Autoridades

Carta

Reumatolgica
Sociedad Uruguaya de Reumatologa (SUR) Publicacin oficial.

Presidente

Dra. Raquel Teijeiro

Presidente electo Distribucin gratuita entre mdicos. ISSN: 15106577 Ttuloclave: Carta reumatolgica Vicepresidente Ttuloclave abreviado: Carta reumatol.

Dra. Mara del Lujn Torre

Dr. Daniel Palleiro

Secretaria

Dra. Emilia Spangenberg

Tesorero

Dr. Csar Rossi

Prosecretaria

Contenido
Editorial Reumatismo de partes blandas Canoso, Juan; HernndezDaz, Cristina; NavarroSarza, Jos Eduardo; SaavedraSalinas, Miguel ngel; VillaseorOvies, Pablo

Dra. Andrea Vargas

Primer Vocal

4 5

Dr. Carlos Mndez

Segundo Vocal

Dra. Bernardita De Camilli

Suplentes

Dra. Dinora Alvarez Dra. Ana Andrade Dra. Ins Corbacho Dra. Adriana Cabal Dra. Ivonne Acevedo Dra. Dalia Sosa Dra. Ana Piaggio

Secretara

Instituto Nacional de Reumatologa Primer Piso, Telefax: 487 87 76 Secretaria: Lic. Otilia Forteza sur@reumauruguay.org
Comisin de Publicaciones

Dedo en gatillo 7 Sindrome de De Quervain (tendinopata estenosante del primer tnel dorsal) 9 Sindrome del tnel del carpo 11 Codo de tenista (epicondilitis) 13 Hombro: sndrome de pinzamiento subacromial 14 Sndrome trocantrico (bursitis trocantrica) 17 Sndrome del pie anserino (bursitis anserina) 21 Quiste poplteo o de Baker 23 Talalgia posterior 24 Talalgia plantar 25

Dra. Ins Corbacho, Coordinadora Dra. Mercedes Naviliat Dra. Silvia Nasif Dra. Gladys Rienzi
Comisin Pgina web

Dr. Carlos Mndez Dra. Ivonne Acevedo Sitio web: www.reumauruguay.org

La medicina es una ciencia en permanente cambio. Los autores y editores han revisado todo el contenido de este nmero de la Carta Reumatolgica y han procurado brindar una visin actualizada en la misma, no obstante, los conceptos vertidos en cada artculo son responsabilidad directa de los colaboradores que han participado en su publicacin. Es responsabilidad del mdico tratante adecuar las decisiones diagnsticas y teraputicas a la realidad de cada paciente.

Jornada de anatoma clnica musculoesqueltica

Editorial
Estimados colegas y amigos:

Jornada de Anatoma Clnica Musculoesqueltica

resumen de conferencias PARTE III.

Reumatismo de partes blandas

Canoso, Juan; HernndezDaz, Cristina; NavarroSarza, Jos Eduardo; SaavedraSalinas, Miguel ngel; VillaseorOvies, Pablo
Grupo Mexicano para el Estudio de Anatoma Clnica

Nos es grato encontrarnos nuevamente a travs del nmero 2 de la Carta Reumatolgica, un proyecto de la SUR orientado a difundir los aspectos ms interesantes de las jornadas realizadas por la sociedad durante el ao. Del 25 al 28 de agosto de 2010 tuvo lugar la XIII Jornada de Educacin Mdica Continua de la Sociedad Uruguaya de Reumatologa en el Palladium Business Hotel en Montevideo. La jornada de Anatoma Clnica Musculoesqueltica estuvo a cargo del Grupo Mexicano de Anatoma Clnica (GMAC) con apoyo de PANLARILAR. Consisti en un seminario taller con amplia participacin de los presentes en un ambiente de camaradera. Durante este taller se volcaron conocimientos de anatoma muy tiles a la hora de diagnosticar patologas de partes blandas y sus posibles tratamientos. Es por eso que les brindamos el siguiente material esperando que pueda serles de utilidad.

25 al 28 de agosto de 2010

XII Jornada de Educacin Mdica Continua de la SUR Jornada de Anatoma Clnica Musculoesqueltica, Grupo Mexicano de Anatoma Clnica.

Introduccin
Un tercio de los pacientes que ven los reumatlogos fuera de un entorno hospitalario donde las afecciones ms comunes son las sistmicas sufre reumatismos de partes blandas.(13) En las bursitis, tendinitis, fascitis y entesitis la sintomatologa es caracterstica, el dolor es reproducible por maniobras de compresin, traccin o movimientos resistidos y hay una patologa demostrable. Pudiera afirmarse que la semiologa de los reumatismos de partes blandas es un ejercicio de anatoma clnica .(4) Desafortunadamente las designaciones de estos reumatismos son a menudo irracionales.(5) El diagnstico del dolor regional se complica pues hay cuadros neurolgicos y vasculares que simulan los reumatismos de partes blandas. En las neuropatas compresivas de nervios mixtos el dolor, distal a la compresin, es constante y se asocia a parestesias, sensacin quemante e hipoestesia en la proyeccin cutnea del nervio afectado. Casos tardos evidencian debilidad y atrofia muscular. En nervios sin representacin cutnea como el supraescapular, el interseo anterior y el interseo posterior, el dolor es constante, difuso, profundo y el dficit motor es generalmente aparente al tiempo de la consulta. En ambos casos hay hipersensibilidad percutoria o a la presin en el sitio daado y en estudios de imagen o durante la ciruga la causa de la neuropata es demostrable, siendo una excepcin las neuralgias amiotrficas. Entre los cuadros isqumicos se destacan los sndromes de compartimiento crnicos(6,7) y ciertas oclusiones arteriales proximales en la arteritis de clulas gigantes, el

La actividad fue acreditada por la Escuela de Graduados.

