DOSSI SOBRE ABORTO INSEGURO PARA ADVOCACY: O IMPACTO DA ILEGALIDADE DO ABORTAMENTO NA SADE DAS MULHERES E NA QUALIDADE DA ATENO SADE

E REPRODUTIVA NO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

ELABORAO E EXECUO DO PROJETO

Beatriz Galli - IPAS (Coordenao) Paula Viana Grupo Curumim (Coordenao) Rogria Peixinho - (Coordenao Local) Tizuko Shiraiwa (Assessoria de Pesquisa e Metodologia) Evanize Sydow (Assessoria de Comunicao) Mrio Monteiro (Consultoria)

PARCERIAS:
Mandato da Deputada Estadual Ins Pandel, PT/RJ. Mandato do Deputado Estadual Marcelo Freixo, PSOL/RJ Mandato do Deputado Estadual Paulo Ramos, PDT/RJ Articulao de Mulheres Brasileiras - RJ Rede Nacional Feminista de Sade, Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos RJ Jornadas Pelo Direito ao Aborto Legal e Seguro Frente Nacional contra a Criminalizao das Mulheres e pela Legalizao do Aborto - RJ

Autoras do dossi:
Beatriz Galli, Paula Viana e Tizuko Shiraiwa

Resumo dos resultados:

Mortalidade Materna e Aborto: O aborto realizado em condies inseguras figura entre as principais causas de morte materna. um grave problema de sade pblica, marcada pela desigualdade social, discriminao e violncia institucional contra as mulheres nos servios de sade. Aborto e desigualdade: So as mulheres pobres que abortam em condies de total insegurana, condies estas que geram conseqncias graves para sua sade, podendo chegar morte. Aborto e violncia: Pode traduzir-se no retardo do atendimento, na falta de interesse das equipes em escutar e orientar as mulheres ou mesmo na discriminao explcita com palavras e atitudes condenatrias e preconceituosas. Aborto e discriminao: Pela representao simblica da maternidade, como essncia da condio idealizada do ser mulher e da realizao feminina, o aborto pode sugerir uma recusa da maternidade e por isso pode ser recebido com muitas restries por parte dos profissionais de sade. Conseqncias da ilegalidade do aborto para mulheres com recursos financeiros: a) Atendimento em locais onde os ambientes so preparados e equipados adequadamente e onde profissionais treinados oferecem os servios de interrupo da gravidez dentro das recomendaes internacionalmente aceitas pelas sociedades mdicas; b) Clima de insegurana, com risco de denncia autoridade policial, sofrendo processos e penalidades. Conseqncias da ilegalidade do aborto para mulheres sem recursos financeiros - Atendimento em condies de total insegurana: a) Ambientes com falta de higiene; b) Uso de procedimentos lesivos ao organismo da mulher; c) Risco de infeces graves. Conseqncias da ilegalidade do aborto para mulheres sem recursos financeiros: a) Risco de bala perdida nas incurses policias as chamadas bocas de fumo, onde as mulheres vo buscar a droga abortiva (Citotec ); b) Ser abordada na sada da boca de fumo por policial e ser confundida com usuria de drogas; c) Aquisio de medicamento de origem duvidosa, podendo inclusive adquirir medicamentos falsos; d) Uso do medicamento em dosagem ou via de administrao inadequada pela ausncia de orientao por profissional de sade treinado. Conseqncias da ilegalidade do aborto: a) Uso do Citotec em perodos posteriores a 22 semana de gestao levando ao nascimento de prematuros extremos, que vo para as UTIs neonatais; b) Procura tardia de servios de sade em casos de complicaes como hemorragia, ou no expulso do concepto, ruptura uterina e infeco, aumentando assim os riscos de graves seqelas ou mesmo de morrer; c) Ser maltratada e negligenciada nos servios de sade, pelo preconceito dos profissionais de sade; d) Complicaes graves resultante da manipulao por instrumentos lesivos ao corpo da mulher; e) No atendimento imediato (ou no reconhecimento da gravidade) do quadro clnico; f) Ausncia de recursos necessrios para uma interveno dentro dos protocolos conhecidos e que podem salvar a vida em situaes de gravidade; g) Internao prolongada em UTI onde muitas vezes o acompanhamento inadequado prolonga o sofrimento da mulher e de seus familiares; h) Retirada do tero, encerrando assim qualquer possibilidade reprodutiva futura; i) Morte.

Aes em sade recomendadas para o estado do Rio de Janeiro:

Preveno do aborto inseguro: Mobilizao dos gestores, das mulheres, da sociedade civil, das sociedades mdicas e entidades representativas dos profissionais de sade, dos parlamentares
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e autoridades no sentido de buscar caminhos para a legalizao do aborto, garantindo assim o atendimento para todas as mulheres com gestaes indesejadas. Ampliao da oferta das aes de contracepo nas unidades de sade: a) Acolhimento das mulheres em amenorria nas unidades bsicas de sade, com oferta de teste de gravidez , ouvindo, respeitando e orientando as mulheres com gestaes indesejadas; b) Divulgar informaes sobre as unidades de sade que oferecem aes de contracepo; c) Aumentar o nmero de unidades de sade com oferta dos mtodos reversveis; d) Garantia de agendamento de consulta na rede bsica, no ps parto, para o acolhimento me e bebe companheiro e famlia, incluindo aes de contracepo. No mbito hospitalar: a) Ampliar o nmero de unidades que oferecem assistncia humanizada a mulher em abortamento, segundo as normas do Ministrio da Sade; b) Treinamento das equipes para a implantao de protocolo de atendimento as urgncias e emergncias nos casos de abortamento, inclusive nas UPAs (SAMUs); c) Ampliar o nmero de unidades que fazem atendimento a mulheres vtimas de violncia sexual conforme a norma tcnica do Ministrio da Sade.

Apresentao
A elaborao do DOSSI SOBRE ABORTO INSEGURO PARA ADVOCACY: O IMPACTO DA ILEGALIDADE DO ABORTAMENTO NA SADE DAS MULHERES E NA QUALIDADE DA ATENO SADE REPRODUTIVA NO ESTADO DO RIO DE JANEIRO insere-se no trabalho que vem sendo coordenado pelo Ipas Brasil, em parceria com o Grupo Curumim, em vrios estados brasileiros, com o objetivo de gerar debates sobre a realidade do abortamento inseguro e o impacto da ilegalidade na sade e vida das mulheres e nos servios de sade do Sistema nico de Sade (SUS). Esta ao faz parte de um conjunto de estratgias, articuladas nacionalmente atravs da coalizo Jornadas pelo Direito ao Aborto Legal e Seguro, que vem sendo desenvolvido a partir de aes locais em outros estados como Bahia, Pernambuco, Mato Grosso do Sul e Paraba. O objetivo deste documento contribuir, de um lado, para dar visibilidade ao aborto inseguro como uma questo de direitos humanos das mulheres no acesso e na qualidade da assistncia s mulheres em situao de abortamento. Por outro lado, visa a fortalecer a articulao e mobilizao dos diversos segmentos sociais, incluindo os parlamentares para subsidiar debates e fomentar a mudana da legislao restritiva atual no Brasil. Neste projeto delineamos a magnitude do abortamento no Estado do Rio de Janeiro, produzindo fundamentao terica e emprica, a fim de contribuir para o desenho e implementao de polticas pblicas eficazes. O contexto de criminalidade e a conseqente clandestinidade escamoteiam a realidade das condies nas quais acontecem os abortamentos inseguros no Brasil e escondem a real situao das mulheres. O abortamento inseguro, realizado na clandestinidade, tem conseqncias desiguais para a sade das mulheres, dependendo diretamente das condies sociais em que vivem. E so as mulheres pobres, com baixa escolaridade e pouco acesso a servios de sade de qualidade, que mais sofrem com o impacto dessa desigualdade, tal como se verificou em especial nas unidades de sade visitadas, localizadas nos municpios de Nova Iguau e Duque de Caxias, no estado do Rio de Janeiro. Esperamos que este dossi contribua para aprofundar o conhecimento sobre o impacto da ilegalidade do aborto na vida das mulheres e no Sistema nico de Sade (SUS); sensibilizar os poderes legislativos e executivos, gestores, profissionais de sade e a sociedade para as questes que envolvem o abortamento inseguro; e promover debates e reflexes em torno dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos, na perspectiva da garantia dos direitos humanos das mulheres.

