En el contexto internacional y a nivel nacional un conjunto de estudios en la regin de amrica latina en los aos 90, han impactado en especial

al recurso humano, sin embargo se le debe reconocer que es equivalente a la reforma sectorial que ha presentado cambios en el mbito laboral esto torna como respuesta los cambios que sufre un modelo de regulacin considerado como rgido(frodista keynesiano) a un modelo que se ha denominado flexible este nuevo modelo o sistema flexibilizacin se establece como resultado a la crisis mundial de la dcada de los 70 esto se apropia en los marcos de la reestructuracin productiva se puede afirmar que el proceso de la flexibilidad cambia los papeles de las relaciones laborales, dadas a las exigencias de apretar ms los procesos de produccin a las de mandas del entorno cambiante. En el caso del sector salud no ha sido inmune a los procesos de flexibilizacin. Sin embargo se debe tener presente que en la produccin de servicios de salud se debe tener una lgica diferente a la de produccin de mercanca, por otro lado los impactos de la flexibilidad laboral en la relaciones laborales o profesionales en los servicios de salud beben ser vistos con un objeto que los lleve a un anlisis de diferencia. Es casi obvio el alto valor que representa al reconocer el recurso humano es obligatorio dicho recurso para el funcionamiento del sistema de salud, ms que todo en cmo se desempea en sus funciones primordiales de la salud pblica y en la prestacin de su servicio que van de la mano con la atencin medica que tambin requiere de un gran desarrollo en el desempeo del talento humano para as brindar un ptimo servicio, en este tipo de desarrollo que se enfoca en el recurso humano debe incluirse intervenciones en el mbito de las polticas, planificacin ,regulacin, formacin profesional y tica, regulacin capacitacin y desarrollo profesional y tcnico, gestin de la fuerza de trabajo. Cabe destacar la importancia que representa la fuerza laboral en el sector de la salud y que su dependencia sea de su disponibilidad. Por otro lado tambin sufre cambios en el modelo econmico implementado en Colombia a partir de La Constitucin de 1991 en el que sobresalen el libre mercado, la libertad de empresa y el trabajo libre y en el sector salud afianzado con la formulacin de la Ley 100 de 1993, transform en forma radical el esquema de financiacin de las instituciones prestadoras de servicios de salud y de los entes responsables del aseguramiento de la poblacin a la vez se implementa un programa de subsidios para la compra de servicios en prestaciones de salud, subsidiado con recursos financieros del estado y

basados en la identificacin y focalizacin de la poblacin de menores recursos. Esta propuesta conlleva una serie de pasos tendientes a analizar y evaluar la factibilidad de la contratacin, sus ventajas sociales y polticas, as como establecer unas pautas de evaluacin que permitan verificar la eficiencia y eficacia del modelo contractual.

La contratacin y el manejo de recursos pblicos, los diferentes cambios que se dieron por medio de la reformacin poltica y econmica a nivel nacional seda a partir de la constitucin de 1991 y la ley 10 de 1990. El estado Se ha asumido con las reformas actuales, que mucha parte de las responsabilidades de los entes territoriales (Nacin, Departamentos, Municipios y entes pblicos descentralizados) sean asumidas por particulares, apoyndose en el derecho civil para el logro de los intereses y actividades contractuales (Neoliberalismo). El estado debe dejar de ser un ejecutor directo de sus cometidos, los cuales debern ser contratados con los particulares, y el sector pblico asumir en adelante, en especial, responsabilidades de Interventora y de Control. El manejo de los asuntos pblicos (dineros, actividades, etc.), condiciona el cumplimiento de normas y postulados tcnicos (trminos de referencia) buscando que no se afecte el inters general que es lo que marca el propsito del Estado ni se afecte el patrimonio pblico o el Estado Social de derecho y el principio de legalidad definido en las diferentes normas. Para lo anterior, el gobierno ha promulgado una normatividad que pretende dar claridad al proceso de prestacin de servicios de salud para toda la poblacin nacional. Las ventajas de la contraccin en los servicios pblicos estas se ven reflejada principal mente en los pases europeos y en estados unidos y se han desarrollado en las ultimas 3 dcadas la contraccin se ha sujetado a los pases en desarrollo. Legalmente, un contrato es un acuerdo escrito o verbal entre dos partes. En un contrato, una parte (el contratista) acepta proporcionar bienes y servicios especficos a cambio de una compensacin (usualmente monetaria), descrita de manera explcita en el contrato, La contratacin tiene ventajas como promover la competencia y por ende, a crear una fuerte presin a la baja sobre

precios y a proveer incentivos positivos para mejorar la calidad.6 Los contratos tienden a revelar los costos de produccin verdaderos o ms baj os posibles cuando el proceso de contratacin premia, a la hora de licitar, al oferente de mejor calidad al menor costo. Otra ventaja que puede lograrse con la contratacin es mejorar la calidad y eficiencia a travs de la instauracin de un programa de incentivos. Contratos bien diseados pueden perfectamente sincronizar los resultados deseados con las compensaciones recibidas, mejorando as tanto el desempeo individual como el colectivo.

