Maturidade e desafios da Engenharia de Produo: competitividade das empresas, condies de trabalho, meio ambiente.

XXX ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUO

So Carlos, SP, Brasil, 12 a15 de outubro de 2010.

A CADEIA DE VALOR DE UM HOSPITAL FILANTRPICO: UM ESTUDO DE CASO

Jaime Gil Bernardes (UCS) jaimegil@terra.com.br Francieli Montanari Gasparin (UCS) fmgaspar@ucs.br Guilherme Cunha Malafaia (UCS) gcmalafa@ucs.br

O entendimento da cadeia de valor de uma organizao hospitalar torna-se necessria na medida em que as relaes entre as empresas tornam-se cada vez mais dependentes, onde o resultado desta interao a diferena entre a doena e a cura dde um paciente. No podemos observar um hospital de uma forma isolada no contexto da sade e nem podemos trazer toda a responsabilidade da sade pblica para estas organizaes. necessrio analisar o entorno e os atores que moldam as engrenagens no espectro da sade e sua ligao com os processos internos da organizao hospitalar. O objetivo deste trabalho verificar quais so os agentes envolvidos em uma cadeia de valor de um hospital filantrpico e qual a importncia de cada um destes elementos. Atravs de um estudo de caso, baseado em pesquisa realizada com os integrantes de uma organizao hospitalar, embasado em um referencial terico que discorreu sobre cadeia de valor, hospitais, processos, processo hospitalar e pensamento sistmico. Os resultados permitiram a construo do fluxo desta cadeia de valor, bem como apresentou o papel de cada agente no contexto da organizao hospitalar analisada. Palavras-chaves: Servios de Sade; Hospital; Cadeia de Valor; Sistemas Internos

1. INTRODUO Em tempos de rpidas mudanas, globalizao e forte competio, as empresas necessitam buscar estratgias que lhes propiciem vantagens competitivas em ambientes de negcios cada vez mais complexos e dinmicos. Maior diversidade de produtos e servios, menores custos ou uma qualidade superior, so tipos de estratgia que uma empresa pode utilizar. Na rea da sade esta abordagem no diferente. Nas ltimas dcadas, diversas publicaes surgiram no sentido de abordar as estratgias adotadas pelos hospitais para manterem-se competitivos. Muitas destas publicaes (REICHHELD; SASSER, 1990; PORTER; TEISBERG, 2007; XAVIER et al., 1997) no enfatizam em redues de custos ou em maior diferenciao dos servios, mas sim, na qualidade superior como fonte de vantagem competitiva. Neste espectro, o estudo da cadeia de valor de uma organizao hospitalar se torna de fundamental importncia, pois se tem a conscincia da realidade que compe o macro processo que se forma no entorno de um hospital, e este macroprocesso interagindo com os processos internos da organizao. Um hospital uma organizao que no pode dar-se ao luxo de esperar que sua cadeia produtiva tenha uma reao demorada, pois a falta ou o enfraquecimento de um dos elos desta cadeia pode representar a diferena entre a doena e a cura, entre a vida e a morte. O objetivo deste estudo entender este comportamento e a importncia dos atores deste cenrio que se forma no entorno de um hospital filantrpico, e qual a importncia que cada elo desta cadeia de valor possui neste macro processo e seus reflexos nos processos internos. Este trabalho est estruturado em cinco captulos. No primeiro destaca-se uma introduo sobre o tema abordado. No segundo captulo, o referencial terico sobre cadeia de valor, hospitais, processos, processo hospitalar e pensamento sistmico. No terceiro, os procedimentos metodolgicos, no quarto captulo a descrio do caso estudado, e por fim so apresentados os resultados e a anlise da pesquisa, seguido das consideraes finais a respeito dos resultados observados. 2. REFERENCIAL TERICO 2.1 Cadeia de Valor A compreenso da cadeia de valor de uma organizao torna-se necessria na medida em que as relaes entre as empresas tornam-se mais slidas, fundamentalmente pela interdependncia dos valores e pesos de cada agente econmico no sucesso e sobrevivncia no mercado (SILVA, 2004). Para Porter (2003, p. 31) a cadeia de valor desagrega uma organizao nas suas atividades de relevncia estratgica para que se possa compreender o comportamento dos custos e as fontes existentes e potenciais de diferenciao. Toda organizao uma reunio de atividades que so executadas para projetar, produzir, comercializar, entregar e sustentar seu produto, sendo que, estas atividades podem ser representadas, atravs de uma cadeia de valores. (PORTER, 2003). Assim, a cadeia de valor um conjunto de atividades criadoras de valor desde as fontes de matrias-primas, passando por fornecedores de componentes at o produto final ser entregue ao consumidor (SHANK; GOVINDARAJAN, 2003). um fluxograma de processos especficos de alto nvel,