Metodologia
Este dossi baseou-se em dados e pesquisas anteriores realizadas nos Sistemas de Informao em Sade/DATASUS, no Sistema de Mortalidade/Departamento de Dados Vitais da Secretaria de Estado de Sade e Defesa Civil-RJ, relatrios do Comit Estadual de Preveno e Controle da Morte Materna-RJ, em publicaes e sites, bem como pesquisas cientficas que envolveram o tema. A elaborao do dossi contou ainda com a colaborao de Mrio Monteiro, do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado Rio de Janeiro (UERJ), que sistematizou os dados sobre a magnitude do aborto no estado do Rio de Janeiro, fazendo estimativas a partir das internaes por abortamento registradas no SUS, utilizando o mtodo proposto pelo Alan Guttmacher Institute (EUA,1994).
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O levantamento foi realizado em duas maternidades, num estudo que cruzou abordagem metodolgica quantiqualitativa, analisando a assistncia s mulheres no perodo gravdico-puerperal. Inicialmente foi visitada a maternidade Pr-Matre, no municpio do Rio de Janeiro, e apresentado o roteiro de perguntas, mas, infelizmente, a mesma foi fechada e no foi possvel o nosso retorno para a realizao das entrevistas com as mulheres em situao de abortamento e a equipe de sade. Na primeira etapa, a equipe do projeto, acompanhada de parlamentares e/ou suas assessorias, realizou visitas aos servios de sade nos municpios do Rio de Janeiro (Maternidade Pr-Matre), Nova Iguau (Hospital Geral de Nova Iguau, conhecido como Hospital da Posse) e Duque de Caxias (Hospital Municipal Dr. Moacyr do Carmo), onde fomos recebidas por gestores e profissionais. Nesta ocasio foi aplicado um roteiro orientador de perguntas para um levantamento sobre a situao do acesso e da qualidade da assistncia, bem como o volume de casos atendidos de internaes para tratamento de complicaes do aborto. No Hospital Municipal Dr. Moacyr do Carmo, em Duque de Caxias, foram realizadas entrevistas com mulheres que foram internadas para tratar complicaes de abortamento. A partir das falas das mulheres e dos profissionais de sade, foi construdo um panorama sobre a qualidade da assistncia nos dois municpios e a etnografia da experincia das usurias em processo de abortamento, descortinando a trama do atendimento e o impacto do abortamento inseguro na vida das mulheres e nos servios pblicos de sade. A metodologia de elaborao do dossi articulou trs dispositivos de pesquisa: O primeiro, a consulta a fontes secundrias do DATASUS, consulta aos relatrios do comit Estadual de Preveno e Controle da Morte Materna Perinatal do Rio de Janeiro e pesquisas acadmicas; o segundo, a visita a maternidades e hospitais selecionados nas cidades mencionadas; e o terceiro, a realizao de entrevistas diretas com roteiro semi-estruturado com mulheres que se submeteram aos procedimentos de abortamento e foram atendidas naquelas unidades escolhidas. Alm da presena da equipe de pesquisa, a comitiva que realizou as visitas foi composta por representantes da Articulao de Mulheres Brasileiras, Rede Nacional Feminista de Sade, Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos e integrantes da Frente Nacional pela no criminalizao das mulheres e pela legalizao do aborto, alm de contarmos com a presena dos deputados estaduais Marcelo Freixo (PSOL) e Paulo Ramos (PDT) e da assessoria da deputada estadual Ins Pandel (PT). A escolha dos municpios foi feita baseando-se nos municpios com elevado volume de internaes por abortamento. A ltima etapa do projeto prev a realizao de audincia pblica na Assemblia Legislativa do Estado do Rio de Janeiro para devoluo dos dados do dossi e fomento de aes de advocacy pela melhoria da qualidade da ateno sade reprodutiva das mulheres em situao de abortamento no estado.

Aborto Inseguro, morbidade e mortalidade materna1

A Organizao Mundial de Sade aponta que 21% das mortes maternas (cerca de seis mil/ano) na Amrica Latina tm como causa as complicaes decorrentes do aborto inseguro, sob a responsabilidade de leis restritivas ao aborto (RFS, 2001). Neste projeto, com foco no Estado do Rio de Janeiro, procuramos produzir evidncias que o abortamento representa um grave problema de sade pblica e de justia social, de grande amplitude e com complexa cadeia de aspectos envolvendo questes polticas, legais, econmicas, sociais e psicolgicas. Um reflexo disso que, enquanto o nmero de abortos inseguros na Europa Ocidental prximo a zero, na Amrica do Sul esta estimativa chega a trs milhes (Cook, Dickens & Fathalla, 2004). Em 1994, o Alan Guttmacher Institute publicou os resultados de uma investigao sobre aborto inseguro na Amrica Latina, incluindo o Brasil, estimando para 1991 um total de 1.443.350 abortamentos inseguros no Brasil, e uma taxa anual de 3,65 abortamentos por 100 mulheres de 15 a 49 anos. A repercusso nacional e internacional da investigao sobre aborto inseguro na Amrica Latina foi to grande que recolocou esta discusso em pauta e hoje difcil encontrar um estudo sobre aborto inseguro que no o referencie. A condio de clandestinidade do aborto no Brasil dificulta a definio de sua real dimenso e da complexidade de aspectos que envolvem questes legais, econmicas, sociais e psicolgicas, impactando diretamente na vida e na autonomia das mulheres. No entanto, a partir de estimativas, possvel projetar sua magnitude frente aos servios pblicos de sade. Estima-se que ocorram anualmente no Brasil entre 729 mil e 1,25 milho de abortamentos inseguros, de acordo com os resultados da pesquisa Abortamento, um grave problema de sade pblica e de justia social, (MONTEIRO, 2008), baseada nos dados de internao do Sistema nico de Sade (SUS) no ano de 2005. A criminalizao uma importante questo a ser considerada, pois na legislao do pas o aborto induzido considerado crime quando no se tratar de risco de morte para a mulher ou de gravidez resultante de estupro. Alm de ser a causa provvel de muitos bitos, a clandestinidade dificulta desde o diagnstico mdico at o registro adequado do aborto induzido nos pronturios (RFS, 2005). No Brasil, o aborto uma questo de sade pblica, penalizando mais severamente as mulheres negras, pobres e jovens que acessam os servios pblicos de sade para finalizar um aborto iniciado em condies inseguras. Os abortamentos acontecem, na maioria das vezes, atravs de procedimentos realizados sem assistncia adequada, sem nenhuma segurana e em ambientes sem os mnimos padres sanitrios, com possibilidades de complicaes ps-aborto, como hemorragia, infeco, infertilidade e/ou morte. Parte destes casos chega s maternidades pblicas como abortamento incompleto. sabido que a criminalizao e as leis restritivas no levam eliminao ou reduo de abortos provocados, alm de aumentarem consideravelmente os riscos de morbidade feminina, da esterilidade e de mortalidade materna. O
1 A organizao Mundial de Sade (OMS) define abortamento inseguro como o procedimento para interromper a gestao no desejada realizado por pessoas sem as habilidades necessrias ou em um ambiente que no cumpra com os mnimos requisitos mdicos, ou ambas as condies.

abortamento inseguro representa uma das principais causas de mortalidade materna no Brasil. Pesquisa realizada por Laurenti et al (2003), em todas as capitais e no Distrito Federal, permitiu a identificao de fator de correo de 1,4 a ser aplicado razo de mortes maternas, evidenciando valor corrigido de 74 bitos/100.000 nascidos vivos no pas, diferentemente do que ocorre em alguns pases onde o aborto est previsto na lei e a Razo de Mortalidade Materna (RMM) por esta causa reduzida ou inexistente. Entre 1995 e 2000, estatsticas de vrios pases europeus mostram RMM inferiores a 10 bitos maternos/100.000 nascidos vivos, com o abortamento sendo realizado em condies seguras, no se constituindo como importante causa de bito (ALEXANDER et al., 2003). No tem havido avanos nos ltimos anos em relao ao declnio da mortalidade materna. Segundo Tnia Lago, em mdia no h declnio nas taxas, o que de certa forma contribui para a melhoria; se no h aumento, elas tambm no diminuem. Nem mesmo onde existem os melhores Comits de Mortalidade Materna, como no Paran e em So Paulo, no se verifica diminuio.
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Se comparados por regio, de 1996 a 2006 (melhores

dados de nascidos vivos por regio), Lago aponta para 2 regies em que a mortalidade materna aumenta: Nordeste e Centro-Oeste (s em Pernambuco e Cear no ocorre elevao no NE).3 Dados do DATASUS demonstram que a curetagem ps-abortamento (CPA) o segundo procedimento obsttrico mais realizado nos servios pblicos de sade do pas, ocorrendo cerca de 250 mil internaes por ano para tratamento das complicaes de aborto. (COMISSO PARLAMENTAR DE INQURITO SOBRE MORTALIDADE MATERNA, 2001). A Aspirao Manual Intrauterina (AMIU) 4 um procedimento recomendado pela Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO), pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e institudo pelo Ministrio da Sade do Brasil como o mais eficaz e humanizado para tratamento do abortamento incompleto (Portaria n 569/2000)
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e n 48/2001), exigindo menor tempo de internao, com menores riscos para as

mulheres, a um custo mdio de R$ 129,57 por internao. Comparativamente, a CPA tem um custo mdio de R$ 189,95, obrigando a mulher a permanecer por mais tempo no servio, longe da famlia, o que onera o SUS com a ocupao desnecessria do leito.