Comisin de publicaciones

sndrome de Takayasu y la afeccin aterotrombtica. Por lo dicho, considero que los reumatlogos debemos estar ntimamente familiarizados con ciertas neuropatas y vasculopatas para evitar errores y para referir oportunamente a los pacientes hacia una interconsulta. La exclusin de la fibromialgia resulta de las caractersticas patogenticas, clnicas y teraputicas de esa afeccin. La fibromialgia es una entidad compleja, multifactorial y fuertemente influenciada por factores emocionales y socioculturales; sus manifestaciones clnicas evaden la anatoma y no hay prueba convincente de patologa en los sitios sintomticos; finalmente, cerrando el ciclo, su tratamiento es con psicofrmacos. Por stas y otras razones considero errneo agrupar a la fibromialgia con los reumatismos de partes blandas excepto como un diagnstico diferencial ms en ciertas localizaciones. La ultrasonografa y la resonancia magntica (RM), al permitirnos ver la profundidad de los tejidos e identificar alteraciones clnicamente indetectables, han avanzado significativamente en nuestra especialidad, pero su uso eficaz requiere primero que el estudio sea necesario y segundo, que lo preceda una hiptesis diagnstica. La necesidad surge de la incertidumbre: si ya sabemos qu tiene el paciente, por qu solicitarlo. Y si en ciertas localizaciones la infiltracin a ciegas es adecuada, por qu hacerla bajo control ultrasonogrfico. Por otra parte, para arribar a una hiptesis diagnstica se requiere un conocimiento adecuado de anatoma y semiologa. Es imperiosa la necesidad de mantener y acrecentar nuestro inters en estos intrumentos bsicos de la clnica.(8) Frente a la tecnologa hay dos opciones: una es sentirnos derroCarta Reumatolgica 2011; 2(1): 132

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tados; la segunda, que suscribo, es perfeccionar nuestra habilidad clnica hasta sus lmites y entonces s recurrir a la tecnologa para avanzar nuestro horizonte. Mi inters en anatoma se inici en Rosario en 1957 como disector en la Ctedra de Anatoma. Cuatro aos despus tuve la fortuna de efectuar el internado en la Ctedra de Semiologa del Prof. Fernando V. Gaspary. Sin embargo fue en Uruguay, en la clnica Semiolgica del

Prof. Pablo Purriel, a la cual tuve el privilegio de concurrir desde 1963 a 1968, donde mi inters se transform en pasin. El recuerdo de estos maestros insignes me ha acompaado siempre y ha sido un estmulo permanente de superacin.

Dedo en gatillo

Juan Canoso

Se trata de una tendinopata estenosante en la cual la obstruccin al libre juego tendinoso ocurre en la primera polea anular flexora (A1) (Figura 1).

contralateral. Es un proceso comn en trabajadores manuales y existe una asociacin con diabetes.

Patogenia
En sitios donde los tendones cambian de direccin y como respuesta a las compresiones generadas tanto el tendn como la estructura que modifica su curso sufren metaplasia fibrocartilaginosa.(911) En el dedo en gatillo este cambio ocurre en la polea A1, la primera de una serie de estructuras fibrosas que mantienen al tendn adosado a las falanges durante la flexin del dedo. Siendo los msculos flexores ms fuertes que los extensores, la extensin del dedo afectado puede requerir ayuda de la mano

Diagnstico
El dedo se traba en flexin y al extenderlo se destraba con un chasquido palmar. El sitio de obstruccin subyace a los pliegues palmares en los dedos 25 y al pliegue digital en el pulgar. Casi siempre se palpa un ndulo firme. En aproximadamente un 20% de pacientes varios dedos estn afectados. En estos casos es importante descartar diabetes, hipotiroidismo y considerar enfermedades raras como la ocronosis, la amiloidosis y en nios las mucopolisacaridosis. Hay casos de tendinopata es-

Figura 1. Tnel fibroso flexor.

Las poleas anulares A1, A2 y A3 y las poleas cruciformes C1, C2 y C3 mantienen los tendones flexores contra el esqueleto

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Figura 2. Dedo en gatillo. Insercin de la aguja

Sitio de insercin de la aguja en la infiltracin de los dedos en gatillo

Sindrome de De Quervain (tendinopata estenosante del primer tnel dorsal)

El sndrome de De Quervain es una tendinosis estenosante del extensor breve y el abductor largo del pulgar en la cara radial de la mueca.(9) A diferencia del dedo en gatillo, que a menudo es indoloro, se trata de un cuadro eminentemente doloroso. el borde palmar de la tabaquera anatmica (el espacio triangular limitado dorsalmente por el extensor largo del pulgar, proximalmente por el radio y palmarmente por los tendones que nos ocupan) (Figura 4). Una maniobra de Finkelstein (Figura 5) positiva confirma el diagstico: el paciente coloca el pulgar en la palma de la mano, cierra sobre l los dems dedos y en esa posicin, con sumo cuidado, el mdico desva la mueca en sentido cubital. En personas normales esta maniobra causa ligera molestia. En el de Quervain el dolor es agudsimo. El diagnstico diferencial de esta tendinopata incluye: Tenosinovitis proliferativa micobacteriana. Sndrome de interseccin (frmito). Osteoartritis de la trapeciometacarpiana. Neuropata compresiva de la rama superficial del radial. Sndrome del tnel del carpo. Radiculopata C6.