interligados para mostrar fluxos de processo, os quais podem ainda ser divididos em subprocessos e suas atividades de apoio (OSTRENGA et al., 1997). A cadeia de valor de uma organizao existe para atender um determinado mercado, sendo composta por diferentes processos de fabricao e agregao de valor, at atingir o mercado final que se deseja (SILVA, 2002). O seu foco de fornecimento base de clientes da organizao (MCCARTHY, 2009). De acordo com Porter (p. 33, 2003), a cadeia de valor de uma organizao e o modo como ela executa atividades individuais so um reflexo de sua histria, de sua estratgia, de seu mtodo de implementao, e da economia bsica das prprias atividades. A cadeia de valor de uma organizao composta por dois elementos bsicos: a margem e as atividades de valor. A margem a diferena entre o valor total e o custo coletivo da execuo das atividades de valor. As atividades de valor so as atividades fsica e tecnologicamente distintas, atravs das quais uma organizao cria um produto valioso para seus compradores. Estas atividades podem ser divididas em dois tipos, sendo, atividades primrias e atividades de apoio (PORTER, 2003). As atividades primrias envolvidas na concorrncia em qualquer indstria podem ser identificadas atravs de cinco categorias genricas: logstica interna, Operaes (transformao dos insumos em produtos), logstica externa, marketing e vendas e servio (fornecimento de servio para intensificar ou manter o valor do produto). As atividades de apoio podem ser divididas em quatro categorias genricas: aquisio, desenvolvimento de tecnologia (esforos para aperfeioar o produto e o processo), gerncia de recursos humanos e infra-estrutura da empresa (gerncia geral, planejamento, finanas, contabilidade, etc.). Atividades de valor, portanto, so blocos de construo distintos da vantagem competitiva, sendo que, o modo como cada atividade executada, combinado com sua economia, determinar se uma empresa tem custo alto ou baixo em relao concorrncia, e definir sua contribuio para as necessidades do comprador, e assim, para a diferenciao (PORTER, 2003). Nesse sentido, uma organizao pode fortalecer sua posio estratgica (HANSEN; MOWEN, 2001), e aumentar sua lucratividade, no apenas compreendendo sua prpria cadeia de valor, mas tambm compreendendo como as atividades de valor da organizao encaixamse nas cadeias de valor dos fornecedores e dos clientes. (SHANK; GOVINDARAJAN, 2002). Porter (2003) assegura que existem trs tipos de atividades dentro de cada categoria de atividades primrias e de apoio, que desempenham um papel diferencial na vantagem competitiva de uma organizao, sendo elas: (a) direta: atividades diretamente envolvidas na construo do valor; (b) indireta: atividades que tornam possvel a execuo das atividades diretas em base contnua; e (c) garantia de qualidade: atividades que garantem a qualidade de outras atividades. Apesar das atividades de valor serem pontos fundamentais para a identificao da cadeia de valor de uma organizao para uma determinada indstria, elas no so independentes, mas, interdependentes. Segundo Porter (2003) as atividades de valor esto relacionadas por meio de elos dentro da cadeia de valores, e estes elos so relaes entre o modo como uma atividade de valor executada e o custo ou desempenho de uma outra. Para cada elo da cadeia existe um mercado que se define em virtude das necessidades surgidas a partir do consumidor final, das ameaas e das oportunidades existentes, dos recursos disponveis para fabricao do produto ou conseguimento do servio, enfim, todos os fatores

