flebodinia epidmica es una inflamacin no trombosante de las venas superficiales de los miembros inferiores que se presenta con dolor gravativo, obligando al paciente al reposo. 3. De Origen Linftico En la inflamacin aguda s experimenta un dolor urente y sordo, poco acentuado, difuso, que generalmente s acompaa de infartacin ganglionar, muy dolorosa, se presenta en casos de linfangitis aguda. CALAMBRES MUSCULARES Son contracturas musculares involuntarias y dolorosas, de corta duracin, pueden ser: 1.- De Origen Arterial

Se presenta generalmente en reposo y puede ser diurno o nocturno, el paciente manifiesta alivio al colgar las piernas a un nivel por debajo del corazn, es producido por la isquemia tisular. 2.- De Origen Venoso. Se presenta en las pantorrillas y casi siempre al levantarse el paciente, frecuentes en casos de trombosis, insuficiencia venosa profunda y grandes venas varicosas. Son debidas a: espasmo venoso desencadenado por el sbito llenamiento retrgrado desde las venas profundas de la pelvis. PARESTESIAS (o dolor neurtico) Est tipo de dolor es debido a alteraciones en la irrigacin sangunea de los nervios, se caracterizan por lo presencia de dolores agudos, punzantes, urentes, con sensacin de anestesia, "hormigueos" de localizacin distal. Se presentan con alguna frecuencia en pacientes con arterioesclerosis, poliarteritis nodosa, enfermedad de Buerger, arteriopata diabtica, enfermedad de Raynaud, eritromelalgia.

INSPECCIN EN RELACIN CON EL SISTEMA VASCULAR PERIFRICO TRASTORNOS TRMICOS Y DE LA COLORACIN

El color de la piel se estima siempre en relacin con la temperatura. Depende del estado de la circulacin capilar, mientras qu la temperatura cutnea depende de la cantidad de sangre por unidad de tiempo. Cuando la coloracin de la piel es plida indica que el calibre de los vasos pequeos est disminuido. Cuando es rosada significa que la velocidad de la sangre es rpida y con alta saturacin de oxigeno. Cuando es azul es indicativo de que la velocidad de la sangre es lenta y la saturacin de oxigeno es relativamente baja. 1. De Origen Arterial. Los trastornos arteriales se acompaan de piel fra y plida, debido a la disminucin del flujo sanguneo. 2. De Origen Venoso.

Los trastornos de tipo venoso se acompaan de piel caliente y ciantica debido al aumento del volumen sanguneo. En procesos venosos crnicos se presentan hiperpigmentacin ocre y purprea de la piel en tercio medio y distal de piernas y dorso del pie. Clnicamente es importante la diferenciacin de: Piel plida y fra: cuando la extremidad est elevada. Indica arteriopata oclusiva, crisis de Raynaud, constriccin arterial o capilar por hipertensin arterial o pacientes neurodistnicos. Piel roja y fra: cuando se cuelgan las extremidades despus de caminar un trecho. Se presenta en casos de enfermedad arterial oclusiva o cuando hay exposicin al fro intenso. Piel ciantica y fra: Se presenta en el sndrome post-flebtico, acrocianotico crisis de Raynaud Piel ciantica y calienta: Se encuentran en casos de congestin venosa en las extremidades. Piel roja, oscura y caliente: En casos de eritromela!gia e inflamaciones. TRASTORNOS TRFICOS. 1. Cutneos.

En los trastornos arteriales puede encontrarse la piel del dorso de

los pies y porcin distal de piernas a la simple inspeccin, brillante, lisa, delgada, plida, sin pliegues, atrfica, pudiendo o no acompaarse de equimosis y/o petequias.

En los trastornos venosos o linfticos de larga duracin, se

encontrar una piel, gruesa, fibrosa e hiperpigmentaria 2. Ungueales Puede encontrarse disminucin en el crecimiento de las unas, con tendencia a ser gruesas, deformes, quebradizas y pigmentadas. Adems, en los procesos arteriales son muy frecuentes las callosidades en los sitios de presin o que soportan el peso del cuerpo como en los talones y en la cabeza de los metatarsianos. 3. Pilificacin.

En trastornos arteriales el crecimiento del vello se encuentra

disminuido y puede faltar en el dorso de los dedos de la mano, pies y a veces en toda la piel.

En trastornos venosos existe una escasez generalizada de vello en

los miembros inferiores, signo caracterstico de los varicosos. 4. Sudorales. La ausencia de sudoracin (anhidrosis) se debe a isquemia de las glndulas sudorparas y de los vasa-nervorum; se presenta en el escleroderma. La excesiva sudoracin (hiperhidrosis) indica actividad simptica aumentada debido al dolor. Se presenta en la enfermedad de Buerger, acrocianosis. 5. Edema.

En los trastornos arteriales no hay edema si se presenta en las fases

de pre o gangrena, cuando los pacientes permanecen con sus extremidades colgadas da y noche.

En los trastornos venosos el edema es un hallazgo comn. Puede

observarse en casos de: a. Obstruccin mecnica: Por causas extrnsecas (tumores) o intrnsecas (flebotrombosis). Se caracteriza por ser un edema fro, que deja fvea, ciantico y con circulacin colateral concomitante, ejm: edema en "esclavina". b. Tromboflebitis: Es un edema inflamatorio que es caliente, doloroso, blando, brillante y localizado en el sitio d la trombosis venosa; aumenta con el reposo y con la elevacin del miembro afectado. c. Vrices: El edema es fro, y aumenta con la posicin de pies, disminuye con la marcha, el decbito dorsal o con la elevacin del miembro afectado, se acompaa de venas varicosas y en ocasiones de lceras varicosas.

En los trastornos linfticos es comn encontrar un edema duro,

plido, fro, no deja fvea y se recubre de piel seca que no se ulcera pero que la tornan con una aspecto de piel paquidrmica, generalmente afecta una sola extremidad, rara vez ambas, y los genitales, debido a la stasis linftica. 6. Ulceras.

Es la prdida de sustancia cutnea, que compromete la epidermis y el corin y que les deja cicatriz, estas lesiones pueden ser de origen: arterial, venoso linftico y mixtas. a) Ulceras Arteriales: Se originan por la isquemia de los tejidos comprometidos. Entre las ms frecuentes figuran : a. Arteriosclertica: Paciente generalmente mayor de 40 aos con lcera unilateral y muy dolorosa generalmente Iocalizada en tercio inferior, cara interna de los miembros inferiores, recubierta de costras negruzcas y adheridas. b. Hipertensiva (o de Martorell): Se presenta en mujeres mayores de 40 aos manifestada como una lcera circular u ovalada, localizada en tercio inferior y medio de cara antero-externa de miembros inferiores, de evolucin aguda, muy dolorosa, sobre todo por las noches. Siempre se acompaa de hipertensin arterial, lesiones retinianas e hipertrofia del ventrculo izquierdo. c. Tromboangetica: Ulcera muy dolorosa que generalmente se observa en los dedos de los pies o en talones y regin pre-maleolar, predomina en fumadores crnicos, y en la enfermedad de Buerger. d. Isqumica de diabticos: Localizada generalmente en dedos o taln, muy dolorosa se acompaa de celulits o alteraciones osteo-articulares. e. Enfermedad de Raynaud: Aparecen como ulceraciones puntiformes, no mayores 1 mm y descritas como mordeduras de rata se acompaa de necrosis en las yemas de los dedos de las manos. f. Por decbito (escaras): Ms frecuente en ancianos dbiles, parapljicos, localizada en talones, regiones isquiticas y sacro-ilacas, aparecen por la presin constante y prolongada sobre prominencias seas. g. Del eritema indurado (o de Bazin): son indoloras, numerosas y pequeas, bilrales, se localiza en cara posterior , parte inferior y medial pierna, se observa en mujeres jvenes y asocian a la T.B.C. b) Venosas: Son debidas a stasis sanguina, las ms frecuentes son a. Ulceras Varicosas: Frecuente en mujeres entre 30 y 60 aos, multparas,

localizadas en tercio inferior, cara interna y supra-maleolar de miembros inferiores, de mayor dimetro vertical con bordes cortados a pico, rojo grisceo y mamelonado, acompaa de piel hiperpigmentada, esclerosa, pus

ftida y costras, tambin puede localizarse en la cara externa cuando es causada por trastornos de la safena externa. Es la lcera de las cuatro Ies: izquierda, inferior, interna e indolora. b. Post-flebtica: Ulcera dolorosa que suele presentarse 1 2 aos despus de una tromboflebitis, localizada generalmente en los miembros inferiores, regin maleolar interna se acompaa de piel hiperpigmentada y edema, piel dura y trayectos venosos varicosos. Ocasionalmente se acompaa de celulitis indurada crnica periulcerosa, que causa retracciones ligamentosas las cuales originan equinismo irreductible (pie equino varo) c) Linftica Tuberculosa: Se inicia con adenopatas cervicales superficiales, dolorosas y deja cicatrices. d) Mixtas Por declive y desuso: Se presenta en pacientes reumticos, cardacos o que deban permanecer sentados por largo tiempo, con las piernas quietas y en declive lo que conduce a edema y stasis venosa y linftica, y con el tiempo ulceracin de la regin supra-maleolar. 7. Gangrena. Es la necrosis de los tejidos expuestos al aire, caracterizada clnicamente por una coloracin negruzca y un aspecto "apergaminado" de los tegumentos. Puede ser: a. Seca: Cuando no se acompaa de infeccin. Ejm: diabeticos b. Hmeda: Cuando coexiste infeccin, es debida a trastornos arteriales, Ejm: oclusin arterial aguda y enfermedad de Raynaud. La gangrena de origen venoso es muy rara, ejm: tromboflebitis masiva. 8. Venas Varicosas. Son dilataciones difusas de las venas superficiales, de color azulado, los sitios ms frecuentes son las venas superficiales de las piernas. Se presentan a consecuencia de un proceso degenerativo de las paredes venosas. Segn su origen se clasifican en dos grupos:

a. Primarias: Cuando ocurren espontneamente. Se desconoce su causa exacta, pero existen ciertos factores contribuyentes, tales como: Debilidad constitucional hereditaria, ortostatismo, obesidad, edad avanzada, embarazos repetidos, ingestin de alcohol. b. Secundarias: Cuando ocurren secundarias a una obstruccin parcial o total del flujo venoso profundo de las extremidades inferiores, como en casos de Trombosis venosa profunda, trombosis de venas comunicantes, tumores malignos que compriman la luz de la vena. Existen adems otras causas, tales como: fstulas arterio-venosas, postoperatorios, puerperio y reposo prolongado en cama. Las vrices unilaterales pueden ser debidas a trombosis venosa profunda; compresin o invasin de la luz de la vena por neoplasias, tumores retroperitoneales. Existen cuatro tipos morfolgicos de venas varicosas, a saber: a. Cilindricas: Cuando se dibuja el trayecto de la safena interna en miembros inferiores. b. Serpiginosas o en ''ovillos": son las ms frecuentes y se localizan en las.piernas. c. Saculares: Son dilataciones como "sacos", o "en lagos", son realmente aneurismas venosos. d. Varculares: En forma de "estrellas venosas", se localizan en cara externa y posterior de muslo, hueco poplteo y pierna. El paciente con vrices deber ser examinado en posicin de pies y comparando entre s ambas extremidades.

PALPACION Y AUSCULTACION
1. Hemangiomas: Tumores benignos formados por gran proliferacin de capilares que se comunican entre s, son blandos, indoloros, redondeados, lobulados y recubiertos de una piel de color rojo vivo o azulado, presenta dos variedades: capilar y cavernosa, ocasionalmente se presentan como manchas extensas en la cara o parte superior del cuerpo, formando lo que se ha denominado las manchas en vino de Oporto.

2. Glomangiomas: Formados por comunicaciones arteriovenosas de la piel de las extremidades, especialmente en los dedos, debajo de las uas, son dolorosos. ANOMALAS EN LOS TRAYECTOS VASCULARES 1. Venas. Pueden palparse venas varicosas y tambin trayectos venosos indurados, trombosados y dolorosos en casos de tromboflebitis. 2. Arterias. Pueden palparse trayectos arteriales con diferentes caractersticas especiales. Por ejemplo: - Flexibles y blandos en personas jvenes astnicas e hipotnicas. - Nodulares en la poliarteritis nodosa. - Duros, rgidos y tortuosos en la arterioesclerosis. - Dolorosos, hinchados y rubicundos en la arteritis temporal. - Abultamientos circunscritos, pulstiles, en ocasiones acompaados de thrill y soplo. TRASTORNOS DE LA TEMPERATURA CUTNEA La temperatura cutnea depende de la temperatura de la sangre, del volumen que circula por el sector examinado, de temperatura del medio ambiente y de los factores fisiolgicos causantes de prdidas ricas. Pero se puede decir en general, temperatura del rea examinada depende especialmente del volumen de sangre circulante por unidad de tiempo. 1. La hipertermia regional se observa en: fstulas arterio-venosas, eritromelalgia, tromboflebitis y en general cualquier proceso vascular inflamatorio localizado. 2. La hipotermia regional de origen vascular se presenta en casos de acrocianosis y procesos obstructivos arteriales. En la oclusin de la arteria popltea la abundante circulacin colateral superficial motiva el aumento local de temperatura a nivel de la rodilla, en contraste con la hipotermia del pie (signo de Gaylls o de la rodilla caliente y pie fro).

THRILL

La presencia de thrill, acompaada a veces de soplo sistlico, debe hacer sospechar en la posibilidad de una oclusin incompleta de los troncos arteriales, fstula arterio-venosa y hematomas pulstiles.

