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Acceptance and Commitment Therapy: Bases tericas

1. Introduo A Acceptance and Commitment Therapy1 ou ACT (dito como uma s palavra e no em iniciais) uma modalidade psicoteraputica nova e baseada cientificamente, que faz parte da chamada terceira vaga da terapia cognitiva e comportamental (Hayes, 2004, cit.in Hayes & Smith, 2005). O ACT baseia-se na Relational Frame Theory 2 (RFT): um programa bsico de investigao acerca de como funciona a mente humana (Hayes, Barnes-Holmes & Roche, 2001, cit.in Hayes & Smith, 2005). Esta investigao demonstra que muitas das ferramentas que usamos para resolver problemas conduzemnos a armadilhas que despoletam sofrimento (Hayes & Smith, 2005). O ACT desafia algumas das crenas culturalmente partilhadas acerca dos problemas humanos e, portanto apela considerao de alguns aspectos inconvencionais, tais como: a dor psicolgica normal, importante e todos a tm; no podemos deliberadamente livrarmo-nos da dor psicolgica, embora se possa implementar alguns passos para evitar aument-la artificialmente; a dor e o sofrimento so dois estados distintos de existncia; no temos de nos identificar com o nosso sofrimento; aceitar a dor um passo no sentido de nos livrarmos do sofrimento; pode-se viver uma vida com valor e para o fazer temos de sair da nossa mente e entrar na nossa vida (Hayes & Smith, 2005). De um modo geral, o que o ACT preconiza que se realize uma mudana fundamental de perspectiva: uma mudana na maneira como o indivduo lida com a sua experincia pessoal. No se trata, num primeiro momento, de mudar rapidamente problemas psicolgicos (embora o consiga a longo prazo), mas sim alterar o modo como tais problemas se constituem como barreiras na vida da pessoa. Os mtodos ACT providenciam novas maneiras de abordar questes psicolgicas difceis. Esta nova abordagem pode mudar a funo actual dos problemas psicolgicos e o impacto que tm na vida do indivduo (Idem). O ACT foca-se na substncia/funo dos problemas e no no contedo/aparncia. Assim, aprender a abordar o sofrimento psicolgico de um modo diferente pode mudar rapidamente o impacto que ele tem na vida do indivduo. Mesmo que a aparncia de pensamentos ou sentimentos que provocam sofrimento no mude (e talvez possa mesmo mudar), o ACT permite que a substncia do sofrimento
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Ou Terapia da Aceitao e Compromisso. Ou Teoria dos Sinais Relacionais da Linguagem.

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psicolgico, isto , o seu impacto, v, de facto, mudar. Ento, segundo a metfora de que o impacto que um problema psicolgico tem na vida da pessoa se assemelha a um indivduo estar num campo de batalha, o problema pode ter a aparncia de uma guerra, mas a substncia (o impacto) profundamente distinta consoante se v lutar nesse campo de batalha ou apenas o observe. De facto, o que aconteceria se se travasse uma batalha mas ningum comparecesse para a combater? Assim, o ACT no vai ajudar a vencer a luta que a pessoa trava com o seu sofrimento, mas sim auxili-la a abandonar a guerra que se passa na sua mente e a viver a vida de um modo que realmente deseja (Ibidem). Deste modo, o ACT uma terapia contextual e funcional que percepciona os problemas psicolgicos predominantemente como problemas de inflexibilidade psicolgica derivados de processos como a fuso cognitiva e o evitamento experiencial. No contexto da relao teraputica o ACT usa contingncias directas e processos verbais indirectos como suporte do estabelecimento experiencial de uma maior flexibilidade psicolgica primeiramente atravs da aceitao, desfuso, estabelecimento de um sentido transcendente do self, contacto com o momento presente, valores, padres cada vez maiores de compromisso para a aco com os valores pessoais (http://www.therapist-training.com.au/hexaflex2.pdf, retirado em 29 de Abril de 2008). Dito de outra forma, o ACT pretende que se adquira uma maior flexibilidade psicolgica atravs da aceitao e tcnicas de mindfulness, bem como de processos de mudana de comportamento e compromisso.

2. Contexto Histrico
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2.1. A primeira e a segunda geraes da Terapia Comportamental O ACT faz parte da tradio da Terapia do Comportamento, assumindo-se como uma interveno baseada na psicologia comportamental moderna (Hayes et al., 2006). A Terapia do Comportamento comeou como uma abordagem alternativa s tradies pouco empricas e orientadas para a investigao teraputica (Hayes et al., 2004). A Terapia Comportamental (que engloba o espectro de terapias comportamentais e cognitivas, desde a anlise clnica comportamental terapia cognitiva), emergiu como uma abordagem dedicada ao desenvolvimento de tcnicas bem especificadas, rigorosamente testadas na sua aplicao e baseadas em princpios bsicos cientificamente bem-estabelecidos (Franks & Wilson, 1974, cit. in Hayes, 2004). Rejeitava as teorias clnicas e tcnicas existentes que eram pouco especficas, vagamente argumentadas e pouco investigadas, nomeadamente a teoria psicanaltica. A alternativa apresentada pela terapia comportamental era directa, humilde, racional e emprica. Abandonando um interesse em hipteses associadas a medos e desejos inconscientes, os terapeutas comportamentais focavam-se, pelo contrrio, directamente no alvio dos sintomas (Hayes, 2004). A rejeio dos conceitos e mtodos clnicos pr-existentes teve vrios efeitos colaterais, para alm da incluso da cincia e de princpios bsicos bem-estabelecidos. Tornou-se escasso o interesse da terapia comportamental em problemas clnicos que eram muito subtis, complexos ou de um espectro abrangente. Os objectivos clnicos envolviam geralmente a mudana de primeira-ordem e segundo uma abordagem frequentemente directa. Talvez devido ao facto de os produtos da cincia constiturem conjuntos de regras verbais, a prpria abordagem clnica tendia a ser apresentada aos doentes de um modo relativamente directivo e didctico (Hayes, 2004). A utilizao dos princpios comportamentais para criar a primeira ordem de mudana funcionou e a primeira gerao da Terapia do Comportamento foi aceite como uma abordagem clnica estabelecida empiricamente (Hayes et al., 2004). Esta primeira gerao de terapia comportamental mudou dramaticamente com o advento dos mtodos cognitivos. Tanto o associacionismo estmulo-resposta como a anlise comportamental falharam no considerar adequadamente o papel da linguagem e cognio humanas, e os primeiros terapeutas comportamentais cedo perceberam que necessitavam de lidar com os pensamentos e sentimentos de um modo mais directo e central (Hayes, 2004). De facto, quer a teoria analtica do comportamento (operante)
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quer as teorias neo-comportamentais (E-R) tiveram dificuldades em lidar com o problema do pensamento, e escassearam intervenes que pudessem remediar a influncia negativa das experincias no comportamento humano. Cerca de 30 anos passados, os mtodos cognitivos surgiram, pois os clnicos sentiram que o pensamento deveria ter um papel mais central na anlise e tratamentos psicolgicos (Hayes et al., 2004). O movimento da terapia cognitiva (e.g., Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979; Mahoney, 1974; Meichenbaum, 1977, cit. in Hayes, 2004) tentou faz-lo. Na ausncia de consideraes bsicas adequadas acerca da cognio e da capacidade de lidar com ela naturalmente, os terapeutas cognitivo-comportamentais pioneiros abordaram, ento, a cognio de um modo directo e clinicamente relevante. Genericamente, a cognio aqui entendida como referindo-se a categorias como pensamentos, ideias, crenas ou suposies. Atravs do uso de questionrios e entrevistas clnicas focadas em tais alvos, os clnicos aprenderam a identificar erros cognitivos em populaes particulares de doentes, e foram desenvolvidos meios directos para corrigir estes problemas (Hayes, 2004). Alguns dos lderes destas novas abordagens pretendiam uma sobreposio terapia comportamental, como est reflectido no desafio introduzido por Beck: Pode uma psicoterapia novata desafiar os gigantes da rea psicanlise e terapia comportamental? (1976, p.333, cit. in Hayes, 2004) mas a tradio comportamental revelou-se mais flexvel que isso. O que tornou possvel a transio para a segunda gerao da terapia comportamental foi a mudana que o movimento cognitivo focava: a Terapia Cognitiva melhor perspectivada como a aplicao do modelo cognitivo a uma perturbao particular usando uma variedade de tcnicas destinadas a modificar as crenas disfuncionais e o processamento errneo de informao caractersticos de cada perturbao (Beck, 1993, p. 194, cit. in Hayes, 2004). Esta mudana coadunou-se to bem com a perspectiva geral da primeira abordagem da terapia comportamental que a segunda gerao pde ser criada pela simples expanso da viso, modelos e mtodos da tradio. Os terapeutas cognitivocomportamentais adicionaram o pensamento irracional, esquemas cognitivos patolgicos ou estilos errneos de processamento de informao lista de objectivos directos de mudana, bem como novos mtodos apropriados a esses objectivos. Na segunda vaga da terapia comportamental os pensamentos indesejveis seriam
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enfraquecidos ou eliminados atravs da sua deteco, correco, teste e disputa, assim como, na primeira gerao, a ansiedade era substituda pelo relaxamento (Hayes, 2004). Os anos que se seguiram foram de enorme sucesso para a Terapia CognitivoComportamental, com uma base emprica muito forte, e com o reconhecimento da sua utilidade em vrias reas problemticas. A terapia comportamental domina a lista de tratamentos empiricamente suportados (Chambless et al., 1996) e linhas de aco para a prtica clnica baseada em abordagens eficazes (Hayes, Follete, Dawes, & Grady, 1995; Hayes & Gregg, 2001, cit. in Hayes, 2004). 2.2. A terceira gerao A terceira gerao da terapia comportamental foi definida por Hayes (in press) do seguinte modo: Baseada numa abordagem emprica e focada em princpios, a terceira vaga da terapia cognitiva e comportamental particularmente sensvel ao contexto e funes dos fenmenos psicolgicos, no apenas a sua forma, e ento tende a enfatizar as estratgias de mudana contextual e experiencial, para alm das mais directas e didcticas. Estes tratamentos tendem a procurar a construo de repertrios mais abrangentes, flexveis e eficazes em detrimento de uma abordagem de eliminao de problemas definidos de uma forma mais restrita, e a enfatizar a relevncia das questes que se examinam, tanto para o clnico como para o doente. A terceira vaga reformula e sintetiza as geraes de terapias comportamentais e cognitivas prvias e condu-las a questes, aspectos e domnios previamente considerados primrios por outras tradies, com o intuito de melhorar tanto a compreenso como os resultados (Hayes, 2004, pp. 5-6). Definidas deste modo, as novas terapias comportamentais trazem consigo a tradio da terapia comportamental, mas abandonam o compromisso restrito mudana de primeira-ordem, adoptam assunes mais contextualizadas, estratgias de mudana mais experienciais e indirectas que se somam a estratgias directas, e alargam consideravelmente o foco de mudana (Hayes, 2004). Desde a dcada passada, novos modelos de tratamento tm emergido, colocando, ento, maior nfase na funo de cognies, emoes, memrias, ou sensaes problemticas, em detrimento do seu contedo, forma ou frequncia. Esta segunda ordem muda mtodos na tentativa de alterar a funo destas experincias humanas, focando-se no contextual e em intervenes de construo de reportrio, tais como o
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contacto com o momento presente, e meditao/mindfulness. Os efeitos empricos positivos dos tratamentos tais como o ACT (Zettle & Hayes, 1987 cit in Hayes e al., 2004), a Terapia Cognitiva baseada em Mindfulness (MBCT: Segal, Williams, & Teasdale, 2001 cit in Hayes et al., 2004) e a Terapia Comportamental Dialctica (DBT: Linehan, 1993 cit in Hayes et al., 2004) tm providenciado suporte para estas mudanas e tem havido uma exploso de interesse em tratamentos deste tipo. A terceira gerao da Terapia do Comportamento tem sido, assim, iniciada (Hayes et al., 2004). O ACT acolhe estas caractersticas das novas terapias comportamentais. O ACT no uma simples terapia comportamental, nem uma clssica cognitivocomportamental. um tratamento comportamental contextualizado que se situa entre o conjunto de tratamentos de terceira-gerao (Hayes, 2004).

