PARACENTESIS

DEFINICIN: La Paracentesis (P) es una tcnica de puncin percutnea abdominal destinada a evacuar lquido de la cavidad peritoneal.

TIPOS 1. P. Diagnstica: sirve para comprobar la existencia de lquido y obtener un volumen pequeo para su anlisis. 2. P. Evacuadora teraputica: su finalidad es extraer lquido abdominal que no se consigue eliminar con otros tratamientos.

PARACENTESIS DIAGNSTICA Es la tcnica ms rpida y con mayor coste-efectividad para el diagnstico de ascitis y despistaje de la peritonitis bacteriana espontnea (PBE). Indicaciones: ascitis de debut, sospecha de infeccin del lquido asctico, deterioro clnico (fiebre, dolor abdominal, deterioro mental, ileo, hipotensin) sin causa clara en paciente con ascitis conocida, encefalopata (para descartar que esta sea 2 a una peritonitis bacteriana espontnea PBE), hemorragia digestiva en enfermo con ascitis (por el riesgo de infeccin secundaria), alteracin de la funcin renal. Contraindicaciones: la nica contraindicacin absoluta es una alteracin de la coagulacin con repercusin clnica (CID). En el caso de pacientes cirrticos las alteraciones de la coagulacin que presentan son una contraindicacin relativa. No existen valores de Quick plaquetas aceptados como lmite aunque se propone Quick <40% y plaquetas <40.000. Precauciones previas a la realizacin de P.: explicar la tcnica al paciente y solicitar su consentimiento informado firmado, comprobar coagulacin, preguntar posibles alergias (ltex, povidona...), realizar lavado de manos y colocacin de guantes estriles por parte del personal sanitario. Material necesario: guantes estriles, povidona yodada, gasas, jeringa de 20 ml, aguja IM, tubos de laboratorio estriles, frascos de hemocultivos, apsito oclusivo.

 Tcnica: se comprueba la matidez abdominal por percusin con el paciente en ligero decbito lateral izdo. y se desinfecta la zona de puncin con povidona (aplicarla en espiral, desde el punto de puncin hacia fuera). Intentar evitar zonas de cicatrices abdominales (mayor riesgo de perforar un asa adherida a pared) circulacin superficial. Se punciona con aguja IM perpendicular al plano de la pared abdominal y realizando a la vez una aspiracin suave e intermitente hasta llegar a cavidad peritoneal. Una vez all se extraen 60 ml de lquido y se reparten en: - 2 frascos de hemocultivos - 2 frascos (de fondo liso) para citologa - 2 frascos (de fondo cnico) para laboratorio Una vez terminada la extraccin, se retira la aguja, se desinfecta con povidona y se coloca un apsito estril. En pacientes con ascitis escasa trabeculada a veces es necesario realizar la P. dirigida por ecografa (solicitarla al ecografista). Pruebas a realizar: 1. Valoracin del aspecto macroscpico: nos puede orientar en una primera impresin diagnstica: transparente (normal), turbio (peritonitis bacteriana espontnea), hemtico (trauma abdominal, hepatocarcinoma, neoplasia de otro origen), negro (pancreatitis hemorrgica, metstasis peritoneal de melanoma...) 2. Determinaciones de laboratorio: - Lab. de urgencia: hemates, recuento y frmula leucocitaria, protenas totales, albmina, glucosa y GRAM Tcnicas de Urgencias - Microbiologa: cultivo de lquido. De forma selectiva se puede solicitar tambin muestra para tincin de Ziehl y cultivo en medio de Lowenstein (enviar otra muestra adicional). - Lab. Normal: pH, LDH, amilasa, bilirrubina, ADA, triglicridos, CEA, alfafetoproteina. - Citologa: descartar clulas neoplsicas

PARACENTESIS TERAPUTICA EVACUADORA: Es una tcnica eficaz y rpida. Indicaciones: ascitis a tensin, ascitis que provoca insuficiencia respiratoria y ascitis refractaria a tratamiento mdico. Contraindicaciones (CI): adems de las indicadas en la P. diagnstica, son CI relativas la existencia de una PBE, infeccin de la pared abdominal, hemoperitoneo, hepato y/