AUSCULTACIN Se utiliza principalmente para buscar soplos de origen arterial. Normalmente la auscultacin de una arteria da como resultado la percepcin de un tono sistlico dbil debido a la vibracin que produce la entrada de sangre en el vaso y otro diastlico, ms dbil an, que es tono valvular artico propagado. Los soplos arteriales se propagan en sentido distal. As, un soplo generado en las arterias ilacas puede ser escuchado en la arteria popltea. Los soplos de un aneurismas es sistlico, acompaado en ocasiones de frmito. En la estenosis arterial el soplo es Intermitente, rudo y sistlico. En las fstulas arterio-venosas y hematomas pulstiles el soplo es continuo, "en maquinaria", ms prominente durante la sstole y generalmente acompaado de thrill. En la insuficiencia artica se presenta el llamado soplo de Durosiez (o "pistoletazo"), consistente en un doble soplo (sistlico-diastlico), se presenta tambin en casos de ductus arterio-venoso, fstula arterio-venosa e hipertiroidismo. En el sndrome de Cruveilhier-Baumgarten se presenta un soplo venoso fuerte en la circulacin venosa colateral periumbilical a veces acompaado de thrill, se observa en la hipertensin portal.

PRUEBAS Y MANIOBRAS RELACIONADAS CON EL SISTEMA VASCULAR PERIFRICO

PRUEBAS ARTERIALES

1. Prueba del Llenado Capilar:

Consiste en realizar dgito-presin sobre el pulpejo de los dedos o sobre el lecho ungueal durante breves segundos, con lo que la sangre se desplaza a otras reas. Al suspender la presin se apreciar una palidez que normalmente desaparece en 1 2 segundos. Interpretacin: El tiempo de llenado capilar se encontrar aumentado en obstruccin arterial aguda o crnica.
2. Prueba de la Palidez en Elevacin y del Rubor en

Dependencia: El paciente en decbito dorsal eleva sus extremidades inferiores (hasta formar un ngulo de 90 con el tronco), por 1 a 2 minutos; con esto la piel adquiere un ligero tinte plido. Inmediatamente despus el paciente se sienta en el borde de la cama con las extremidades colgando. Normalmente en unos 5 segundos la piel deber adquirir una tonalidad rosada por la gravedad. Interpretacin: En la enfermedad arterial moderada, la palidez se desarrolla tardamente durante la elevacin, mientras que la rubicundez se establece lentamente con la dependencia. En la enfermedad arterial severa, la palidez se presenta rpidamente al elevar la extremidad, pero el enrojecimiento con la dependencia se desarrolla lenta y tardamente.
3. Prueba del Tiempo de Claudicacin:

Consiste en medir el tiempo que tarda en aparecer en la pantorrilla el dolor isqumico provocado por la marcha en un paciente con insuficiencia arterial. Interpretacin: La caracterstica ms Importante de esta prueba es la distancia recorrida entre la aparicin de las primeras molestias en la pierna enferma y la necesidad de detenerse. Cuanto ms corta sea esta distancia, tanto ms grave ser la enfermedad.
4. Prueba de Moser:

El paciente en posicin de pie se empina por lo menos 40 veces por minuto, levantando los talones del suelo lo mximo posible.

Interpretacin: Cuando aparecen molestias, vasculares en las pantorrillas durante o despus de esta prueba es indicativo de insuficiencia arterial. A veces incluso se acompaa de palidez continua.
5. Prueba de Collens:

El paciente eleva una extremidad inferior por encima del eje del corazn durante un minuto y luego se baja la extremidad. Interpretacin: Normalmente al subir la extremidad se produce un colapso de las venas superficiales y con el descenso las venas vuelven a llenarse en 10 segundos. Una demora mayor indica insuficiencia arterial.
6. Prueba de Rumpel Leede (prueba de la fragilidad capilar o del

torniquete) Esta prueba mide la resistencia capilar. Primero se dibuja un crculo de 2 a 3cm de dimetro en la cara anterior del antebrazo. Luego se comprime el brazo correspondiente inmediatamente por encima del pliegue del codo, con el brazale de un tensimetro, el cual debe insuflarse a presin promedio del paciente durante 5 minutos. Se obstaculiza la circulacin venosa de retorno pero se respeta la arterial. Interpretacin: La prueba es positiva cuando aparecen ms de 5 petequias en la zona circular delimitada (en ocasiones aparecen en el antebrazo y mano). Esta positividad ocurre en casos de: Fiebreescarlatina Trombocitopenia Prpuras vasculares Sarampin Insuficiencia renal crnica Diabetes Desnutricin Hipertensin arterial Tromboastenia En las mujeres puede observarse normalmente al inicio de la menstruacin
7. Prueba de Adson:

Al paciente colocado de pies se le toma el puIso; luego en inspiracin profunda y sostenida se nota el aumento del pulso. Luego se le hace girar la cabeza hacia el lado en que se est tomando el pulso y despus se le eleva el brazo examinando horizontalmente a nivel de la cabeza. Interpretacin: Si cuando el paciente inspira se deja de percibir el pulso puede piensa en la existencia de costillas supernumerarias. Si cuando el paciente gira la cabeza de desaparece su pulso, puede sospecharse hipertrofia de msculos escalenos. Si cuando levanta su brazo se suspende su pulso puede pensarse en compresin de la arteria humeral o subclavia por el tendn del pectoral mayor.
8. Prueba de Allen:

Consiste en comprimir las arterias radiales y cubitales a nivel de la mueca con los dedos del examinador, mientras el paciente abre y cierra con fuerza la mano varias veces. Al cabo de unos segundos se dejar de comprimir una de las dos arterias y se apreciar su permeabilidad. Esta prueba se utiliza para investigar la permeabilidad de la arteria radial y cubital. Interpretacin: Normalmente cuando se mantiene la compresin y el paciente abre su mano, sta se tornar plida inicialmente pero rpidamente cambiar a su color normal o algo ms rojo cuando se deja de comprimir, esto sucede en caso de que la arteria cubital sea suficientemente permeable. Lo mismo suceder al comprimir la arteria cubital, estando la arteria radial permeable. Si existe algn tipo de obstruccin a nivel de una de estas dos arterias, la palidez de la mano persistir durante ms tiempo del normal.
9. Prueba de Moskowicz:

El paciente en decbito dorsal levanta una pierna hasta formar ngulo recto con el tronco. Se le aplica un vendaje elstico muy apretado en el tercio superior del muslo de la extremidad examinada. El paciente debe permanecer en la misma posicin durante 5 minutos, al cabo de los cuales la piel se torna plida; luego se le indica que baje el miembro y se repetir la compresin mientras se observa cuidadosamente la coloracin de la piel. Interpretacin:

Normalmente la palidez inicial se sustituye en 30 segundos. Por un enrojecimiento que se extiende en forma distal. Cuando existe algn tipo de obstruccin arterial, esta enrojecimientos se hace muy lentamente y puede incluso detenerse en el sitio de la obstruccin.
10. Prueba de DeWeese:

Consiste en palpar los pulsos pedios y tibiales posteriores mientras el paciente permanece de puntillas o luego de que ha corrido cierta distancia. Interpretacin: Es positiva cuando ocurre desaparicin de uno ambos pulsos.

PRUEBAS VENOSAS
1. Signo de Olow:

Consiste en presionar con los dedos los msculos de la pantorrilla del paciente, contra el plano seo. Interpretacin: Es positivo cuando se presenta dolor. Indica trombosis de las venas profundas por tromboflebitis.
2. Signo de Homans:

Esta signo se busca con el paciente en decbito dorsal y sus piernas bien extendidas; en esta posicin se le hace una flexin dorsal forzada del piel (clonus). Interpretacin: Normalmente no es doloroso. Si el paciente refiere dolor, debe sospecharse una trombosis de las venas profundas por tromboflebitis. Se debe a compresin muscular del sitio inflamado.
3. Signo de Loewenbarg:

Se coloca el brazalete del tensimetro alrededor de la pantorrilla o muslo y se le distiende lentamente hasta llegar a 180 mm. de Hg Debe hacerse siempre bilateralmente. Interpretacin:

Cuando existe tromboflebitis de las venas profundas se presenta dolor intenso cuando el manmetro seala valores entre 60 y 150 mm de Hg.
4. Prueba percutoria de Miers:

Se realiza percutiendo la parte superior de una determinada vena, mientras simultneamente se palpa con los dedos de la otra mano a un nivel inferior de donde se percute. Interpretacin: Si las valvas son incompatibles palpan se puede percibir las sacudidas, en condiciones normales no se percibe la onda.
5. Prueba de Perthes:

Esta prueba se utiliza en pacientes con venas varicosas, a fin do conocer si las venas profundas son permeables y determinar el estado valvular de las mismas. Se liga el muslo en el tercio superior (a nivel del cayado de la safena interna). El torniquete colapsa las venas superficiales pero no las profundas. Luego se el paciente deambule rpidamente durante algunos minutos. Interpretacin: Pueden ocurrir cuatro cosas: 1. Aparicin de dolor en la pierna ligada: Indica insuficiencia venosa profunda. 2. Desaparicin de las vrices: Indica que las vlvulas de las venas comunicantes son competentes y el sistema venoso profundo es permeable. 3. Las vrices no desaparecen: Indica incompetencia valvular. 4. Aumento del volumen de las vrices: Indica incompetencia valvular de las venas comunicantes y obstruccin del sistema venoso profunda.
6. Prueba de Trendelenburg:

El paciente en decbito dorsal levanta una de sus extremidades hasta que forme un ngulo de 65" con respecto a la horizontal (con lo que se vaca el sistema venoso superficial); manualmente se escurre el miembro (o se aplica un vendaje desde los dedos hasta la ingle, que luego se retira), y se liga a nivel del tercio superior del muslo (a la altura del cayado de la vena safena interna), de tal forma que se compriman las venas superficiales pero no las profundas.

Se pone de pie al paciente rpidamente y se observa el llenado delas venas, tanto con el torniquete colocado como luego de retirarlo luego de 30 segundos). Interpretacin: normalmente las venas se llenan con cierta lentitud abajo hacia arriba, luego de 30 segundos y al remover el torniquete no ocurre ningn cambio. Anormalmente puede ocurrir:
a. En incompetencia de la vlvula safeno-femoral: las venas

permanecen vacas, y al remover el torniquete ocurre un brusco llenado de arriba hacia abajo.
b. En la insuficiencia de las venas comunicantes: hay un

llenamiento rpido de la vena safena (en menos de 30 segundos) por debajo del torniquete, cuando ste se encuentra apretado; el llenamiento aumenta cuando se retira el torniquete. Se debe aun reflujo de las venas profundas hacia las superficiales. Cuando existe una comunicante insuficiente se apreciar a ese nivel una dilatacin varicosa que desaparece al comprimirla.
c. En insuficiencia safeno-femoral y de las venas comunicantes: a

ms de lo anterior se podr observar que la vena safena se distiende al aflojar el torniquete.

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES EN RELACION CON EL APARATO URINARIO

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES Por ejemplo:

Infecciones agudas focales (amigdalitis, sinusitis, faringitis, etc.), o generales (fiebre escarlatina, fiebre tifoidea, septicemia, difteria, etc.): Se relacionan con la glomrulonefritis aguda, pielonefritis, abscesos perinefrticos. Infecciones crnicas (TBC. osteomielitis supurativa, bronquiectasia, etc.): Relacionadas con TBC, renal y amiloidosis. Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardaca, endocarditis bacteriana, hipertensin esencial, etc.): Relacionadas con insuficiencia renal,

infarto renal, pielonefritis y obstruccin vascular renal. Enfermedades- metablicas y endcrinas: Diabetes (relacionada con la enfermedad de Kimmelstiel-Wilson): gota (relacionada con insuficiencia renal): hiperparatiroidismo e hipervitaminosis D (relacionadas con urolita.s S). poliarteritis nudosa (relacionada con insuficiencia renal y diarreas crnicas). Algunos tumores (mieloma mltiple, enfermedad de Hodgkin, etc.): Se relacionan con la amiloidosis renal. Frmacos: (sulfas, nitrofuranos, hidantonas, fenacetina estn relacionados con pielonefritis crnica y necrosis papilar. Otros antecedentes como: uso de sondas uretrales, traumatismos localizados a nivel de uretra. Los antecedentes de cirugas ginecolgicas son frecuentes en los casos de cistitis intersticial. La multiparidad es la causa ms frecuenta de incontinencia urinaria y de formacin de cistoceles en la mujer.

ENFERMEDAD ACTUAL EN RELACIN CON EL SISTEMA URINARIO

MANIFESTACIONES GENERALES 1. Fiebre. La presencia de fiebre asociada con otros sntomas puede ser til para determinar el sitio de la infeccin. La cistitis aguda es generalmente afebril. La pielonefritis, prostatitis, absceso renal y vesiculitis seminal aguda suelen producir temperaturas elevadas, a menudo acompaadas de escalofros intensos. El carcinoma renal puede en ocasiones acompaarse de fiebre. La ausencia de fiebre no excluye de ningn modo la existencia de una infeccin renal, pues la pielonefritis crnica no cursa con fiebre. 2. Prdida de Peso y Anorexia. Se presenta en casos de CA. avanzado del sistema urinario y en casos de insuficiencia renal aguda o crnica. 3. Malestar general En casos de pielonefritis crnica, insuficiencia renal y neoplasias 4. Sntomas Gastrointestinales En la pielonefritis aguda se presenta con frecuencia dolor abdominal generalizado y distensin abdominal. En casos de litiasis urteral las nuseas, vmitos y distensin abdominal. Las caras anteriores de los riones se hallan recubiertas por el peritoneo, de tal manera que la inflamacin renal puede causar sntomas y signos de irritacin peritoneal (nuseas, vmito, dolor abdominal generalizado y defensa y rigidez del abdomen). 5. Sncope Post-Miccional Ocasionalmente se presenta.

Debe recordarse que en ciertos pacientes la evacuacin urinaria puede desencadenar una epilepsia' psicomotora o una angina de pecho.