Objetivos:
1. Produzir um dossi com informaes e dados com abordagem de direitos humanos sobre a realidade do abortamento inseguro na sade das mulheres no estado do Rio de Janeiro e no Sistema nico de Sade (SUS), com recomendaes que subsidie aes de mbito federal e estadual para a melhoria da qualidade da assistncia; 2. Divulgar os dados do dossi junto aos parlamentares na Cmara de Deputados no Congresso Nacional,e na Assemblia Legislativa do Estado do Rio de Janeiro.
2 Taxa mdia qinqenal de mortalidade materna, Brasil 1996-2000 e 2000-2006. Fonte: Ministrio da Sade. DATASUS. SIM, Tabnet (acesso em 25/05/2009). Fonte: Relatrio do Seminrio Mortalidade Materna e Direitos Humanos no Brasil, Comisso Cidadania e Reproduo, maio de 2009. Ibidem.

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Procedimento que utiliza cnulas de Karman, com dimetros variveis, de 4 a 12mm, acopladas seringa com vcuo, promovendo a retirada dos restos ovulares por meio da raspagem da cavidade uterina e por aspirao.
A portaria 569/200 institui a AMIU como o procedimento mais humanizado eficaz para tratamento do abortamento incompleto e a portaria 48/2001 define como o procedimento de menor tempo de internao.

3. Indicar recomendaes a gestores locais, Ministrio Pblico Estadual, Conselhos de Sade, Comits de Estudos e Preveno Mortalidade Materna, profissionais de sade e movimentos sociais no sentido de estabelecer parcerias, em torno de aes para a melhoria dos servios e da qualidade do atendimento s mulheres em situao de abortamento e dos servios de sade de modo geral; 4. Sensibilizar profissionais de sade para implementao e cumprimento das Normas Tcnicas do Ministrio da Sade (Assistncia ao Abortamento Humanizado e Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes), como instrumentos de efetivao dos direitos das mulheres a uma assistncia humanizada.

PANORAMA DA SADE REPRODUTIVA NO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

A mortalidade de mulheres em idade frtil no Estado do Rio de Janeiro Os indicadores de mortalidade e morbidade so usados para avaliar as condies de sade de uma populao. O perfil da mortalidade da populao feminina de 10 a 49 anos, residente no Estado do Rio de Janeiro, reflete os problemas relacionados qualidade dos servios de sade oferecido s mulheres e populao em geral e os problemas sociais, econmicos e culturais predominantes. Nos ltimos anos, segundo o Ministrio da Sade, ao lado das mortes por doenas cardio-vasculares e neoplasias, as mulheres em idade frtil vm apresentando uma elevada freqncia de mortes por homicdios, acidentes e AIDS. Entretanto, a mortalidade por causas relacionadas gravidez, parto e puerprio ainda se apresenta como um problema relevante, aparecendo entre as 10 principais causas (Grfico 1). GRFICO 1 - PRINCIPAIS CAUSAS DE MORTE EM MULHERES EM IDADE FRTIL 2006 E 2007 ESTADO DO RIO DE JANEIRO

Fonte: Sistema de Mortalidade/Departamento de Dados Vitais Secretaria de Estado de Sade e Defesa Civil-Rio de Janeiro

Deve ser ressaltado que nas trs ltimas dcadas houve um importante declnio da mortalidade infantil, e que neste mesmo perodo houve tambm uma queda da fecundidade das mulheres, resultando num nmero menor de nascimentos e, portanto, uma demanda menor por leitos obsttricos. Entretanto, a mortalidade materna manteve-se em patamares considerados elevados. No Grfico 2, apresentada a razo de mortalidade materna no perodo de 1987 a 2007, conforme o Relatrio do Comit Estadual de 2008. Observa-se a manuteno desta razo em patamares elevados, apesar das oscilaes ocorridas ao longo do perodo. Isto pode ser explicado por conta do sub-registro dos bitos maternos, mas fica evidente que os benefcios da evoluo do desenvolvimento mdico, cientfico e tecnolgico e da menor demanda por leitos maternos, como conseqncia da queda da fecundidade das mulheres, ocorrido nas ltimas 3 dcadas, no vem sendo aplicado em aes de preveno das mortes maternas.

O Grfico 3, deste mesmo relatrio, mostra a importncia do quesito cor da pele na razo de mortalidade materna, que maior nas mulheres pretas, seguida das pardas.

As principais causas de morte maternas obsttricas diretas no Brasil, segundo o relatrio final do Estudo da Mortalidade de Mulheres de 10 a 49 anos, com nfase na Mortalidade Materna, do Ministrio da Sade (2006),
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foram hipertenso arterial, hemorragias e aborto, causas estas consideradas evitveis. No estado do Rio de Janeiro, segundo o Comit de Mortalidade Materna, de 2008, nos anos de 2002 a 2007, as principais causas de mortes maternas diretas tambm foram as mesmas. (Grfico 4)

A magnitude e o risco de abortamento induzido no Estado do Rio de Janeiro

A anlise da magnitude do abortamento no estado do Rio de Janeiro foi realizada por MONTEIRO (2009), que produziu fundamentao emprica a fim de contribuir para o desenho e implementao de polticas pblicas eficazes. A dimenso crtica do abortamento notria, justificando a relevncia de informaes consistentes para que gestores e profissionais da rea da sade possam prestar ateno tcnica adequada, segura e humanizada s mulheres em situao de abortamento e incentivar o uso de alternativas contraceptivas, evitando o recurso a abortos repetidos. fundamental para a formulao e implementao de polticas pblicas o aprofundamento da problemtica do abortamento de forma a criar um ambiente favorvel para a ateno ao abortamento, diminuindo o estigma e estimulando os profissionais, independente dos seus preceitos morais e religiosos, a adotarem uma postura tica, garantindo o respeito aos direitos humanos das mulheres. De 1999 a 2007, diminuiu o nmero de abortamentos induzidos em todos os grupos etrios, resultando numa reduo de 24%. Neste perodo foram induzidos mais de 800.000 abortamentos no Estado do Rio de Janeiro e os grupos etrios que participaram em maiores propores deste total foram: 20 a 24 anos (32,1%), 25 a 29 anos (24,7%) e 15 a 19 anos (20,5%), ou seja 3 em cada 4 abortamentos induzidos foram realizados em mulheres de 15 a 29 anos.
Estimativas do nmero e taxas de abortamentos induzidos nos municpios do Estado do Rio de Janeiro. 1998 a 2007 ESTIMATIVAS DO NMERO DE ABORTAMENTOS INDUZIDOS NO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - 1999 A 2007 Faixa Etria 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 1999 A 2007 10 a 14 anos 1266 1413 1396 1253 1333 1207 966 1055 1097 11969 15 a 19 anos 20955 19866 19524 17875 17989 18208 16850 14091 13787 176951 20 a 24 anos 30118 30126 30286 29160 29907 31033 27460 23410 21077 277923 25 a 29 anos 22520 22583 21499 20798 22705 24275 21938 19322 19098 213891 30 a 34 anos 14981 14989 14048 13812 14095 14538 13770 12007 11888 137443 35 a 39 anos 10020 10028 9163 8577 8767 9437 8497 7733 8155 88277 40 a 44 anos 3902 4058 4269 3911 4476 4341 3953 3742 3658 39530 45 a 49 anos 700 667 561 523 570 473 527 468 456 5413 Total 104667 103937 100988 96006 100018 103650 94028 81915 79287 864498

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Estimativas do nmero e taxas de abortamentos induzidos nos municpios do Estado do Rio de Janeiro. 2005 a 2007

Distribuio dos abortamentos induzidos no Estado do Rio de Janeiro segundo os grupos de idade.