En el contexto de la atencin en salud, la contratacin puede reportar beneficios especficos. Puede permitirle a los Estados cubrir sectores mal atendidos de la poblacin y proporcionar servicios prioritarios, como, por ejemplo, atencin materna infantil, o atencin prioritaria a poblaciones focalizadas, que no hayan sido cubiertos por programas de salud pblica. Tambin puede permitirle al sector pblico centrarse en los roles de planificacin, financiamiento y supervisin, y liberarlo de determinadas responsabilidades en la atencin directa de la salud. En los modelos de contratacin con la nueva ley (100 de 1993) que demanda analizar las formas de contratacin de los servicios de salud, en la bsqueda del aseguramiento y as generando una competencia entre las instituciones prestadoras de servicios de salud IPS y las administradoras de las EPS con el fin de lograr una mayor eficiencia en la prestacin de dichos servicios y que se presten de alguna forma mayor garantizada. Los modelos de contratacin la Ley 100 de 1993 mostr la necesidad de estudiar las formas de contratacin de los servicios de salud, al buscar el aseguramiento como esquema dominante y promoviendo la competencia entre instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) y administradora de

servicios de salud (EPS), para lograr garantizar una mayor eficiencia en la asignacin de los recursos.

El modelo colombiano de seguridad social en salud no est basado en una estructura de modelos de atencin sino que est definido a partir de las modalidades de pago del contrato. La forma en que se paga a los proveedores en el sistema de atencin en salud puede afectar su conducta y, por tanto, el logro de los objetivos del sistema: eficiencia, equidad y contencin de costos. El problema econmico central inherente al estructurar un sistema de pago es otorgar los incentivos exactos (o desincentives) para promover (o desalentar) ciertos tipos de conducta y, as, permitir que se consigan los objetivos estipulados. La principal dificultad al disear un contrato es definir los mecanismos y parmetros para evaluar el desempeo. Los resultados en salud son difciles de medir y puede que no sean directamente atribuibles al rendimiento del proveedor de atencin en salud, sino ms bien a su equipo o a otros determinantes del estado de salud, y sus regulaciones sedan por medio de las leyes establecidas en la constitucin esto se presenta de la siguiente forma como se encuentra en ella enunciado, la Ley 100 de 1993 permiti una transformacin del modelo de agencia del Estado al de Empresa Social. Esta transformacin permiti una autonoma administrativa y la descentralizacin efectiva de los hospitales frente al sistema nacional y municipal. El Decreto 723 de 1997 regul las relaciones entre las entidades territoriales, las entidades promotoras de salud y los prestadores, definiendo la autonoma para la relacin contractual entre aseguradores y hospitales. La Ley 812 de 2003 estableci que la prestacin de servicios de salud a la poblacin pobre no afiliada debe sustentarse en la compra de servicios de salud y permiti diferentes modalidades de pago convenidos por contratos. La Ley 715 de 2001 hace forzosa la contratacin del 40% de los recursos municipales con el primer nivel de atencin. La ley 1122 de 2007 crea una Comisin de regulacin en salud e impone restricciones a la integracin vertical.

En general el sistema de contratacin de servicios de salud no ha definido los lmites regulatorios en las modalidades de pago y los requerimientos para la consolidacin de cada tipo de contrato. Las diferente formas de contratacin se pueden clasificar por su duracin y por la clasificacin que se presente el cdigo sustantivo del trabajo clasificar en tres modalidades son: se puede