DOLOR
1. Dolor Renal. El parnquima renal en s es pobre en terminaciones sensitivas. Los procesos que lo afectan son Indoloros, a menos que ocasionen isquemia u opresin del parnquima ranal, aumento de volumen dentro de su cpsula inextensible, retraccin o estiramiento de las adherencias capsulares y compresin o invasin de nervios radiculares. Son dolores da naturaleza punzante, sordos, persistentes a L-l, y en regin lumbar o flancos. Pueden irradiarse al ombligo, la fosa ilaca, porcin interna del testculo y cara interna del muslo, estos dolores aumentan con el ejercicio y disminuyen con el reposo. Aparece dolor al iniciar la miccin en casos de dilatacin uretral consecutiva a hipertrofia prosttica o estenosis uretral. Se presenta un dolor intenso, colapsante, en regin lumbar, concomitante con nuseas, vmito y sudor, en casos de litiasis ureteral y en obliteracin de la arteria renal. En la litiasis es frecuenta el antecedente de un esfuerzo, una marcha o un viaje, sobre todo si el cuerpo ha estado sometido a movimientos bruscos (montar a caballo). Puede presentarse un dolor "en faja" o "en cintrn", transversal, intermitente y gravativo,, que se difunde a la regin lumbar y que aumenta con la extensin forzada del tronco y cede con el decbito y con el encorvamiento y flexin del cuerpo, en pacientes con rin "en herradura". Es necesario recordar que muchas enfermedades urolgicas renales son indoloras debido a que su progreso es tan lento que no ocurra distensin capsular sbita como: Neoplasias, pielonefritis crnica, TBC, hidronefrosis debida a obstruccin ureteral ligera. 2. Dolor Ureteral Es un dolor tipo clico, de localizacin lumbar, iniciacin sbita, sin horario fijo y con irradiacin a los flancos,, epigastrio, cuadrante abdominal inferior, genitales, regin perineal y cara interna de muslo. Se le denomina clico nefrtico y puede durar horas o das. Las crisis van acompaadas de trastornos urinarios (polaquiuria, disuria y estranguria) trastornos digestivos (nuseas, vmitos, meteorismos, estreimiento); y signos generales (sudoracin fra, palidez, bradicardia). Este dolor se debe a la brusca distensin del rbol urinario situado por encima del obstculo, cuya musculatura se contrae enrgicamente. Puede deberse a causas:
a) Intrnsecas: Arenillas o clculos en la desembocadura pielo-ureteral o que emigran por el urter: cogulos vermiformes en casos de tumores, rion poliquistico, TBC: vesculas hidatdicas. b) Extrnsecas: Acomodamiento del urter en casos de ptosis renal, tumores, vasos aberrantes, etc.

- Si el clculo se halla alojado en la porcin superior del urter el dolor se irradia hacia el testculo. - Si el clculo se halla en la porcin media del urter el dolor es referido al punto d Mc. Burney y en el lado derecho, simulando una apendicitis, o en la fosa ilaca simulando una diverticlitis. - Si el clculo se encuentra en la porcin interior del urter se presentarn signos de irritacin vesical e irradiacin uretral. 3. Dolor Vesical Se localiza en el hipogastrio y se irradia a las regiones suprapbicas, uretra y glande en el hombre; y las labios mayores y uretra en las mujeres. En los nios, debido a su irradiacin a lo largo de la uretra, stos buscan alivio estrujando el pene, y tiran del prepucio; mientras en las nias, por su irradiacin uretral, se frotan el meato uretral externo. En pediatra esto se denomina el signo de la mano y es ms caracterstico de la litiasis vesical. El dolor vesical se caracteriza por presentar disuria. 4. Dolor Prosttico Se localiza en la regin perineal, rectal y a veces en la sacra.
En la prostatitis aguda el dolor es intenso y se irradia al perineo y a la cara interna del muslo, acompaado de dificulatad o imposibilidad para orinar, fiebre, supuracin uretral matutina y sensacin de ocupacin rectal, con tenesmo o sin l. En la prostatitis crnica existe dolor perineal o suprapbico persistente, con disuria y polaquiuria. En casos de tumores malignos prostticos con invasin da tejidos vecinos o metstasis seas, los dolores son continuos y agudos en las regiones perineales o lumbosacra.

5. Dolor Seminal En la vasculitis seminal aguda se presenta dolor tipo clico agudo que se inicia en hipogastrio, regin inguinal y fosa ilaca homologa e irradiada a cordn deferente y testculos. Las manifestaciones urinarias son nulas o mnimas. 6. Dolor Uretral Existe disuria inicial, no tiene irradiaciones ni ardor terminal y polaquiuria nocturna. En la ureteritis hay aparicin repentina de disuria acompaada de secrecin uretral purulenta.

ALTERACIONES EN EL ASPECTO DE LA ORINA El color normal de la orina es ambar Patolgicamente puede ser:
1. Color

Color rojo por ingesta de cromo, mercurio, etc. Color caf en casos de pequeas sulfanilamidas. Color azul pro la ingestin de azul de metileno. Color amarillo oscuro por fiebre, sudoracin excesiva, ejercicios violentos, drogas con el dinitrofenol y la rivoflavina o en caos de ictericias hepticas. Color negro cuando la orina se torna negra al contacto con la luz debe pensarse en porfirina, melanurias o anemias hemolticas intravasculares.

HEMATURIA Es la presencia de sangre en la orina, puede ser visible a simple inspeccin o tener sangre oculta. Debemos estar seguros de que no sea una falsa hematuria, ya que puede presentarse por ingestin de ciertas sustancias.maties No se observan mas de dos a cinco hemates por campo microscpico, cifras superiores indican hematuria patologica Segn su procedencia:
a) Hematuria alta: cuando la sangre proviene de los riones o urteres, es de color rojo intenso cuando el sangrado es activo o si ha ocurrido una extravasacin puede aparecer de color pardo ascuro. b) Hematuria baja: Cuando la sangre procede de la vejiga o uretra posterior. Se observa con ms frecuencia al final de la miccin, por lo que se le denomina tambin hematuria terminal.

Segn el sitio de la lesin, la hematuria baja puede ser: - Al final de la miccin: cuando la sangre proviene de la uretra posterior o de la vejiga. - Al iniciarse la miccin: cuando la sangre procede de la uretra anterior. - Independiente del tiempo miccional: por lesiones localizadas distalmente al esfnter externo. Este grado recibe el nombre de ure-trorrogia. La eliminacin de cogulos es tambin un dato importante: - Los cogulos grandes se presentan en las hematurias de origen vesical. - Los cogulos pequeos generalmente son indicativos de sangrado de pelvis renal o urter. Debe tenerse en cuenta la edad cuando se evala un paciente con hematuria: a. En nios: Es ocasionada ms frecuente por glomrulonefritis, litiasis renal o tumor de Wilms. b. En jvenes: Es ms frecuente en casos de TBC. renal, glomrulonefritis y litiasis. c. En adultos: Se presenta principalmente en obstruccin o tumores del tracto urinario y trombosis de vasos renales. Las causas:
a) Perenales: a. Anemias falciforme b. Purpura c. Leucosis

d. Hemofilias b) Renales: (nefropatias) a. CA. b. TBC c) Post-renales: (uropatias) a. Neoplasias b. Litiasis d) Otras: a. Quiste hidatdico b. Congestiones renales c. Infecciones clicas d. Acodamiento del urter (hidronefrosis)

Hematuria asociada a otros exmenes: La hematuria concomitante con cilindros flemticas o eritrocitos crenados o parcialmente lisados indica que la hemorragia es de origen renal parenquimatoso. La hematuria asociada con cilindros en el sedimento urinario indica lesiones glomrulotubulares. La hematuria acompaada de piura sin bacteriuria es muy sospechosa de TBC. urinaria o de inflamacin prstato-seminal. 2. Olor El olor de la orina es sui-gneris, pero puede tomar diversos olores en ciertas patologas renales. Por ejemplo:
Olor Olor Olor Olor Olor amoniacal: en retencin o infecciones urinarias. ftido: en casos de retencin urinaria, cistitis o albuminuria. a manzana: en la diabetes avanzada. a durazno: caracterstico del coma heptico. urico fuerte: por retenciones urinarias crnicas.

3. Piura Se denomina as la presencia de pus en la orina, que le da un aspecto turbio. TRASTORNOS EN LA ELIMINACIN DE LA ORINA 1. De la Cantidad a. Poliuria: Es el aumento de la eliminacin urinaria por encima de 1.600 cc. al da. 2. Del Ritmo a. Nicturia: Es la inversin del ritmo normal de la miccin. Es decir, el ritmo diurno pasa a ser nocturno. Es un sntoma de enfermedad renal relacionado con la disminucin en el funcionamiento del parnquima ranal. Signo de Qincke: Se denomina a la nicturia que presentan los pacientes con insuficiencia cardaca congestiva, debido a que durante la noche el decbito

dorsal mejora la circulacin y disminuye la hipertensin venosa de las extremidades, lo que favorece la resorcin y eliminacin del edema. b. Opsiuria: Es un retraso en la eliminacin del agua ingerida (el tiempo normal de la eliminacin del lquido es de 4 a.6 horas) y se presenta en casos de insuficiencia cardaca y renal y en cirrosis heptica. c. Enuresis: Consiste en la presencia de micciones nocturnas involuntarias. Pueden ser normales en nios hasta los 3 aos de edad. Influye: Una mala enseanza del control inhibitorio vesical. Inestabilidad emocional de los padres. El nacimiento de un hermano. El stress fisiolgico o psquico del nio. En resuman, puede decirse que antes da catalogar una enuresis de origen psicgeno debern descartarse: 1. Infeccin crnica del aparato urinaria. 2. Obstruccin baja de vas urinarias. 3. Padecimientos neurgenos (vejiga neu-rgena). 4. Estenosis uretral distal. 3. De la Frecuencia a. Polaquiuria: Es la miccin frecuente y escasa, pero sin que disminuya el volumen diario normal. b. Tenesmo vesical: Es el deseo continuo, doloroso e ineficaz de evacuar la orina. Se acompaa de disuria y se presenta en inflamaciones del trgono y del esfnter. c. Incontinencia urinaria: Es la incapacidad de la vejiga para retener la orina. 4. De la Forma a. Disuria: es la miccin difcil, puede acompaarse da dolor vesical. b. Sensacin de ardor al orinar: Es frecuente principalmente en casos da cistitis, prostatitis y uretritis aguda. El hombre percibe esta sensacin habitualmente en la porcin distal de la uretra, en el glande o cerca de l. En la mujer generalmente se refiere a la uretra. La sensacin de ardor al orina puede ser ms marcada al comienzo de la miccin en casos de uretritis; durante la miccin en la prostatitis; y al final de la misma en cistitis. c. Estranguria: Es la evacuacin de la orina gota a gota. Viene a ser el mismo pujo vesical y se presenta en trastornos vesicales o del trgono.

INSPECCIN DEL APARATO URINARIO

Edema renal -Presenta en la cara, malolo y regin tibial. -Edema con fvea, frio, indoloro y se acompaa de piel lisa y seca que puede progresar a anasarca -Manifestacin palpebral matutina -Casos: -glomerulonefritis aguda difusa -sndrome nefrticos -nefropatias intensas Caquexia de origen renal -uremia se da por: - insuficiencia renal

Ocasiona: -enflaquecimiento -endoftalmus -aliento urmico -piel y labios secos -prurito que ocasiona marcas por el rascado -escarcha urmica: depsitos cristaloides blancos sobre el trax y cara -urmidos: vescula o ppulas rodeadas de eritema Posiciones caractersticas -Se dobla sobre el lado afectado, hacia atrs y con la mano en el flanco afectado en el caso de clicos nefrticos. -Dolor por clculos vesicales signo del pulgar hacia arriba en la regin lumbar

PALPACIN DEL APARATO URINARIO

Lo primero es hacer una palpacin superficial mono manual sobre el abdomen Puntos dolorosos renales -Costo vertebral de Guyon -Costo muscular -Supra iliaco lateral -Supra intra espinoso -Punto inguinal 1 - Costo vertebral de Guyon: Entre el borde externo de la XII vertebra y su costilla correspondiente salida del nervio XII intercostal. 2 - Costo muscular: Angulo formado por el borde inferior de la XII costilla y el borde externo de la masa muscular lumbar. 3 - Supra iliaco lateral: 1 cm por encima de la cresta iliaca sobre la lnea media axilar salida de la rama perforante lateral del XII nervio intercostal.