que influenciam a organizao (SILVA, 2004). Assim, a anlise da cadeia de valor torna-se fundamental para a compreenso das decises estratgicas de cada elo de ligao. Os elos entre as atividades de valor podem surgir de uma srie de causas genricas, dentre elas: (i) a mesma funo pode ser desempenhada de formas diferentes, por exemplo, a conformidade com as especificaes pode ser alcanada atravs de insumos de alta qualidade, da especificao de tolerncias exatas no processo de fabricao, ou de uma inspeo 100% nos produtos acabados; (ii) o custo ou o desempenho das atividades diretas melhorado atravs de maiores esforos em atividades indiretas; (iii) atividades executadas dentro de uma organizao reduzem a necessidade de demonstrar, explicar ou prestar assistncia tcnica a um produto no campo; e (iv) funes de garantia da qualidade podem ser desempenhadas de formas diferentes, por exemplo, inspeo durante o processo ou no produto acabado (PORTER, 2003). Shank e Govindarajan (2002, p.67) afirmam que, de uma perspectiva estratgica, o conceito de cadeia de valor destaca quatro reas de melhoria nos lucros de uma organizao: a) Ligaes com os fornecedores capacidade de se desenvolverem analises cooperativas de reduo dos custos e no necessariamente do preo; b) Ligaes com os clientes forma de melhoria da competitividade via reduo de custos, atravs do desenvolvimento de alternativas e parcerias com o fornecedor; c) Ligaes de processo dentro da cadeia de valor de uma unidade empresarial atravs da anlise da cadeia de valor, pode-se reduzir os custos totais sem necessariamente reduzir os custos de uma atividade; d) Ligaes atravs das cadeias de valor da unidade empresarial dentro da empresa a anlise da cadeia de valor considera a explorao das ligaes entre as atividades de valor dentro das unidades empresariais, buscando a sua otimizao de recursos e resultados. 2.2 Processo Processo qualquer atividade que recebe uma entrada (input), realiza uma transformao que lhe agrega valor e gera uma sada (output) para um cliente externo ou interno, fazendo uso dos recursos da organizao para gerar resultados concretos. Almeida (2002, p. 27) conceitua processo como o conjunto de recursos, humanos e materiais, dedicados s atividades necessrias produo de um resultado final especfico, independentemente de relacionamento hierrquico. Define ainda, como uma sequncia de atividades que transforma insumos em produtos finais, ou servios, de muito maior valor para o cliente final (ALMEIDA, 2002, p.27). Sob o ponto de vista de aplicao de processo como ferramenta para a busca da melhoria da qualidade e da produtividade, Almeida (2002) coloca que as atividades devem possuir as seguintes caractersticas: (a) Ser interdependentes: sem isso seriam apenas atividades avulsas, que no objetivariam resultados; (b) Receber produtos parciais mensurveis: se no puder ser mensurado, no se pode avaliar o desempenho; (c) Fazer algo, modificar o produto parcial recebido: agregar valor; (d) Gerar produtos tambm mensurveis: se no puder ser mensurado, no se pode avaliar o desempenho; (e) Ser repetitivos: se no for repetitivo no ser um processo e sim um projeto. 2.3 Processo Hospitalar A definio de hospital mais aceita nos trabalhos pesquisados dada pelo Ministrio da Sade na Portaria n 400/77, que conceitua que:

O hospital parte integrante de uma organizao Mdica e Social, cuja funo bsica, consiste em proporcionar populao Assistncia Mdica Sanitria completa, tanto curativa como preventiva, sob quaisquer regime de atendimento, inclusive o domiciliar, cujos servios externos irradiam at o mbito familiar, constituindo-se tambm, em centro de educao, capacitao de Recursos Humanos e de Pesquisas em Sade, bem como de encaminhamento de pacientes, cabendo-lhe supervisionar e orientar os estabelecimentos de sade a ele vinculados tecnicamente."

Minotto (2002) nos coloca o conceito de hospital como sendo a instituio dedicada ao tratamento de pessoas enfermas. J Cherubin (1977) nos acrescenta que uma organizao hospitalar a parte integrante de um sistema de sade que visa que visa dispensar completa assistncia sade preventiva e curativa, inclusive na formao de profissionais do campo da sade. Cherubin (1977) nos apresenta um parecer da Comisso de Peritos em Assistncia Mdica da OMS Organizao Mundial da Sade, onde descreve que as funes bsicas de um hospital so: (i) preveno de doenas para toda a comunidade, sem distino; (ii) restaurao da sade, partindo de diagnsticos e tratamentos, seja de urgncia e emergncia ou eletivo; (iii) executar funes de ensino e treinamento de pessoal para a melhora do padro de atendimento; e (iv) promover pesquisas, tanto em termos de doena e sade, como em metodologias tcnicas e administrativas do hospital (CHERUBIN, 1977; MINOTTO, 2002). O controle dos processos absolutamente fundamental na rea da sade, pois, de acordo com o Prof. W. E. Deming, de 85% a 95% dos problemas so resultado de falhas nos processos, e no de falhas das pessoas. Isto uma incrvel mudana de referencial. Diante de um problema, a primeira tendncia, em geral, procurar o culpado- quem fez isso?, quando o certo deveria ser por que isso aconteceu?. Quantas vezes temos visto organizaes permeadas pela cultura do medo, em que as ms notcias devem ser ocultadas, maquiando-se dados, e, quando no houver nenhuma maneira de ocult-las, melhor que se coloque a culpa em outro algum tem de ser o bode expiatrio as responsabilidades sero apuradas e os culpados sero punidos (NOGUEIRA, 1999). Xavier et al. (1997), alerta que, a participao ativa dos mdicos um dos grandes desafios que os programas de implantao da gesto da qualidade enfrentam em hospitais e outras instituies de sade, devendo haver uma preocupao em motiv-los a participar ativamente do processo de implantao do gerenciamento da rotina, podendo convoc-los a liderar as atividades que visam melhoria de processos. Um fluxo bsico de atendimento em um hospital se d pelo acompanhamento do seguinte macro processo (Figura 1):