Patogenia
Es similar a la del dedo en gatillo. Factores ocupacionales favorecen su aparicin incluyendo a las madres noveles por el esfuerzo que implica el cuidado del nio. tenosante no obstructiva caracterizada por dolor e hipersensibilidad en la polea A1. un procedimiento al alcance de los reumatlogos.(1214) Se esteriliza piel con alcohol o solucin iodada y con una jeringa de insulina (aguja calibre 25 o 27, 13 mm de longitud) se infiltra la zona de obstruccin con 20 mg de acetato de metilprednisolona o equivalente (Figuras 2 y 3). Una inyeccin cura aproximadamente 50% de casos. Pasadas 3 semanas los dedos que no mejoran se pueden reinfiltrar. El fracaso de dos infiltraciones amerita referir al cirujano especialista en mano. Menos de un 5% de casos requiere liberacin quirrgica.

Diagnstico
El cuadro clnico de la tendinosis estenosante de de Quervain incluye dolor radial de mueca, tumefaccin en la vaina tendinosa y excepcionalmente crepitacin en

Tratamiento
Alrededor del 15% de los pacientes mejora espontneamente. Antiinflamatorios y frulas son ineficaces. Antiguamente los dedos en gatillo se operaban pero complicaciones quirrgicas como una cicatriz dolorosa, elevacin del tendn al flexionar el dedo y la distrofia simptica no eran raras. Desde hace 20 aos el tratamiento aceptado es la infiltracin con un esteroide de depsito,

Figura 4. Tabaquera anatmica y primer tnel dorsal de la mueca

Lmites de la tabaquera anatmica

Figura 3. Pulgar en resorte: insercin de la aguja (sesamoideos como gua)

En el pulgar en gatillo la aguja se introduce entre los dos huesos sesamoideos

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Figura 5. Maniobra de Finkelstein

Sindrome del tnel del carpo

El sndrome del tnel del carpo (STC) es una neuropata por atrapamiento del nervio mediano en el canal carpiano.(2,15) El proceso tiene una etapa dinmica con sntomas intermitentes y una etapa con sntomas permanentes en la que predominan el dolor y la atrofia muscular. La primera no lleva necesariamente a la segunda y sta puede ser la forma de presentacin especialmente en viejos

Patogenia
El tnel del carpo est limitado posterior y lateralmente por los huesos del carpo y anteriormente por el ligamento anterior del carpo. Su contenido incluye 9 tendones, la sinovial que los envuelve y el nervio mediano. Cualquier incremento de volumen dentro de este compartimiento inextensible por edema, mixedema, sinovitis, amiloide, quiste sinovial, tofo gotoso, etctera, determina un aumento de presin. Tanto en normales como en pacientes con STC las menores presiones ocurren en la posicin neutra (segundo y tercer metacarpianos alineados con el radio) y cualquier desviacin de la mueca sea en sentido dorsal, palmar, radial o cubital las aumenta. En normales estos incrementos no alcanzan expresin clnica. Pero si por las causas citadas u otras las presiones basales estn aumentadas el incremento con los cambios de posicin es mucho mayor y ocasiona isquemia nerviosa. Se entienden as la maniobra de Phalen y el efecto benfico de las frulas que mantienen la mueca en la posicin neutra. Adicionalmente, las presiones dentro del tnel del carpo aumentan durante la prensin y en el transcurso de la noche despertando a los pacientes a las 34 de la maana. Finalmente, incrementos agudos de presin por fractura, gota, pseudogota, hemorragia o infeccin conducen a una emergencia mdico quirrgica, el STC agudo.

Tratamiento
El tratamiento del sndrome de de Quervain es similar al del dedo en gatillo(1314) (Figura 6). Raros casos requieren ciruga. Una complicacin no infrecuente de la liberacin

quirrgica es el dolor neuroptico por lesin de ramas cutneas del nervio radial.

Figura 6. Inyecciones de esteroide en la tendinositis de de Quervain

Infiltracin de la vaina sinovial

nocturnas que los despiertan y parestesias diurnas ante ciertas actividades como al manejar un automvil o usar una secadora de cabello. No hay sntomas permanentes, hipoestesia ni atrofia muscular. Por el contrario, en los estadios avanzados el dolor es prominente, el examen revela hipoestesia en el territorio del mediano y generalmente se observa atrofia tenar. Muchas maniobras clnicas se utilizan en el diagnstico del STC pero ninguna es enteramente satisfactoria. En la maniobra de Tinel la percusin ligera del nervio ocasiona una descarga de parestesias hacia uno o varios dedos. En la igualmente famosa maniobra de Phalen las muecas se mantienen en flexin por 1 minuto y si en ese lapso aparecen parestesias el diagnstico se confirma. Si bien el diagnstico de STC es eminentemente clnico hay situaciones en las cuales el estudio electrodiagnstico asume una importancia primordial. Entre ellas destaca la evaluacin preoperatoria para evitar el error de operar casos de radiculopata cervical o de polineuritis. El STC agudo es peculiar en su presentacin e implicaciones. El paciente sbitamente experimenta dolor agudo de mueca y mano, hay hipoestesia tenar y de los dedos 13 y la cara palmar de la mueca protruye y duele a la presin. No aliviado, el STC agudo lesiona irreversiblemente el nervio mediano. Otras neuropatas del mediano: Sndrome de compresin del nervio mediano bajo el pronador redondo. Sndrome del nervio interseo anterior.