Internaes por complicaes do aborto

Nas duas maiores Grandes Regies do Brasil, Sudeste e Nordeste, h uma tendncia a diminuir o nmero de internaes por aborto, bem marcada a partir de 2004. Nas Regies Sul e Centro-Oeste, a srie histrica termina praticamente com o mesmo nmero de internaes
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realizadas no incio da srie em 1998, mas na Regio Norte h um ntido aumento entre 2000 e 2007 (Grfico 5). Grfico 5

Uma das causas desta reduo pode ser explicada pelo aumento da cobertura dos mtodos anticoncepcionais entre 1996 e 2006, que, provavelmente, diminuiu o nmero de gravidezes indesejadas, como demonstram os resultados da Pesquisa Nacional de Demografia e Sade 2006, financiada pelo Ministrio da Sade e realizada pelo Centro Brasileiro de Anlise e Planejamento. No que concerne anticoncepo os resultados encontrados demonstram os inegveis avanos alcanados pelas polticas pblicas de planejamento reprodutivo, particularmente no que diz respeito ampliao do leque e do quantitativo de mtodos anticoncepcionais distribudos gratuitamente. Na Regio Sudeste, de 2000 a 2007, em todas as Unidades da Federao houve reduo no nmero de internaes por aborto (Grfico 6). Grfico 6

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As internaes por aborto no estado do Rio de Janeiro

Em 2006, segundo as informaes do SIH-SUS, a principal causa de internao para as mulheres em idade frtil so as internaes obsttricas, com um pico na faixa entre 20 e 24 anos, seguido dos transtornos mentais e comportamentais, que passa a ser a primeira causa no grupo entre 40 e 49 anos. O aborto a terceira causa de internao de mulheres de 10 a 49 anos. (Tabela 1)
Tabela 1 : Principais causas de internao de mulheres de 10 a 49 anos AIH, 2006 Faixa etria Causa Todas as causas de internao Parto Trantornos mentais e comportamentais Aborto Total das 3 primeiras causas
Fonte: DATASUS

Estado do Rio de Janeiro 20-29a 107.383 58.812 2869 9513 71.194 30-39a 64.824 20.099 7466 4.294 31.849 40-49a 49.853 2.143 9.791 943 12.877 Total 270.789 107.913 20.427 18.232 146.572 % 100 39,85 7,54 6,73 54,12

<11 2783 1 11 0 12

12-19 45.946 26.858 310 3.482 30.650

Procedimentos de parto e aborto

Tabela 2: Internaes por procedimentos relacionados a gravidez, parto, puerprio e aborto no Estado do Rio de Janeiro, 1996 (DATASUS)
Proced Realiz Curetagem Ps-Aborto Esvaziamento Uterino Ps Aborto por Asp. Manual In Total de procedimento para aborto Parto com Eclmpsia Parto com Manobras Parto Normal Parto Normal em Gestante de Alto Risco Parto Normal Exclusivamente p/Hosp Amigos Crianca Parto Normal S/ Distocia Realizado por Enf Obsttr Cesariana c/Laq Tubaria em Pac c/Cesarian Suces Cesariana com Laquead.Tubaria em Pac.c/Ces. Suce Cesariana em Gestante de Alto Risco Cesariana exclusivamente p/Hosp Amigos da Criana Total de procedimento para parto 12-19a 3.456 70 3.526 0 199 16.549 595 5.984 431 4 7 426 1.193 25.388 20-24a 5.223 110 5.333 1 202 20.572 680 7.090 600 75 108 547 1.683 31.558 25-29a 4.217 94 4.311 1 129 14.596 584 4.698 423 162 223 516 1.414 22.746 30-34a 2.567 82 2.649 2 52 7.904 417 2.406 200 149 181 418 848 12.577 35-39a 1.682 43 1.725 0 17 3.652 272 1.136 107 55 122 269 468 6.098 40-49 937 34 971 0 9 1.146 125 389 30 22 62 124 151 2.058 Total 18.082 433 18.515 4 608 64.420 2.673 21.703 1.791 467 703 2.300 5.757 100.426

As internaes, procedimentos relacionados ao aborto, correspondem a mais de 12% das internaes relacionadas gravidez parto e puerprio em 2006, totalizando 18.491 internaes e sua distribuio etria apresenta um perfil semelhante ao das mulheres que se internam para partos (100.426 internaes). A tcnica de aspirao manual intra-uterina (AMIU), mtodo indicado pelo Ministrio da Sade para o atendimento humanizado mulher em situao de abortamento, s foi oferecida para 2,33% das mulheres internadas nos hospitais do SUS do Rio de Janeiro (Tabela 2).

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O tempo de permanncia (Tabela 3) mostra que 86% das mulheres permaneceram internadas de 1 a 3 dias. Sabe-se que este o tempo usual de internao das mulheres que procuram os hospitais por abortamento, sem grandes complicaes. Se fosse utilizada a norma do Ministrio da Sade de atendimento humanizado nesses casos, estas mulheres poderiam ser atendidas ambulatorialmente ou tendo no mximo 1 dia de internao.
Tabela 3: Tempo de permanncia segundo as AIH, 2006-Estado do Rio de Janeiro
Dias de Internao 0 a 01 dia 2 dias 3 dias 4 a 7 dias 8 dias de mais Total freqncia 7960 6238 2031 1908 377 18514 % 43,00 33,70 10,97 10,30 2,03 100

Nos pases onde o aborto legalizado, o atendimento se resume a dois atendimentos ambulatoriais. No caso do Rio de Janeiro, em 2006, pelo menos poderiam ser evitadas as internaes prolongadas de 2.285 mulheres, das quais 377 permaneceram internadas 8 dias ou mais , certamente mulheres com complicaes severas como conseqncia do aborto inseguro. Em 2006,segundo o DATASUS, pagou-se um valor de R$ 2.736.931,21 aos hospitais por estas internaes. Este valor seria suficiente para a aquisio de 25.000 seringas de aspirao manual. Sabe-se tambm que os preos da indstria e comrcio reduzem-se em funo do volume. Entretanto, se dividirmos este valor pelo nmero de mulheres internadas, o custo mdio ser de R$ 144,50 por mulher, custo este bastante insuficiente para garantir um atendimento de qualidade na internao. Segundo Oliveira (2003), o aborto realizado em condies de risco freqentemente acompanhado de complicaes severas, agravadas pelo desconhecimento desses sinais pela maioria das mulheres e da demora em procurar os servios de sade, que, na sua maioria, no esto capacitados para esse tipo de atendimento. Para o sistema de sade, h ainda o custo das internaes obsttricas e das internaes em Unidades de Terapia Intensiva. difcil estimar o nmero de leitos de terapia intensiva ocupados por mulheres com quadros gravssimos das complicaes do aborto provocado e de quantas morreram sem ter acesso aos leitos de terapia intensiva. Essas internaes poderiam ser substitudas pelo atendimento ambulatorial, que resolve a maioria dos casos de abortamento nos pases onde o estado assiste s mulheres com gestaes indesejadas.

As gestaes indesejadas
Segundo a Pesquisa Nacional de Demografia e Sade (PNDS,- Brasil, MS, 2006), embora tenha ocorrido uma melhora significativa no uso de mtodos anticoncepcionais, quando comparada aos dados da pesquisa em 1996, 29% das mulheres que tiveram filhos nos ltimos 5 anos anteriores pesquisa, declararam que teriam o filho mais tarde e 17,8% declararam que no o queriam mais. Isto corresponde a 50% de nascimentos no planejados. Ainda segundo a mesma pesquisa, 43% das usurias de mtodos anticoncepcionais interrompem o seu uso aps 12 meses do incio do seu uso. E ainda existem 9,3% das mulheres de zona rural e 4,5% na rea urbana com necessidades insatisfeitas de anticoncepo.
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Essa situao contribui para a ocorrncia de abortamentos em condies inseguras e conseqentemente o aumento dos riscos de morte por essa causa.