Figura 1 Macroprocesso em uma organizao hospitalar Fonte: Bernardes (2009)

Cabe ressaltar que processo diferente de procedimento, sendo que o procedimento est relacionado com a tarefa. O procedimento operacional um tipo de padro voltado para a tarefa, e se destina a fixar condies de execuo de quaisquer operaes de contedo tcnico e administrativo. (TACHIZAWA; SCAICO, 1997). Portanto, executar uma gesto por processos analisar o macro processo e entender cada fase por onde um produto ou servio passa. O caso de um hospital, o produto final a sade do paciente, e pode ser representado pelo fluxo abaixo:

Figura 2 Fluxo do Processo em uma Organizao Hospitalar Fonte: Bernardes (2009)

De acordo com o fluxo acima, podemos perceber que em uma organizao hospitalar, o paciente pea chave do processo, pois entra na organizao atravs da recepo, passa a ser atendido na rea assistencial, tem suas movimentaes anotadas e levadas ao setor de

faturamento, passando os seus registros pelo financeiro, at esta informao chegar na contabilidade. Isso tudo com o suporte das outras reas operacionais e administrativas. Tachizawa e Scaico (1997, p. 94) colocam que a viso horizontal, ou de sistema, de uma organizao, em contraponto a perspectiva de um organograma funcional tradicional, permite incluir trs elementos que normalmente faltam nos modelos de representao de uma organizao: o cliente, o produto e o fluxo de trabalho. Colocam, ainda que permite visualizar como o trabalho realmente feito por processos que cortam fronteiras funcionais e evidenciam os relacionamentos internos entre cliente-fornecedor, por meio dos quais so gerados produtos ou servios (TACHIZAWA; SCAICO, 1997, p. 94). 2.4 Pensamento Sistmico Senge (1990) coloca que, o que realmente importa a quinta disciplina: o raciocnio sistmico, pois este engloba as outras quatro disciplinas descritas por ele (Domnio Pessoal, Modelos Mentais, Objetivo Comum e Aprendizado em Grupo), fundindo-as num conjunto coerente de teoria e prtica, evitando que elas sejam vistas isoladamente como simples macetes ou o ltimo modismo para efetuar mudanas na organizao. Morin (1987) argumenta que o sistema possui algo mais do que os seus componentes considerados de um modo isolado ou justaposto a sua organizao, a prpria unidade global e as qualidades e propriedades novas emergentes da organizao e da unidade global.
Observemos em seguida que eu separo estes trs termos de maneira muito abstrata, porque a organizao e a unidade global podem ser consideradas como qualidades e propriedades novas emergentes das inter-relaes entre as partes; porque a organizao e as qualidades novas podem ser consideradas como traos prprios da unidade global; porque a unidade global e as suas qualidades emergentes podem ser consideradas como os prprios produtos da organizao (MORIN, 1987, p. 103).

Deve-se sempre partir do princpio de que o todo mais que a soma das partes, sendo, desta forma, o sistema como um todo integrado cujas propriedades essenciais surgem das inter relaes entre suas partes. Segundo a idia do Holismo, as propriedades de um sistema ou processo no podem ser explicadas apenas pela simples soma de seus componentes. Entender a realidade sistematicamente significa coloc-la dentro de um contexto e estabelecer a natureza de suas relaes. Christensen, Griossman e Hwang (2009) recomendam que os hospitais desconstruam suas atividades em dois diferentes modelos de gesto operacionais: as atividades de centro resolutivo e as atividades com processo que agrega valor. Complementarmente citam que quando os recursos, os processos e o modelo de lucro de uma organizao esto voltados para uma tarefa a ser feita, ento, e s ento, eles podem ser integrados de um modo correto e otimizado, capaz de execut-la com a mxima perfeio possvel (CHRISTENSEN; GROSSMAN; HWANG, 2009, p.110). Por conseguinte, para que se possa oferecer uma proposio de valor ao consumidor (paciente), os administradores normalmente precisam lanar mo de um variado conjunto de recursos, que incluem pessoas, produtos, propriedade intelectual, suprimentos, equipamentos, instalaes, dinheiro e assim por diante (CHRISTENSEN; GROSSMAN; HWANG, 2009). Christensen, Griossman e Hwang (2009, p.110) ainda complementam que com o trabalho sistemtico para a consecuo da obteno de valor ao cliente (paciente), os processos se unem, sendo que so os processos que determinam como os recursos devero se combinar para gerar a proposio de valor.