Tratamiento
Este incluye el tratamiento de la enfermedad de base, si la hay, ms las medidas locales que se juzguen necesarias para disminuir las presiones dentro del tnel del carpo. El STC dinmico puede tratarse con frulas nocturnas en posicin neutra. Si las molestias no cesan se infiltra con esteroide de depsito, procedimiento que puede repetirse 1 o 2 veces con un intervalo mnimo de 3 semanas entre infiltraciones (Figura 7). Por el contrario, hay una indicacin quirrgica formal en casos que reCarta Reumatolgica 2011; 2(1): 132

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Diagnstico
La clnica del STC vara con el estado y la etiologa del proceso. Pacientes con STC dinmico tienen parestesias
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Figura 7. Insercin de la aguja en el sndrome del tnel del carpo

La infiltracin del tnel del carpo se realiza por fuera del tendn del palmar menor, del lado cubital del puno. El nervio mediano se desliza entre los 2 tendones (palmar mayor y menor). En el borde radial de la mano se encuentra la arteria radial.

Codo de tenista (epicondilitis)

El codo de tenista es una entesopata mecnica de la insercin epicondilar del extensor breve del carpo.(2,9,11,17) El cuadro es autolimitado, particularmente si los factores causales pueden modificarse, aunque existe una tendencia a la recurrencia.

Radiculopata C5 o C6.

Tratamiento
El cuadro es regresivo por lo que librado a su curso, evitando esfuerzos mayores, el dolor desaparece espontneamente en meses a un ao.(17) Con frecuencia se prescriben bandas compresivas, de eficacia no probada, que aplicadas en el tercio superior del antebrazo disminuyen la fuerza de contraccin del extensor breve del carpo. Los analgsicos como el paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos pueden ser tiles en el perodo agudo. Si el paciente desea una mejora rpida el rea dolorosa (tendn insercional) puede infiltrarse con esteroide (Figura 8). Este procedimiento es exitoso en la mayora de casos pero causa dolor, a veces severo y prolongado, en un 15% de pacientes.(13,14,17)

Patogenia
A pesar de su nombre slo un 10% de casos ocurre en tenistas. La causa del codo de tenista vara desde el sobreuso laboral o deportivo a un mero esfuerzo de carga como colocar una maleta en el compartimiento de equipaje de un avin. La lesin incluye proliferacin vascular, proliferacin fibroblstica y depsito de mucopolisacridos. Estas caractersticas, colectivamente denominadas tendopata angiofibroblstica, se observan tambin en otras tendopatas por sobreuso como las del manguito rotador.

curren despus de una tercera infiltracin, cuando sntomas dinmicos se transforman en permanentes y en pacientes que llegan a la consulta con sntomas permanentes. No hay diferencias significativas entre la liberacin abierta y la liberacin endoscpica.(16) El tratamiento del STC agudo depende de la naturaleza del proceso. Pacientes con fractura, hematoma es-

pontneo (hemofilia) o sepsis (fascitis) requieren una descompresin quirrgica inmediata. En pacientes con artritis reumatoide, gota o pseudogota utilizo una inyeccin intramuscular de esteroides solubles y de depsito, generalmente betametasona, seguida por un curso breve de esteroides orales, ms la mencionada frula en neutra.

Diagnstico
El paciente con codo de tenista aqueja de dolor lateral de codo, presenta un punto hipersensible inmediatamente distal al epicndilo y ante la extensin resistida de la mueca acusa dolor agudo. Este cuadro es patognomnico y no requiere estudios de imagen a menos que se sospechen otras etiologas, por ejemplo un tumor de tejidos blandos. El diagnstico diferencial del codo de tenista incluye: Otras entesopatas (fluoroquinolonas). Bursitis bicipital. Sinovitis de codo. Irradiacin de dolor de hombro. Dolor miofascial. Fibromialgia. Enfermedad de Panner. Sndrome compartamental crnico. Tumores benignos y malignos de tejidos blandos. Sndrome del tnel radial. Neuropata compresiva del nervio interseo posterior.

Figura 8.
La infiltracin del codo de tenista es intratendinosa

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Hombro: sndrome de pinzamiento subacromial

