La Historia Clnica

El ejercicio de la medicina y de las profesiones sanitarias, tanto en la medicina institucionalizada como en la privada, est basada en la relacin mdico-paciente de la que se derivan derechos y deberes recprocos. El profesional sanitario para prestar una buena y adecuada asistencia tiene que respetar los derechos del paciente o cumplir con todos sus deberes, lo cual resulta muchas veces difcil dada nuestra realidad asistencial. Dentro del contexto mdicolegal y deontolgico del ejercicio de las profesiones sanitarias, las historia clnica adquiere su mxima dimensin en el mundo jurdico, porque es el documento donde se refleja no slo la prctica mdica o acto mdico, sino tambin el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal sanitario respecto al paciente: deber de asistencia, deber de informar, etc., convirtindose en la prueba documental que evala el nivel de la calidad asistencial en circunstancias de reclamaciones de responsabilidad a los profesionales sanitarios y/o a las instituciones pblicas.(1) Todo lo anteriormente expuesto nos indica la gran importancia de la historia clnica desde varios puntos de vista: asistencial, tico, mdicolegal. Todos los aspectos que rodean y afectan a la historia clnica no pueden ser obviados por el profesional sanitario. La historia clnica se encuentra afectada por algunas normas jurdicas dispersas, pero no existe una norma de mbito nacional con rango de ley que unifique y aporte las soluciones ms adecuadas a todos los problemas legales que plantea, tales como: custodia, propiedad, acceso, etc. La historia clnica puede definirse desde diferentes perspectivas: desde el punto de vista gramatical, desde el aspecto jurdico, concepto mdico-asistencial, o bien entendindose desde el rea de la medicina legal, definindose en tal circunstancia como el documento mdicolegal donde queda registrada toda la relacin del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades mdico-sanitarias realizados con l y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda. (2) La historia clnica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al mdico a iniciar la elaboracin de la historia clnica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de una prestacin de servicios sanitarios por parte del paciente.

Puede considerarse que la historia clnica es el instrumento bsico del buen ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible que el mdico pueda tener con el paso del tiempo una visin completa y global del paciente para prestar asistencia.(3) No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el asistencial, no pueden ni deben obviarse otros aspectos extasistenciales de la historia clnica: a.- Docencia e investigacin: a partir de las historias clnicas pueden realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologas, publicaciones cientficas. b.- Evaluacin de la calidad asistencial: la historia clnica es considerada por las normas deontolgicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia mdica de calidad. Puesto que de trata de un fiel reflejo de la relacin mdico-paciente as como un registro de la actuacin mdico-sanitaria prestada al paciente, su estudio y valoracin permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.(4) c.- Administrativa: la historia clnica es elemento fundamental para el control y gestin de los servicios mdicos de las instituciones sanitarias. d.- Mdico-legal: Se trata de un documento pblico/semipblico: estando el derecho al acceso limitado Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales Existe obligacin legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de Sanidad, Ordenacin de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios, Cdigo Deontlogico Mdico, Normas Internacionales. (5) Elemento de prueba en los casos de responsabilidad mdica profesional: tiene un extraordinario valor jurdico en los casos de responsabilidad mdica profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los procesos de responsabilidad profesional mdica, constituyendo un documento mdicolegal fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la historia clnica, es el elemento que permite la evaluacin de la calidad asistencial tanto para la valoracin de la conducta del mdico como para verificar si cumpli con el deber de informar, de realizar la historia clnica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes tambin constituyen causa de responsabilidad profesional. Testimonio documental de ratificacin/veracidad de declaraciones sobre actos clnicos y conducta profesional. (1)

Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboracin de informes mdicolegales sobre responsabilidad mdica profesional. El objeto de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad mdica profesional es la historia clnica, a travs de la cual se valoran los siguientes aspectos: enumeracin de todos los documentos que la integran, reconstruccin de la historia clnica, anlisis individualizado de los actos mdicos realizados en el paciente, personas que intervinieron durante el proceso asistencial, etc.