3. ABORDAGEM METODOLGICA A metodologia utilizada na execuo deste trabalho foi um estudo de caso, com caractersticas de pesquisa exploratria e pesquisa descritiva. Assim, tem-se como estudo exploratrio, para Raupp e Beuren (2003), quando h pouco conhecimento em determinada rea e se busca conhecer mais profundamente, por meio de pesquisa, algum assunto, possibilitando que possam ser realizados outros estudos acerca do mesmo tema. Por sua vez a pesquisa descritiva, no to preliminar como a exploratria e nem to profunda como a explicativa, caracterizando-se um estudo intermedirio. Para Yin (2005), o estudo de caso anlogo a um experimento nico e representa o teste decisivo de uma teoria significativa, podendo representar uma contribuio importante base de conhecimento e construo da teoria, bem como redirecionar investigaes futuras e possveis casos mltiplos. Primeiramente foi realizada uma pesquisa que envolveu quatro gestores do hospital analisado, todos com cargos de chefia e que responderam as seguintes perguntas, conforme protocolo proposto pelos pesquisadores: (a) quais os atores existentes na cadeia de valor no Hospital de Caridade, sejam pessoas fsicas ou pessoas jurdicas, e (b) explique, de forma resumida a participao de cada um destes atores mencionados no processo interno e externo, de tal forma a consolidar esta cadeia de valor. Segundo Yin (2005), o protocolo contm o instrumento, o procedimento e as regras para a coleta de dados, sendo uma das tticas principais para aumentar a confiabilidade da pesquisa e orientar o pesquisador na coleta dos dados. O protocolo utilizado neste trabalho possui as seguintes etapas: a) Obter as caractersticas do objeto da investigao (organizao hospitalar); b) Identificar, a partir de entrevistas abertas com as pessoas-chaves, o contexto da cadeia de valor dentro da organizao e sua importncia estratgica. Para corroborar as informaes, observaram-se alguns manuais de operacionalizao da instituio, chamados Protocolos Operacionais Padres POPs, bem como a vistoria nas dependncias da Instituio analisada. Aps, foi feito um levantamento bibliogrfico sobre os temas inerentes a pesquisa, incluindo legislaes aplicveis e que serviram de base para as concluses deste trabalho. 4. O CASO ESTUDADO O Hospital de Caridade o nome fictcio de uma organizao hospitalar sem fins lucrativos, filantrpica, com 96 anos de existncia, 302 leitos, destinados a pacientes cirrgicos, clnicos, psiquitricos ou de UTI. um hospital multiespecialista, contando com completa rea de diagnstico e terapia, pronto-socorro, escola tcnica de enfermagem e residncia mdica. Situado no estado do Rio Grande do Sul, que influencia uma populao estimada em mais de um milho de habitantes, disponibilizando 60% dos seus servios ao Sistema nico de Sade SUS. Este aspecto significativo, pois, sendo uma entidade filantrpica, obrigada a atender este percentual de pacientes do SUS, o que na realidade um aspecto causador de resultados negativos, pois a tabela de preos oferecida por este convnio pblico, em geral,

no atende aos valores de custo de operacionalizao. Em contrapartida, a entidade imune e isenta de tributos, mas mesmo assim no consegue um fluxo de caixa equilibrado, sendo obrigada a compensar estes valores com a venda de seus servios a planos privados de sade e a particulares. Atualmente, o Hospital de Caridade um dos maiores hospitais do Rio Grande do Sul, com constantes mudanas em suas reas fsica, tecnolgica e funcional. Essa evoluo, somada aos investimentos na rea de qualidade, propiciou nos ltimos anos vrios prmios e certificados, entre eles a Acreditao Hospitalar conquistada em 2007. Tem como viso Ser referncia por excelncia nas reas de tratamento, diagnstico, ensino e pesquisa. Ao todo o Hospital de Caridade possui 1080 funcionrios em atividade, sendo que 180 destes funcionrios so homens (16,66%) e 900 so mulheres (83,34%). 5. RESULTADO DA PESQUISA E ANLISE DOS DADOS Das entrevistas realizadas, foi construdo um fluxo, abaixo representado, com os atores citados na pesquisa, de tal forma que possa ser observado cadeia de valor que envolve o Hospital de Caridade.