Es la causa ms frecuente de dolor lateral de hombro.(2,18) Un punto de partida til en el anlisis del dolor de hombro es su localizacin: 1. Dolor lateral Tendinosis del manguito de los rotadores. Hombro congelado (periartritis de hombro). Radiculopata incluyendo el herpes zoster. Atrapamiento del nervio supraescapular en la escotadura supraescapular. Neuropata del nervio axilar o circunflejo. 2. Dolor superior Artropatas acromioclavicular y esternoclavicular. Procesos locales de la fosa supraclavicular. Irradiacin de dolor cervical. Radiculopata C34. Dolor diafragmtico. 3. Dolor anterior Tendinosis bicipital. Hombro congelado inicial. Sndrome del tnel del carpo con irradiacin retrgrada. 4. Dolor posterior Dolor miofascial. Desgarro del labrum glenoidale. Patologa escapulotorcica. Patologa discal o facetaria. Sndrome del tnel del carpo con irradiacin retrgrada. Neuropata del supraescapular en el desfiladero espinoglenoideo. 5. Dolor axilar Sndrome de la apertura torcica. Cncer del sulcus. Post mastectoma. Radiculopata includo herpes zoster. En el pinzamiento subacromial la compresin anatmica o dinmica del manguito rotador provoca dolor recurrente y en algunos casos la rotura tendinosa. Los episodios generalmente mejoran con tratamiento conservador. La descompresin quirrgica se reserva para casos refractarios.
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Patogenia
El manguito rotador tendones del subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor ocupa un estrecho desfiladero limitado superiormente por estructuras osteoligamentosas (acromion, ligamento coracoacromial, cara inferior de la articulacin acromioclavicular) e inferiormente por la cabeza humeral. Entre el tendn y las estructuras osteoligamentosas se ubica la bursa subacromial o subdeltoidea (Figura 9) y entre el manguito rotador y la cabeza humeral, la cpsula articular. Recordemos que el manguito rotador fija la cabeza humeral contra la glenoides durante la abduccin evitando la elevacin del hmero por accin del deltoides. Los casos de compresin anatmica son generalmente causados por malformaciones del acromion u osteofitos acromioclaviculares. Las compresiones dinmicas ocurren por fatiga muscular del manguito rotador, por ejemplo en el sobreesfuerzo deportivo. En estos pacientes la debilidad de los fijadores de la cabeza humeral permite que el hmero se eleve durante la abduccin y comprima el manguito con-

tra la bveda acromial. Normalmente, a 4060 grados de abduccin el espacio subacromial se estrecha y este estrechamiento es mayor en pacientes con pinzamiento. La compresin del tendn causa dolor y la previamente mencionada tendinopata angiofibroblstica. En casos tardos frecuentemente hay rotura tendinosa. El tendn ms vulnerable es el supraespinoso, seguido por el tendn largo del bceps y el infraespinoso. La rotura extensa del manguito rotador puede causar un proceso degenerativo y proliferativo peculiar e invalidante denominado artropata capsular u hombro de Milwaukee.

Diagnstico
Debe sospecharse pinzamiento subacromial en pacientes con dolor lateral de hombro de curso recurrente. Las maniobras para detectar tendinopata son bien conocidas y se basan en la contraccin resistida de los msculos que conforman el manguito rotador. La mera demostracin de tendinopata no es suficiente para diagnosticar pinzamiento. Para hacerlo deben agregarse maniobras semiolgicas diseadas para detectar pinzamiento. En la maniobra de Hawkins el brazo se eleva anteriormente, habindose previamente fijado la cintura escapular con la otra mano, y llegado al extremo de flexin se

fuerza el brazo en rotacin interna. La aparicin de dolor sugiere pinzamiento. La maniobra de Neer es similar excepto que en el extremo de flexin anterior se ejerce una presin adicional de elevacin. La aparicin de dolor, como en la maniobra anterior, sugiere pinzamiento. Sin embargo, el patrn de oro para diagnosticar pinzamiento es la prueba de Neer (no confundir con la maniobra de Neer). En esta prueba, una maniobra de Neer positiva es seguida por la infiltracin de un anestsico local bajo el borde acromial anterior. Si la maniobra previamente positiva se torna negativa el diagnstico de pinzamiento queda confirmado. Las radiografas de hombro pueden ser normales, mostrar esclerosis o erosin en el borde superior de la tuberosidad mayor del hmero como evidencia de rotura parcial o total del supraespinoso o mostrar artrosis de la acromioclavicular. En casos tardos con rotura tendinosa se observa el ascenso del extremo proximal del hmero hacia el acromion por falta del tendn normalmente interpuesto entre estos dos huesos. Los estudios de ultrasonido muestran el pinzamiento en forma dinmica, revelan la lesin tendinosa e identifican derrames en la bursa subacromial. Los estudios por resonancia magntica (RM) son tambin muy tiles pero por su elevado costo se reservan para la evaluacin anatmica preoperatoria.

Figura 9. Bursa subacromial

La bursa subacromial ocupa la porcin anterior e inferior del acromion entre el tendn del supraespinoso y las estructuras osteoligamentarias.

Figura 10. Inyeccin glenohumeral a ciegas por va posterior

Para infiltrar el espacio subacromial se identifica el ngulo posterior del acromion, un centmetro abajo, un centmetro por dentro y en direccin a la apfisis coracoides. La va posterior es mejor para infiltrar, impacta menos al paciente y duele menos. La va anterior es mejor para aspirar.

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Tratamiento
El tratamiento inicial del pinzamiento, as como el de episodios leves subsiguientes, incluye antiinflamatorios no esteroideos, ejercicios pendulares y fisioterapia.(18) En casos severos, o cuando el mdico lo considere conveniente se utiliza una infiltracin subacromial de esteroides, por ejemplo 40 mg de acetato de metilprednisolona por va lateral o posterolateral (Figura 10). Esta inyeccin puede repetirse 23 veces con intervalos mnimos de 3 semanas. La inyeccin idealmente debe administrarse dentro de la bursa, lo que slo se logra en un 50%

de casos inyectados a ciegas.(13,14,19) En casos severos se efecta un procedimiento quirrgico descompresivo que permite resecar el borde acromial, el ligamento coracoacromial y los osteofitos de la acromioclavicular causantes del cuadro, aunque hay tambin proponentes de la debridacin. Ambos procedimientos pueden efectuarse en forma abierta o artroscpica y sus resultados son generalmente excelentes. La evidencia de eficacia de estos procedimientos es dbil ya que en los pocos estudios donde la ciruga se compar con fisioterapia no se encontraron diferencias.(20)