El contrato a trmino indefinido este se puede celebrarse de forma verbal o escrita, indicando solamente el inicio del mismo, y se contrata a una persona para que realice una actividad permanente, hasta que cualquiera de los dos tome la decisin de terminarlo. Sin embargo, como en todos los contratos, se rige por las normas vigentes. Por ejemplo, por ser un contrato laboral es obligatorio que el empleador afilie a su empleado al Sistema General de Seguridad Social en Salud, Pensiones y Riesgos Profesionales, e igualmente, el trabajador tiene derecho a vacaciones y prestaciones sociales. En el contrato a trmino fijo en l se celebra por un perodo inferior a treinta das, inferior a un ao o por ms de un ao y hasta tres. Igualmente, se debe dejar por escrito la fecha de terminacin y as mismo, este contrato se puede prorrogar por el mismo tiempo, mximo tres veces. Le corresponde al empleador afiliar a su trabajador al Sistema General de Seguridad Social y pagarle las prestaciones sociales correspondientes, al igual que las vacaciones. El contrato a trmino fijo nunca se convierte en indefinido, salvo que las partes as lo quieran y dejen constancia

La prrroga automtica del contrato a trmino fijo se da si las partes treinta das antes de culminar el contrato convienen prorrogarlo, o cuando las partes no se comunican la una a la otra la terminacin del contrato, por lo menos con un mes de anterioridad a su vencimiento.

El contrato para una obra o labor determinada este se da dependiendo de la duracin de la obra o labor contratada ser la que determine el trmino de la actividad que se va a emprender. Este contrato obliga al empleador a afiliar a su empleado al Sistema General de Seguridad Social y debe constar por escrito y claramente determinada, el tipo de obra que se va a realizar. Como es

un contrato laboral, se tendr derecho al pago de prestaciones sociales y de vacaciones proporcionales al tiempo que dure la actividad.

TIPOS DE CONTRATO LABORAL NO LABORAL

Forma de remuneracin: Salario Seguridad social: Los pagos correspondientes se les deducen de su remuneracin as: El empleador asume 75% y el trabajador el 25% Beneficios: Derecho al pago de vacaciones y prima de servicios en proporcin al tiempo laborado (Sentencias de la corte constitucional: No. C-42 del 13 de enero de 2003 (prima) y No c-19 del 20 de enero de 2004 (vacaciones).

Forma de remuneracin: Honorarios (no salarios) Seguridad social: La afiliacin al sistema se debe realizar como trabajador independiente: El contratista asume la totalidad de las cotizaciones; sus aportes se cotizan sobre una base del 40% del valor del contrato. No se genera ninguna relacin laboral No hay lugar de pago de prestaciones sociales No hay obligaciones en el cumplimiento de horario

POR PRESTACIN A TRMINO INDEFINIDO A TRMINO FIJO DE SERVICIOS

Duracin: no determinada por la obra o la naturaleza de la labor contratada.

Duracin: No superior a tres aos, renovable indefinidamente. Si el trmino fijo es inferior a un ao, podr prorrogarse sucesivamente hasta por tres periodos iguales o inferiores.

Duracin: Por tiempo limitado (la vigencia del contrato es temporal) (se refiere a la obligacin de hacer una tarea puntual o entregar un producto acordado con la empresa contratante. Tiene como caracterstica la autonoma e independencia del contratista desde el punto de vista tcnico y cientfico)

BIBLIOGRAFIA

El cambio que realizo la resolucin en la forma de contratacin. Internet disponible en. http://www.banrep.gov.co/regimen/resoluciones/cp91.pdf consultado 19 de mayo 2013 La contratacin dentro del territorio nacional . Internet disponible en www.jltcolombia.com/.../contratacion_estatal_octubre_2011_copy3.pp consultado el 20 de mayo 2013 lvarez B, Pellise L, Lobo F. Sistemas de Pago a Prestadores de servicios de salud en pases de Amrica latina y de la OCDE. Rev. Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 2000; 8: 56 - 70. Arango Betancourth J, Garca Moncada J. Aplicacin de las clausulas exorbitantes en los Contratos Estatales. Bogot D.C. 2004. Trabajo de Grado (Abogado). Pontificia Universidad Javeriana. Facultad de Ciencias Jurdicas.

Arcila Rodrguez L, Costos Hospitalarios y grupos relacionados de diagnstico. Medelln: Marn Vieco Ltda.; 2003. Canestero Montoya I, Zuleta Echeverri M. Contratacin en el sistema General de Seguridad

Social en Salud Colombiano. Medelln, 2001. Trabajo de Grado.

(Auditor en Salud). Instituto de Ciencias de la Salud CES. Divisin de Salud Pblica.

Contratacin pblica en el sector salud

Jess Fernando Medina Requena

Trabajo de fundamento de anlisis econmicos

Luz Dol Lopera

Universidad de Antioquia Facultad Nacional de Salud Pblica Hctor Abad Gmez Medelln 2013