Figura 3 - Fluxo da Cadeia de Valor do Hospital de Caridade Fonte: Construdo pelos autores a partir das informaes colhidas na instituio

A partir deste fluxo e baseado nas respostas observadas, relata-se, de forma sinttica, a participao de cada ator nesta cadeia de valor, destacando o seu papel e sua importncia no fluxo da cadeia de valor que se forma a partir do Hospital de Caridade: 5.1 rgos Regulamentadores Apesar dos rgos regulamentadores no agregarem valor direto sobre a cadeia de valor que envolve a organizao estudada, eles influenciam

diretamente sobre o contexto, determinando diretrizes e padronizaes, bem como querem informaes posteriores aos fatos ocorridos, para formalizar estatsticas e redirecionar a regulamentao. Podem ser citados a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA, a Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS (que regulamenta os planos de sade), o Ministrio da Sade e o Sistema nico de Sade SUS, os governos municipais, estaduais e federais, o Conselho Nacional de Assistncia Social CNAS (que regulamenta e controla as empresas filantrpicas), os rgos de proteo ambiental, etc. 5.2 Hemoderivados e rgos De acordo com o artigo 199 da Constituio Federal do Brasil (BRASIL, 1988), vedado qualquer tipo de comercializao de rgos, tecidos e substncias humanas, sendo permitido que seja cobrada a coleta, o processamento, armazenagem e outros servios necessrios para o transplante, pesquisa, tratamento e transfuso. Para os servios com sangue e hemoderivados, o hospital se recorre a um Hemocentro mantido pela iniciativa pblica quando de pacientes atendidos pelo SUS e um servio privado para atender pacientes de planos de sade e particulares. Referente a rgos, existe uma comisso interna do Hospital para captar rgos de pacientes com morte enceflica declarada (conforme protocolo mdico), fazendo parte de uma rede de referncia de transplantes de rgos, bem como recebem rgos captados em outros servios de sade que so transplantados nas dependncias do hospital. Especificamente sobre crneas, o hospital possui um servio especializado para a retirada e manuseio destes rgos. 5.3 Mdicos Existe um consenso a respeito da participao dos profissionais mdicos e sua relao com o hospital, pois ao passo que os mdicos so fornecedores de servios, eles tambm assumem o papel de clientes da organizao. So fornecedores, pois eles detm a tcnica da Medicina, tcnica esta indispensvel para o tratamento e cura. Na realidade, podese dizer que no servio de internao, os pacientes so dos mdicos e no do hospital, pois estes decidem o tratamento e o tempo que o paciente ficar internado. Por outro lado, os mdicos so clientes a serem conquistados pela organizao hospitalar, pois so eles que escolhem qual o hospital iro tratar seu paciente. Cabe ressaltar que os pacientes procuram o hospital para seu tratamento atravs do servio de urgncia ou emergncia, de onde pode resultar uma internao hospitalar, ou pela indicao e recomendao do mdico nos tratamentos eletivos, que aponta em qual hospital o paciente ser tratado. Os mdicos, de uma maneira geral, trabalham com vrios hospitais, onde exercem sua funo como autnomos e recebem seus honorrios diretamente do paciente ou de outra fonte financiadora da sade (planos privados e do SUS). De um universo de aproximadamente mil mdicos cadastrados no corpo clnico do Hospital de Caridade, apenas 10 so funcionrios e muitas vezes exercem funes de gerncia e de administrao. 5.4 Fornecedores Os fornecedores talvez sejam o elo mais forte da cadeia de valor do hospital, juntamente com o corpo mdico, pois se no for ajustado o fluxo de pedido, entrega e pagamento, o hospital no funciona, pois necessitam dos materiais e medicamentos, alm de bens, gneros alimentcios, utilidades (gua, luz, comunicaes). Dentro do hospital se tem servios de hotelaria, de cozinha, de costura, de farmcia, de lavanderia, de obras e construes, etc, que dependem de fornecedores para que seus processos sejam executados a contento e no momento certo. Cabe destacar que os fornecedores, de uma maneira geral, esto dispostos a cumprir um cronograma de entrega de materiais, medicamentos e servios, desde que haja uma compensao financeira adequada e no prazo acertado, sob pena de no permanecer nesta cadeia de valor. O aspecto preconizado pelo hospital de tratar a sade e fazer a filantropia no exerce influncia sobre os fornecedores, pois o que importa para a sua manuteno como elo desta cadeia que o hospital honre seus compromissos financeiros com