4 - Supra intra espinoso: Coloca el dedo en forma de gancho, contornea la espina iliaca antero superior corresponde a la salida del nervio femuro cutneo. 5 - Punto inguinal: Est a nivel del orificio externo del conducto inguinal salida del nervio genito crural y abdmino genital. Puntos dolorosos Ureterales 1 - Ureteral superior Borde externo del recto anterior del abdomen a nivel umbilical nacimiento del urter 2 Ureteral medio Borde externo del recto anterior del abdomen a nivel de la lnea base iliaca donde el urter cruza los vasos iliacos antes de penetrar la pelvis. 3 Ureteral inferior Se palpa mediante tacto rectal o vaginal. Positivo en TBC renal - Litiasis ureteral enclavada cerca de la vejiga. Tcnicas palpatorias Mtodo Bimanual de Guyon Mtodo de Isrrael Mtodo de Goelet

*El rin normalmente no se siente 1 - Mtodo Bimanual de Guyon: -Paciente decbito dorsal y completa relajacin muscular, piernas estiradas o semi flexionadas. -Medico en el lado del rin a inspeccionar -La mano izquierda toma el rin derecho y viceversa. Esta va al espacio entre la masa muscular lumbar y ngulo de la XII costilla -Con la otra mano en la cara anterior del abdomen -Funcin condicin, situacin, forma del rin *Peloteo de Guyon: -Se siente el rin solo en el caso de ptosis renal 2 - Mtodo de Isrrael: -El paciente se acuesta en decbito lateral opuesto al rin a palpar -Caderas y rodillas semi flexionadas -El rin se dirige hacia adelante y hacia la lnea media

-Se disponen las palmas del mdico en forma de sostn y la otra homnima al rin se coloca en el abdomen. 3 - Mtodo de Goelet: -Lo mismo que el mtodo de Isrrael, pero el paciente erguido y rodilla flexionada del lado a palpar -El mdico se sienta frente a l

PERCUSIN DEL APARATO RENAL

-Sirve para diferenciar un tumor renal de un tumor abdominal. -Puo de murphy golpea con el rin con la mano en puo cerrado sobre la regin del ngulo costo vertebral de la XII costilla -Dolor -perinefritos -clculos renales -Infeccin renal aguda

BAZO
Dolor ocasionado por -Neoplasias -Abscesos -Procesos peri esplnicos -Infarto por trauma de arterias esplnicas -Irradiacin hacia el abdomen por traumas del bazo -Rotura del bazo por esplenomegalias Causas de esplenomegalia: -Por enfermedades infecciosas agudas -fiebre tifoidea -TBC -Sfilis -Mononucleosis Infecciosa -Enfermedades de la sangre -Anemia hemoltica -Leucemia mieloide crnica -Polisitemia Vera -Neutropenia -Pancitopenia -Infecciones parasitarias -Paludismo -Quiste ideatidico -Leichmoniasis visceral -Enfermedades autoinmunes -Lupus eritematoso -Artritis raumatoidea -Infecciones virales -Sarampin

-Rubiola -Varicela -Mononucleosis infecciosa -Por alteraciones lipdicas -Enfermedad de goucher -Enfermedad de nieman pick -Enfermedad de morckio

EXAMEN FSICO Inspeccin

-Sobresale el hipocondrio izquierdo abdomen globuloso -Circulacin venosa colateral portocava

Palpacin
-Normalmente no se palpa -El bazo crece inmediatamente por debajo del reborde costal izquierdo -El bazo lame la mano derecha durante la inspiracin -El paciente en decbito dorsal con manos en supino relajadas Se analiza: -Superficie: anfractuosidades en el caso de: -quiste hidiatdico -tumoraciones -sarcoidosis -absesos periesplnicos -Consistencia: -blanda y friable normalmente -blando y crecido en el caso de procesos infecciosos agudos -duro en el caso de procesos infecciosos crnicos -Movilidad: -Desplazamiento por problemas pulmonares izquierdos -Sensibilidad: -Dolor en el caso de inflamacin de la cpsula de glison -Pulstil: En el caso de: -aneurisma de la arteria esplnica -insuficiencia artica -Forma: Presenta: -un borde fino en procesos agudos -escotadura de arco magnum creatum Esplenomegalias grado 5

GRADOS DE ESPLENOMEGALIAS

Grado cero: No palpable. Grado uno: Se encuentra en el reborde costal izquierdo, ligeramente palpable en inspiracin. Grado dos: Inmediatamente debajo del reborde costal. Grado tres: Se encuentra ubicado en la parte superior de una lnea imaginaria que va desde la X costilla hasta el ombligo. Grado cuatro: Ubicado en la mitad inferior de la lnea imaginaria hasta el ombligo. Grado cinco: Es enorme y llena la cavidad abdominal.

Percusin
Se debe hacer en la posicin Chester y una percusin leve

Auscultacin
No tiene valor semiolgico.

CASET

Auscultacin Cardiaca: Estenosis Mitral: Los soplos de la estenosis mitral son diastlicos y de intensidad mxima en la punta, incluso cuando son intensos en la punta pueden no propagarse bien ha ninguna zona del precordio su localizacin cronolgica es tal que se le considera meso-diastlica y pre- sistlico son tambin muy caractersticos de estenosis mitral un primer ruido cardiaco acentuado debido los cambios fibrticos que ocurre en la vlvula mitral y cuerdas tendinosa y posiblemente un aumento en la presin de cierre, un chasquido de apertura de la vlvula mitral Los ruidos cardiacos normales en la punta en donde el 1 ruido es mas bajo y algo mas intenso que el segundo ruido, a medida que se desarrolle la estenosis mitral el 1 ruido se vuelve acentuado, mas intenso y de tono mas alto, asociado al desarrollo de un ruido intenso se encuentra el desarrollo de un chasquido de apertura de la vlvula mitral, normalmente la vlvula mitral no genera ningn ruido al abrirse pero debido a los cambios estructurales resultantes de la fiebre reumtica la apertura de la vlvula es detenida sbitamente escuchndose un ruido de apertura, el chasquido de apertura de la vlvula mitral generalmente es oye mejor en el 4 espacio intercostal izq. junto al esternn pero habitualmente puede orse en casi todo el precordio, es un ruido agudo y corto, de la mitral ocurre entre 0.06 y 0.10 sg. despus el 2 ruido artico y cuanto ms severo sea la estenosis mitral mas cercano estar al ruido artico , el soplo de aparicin mas frecuentes es meso diastlico corto retumbante que se genera a medida que la sangre fluya atravs de la vlvula mitral estrecha durante la fase de llenado ventricular rpido, se oye mejor en la punta en decbito lateral izq. El receptor de campana no debe ser aplicado con mochas fuerza ya que puede no percibir los soplos mejora la intensidad de sonidos altos y disminuye los de baja tono sobre el diafragma y la campana, el soplo pre- sistlico es el mas precoz que se ausculta en realidad es la combinacin de un soplo meso- diastlico pre sistlico es producido por la contraccin auricular que fuerza a la sangre con presin aumentada a

travs de a vlvula mitral estrecha, una persona con soplo meso- diastlico desarrollara un componente pre- sistlico incluso a frecuencias cardiacas bajas, a frecuencias cardiacas rpidas los soplos meso y pre sistlico pueden imbricarse, vale la pena auscultar mientras el paciente adopta en decbito lateral izq. ya que el soplo se acentuar unos cuantos sg. debido al cambio de posicin de izq. al decbito dorsal. Si ocurre fibrilacin auricular ya no se produce el soplo pre sistlico y la duracin e intensidad del meso diastlico varan segn la duracin de la distole presente, es chasquido de apertura se oye bien en los focos pulmonar y artico su timbre es menos chasqueante aqu, un soplo de estenosis mitral que sea bastante evidente en decbito dorsal puede no escucharse cuando esta sentado as que ninguna bsqueda de estenosis mitral ser completa hasta que el paciente esta en decbito supino y lateral izq. Desdoblamiento de 2 ruido y el efecto que ejerce la respiracin sobre el desdoblamiento El 2 ruido consta del sonido artico (se ausculta en todo el precordio) y pulmonar ( rea alrededor del 2y 3espacio intercostal izq.) Es este el sitio donde se evidencia muy bien estos 2 ruidos durante la inspiracin el desdoblamiento cardiaco en sus componentes artico y pulmonar, el 2 es mas intenso que el 1 y de tonalidad mas alta normalmente el 2 es un ruido nico o ligeramente desdoblado durante la espiracin y muestra un desdoblamiento en la inspiracin, durante la inspiracin la presin intra torcica disminuye esto aumenta el torrente sanguneo hacia las porciones torcicas de la vena cava y de la aurcula drch. el aumento resultante en el llenado ventricular drch. produce una prolongacin de la sstole del ventrculo drch. de manera que es 2 ruido pulmonar se encuentra retardado por otra parte el llenado auricular y ventricular izq. no aumenta con la inspiracin pudiendo encontrarse algo disminuido de manera que la sstole ventricular izq. permanece inalterada o ligeramente acortada, as que cuando se ausculte el desdoblamiento de 2 ruido durante la inspiracin es el 2 ruido pulmonar el que forma el 2 componente del ruido desdoblado. en algunas afecciones puede ocurrir un desdoblamiento anormal 2 ruido cardiaco en el bloqueo de la rama drch.

como consecuencia de un retardo de la activacin del ventrculo drch. el 2 ruido pulmonar se encuentra retardado as que incluso durante la inspiracin existe cierto desdoblamiento de 2 sonido debido a un retraso del 2 ruido pulmonar, ausculte el desdoblamiento durante la espiracin, con la inspiracin an ocurre el retraso del 2 ruido pulmonar debido al aumento del llenado ventricular drch. y el desdoblamiento aumenta todava mas, en las comunicaciones inter auriculares como consecuencia del corto circuito existente a nivel de las aurculas el ventrculos drch. siempre expulsa mayor cantidad de sangre que el izq. Debido a esto la contraccin ventricular drch. prolonga ms que la contraccin ventricular izq. Auscultndose un desdoblamiento anormal de 2 ruido durante la espiracin como consecuencia de un retraso en el 2 ruido pulmonar, debido a un defecto del tabique auricular hay una aurcula comn y el efecto diferencial de la respiracin no ocurre de manera que en la mayora de los casos de comunicacin inter auricular el 2 ruido pulmonar no varia con la respiracin y tenemos un desdoblamiento fijo, en pacientes con bloqueo de la rama izq. si el retardo en la activacin del ventrculo izq. es de grado suficiente causara un retraso en el 2 ruido artico y auscultaremos un desdoblamiento durante la espiracin, durante la inspiracin el 2 ruido pulmonar pude estar retardado cayendo sobre el 2 ruido artico y escuchamos un sonido nico; tenemos as una inversin de lo que sucede normalmente desdoblamiento del 2 ruido durante la espiracin y un ruido nico durante la inspiracin ha esto se le denomina desdoblamiento paradjico, pudiendo a menudo diagnosticarse sobre estas bases un bloqueo de la rama izq. del haz, si un de los componentes de 2 ruido esta notablemente acentuado y si el desdoblamiento es de grado ligero el sonido acentuado puede enmascarar al desdoblamiento en muchas condiciones en las que existe hipertensin pulmonar, arterial , o sistmica el desdoblamiento esta aforjado y no es evidente, la hipertensin sistmica produce un 2 ruido artico acentuado que puede ser ms evidente en el 2 espacio intercostal drch, el 2 ruido cardiaco que se escucha en la punta casi siempre es de origen artico y a veces en personas de edad con trax profundo cuando el 2 ruido no es muy evidente en la base un 2 ruido acentuado a nivel de la punta puede ser evidencia de hipertensin arterial o patologa artica

Junto al esternn el desdoblamiento consiste en un componente menos intenso seguido de un componente algo ms agudo y de mayor intensidad a este desdoblamiento frecuentemente se le confunde con soplo pre sistlico, el desdoblamiento es mas evidente en la espiracin y no mide arriba de 0.03 a 0.04 sg, los estudios han demostrado que la vlvula mitral se cierra antes que la tricspide y por lo tanto se ha considerado que el primer componente de este primer ruido normalmente desdoblado es de origen mitral y el segundo componente de origen tricuspdeo. En el bloqueo de la rama drch. puede ocurrir un desdoblamiento anormal de 1 ruido cardiaco, este no se manifiesta en el bloqueo de la rama izq. en cierto sentido un ruido de expulsin o eyeccin es el 2 componente de un 1 ruido cardiaco anormalmente desdoblado, un factor importante que modifica la intensidad del primer ruido cardiaco es la posicin de las vlvulas aurculo ventriculares en el momento de la contraccin ventricular, si las vlvulas estn ampliamente separadas al contraerse el ventrculo se cierran con violencia produciendo un ruido intenso y agudo, si las vlvulas han vuelto a una posicin de cierre y por lo tanto se encuentran parcialmente tensas en el momento de la contraccin ventricular el ruido generado esta considerablemente disminuido y apagado, las valvulaza aurculo ventriculares se hallan abiertas al principio de la distole, durante el periodo de flujo sanguneo rpido hacia los ventrculos de nuevo cuando se contraen las aurculas, si la sstole ventricular sigue rpidamente a la contraccin auricular de manera que las vlvulas estn ampliamente separadas el 1 ruido cardiaco es intenso si la contraccin ventricular esta algo retrasada de manera que las vlvulas se hayan aproximado el 1 ruido cardiaco ser apagado y dbil, las variaciones en del 1 ruido cardiaco son muy notorias en el bloqueo aurculo ventricular completo en el que existe una disociacin aurculo ventricular y una relacin variable entre la contraccin auricular y la ventricular. En la fiebre reumtica aguda suele ocurrir una prolongacin de la conduccin aurculo- ventricular que se acompaa de un cambio en la intensidad del 1 ruido cardiaco dentro de ciertos lmites se encuentra que si el intervalo PR es de 0.12sg el 1 ruido cardiaco es agudo y mas intenso que el 2, puede existir un aumento de la intensidad del 1 ruido con la fiebre, tirotoxicosis, ejercicio y despus de ciertos medicamentos pudiendo relacionar esto con un desarrollo ms rpido de la tensin por el ventrculo izq.