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3. Razes Filosficas e Tericas 3.1. Contextualismo Funcional O ACT emergiu da anlise comportamental que tem como fundaes filosficas o chamado Contextualismo Funcional (Hayes, 1993, cit. in. Hayes, 2004) que tem na sua base quatro componentes principais: focar-se no evento que visto como um todo; sensibilidade ao papel do contexto na compreenso da natureza e funo de um evento; nfase no critrio da verdade pragmtica; e objectivos cientficos especficos (Hayes, Masuda & De Mey, 2003). A vertente contextualista das novas terapias comportamentais conceptualiza os eventos psicolgicos como um conjunto de interaces que se desenrolam entre organismos totais e contextos historicamente (por exemplo, histria de aprendizagens prvias) e situacionalmente definidos (antecedentes de consequentes presentes, regras verbais) (Hayes et al., 2004). H ento uma aco que se d no contexto , ou seja, uma aco situada (Pepper, 1942 cit. in. Hayes, 2004, p. 7), que se apresenta como a unidade nuclear da presente filosofia (Hayes, Masuda & De Mey, 2003). Ao remover os comportamentos problemticos do doente do seu contexto (por exemplo, analisar simplesmente os sintomas comportamentais) deixa-se de parte a natureza e as possveis solues do seu problema (Idem). Os contextualistas procuram, assim, manter o contacto com o evento como um todo e o seu contexto, e analisar o evento (tal como a sua histria e objectivo) de um modo em que a sua qualidade holstica no seja desprezada (Hayes, 2004), s sendo aqueles divididos para objectivos pragmticos, e no ontologicamente (Hayes, Luoma, Bond, Masuda & Lillis, 2005). Os contextualistas so extremamente interessados na funo em detrimento da forma, porque os acontecimentos formais no tm literalmente qualquer significado. Um evento desligado da sua histria e contexto situacional no , nalgum sentido, um evento este dentro e com o seu contexto (Pepper, 1942, p. 232 cit. in. Hayes, 2004). Do ponto de vista do contextualismo (contrariamente ao mecanicismo que v o todo partindo das suas peas elementares), a determinao da natureza funcional de um dado evento requer um exame abrangente do contexto e, medida que decorre tal processo, os eventos funcionais mudam continuamente a sua qualidade: o que antes era contexto torna-se contedo, e adicionalmente o contexto tem de ser examinado (por
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exemplo, o movimento das pernas pode significar andar ou dar pontaps, ou o andar pode significar andar para ir comprar comida ou fazer exerccio, ou o comprar comida diferente consoante seja para preparar um jantar para o patro ou para fazer uma refeio para comer sozinho) (Idem). Isto pode continuar a ocorrer ad infinitum. O que limita a examinao do contexto num crculo progressivamente mais vasto a viso pragmtica que o contextualismo tem da verdade. O processo da explicao contextual no visa descobrir a verdade, mas sim um processo de construo da situao de um modo que torna possvel uma aco eficaz. Ento, a anlise de um contextualista torna-se importante em referncia a um fim (Pepper, 1942, p.251, cit. in. Hayes, 2004), sendo a anlise clnica ou cientfica somente considerada verdadeira quando os seus objectivos especficos forem atingidos (Hayes et al., 2004). Esta noo de que uma aco eficaz pode ser implementada tambm postulada por Skinner (1974, p.210, cit. in. Hayes, 2004), que acrescenta que uma preposio verdade at ao ponto em que ajuda o ouvinte a responder efectivamente situao que descreve (p.235). Esta considerao de verdade, construda a partir da anlise comportamental, tem um grande impacto nos tratamentos que seguem uma abordagem funcional analtica. tambm esta abordagem pragmtica que destaca a importncia dos objectivos no contextualismo. S conhecendo o objectivo se sabe se se est a responder eficazmente. Ento, os objectivos so a base do contextualismo, e objectivos distintos podem conduzir a tipos distintos de contextualismo (Hayes, 1993, cit. in. Hayes, 2004). A forma mais dominante de contextualismo o contextualismo descritivo (Idem), cujas vertentes, pretendem genericamente fazer uma apreciao das caractersticas de um evento como um todo. Os contextualistas funcionais so precisos acerca dos seus objectivos, procuram a previso-e-influncia das interaces que decorrem entre os organismos totais e os contextos definidos histrica e situacionalmente, com preciso, abrangncia e profundidade. Previso-e-influncia possui hfen para indicar que existe um objectivo, no dois, pois as anlises de variveis que conduzem apenas previso, e no influncia, so relativamente desinteressantes, sob o ponto de vista desta perspectiva (Hayes et al., 2004). As anlises so vistas como tendo preciso (apenas certos termos e conceitos se aplicam a um dado fenmeno), abrangncia (os princpios aplicam-se a uma vastido de fenmenos) e profundidade (so coerentes ao longo de um conjunto de nveis cientficos de anlise, como a biologia, psicologia e antropologia cultural) (Hayes, 2004).
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A anlise comportamental , ento, um exemplo dominante da perspectiva funcional-contextual, na medida em que para a anlise necessrio incluir variveis contextuais manipulveis, pois no possvel influenciar eventos psicolgicos sem mudar o seu contexto (Hayes, 2004). Dito de outra forma, anlises que se baseiam unicamente em variveis dependentes psicolgicas (por exemplo, emoo, pensamento ou aco pblica), nunca podem ser adequadas como medidas de objectivos pragmticos no mbito do contextualismo funcional (Hayes, Masuda & De Mey, 2003). Posto isto, visto que pensamentos e comportamentos no determinam outras aces, excepto quando reguladas pelo contexto (Biglan & Hayes, 1996; Hayes & Brownstein, 1986, cit. in. Hayes, Luoma, Bond, Masuda & Lillis, 2005), possvel ultrapassar a tentativa de corrigir pensamentos ou sentimentos para modificar o comportamento, alterando o contexto que, causalmente, estabelece uma relao entre esses vrios domnios psicolgicos (Hayes, Luoma, Bond, Masuda & Lillis, 2005). Todos estes aspectos (funo, contexto, verdade situacional e objectivos) so enfatizados no ACT, estando a tnica colocada na funo e no na forma, pois, tal como conceptualizado nas restantes terapias da terceira-gerao, um evento psicolgico, formalmente definido, pode tornar-se funcionalmente inerte atravs da mudana do contexto em detrimento do contedo (Hayes, 2004). Muitas das caractersticas do ACT fazem sentido perante estas assunes e objectivos. Primeiro, o ACT est associado a uma programa contnuo bsico de pesquisa, enquanto que a maioria das psicoterapias no, visto que existe o compromisso de analisar com preciso, abrangncia e profundidade o que requer uma descrio bsica. Segundo, o ACT tende a no conceptualizar os pensamentos ou os sentimentos como determinados de modo causal e mecnico; pois, para atingir o objectivo de previso-e-influncia, so necessrios eventos que possam ser directamente manipulveis, e na situao em si, s as variveis contextuais podem ser directamente manipuladas pelo terapeuta (Hayes & Brownstein, 1986, cit. in. Hayes et al., 2004). Este ponto de vista ajuda a compreender porque que no ACT os pensamentos e os sentimentos esto relacionados com o comportamento, contudo, sempre o contexto em si (por exemplo, suporte emocional para o evitamento emocional) e no os pensamentos e sentimentos isoladamente que fazem parte do foco teraputico. Em terceiro, os valores e os objectivos so sempre elementos chave no ACT, visto que proporcionam a medida do sucesso, e como tal a verdade pragmtica. Os doentes envolvidos na abordagem do ACT so encorajados a alterar a verdade literal dos seus pensamentos ou avaliaes
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num interesse intrnseco acerca de como transportar todas essas reaces no processo da vida, segundo os seus valores. Quando um doente fala sobre as suas dificuldades no passado, a questo no seria ser a anlise correcta? ou a narrativa corresponde s evidncias?, mas ser que esta conversa move a minha vida na direco vital?. Do mesmo modo, o ACT no se interessa na verdade ontolgica das suas teorias, em vez disso, aceita um compromisso intrnseco e contnuo para desenvolver anlises que fazem toda a diferena na vida dos seres humanos. Em quarto, existe uma flexibilidade no uso da linguagem, tanto na clnica como na investigao, quando diferentes modos de falar se revelam teis, na medida em que o ACT pretende descobrir o que til e no o que objectivamente verdadeiro. O contexto clnico justifica o uso de alguns modos de falar (por exemplo, escolha livre) que ser antema no laboratrio e vice-versa (Hayes et al., 2004). Esta abordagem revelada no contexto da aceitao, desfuso, mindfulness, etc. No ACT, como nas novas terapias, h uma postura consciente de abertura e aceitao relativamente aos eventos psicolgicos, mesmo que eles sejam formalmente negativos, irracionais, ou mesmo psicticos. O que determina se um evento ser alvo de mudana no a forma mas a funo, e h uma considervel flexibilidade acerca de como ser tornado alvo. Uma emoo difcil que seja aceite como uma emoo no ter necessariamente uma funo negativa, apesar de a poder ter noutros contextos, tais como de resistncia, supresso ou rendio comportamental (Hayes, 2004). Sintetizando, a natureza dos objectivos como base do contextualismo est reflectido na nfase de valores que se escolhem como uma componente necessria a uma vida com significado e, igualmente um curso de tratamento com significado. Assim, ao invs de perseguirem a verdade, os doentes so encorajados a tornarem-se apaixonadamente interessados em como viver de acordo com os seus prprios valores, isto , como atingir os seus objectivos (Idem).