Sndrome trocantrico; bursitis trocantrica

Similar en muchos aspectos a la tendinopata del manguito rotador, este sndrome est caracterizado por dolor lateral de cadera centrado en el trocnter mayor.(21,22)

Figura 11. Estructuras peritrocantricas

Distribucin de las bursas serosas peritrocantricas

Patogenia
A pesar de su nombre las bursas peritrocantricas (trocantrica, subglteo medio, subglteo mnimo) estn mnima e inconsistentemente afectadas (Figura 11). Estudios por RM han mostrado que en la mayora de casos se trata de una tendinopata o desgarro preinsercional del glteo medio o del glteo menor. Como factores de riesgo se mencionan, sin evidencias slidas, un miembro inferior contralateral corto, contractura de la banda iliotibial (Figura 12), coxartrosis y espondilosis lumbar.

Figura 12. Glteo medio, glteo menor y banda o cintilla iliotibial

La cintilla iliotibial est formada por fibras del tensor de la fascia lata y del glteo mayor. Se extiende desde la cresta iliaca hasta la tuberosidad externa de la tibia

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Diagnstico
El paciente aqueja de dolor lateral de cadera durante la marcha y cuando se acuesta sobre el lado afectado. El dolor puede extenderse lateralmente hasta la rodilla y en algunos casos llegar al pie (pseudocitica). La maniobra diagnstica ms confiable es la palpacin profunda demostrndose hipersensibilidad exquisita en el ngulo posterior del trocnter mayor. Hay dos maniobras descritas por Lequesne que son de gran utilidad clnica. Una es la maniobra de rotacin interna resistida del muslo flexionado 90 grados y mantenido en rotacin externa (Figura 13). La segunda es pararse por 30 segundos sobre el pie del lado afectado (Figura 14). Si durante estas maniobras aparece dolor trocantrico se trata de un sndrome trocantrico. Adicionalmente, se mide la longitud de los miembros

inferiores y se determina si existe o no contractura de la banda iliotibial por la maniobra de Ober (Figura 15). La ejecucin de esta maniobra es sencilla: con el paciente acostado sobre su lado sano y los muslos semiflexionados el examinador eleva el muslo del lado afectado, lo extiende hasta alinearlo con el cuerpo y con cuidado lo baja hacia la camilla. Si no hay contractura el descenso ser completo. Si la hubiera, el muslo quedar suspendido por la banda iliotibial. En la mayora de pacientes el diagnstico del sndrome trocantrico se establece sobre bases clnicas. Estudios de imagen estarn indicados cuando existan dudas diagnsticas (por ejemplo la sospecha de un tumor) y, en casos refractarios al tratamiento, cuando se considere una conducta quirrgica. El diagnstico diferencial del sndrome trocantrico incluye a las siguientes afecciones:

Figura 14. Prueba de los 30 segundos

Al pararse sobre una pierna participan los glteos medio, menor, la parte superior del glteo mayor y el tensor de la fascia lata. Si aparece dolor trocantrico luego de estar de pie 30 segundos sobre una pierna, la prueba se considera positiva e indica una tendinopata

Contractura de la banda iliotibial. Tumores de tejidos blandos. Artropata coxofemoral. Fractura del cuello femoral. Tumores seos. Irradiacin de dolor lumbar. Neuropata subcostal. Neuropata iliohipogstrica. Neuropata del femorocutneo lateral (meralgia parestsica). Neuropata del femorocutneo posterior. Fibromialgia. Trombosis de la iliaca.

Tratamiento
El tratamiento inicial incluye la correccin de la anomala biomecnica considerada causal, una infiltracin de esteroide.(13,14,21) (Figura 16) o el uso de antiinflamatorios no esteroideos, ms un programa de fisioterapia. Si existe una diferencia de 2 cm o ms en la longitud de las pier-

Figura 13. Prueba de rotacin interna resistida

Con la rodilla en flexin a 90 grados, la pelvis en flexin a 90 grados y en rotacin externa se le pide al paciente que trate de hacer rotacin interna resistida. El ejercicio produce dolor a nivel del trocnter.

Adiposis dolorosa (Dercum). Bursitis trocantrica subcutnea.

Figura 15. Maniobra de Ober para la contractura de la banda iliotibial

La maniobra de Ober permite evaluar la contractura de la cintilla iliotibial.

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Figura 16. Infiltracin en el sndrome trocantrico

Se sigue el borde posterior del fmur hasta encontrar el trocnter mayor. Se infiltra directamente a 90 (sitio de mayor dolor) y se distribuye la droga en abanico. El dolor suele desaparecer en forma inmediata

Sndrome del pie anserino (Bursitis anserina)

El sndrome del pie anserino es una causa frecuente y fcilmente remediable de dolor nferomedial de rodilla.(21) Recordemos que el pie anserino es la insercin de los msculos sartorio, grcil y semitendinoso en la cara medial de la tibia proximal y que el apelativo anserino denota su similitud con la pata de un ganso. Una bursa separa el tendn del sartorio de los otros dos tendones.

que la estructura afectada y origen de los sntomas es el ligamento colateral medial.

Diagnstico
El motivo de consulta es dolor medial de rodilla. Algunos pacientes refieren dolor nocturno cuando, acostados de lado, las rodillas contactan. El examen de rodilla puede ser normal, mostrar osteoartritis o sugerir patologa de menisco; el signo cardinal es hipersensibilidad sobre la cara medial de la tibia, 35 cm distal a la lnea articular. Otras causas de dolor medial de rodilla son las siguientes: Adiposis dolorosa (Dercum). Bursitis subligamentaria. Bursitis semitendinosa. Sndrome de la plica medial.