Consideraciones Generales: La mayora de los soplos puede correlacionarse con la patologa subyacente Usualmente es posible decir que un soplo corresponde al soplo de una insuficiencia mitral, de una estenosis artica o mitral estos soplos tienen ciertas caractersticas por medio de las cuales puede ser reconocido Estas caractersticas en orden de importancia son: 1. Ubicacin cronolgica aproximada es decir si es sistlico o diastlico 2. Foco de mxima intensidad(implica explorar a mas de los 4 focos todo el precordio hasta definir el punto donde el soplo sea de mayor intensidad) 3. Tono y timbre Soplo de tono musical no lo produce el corazn pero se puede dar debido al predominio de una frecuencia a un soplo formado con una estrecha banda de frecuencia alrededor de 360 ciclos lo denomina soplo soplante de tonalidad alta y este se parece a los soplos de insuficiencia mitral y artica cuando estos no son demasiado intensos Si a la frecuencia de 360 se le aade frecuencias bajas comprendidas entre 250 y 360 ciclos el soplo se vuelve algo spero, si tomamos una banda comprendida entre 180 460 ciclos obtenemos un soplo spero que asociamos con la estenosis artica y pulmonar, un soplo spero esta compuesto de frecuencias altas y medianas, si tomamos un banda en 140 y 220 obtenemos los sonidos que imita a los soplos del flujo artico u pulmonar a los cuales denomino soplos rudos o de tono medianos, la banda comprendida entre 70 y 110 produce un sonido retumbante de tono bajo. 4. Ubicacin cronolgica ms exacta (no es difcil precisar si es sistlico o diastlico pero si lo resulta a frecuencias cardiacas mas rpidas para lo cual nos basamos en el timbre) Hace referencia a que si el soplo cae al principio, medio, o al final de la sstole o distole, as como a la relacin que guarda con los ruidos cardiacos. Insuficiencia Mitral: La caracterstica mas importante del soplo sistlico en la IM es que su foco de intensidad mxima se encuentra a nivel de la punta y es sistlico, cuando

este soplo es dbil o moderadamente intenso es de tono alto y carcter soplante si su intensidad aumenta el soplo tiende a volverse algo spero, anteriormente se deca que tena que ser olosistlico pero no es muy vlido no es de intensidad uniforme a toda la sstole, se ha comprobado que un soplo telesistlico de carcter creciente es debido a IM, tiene su intensidad mxima a nivel de la punta y es de tono alto pero puede ser algo spero, se ausculta con cierta frecuencia en infartos miocrdicos inferiores y puede correlacionarse a padecimientos de los msculos papilares posteriores, tambin en los afectados msculos papilares anteriores en casos de infartos miocrdicos anteriores, a veces el soplo se inicia con un chasquido mesosistlico y la evidencia indicara que el chasquido puede ser producido por la vlvula mitral como por las cuerdas tendinosas Algunos pacientes con chasquidos mesosistlico y soplo telesistlico han sido considerados como portadores de un Soplo Inocente actualmente se duda Las caractersticas de los soplos son sistlicos, de intensidad mxima a nivel de la punta, de tono alto y soplantes, cuando el tono es de intensidad alta tiende a volverse spero un soplo olosistlico de intensidad mxima a nivel de la punta debe hacer sospechar de Insuficiencia Mitral debida a ruptura de las cuerdas tendinosas, los soplos dbiles y de intensidad moderada de la Insf. M y an los soplos intensos se propagan mal hasta la base, si el corazn esta crecido se propaga bien a la axila cuando el corazn esta agrandado su propagacin a la axila puede ser mala al menos que el soplo se intenso, si la Insf. M es relativamente grave suele haber el 3 ruido cardiaco, a veces puede auscultarse un retumbo mesodiastlico corto que comienza con el 3 ruido cardiaco sin que exista estenosis mitral alguna. La estenosis mitral y la insuficiencia mitral pueden combinarse de distintas maneras Ej: los pacientes con Estenosis Mitral muy estrecha tienen un grado ligero de Insf. M, muestran todos los signos usuales de la Estenosis Mitral mas un soplo sistlico tpico, este puede ser difcil de auscultar por la presencia de tantos ruidos a nivel de la punta y a que la sstole es mas corta que lo habitual. Si existe una vlvula mitral inmvil que no se abre ni se cierra con un orificio de 1.5 a 2 cm ambos soplos sistlico y diastlico pueden ser intensos, usualmente el 1 ruido no esta acentuado hay pocas probabilidades de que exista un chasquido de apertura o un 3 ruido cardiaco.

El soplo de la Insf. Tricuspidea es semejante al de la Insf. Mitral, habitualmente es de tono alto y soplante al menos que se muy intenso y es olosistlico cualquiera que sea su intensidad se distingue del soplo de Insf. Mitral por su localizacin y la respuesta a la respiracin, su punto de intensidad mxima se halla a la izq. de extremo inf. del esternn, y varia de intensidad con la respiracin siendo de mayor intensidad en inspiracin SOPLOS SISTOLICOS INOCENTES Dos de importancia: el que su intensidad mxima se encuentra en regin mesocardica o a lo largo del borde izq. del esternn, y el que tiene su intensidad mxima en el 2 espacio intercostal izq. o foco pulmonar. Clasificacin de los Focos de Acuerdo a la Intensidad Lo cual nos permite diferenciar los SSI de los dems soplos: 1. SSI tiene su intensidad mxima en el rea entre la punta y el esternn o a lo largo del borde esternal izq. 2. No ocupa toda la sstole sino que se extiende hasta la mitad de esta pudiendo abarcar la mesosstole 3. Soplo de tono mediano no agudo como Insf. Mitral, tienen un timbre vibratorio muy caracterstico. 4. SSI cuya mxima intensidad se encuentre en el rea mesocrdica y el borde esternal izq. se propaga ampliamente tomando en cuenta su baja intensidad habitualmente se oye a nivel de la punta, 2 espacio intercostal drch. y en el cuello porque su intensidad es muy marcada, casi siempre es audible en el 2 espacio izq. El SSI que tiene la intensidad mxima en el 2 espacio intercostal izq. es un soplo de flujo pulmonar que se ausculta en muchos nios normales es de tono mediano y spero se parece a los soplos de la comunicacin inter auricular y de la estenosis pulmonar muy leve, al igual que estos generalmente es proto y meso sistlico y termina antes del 2 ruido, se le distingue por la presencia de un desdoblamiento normal del 2 ruido cardiaco

RUIDIOS CARDIACOS ANORMALES Y ACCESORIOS

Ciertos eventos del ciclo cardiaco que habitualmente no producen ruidos pueden en condiciones anormales generar ruidos como: La contraccin auricular. La apertura de las vlvulas semilunares con distensin de los grandes vasos La apertura de las vlvulas auriculo-ventriculares El llenado rpido de los ventrculos al comienzo de la distole El odo es mucho ms sensible a sonidos de frecuencias entre 500 y 3000 ciclos por segundo que a los sonidos por debajo de 500, de echo el odo pierde su sensibilidad ha medido que se desciende por debajo de 300 ciclos.

RUIDO AURICULAR
El ruido auricular es cercano a los 50 a los 60 ciclos por lo tanto el odo no lo reconoce con facilidad, para vencer esta desventaja deben hacerse tres cosas: Primera: estos ruidos de baja tonalidad deben ser auscultados con el receptor de campana ms bien que con el de diafragma, el diafragma borra casi totalmente estos sonidos. Segunda: se debe emplear una campana de tamao ms grande posible que pueda colocarse sobre la pared torcica. Tercera: la campaa deber aplicarse sobre el trax con mucha suavidad si aplica con demasiada presin el sonido ser obliterado debido a que la piel se pone en tensin amortiguando el ruido Caractersticas El ruido auricular ocurre inmediatamente antes del primer ruido cardiaco y es de tono bajo. El ejercicio moderado tiende a incrementar la intensidad de este ruido. El ruido auricular izquierdo se oye mejor estando el paciente en decbito lateral izquierdo. El ruido auricular izquierdo es mas intenso en la espiracin. El ruido auricular derecho se oye mejor a lo largo del borde esternal izquierdo en contraste con el ruido auricular izquierdo aumenta con la inspiracin. E l intervalo entre el ruido auricular y el primer ruido cardiaco puede variar de entre ciertos limites relativamente amplios, mientras mas estn separados mas fcil ser reconocerlo. A medida que se acerca al primer ruido cardiaco se vuelve mas difcil de reconocer y finalmente se pierde dentro del primer ruido cardiaco. A menudo el desdoblamiento del primer ruido no es fcilmente perceptible a nivel de la punta, si se reconoce un desdoblamiento claro al auscultar sobre la punta deber tomarse en consideracin la presencia de un ruido auricular izquierdo o de un ruido de eyeccin artica. El ruido auricular se ausculta comnmente en: Hipertensin sistmica Padecimiento de las arterias coronarias Miocardiopatas

En la estenosis aortica moderada o grave un ruido auricular izquierdo indica la presencia de un importante gradiente de presin entre el ventrculo izquierdo y la aorta. El mismo significado tiene un ruido auricular derecho auscultado en la estenosis pulmonar y en la hipertensin pulmonar. Si existe un retardo en la conduccin auriculo-ventricular con un intervalo PR prolongado puede auscultarse un ruido auricular y el primer ruido cardiaco dbil.

RUIDOS DE EXPULSIN O EYECCIN

Ocurren muy al principio de la sstole. Ruido de eyeccin pulmonar Se oyen mejor en el segundo o tercer espacio intercostal izquierdo Habitualmente son afectados en forma notable por la respiracin, son ms intensos durante la inspiracin y a menudo desparecen por completo en la inspiracin. Se presenta en casos de: Estenosis pulmonar valvular Hipertensin pulmonar sea esta primaria o secundaria Comunicaciones interauricular Dilatacin idioptica de la arteria pulmonar. Ruido de eyeccin artico Se oye mejor a nivel de la punta pero tambin puede auscultarse en el segundo espacio intercostal derecho. El ruido est claramente desdoblado a nivel de la punta. El segundo componente tiene un timbre seco o dbil. No es afectado por la respiracin ni por el ortostatismo. Se presenta en: Estenosis artica congnita

CHASQUIDOS SISTLICOS
Son sonidos secos y breves que ocurren ms tardamente en la sstole que los ruidos de eyeccin. Frecuentemente son meso sistlicos. Generalmente el chasquido es nico pero pueden presentarse dos o ms chasquidos consecutivos. Suelen auscultarse mejor entre el extremo inferior del esternn y la punta.

TERCER RUDO CARDIACO

Tambin suele denominarse ruido de galope ventricular. Puede presentarse normalmente en nios y personas jvenes, pero no en aquellas mayores de 30 aos. Se presenta entre 0.12 y 0.18 segundos despus del segundo ruido, al final de la fase de llenado ventricular rpido. Es de tono bajo.

Puede ser producido por Lesiones del lado derecho o izquierdo del corazn o ambas al mismo tiempo. Tercer ruido cardiaco del lado izquierdo Se auscultan mejor en la punta. Se presenta en: Insuficiencia cardiaca izquierda Insuficiencia mitral Tercer ruido cardiaco del lado derecho Se auscultan mejor a lo largo del borde izquierdo del esternn. Aumentan con la inspiracin. Pueden presentarse en corazones normales Se presenta en: Insuficiencia del ventrculo derecho

RUIDOS DE SUMA
Si la frecuencia cardiaca es rpida y la contraccin auricular se superpone a la fase de llenado ventricular rpido puede originarse un ruido de suma o galope de suma. Para obtener un galope de suma debe existir: Taquicardia Contraccin auricular Alguna patologa cardiaca Si existe un tercer ruido cardiaco, un ruido cardiaco y la frecuencia es ms lenta que la necesaria para causar un ruido de suma podrn percibirse tanto el tercer ruido como el ruido auricular produciendo un ruido cudruple consistente en un primer ruido, un segundo ruido, un tercer ruido y un ruido auricular. Sptimo

LESIONES VALVULARES ARTICAS

SOPLOS SISTLICOS ARTICOS Generalmente son de intensidad mxima en el segundo espacio intercostal derecho. Son producidos por el flujo antergrado de la sangre. Estenosis artica o de la deformidad de la vlvula artica Alcanzan su mxima intensidad en la proto o meso sstole disminuyendo despus, finaliza antes de que ocurra el segundo ruido. En grados menores de deformidad artica el soplo alcanza su mximo durante la proto sstole. Caractersticas: 1.- Es creciente, decreciente o de forma romboidal. 2.- termina antes del segundo ruido cardiaco. 3.-Tiene timbre agudo o spero dependiendo de la intensidad.

Con grados avanzados de estenosis valvular artica reumtica, el segundo ruido cardiaco puede ser dbil o estar ausente en el segundo espacio intercostal izquierdo. Con grados menores de afeccin el ruido puede ser de intensidad normal o disminuida. Si la estenosis artica es severa puede auscultarse un ruido auricular en la punta. En la estenosis artica congnita el segundo ruido cardiaco habitualmente es de intensidad normal, pudiendo existir tambin un ruido de eyeccin artico siendo el mismo ms evidente en la punta. Insuficiencia mitral Cuando es holo sistlico es un soplo regurgitante pansistlico. Los soplos sistlicos se han clasificado en: Soplos expulsivos meso sistlicos soplos de eyeccin: producidos por el flujo antergrado a travs de los orificios artico o pulmonar. (soplo de estenosis artica). Soplos regurgitantes holosistlicos: producidos por el flujo retrogrado a travs de las vlvulas auriculo ventriculares o por flujo entre el ventrculo izquierdo y el derecho en una comunicacin interventricular. SOPLOS DIASTLICOS ARTICOS Generalmente son de intensidad mxima en el tercer espacio intercostal izquierdo. Producidos por el flujo hemtico regurgitante. Insuficiencia artica Es ms intenso en el tercer espacio intercostal izquierdo. Ocasionalmente tambin lo puede ser en el segundo espacio intercostal derecho, pudiendo deberse a: Aneurisma de la aorta. Aneurisma disecante Enfermedad de MarFan. Es ms intenso despus del segundo ruido cardiaco, disminuye de intensidad gradualmente, aunque puede orse durante toda la distole. Es de tono alto y aspirativo. En una insuficiencia artica pura el segundo ruido artico a menudo se encuentra acentuado, puede existir un ruido de eyeccin a nivel dela punta teniendo este el mismo timbre que el primer ruido cardiaco normal, confundindose con un primer ruido desdoblado. Se acompaara de un soplo sistlico rudo a nivel del segundo espacio intercostal derecho, este es producido por el gran aumento del flujo a nivel del orifico artico y posiblemente por aspereza de la vlvula En personas con gran insuficiencia artica se encuentran soplos apicales mesodiastlicios y presistlicos que simulan los soplos de la estenosis mitral este es el soplo de Austin Flint.