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eles. Cabe observar a situao de um grupo de materiais aplicados cirurgicamente em pacientes, denominados OPMEs (rteses, Prteses e Materiais Especiais) que se destacam pelo seu valor elevado e que no agregam valor financeiro significativo ao hospital, pois a organizao necessita de quatro pessoas para controlar estes materiais e os valores so pagos diretamente pelo plano de sade ou mesmo pelo SUS ao fornecedor. Sendo cobrada uma pequena taxa de servio e esterilizao do material, que no montante geral no representa 2% do valor total destes materiais, ficando a cargo do hospital a guarda destes (alguns com valores superiores a R$ 50.000,00 a unidade), sob a forma de consignao (ficam estocados no hospital e s so faturados no momento da sua utilizao). 5.5 Servios Mdicos Terceirizados Os servios mdicos terceirizados so importantes para o hospital, pois abrangem aqueles servios em que o hospital no consegue atender, principalmente porque envolvem uma intensidade de servios especficos de profissionais mdicos. Estes servios esto localizados dentro das dependncias do hospital e muitas vezes o paciente ou usurio o tm como sendo servio prprio do hospital. 5.6 Mdicos Residentes O hospital possui cursos de residncia mdica em vrias especialidades. Estes mdicos residentes so responsveis pelo atendimento de pacientes internados do SUS, supervisionados pelos mdicos preceptores (professores). 5.7 Pacientes Os pacientes e suas doenas so a razo de ser de uma organizao hospitalar. Eles procuram o servio para realizar um diagnstico ou a cura sobre sua patologia, indicados pelos mdicos, pelas operadoras privadas de sade, pelo SUS, pela proximidade de sua residncia ou at pela especializao do hospital. A organizao analisada tratada como Hospital Geral, pois atende a quase todas as especialidades mdicas, tanto no diagnstico como no tratamento, sendo referncia para aproximadamente 50 municpios de sua regio em algumas especialidades mdicas, como, por exemplo, Traumato-ortopedia. Cabe ressaltar que no h diferenciao de equipamentos nem de materiais e medicamentos entre os pacientes de planos privados e do SUS. 5.8 Operadoras de Planos de Sade As operadoras de planos de sade executam um papel muito importante no contexto da sade e dos atendimentos hospitalares, pois propiciam um atendimento mais gil e diferenciado para seus beneficirios. Caso o paciente resolva ser atendido pelo sistema pblico (SUS) tem que passar pela triagem dos rgos municipais, o que pode ser demorado. Se for beneficirio de um plano privado de sade (disponveis em vrios modelos, formas e preos no mercado, regulados pela ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar) e necessitar de um servio mdico-hospitalar, tm a sua disposio uma internao mais gil e em acomodaes semi-privativas ou privativas, ao passo que se for pelo sistema pblico, as acomodaes so em enfermarias de no mnimo quatro leitos. Estes pacientes representam aproximadamente 40% do nmero de internaes do hospital e so representados por aproximadamente 40 planos privados diferentes, cada um com uma negociao diferenciada, com valores e coberturas diferentes. Cabe ressaltar que existe um poder de barganha de preos de operadoras de planos de sade, pois algumas representam um percentual significativo dentro do faturamento total do hospital, requerendo um trabalho de ateno especial sobre valores contratados. 5.9 Secretarias Municipais da Sade: SUS Por fora da legislao que rege as organizaes filantrpicas, que permite a organizao obter imunidades e isenes tributrias, o hospital tem que atender no mnimo 60% de seus pacientes do SUS Sistema nico de Sade. Estes pacientes precisam passar pela triagem feita pelos rgos municipais de sade, seja do municpio sede do hospital analisado, seja de municpios onde o servio do Hospital

