AFECES CIRRGICAS DA PLEURA

CAVIDADE TORCICA

PLEURA
Folhetos Parietal Costal Diafragmtica Mediastinal Visceral

pleurais

Pleura Costal

Pleura Diafragmtica

Pleura Mediastinal (hemitrax D)

Anatomia do Espao Pleural

Costelas Vasos Intercostais

Espao Intercostal

Diafragma

Colapso Pulmonar

Derrame pleural
Fisiologia

Em condies fisiolgicas o espao pleural contm apenas 7 14mL de lquido que serve de filme lubrificador para deslize suave das membranas pleurais So produzidos 0,1-0,2 mL/Kg de peso de lquido (300-1200 mL/dia) Forma-se a partir da circulao sistmica das artrias intercostais e das artrias brnquicas Drena para a veia cava pelo sistema linftico

Dinmica do Lquido Pleural

A presena desse lquido depende de trs fatores: Coeficiente de filtrao: refere-se a fenmenos de permeabilidade capilar e varia com a relao filtrao-reabsoro. Presso coloidosmtica: a presso coloidosmtica a mesma tanto nos capilares pulmonares quanto nos capilares sistmicos: cerca de 25 mmHg. Presso hidrosttica: a presso hidrosttica dos capilares da pleura parietal a mesma que a da circulao sistmica, cerca de 30 cmH2O, e bem maior que a dos capilares da pleura visceral (-5 cm H2O)

DERRAME PLEURAL
Conceito

Derrame Pleural o acmulo anormal de lquido no espao pleural resultante de um desequilbrio na produo e/ou absoro do lquido pleural.

Indica doena: Pulmonar Pleural Extrapulmonar

Derrame Pleural

Costelas

Lquido livre no interior da cavidade pleural

Pulmo

DERRAMES PLEURAIS
Fisiopatologia
Aumento

da presso hidrosttica capilar Diminuio da presso onctica capilar Alterao da permeabilidade da barreira pleurocapilar Obstruo linftica Passagem de lquido asctico para a pleura Ex-vcuo

DERRAME PLEURAL
Classificao - Critrios de Light
Transudatos Exsudatos
Protena DLH DLH

pleural / Protena srica > 0,5

pleural / DLH srica > 0,6 pleural > 2/3 DLH srica normal (>200UI)

DERRAMES PLEURAIS
Critrios de Light Transudato
Protena Relao protena pleural/srica DHL Relao DHL pleural/ srica

Exsudato
>3g/100ml > 0,5 > 200u.i >0,6

<3g/100ml < 0,5 < 200 u.i < 0,6

Derrame pleural Transudatos - Fisiopatologia

Quando o balano das foras hidrostticas influenciam a formao e absoro do lquido pleural em favor do seu acmulo da presso hidrosttica capilar da presso coloidosmtica Quando h movimento de lquido de outras cavidades para a cavidade pleural iatrogenia

DERRAME PLEURAL
ETIOLOGIA
TRANSUDATOS
Protena Prot.

ICC Hipoproteinemia S. nefrtica Cirrose Caquexia Pericardite Mixedema Atelectasia

pleural < 3g

pleural < 0,5g Prot.srica pleural < 200UI

DLH DLH

Constritiva Sndrome de Meigs

pleural < 0,6g DLH srica

Derrame pleural Transudatos - Etiologia

Sempre transudato ICC Hidrotrax heptico Sndrome nefrtica Dilise peritoneal Hipoalbuminemia Urinotrax Atelectasia Pericardite constrictiva Colpaso pulmonar Obstruo de VCS Exsudato clssico que pode ser transudato Malignidade Embolia pulmonar Sarcoidose Hipotiroidismo Comentrio Diurese aguda pode resultar em exsudato Raro sem ascite clnica Geralmente bilateral e infrapulmonar Desenvolve-se em 48 h aps dilise Raramente isolado Por uropatia obstrutiva ipsislateral Por aumento da negatividade da presso pleural Bilateral; pode ser exsudativa Resultado de inflamao crnica; pode ser exsudativa Pode ser por HT venosa sistmica

Por obstruo linftica precoce; atelectasia obstrutiva; ICC Por atelectasia Estadio III Per se ou por doena cardaca

Derrame pleural
Exsudatos - Fisiopatologia
Exsudatos:
quando quando quando

a superfcie pleural ou a permeabilidade capilar local est alterada; h limitao da drenagem linftica; h movimento de lquido do espao peritonial para o

pleural;

pelos estomas linfticos e pelos orifcios da membrana diafragmtica

DERRAME PLEURAL
ETIOLOGIA
EXSUDATOS Infecciosos Neoplsicos Imunoalrgicos Quilotrax Miscelnea

Tuberculose Pneumonia Micose; Virose Primitivos Metastticos Colagenoses: LES, AR Sndrome aps IAM Linfoma, Trauma Pancreatite