En el tercer espacio intercostal izquierdo se ausculta un soplo sistlico moderadamente intenso y un soplo protodiastlico de moderada intensidad este es un soplo en cierra. Octavo CARDIOPATAS CONGNITAS Persistencia del conducto arterial Caractersticas: Soplo continuo con acentuacin sistlica. El soplo comienza con el primer ruido, aumenta de intensidad hacia el segundo ruido, luego decrece durante la distole y es mnimo cuando ocurre el primer ruido siguiente. Su sitio de intensidad mxima casi siempre se halla en el segundo espacio intercostal izquierdo. No suele propagarse, excepto cuando este es muy intenso. El soplo conserva el mismo timbre durante la sstole y la distole. Es de tono mediano con algunos componentes de alta tonalidad. Timbre de maquinaria, debido a las variaciones de la intensidad durante el ciclo cardiaco. COMUNICACIN INTERVENTRICULAR Caractersticas: El soplo abarca toda la sstole, es holosistlico. Puede ser de intensidad uniforme durante toda la sstole, pero a menudo puede ser romboidal. Termina antes del segundo ruido (pequeas comunicaciones). Su sitio de intensidad mxima se encuentra en el tercer o cuarto espacio intercostal izquierdo. Si el soplo es de intensidad dbil o moderada suele ser agudo con una ligera aspereza y algo ms rasposo que el de insuficiencia mitral. Se presente un tercer ruido cardiaco a nivel de la punta, consecuencia del aumento del flujo a travs de la vlvula mitral. En las grandes comunicaciones interventriculares se ausculta un soplo mesodiastilco en la punta, se debe a un aumento del flujo en la vlvula mitral. COMUNICACIN INTERARICULAR Caractersticas: Soplo sistlico con intensidad mxima en el segundo espacio intercostal izquierdo. Soplo de tono mediano. El soplo se debe a un aumento pronunciado del flujo a travs de la vlvula pulmonar y a una estenosis pulmonar relativa por agrandamiento del ventrculo derecho y de la arteria pulmonar. Es semejante al soplo sistlico inocente, con desdoblamiento normal de segundo ruido.

Segundo ruido desdoblado con desdoblamiento fijo (tanto en inspiracin como en espiracin). Si la comunicacin es muy grande se ausculta un soplo diastlico retumbante a lo largo del borde izquierdo del esternn, este es un soplo de flujo tricuspideo; siendo en ocasiones el primer ruido cardiaco de intensidad ms acentuado. Durante una maniobra de Valsalva la sangre es retenida fuera de la cavidad torcica mientras que la cantidad de sangre dentro del trax disminuye de manera que se acorta tanto la sstole ventricular derecha como la izquierda. En una persona normal luego de esta maniobra, las cavidades cardiacas derechas se inundan repentinamente de sangre de manera que la sstole ventricular derecha se prolonga y sobreviene un notable desdoblamiento del segundo ruido; luego de cuatro a seis latidos la carga de sangre se transfiera al lado izquierdo del corazn por lo tanto la contraccin ventricular izquierda est prolongada mientras que la contraccin ventricular derecha est corta; los ruidos artico y pulmonar se superponen y solo se ausculta un segundo ruido nico. En las comunicaciones interauriculares existe una aurcula comn y la gran cantidad de sangre que llega a las aurculas al final de la maniobra de Valsalva afecta los ventrculos de manera que el desdoblamiento que exista antes de la maniobra permanece inalterado despus de la maniobra y no existe acercamiento de los ruidos que produzca un ruido nico. Estenosis mitral existe: Un segundo ruido nico durante la espiracin seguido de un chasquido de apertura. CARDIOPATIAS CONGENITAS
1. ESTENOSIS AORTICA CONGENITA a. 2 ruido habitualmente es normal b. Soplo sistlico es spero de forma romboidal y termina antes de este 2 do ruido normal. c. 2 espacio intercostal derecho d. Es ms evidente a nivel de la punta.

2. ESTENOSIS DE LA VALVULA PULMONAR CON TABIQUE INTERVENTRICULAR INTACTO a. Soplo sistlico spero con intensidad mxima en el 2 E. I. I b. El soplo es mas prolongado c. 2do ruido anormalmente desdoblado

d. Un ruido de eyeccin pulmonar e. Un ruido auricular derecho f. Se ausculta en el 2 E. I.D

3. TETRALOGIA DE FALLOT a. Se combinan una estenosis pulmonar valvular o infundibular con una comunicacin interventricular b. El cortocircuito se hace de derecha a izquierda c. El soplo est producida por la sangre que pasa a travs de la estenosis pulmonar d. Si la estenosis es severa es soplo es pequeo o estar ausente. e. En la estenosis moderada el sopo puede ser intenso. f. El soplo es ms intenso en el 3do o 4to E. I. I

g. El 2do ruido se ausculta en el 2do E. I. I y es de origen artico.

4. HIPERTENSION PULMONAR a. Puede desarrollarse en Ptte con persistencia del conducto arterial, comunicacin interventricular o comunicacin interauricular. b. Aumento de la intensidad del 2do ruido pulmonar que puede tornarse muy fuerte c. El desdoblamiento del 2do ruido se vuelve menos evidente o desaparece d. El soplo tpico de la persistencia del conducto arterial se vuelve menos intenso y menos breve a medida que aumenta la hipertensin pulmonar y es 2do ruido se vuelve ms intenso. e. Con una gran hipertensin el soplo se vuelve corto y rudo y no se extiende hasta el 2do ruido intenso f. Frecuentemente puede faltar el soplo sistlico

g. Se ausculta un ruido de eyeccin pulmonar que es ms intenso en espiracin. h. Si hay desarrollo de insuficiencia ventricular derecha se ausculta un soplo sistlico de insuficiencia tricuspidea en la parte inferior del borde izquierdo del esternn. i. Es ms intenso en inspiracin i.i. Manifestaciones de hipertensin pulmonar

i.i.1. Un 2do ruido pulmonar con muy poca evidencia de desdoblamiento del 2do ruido. i.i.2. Un soplo sistlico breve y rudo en el 2 E. I. I i.i.3. Un ruido de eyeccin pulmonar i.i.4. Un soplo protodiastolico de insuficiencia pulmonar.

A. INFARTO DEL MIOCARDIO a. Aparicin de un ruido auricular b. Puede ser intenso y de tono ms alto que el ruido auricular normal c. Este ruido auricular puede desaparecer al cicatrizar el infarto, pero puede persistir si la cicatriz es extensa o si hay cardiomegalia d. Cuando el infarto en tan grave que afecta la contractilidad del ventrculo izquierdo, el 1er ruido cardiaco puede disminuir de intensidad. e. Y si la presin arterial esta baja tambin el 2 do ruido estar disminuido en intensidad f. Ocasionalmente aparece un frote pericardio transitorio

g. En los primero das que siguen a un infarto puede desarrollarse un soplo sistlico apical, este soplo es ms comn en el infarto de cara inferior, a menudo es un soplo telesistlico con carcter creciente que probablemente se deba a debilitamiento de msculos papilares posteriores en el caso de un infarto miocardio inferior y de los msculos papilares anteriores en el caso de un infarto de cara anterior. h. El soplo puede desaparecer al cicatrizar el infarto o puede persistir como un soplo telesistlico, a menudo el soplo se vuelve holosistlico. i. La rotura de un musculo papilar produce un intenso soplo holosistlico aspero que es de intensidad mxima a nivel de la punta, este se ausculta ampliamente y suele desarrollarse Insuficiencia Cardiaca rpida. Las arritmias son comunes en el infarto del miocardio.

j.

k. Con frecuencias cardiacas ms rpidas puede haber un ruido de suma o un ritmo de galope. l. En las miocardiopatias son especialmente frecuentes un 3 er ruido cardiaco y un ruido auricular, y la presencia de dichos ruidos

cuando la frecuencia cardiaca es lenta siempre deber hacernos pensar en una afeccion del miocardio.

B. AFECCION ARTERIOSCLERTICA DE LA AORTA Y VALVULAS AORTICAS a. Es la responsable de los soplos sistlicos mas comunes que se auscultan en las personas ancianas. b. Se ausculta en el 2 E. I. D. en Ptte. Que tiene cierta dilatacin de la aorta. c. El soplo habitualmente no es intenso y tiene timbre rudo o mediano d. Termina antes del 2do ruido artico, el cual es de intensidad normal o aumentada.

C. HIPERTENDION ARTERIAL a. EL 2do ruido artico se acenta b. Se ausculta en el 2 E. I. D. y en la punta c. Un ruido auricular izquierdo, es un hallazgo muy comn en la hipertensin y deber buscarse en todo paciente que tenga hipertensin, porque puede ser una de las manifestaciones mas tempranas de hipertrofia ventricular. d. Puede haber un soplo sistlico rudo e. En una gran Hipertensin puede existir un soplo sistlico apical por crecimiento ventricular izquierdo e insuficiencia mitral relativa.

HISTORIA CLNICA EN RELACIN AL APARATO DIGESTIVO

1.

EDAD

RCIEN NACIDOS Estenosis pilrica Obstruccin intestinal Anomalas congnitas INFANCIA Y JUVENTUD Prurito anal Eda Gastrointestinales Megacolon congnito (Enf. de Hirschprung) Atresia y agenesia de estructuras Intoxicaciones accidentales Parasitismo intestinal Colitis ulcerativa Apendicitis aguda Hepatitis viral Calasia (relajacin del cardias) ADULTOS Colecistopatas Ulceras ppticas Pancreatitis Enteritis regional (Enf. de Crohn) Gastritis aguda Adenoma velloso de colon Poliposis heredada Apendicitis aguda Peritonitis Hemorroides ANCIANOS Ca. De estomago, esfago y cabeza de pncreas Acalasia Hernia hiatal Gastritis crnica Diverticulitis Sn. Carcinoide Cirrosis heptica

2.

SEXO
MUJERES Colecistopatas Ca. De vescula biliar Ictericia obstructiva post heptica Ptosis visceral Parasitismo intestinal Bezoar Estreimiento

Neurosis gstrica Pancreatitis aguda Quistes pancreticos

HOMBRES Ca. De cabeza de pncreas Pancreatitis crnica Hepatitis toxica e infecciosa Enf. de Crohn Ulceras ppticas Gastritis Ictericia obstructiva intraheptica Megacolon congnito Neoplasias Estenosis pilrica

3.

RAZA
RAZA NEGRA Ulceras ppticas Colelitiasis Apendicitis aguda Enf. de crohn RAZA BLANCA Ca de vescula biliar RAZA AMARILLA Rara la litiasis biliar y Ca gstrico

4.

ALIMENTOS Y HABITOS
Alimentos irritantes, muy condimentados o excesivamente fros o calientes: Esofagitis Gastritis aguda Masticacin insuficiente: Gastritis Comidas enlatadas con horas de exposicin, mariscos en mal estado: Intoxicacin alimenticia Alimentos muy condimentados: Gastritis Hepatopatas

La hipo alimentacin: Cirrosis heptica Administracin excesiva de aspirina o AINES: Gastritis Ulceras ppticas Hemorragias digestivas Pacientes fumadores: Ulceras ppticas Ingestin indiscriminada de laxantes: Trastornos al colon Estreimiento El agua ardiente calma las crisis de pacientes ulcerosos, sin embargo las desencadena cuando se esta en calma tras la ingesta La ingestin de cerveza Afeccin al colon

5.

ENFERMEDAD ACTUAL

SEGMENTO ESOFGICO Contenido: -Disfagia -Odinofagia -Dolor -Pirosis -Enflaquecimiento -Regurgitacin -Esofagorragia -Sialorrea -Halitosis -Tos DISFAGIA -Dificultad para deglutir los alimentos -puede ser: A) DISFAGIA FUNCIONAL ESPASMODICA -es un tipo de disfagia intermitente -permite el paso de slidos pero no de lquidos -desaparece con la administracin de antiespasmdicos

B) DISFAGIA ORGNICA -es un tipo de disfagia permanente y progresiva -no permite el paso de slidos, semislidos y lquidos -no desaparece con la administracin de antiespasmdicos -puede ser de dos tipo:

1) DISFAGIA ORGNICA AGUDA -se presenta por obstruccin por cuerpos extraos -espasmos del esfago

2) DISFAGIA ORGNICA CRNICA -defectos congnitos: -fistula traqueo-esofgica -estenosis del esfago -divertculos

-obstruccin esofgica intrnseca: -carcinoma o tumor Benigno de esfago -estenosis secundaria a quemaduras -varices esofgicas -divertculo de zenker

-obstruccin esofgica extrnseca: -compresin mediastinal -tumor tiroideo -aneurisma de la aorta -enfe. De Hodkin -adenomegalias mediastinales -pericarditis con derrame -disfuncin muscular: -esclerodermia -dermatomiositis -enfe. De plummer vinson -rabia

DOLOR

1) CONTINUO -megaloesogago

-lesiones inflamatorias -lesiones ulcerosas

2) URETE POST PRANDIAL -nocturno y acompaado de disnea: hernia hiatal

3) URENTE RETROESTERNAL -esofagitis -tumores benignos

4) RETROESTERNAL INTENSO -perforacin esofgica secundaria a traumas -aumento de la presin intra-esofgica secundaria al vomito intenso -sn. De mallory weiss

5) ANGINOSO Y PRECORDIAL -ulceras del tercio inferior del esfago

ESOFAGORRAGIA

Ruptura de varices esofgicas secundarias a una hte. Portal Ruptura de aneurismas en la luz del esfago Sind. De mallory weiss (fisuras longitudinales y sangrantes de la mucosa esofgica secundarias al vomito excesivo) - Ulceras esofgicas -traumas y tumores -inflamaciones

HALITOSIS

-Es la fetidez del aliento causado por: -alteraciones en el aparato respiratorio -alteraciones buco farngeas -esofagitis -divertculo de zenker -gastritis -Ca. Ulcerado de esfago y estomago -dispepsia intestinal -estreimiento crnico

ODINOFAGIA -Dolor al deglutir causado por: -alteraciones bucofarngeas -alteraciones esofgicas -puede o no acompaarse de disfagia con las mismas causas.

PIROSIS -sensacin de ardor o quemazn acides, que asciende por el esfago -causas: -esofagitis por reflujo -hernia hiatal -ulceras esofgicas

REGURGITACIN -Es el reflujo del contenido gstrico hacia la boca en pequeas cantidades que no presenta nauseas, contraccin abdominal ni esfuerzo. -el contenido puede ser amargo, agrio o ftido

FALSA REGURGITACIN -Se da por movimientos antiperistlticos esofgicos ocasionados por: -hernia hiatal -acalasia

-tumores esofgicos -divertculos esofgicos -mega-esfago -estenosis esofgica

SIALORREA - Es la salida de la saliva por la boca -causas: -lesin esofgica ( para lubricar y facilitar la deglucin del bolo alimenticio) -mismas causa de disfagia orgnica.