3.2. Relational Frame Theory, Teoria dos Sinais Relacionais da Linguagem3

Tambm denominada Teoria dos Marcos Relacionais (Gmez-Martin, Lpez-Ros, Mesa-Manjn, 2007)

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A abordagem do ACT psicopatologia e ao seu tratamento baseada em quinze anos de investigao sobre os processos comportamentais subjacentes linguagem e cognio humanas. A teoria bsica de suporte do ACT a Teoria dos Sinais Relacionais da Linguagem, ou RFT, uma teoria do comportamento humano enraizada no comportamentalismo radical, com grande fundamentao emprica, e cujo interesse central o estudo da linguagem e da cognio. A RFT deu um novo flego anlise funcional do comportamento, pois permitiu incluir como objecto de estudo da Psicologia Comportamental temticas que at a eram exclusivas da Psicologia Cognitiva (Gmez-Martin et al, 2007). Os estudos sobre o modo como a linguagem opera permitem-nos descrever algumas das relaes entre estmulos que esto na base das operaes da cognio e linguagem humanas. Por exemplo, a investigao sobre o fenmeno da derivao (Sidman, 1971) explica que de uma relao explcita entre estmulos podem surgir novas relaes implcitas, que constituiro uma rede relacional especfica. Nesta, cada estmulo tem uma funo que se transfere ou transforma em funo do tipo de relao que esse estmulo estabelece com os outros estmulos. Esquematizando: Equivalncia

B Simetria

Transitividade
Ilustrao I. Representao grfica de relaes directas (linhas contnuas) e relaes derivadas (linhas descontnuas), numa rede relacional de equivalncia (adaptado de Gmez-Martin et al, 2007)

A RFT defende que so as aplicaes arbitrrias destas relaes derivadas entre

estmulos que esto no cerne da cognio humana (Hayes, Masuda & De Mey, 2003). As relaes no arbitrrias so aquelas que so definidas pelas propriedades formais dos acontecimentos relacionados e facilmente aprendidas por muitos animais. Contudo, os seres humanos so capazes de transferir (generalizar) esta aprendizagem para acontecimentos que no esto relacionados formalmente, mas esto relacionados apenas por sinais arbitrrios, as actividades verbais. Por exemplo, se uma pessoa aprende a
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estabelecer semelhanas, pode dizer que quente o mesmo que a ferver, ainda que formalmente estes estmulos sejam diferentes (palavras distintas). A partir da, vai inferir derivaes que no precisou de aprender explicitamente, como a ferver o mesmo que quente (simetria, bidireccionalidade) (Hayes, Masuda & De Mey, 2003). A aprendizagem relacional pode ento ser conceptualizada como um operante generalizado, no sentido em que se caracteriza por relaes estabelecidas ou derivadas entre estmulos que no so baseadas nas propriedades formais dos mesmos, mas em chaves contextuais que determinam que tipo de relao aplicvel, de acordo com uma histria de mltiplos reforos. Isto , dada uma histria de reforos com mltiplos exemplos, em que os estmulos relacionados variam entre diferentes propriedades formais ou no-arbitrrias, pode-se produzir a abstraco do valor funcional de chaves contextuais que especificam diferentes tipos de relaes entre estmulos que no esto (ou no esto s) baseadas em propriedades formais. Uma vez aprendido o comportamento de estabelecer e derivar relaes, um nmero infinito de estmulos podem ser relacionados dentro de um determinado sinal relacional4 (equivalncia, oposio, comparao, coordenao, etc), independentemente das suas propriedades formais, desde que sejam dadas as chaves contextuais apropriadas (Gmez-Martin et al, 2007). Segundo a RFT, um sinal relacional definido por trs caractersticas: a bidireccionalidade ou ligao mtua, a transitividade ou ligao combinatria e a transformao da funo de estmulos. Por exemplo, considerando o sinal relacional de comparao, se aprendemos que o Carlos mais alto do que o Joo, podemos derivar a afirmao de que o Joo mais baixo do que o Carlos, sem treino directo (propriedade da bidireccionalidade ou simetria: A>B B<A), assim como se aprendemos que o Joo mais alto do que o Francisco, podemos deduzir que o Carlos tambm mais alto do que o Francisco (propriedade da transitividade: A>B e B>C A>C). Finalmente, estas relaes permitem uma transformao das funes dos estmulos relacionados: por exemplo, se reconhecido que o Francisco limpa bem os telhados, supor-se- que o Carlos ainda limpar melhor (transformao da funo de estmulos). Esto assim descritas as trs propriedades desta aprendizagem relacional (Hayes, Masuda & De Mey, 2003), segundo a RFT. A assuno principal desta teoria que o que essencial da linguagem e cognio humanas a capacidade aprendida e controlada contextualmente de relacionar
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Relation Frame, no original.