Entrevistas com mulheres em situaes de abortamentos

1. Dayane, negra, 24 anos, 1 grau incompleto, costureira, renda familiar de R$ 1.500,00, dois filhos e companheiro. No pronturio mdico consta: Gesta III P II, com 12/13 semanas gestacional, expulso de embrio na sala de admisso. Abortamento incompleto, internao para curetagem s 23h36min de 9/11/09. Relato da paciente: Quando engravidei no usava nenhum mtodo, nunca me interessei por fazer planejamento familiar, s vezes usava camisinha. Cheguei ao hospital com sangramento e muita dor na barriga, o atendimento foi rpido, me deram um remdio e me liberaram para casa, mas quando cheguei ao porto para ir embora, comeou o sangramento e a voltei, mas no achei que estava abortando. No primeiro atendimento, s 22h00min , o mdico disse que meu tero estava fechado e que por ser tarde no ia pedir ultra-sonografia, porque o servio estava fechado, mas que era para fazer no dia seguinte o exame urgente, me deram remdio e fui liberada para casa. Mas no deu tempo, quando estava saindo no porto do hospital o sangramento aumentou e retornei para sala de admisso e ali mesmo o mdico me informou que eu estava perdendo o beb, me internou e desde ontem estou aguardando para curetagem. Quando estamos aqui na sala de observao s temos contato com a enfermagem, nenhum outro profissional passa aqui. Seria bom se pudssemos ter um acompanhante, gostaria de ter aqui minha me ou uma amiga, meu companheiro no. Quando vou ao banheiro na enfermaria de ps parto, mas no me incomodo porque acho que no acontece nada sem a permisso de Deus... Deus sabe o que faz. 2. Roseli, branca, 40 anos, servente, chefe de famlia, com renda familiar de R$ 512,00, quatro filhos, separada h quinze dias de seu companheiro. No pronturio mdico consta: Paciente refere ligadura tubria em 2003, no parto de seu ltimo filho. Idade gestacional de 12/13 semanas, apresentando tero aumentado de volume, colo com 3cm de dilatao, sangramento moderado, sada de cogulos em abudncia. Deu entrada no hospital trazendo em vidro feto e placenta, que, segundo a prpria, expeliu em casa por abortamento espontneo. Diagnstico abortamento. Relato da paciente: Na madrugada de domingo para segunda-feira tive um sangramento forte e dor. Sangrei muito, pensei que era mioma, minha famlia tem muita histria de mioma e de repente saiu um negcio preto, olhei bem e vi que tinha braos, pernas, tudo perfeitinho. Recolhi tudo, coloquei em um vidro e esperei amanhecer, a chamei a sogra da minha filha para me levar ao hospital. Na ambulncia a moa me perguntou se eu havia tomado algo e eu informei que s havia tomado dipirona para dor. Em 2003, no parto do meu ltimo filho, que hoje tem 7 anos, o mdico me ligou porque sou hipertensa, tomo captopril de 12/12 horas, sempre vivi uma vida normal, nunca engravidei, estou surpresa e vou ter que ver isso. 3. Daniele, branca, com 30 anos, 2 grau completo, renda familiar de R$ 1870,00, trabalha h trs meses no comrcio como atendente de mercado, viva, h um ano vivendo um novo relacionamento. No pronturio mdico consta: Gesta IV P III, engravidou em uso de mtodo contraceptivo (Plula e tabela), com
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7/8 semanas deu entrada no hospital com dor no baixo ventre aps queda da prpria altura. BCF negativo e implantao baixa com rea de deslocamento. Internada com quadro de abortamento retido, colo fechado e sangramento moderado. Prescrito uso de Misoprostol 200mg, 4 CP via vaginal Relato da paciente: Estava tomando anticoncepcional e usando tabelinha quando engravidei. Devo ter me perdido, porque o remdio sempre esqueo e por isso fao tabelinha para ajudar. Eu queria o beb, j que veio, estava at encomendando o quartinho do beb, a levei um tombo, ca de bunda no cho, era domingo, chovia muito, no dormi a noite toda, mas s vim ao mdico na segunda-feira, para ver o que estava acontecendo. Cheguei ao hospital com muita clica, vim sozinha, acho at que me atenderam bem, esperei apenas dez minutos para o atendimento. Primeiro uma mdica me examinou e falou que estava tudo bem, me mandou at para casa. A veio uma segunda opinio, outra mdica solicitou uma ultra-sonografia para ver se estava tudo bem mesmo. Acho que como as dores continuavam muito forte, ela desconfiou que alguma coisa no estava normal. O resultado do exame constatou que meu beb havia morrido, fiquei desesperada e no quis acreditar, cheguei a pedir a mdica para segurar meu beb. Ela disse ser impossvel e me explicou que ele j estava sem batimento cardaco e que houve um descolamento de placenta e que no havia mais jeito, o beb infelizmente estava quase sendo expulso e por isso eu deveria passar por alguns procedimentos. Ficaram enfiando comprimidos na minha vagina, no me alimento desde ontem porque hoje seria feita curetagem. Agora foi liberada alimentao e a curetagem ficou para amanh. Essa sala aqui de observao e no tem banheiro, utilizamos o existente na enfermaria de ps-parto, onde h bebs recm-nascidos sendo amamentados. A a gente acaba ficando triste. Minha barriga tem um beb morto, acho que deveriam dar um jeito logo. s vezes esqueo que perdi o beb, durmo e quando acordo caio no real. Poderia ser mais fcil e menos doloroso. Nessa sala de observao no temos direito visita, meu marido ontem s pde ficar dois minutos, enquanto me entregava algumas coisas. O mximo que eu posso fazer falar no celular. Ficamos isoladas. Alm das mdicas que me atenderam, nenhum outro profissional veio conversar comigo. Acho que no h preocupao nenhuma da psicloga ou assistente social em saber como a gente est. Me sinto mal, meu beb morreu e ainda esta dentro de mim, minha barriga ainda est grande, sinto meu beb, aliso a barriga sabendo que ele est morto. Esse o sofrimento todo. s vezes acho que vou me sentir pior quando ele sair. Quando sair do hospital, vou procurar meus direitos, trabalho de carteira assinada, sou nova no emprego e preciso de uma declarao informando meu aborto espontneo. Tem muita coisa que no pode acontecer agora, no posso engravidar agora e isso vai me ocasionar problemas srios pessoais, porque meu atual marido com certeza vai querer outro filho, mas tenho pouco tempo de trabalho e minha patroa ficou um pouco chateada porque engravidei. A, imagine, acabei de perder um filho e engravido de novo, com certeza quando o beb nascer rua na certa. Esse emprego um lugar que se eu trabalhar direitinho com trabalho, para a vida toda. muita coisa quando a gente perde um beb... E o trauma que fica! Quando eu sair acho que vou me sentir pior. 4. Tais, 29 anos, do lar, primeiro grau incompleto, no tem emprego fixo, recebe ajuda de custo semanal do namorado. A renda mensal chega a 1.600.00 e para seu sustento, de seus filhos, sua me e um sobrinho. Gesta V, P IV, engravidou em uso de camisinha e com 5/6 semanas gestacional deu entrada em 29/11/09 no hospital com febre e sangramento vaginal.
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No pronturio consta: USG embrio no visualizado, imagem ecognica na cavidade uterina (aborto?), ao exame sangramento vaginal. Impresso: Aborto infectado. Relato da paciente: Meu namorado me conheceu com quatro filhos, dois de um traste e dois de outro. Ele comeou a me ajudar, pagou at um curso de cabeleireira para mim. s vezes quando estou a fim de mostrar trabalho eu vou por a, j tenho minhas clientes certas. Estamos juntos h um ano e no queremos filhos, j temos os nossos, eu quatro e ele dois. Quando engravidei, usvamos camisinha, mas mesmo assim no deu certo, estourou. A eu tomei a plula do dia seguinte, mas fiz tudo errado, tomei um comprimido, fui encher a cara com as amigas e esqueci de tomar o segundo.Quando ele me perguntou se eu havia tomado a plula, falei que sim e que havia vomitado. A ele entrou em desespero e me deu dinheiro (180,00) para comprar Citotec. A eu armei com minha vizinha louca, ela me deu um calmante que parecia com Citotec, tomei um e coloquei outro local. Quando ela me deu foi para me acalmar, porque quando estou com dor de cabea tomo um, adormeo e acordo melhor, mas como era parecido com Citotec fiz a trambicagem. Meu namorado me levou para um hotel, fiquei na maior mordomia aguardando o efeito do remdio, mas no saiu nada e nem podia sair n. E uma semana depois, ele ento resolveu comprar mais Citotec e novamente me deu dinheiro e eu armei de novo e usei o mesmo comprimido. Eu no usei o Citotec porque estava com medo, queria fazer uma ultra-sonografia e saber quantos meses de gravidez eu estava. Caso a gestao estivesse avanada, eu no abortaria, ele no quis fazer a ultra-sonografia e me levou numa clnica de aborto, mas como eu no tinha o exame, o mdico no fez o aborto. Em conversa com um colega, ele soube de uma curiosa, moradora de uma comunidade que fazia aborto. Fomos l, uma mulher que parecia macumbeira me deu uma injeo, mandou eu tomar um remdio rosa, que nem sei o nome, me deu uma garrafa cheia de mato, que parecia aroeira, arruda e outros matos, muito amargo o gosto, s consegui tomar dois dedos e tambm um ch que acho ser de catuaba, esse eu tomei todo. No sbado comecei a passar mal, queimava em febre, tremia toda e sentia muita dor na barriga e nas costas, no dormi a noite toda. E no domingo vim para o hospital, fiz uma ultra-sonografia e a mdica me disse que eu estava abortando. No toque acho que a mdica tirou um pedao de placenta, me deu dipirona, me internou e disse que eu estava infectada. Estou com medo, estou estragada, ontem aqui morreu uma mulher e o beb. No fui maltratada aqui, mas essa sala muito fria e as condies em que ficamos pssima, se no trouxer cobertor de casa ficamos no frio nessa cadeira nada confortvel. Estou desde ontem 24h at agora 12h:45min sem alimentao, acho que aguardando curetagem, que penso ser tarde, mais aqui ningum informa nada. Fiz planejamento familiar na ltima gravidez, meu parto foi cesariana, no hospital de Saracuruma, mas a mdica no quis fazer minha ligadura porque eu no havia levado o papel do planejamento familiar. Apesar de ter feito quatro cesarianas, ter quatro filhos, ter participado do planejamento familiar no consegui fazer a ligadura e vou ter que continuar usando camisinha e me estragando se engravidar.