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de Caridade referncia. Esta triagem serve para internaes eletivas, sejam cirrgicas, clnicas ou psiquitricas. Nos casos de emergncia, o prprio paciente se dirige ao pronto socorro do hospital e ser atendido com financiamento do SUS. 5.10 Pronto Socorro e Pronto Atendimento Os servios de pronto socorro, que atendem emergncias mdicas (onde h o risco de morte eminente) e o pronto atendimento, que atende as urgncias (no h risco imediato de morte) de pacientes de planos privados e particulares so referncia na comunidade para os casos estabelecidos, principalmente o pronto socorro. Este dois servios so importantes portas de entradas para a internao hospitalar e para os servios de diagnstico. As urgncias de pacientes SUS no so acolhidas no hospital, pois estes pacientes devem se dirigir aos postos de sade dos municpios de origem. 5.11 Comunidade A comunidade tem que ter a certeza que o hospital est apto a atender suas necessidades e expectativas na resoluo de seus problemas de sade, mesmo que no seja o lugar mais adequado ou indicado, pois muitas vezes os pacientes se dirigem ao hospital ao passo que deveriam procurar primeiramente um mdico em seu consultrio, ou um posto de sade ou mesmo um servio governamental de preveno a sade. Isso porque, muitas vezes a populao no possui a orientao e a informao correta de como proceder, servindo o hospital, ento, como um templo da sade, um ponto de referncia. 5.12 Resduos Hospitalares O hospital um grande gerador de resduos, tendo que ter um tratamento diferenciado, pois alguns resduos possuem aspectos de contaminao e devem ser recolhidos por agentes sanitrios especficos. A Resoluo n. 283/01 do CONAMA Conselho Nacional do Meio Ambiente estabelece a classificao para os resduos produzidos nos estabelecimentos prestadores de servios de sade, em quatro grupos (biolgicos, qumicos, radioativos e comuns). Determina, ainda, que a administrao dos estabelecimentos de sade em operao deve elaborar um Plano de Gerenciamento de Resduos Slidos de Servios de Sade - PGRSS, a ser submetido aprovao pelos rgos do meio ambiente e de sade, dentro de suas respectivas esferas de competncia. Esta resoluo atribui responsabilidade ao gerador do resduo, pelo gerenciamento de todas as etapas do ciclo de vida dos resduos, devendo o estabelecimento possuir um responsvel tcnico, devidamente registrado no Conselho Profissional. Esta responsabilidade no cessa, mesmo aps a transferncia dos resduos a terceiros para o transporte, tratamento e disposio final, conhecido como princpio da co-responsabilidade e exige licenciamento ambiental para a implantao de sistemas de tratamento e destinao final dos resduos. 5.13 Estrutura Interna do Hospital O Hospital de Caridade possui uma estrutura de SADT Servio Auxiliar de Diagnstico e Terapia, que atende tanto a pacientes internados, como pacientes ambulatoriais (aqueles que no pernoitam no hospital), bem como a pacientes externos, que necessitam de um exame por indicao mdica. Este servio formado por uma rea de diagnstico por imagem (RX, Tomografia, Ressonncia Magntica, Cintilografia, Ecografia e Mamografia) e por um laboratrio de anlises clnicas. Tambm possui servios de tratamento em especialidades, como oncologia e nefrologia. Ento, dentro de uma cadeia de valor da sade, onde o hospital est inserido, no apenas o servio de internao crucial, mas tambm o de diagnstico e tratamento (alm dos servios de atendimento de emergncia e urgncia). CONSIDERAES FINAIS

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Faz-se necessrio, inicialmente, considerar a limitao desta pesquisa, que utilizou somente um objeto de investigao. Uma pesquisa mais completa, utilizando uma gama maior de hospitais, poderia tornar os resultados e concluses mais confiveis. Apesar disso, realizam-se algumas concluses iniciais sobre o assunto que foi a pauta deste estudo de caso. O objetivo do artigo foi o de analisar a relao existente na cadeia de valor e sua importncia para uma organizao hospitalar filantrpica. Na instituio analisada, por se tratar de um hospital filantrpico, caritativo, qualquer gasto analisado em detalhes, de tal forma a diminuir os custos operacionais, pois a receita limitada aos valores propostos pelos planos privados de sade e pelo Sistema nico de Sade SUS. As pesquisas apontaram a significncia que os atores da cadeia de valor que envolve o hospital possui, face ser mais que uma corrente com elos que se apiam, mas, metaforicamente falando, um conjunto de engrenagem trabalhando em sintonia e sinergia, onde nenhuma destas engrenagens pode parar, sob pena de ter a sade da populao ameaada. Importante destacar que algumas engrenagens so fundamentais para a continuidade desta cadeia de valor estudada, pois se no houver pacientes do SUS, no haver a condio de entidade filantrpica e haver um aumento de gastos com atributos ficais. Mas se houverem pacientes do SUS, o custo do tratamento ser maior que o valor pago por este agente, gerando prejuzo. onde entra os planos privados de sade que pagam um valor adequado, que complementa o prejuzo antes obtido e mantm a organizao em funcionamento, sempre com poder de barganha, assim como os fornecedores. REFERNCIAS
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