esplenomegalia gigantes, embarazo, gran hipertensin portal con varices peritoneales, ascitis tabicada leo. Precauciones previas: a las indicadas en la P. diagnstica hay que aadir algunos conceptos. La P. evacuadora no precisa ingreso pero debe realizarse en un ambiente tranquilo y con el material adecuado, por lo que en nuestro Servicio de Urgencias est establecido que se lleve a cabo solo en la Unidad de Observacin. Hay que comprobar que el paciente haya orinado defecado antes de iniciar la prueba, debe colocarse en decbito supino y debe tener cogida una va venosa perifrica antes de realizar la paracentesis. Material: guantes estriles, povidona yodada, gasas, campo estril (con agujero), jeringa de 10 ml, anestsico local (mepivacaina al 2%), aguja sc, aguja IM, Kit de paracentesis estril (lleva preparado cnula de puncin metlica con orificios laterales que facilitan la succin e impiden el bloqueo de la punta en el interior de la cavidad peritoneal y sistema de gotero conectado), fixomul, apsito estril, sistema de gotero, aparato de vaco central, carro con receptales para almacn del lquido (ya preparado, con 4 u 8 receptales, a elegir segn la cantidad que se prevea extraer). Tcnica: con el paciente en decbito supino se procede localizar y marcar la zona de la puncin: normalmente FIIzda, en la lnea imaginaria que une ombligo y espina ilaca anterosuperior izda, a nivel de la zona de unin del 1/3 externo con los 2/3 internos. Se realiza una desinfeccin completa y se coloca un campo estril. Antes de realizar la puncin es aconsejable comprobar que el sistema de vaco funciona connormalidad y que los receptales estn montados adecuadamente. Se infiltra la anestesia local y se procede a puncionar con la cnula perpendicularmente a la pared abdominal. En ocasiones la pared es dura y es necesario realizar una primera puncin con aguja IM para posteriormente retirar e introducir la cnula. En el caso de que sea la primera P. evacuadora y sobretodo si es a un paciente desconocido, es conveniente recoger los primeros 60 ml que se extraigan y realizar las determinaciones analticas que se han especificado en la P. diagnstica. Una vez comprobado que sale el lquido sin dificultad se procede a fijar la cnula con un apsito de gasas y fixomul y se conecta el extremo del tubo de paracentesis al sistema de receptales y estos al sistema de vaco con una presin de 40 mm. Se puede colocar una almohada bajo el costado dereccho del paciente a fin de girarlo levemente hacia decbito lateral izdo. , posicin en la que permanecer durante toda la P. La finalidad de la P. es extraer la mxima cantidad de lquido en cada sesin, por lo que no se puede decir una cantidad exacta, hay que vigilar la salida del lquido. Cuando se comprueba que ya no sale ms lquido, extraer la cnula, desinfectar nuevamente el punto de puncin, retirar el campo y colocar apsito estril. Despus es aconsejable colocar al paciente en decbito supino

lateral dcho durante aprox 1 h. Durante toda la P. hay que vigilar TA y FC, as como el estado del paciente. Es aconsejable controlar la cantidad total de lquido extrado.

INDICACIONES Paracentesis abdominal se debe realizar en todos los pacientes adultos que presentan ascitis de reciente comienzo de la relacin de causalidad incierta. Evaluacin del fluido asctico determinar si la ascitis es debida a la hipertensin portal o a otro proceso, tal como cncer, infeccin, o pancreatitis. Paracentesis diagnstica tambin se debe realizar en pacientes con ascitis preexistente cuando se sospecha de peritonitis bacteriana espontnea (PBE). PAS es comn en pacientes con ascitis y puede ser potencialmente mortal, los indicadores clnicos incluyen fiebre, dolor abdominal, empeora la encefalopata, empeoramiento de la funcin renal, leucocitosis, acidosis, sangrado gastrointestinal, sepsis y shock. Adems, algunos expertos recomiendan que todos los pacientes con cirrosis y ascitis que requieren hospitalizacin se sometan a una paracentesis de vigilancia, ya que oculta SBP no es infrecuente en estos pacientes. Paracentesis de gran volumen se pueden realizar para aliviar el malestar o compromiso respiratorio en pacientes con ascitis a tensin que estn en condiciones de hemodinmicamente estable. Serial paracentesis de gran volumen pueden ser necesarios en pacientes con ascitis refractaria o ascitis que no responde a los diurticos. CONTRAINDICACIONES

Muchos pacientes sometidos a paracentesis tendrn coagulopata o trombocitopenia lnea de base como resultado de una enfermedad heptica subyacente. Sin embargo, la incidencia de complicaciones de hemorragias clnicamente significativas en estos pacientes es bajo (un estudio retrospectivo reciente de ms de 4.500 paracentesis inform hemorragia grave en <0,2% de los procedimientos), y el uso rutinario de plasma o plaquetas fresco congelado se concentra no se recomienda. El riesgo de complicaciones de sangrado puede ser algo mayor en los pacientes con marcado aumento de los niveles de creatinina srica y prolongado de observacin postprocedimiento debe ser considerada en estos pacientes5 paracentesis debe evitarse en pacientes con coagulacin intravascular diseminada. El procedimiento debe realizarse con precaucin en pacientes embarazadas o en pacientes con organomegalia, obstruccin intestinal, adherencias intraabdominales, o una vejiga urinaria distendida. El uso de gua ecogrfica en estas situaciones puede reducir el riesgo de lesin iatrognica. Intubacin nasogstrica debe realizarse antes de la paracentesis en pacientes con obstrucciones intestinales, y los pacientes con retencin urinaria debe someterse primero cateterismo uretral. El catter paracentesis no debe pasar a travs de los sitios de infeccin cutnea, los vasos visiblemente llena de sangre cutnea, cicatrices quirrgicas o pared abdominal-hematomas.

COMPLICACIONES Disfuncin circulatoria puede ocurrir despus de la paracentesis de gran volumen y est asociado con hipotensin, hiponatremia, y el aumento de catecolaminas en plasma y los niveles de renina. Los casos graves pueden conducir al sndrome hepatorenal e incluso la muerte. Aunque el uso de albmina como expansor de plasma sigue siendo controvertido (debido a su alto costo y la falta de evidencia de beneficio en la supervivencia), muchos expertos recomiendan su uso en pacientes que han tenido ms de 5 litros de lquido asctico removed.1-3 La dosis de la albmina es de 6 a 8 g por litro de lquido extrado, administrado por va intravenosa despus de la finalizacin del procedimiento. Otras complicaciones de las paracentesis poco comunes como una fuga persistente de lquido asctico, infeccin localizada, y el hematoma de la pared abdominal. Las complicaciones ms graves, tambin raras, incluyen hemorragia (con una incidencia estimada de menos del 0,2% 4), lesiones de los rganos intraabdominales, y la puncin de la arteria epigstrica inferior.