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os acontecimentos mutuamente e em combinao, e de modificar as suas funes a partir das suas relaes com outros acontecimentos (Hayes & cols, 2005). O que torna os sinais relacionais clinicamente relevantes que as funes de um elemento dos eventos relacionados tendem a alterar as funes de outros elementos. Por exemplo, uma criana pode aprender que a palavra GATO significa gato = animal. Se for arranhada, chora e foge e, mais tarde se o pai diz Oh! Olha, um gato! ela pode chorar e fugir mesmo que o arranho nunca tenha ocorrido na presena de tais palavras. O que associa estas situaes no so as suas propriedades formais, mas as relaes derivadas entre elas (Hayes, 2004). Em sntese, de acordo com a RFT, tanto a linguagem como a cognio humanas esto dependentes de sinais relacionais; quando pensamos, avaliamos, falamos ou compreendemos, estamos a fazer derivaes entre acontecimentos (entre palavras e acontecimentos, palavras e palavras e acontecimentos e acontecimentos) (Hayes, Masuda & De Mey, 2003). A linguagem ser uma enorme rede de relaes entre estmulos atravs dos quais viajam as funes psicolgicas (Gmez-Martin et al, 2007, p. 495).

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4. Porque que a linguagem humana conduz ao sofrimento? A linguagem desenvolveu-se como uma adaptao que cumpriu um papel central na proteco dos seres humanos contra um ambiente hostil. S os seres humanos so capazes de relacionar arbitrariamente objectos do seu meio ambiente, pensamentos, sensaes e predisposies comportamentais (Hayes & Smith, 2005). Na sua capacidade para deduzir relaes e produzir transferncia ou transformao de funes, a linguagem humana tem grandes vantagens adaptativas: permite-nos formar regras sobre como funciona o mundo que nos impeam de nos expormos a situaes aversivas, permite-nos estabelecer relaes causais, derivar regras lgicas, recordar um acontecimento agradvel das nossas vidas ou desenvolver o comportamento moral e os valores pessoais. Contudo, a linguagem uma espada de dois gumes, pois ela tambm responsvel pela origem e manuteno de grande parte do sofrimento humano. Este um paradoxo incontornvel, pois os mesmos processos que nos so extremamente teis sobrevivncia, so aqueles que nos condenam psicopatologia. Enquanto animais lingusticos, no poderemos nunca fugir ao sofrimento, pois a linguagem permite que os humanos possam sentir dor no s perante uma situao aversiva concreta, como perante qualquer tipo de estimulao que est verbalmente associada com a situao original, e isto que nos torna vulnerveis ao sofrimento em, praticamente, qualquer contexto. A bidireccionalidade do pensamento, por exemplo, pode trazer reaces psicolgicas e emocionais a acontecimentos dolorosos do passado para o presente.

Exemplo: Uma mulher que tinha perdido recentemente o seu marido sentia, desde a sua morte, um grande sentimento de culpa. Uma tarde, na praia, com os amigos, numa situao que era formalmente agradvel, essa mulher tinha o seguinte discurso interno: O que que eu estou a fazer aqui a divertir-me enquanto ele est morto?; Eu que devia estar morta; Porque que estou a pensar isto agora? Deve ser porque estou infeliz; As pessoas infelizes acabam por suicidar-se; Vou-me suicidar. (adaptado de Gmez-Martin et al., 2007)

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Este exemplo mostra como a aprendizagem relacional (as regras verbais autoimpostas) vai gradualmente tomando conta de todas as formas de regulao comportamental (fuso cognitiva), tornando o indivduo menos mindful da sua experincia no aqui-e-agora e mais dominado por regras verbais (Hayes, Masuda & De Mey, 2003). O problema que h contextos onde seria mais agradvel estar aqui e agora, mas onde os processos verbais interferem impedindo um contacto com as contingncias directas da situao (Gmez-Martin et al, 2007), e colocando o indivduo no passado, no futuro, ou simplesmente noutro lugar que no o presente. Em situaes de resoluo de problemas normais, quando h algo de que no gostamos, compreendemos como livrarnos dele e tomamos aces para fazer isto, e exactamente por isto que os processos lingusticos e cognitivos so teis. Mas quando aplicamos esta estratgia ao nosso prprio sofrimento interior, a frequncia dos pensamentos em que tentamos no pensar aumenta ainda mais. O pensamento fica mais central na mente e com maior probabilidade de evocar uma resposta, portanto, a supresso desse pensamento s faz a situao pior (Hayes & Smith, 2005). Outra das maneiras de a linguagem levar ao sofrimento porque conduz ao evitamento da experincia (evitamento experiencial). Pelos processos relacionais, cognitivos e lingusticos, os seres humanos evitam o acontecimento verbalmente estabelecido, assim como evitariam o prprio acontecimento em si, porque o acontecimento real est psicologicamente presente no acontecimento verbal (Idem). Gmez-Martin e colaboradores (2007) identificam quatro caractersticas bsicas da linguagem que multiplicam o sofrimento humano: a literalidade ou bidireccionalidade; o estabelecimento de classes ou a formao de categorias; a necessidade de procurar razes e encontrar coerncia; e a tendncia para o controlo dos acontecimentos privados como condio necessria para levar uma vida adequada. Subjacente a estas caractersticas, acentuando o seu impacto, est a evidncia da resistncia das relaes derivadas de estmulos: uma vez estabelecidas as relaes verbais, elas nunca mais se iro embora. De facto, a partir do momento em que aprendemos as relaes entre os acontecimentos, ns aplicamo-las constantemente enquanto isso nos permitir ordenar o nosso mundo (Leonhard & Hayes, 1991, cit in Hayes, Masuda & De Mey, 2003). Isto pode explicar a rigidez das auto-regras, e,

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consequentemente, a sua insensibilidade s situaes comportamentais, mesmo quando as regras no so consistentes com a realidade. Tal como propem os autores do ACT, o normal, dado este funcionamento da linguagem, que o sofrimento seja uma caracterstica bsica da existncia humana (Idem). E j que no podemos fugir ao sofrimento e eliminar o pensamento, a nica soluo que parece vivel aprendermos a utilizar o pensamento, sem deixar que ele nos utilize a ns. A proposta do ACT, , ento, a de estabelecer controlo contextual sobre a utilidade da linguagem, ensinando a discriminar os contextos em que o comportamento verbal til e aqueles onde prejudicial. No acredite numa palavra do que diz, uma das frases tpicas da terapia do ACT (Gmez-Martin et al., 2007). Em suma, o modelo de psicopatologia do ACT est estreitamente relacionado com a anlise bsica providenciada pela RFT. Contudo, como a RFT pretende ser uma abordagem contextualista e compreensiva da linguagem e pensamento humanos, cujos aspectos-chave podem ser facilmente operacionalizados, as suas aplicaes prticas estendem-se muito para alm do ACT ou at das terapias cognitivo-comportamentais (Hayes, et al., 2005).

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5. Teoria da Psicopatologia Como j foi referido, Hayes (2004) assumem que at um pequeno conjunto de sinais relacionais permite ao ser humano falar ou pensar acerca de acontecimentos que no esto presentes, comparar possveis resultados e depois conseguir que estas relaes verbais alterem a funo dos eventos analisados. Este processo , portanto, muito til e parece estar subjacente ao enorme sucesso ecolgico dos seres humanos que se tornaram a espcie dominante no planeta apesar de serem relativamente fracos, lentos e pouco preparados para o combate fsico. Infelizmente, tambm at um pequeno conjunto de sinais relacionais suficiente para criar sofrimento humano, dentro do contexto da sobrevivncia evolucionria. So estes tipos de ferramentas cognitivas que levam os seres humanos a preocupar-se com a sua performance, comparar-se a um padro ideal, comparar o presente com um passado conceptualizado, ou comparar o presente com um futuro que se teme ou se deseja. O ACT atribui, ento, linguagem um papel central para o sofrimento humano. Concluindo, a inflexibilidade psicolgica, enquanto pano de fundo da psicopatologia, consiste na incapacidade para manter ou mudar um comportamento, a longo prazo. Rigidez essa que advm da inadequada interaco entre a cognio e a linguagem com contingncias directas e do controlo contextual fraco ou pouco til sobre os prprios processos da linguagem (Hayes et al., 2006).

