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FICHA DE ANAMNESE CORPORAL DADOS PESSOAIS NOME: NASCIMENTO: ____/____/_____ ESTADO CIVIL: IDENTIDADE: UF: ENDEREO: TELEFONES: OCUPAO:

E-MAIL: INDICAO DE: MOTIVOS/QUEIXAS: TRATAMENTOS ESTTICOS ANTERIORES: ( )SIM ( )NO OBTEVE RESULTADOS POSITIVOS: ( )SIM ( )NO

INFORMAES DE SADE USO DE ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS: ( ) SIM ( ) NO USO DE MEDICAMENTOS: ( ) SIM ( ) NO QUAIS: USO DE CORTICOIDES: ( ) SIM ( ) NO PROBLEMAS CARDACOS: ( ) SIM ( ) NO DIABETES: ( ) SIM ( ) NO PROBLEMAS DIGESTIVOS: ( ) SIM ( ) NO QUAIS: PROBLEMAS ENDOCRINOLGICOS (TIREOIDE): ( ) SIM ( ) NO PROBLEMAS NEUROLGICOS: ( ) SIM ( ) NO PROBLEMAS GINECOLGICOS: ( ) SIM ( ) NO QUAIS: OBESIDADE: ( ) SIM ( ) NO HIPERTENSO: ( ) SIM ( ) NO CNCER: ( ) SIM ( ) NO ESTRESSE:( ) SIM ( ) NO ALERGIAS: ( ) SIM ( ) NO QUAIS: CIRURGIAS: ( ) SIM ( ) NO QUAIS: MDICO RESPONSVEL: FONE:

HBITOS ESPORTES: ( ) SIM ( ) NO QUAIS: ALIMENTAO ESPECIAL: ( ) SIM ( ) NO QUAL: TOMA GUA REGULARMENTE: ( ) SIM ( ) NO DORME QUANTAS HORAS: POSIO QUE MAIS FICA AO LONGO DO DIA: BEBIDAS ALCOLICAS: ( ) SIM ( ) NO REFRIGERANTES: ( ) SIM ( ) NO FUMA: ( ) SIM ( ) NO IMPLANTE METLICO: ( ) SIM ( ) NO USA DIU: ( ) SIM ( ) NO USA MARCA PASSO: ( ) SIM ( ) NO GRAVIDEZ: ( ) SIM ( ) NO TEMPO GESTACIONAL: LACTANTE: ( ) SIM ( ) NO LTIMA MENSTRUAO:

PESO: ALTURA: OBSERVAES: INCIO DO TRATAMENTO DATA: ___/___/____ BRAO BRAO ABDOME COXA DIREITO ESQUERDO DIREITA 1 2 1 2 1 1 2 3 4 5

BIOMETRIA ESTRUTURA SSEA: ( )P ( )M ( )G

IMC:

COXA ESQUERDA 1 2

PERNAS D. E.

( )ANDROIDE ( )GINOIDE ( ( )LIPODISTROFIA )OBESIDADE ( )FLACIDEZ ( )FLACIDEZ MUSC. DE PELE ( )CELULITE ( )GRAU I ( )GRAU II ( )GRAU III ( )GRAU IV TIPOS: ( ) DURA ( ) EDEMATOSA ( ) FLCIDA ( ) MISTA OBSERVAES:

SEMIOLOGIA ( )NOMOLNEO ( )VARIZES ( )EDEMAS ( )PTOSE TISSULAR ( )COM EXCESSO ( )SEM EXCESSO ( )ESTRIAS ( )BRANCAS ( )ESCURAS

TRATAMENTOS TERMOTERAPIA DRENAGEM LINFTICA CLAREAMENTO ( ) ( ) DE PLOS ( ) CRIOTERAPIA ( ) VINHOTERAPIA ( ) GESSOTERAPIA ( ) MASSAGEM MODELADORA/REDUTORA ( ) MASSAGEM TERAPUTICA ( ) MASSAGEM RELAXANTE ( )

GINSTICA ISOMTRICA ( ) ARGILOTERAPIA ULTRA-SOM ( ) ( ) SPA ORGANICS ENDERMOTERAPIA ( ) ( )

TONIFICAO ELETROESTTICA ( ) CORRENTE GALVNICA ( )

TERMO DE COMPROMISSO