Patogenia
A semejanza de la bursitis trocantrica, la denominacin bursitis anserina es inexacta ya que estudios de ultrasonido no han mostrado patologa en la bursa anserina. El nico factor de riesgo demostrado es una deformidad en valgo asociada o no a inestabilidad de los ligamentos colaterales.(24) Su asociacin con diabetes mellitus tipo 2 no ha sido confirmada. Se ha postulado nas se elevar el taln del miembro corto la mitad de la diferencia. Si se demuestra contractura de la banda iliiotibial se indicarn ejercicios para elongarla. El tratamiento quirrgico, excepcionalmente requerido, consiste en la debridacin y reparacin del tendn daado, la extipacin de las bursas engrosadas(22) y un posible ojal o Z plastia en la banda iliotibial si existe contractura.(23)

Figura 17. Inyeccin en sndrome de pie anserino

El sitio de infiltracin se localiza siguiendo los tendones por atrs de la rodilla hasta su insercin en la tibia, 4 o 5 cm distal a la interlinea.

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Quiste de menisco. Rotura de menisco. Artrosis del compartimiento femorotibial medial. Irradiacin de dolor coxofemoral. Neuropata del safeno. Fibromialgia.

Tratamiento
El tratamiento del sndrome anserino incluye ejercicios isomtricos cuadricipitales ms una infiltracin de un glucocorticoide de depsito en la zona dolorosa(13,14) (Figura 17). Casi todos los pacientes mejoran con este programa.

Quiste poplteo o de Baker

Se trata de una tumoracin en la regin popltea por distensin de la bursa ubicada entre los msculos gemelo medial y semimembranoso bursa G/S.(1,2,9,24)

Patogenia
El quiste poplteo peditrico es autnomo y autolimitado mientras que el del adulto es secundario y se distiende a favor de una comunicacin adquirida entre la cavidad sinovial de la rodilla y la bursa G/S. Tal comunicacin, ausente en nios, llega a una prevalencia de 50% en la quinta dcada de vida. Por lo tanto, las entidades ms comnmente asociadas con el quiste poplteo del adulto son las que con mayor frecuencia causan derrame de rodilla: artrosis, rotura de menisco, artritis reumatoide, etctera.

cuadro de seudotromboflebitis. Rara vez ha ocurrido un sndrome de compartimiento agudo. En el quiste poplteo la ultrasonografa es el procedimiento diagnstico de eleccin por su bajo costo y alto rendimiento. El diagnstico diferencial del quiste poplteo incluye a las siguientes afecciones: Genu recurvatum. Grasa popltea. Contractura de los isquiotibiales. Bursitis del poplteo. Tromboflebitis. Atrapamiento de la arteria popltea. Aneurismas de la arteria popltea. Quistes adventiciales de la arteria popltea. Gangliones. Sarcomas.

Diagnstico
Por lo menos el 50% de los quistes poplteos es asintomtico. Los quistes sintomticos causan dolor o una sensacin de distensin en la regin popltea y el examen fsico demuestra una tumoracin por detrs del cndilo femoral medial. La probabilidad de que se trate de un quiste poplteo aumenta si la tumoracin se ablanda o desaparece durante la flexin de la rodilla y si se endurece en extensin (signo de Foucher).(24) Puede haber edema de pierna por compresin venosa o linftica, isquemia por compresin arterial y neuropata por compresin del nervio tibial o de sus ramas. La rotura de la bursa en el compartimiento superficial de la pantorrilla produce un

Tratamiento
El tratamiento del quiste poplteo del adulto es el de la artropata de rodilla que gener el problema. En casos de artrosis o artritis reumatoide la infiltracin de la rodilla con un glucocorticoide de depsito ms un breve perodo de reposo mejora la mayora de los pacientes. En quistes muy voluminosos y en casos recurrentes puede explorarse la opcin quirrgica. Una sinovectoma o una meniscectoma artroscpica pueden terminar con el problema. La cistectoma, muy usada en el pasado, deja una cicatriz desagradable y frecuentemente es seguida por recurrencia. El mtodo de eleccin es el cierre anatmico de la hendidura que permite el llenado del quiste.

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Talalgia posterior

Talalgia plantar

La causa habitual de dolor posterior de taln es una tendinopata aqulea. En esta afeccin se distinguen dos variedades, la no insercional que afecta el tendn entre 2 y 6 cm del calcneo y la insercional en la cual su porcin terminal est afectada.(25)

Tendinopata aqulea insercional

Generalmente representa una entesitis (lesin inflamatoria en la insercin tendinosa) en el contexto de una espondiloartritis.

Con esta denominacin se designa al dolor plantar del taln.(25,32)

de ser permanente. El examen fsico muestra hipersensibilidad plantar central o centromedial (sta sobre la tu-

Figura 18. Tendn de Aquiles y su rgano enteseal

BR: bursa retrocalcnea, FS: brocartlago sesamoide en la cara anterior del tendn del Aquiles, FP: fibrocartlago peristico, FE: fibrocartlago enteseal

Tendinopata aqulea no insercional

Se trata por lo general de un proceso no inflamatorio.