Entrevistas com profissionais de sade - enfermeira

O alojamento conjunto com 42 leitos insuficiente para a demanda, uma sala de parto e pr-parto que adaptada, no prpria para parto e no tem ambientes distintos, um albergue de mes que esto de alta e
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cujo bebs permanecem internados e que, por necessidade de alta rotatividade de leito na maternidade, so transferidas da enfermaria e ficam em cadeiras reclinveis no albergue acompanhando seus bebs. Temos, ainda, a sala de hipodermia, onde ficam mulheres encaminhadas pela emergncia da maternidade em observao obsttrica, aguardando internao ou realizao de procedimentos cirrgicos. Essa sala muito inadequada para manter mulheres em situao de abortamento, no tem privacidade, boxe e banheiro, elas ficam expostas. Na maternidade no se recebe pacientes que tenham feito aborto, no h enfermaria especfica, aps curetagem, elas retornam para hipodermia e at liberao ficam em cadeiras reclinveis, no vo para leito. Quando essa sala est lotada, as pacientes so redistribudas em outros espaos (sala amarela, sala de trauma). Na enfermaria da maternidade a maior demanda oriunda da sala de parto ou centro cirrgico. Na admisso, a rotina fazer boletim de atendimento, encaminhar a paciente emergncia da maternidade para atendimento mdico, aps avaliao, quando no liberada, a paciente direcionada para hipodermia ou para o pr-parto . No h, que eu saiba, protocolo especfico para o atendimento de aborto, vtima de violncia ou adolescente, todas entram pela admisso da mesma forma. Em relao a acompanhante na consulta, estamos em processo de mudana. No outro hospital, no entrava mesmo, aqui ainda no uma regra, mas j temos profissionais sensveis que permitem a entrada do acompanhante na consulta. A rede municipal muito ruim, o acesso ao servio muito difcil, s temos mais uma maternidade e a maioria dos postos de sade absorvem clientelas de outros municpios . Aqui na maternidade dificilmente recebemos pacientes que tenham feito 9 consultas de pr-natal, elas chegam aqui com 4/5 consultas realizadas, muitas iniciam seu acompanhamento no pr-natal com 20 semanas. O acesso ultra-sonografia ou teste confirmatrio da gravidez tambm difcil. Hoje, por exemplo, a sala de hipodermia est lotada, temos aqui purperas, gestantes e mulheres em situao de abortamento, lidar com isso uma loucura. Na maternidade j tive planto onde recebi mulher em trabalho de parto que ficou na cadeira. Em relao ao aborto, aqui quando a mulher chega sangrando o atendimento mais rpido, enfrentamos, sim, dificuldades com a ultra-sonografia que no colabora muito para rapidez do procedimento. O aborto legal, a maternidade no referncia, pelo que conheo a nica referncia a maternidade Fernando Magalhes, onde tambm trabalho. Mesmo assim, l s vezes percebo resistncias dos profissionais mdicos obstetras e anestesistas em fazer o procedimento por questes de foro ntimo. A maternidade veste a camisa, mas o profissional cuja concepo preservao da vida acaba julgando a mulher e se recusando a realizar o procedimento. Culturalmente, mulheres que chegam maternidade apresentando complicaes por aborto provocado so mal vistas, da a importncia de dar acesso ao profissional educao, para sensibiliz-lo a no julgar, porque quando a mulher percebe que est sendo condenada ela tem dificuldades de se abrir. No podemos permitir que nossas concepes interfiram no atendimento, no tenho que prejudicar a paciente, mas sim trat-la com respeito e dar condies de conhecimento de seu prprio corpo e planejamento familiar para que possam exercer o direito de ter os filhos que deseja com escolhas mais conscientes. Na maternidade isso acontece quando elas recebem alta, saem agendadas para uma consulta de retorno, so orientadas quanto ao planejamento familiar e referenciadas
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ao posto de sade mais prximo de sua residncia. Agora aqui na emergncia no sei se estas mulheres em situao de aborto so orientadas, l na maternidade temos um profissional para lidar s com isso. A mulher violentada, antigamente, tinha que abrir boletim de ocorrncia para fazer aborto legal. Hoje no, basta dizer no servio que foi violentada. Isto abriu uma brecha enorme, tem histrias que no batem. Enquanto profissionais no estamos ali para julgar, mas, ao mesmo tempo, no podemos banalizar o aborto. Em relao humanizao do servio, deveria comear de dentro para fora, ouvindo mais os profissionais que trabalham aqui. As estruturas de servios foram impostas goela abaixo, verticalizadas, em nenhum momento passou por um processo de discusso entre os profissionais.

Tcnico de enfermagem
Mas com o servio da maternidade no tem no andar uma enfermaria apropriada para o aborto, ento feito um protocolo de atendimento na admisso e encaminhadas para esta sala as mulheres nessa situao. No temos normas escritas para atendimento dos casos de aborto, a partir do momento que a mulher entra na sala no importa se provocado ou espontneo, isso uma particularidade dela, eu estou aqui para atender, fazer as medicaes, colocar no soro e se a paciente passar mal chamar o mdico de planto. bem verdade que essa sala sem condies para o atendimento dessas mulheres, no tem leito, no tem banheiro, as pacientes ficam expostas. Quando esto sangrando ficam de fraldas, s vezes sujam a camisola e para ir ao banheiro atravessam um corredor at a sala do pr-parto. Quando a curetagem feita, ela retorna para c , fica em observao 24h e depois liberada. Em caso de aborto infectado, elas ficam mais tempo para antibioticoterapia. O Misoprostol usado pelo mdico para abrir o colo do tero em caso de feto morto. As adolescentes em processo de aborto entram pela admisso, no h servio especfico para atendimento dessa demanda. Em caso de mulher vtima de violncia, o protocolo feito na direo, elas s passam aqui para fazer a medicao. Elas entram pela admisso da maternidade, que porta de entrada tanto para parto como para aborto ou violncia, so atendidas no planto, examinadas, feito protocolo e, se necessrio, exames. Em relao ao aborto, a procura tardia ao servio deve ser pelo fato de ser um aborto provocado, elas no falam, mas chegam sangrando e com muita dor, algumas at chorando, preciso rapidamente puncionar a veia para colocar volume para correr. J quando o aborto espontneo, se apresentam dor na barriga, sangramento ou qualquer coisa anormal na gestao, elas logo procuram o servio. Aqui no permitido acompanhante, no enfermaria, sala de hipodermia, sem condies, para urgncias obsttricas, para fazer medio e ir embora. O espao fsico inadequado, mal tem espao para elas. Alm do mais, aqui no fica s paciente para curetagem,. Acho que deveria ter um espao adequado para mulheres em situao de abortamento, imagine uma pessoa ficar em antibioticoterapia nessa poltrona, sem coberta, com esse ar gelado. Sobre o planejamento familiar, os mdicos aqui costumam orientar; j a consulta de retorno, nesse planto, alguns mdicos agendam e outros no. O agendamento feito pelo mdico da rotina, eles descem para passar visita paciente ps-curetagem e fica a critrio de cada um agendar ou no retorno, no existe um protocolo. No desenvolvimento de nossa prtica temos muitas dificuldades, aqui tudo muito complicado, voc no tem maqueiro disposio do servio, tem que ficar implorando at chegar um, quando no somos obrigadas a
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escutar gracinhas do mdico que aguarda a paciente. Hoje essa sala est muito cheia, no apropriada para estar com tanta gente assim, aqui no enfermaria e quem realmente chega para fazer a medicao tem que aguardar em p, porque no tem lugar para sentar, vejo isso como um ponto negativo para o servio que dificulta o bom andamento de nosso trabalho. No temos reunies de equipe, ficamos aqui isoladas, somos jogadas no campo minado e dizem se virem. No temos reunies para discutir pontos negativos ou positivos e o que possvel melhorar.