TOS -la tos de origen esofgico se presenta en: -obstruccin del esfago -hernia hiatal -divertculos en seg. Superiores del esfago -cuerpos extraos que irriten la mucosa -fistulas traqueo esofgicas

SEGMENTO GASTROINTESTINAL Contenido: -Aerofagia -Nauseas -Apetito -Pirosis -Dispepsias -Regurgitacin -Dolor -Sed -Eructo -Vomito -Gastrorragia -Fatiga epigstrica -Hipo -Melenas AEROFAGIA -Es la deglucin de aire con acumulacin de este en el estomago, dando la plenitud pos- prandial. -presenta: -ingestin excesiva de saliva por sialorrea -pacientes neurpatas

-volvulos estomacales APETITO -Deseo normal de ingerir alimentos, HAMBRE es la sensacin poderosa e intensa de ingerir alimentos por una necesidad orgnica. -puede ser: HIPEROREXIA: apetito exagerado INAPETENCIA: apetito disminuido ANOREXIA: apetito ausente APETITO SELECTIVO PERVERCION DEL ALIMENTO HIPEROREXIA INAPETENCIA Y ANOREXIA -diabetes -neoplasias -hipertiroidismo -gastritis, colitis, enteritis -Ca. De estomago -avitaminosis B -ulceras ppticas duodenales -insuficiencia renal, uremia -parasitismo por scaris -stress emocional -irritacin gstrica por: alcohol y cigarro excesivos -factores psicgenos APERITO SELECTIVO
A) intolerancia y rechazo hacia alimentos grasos: -procesos

hepatovesiculares -pancreatitis crnica

B) intolerancia y rechazo hacia las carnes: -Ca. Gstrico

-Ca. De cabeza de pncreas

C) intolerancia hacia alimentos condimentados y alcohol: -gastritis

PERVERSION DEL APETITO

Malacia: ingestin excesiva de alimentos cidos y condimentados

Acoria: es la perdida de la saciedad

Pica: son los llamados antojos, se presenta en pacientes con dficit de algn nutriente (Fe, Ca, etc)

Coprofagia: ingestin de eses

Polifagia: hambre exagerada, trastornos en el ncleo de la saciedad

Bulimia: grado mximo de hambre

DISPEPSIAS -Digestin difcil, por trastornos funcionales gstricos y nerviosos.

DOLOR -Se produce por un cambio anatmico o funcional de una vscera. -Clasifica en:

A) DOLOR ABDOMINAL VISCERAL: -producido por la distencin o contraccin de una vscera hueca o por la distencin de su capsula -se excitan las fibras nerviosas que se encuentran en la capa muscular circular. -es un dolor profundo, difuso, sordo y mal definido -se presenta en: -apendicitis en fase inicial -ulceras ppticas -inflamaciones del intestino delgado

B) DOLOR ABDOMINAL REFERIDO: -dolor que se presenta en estructuras distintas a las del epicentro original.

-es producido por una comunicacin entre las fibras de la vscera afectada y los dermatomoas somticos, el dolor se produce en zonas superficiales correspondientes a la inervacin somtica. -ejemplos:-apendicitis dolor supra umbilical -clico biliar y absceso heptico dolor en hombro y escapula derecha -inflamacin o trauma del bazo dolor en hombro izquierdo -clculos Ureterales dolor testicular -ulceras perforadas o pancreatitis dolor en hombros

C) DOLOR ABDOMINAL VISCERAL -Dolor que se presenta en la estructura afectada -los estmulos son originados en el peritoneo parietal y mesenterio, son llevados hasta la pared abdominal por medio de los nervios sensitivos perifricos hasta los centros medulares y cerebrales y de ah a la zona abdominal irritada. -ejemplo: -apendicitis en tercer dolor se presenta en la fosa iliaca derecha.

DOLOR ABDOMINAL SEGN SU LOCALIZACION

HIPOCONDRIO DERECHO

EPIGASTRIO

HIPOCONDRIO IZQUIERDO

-pleuresa -pleurodinia -neumona -neumotrax

-colecistitis

-Ca. Gstrico -ulcera gstrica perforada

-gastritis y duodenitis

-ulcera gstrica y duodenal -patologas del bazo -perforacin gstrica -pielonefritis izquierda

-abscesos hepticos -colecistitis -coledocolitiasis

-obstruccin intestinal alta

-pancreatitis -apendicitis incipiente

-ulcera duodenal perforada

-pielonefritis derecha

FLANCOS

PERIUMBILICAL

-colitis -pielonefritis

-gastroenteritis -obstruccin intestinal

-apendicitis incipiente -angina mesentrica -pancreatitis

DOLOR IRRADIADO AL EPIGASTRIO -infarto miocardico -neumona de lbulo inferior -fiebre reumtica -angina mesentrica -diveticulitis de meckel -apendicitis -aortitis abdominal -colecistitis -pancreatitis

FATIGA EPIGSTRICA

-Sensacin de quemadura en el epigastrio -causas: - en ayunas en ulcera duodenal -antes de comida por ulcerapeptica -despues de las comidas por ulcera duodenal o hernia hiato -durante todo el dia en el Ca gstrico

GASTRORAGIA

1) HEMATEMESIS

-ulceras gastro-duodenales

-ruptura de varices esofgicas

2) MELENAS -para considerarse como melenas tienen que ser sangrados de origen digestivo alto ( desde el esfago hasta el duodeno) -el sangrado tiene que ser mayor a 80cc para colorear las heces de un tinte negrusco

-CAUSAS: -ulcera gastro duodenal -Ca gstrico o de la ampolla de Vater -hemoptisis o epistaxis intensa

-FALSAS MELENAS:

-ingestin de morcilla

-ingestin abundante de carne -chocolate -sangre de res

-SANGRE OCULTA EN HECES: las heces (< a 80cc

-la cantidad de sangre no colorea de sangre)

HIPO

-Es la contraccin espasmdica del diafragma con el cierre simultaneo de la glotis

CAUSA DE ORIGEN CENTRAL PERIFERICO -Htte endocraneana -tumores cerebelosos o medulares -hidrocefalia -meningitis -abscesos cerebrales -tabes -intoxicaciones alcoholicas y digitalicas pronstico) -stres emocional

CAUSAS DE ORIGEN -aerofagia -diverticulos -Ca -megaesofago -hernia hiato y diafragmaticas -pleuresisas -infarto miocardio (mal

-sn. Mediastinicos del nervio frnico

REGURGITACIN

-fisiolgicamente en el lactante -patologicamente -obstruccin pilrica -ulcera gstrica estenosante -ulcera duodenal -tumores del antro

SED 1) ORIGEN GASTRO-INTESTINAL -estenosis pilrica o esofgica -diarrea intensa -enterorragia -xerostomia

2) ORIGEN NEURAL -tumor de la neuro-hipofisis o hipotalamo

-diabetes inspida

VOMITO

1) ORIGEN CENTRAL EN PROYECTIL -Htte endocraniana -migraa -embarazo -toxemia gravdica -coma heptico -Acidosis diabtica

2) SEGN SU ORIGEN: a) Gstrico -gastritis -duodenitis -ulcera pptica -estenosis pilrica

b) Irritacin peritoneal

-apendicitis perforada

-pritonitis -necrosis pancretica aguda -torsion de un quiste de ovario -diabetes

3) SEGN EL HORARIO
a) EN AYUNAS:

-primeros meses del embarazo -gastritis crnica de los alcoholicos -sn. De retencin de lquidos

b) POST-PRANDIAL:

- hiper secrecin

-trstornos gstricos

c) TARDIOS:

-estenosis pilrica -ulcera duodenal estenosante

d) NOCTURNOS

-hernia diafragmtica, ulcera doudenal estenosante

y colecistopatas.
4) SEGN CARACTERICTICAS MACROSCOPICAS a) Alimenticio: -contiene alimentos sin digerir -mocoCa. Gstrico y ulceras gstricas -bilislitiasis biliar -mixtoorigen duodenal

b) Acuoso: denso

-contiene jugo gstrico puro, aspecto claro, limpio y poco -se presenta en las ulceras gastroduodenales

c) Mucoso:

-contiene moco y se presenta en gastritis -trastornos hepato-vesiculares -estenosis duodenal -pancreatitis aguda -obstrucciones intestinales altas.

d) Bilioso o amarillo:

e) Porraceo: -es un tipo de vomito que contiene material intestinal, mesclado con bilis, presenta un color verde oscuro causas: -peritonitis -dilataciones gstricas -obstrucciones intestinales

f) Purulenta:

-gastritis purulenta infecciosa -abscesos vecinos que se abren en el estomago

g) Fecaloide: -vomito de aspecto diarreico, de color castao oscuro, con olor fecaloide -causas: -obstrucciones intestinales bajas -fistulas gastro-colicas -Ca gstrico o duodenal ulcerado que origina fistulas

h) Sanguinolento (hematemesis):

-ulceras ppticas -gastritis hemorrgica -varices esofgicas

FALSOS VOMITOS PITUITAS -Se presenta en casos de sialorrea, sin acido clorhdrico y en ayunas. -en gastritis alcoholicas - en patologas esofgicas y de la cavidad bucal

SEGMENTO CLICO
BORBORIGMOS:

Ruidos de origen hidroareo producidos en el intestino por el desplazamiento simultaneo de gases y de lquidos. De deben a un aumento exagerado de peristaltismo.

Se pueden presentar en casos de: Administracin de purgantes Enterocolitis Diarreas Dispepsias intestinales fermentativas Fiebre tifoidea

DIARREAS:

Alteracin en la frecuencia y consistencia de las heces. Pueden tener un origen psicgeno u orgnico.

Caractersticas: Menor consistencia de las heces.

Aumento en la frecuencia de las deposiciones. Aceleracin del trnsito intestinal.

1. DURACIN:
a. Diarrea aguda o leve:

Presencia aguda y exclusiva de trastornos digestivos

b. Diarrea aguda o severa: (EDA nios)

Presencia aguda de diarrea, trastornos digestivos y deshidratacin.

c. Diarrea crnica:

Presencia de diarrea crnica acompaada de sntomas digestivos o sistmicos Causas de las diarreas: Causas de diarrea aguda: Afebriles: Irregularidades en la dieta Ingestin de alimentos txicos, que pueden causar botulismo o intoxicacin por estafilococos. Exceso de laxantes Adenomas o plipos rectales Psicpatas Intoxicacin con mercurio Febriles: Infecciones por shiguellosis, salmonelosis. Intoxicacin por toxinas bacterianas (estafilococos) Amebiasis aguda Epidemias virales (influenza)

Causas de diarrea crnica: Colitis Sndrome de mala absorcin (sprue) Endocrinopatas (hipertiroidismo, enfermedad de Addison) Enfermedades renales (insuficiencia renal o uremia) Enteritis regional Parasitismo intestinal Neoplasias

2.- Horario:
Diarreas matutinas: colon irritable. Diarreas post-pandrial: Trastornos de la vescula Emociones Alergias Colitis en general

Sndrome de Dumping Post-gastrectomas Diarrea nocturna: Diabetes Pancreatitis crnica Parasitismos por guardias o estrongiloides Diarreas irregulares: Enterocolitis Colitis grave

3.- Factores relacionados:

Prdida de peso Astenia Anorexia Fiebre Malestar Polidipsia Sequedad de la lengua Signos de deshidratacin

4.- Caractersticas macroscpicas:

Enteritis por giardiasis: diarrea Acuosa Ftida Espumosa Lientrica Lientrica: diarrea lquida con restos alimenticios sin digerir o moderadamente digeridos, puede presentarse en: Parasitismo intestinal Lactantes que reciben alimentos slidos prematuramente Angina mesentrica Sndrome de Dumping Fenmenos de vaciamiento rpido intestinal Colitis: diarrea Oscura Pastosa Brillante Dispepsias fermentativas: diarrea Amarilla Rancia Gaseosa Clera:

Diarrea con aspecto de agua de arroz

Shiguellosis: diarrea Lquida Mucosanguinolenta Sndrome de mala absorcin y pancreatitis: esteatorreas Heces voluminosas Plidas Espumosas Ftidas Adenomas: diarrea acompaada de Moco Pus Sangre

CARACTERTICAS SEGN SU LOCALIZACIN

a. Del intestino delgado:

Deposiciones voluminosas Grasosas Sobrenadantes Se acompaan de dolor periumbilical o de la fosa iliaca derecha. Deposiciones de pequeo volumen No grasosas Poco ftidas Suelen acompaarse de dolor hipogstrico o en regin sacra.

b. Del colon:

Puede, en el colon, ser de origen alto o bajo: De origen alto: Diarreas lquidas y abundantes De color amarillo verdoso De fcil evacuacin Lientricas Pueden relacionarse con: estrongiloides, giardias, diabetes, T.B.C, diabetes, infecciones intestinales. De origen bajo: Diarreas secas, pastosas o lquidas En poca cantidad Presentan moco, pus, pintas de sangre Sin restos alimenticios Puede encontrase en la amebiasis y colitis ulcerativa

CAUSAS DE DIARREA

1. De origen infeccioso:

Salmonella Escherichia coli Shiguella Vibrin cholerae (acompaada de vmito intenso y grave) Estafiloco Proteus Pseudomona Bacilo botulnico (intoxicacin por embutidos y enlatados) Diarrea por cndida albicans, se acompaa de lesiones caractersticas en la boca. Se presenta luego de la ingesta de antibiticos no absorbibles. Causada por: Virus ECHO Coxsackie Adenovirus Virus de la poliomielitis Este tipo de diarrea se caracteriza por ser: Explosiva Moderada Acuosa Amarillenta Acompaada de vmitos repetidos Toxinas bacterianas En nios: Infecciones cutneas Onfalitis Bronconeumona Otitis media Amigdalitis Sepsis urinaria

2. Mictico:

3. Viral:

4. Parenteral:

5. Enfermedades no infecciosas: a. Parasitismo intestinal:

Protozoos: Entamoeba histoltica presenta: Deposiciones en pequeas cantidades. Diarreas mucosanguinolentas, con pujo, tenesmo y falsas ganas. Vermes: scaris, oxiuros, uncinarias y triquinosis.
b. De origen alimentario:

Causas mecnicas: digestin ineficiente.