Patogenia
El tendn de Aquiles se inserta en la mitad inferior de la cara posterior del calcneo. Algunas fibras se incorporan a la fascia plantar y otras llegan a la piel plantar. En el ngulo insercional (entre tendn y calcneo) se ubica, como cua, la bursa retrocalcnea. De las tres paredes de esta bursa la anterior y la posterior son fibrocartilaginosas mientras que la superior es un cuerpo adiposo tapizado por membrana sinovial. Todas estas estructuras configuran un rgano enteseal(31) (Figura 18). En esta localizacin (y otras homlogas) la entesitis no slo causa engrosamiento doloroso del tendn insercional sino tambin sinovitis, inflamacin en el cuerpo adiposo y derrame sinovial en la bursa retrocalcnea. En una palabra, se involucran todos los componentes del rgano enteseal.

Patogenia
Es una lesin por fatiga, txica o infiltrativa del tendn de Aquiles. La primera ocurre en atletas y en individuos desacondicionados que repentinamente incrementan su nivel de ejercicio. La lesin txica es causada por exposicin a fluoroquinolonas en individuos por encima de 60 aos particularmente si han usado esteroides.(26,27) Las lesiones infiltrativas incluyen los tofos gotosos, ndulos reumatoides, xantomas, una infiltracin leucmica, etc.

Diagnstico
En la tendinosis por fatiga y la inducida por fluoroquinolonas hay un engrosamiento fusiforme o nodular muy sensible a la presin en la porcin no insercional del tendn de Aquiles. La dorsiflexin del pie es dolorosa. La ultrasonografa y la RM son tiles para delinear la lesin, en particular la rotura tendinosa, que puede ser completa o parcial. Los tofos, ndulos reumatoides y xantomas son indoloros.

Diagnstico
El diagnstico requiere palpacin con tres dedos (el pulgar y el ndice de la mano no dominante ubicados a ambos lados del ngulo insercional) y el ndice de la mano dominante sobre la porcin distal del tendn. Las compresiones recprocas permiten fluctuar el contenido lquido de la bursa.

Patogenia
En la mayora de pacientes se trata de una lesin mecnica de la insercin proximal de la fascia plantar. La talalgia plantar es frecuente en corredores recreativos o profesionales. Factores de riesgo en no atletas incluyen la bipedestacin prolongada, el uso de calzado sin tacn, el sobrepeso y la presencia de un espoln plantar. Una minora de casos son inflamatorios y ocurren casi exclusivamente en las espondiloartropatas.

berosidad inferomedial del calcneo). La ultrasonografa muestra engrosamiento en el origen de la fascia plantar. Si se efectuara una RM se observara edema seo, que puede ser extenso, subyacente al rea de insercin.

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Tratamiento
Si hay rotura tendinosa el tratamiento es generalmente quirrgico aunque puede ser conservador, resultando ste en un tendn debilitado.(28) En una tendinopata simple el tratamiento incluye analgsicos, elevacin del taco, ejercicios excntricos y mucha paciencia.(29,30) Algunos mdicos del deporte preconizan la inyeccin epitendinosa de esteroide con la cual no concuerdo por la posibilidad de debilitar el tendn.
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Tratamiento
El tratamiento es similar al de la tendinopata no insercional, ms antiinflamatorios y sulfasalazina. Si se decidiera inyectar con esteroide idealmente se utilizar control ultrasonogrfico. La infiltracin a ciegas es posible pero requiere experiencia y conocimiento de anatoma. La respuesta a los biolgicos es excelente.

Tratamiento
La evolucin natural de la talalgia plantar es a la curacin espontnea. Medidas a menudo utilizadas incluyen un tacn elevado, los cojines de silicn, frulas nocturnas para mantener el pie en dorsiflexin, diversas medidas fsicas y ejercicios excntricos y de estiramiento.(33) Los antiinflamatorios no esteroideos son tiles para control sintomtico. La aplicacin de corticoides de depsito por inyeccin o de dexametasona por inoforesis puede ser eficaz
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Diagnstico
El paciente experimenta dolor subcalcneo durante el apoyo. En fases tempranas slo duele en los primeros pasos; en casos tardos el dolor durante la marcha pue-

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cuando las medidas previas han fracasado y los sntomas son severos. Las ondas de choque extracorpreas y el lser parecen tener un efecto placebo. En medios quirrgicos, una vez demostrado un espoln los pacien-

tes son a menudo operados. Esta ciruga frecuentemente deja cicatrices retrctiles dolorosas. La desinsercin de la fascia causa colapso parcial del arco plantar longitudinal.

Bibliografa
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INFORMACIN DE INTERS

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Actividades cientficas

13 Congreso Internacional de Reumatologa del Cono Sur XXIX Congreso Uruguayo de Reumatologa Encuentro de Grupos de Ayuda Mutua de Pacientes con Artritis Reumatoidea (CLAMAR)
24 al 27 de agosto de 2011
Hotel RADISSON, Montevideo, Uruguay Informes: Atenea Eventos Juan C. Gmez 1476 of. 401 Montevideo, Uruguay Telefax: ++ (598) 2916 3315 Mail: ateneaeventos@atenea.com.uy Horario de atencin: Lunes a viernes de 10.00 a 17.00 hs

44 Congreso Argentino de Reumatologa 3ra Reunin Internacional TEN TOPIC

12 al 15 de octubre de 2011
Rosario, Argentina Informes: Av. Callao 384, piso 2, dpto. 6 (C1022AAQ) Buenos Aires, Argentina Telefax: ++ (5411) 43711759/1643 Mail: sociedad@reumatologia.org.ar www.reumatologia.org.ar

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