Entrevista com gestor de sade

Porm, a carncia de leitos e a demanda acima da capacidade instalada, que foi muito piorada com o

fechamento da Promatre em 2009 e que ns estamos sentindo reflexo agora em 2010, faz com que o aborto tenha acompanhante eventualmente. Infelizmente, como ainda no possvel ter acompanhante para todas as pacientes, priorizamos as gestantes. A inteno acompanhantes para todos os pacientes do hospital. Como ainda no possvel a paciente de abortamento no preferencial. A sala ligada emergncia onde ficam as pacientes que esto em observao, na hidratao, tomando medicamento ou que ainda no apresentaram caractersticas de internao. Ficam tambm nesta sala as pacientes que vo fazer curetagem e que no precisam ocupar leito da enfermaria. Elas aguardam at o momento de ir para o centro cirrgico. Depois de realizado o procedimento, vo para a enfermaria e ficam em repouso de 1 dia at a alta hospitalar no dia seguinte. A maternidade tem rotina de servio, inclusive para aborto, que em geral feito de emergncia, de acordo com a circunstncia de cada paciente. Existem vrias situaes: abortamento retido, infectado ou incompleto. Para cada um desses tem uma rotina especfica, mas, de qualquer forma, todos implicam no esvaziamento uterino por curetagem, que feita levando em conta o caso especfico de cada paciente. No abortamento tardio tem que se usar medicamento para expulso do concepto, s depois feita a curetagem. Quando o sangramento severo, a paciente pode ir diretamente para o centro cirrgico. Em relao a problemas entre profissionais de sade e mulheres em situao de aborto provocado, no tenho conhecimento de nenhum caso e se tivesse teria que ter uma atitude administrativa, de chefia, porque no se justifica que isso acontea. O papel do mdico no atendimento acolher e fazer o tratamento necessrio daquele momento em diante, no sendo facultado ao profissional o direito de julgamento do que aconteceu anteriormente. At o presente momento no houve nenhuma situao que exigisse participao da direo efetivamente para diluir alguma dvida ou determinar posicionamento. No entanto, a gente conhece o folclore das histrias das pacientes que chegam ao hospital pblico oriundas de abortamento provocado. Em relao a planejamento familiar, at o ano passado tnhamos em nosso hospital esse servio, mas em 2010 foi encerrado porque no estvamos credenciados. Nosso hospital tem como perfil dar cobertura gestao de baixo risco em grande volume. Na verdade, grande volume este que est aumentado em 50% em funo do fechamento da Promatre. No municpio tem uma referncia para planejamento familiar que credenciada pelo Ministrio da Sade, e que est habilitada e ociosa .
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Em nossa rotina, as purperas recebem encaminhamento e so referenciadas para o planejamento familiar no referido Hospital. No aborto a prioridade dar soluo emergencial ao tratamento da paciente. Entre 7 e 14 dias, elas passam por uma consulta de reviso e so orientadas a procurar o ambulatrio dos postos de sade, os quais, em sua maioria, tm planejamento familiar. Para o planejamento familiar no hospital de referncia tem protocolo de encaminhamento ambulatorial; j nos postos de sade a paciente tem que comparecer unidade para marcar consulta. No temos servio de atendimento mulher vtima de violncia. O que oferecemos o atendimento emergencial. No temos acompanhamento, este feito pelo Centro Municipal de Sade, que tem equipe especializada. Seguimos o protocolo do Ministrio da Sade, a paciente submetida a exame, recebe vacinas, profilaxias e orientada a fazer registro policial, mas no obrigada para que no sofra mais violncia. Terminado esse atendimento emergencial, ela encaminhada para acompanhamento no centro de sade, onde existe equipe prpria especializada ao atendimento vtima de violncia. A procura do servio tardiamente por mulheres cuja gravidez indesejada porque no existe um servio pblico legal que a mulher possa procurar. Quando ela engravida e vai levar a gravidez frente, ela tem acesso ao servio de pr-natal. Quando ela decide pelo abortamento desde o incio est inibida por no existir um servio de atendimento. Na verdade ela vai buscar esse servio no clandestino. O obstetra o profissional que tem contato direto com a paciente com aborto, seja provocado ou no. Os demais profissionais tem um contato pequeno. Em geral, a maioria dos obstetras favorvel essncia do aborto legal, o que no quer dizer que vo participar do procedimento. o meu caso, sou totalmente favorvel, aquilo que depender de mim para montar ou preparar o servio no me deixa nenhum pouco desconfortvel, porm, na execuo do servio no participarei de jeito nenhum e acho que isso vai acontecer com 99% dos profissionais. Ento, muito difcil a implantao do servio de aborto legal. Isto pode ser resolvido no setor pblico, com um mnimo de boa vontade, a partir do momento em que fica definido um ncleo de aborto legal e esse ncleo no precisa estar na maternidade, podendo at utilizar as instalaes da mesma, por que so aquelas que so mais prximas s necessidades do procedimento de abortamento. Todavia, isto no quer dizer que vai usar os profissionais da rotina da maternidade. No prximo concurso que o servio pblico fizer, seja do estado, municipal ou federal, quando ele oferecer vaga, ele vai oferecer 10 vagas para anestesistas, 10 vagas para obstetras, 10 vagas para pediatras e 10 vagas para obstetras aborteiros. Aqueles que entraram como obstetras aborteiros, por concurso pblico, se esforaram para passar e quiseram muito entrar para o servio pblico, no podero se recusar a fazer o procedimento. O mesmo relacionado aos anestesistas e profissionais de enfermagem que entraram no servio pblico para executar aquela funo. diferente cobrar, exigir esse servio do obstetra, do anestesista ou enfermagem que entrou no servio pblico para trabalhar na maternidade. Ento, se o servio pblico tem interesse em fazer o aborto legal, j que est dentro das normas do pas e aceito pelo CRM e pelo COREN, no teremos a menor dificuldade de colocar dentro dos concursos pblicos vagas especficas para esses profissionais. E a partir desse momento no cair mais nos ombros de quem est na chefia ficar cobrando de equipes que faam tais procedimentos porque tero profissionais concursados para esta atividade especifica. As chefias tambm ficaro livres das entidades ou oficial de justia que no entendem as
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dificuldades de exigir esse servio do obstetra no aborteiro. No aborto teraputico, o obstetra est trabalhando para tratamento de sade da mulher, a gestao est sendo interrompida para salvar a vida materna O aborto teraputico qualquer profissional faz, no vejo dificuldade nenhuma. J o outro existe um limiar, cada um vai agir por uma questo de foro ntimo que ele tem direito, no existe nenhuma legislao que obrigue o mdico a executar um ato que seja contrrio s suas convices, a no ser que haja risco de morte e nesses casos as situaes no so risco de morte. O aborto legal aquele que a paciente chega porque tem direito de interromper a gravidez e que a gente aceita, inclusive, somos incentivadores que exista. Essa paciente em geral no est sangrando, no est com dor, nem tem qualquer risco de morte iminente, s uma interrupo da gravidez indesejada seja por que motivo for, porque vacilou ou sofreu violncia. simplesmente indesejada, no est implicando em risco materno. E a vai crescendo uma dificuldade grande que se encerra a partir do momento que tivermos profissionais estatutrios concursados com posse no servio pblico para trabalhar no servio de abortamento legal, o que diferente do profissional que concursou para trabalhar em maternidade. Ele, o obstetra aborteiro, no poder jamais se recusar a realizar o procedimento; seno, estar fora do servio sujeito a sanes administrativas.