Causas qumicas: irritacin por alimentos descompuestos por accin bacteriana. Factores alrgicos: ocasionada por la exposicin a alrgenos nutritivos, Ejm la albmina de la leche. Ileitis regional Enterocolitis Colitis Apendicitis aguda Peritonitis Divertculos Poliposis

c. Enfermedades inflamatorias:

d. Enfermedades no inflamatorias:

Carcinoma de colon y recto Sarcoma intestinal Tumores pancreticos (carcinoma pancretico y sndrome de Zollinger Ellison) Pancreatitis crnica Sndrome de mala absorcin TBC intestinal

e. Por medicamentos:

Colchicina Quimioterpicos Laxantes Frmacos (tetraciclinas, sulfas, cloranfenicol) Intoxicacin con metales pesados, arsnico, mercurio, organofosforados. Diabetes Insuficiencia renal Uremia Hipertensin portal ICC Enfermedad de Graves Basedow Enfermedad de Adisson Leucemia y agranulocitosis Lupus eritematoso Sndrome carcinoide Colon irritable Alergias a medicamentos Deficiencias vitamnicas Digestin gstrica deficiente Sndrome de mala absorcin

f. Enfermedades sistmicas:

g. Trastornos funcionales:

DOLOR

RELACIN DOLOR-DEFECACIN: Dolor que precede a la defecacin: inflamacin del recto y asas sigmoideas: Enteritis Enterocolitis Prostatitis Cistitis Anexitis Dolor simultneo a la defecacin: lesiones del recto o del ano: Abscesos Hemorroides Fisuras Tumores Dolor despus de la defecacin: fisuras del ano

ENTERORRAGIA

Es la hemorragia que proviene de los segmentos intestinales bajos (colon, recto y ano) La sangre es de color rutilante sin modificaciones.

CAUSAS
a. Intestino delgado

Enfermedad de Crohn Neoplasias (linfomas, leiomiosarcomas, sarcomas) Diverticulitis de Meckel Vlvulos Hernias Cuerpos extraos Plipos

b. Intestino grueso

Hernias Vlvulos Traumas Neoplasias Tumores benignos Diverticulitis Poliposis Colitis en general Hipertensin portal

c. Recto y ano

Rectitis Proctitis Fisuras anales

Neoplasias Poliposis Hemorroides

ESTREIMIENTO

Retencin anormal de las materias fecales en el intestino. Retardo anormal para la expulsin de las materias fecales. Es considerado como estreimiento cuando transcurre ms de tres das sin que haya ninguna deposicin.

CAUSAS La posicin erguida: las vsceras pueden retardar de modo mecnico el movimiento de progresin del residuo alimenticio. La dieta: la falta de ingesta de frutas, celulosa, etc. La continencia voluntaria Malas posturas durante la defecacin: la posicin ms indicada seria en cuclillas y con los muslos flexionados sobre el abdomen. Abuso de laxantes y enemas: su uso frecuente irrumpe la fisiologa normal de la defecacin. Debilidad del diafragma: su contraccin aumenta la presin intraabdominal; puede estar debilitado en casos de: Eventraciones Enfermedades pulmonares crnicas Enfermedades debilitantes crnicas Debilidad de los msculos de la pared abdominal: Gestaciones frecuentes Obesidad Distensin crnicas abdominal por ascitis, quistes de ovario o grandes tumores Prdida de peso Desnutricin crnica Debilidad del suelo de la pelvis: debilidad de los msculos elevadores del ano por el embarazo. Aumento a la resistencia al movimiento: Obstruccin intestinal Compresin externa: embarazo, ascitis, tumores abdominales de gran tamao. Trastornos del esfnter anal: espasmos. Trastornos gstricos: por dieta blanda e ingesta de anticidos.

FLATULENCIAS

Expulsin de gases por el ano. Puede ser fisiolgico por la fermentacin en la luz de intestino por la flora intestinal. Un aumento exagerado puede indicar: Aerofagia Dispepsias alimenticias Cirrosis heptica La disminucin o abolicin total se presenta en: Procesos obstructivos intestinales Ileo paraltico

HECES
Heces negras: debido a hemorragias del tubo digestivo alto. Heces rojas: suelen ser producidas por hemorragias del tracto gastrointestinal bajo; sin embargo pueden existir hemorragias masivas digestivas altas, en donde la sangre puede actuar como catrtico y aumentar el trnsito intestinal, de tal manera q la sangre es expulsada de manera inalterada; a esto se denomina reflejo enteroclico. Heces acintadas: heces delgadas, en forma de cinta. Suelen presentarse en el cncer del recto o en tumores del mismo. Heces cintadas: Presentan pintas de sangre. Pueden presentarse en el cncer del colon, hemorroides y fisurasa anales. Heces aclicas: plidas; pueden presentarse en: Ictericias obstructivas Hepatopatas graves Pancreatitis crnica Cncer de vas biliares Diarrea spuria: salida de excrementos en pequeas cantidades, por flatulencias, que manchan la ropa interior (proctitis y CA. De recto).

SEGMENTO ANORRECTAL
DOLOR

El recto no tiene receptores para el dolor, por lo que presentan pocos sntomas.

El conducto anal y la regin perianal son muy inervados por lo cual las lesiones en estos sitios son muy dolorosas. El El dolor de la durante la defecacin puede deberse a: Hemorroides CA ulcerado de recto lceras anales Fisuras anales Abscesos prostticos Vesiculitis seminal Prostatis dolor sin relacin con la defecacin suele presentarse en: Prolapso rectal Trombosis hemorroidal Abscesos anorrectales lceras anorrectales Forunculosis rectal

PLURITO ANAL

Sensacin de picazn en la regin anal. Puede ser causado por: Irritacin local de la piel Parsitos como el oxiuro. Amebiasis Diabetes Hemorroides Procesos alrgicos Micosis regional Neoplasias rectales Colecistopatas Heces alcalinas Fistulas anales

SENSACIN DE CUERPO EXTRAO EN RECTO

Puede presentarse en caso de: Plipos Hemorroides Prolapso rectal Condilomas Cncer ABDOMEN INSPECCIN Actitud
En procesos esofgicos obstructivos

o o o

El pte. Traga el alimento con sorbos de agua Ejerce presin en el cuello con su dedos tratando de pasar el alimento Se produce el vmito.

Ptte. Con divertculo de Zenker presenta: o o Abultamiento en el lado izquierdo del cuello, luego de la ingesta Se presiona la bolsa y los alimentos pasan.

Dolor por ulcera pptica perforada o o Ptte. Adopta posicin fetal Presiona el epigastrio

Ptte con Peritonitis presenta: o Flexin de uno o de ambos miembros inferiores sobre el vientre.

Forma y Tamao
Cuando se mira de perfil en abdomen tiene una forma de S itlica, normalmente.

1. Abdomen Globuloso Es el aumento generalizado del tamao del abdomen Es debido a: Quistes del ovario Embarazo ectpico Obesidad Tumores Lquido (ascitis) Neumoperitoneo Meteorismo hipopotasemia

Para diferenciar si los tumores son intra extracavitario se procede: Se hace sentar al Ptte y se observa:

1. Si disminuye de tamao o se pierde es Intracavitario, debido a que hunden el tomor al tornarse rgidos los msculos. 2. Si el tumor es extracavitario, persiste e incluso puede verse mejor. Si la acumulacin de lquido es mediana, ocupa los flancos estando el paciente en decbito dorsal se llama abdomen de batracio. Si la ascitis es abundante el abdomen tiene disposicin como huevo de avestruz.

2. Abdomen Excavado Es el hundimiento del abdomen debido a una contraccin de los msculos. Puede presentarse en: Meningitis Ttanos Tabes lcera perforada Deshidrataciones graves Vaciamiento de asas intestinales Neoplasias digestivas

3. Deformidades localizadas Puede encontrarse abonbamientos localizados en: Masas tumorales Hernias Visceromegalias Pancreatitis aguada Eventraciones Embarazo ectpico

Una hernia es una protrusin de una vscera a travs de un orificio natural, como en el caso de Hernias: o o o o Umbilical Crural Inguinal Epigstrica

La Eventracin es la protrusin de una vscera a travs de un orificio artificial, generalmente post-operatorio o traumtico.

Piel 1. Piel brillante y lisa: en Ascitis. 2. Piel seca y escamosa: en peritonitis TBC y desnutricin. 3. Piel delgada y atrfica: en megacolon congnito. 4. Piel con manchas melanodrmicas: en Addison, Cirrosis heptica y hemocromatosis. 5. Piel con araas vasculares: en Cirrosis heptica . 6. Piel con petequias: en Meningitis por Neisseria y fiebre tifoidea. 7. Piel con manchas de rubes: en Cirrosis heptica y hipertensin portal. Ombligo
En la mujer esta mas cerca del apndice xifoides Equidistante en vrtice de apndice xifoides en el varon. Alteraciones: o Ptosis en: o Tumores hepticos T. renales T. esplnicos Cirrosis de Laennec

Ms alto de lo normal en: Tumor de origen genital tero gravdico

Desviado hacia un lado en: Tumores en un hemiabdomen Inflamaciones Apendicitis aguada

PALPACIN

1. Se hace una palpacin ligera y superficial del abdomen con el fin de tratar de determinar si hay zonas dolorosas, contracturas, tensin abdominal.

2.

Luego se procede a realizar una palpacin profunda, tiene por objeto focalizar la presencia de visceromegalias, tumores o cualquier complicacin.

Hiperalgesia cutnea
Se busca pellizcando con los pulpejos de los dedos en el tejido subcutneo del rea afectada, principalmente en procesos inflamatorios, Hay intolerancia al roce de la piel , por el pulpejo de los dedos o a la ropa, se presenta en casos de peritonitis y hemorragia intraperitoneales

Hiperestesia cutnea

HERNIAS
Las hernias crurales son mas frecuentes en las mujeres y son pequeas, deben ser buscadas por debajo del ligamento inguinal. Las hernias inguinales suelen ser voluminosas, frecuente en varones. En nios se presenta engrosamiento del cordon espermtico o inguinal, acompaado de la sensacin de crepitacin al rodar el dedo sobre el cordon en la regin del anillo externo. La hernia epigstrica se halla situado a lo largo de la lnea media por encima del ombligo, suele ser pequea. Su palpacin desencadena un vivo dolor localizado o irradiado se aprecia mejor en decbito dorsal, se pide al paciente que se incorpore mientras el mdico se opone a ello con la mano izquierda apoyada en la frente del paciente (maniobra de Carnnett)

PALPACION DE VISCERAS 1. Palpacin de la Vescula Biliar

Normalmente la vescula biliar no es palpable Pero se tiene algunas maniobras: Maniobra de Pron: Se realiza en la siguiente forma
o o Con los pulpejos de los dedos de la mano derecha extendida Se deprime la pared abdominal a nivel del borde externo del msculo recto anterior

o o o o

Inmediatamente por debajo del reborde costal derecho El paciente debe inspirar en forma profunda Respuesta: la vescula, aumentada de tamao, descienda y se haga palpable Patolgicamente la vescula aumenta de tamao y se hace palpable en casos de: Obstruccin calculosa del conducto cstico CA. de cabeza de pncreas CA. de la ampolla de Valer

Maniobra de Murphy:
o o o o o Es una variante de la maniobra de Pron. Colocamos la mano doblada en gancho Por debajo de! reborde costal derecho (en el borde ext. del recto anterior) El paciente inspira en forma profunda. Respuesta: si despierta dolor y se interrumpe la respiracin debe sospecharse una inflamacin de la vescula. o Se habla entonces de signo de Murphy positivo.

Se realiza de la siguiente manera:

Signo de Courvoisier Terrier

Positivo: Cuando se logra palpar la vescula en un paciente con ictericia obstructiva. Presente en: CA. de cabeza de pncreas

Negativo: Cuando no se logra palpar la vescula en un paciente con ictrica obstructiva. Indica que existe una obstruccin del coldoco pro clculos

La ley de Courvoisier Terrier dice: Obstruccin cancerosa = Vescula grande. Obstruccin calculosa = Vescula retrada.

2. Palpacin del Pncreas

o o La palpacin del pncreas no es posible normalmente en un sujeto sano. Solamente lograr percibirse en casos de un gran aumento en el volumen del mismo como: En un gran tumor Pseudoquiste pancretico.

Puntos dolorosos pancreticos: Mediante la palpacin es posible determinar puntos dolorosos pancreticos. Los ms importantes son los siguientes:
o Punto de Desjardin: Situado a 6 cm. del ombligo Sobre una lnea imaginaria trazada desde el ombligo a la axila derecha o Corresponde a la desembocadura del canal de Wirsung en el duodeno. Zona coldoco-pancretica de Chauffard y Rivet: Se encuentra en el ngulo formado por una lnea imaginaria trazada por: o La lnea medio esternal y el ombligo Con otra del ombligo al vrtice de la axila derecha. Quedando situada a 2 cm, por encima del ombligo Corresponde al segmento coledociano en el tejido pancretico.

Punto de Preoni: Situado a dos traveses de dedo a la izquierda del ombligo. Es un punto doloroso constante en procesos agudos

o Punto de Orlowki: Se trazan dos lneas imaginarias Desde los vrtices de los hombros A un punto opuesto situado en el centro de dos lneas que unan la snfisis pbica con la espina ilaca antero-superior. El punto se encuentra en la mitad superior del ngulo obtuso derecho Corresponde a la cabeza del pncreas