Ilustrao II. Modelo da Psicopatologia segundo o ACT/RFT (adaptado de Hayes et al., 2006)

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5.1. A Ubiquidade da Dor Os sinais relacionais aumentam enormemente o alcance dos eventos aversivos. Um humano pode reconstruir a sua experincia em qualquer contexto ambiental, mesmo eventos formalmente contraditrios podem originar a relao. Tal significa que os humanos tm uma enorme e extensa capacidade para a estimulao aversiva e simultaneamente no conseguem reduzir a dor psicolgica atravs de simples solues situacionais (como, por exemplo, evitar estmulos que so similares aos acontecimentos dolorosos do passado) (Hayes, 2004). 5.2. Evitamento Experiencial As nossas competncias verbais restringem a nossa capacidade de viver no momento presente e fazem-nos evitar tanto situaes exteriores consideradas perigosas como os estados internos desagradveis. Esse evitamento da experincia tem um papel importante no desenvolvimento e na permanncia das perturbaes da ansiedade, das perturbaes depressivas e das perturbaes da personalidade (Hayes & Strosahl, 2004). O evitamento experiencial , portanto, um resultado no arbitrrio do domnio da linguagem literal e avaliativa. Aquele o fenmeno que ocorre quando a pessoa no est disposta a permanecer em contacto com experincias privadas particulares (isto , sensaes corporais, emoes, pensamentos, memrias, predisposies comportamentais) e envolve-se em aces para alterar a forma ou frequncia desses eventos e os contextos que os ocasionam. Ou seja, as pessoas tendem a focar-se mais no seu mundo interno (por exemplo, as emoes) como fonte adequada da regulao comportamental, exacerbando ainda mais os padres de evitamento experiencial. Isto porque, com a atribuio de razes, as pessoas tendem a usar os seus prprios pensamentos e emoes como razo para aces futuras (Hayes e al., 2006). Esta resposta comportamental , contudo, prejudicial, como o comprovam algumas evidncias que mostram a sua influncia numa variedade de reas psicopatolgicas (Hayes, 2004). medida que as capacidades lingusticas evoluem, cada vez mais constructos so aplicados a eventos privados, tornando-se implcitos nas estratgias verbais regulatrias avaliativas. Todavia, ainda que inicialmente tivessem sido considerados como meras metforas, eles tornaram-se referncias concretas a aspectos internos, e os
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estados emocionais e cognitivos que esto relacionados com as situaes adquirem eles prprios conotaes avaliativas (Idem). Assim, fazendo parte do repertrio de resoluo de problemas, a linguagem e a cognio so usadas para produzir estados positivos e evitar os negativos. Contudo, quando os pensamentos e sentimentos comeam por si a ser avaliados, os processos verbais acabam por aumentar a presena psicolgica da dor e diminuir a adequabilidade de solues situacionais para ela. De facto, considerando um pensamento avaliativo negativo, quando se pretende suprimir tal pensamento deliberadamente, deve ser implementada uma regra verbal. Porm, esta mesma regra contm o pensamento negativo a evitar, e para verificar o seu sucesso, tem de ser reactivada, vivificando assim o pensamento. Este , portanto, o paradoxo da supresso do pensamento (Ibidem). No obstante, as tentativas de evitar acontecimentos privados desconfortveis tendem a aumentar a sua importncia funcional, dado que, por um lado, os acontecimentos se tornam mais salientes, e, por outro lado, porque estes esforos de controlo esto verbalmente ligados a resultados negativos conceptualizados e, por isso, tendem a estreitar o leque de comportamentos que so possveis, desde que muitos comportamentos podem evocar estes acontecimentos privados receados (Hayes et al., 2006). Muitas formas de psicopatologia podem ser perspectivadas como formas de evitamento experiencial, sendo que os processos que lhes do origem esto inerentes linguagem literal em si. medida que o evitamento comportamental se torna proeminente, mais provvel se torna o stress e a activao. Estes, por seu turno, ocasionam mais comparaes avaliativas verbais, e mais estratgias de evitamento autofocadas, como as tentativas deliberadas de suprimir pensamentos e sentimentos que, como vimos, podem aumentar a sua ocorrncia e impacto comportamental ( Ibidem). Ou seja, consistem esforos perniciosos para escapar, evitar, controlar ou suprimir emoes, pensamentos ou memrias e outras experincias ntimas. As pessoas adoptam uma gama de comportamentos de maneira a evitar ter contactos psicolgicos com acontecimentos privados avaliados negativamente. Infelizmente, os esforos para suprimir ou eliminar pensamentos negativos ou emoes muitas vezes resultam num aumento da frequncia e da intensidade das mesmas, e na adopo de comportamentos que regulam o poder dessas experincias (Hayes e Srosahl, 2004). Concluindo, o evitamento da experincia baseado no processo natural de linguagem humana, atravs do qual as emoes negativas so verbalmente presentes,
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avaliadas e, assim, evitadas. Este processo depois amplificado pela cultura num mbito mais geral de sentir-se bem e evitar a dor. Neste sentido, poder ser considerado a raiz da rigidez psicolgica e da psicopatologia (Hayes et al., 2006). 5.3. Fuso Cognitiva A fuso cognitiva refere-se, segundo Hayes e Strosahl (2004), tendncia humana para interagir com eventos em funo das suas atribuies verbais, e no as suas funes directas. porque os eventos verbais so to teis, que a funo da linguagem domina sobre funes no verbais. Todavia, o aumento da flexibilidade psicolgica e a criatividade adquirida pela linguagem humana, em algumas reas, implicam o aumento da inflexibilidade quando so necessrias certas respostas em que interferem regras avaliativas literais. Estudos mostram que o comportamento regido por regras verbais tende a ser relativamente inflexvel e rgido. E isto acontece devido ao facto de regras verbais tenderem a estreitar o espectro de comportamentos disponveis para estabelecer um contacto com experincias mais directas; elas tendem a restringir o impacto das contingncias em si; elas introduzem ou aumentam a resignao social ou a resistncia a outras situaes; e, finalmente, elas desencadeiam contingncias que fortalecem a gerao de regras e os repertrios de seguimento de tais regras. O resultado final que tais estratgias literais e avaliativas dominam na regulao do comportamento humano, mesmo quando estratgias menos literais e menos julgadoras poderiam ser mais eficazes (Hayes, 2004). Portanto, o resultado da fuso cognitiva a rigidez psicolgica. As redes relacionais so extremamente difceis de quebrar, mesmo com treino directo e contraditrio (Wilson & Hayes, 1996, cit. in. Hayes, 2004). Isto , nos humanos, as funes dos sinais relacionais nos estmulos dominam tipicamente sobre outras fontes de regulao (e a isto se chama fuso cognitiva), o que torna o indivduo menos em contacto com a experincia do aqui e do agora e as contingncias directas, e mais dominado pelas regras verbais e avaliaes (Hayes, 1989 cit. in. Hayes, 2004). Sistematizando, a fuso cognitiva passa pela regulao excessiva ou inapropriada do comportamento por processos verbais (regras ou redes relacionais). Consequentemente, o comportamento humano guiado mais por estas redes verbais relativamente inflexveis do que por contingncias ambientais experienciadas. Este processo levar, ento, existncia de inconsistncias entre o comportamento e as exigncias do meio. De facto, no so a forma ou o contedo da cognio que so
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directamente problemticas, so os aspectos contextuais que levam a que o contedo cognitivo regule a aco humana de formas inteis e desadequadas (Hayes et al., 2006). Em suma, segundo a perspectiva ACT, a ubiquidade do sofrimento humano e de psicopatologia so predominantemente o resultado do estreitamento do repertrio dos efeitos da linguagem em duas reas-chave: fuso cognitiva e evitamento experiencial. Estes dois processos resultam em rigidez psicolgica, que a ausncia geral da capacidade relacional, traduzindo-se, portanto, na incapacidade de mudar comportamentos, quando a mudana necessria ou mant-los quando a persistncia necessria, para alcanar o objectivo (Hayes & Strosahl, 2004) Assim, o terapeuta ACT no vai tentar identificar ou mudar pensamentos irracionais, mas sim utilizar o processo da desfuso cognitiva para ajudar o cliente a distanciar-se da luta contra a linguagem, para constatar que no somente impossvel de ganhar a luta contra a linguagem, mas que tambm desnecessrio faz-lo para poder viver uma vida vital, uma vida com valor (Idem).