El incumplimiento o la no realizacin de la historia clnica, puede tener las siguientes repercusiones: Malpraxis clnico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal. Defecto de gestin de los servicios clnicos. Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institucin, a la administracin Riesgo mdicolegal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en reclamaciones por malpraxis mdica. El secreto mdico es uno de los deberes principales del ejercicio mdico cuyo origen de remonta a los tiempos ms remotos de la historia y que hoy mantiene toda su vigencia. La obligacin de secretos es uno de los temas del derecho sanitario que ms preocupa dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no es absoluto, en la prctica mdica pueden surgir situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el principio de beneficencia del mdico, fuerte proteccin legal del derecho a la intimidad. El secreto mdico, la confidencialidad e intimidad y la historia clnica, son tres cuestiones que se implican recprocamente y se relacionan. La historia clnica es el soporte documental biogrfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo que es el documento ms privado que existe una persona. El problema mdicolegal ms importante que se plantea es el quebrantamiento de la intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su acceso, favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos. Debe constar la identificacin del paciente as como de los facultativos y personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial. Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser as mismo un documento disponible, facilitndose en los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad. (1) La historia clnica debe ser nica para cada paciente por la importancia de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestin y economa sanitaria, siendo uno de los principios reflejados en el artculo 61 de la Ley General de Sanidad. Una historia clnica mal ordenada y difcilmente inteligible perjudica a todos, a los mdicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretacin de los datos contenidos en la historia clnica.

La historia clnica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en el actual Cdigo Penal como un delito de falsedad documental. Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y cientficos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otros profesional o bien hacia la institucin. La historia clnica debe realizarse de forma simultnea y coetnea con la asistencia prestada al paciente.(2) Debe contener datos suficientes y sintticos sobre la patologa del paciente, debindose reflejar en ella todas las fases mdicolegales que comprenden todo acto clnicoasistencial. As mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la historia clnica, desde los datos administrativos, documento de consentimiento, informe de asistencia, protocolos especiales, etc. Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente, debe constar su identificacin, con nombre y apellidos de forma legible, rbrica y nmero de colegiado. La naturaleza jurdica de la historia clnica ha sido una cuestin tremendamente debatida, pues de su determinacin derivan su eficacia jurdica, el acceso a sus datos y el poder de disposicin de stos, las garantas de la intimidad y del secreto profesional y los lmites que por razones de inters pblico pueden oponerse a su estricta observancia. En la historia clnica confluyen derechos e intereses jurdicamente protegidos, del mdico, del paciente, de la institucin sanitaria e incluso pblicos. Las doctrinas sobre la propiedad de la historia clnica son muy variadas: Propiedad del mdico, propiedad del paciente, propiedad de la institucin y teoras integradoras La historia clnica el elemento central de la creacin de redes de informtica o de telecomunicacin mdica por las grandes ventajas que proporciona la incorporacin de los datos de las historias a los sistemas informticos en todas las facetas de la medicina ya que facilita, la investigacin, la docencia, la asistencia mdica, la labor de enfermera, la gestin administrativa y econmica. (1) Sin embargo, la informatizacin de los historiales tiene como inconveniente principal el poner en peligro algunos de los derechos fundamentales del paciente, como son el derecho a la intimidad y confidencialidad del enfermo.

Otro inconveniente sera la prdida brusca, total o parcial de los datos. Para evitar tales inconvenientes sera necesario: Derecho a la informacin de que la confidencia hecha al mdico y sus hallazgos y deducciones van a ser informatizados Derecho a la libertad para decidir mediante consentimiento si sus datos son informatizados o no Derecho a la intimidad Concienciacin del personal que manipula la informacin Acceso restringido Cumplimiento de la LOPD y su posterior desarrollo y modificacin contenidos en el RD 994/1999 de 11 de junio, por el que se aprueba el Reglamento de medidas de seguridad de los ficheros automatizados que contengan datos de carcter personal. (3)

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

(1) Criado del Ro M T; Seoane Prado J. Aspectos mdicolegales de la historia clnica, Madrid, 1999. (2) Aull Chaves M; Pelayo Pardos S. Responsabilidad legal profesional: la historia clnica. Madrid, 1997. (3) Ley General de Sanidad LOPD / RD 994/1999 de 11 de junio (4) Codi de Deontologia: Normes dtica mdica. Consell de Col.legi de Metges de Catalunya, 1997.