Derrame pleural Exsudatos - Etiologia

Infecciosas Iatrognica Malignidade Outras doenas inflamatrias Doena do tecido conjuntivo Pneumonia bacteriana ou atpicas, pleurisia tuberculosa, parasitas, doena fngica, abscesso subfrnico, heptico ou esplnico, hepatite, ruptura esofgica espontnea Drogas, perfurao esofgica, deslocamento de catter venoso central ou de SNG Carcinoma, linfoma, mesotelioma, leucemia Pancreatite, DP benigno por asbesto, embolia pulmonar, RT, pleurisia urmica, sarcoidose, sndrome ps leso cardaca, hemotrax, SARA Pleurisia lpica reumatide ou de doena mista, Churg-Strauss, granulomatose de Wegener ou febre familiar mediterrnica

Ppleural negativa Atelectasia, colapso pulmonar, efuso por colesterol

Anomalias linfticas Malignidade, LAM, linfangiectasias, Sndrome de Unhas-amarelas Movimento de lquido Pancreatite, Snd. Meigs, carcinoma, ascite quilosa, abscesso heptico, abdominal infarto ou abscesso esplnico Disfuno endcrina Hipotiroidismo, sndrome hiperestimulao ovariana

DERRAMES PLEURAIS
Prevalncia na populao: 400/100.000 Indica doena Pulmonar Pleural Extrapulmonar
Causa mais frequente: INSUFICINCIA CARDACA Predomincia etiolgica nos exsudatos Pneumonia Tuberculose Malignidade Colagenoses Embolia pulmonar

DERRAME PLEURAL
DIAGNSTICO
Clnico Radiolgico Investigao Aspecto Densidade,

pleural

Toracocentese Bipsia

pleural Pleuroscopia

PH Protenas, DLH Glicose, ADA Bacteriolgico Citolgico diferencial Citopatolgico Outros

Derrame pleural
Investigao

Histria Clnica Exames de imagem Toracocentese Bioqumica Culturas Contagem diferencial de clulas Citologia Bipsia pleural percutnea Bipsia guiada por imagem Toracoscopia Outros exames no Lq. Pleural: ADA, estudo imunolgico

Derrame pleural
Manifestaes clnicas
Dor Dispneia Tosse seca
Quando DP>300 mlL, passa a ser detectvel ao exame objetivo

Macicez Silncio respiratrio Atrito pleural

Em derrames muito volumosos pode haver abaulamento do hemitrax comprometido

Derrame pleural
Investigao
Histria clnica

doena cardaca, neoplsica, do tecido conjuntivo, tuberculose medicao recente (++ amiodarona, nitrofurantona, fenitona, metotrexato) exposio a asbesto

Exames de imagem

Radiografia simples de trax

Alto valor para detectar derrames positiva quando DP>175 ml (1 sinal - apagamento dos seios costofrnicos posteriores na radiografia de perfil) Se houver aderncias , o derrame pode adotar formas que podem induzir a falsas imagens (tumores)

Derrame pleural
Aspectos radiolgicos
Hemotrax com desvio da traquia

Curva de Damoiseau

Residual

Infrapulmonar

Encistado

Hidropneumotrax

Derrame Pleural - Diagnstico

http://ercweb.bcm.tmc.edu/rad_elect/Chest/ch-305/history.htm

DERRAME INFRA-PULMONAR

http://ercweb.bcm.tmc.edu/rad_elect/Chest/ch-305/history.htm

 Mulher

em tratamento recente com diurticos

http://myweb.lsbu.ac.uk/~dirt/museum/66--763.html

 Homem,

em recuperao de internao hospitalar por dor torcica e pirexia

http://myweb.lsbu.ac.uk/~dirt/museum/66--763.html

DERRAME PLEURAL ENCISTADO

EMPIEMA PLEURAL SEPTADO

US

VATS

FASES DO EMPIEMA

UNIVERSIDADE NACIONAL DEL NORDESTE - CENTRO DE ENTRENAMIENTO E INVESTIGACIN EN CIRURGIA LAPAROSCPICA Y MINI-INVASIVA. FACULDADE DE MEDICINA - U.N.N.E - ARGENTINA - 2004

Introduo

de E. coli na cavidade pleural de coelhos com agulha de Veress. Trs grupos: VATS nos 4, 7 de 14 dias em cada grupo.

Klappenbach, Roberto FG - Torres, Ricardo A

VATS no 4 dia

VATS no 14 dia

VATS no 7 dia

Klappenbach, Roberto FG - Torres, Ricardo A

Derrame pleural
Investigao - Imagem
Ultrassonografia
Pode

detectar DP pequenos Maior utilidade: guia com preciso o local de puno para toracocentese
TC
Avalia

o parnquima pulmonar Ajuda a identificar as causas de derrame Diferencia abscessos de empiemas Importante para detectar espessamentos pleurais sugestivos de mesoteliomas

Derrame pleural - Investigao Toracocentese

Obrigatria,

exceto quando:

claramente secundrio doena especfica (insuficincia cardaca, cirurgia abdominal ou torcica recente, estado ps-parto) demasiado pequeno (< 10 mm de espessura em US torcica ou em radiografia em decbito lateral)
Contra-indicada

Alteraes da coagulao; Ventilao mecnica; Volume muito pequeno; Doena cutnea no local de puno.