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6. A Teoria da Mudana: aquisio da flexibilidade psicolgica Apesar de muitos dos problemas psicolgicos surgirem da linguagem e pensamento, no possvel ou saudvel viver sem linguagem. Assim, ao contrrio de muitas formas de terapia, que procuram mudar o contedo do pensamento problemtico, o ACT procura ajudar o doente a colocar a linguagem e o pensamento sob um contexto de controlo apropriado, usando uma linguagem lgica e linear quando isso ajuda a fazlo e deixar que a experincia directa seja mais como um guia quando isso mais eficaz (Hayes et al., 2004). De facto, como no possvel remover ou eliminar os processos de linguagem que criam dificuldades para os seres humanos (nem tal o pretendido j que esses mesmos processos so essenciais para o funcionamento humano), o objectivo colocar esses processos sob o controlo contextual (Hayes, 2004). O objectivo do ACT produzir mais flexibilidade psicolgica: a capacidade para contactar com o momento presente mais completo, como um ser humano consciente (Hayes et al., 2004), e a capacidade de mudar ou de persistir com classes comportamentais funcionais e com finais com valores (Hayes, 2004). Todas as intervenes ACT procuram melhorar a flexibilidade na resposta e a sensibilidade para a capacidade de agir. O ACT uma abordagem clnica geral, no apenas uma tcnica especfica porque a questo da flexibilidade e rigidez psicolgica manifesta-se na maioria de todos os problemas humanos. O ACT assume que mudanas rpidas e significativas no comportamento do doente so possveis. No geral, o ACT procura alterar a funo, no a forma, de ligaes relacionais, e consequentemente no necessrio remover as respostas condicionadas, pois o progresso possvel (Hayes et al., 2004). O ACT tende a usar uma forma no linear de linguagem e para tal os terapeutas ACT contam com paradoxos, metforas, histrias, exerccios, tarefas comportamentais, e processos experienciais. As instrues directas e anlise lgica tm um papel relativamente limitado, apesar de tambm ocorrer. At mesmo conceitos relacionados com o ACT so tratados de uma maneira deliberadamente flexvel: a questo no estabelecer um novo sistema de crenas, mas, em vez disso, uma abordagem mais eficaz da linguagem em si mesma (Idem). A relao teraputica o primeiro meio para estabelecer estes novos comportamentos. A relao em si mesma de aceitao e focada nos valores; o terapeuta procura praticar, modelar, e reforar aquilo que ensinado. A terapia uma
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comunidade social/verbal, na qual as contingncias que comportam fuso e evitamento so removidas em favor das contingncias que incluem aceitao, desfuso, tnica no momento presente, e outros comportamentos relevantes do ACT. Numa relao teraputica ACT, a persistncia e a mudana ligados a valores so nucleares na prpria relao (Ibidem). 6.1. Os seis principais processos do ACT A flexibilidade psicolgica estabelecida no ACT com a tnica em seis principais processos: (1) Aceitao, (2) Desfuso, (3) Eu Contextual, (4) Contacto com o Momento Presente, (5) Valores e (6) Compromisso para a Aco. Cada um destes processos ajuda a estabelecer mudana ou persistncia ligados a valores escolhidos (Hayes et al., 2004).

Ilustrao III. As facetas da Flexibilidade Psicolgica de acordo com o Modelo da Mudana subjacente ao ACT (adaptado de Hayes, 2004)

(1) Aceitao Etimologicamente, aceitao significa receber aquilo que oferecido. A Aceitao no deve ser confundida com tolerncia ou resignao, ambos so passivos e fatalistas. A Aceitao envolve adoptar uma atitude consciente de no julgamento e aceitar activamente a experincia dos pensamentos, sentimentos e sensaes corporais
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tal como ocorrem (Hayes et al., 2004). A Aceitao , ento, ensinada como uma alternativa ao evitamento experiencial (Hayes et al., 2006). O ACT promove primeiro aceitao, ao contactar com as consequncias do controlo quando este aplicado inapropriadamente aos acontecimentos, na medida em que o tema primordial de muitas intervenes ACT Controlar o problema e no a soluo. Os doentes so expostos a experiencias imediatas dos efeitos paradoxais do controlo na rea dos pensamentos e sentimentos, mostrando o claro contraste entre os inexequveis resultados do controlo nesta rea e a enorme utilidade deste mesmo reportrio noutras reas de vida. Esta uma questo difcil que no possvel resolver sem sofrimento, mas que se pode associar a uma mensagem aceitvel: no culpa do doente trata-se de um jogo que todos jogamos e que podemos caminhar longe dele (Hayes et al., 2004). (2) Desfuso Cognitiva O ACT procura alterar o contexto no qual os pensamentos surgem para diminuir o impacto e a importncia dos acontecimentos difceis. A Desfuso cognitiva actua mudando contextos que suportam funes que surgem atravs de aprendizagem relacional para que o processo domine em detrimento dos resultados de tal processo. As intervenes de desfuso cognitiva incluem exerccios que acabam com significados literais atravs de significados experienciais, paradoxos, tcnicas de mindfulness e procedimentos semelhantes. medida que as prprias aptides de desfuso so estabelecidas a linguagem literal fica submetida ao controlo contextual. Clinicamente, pretende-se ensinar os doentes a ver pensamentos como pensamentos, sentimentos como sentimentos, memrias como memrias, e sensaes fsicas como sensaes fsicas. Nenhum destes acontecimentos pessoais so inerentemente txicos para o bem-estar humano quando experienciados tal como so. A sua toxicidade deriva da viso de os considerar como prejudiciais, doentios, ms experincias, e de que, portanto, devem ser controlados e eliminados (Hayes et al., 2004). Estas tcnicas so igualmente usadas para debilitar a fuso do doente com o self conceptualizado. Os pensamentos e sentimentos difceis representam frequentemente ameaas para o sentido do self. Por exemplo, pensamentos depressivos podem ameaar a ideia do pensador como uma pessoa normal. Neste exemplo, o self que ameaado o self conceptualizado, um conjunto de relaes auto-referenciais que so geralmente descritivas (Eu sou um homem) e avaliativas (Eu sou uma pessoa doente com
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problemas de depresso). O componente avaliativo do self conceptualizado uma ameaa particular para a flexibilidade psicolgica. No ACT, a rede de pensamentos acerca do self aumenta o nvel da histria que contm detalhes histricos (por exemplo, algum que diz Fui abusada em criana), relaes de causa e efeito (tal acontecimento resultou no facto de nunca confiar nos homens) e explicaes dos comportamentos actuais (porque no confio nos homens, no estou interessada em estabelecer relaes). Existe um nmero infinito de redes relacionais que pode ser construdo para uma srie de acontecimentos, ou seja, existem milhares de potenciais histrias que podem ser construdas baseadas nos mesmos factos histricos (Idem). As intervenes de Desfuso no tentam apenas mostrar as elevadas propriedades da linguagem, mas tambm as maneiras arbitrrias que os humanos utilizam para dar sentido aos acontecimentos e para construir esses eventos com coerncia (Ibidem). Assim, as estratgias de Desfuso Cognitiva procuram alterar as funes indesejveis dos pensamentos ou de outros acontecimentos privados, em vez de tentar alterar a sua forma, frequncia ou sensibilidade situacional. Por outras palavras, o ACT procura mudar o modo como interagimos com ou nos relacionamos com os pensamentos, criando contextos nos quais as funes inteis so diminudas (Hayes et al. 2006). (3) EU Contextual: um transcendente sentido para o self Como o ACT considera a fuso excessiva com o self conceptualizado uma ameaa para a flexibilidade psicolgica, pretende tentar aumentar conscientemente o contacto com formas alternativas da experincia do self. Uma dessas formas o sentido do self como contexto, no qual acontecimentos privados tais como os pensamentos, sentimentos, memrias, e sensaes ocorrem. De acordo com a RFT, a teoria que est na base do ACT, sinais relacionais duais tais como Eu-Tu; aqui-ali; e agora-depois, produzem uma perspectiva de aqui-agora. Aqui e agora trata-se da perspectiva segundo a qual os acontecimentos so directamente experienciados (onde estou onde sou). A perspectiva ACT postula que o sentido do self transcendente construdo em seres humanos verbais e que pode ser acessvel atravs de processos de mindfulness e desfuso (Hayes et al., 2004). O Eu Contextual importante porque deste ponto de vista o indivduo pode estar consciente das suas experincias sem se vincular a elas. Assim, o EU Contextual
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comporta aceitao. Um grande nmero de intervenes ACT procura ajudar os doentes a experienciar directamente os aspectos qualitativos do EU Contextual. Isto inclui mindfulness/meditao, exerccios experienciais e metforas (Idem). (4) Estar presente O ACT promove um contacto efectivo, aberto e no defensivo com o momento presente. Existem duas caractersticas neste processo. Primeiro, os doentes so treinados a observar e notar aquilo que est presente no ambiente e na experincia pessoal. Segundo, os doentes so ensinados a designar e descrever o que est presente, sem julgamento ou avaliao excessivos. Em conjunto, ajudam a estabelecer um sentido do self como um processo consciente dos acontecimentos e experincias (por exemplo, agora sinto isto; agora penso aquilo) (Hayes et al., 2004). Uma ampla variedade de tcnicas usada para orientar os doentes para o presente, removendo as duas principais fontes de interferncia com o momento presente: a fuso e o evitamento experiencial. As prticas de Mindfulness so frequentemente utilizadas no ACT para orientar os doentes para o mundo tal como o experienciam, em vez do mundo que estruturam atravs dos produtos de pensamento. Mas, a conexo com o Mindfulness no meramente tcnica. O Mindfulness tem sido definido como o contacto com os acontecimentos sem julgamento (no critico) no aqui e agora (Kabat-Zinn, 1994, p.4 cit in Hayes et al, 2004) e, neste sentido, o Mindfulness (como aceitao em si mesmo) pode ser pensado como a combinao de Aceitao, Desfuso, Eu Contextual, e o Contacto com o Momento Presente. Estes quatro processos encontram-se no ACT, e, deste modo, o ACT pode ser considerado como a Terapia baseada no Mindfulness. Ao mesmo tempo, o ACT no se baseia numa doutrina religiosa ou espiritual ou em tradies, bem como as ferramentas das prticas religiosas ou espirituais no fazem parte do trabalho do ACT per se. Muitos terapeutas do ACT introduzem prticas de mindfulness e meditao nas suas prprias vidas, porm, em parte como mtodo de melhorar a compreenso experiencial que o ACT d (Hayes et al., 2004). O Contacto com o Momento Presente pode tambm incluir tcnicas de exposio comportamental e cognitiva que so centrais em muitas Terapias do Comportamento. Contudo, o propsito destes exerccios no ACT diferente. Se a experincia feita ao servio da produo de um sentimento como a ansiedade para a reduzir, isto complicado no processo de fuso cognitiva, no qual a ansiedade
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avaliada como indesejvel. Por sua vez, o ACT enfatiza a importncia do contacto com o momento presente com prazer, ao servio de uma melhor vitalidade e flexibilidade psicolgica (Ibidem). (5) Valores O ACT define os valores como qualidades escolhidas para uma aco com um propsito que s podem ser experienciados em vez de processados como um objecto. O ACT ensina os doentes a distinguir entre escolhas e julgamentos, e a seleccionar valores como escolha importante. Os doentes so desafiados a considerar aquilo que querem para a sua vida em diferentes domnios tais como profisso, famlia, relaes ntimas, amizade, crescimento pessoal, sade, e espiritualidade. suposto que haja uma finalidade para o doente enfrentar os obstculos psicolgicos temidos, que se prende com os valores que escolhe. Apenas saber aceitar, desfusar e contactar com o momento presente importante, mas o ACT uma terapia do comportamento e, como tal, procura-se ajudar o doente a agir e a construir uma vida vital e significativa (Hayes et al., 2004). Uma diversidade de exerccios so usados para ajudar os doentes a clarificar os seus valores fundamentais. Por exemplo, o terapeuta ACT pode pedir ao doente para escrever o que gostaria de ver na sua lpide. So tambm usados o journaling e o brainstorming. O contactar directamente com o que sente para se mover numa ou noutra direco igualmente examinado (Idem). A partir da direco determinada pelos valores da pessoa, so definidos objectivos concretos e comportamentos especficos ao longo de tais valores. So igualmente identificados os obstculos que podem surgir. Usualmente estas barreiras so psicolgicas, sendo que a aceitao, a desfuso e o momento presente podem ajudar o doente na sua navegao (Ibidem).

