DECISIONES TERAPEUTICAS La rpm por ahora no tiene tratamiento propiamente dicho, por lo que debe intentarse es el tratamiento de sus

consecuencias, teniendo en cuenta la situacin maternos y sobre todos fetales. NORMAS GENERALES: Al ingreso de la gestante con RPM, en todas las semanas sucesivas de gestacin debe comprobarse el diagnostico, segn se ha expuesto antes, y a continuacin descartar la existencia de signos de infeccin y de sufrimiento fetal. Para ello adems de tomar constantes maternas (tensin arterial, pulso, temperatura), sobre todo en los casos pre termin, habra que tomar una muestra de endocervix para cultivo, y en cuanto fuera posible realizar un hemograma y una determinacin de PCR. En cuanto al feto, adems de completar la exploracin bsica de la gestante con la maniobras de leopold y auscultacin fetal, habra que realizar un NST, que si fuera reactivo descartara, por un lado, el riesgo de perdida de bienestar fetal y, por el otro, uno de los signos fetales de la infeccin intraamnitica subclnica, y adems, en cuanto fuera posible, habra que realizar una ecografa para comprobar el tamao fetal y la edad gestacional, la cantidad de LA residual y descartar la presencia de malformaciones. Suponiendo que las exploraciones anteriores hayan salido normales, el manejo depender ahora de las semanas de gestacin. RPM DE 36 O MAS SEMANAS DE GESTACION En los casos de RPM a termino o cerca de el (36 o mas semanas), si la edad de la gestacin se conoce con seguridad, el riesgo de problemas por inmadurez pulmonar es mucho menor que el de la infeccin en caso de que dejemos prolongar la o riesgos

gestacin. Por ello hay acuerdo en la indicacin de terminarla. FORMA DE TERMINAR LA GESTACION Teniendo en cuenta que en el 80 % de casos de RPM a trmino el parto se desencadena en las primeras 24 horas, existe la tendencia de adoptar una actitud expectante en las primeras horas. Si no ha iniciado el parto despus de este

periodo y las condiciones son favorables se recomienda iniciar una induccin. Si son desfavorables (ndice de Bishop Hannah y cols, con ) no hay datos definitivos. As, en el trabajo de de todas las condiciones,

ms de 5000 casos a trmino

comparando tratamiento activo frente al expectante, en una rama con oxitocina y en la

otra con prostaglandinas, no se observan mas diferencias que en un ligero incremento del riesgo de infeccin y en la utilizacin de antibiticos en el grupo expectante. En un trabajo reciente de nuestro grupo, aun pendiente de publicacin, con cerca de 350 casos, todos con ndice de bishop inferior a 5, tampoco pudieron observarse diferencias en la aparicin resultados maternos fetales desfavorables, ni tampoco aumento significativo de los casos de infeccin, entre el grupo control hasta 48 horas de tratamiento expectante frente a los grupos con induccin sistemtica con oxitocina a las 12 horas, o frente a maduracin con prostaglandinas iniciada a las seis horas. Claro esta que en este estudio y a raz del estudio multicntrico realizado en nuestro pas bajo los auspicios de la seccin de medicina perinatal de la SEGO, en los que se hallo una disminucin significativa de la sepsis neonatal, se realizo el tratamiento profilctico con antibiticos. ANTIBIOTICOS EN LA RPM Es importante sealar aqu que, as como en las RPM pre termin hay consenso de utilizar antibiticos, no lo hay a trmino. En nuestra opinin, sin embargo, es

aconsejable hacer el tratamiento con antibiticos, ya que en un riesgo aceptado del 23 % de sepsis neonatal en la RPM a trmino (4, 10) pensamos que justifica tratar el 7% de los embarazos que representa los casos de RPM a termino, cuando estamos tratando un 12-15% de partos para un 2- 3 % del mismo riesgo de sepsis neonatal en casos de portadora de streptococus agalactiae. Adems, en este caso serian menos, ya que al menos un 15% de ellas estaran entre las portadoras de este germen, que ocasiono el 50 % de las sepsis neonatales en el grupo control de nuestro estudio. Los antibiticos realizados fueron elegidos a raz del estudio de sepsis neonatales realizado por la sociedad espaola de neonatologa, cuyos grmenes eran muy bien cubiertos por ampicilina y gentamicina ya que eran o el streptococus agalactiae.o bacilos gram negativos , especialmente el Escherichia coli. Hace un par de aos, en una reunin de la seccin de medicina perinatal, se decidi a cambiar esta pauta por otra con la idea de que tuviera menos toxicidad, al menos terica (aunque en la forma en que se utilizaba hasta la extraccin fetal no se haban observado efectos adversos), a base de la combinacin amoxicilina clavulmico, que cubra bien el grupo de grmenes descrito. Una reciente publicacin del estudio ORACLE en Lancet adverta del aumento de enterocolitis necrotizante en los casos tratados con esta

combinacin, frente al tratamiento con eritromicina en casos de RPM pre termin. La

razn aducida por los autores es que la combinacin amoxicilina- clavulamico podra seleccionar el clostridium difficile, que en el adulto provoca colitis seudomenbranosa. Sin embargo, el riesgo de sufrir esta patologa a termino neonatlogos es muy bajo y los