Entrevistas da equipe e parceiros com roteiro orientador

Situao na Baixada Fluminense: As maternidades na Baixada Fluminense esto sem condies de funcionamento e no tm qualidade. A gravidez indesejada um problema a ser enfrentado principalmente nas jovens de 10 a 19 anos. A cobertura do PSF de 25 a 30% no municpio com, 900.000 habitantes. No existe acesso ao planejamento familiar de forma satisfatria, pois a rede bsica no tem foco nisso. Os gestores e profissionais afirmam que importante conhecer as formas de abortamento que so especficas da Baixada Fluminense com as suas conseqncias e que requerem diferentes abordagens pela equipe de sade. Descrio da situao nos servios (fala dos profissionais de sade): De 1998-1999 existia um perfil de uso de substncias custicas para provocar o aborto e materiais perfurocortantes. Com a chegada do misoprostol, a morbidade decorrente do aborto inseguro melhorou diminuram os casos de retirada do tero. A paciente, em geral, vem orientada a no falar o que fez pois existe uma cultura de discriminao na instituio. Aqui no h enfermaria de aborto se tenta no estigmatizar. Tem uma psicloga que visita as pacientes. garantido o acolhimento da mulher. Parto adolescente (antes de 19 anos) 15 a 20% dos casos atendidos.
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No tem aborto legal no hospital indicado o Instituto Fernando Magalhes, para onde os casos so enviados. No tem AMIU precisa de capacitao. O material caro, tem um custo operacional, mais barato esterilizar. No tm informao sobre a Norma Tcnica do MS Mdia de 60 a 70 curetagens e 430 partos ao ms. 18% de casos de sfilis congnita por ms. Falta de pr-natal. No h planejamento familiar ps-aborto. As mulheres saem do hospital sem ter para onde ser encaminhadas. Elas pedem informao mas no tm para onde encaminhar. O hospital de alta complexidade, no da ateno bsica. Os hospitais visitados no utilizam a tcnica de esvaziamento uterino por aspirao apesar de conhecerem a Norma Tcnica do Ministrio da Sade e sua recomendao para o uso da AMIU. Os hospitais visitados no oferecem o servio de aborto legal, mesmo aqueles que tm o servio de atendimento mulher vtima de violncia. A diretoria de um dos hospitais visitados relatou que no tem interesse porque o mais importante garantir que as mulheres que querem ter seus filhos fiquem vivas. Os municpios reconhecem que no tm servio de planejamento familiar de qualidade e a maioria dos profissionais optam e, portanto, oferecem a laqueadura entre os mtodos do planejamento familiar. Outra observao que os profissionais do hospital tm muitos problemas para realizarem o aborto, so catlicos ou evanglicos, dificultando, assim, a aceitao da pratica do aborto, inclusive por estupro. Foi relatado em um dos hospitais, pela chefe da obstetrcia, que ela mesma chamou a policia pois uma mulher ajudou a outra a fazer um aborto, pois a aborteira tinha sumido com o feto. Essa pessoa foi presa e a mdica foi testemunha de acusao.

CONCLUSES SOBRE A QUALIDADE DA ASSISTNCIA SADE REPRODUTIVA PARA AS MULHERES EM SITUAO DE ABORTAMENTO NO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
Como demonstrado anteriormente, o abortamento parte significativa da demanda das mulheres que procuram por servios no campo da sade da mulher. A ateno de qualidade um direito da usuria, sobretudo, quando se encontra em situao de vulnerabilidade fsica e emocional, independente de que seja um parto, um aborto espontneo ou provocado. O levantamento nas unidades de sade visitadas aponta um tratamento diferenciado entre as mulheres em processo de abortamento e as parturientes, com evidente desvalorizao e marginalizao das mulheres que chegam abortando, levando as mesmas a enfrentar uma seqncia de violncias institucionais que se caracterizam como violao de seus direitos.

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Muitos relatos trazem tona o desconforto das mulheres quando h a violao de sua privacidade. Esta acontece de vrias formas: a alta demanda das maternidades ocasiona a superlotao das enfermarias, fazendo com que a ocupao de leitos seja maior que a capacidade das enfermarias. O clima de insegurana e solido, comum nas salas das maternidades, raramente amenizado com informaes. A ausncia de dilogo dos profissionais com as mulheres contribui para o sentimento de solido na passagem pela maternidade. Os depoimentos revelam a falta de escuta qualificada por parte dos profissionais de sade. A escuta qualificada pressupe ouvir e interagir com as necessidades, dificuldades, dvidas e angstias das usurias e considerar a sua insero social, cultural, histria familiar, histria de relacionamento com o parceiro e desejo de ter ou no ter filhos. A falta de comunicao entre profissionais de sade e usurias uma constante nos servios de sade. Muitas vezes, as mulheres no so informadas sobre os procedimentos a que sero submetidas e s tero algum conhecimento ao conversar com outras usurias que j passaram pelo processo. Muitas no entendem o procedimento pelo qual vo passar, porque precisam fazer jejum prolongado, porque esto esperando... As falas das mulheres revelam a violao de privacidade no atendimento, quando assistidas, e a violao de sua autonomia em relao deciso de interromper a gravidez. Acesso, privacidade, resolutividade, integralidade, enfim, so princpios negligenciados quando se trata das mulheres em situao de abortamento, impactando negativamente na sade e na vida delas. Esta situao aponta que um dos instrumentos fundamentais para reverter esta realidade a incorporao, na prtica, cotidiana dos profissionais de sade, das recomendaes da Norma Tcnica de Ateno Humanizada ao Abortamento. Verifica-se que a orientao contraceptiva para a mulher que passou por abortamento - planejamento reprodutivo ps-aborto - no adotada como uma conduta de rotina nas unidades visitadas, apesar de ser preconizada pela Norma Tcnica de Ateno Humanizada ao Abortamento (MS, 2005, p. 30). A maioria das mulheres pesquisadas afirmou no ter recebido qualquer orientao aps o procedimento de curetagem. A Norma Tcnica de Ateno Humanizada ao Abortamento (MS, 2005) recomenda que a mulher deve ser orientada para que possa conduzir o processo como sujeito da ao de sade, tomar decises e exercer o auto-cuidado. A desinformao prejudica o estabelecimento de uma relao de confiana entre profissionais e usurias, e compromete a continuidade do processo.

RECOMENDAES GERAIS
Apoiar os esforos em curso pela descriminalizao do aborto no pas. Reforar a necessidade de campanhas sobre os direitos sexuais e reprodutivos, direcionadas populao mais vulnervel, destacando as mulheres residentes em municpios do interior, jovens e adolescentes. Facilitar a compra de medicamentos, especificamente do Misoprostol, atravs de novas portarias e resolues que garantam principalmente s maternidades e aos hospitais de pequeno porte e do interior a obteno deles. Realizar mais treinamentos para melhoria e humanizao da assistncia ao abortamento, incluindo o uso da AMIU, principalmente nos hospitais e nas maternidades do interior e nos de referncia. Criar mecanismo de prestao de contas e fiscalizao da aquisio de equipamentos e insumos.
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 Implantar servios que garantam planejamento reprodutivo ps-abortamento. Estimular aes voltadas para humanizao do atendimento ao aborto e reviso do fluxo de acordo com a situao de risco. Difundir a Norma Tcnica de Ateno Humanizada ao Abortamento: monitorar e avaliar a sua implementao nos servios. Estimular a qualificao de profissionais em todos os nveis da assistncia, incluindo gestores e tcnicos de sade da ateno bsica, secundria e terciria.

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Realizao:

http://www.grupocurumim.org.br

http://www.articulacaodemulheres.org.br

jornadas.secretaria@gmail.com

FRENTE NACIONAL PELO FIM DA CRIMINALIZAO DAS MULHERES E PELA LEGALIZAO DO ABORTO
http://www.redesaude.org.br

http://www.ipas.org.br

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