(6) Compromisso para a Aco medida que as barreiras psicolgicas de evitamento e fuso so mais reconhecidas fica mais definida a direco geral da existncia, tornando-se til criar e cumprir compromissos especficos. Os compromissos no ACT envolvem a definio de objectivos em reas especficas ao longo da trajectria dos valores, e, ento, age-se para obter esses objectivos enquanto se antecipa e d espao s barreiras psicolgicas. Ao
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aumentar gradualmente o tamanho e extenso das reas estabelecidas, padres cada vez maiores de compromisso para a aco so construdos. O doente encorajado a ser responsvel por tais padres de aco. O objectivo construir padres comportamentais que comecem a trabalhar para os doentes e no contra eles. Os processos de desfuso, aceitao, definio de valores, e compromisso para a aco ajudam o doente a aceitar a responsabilidade para a mudana comportamental, adaptando-se e persistindo quando necessrio. Deste modo, o ACT pondera estratgias, nas quais as reas que se podem prontamente mudar so o foco da mudana (por exemplo, comportamento aberto), e a aceitao/mindfulness o foco em reas onde a mudana no possvel ou no ajuda (Hayes et al., 2004). No domnio comportamental, as intervenes do ACT dependem do doente e do problema particular, podendo incluir psicoeducao, resoluo de problemas, trabalho comportamental para casa, construo de aptides, exposio, e um grande nmero de outras intervenes desenvolvidas na primeira e segunda gerao das Terapias Comportamentais. Os processos nucleares do ACT contacto com o momento presente, Eu contextual, definio de valores e construo de padres de compromisso para a aco so frequentemente implementados ao servio da primeira ordem de estratgias de mudana do comportamento, e os protocolos do ACT em tais reas vo usar estratgias existentes de mudana de comportamento como parte de uma abordagem geral (Idem). 6.2. Flexibilidade Psicolgica O espao psicolgico no qual actua o ACT tem implicado seis aspectos que correspondem a um mesmo processo, isto , a flexibilidade psicolgica, pois estes aspectos esto ligados a uma alterao nos processos centrais de linguagem que interferem com tal flexibilidade. As intervenes ACT podem entrar nesse espao atravs de cada um dos subprocessos e podem movimentar-se por entre eles numa qualquer ordem. De um modo mais especfico, o ACT aumenta a flexibilidade psicolgica ao ajudar os doentes a contactarem com os custos da inflexibilidade psicolgica e, ento, a 1) estabelecer aptides de aceitao psicolgica; 2) estabelecer aptides de desfuso cognitiva; 3) distinguir o eu-contextual do eu-conceptualizado; 4) contactar com o momento presente e estabelecer aptides de self-como-processo; 5) distinguir a escolha de uma aco pensada, clarificar os valores e distingui-los de
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objectivos e aces; e 6) ensinar ao comprometimento na persistncia e estratgias de mudana comportamental, associadas a esses valores escolhidos. Tudo isto ento conjugado num processo de desenvolvimento de padres progressivamente maiores de flexibilidade psicolgica e aco efectiva (Hayes, 2004). Estes seis processos nucleares do ACT relacionam-se e interagem com outros processos (num total de 15 relaes). Algumas destas relaes envolvem propriedades funcionais. A Aceitao e a Desfuso enfraquecem processos de linguagem; o Eu Contextual e o Contacto com o Momento Presente envolvem ambos uma eficcia elevada com o aqui e agora; os Valores e o Compromisso para a Aco aglomeram ambos a construo de aspectos positivos de linguagem em padres de mudana do comportamento. As relaes entre Aceitao e Desfuso, por um lado, e os Valores e Compromisso para a Aco, por outro, so relaes dialcticas envolvendo desmontagem e construo de funes de linguagem ao servio da aceitao e mudana. Todas as outras 10 relaes entre estes seis processos so mutuamente facilitativas. Por exemplo, a desfuso ajuda o doente a manter contacto com o momento presente. Tais relaes permitem, ento, a compreenso do modelo ACT (Hayes et al., 2004). No centro do diagrama encontra-se a flexibilidade psicolgica, que envolve todos os seis processos do ACT, sendo a resposta seguinte questo: Dada a distino entre um ser humano consciente e o contedo psicolgico com o qual se luta (Eu Contextual) ests disposto a experienciar esse contedo completamente e sem defesa (Aceitao) tal como e no como diz que (Desfuso), e fazer com que se tome uma direco (Compromisso para a Aco) de acordo com os valores escolhidos (Valores) neste momento e nesta situao (Contacto com o Momento Presente)?

No essencial, a vida pergunta esta questo a todos ns, outra e outra vez, momento e momento. Se a resposta a esta questo sim no momento, a flexibilidade psicolgica aumenta. Se for no, ela diminui (Idem). Concluindo, os seis processos no ACT podem ser agrupados em dois amplos grupos. Os processos de Aceitao e Mindfulness envolvem os quatro processos de
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Aceitao, Desfuso, Eu Contextual e Flexibilidade Psicolgica, enquanto os processos de Compromisso e Mudana do Comportamento abarcam os processos de Contacto com o Momento Presente, Valores, Compromisso para a Aco e Flexibilidade Psicolgica. Combinando os dois grupos caracteriza-se o ACT na seguinte definio: ACT uma terapia que utiliza processos de aceitao e mindfulness, e processos de compromisso e mudana do comportamento, para produzir elevada flexibilidade psicolgica. O nome ACT em si mesmo relembra estes dois conjuntos de mltiplos processos que so centrais nesta abordagem (Hayes et al., 2004, pp.13). O ACT no um protocolo especfico ou conjunto finito de estratgias teraputicas, pois mesmo para um problema especfico, mltiplos protocolos ACT podem ser facilmente criados. Um programa consistente de interveno ACT inclui uma ampla variedade de tcnicas em domnios gerais de aceitao, desfuso, estabelecimento do sentido do self transcendente, estar presente e mindful, escolha de valores, e construir vastos padres de compromisso para a aco ligados a esses valores. Cada uma destas usada no estabelecimento de um dado problema num dado doente, baseada numa formulao de caso ACT. O ACT utiliza tcnicas da Terapia do Comportamento tradicional, Terapia Cognitivo-Comportamental, Terapia Experiencial, e Terapia da Gestalt, bem como tradies fora do paradigma da sade mental (isto , Mindfulness, Budismo Zen, movimento potencial humano) (Hayes et al., 2004).

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7. Mindfulness breve referncia No sentido de explicitar a relao entre o ACT e o Mindfulness, justifica-se uma breve referncia a este ltimo. Assim, o Mindfulness uma forma de observar a sua experincia que tem sido praticada por vrias formas de meditao durante sculos. A pesquisa recente provou que a sua prtica pode ter benefcios psicolgicos notveis. De facto, o Mindfulness est sendo actualmente aplicado como um meio de melhoria do tratamento (Block-Lerner, Adair, Plumb, Rhatigan & Orsillo, 2007). Os mtodos baseados no Mindfulness podem oferecer um conjunto nico de instrumentos na tentativa de desenvolver nos indivduos a capacidade para a empatia. Este modelo pode ser considerado como uma tcnica, como um mtodo mais geral, como um conjunto de tcnicas, como um processo psicolgico que pode produzir resultados, ou ainda como um resultado em si mesmo (Idem). As tcnicas do ACT baseadas no Mindfulness (como a meditao, o contacto com o momento presente) so utilizadas em todas as partes da interveno para aumentar a conscincia dos indivduos das suas experincias internas como simplesmente pensamentos, emoes, ou sensaes corporais, e no aspectos que tm de ser modificados, ou evitados como uma regra geral. O Mindfulness, neste contexto, um instrumento que facilita a aceitao das experincias internas tal como elas so, no como sendo aquilo que ditado pelos pensamentos da pessoa ou como sendo aquilo que cada um avalia que ser (Ibidem).

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8. Assunes Teraputicas e Abordagem Geral O ACT uma abordagem clnica geral e no uma tcnica especfica. Existem aproximadamente doze protocolos ACT especficos para problemas especficos (Hayes, 2004). O ACT assume a perspectiva de que uma mudana rpida e poderosa frequentemente possvel, mesmo em casos difceis. Esta assuno , em parte, pragmtica, mas deriva igualmente da teoria subjacente da mudana. Como a terapia comportamental, o ACT partilha da viso de que ao nvel do contedo, as dificuldades de vida so histricas e condicionadas, e altamente elaboradas e ligadas em rede num sentido verbal-cognitivo. Por essa razo, o contedo cognitivo tende a mudar de um modo relativamente lento. Contudo, as funes destes eventos so contextuais e, assim, no que concerne aos eventos principais, a mudana contextual pode conduzir a uma mudana funcional rpida e profunda (Idem). Os seres humanos inicialmente focam-se nos contedos difceis como o centro dos seus problemas, mas de uma perspectiva ACT, a tendncia para tomar estas experincias como literais e o tentar lutar contra elas que visto como mais prejudicial. Isto significa que a ansiedade no necessariamente o problema numa perturbao de ansiedade ou nem um problema de todo, e o mesmo vlido para qualquer experincia interna que supostamente se liga de um modo mecnico ao comportamento aberto (Ibidem). Neste sentido, o ACT encoraja o terapeuta a abrir-se ele mesmo s suas prprias dificuldades, pensamentos, sentimentos, memrias e sensaes corporais. Assim, a relao teraputica no ACT tende a ser de igualdade: tanto o doente como o terapeuta navegam no mesmo rio verbal (Ibidem). O aspecto central do ACT auxiliar o doente a sentir e pensar o que eles j directamente pensam e sentem, tal como isto ocorre e no como ele diz que ocorre, e ajudar o doente a mover-se numa direco imbuda de valor, com toda a sua histria e reaces automticas (Ibidem). Neste sentido, pode-se dizer que o objectivo clnico geral do ACT minimizar o sentido literal do contedo verbal da cognio, que origina o evitamento comportamental, e construir um contexto alternativo onde mais provvel que ocorra um comportamento que se coaduna com os valores escolhidos (Hayes, Masuda & De Mey, 2003).
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9. Concluso A Terapia da Aceitao e Compromisso (ACT) uma das novas terapias de terceira gerao. Existem vrias formas de evitamento experiencial e emocional que mantm as pessoas presas no sofrimento. O objectivo bsico do ACT ajudar o doente a conseguir viver melhor uma vida completa, com significado, do que passar a sentir-se bem (isto , livre de sintomas) na tentativa de ter tal vida (Eifert & Forsyth, 2005). O ACT a nica terapia do comportamento que dirige a preocupao humana com a ansiedade e o medo para um caminho mindful, que manifesta compaixo, enquanto encoraja as pessoas a perseguir o que realmente importa para elas. Em poucas palavras, o ACT consiste em ajudar os doentes em trs aspectos: aceitar-se a si mesmo e aos outros com compaixo, escolher direces importantes para as suas vidas, e comprometer-se na aco que os leva aquelas direces. O ACT ensina aos doentes que normal ter quaisquer pensamentos e sentimentos indesejados nas suas mentes e o que os seus corpos sugerem. Mas, em vez de lutar com esses pensamentos e sentimentos, os doentes aprendem novas maneiras de se relacionarem com eles como experincias a ter (Idem). O ACT tem, ento, dois objectivos principais: (1) encorajar a aceitao de pensamentos e sentimentos indesejados cuja ocorrncia ou desaparecimento os doentes no controlam, e (2) comprometimento e aco para viver a vida que valorizam. Por isso, o ACT aceitao e mudana, ao mesmo tempo. Por exemplo, na sua aplicao s Perturbaes de Ansiedade os doentes aprendem a aceitar e a viver com os seus pensamentos indesejados, preocupaes, sensaes corporais, e outras emoes e a comandar e mover as suas vidas para direces que valorizam (Ibidem). O ACT no apenas uma sigla para Acceptance and Commitment Therapy. O acrnimo ACT tambm captura trs passos ou temas desta abordagem Aceitao de pensamentos e sentimentos (Accept thoughts and feelings), esColher direces (Choose directions), e execuTar aco (Take action) (Ibidem): 1. Aceitao de pensamentos e sentimentos: aceitar e adoptar pensamentos e sentimentos, particularmente aqueles indesejados (ansiedade, sofrimento, culpa, fraqueza). A ideia para os doentes aceitarem aquilo que j tm e acabar com a sua luta com os pensamentos e sentimentos indesejados sem a tentativa de os eliminar ou mudar, nem agir segundo eles, e simplesmente
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deix-los ir. Atravs de vrios exerccios de mindfulness os doentes aprendem a viver com a sua mente crtica e avaliativa (Ibidem). 2. esColher direces: este passo consiste em ajudar os doentes a escolher direces para as suas vidas, identificando e focando-se naquilo que realmente importa e naquilo que valorizam na vida (O que que deseja para a sua vida?). Isto prende-se com ajudar os doentes a descobrir o que verdadeiramente importante para eles e, ento, fazer uma escolha importante. Ou seja, escolher seguir direces que so unicamente deles e aceitar o que est dentro deles, o que sucede com eles, e o que os acompanha ao longo da direco (Ibidem). 3. execuTar aco: este tema sobre o compromisso na aco e envolve a tomada de passos para realizar objectivos de vida valorizados. Trata-se de fazer um compromisso para a aco e mudar aquilo que pode ser mudado. O terapeuta encoraja os doentes a comportarem-se de modo a que os conduza na direco dos seus valores escolhidos. Nesta fase do ACT, os doentes aprendem que existe uma diferena entre eles enquanto pessoas, os pensamentos e sentimentos que tm acerca deles mesmos, e aquilo que fazem com as suas vidas (Ibidem).

A filosofia do ACT , de certa forma, semelhante crena serena de que muitas pessoas gostam: aceita com serenidade aquilo que no podes mudar, tem a coragem para mudar aquilo que podes, e desenvolve a inteligncia para conhecer a diferena . Muitas pessoas julgam que muito mais fcil concordar com a crena serena do que fazer o que ela diz. A razo que muitas pessoas simplesmente no sabem o que que podem mudar e o que que no podem. Como resultado, no sabem como aplicar esta profunda expresso nas suas vidas e manifestam-se frustradas com isso. O ACT ensina, ento, as pessoas a colocar a crena serena em aco (Ibidem). O ACT aceita a ubiquidade do sofrimento humano e no tenta reduzir a dor ou produzir um sentimento positivo particular. No produzir curas rpidas ou usar frmulas sentir bem e mtodos para reduzir o sofrimento. Em vez disso, o ACT procura aceitar o sofrimento, aumentando a vitalidade e a capacidade das pessoas para fazerem aquilo que desejam fazer com as suas vidas. Isto o que o ACT preconiza:
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aceitar e ter tudo o que h para ter (ansiedade, raiva, prazer, memrias), enquanto permanece simultaneamente comprometido a fazer o que tem de ser feito para viver uma vida plena, rica e guiada por valores escolhidos. As pessoas podem escolher fazer coisas que gostam e valorizam, independentemente daquilo que pensam ou sentem (Ibidem). Como j foi dito, o ACT a nica interveno psicolgica com evidncia emprica, que se baseia no conceito de aceitao e em estratgias de mindfulness, juntamente com a noo de compromisso e de estratgias de mudana do comportamento, para aumentar a flexibilidade psicolgica e reduzir o evitamento experiencial, que visto como uma das maiores fontes do sofrimento humano. Para tal, defende que o indivduo ter que aceitar os seus pensamentos e as suas emoes considerados como indesejveis como realmente so, e no como parecem ser. Ou seja, s depois de o indivduo se libertar da luta contra os seus prprios pensamentos, avaliaes e sentimentos, poder comear a agir funcionalmente sobre o seu meio ambiente (Hayes & Strosahl, 2004).

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