DERRAMES PLEURAIS

- Toracocentese

Contra-indicaes

Condies

cutneas locais Coagulopatia severa

Precauo!!! Drenagem at 1500 ml

American Family Physician 12/09/2002 www.fpnotebook.com/LUN136.htm

DERRAMES PLEURAIS

- TORACOCENTESE

Contra-indicaes Condies cutneas locais

Derrame pleural
Investigao - Toracocentese
RX Coagulograma Local: 7, 8, 9 EIC Complicaes

Toracocentese

Toracocentese

Toracocentese

Derrame pleural
Investigao - LP
Cor
Amarelo

citrino: transudatos; alguns exsudatos

Hemtico:

malignidade, DP benigno por asbestos, sndrome ps leso cardaca, infarto pulmonar quilotrax Aspergillus pleurisia reumatoide

Leitoso:

Castanho:

Amarelo-esverdeado: Verde:

biliotrax

UpToDate, Vol.10, No2

Derrame pleural
Investigao - LP
Aparncia
Viscosa:

mesotelioma Debris: pleurisia reumatoide Turvo: exsudato inflamatrio ou efuso lipdica

Odor
Ptrido:

empiema anaerbico Amonaco: urinotrax

UpToDate, Vol.10, No2

Derrame pleural
Investigao -LP
Microbiologia do Lquido Pleural:
Derrames

parapneumnicos

em 57% das pneumonias 5-10% evoluem para empiema

Quando

associado pneumonia nosocomial de pior prognstico

Microorganismos mais frequentes:

Gram+ e anaerbios; Pneumonias nosocomiais: Gram- e Estafilococus

Derrame pleural
Investigao - LP
Contagem diferencial de clulas

Eosinofilia (>10% eos)

nem sempre indica benignidade considerar para diagnstico: pneumo e hemotrax, embolia pulmonar, doena parasitria ou fngica, doena iatrognica medicamentosa, Linfoma de Hodgkin e carcinoma

Linfocitose (pelo menos 65% de linfcitos)

diagnsticos mais provveis: malignidade ou tuberculose considerar ainda: linfoma, quilotrax, sarcoidose, pleurisia reumatoide, colapso pulmonar, sndrome unha-amarela

Clulas mesoteliais:

em nmeros pequenos, + nos transudatos Nos exsudatos, se >5%: valor preditivo negativo para tuberculose

Derrame pleural
Investigao - LP Citologia:
Diagnostica malignidade em 60% dos casos
Se

a primeira citologia negativa deve ser repetida A sensibilidade depende do tipo de tumor (maior para o adenocarcinoma)

TRANSUDATO
Densidade < 1016 Protenas < 3g/100 ml Glicose > 30 mg/100 ml Leuccitos < 1000/mm3 Insuficincia cardaca Cirrose Hipoalbuminemia Sndrome nefrtica Pericardite

EXSUDATO
Densidade > 1016 Protenas > 3g/l00 ml Glicose < 30 mg/100 ml Leuccitos > 1000/mm3 Infeco Infarto Tumor Trauma Tuberculose

Derrame Pleural Investigao: Bipsia de Pleura com agulha

Toracocentese Bipsia de Pleura com agulha de Cope

* Feixe vsculo-nervoso intercostal

Derrames pleurais

DERRAME PLEURAL Investigao

Videopleuoroscopia

Toracocentese - Complicaes
Pneumotrax Hemotrax Sncope Empiema Leso

de fgado, bao Implante tumoral Dor Seroma subcutneo

DERRAMES PLEURAIS Conduta

Toracocentese (Gram e cultura) Purulento pH < 7,2 Glicose < 40 ou Gram e/ou cultura (+) Nova toracocentese ou Piora: discutir antibitico e toracoscopia Piora No purulento pH > 7,2 Glicose > 40 Observao 24-48h Reavaliao Melhora: manter conduta

Drenagem

Melhora: manter conduta

DERRAMES PLEURAIS
TUBERCULOSO Unilateral Linfocitose NEOPLSICO volumoso rpido

>4,5g% C. mesotelias < 5% ADA + (>50U) Baar Granuloma

Protenas

reacmulo cl. mesoteliais +

cl.

malignas

pleurodese (talcagem

pleural)

Derrame Pleural Neoplsico Pleurodese - Talcagem pleural por aspero

Derrame Pleural Neoplsico Pleurodese Talcagem pleural por asperso

Pleurodese com talco

Pleurodese Talcagem pleural atravs do dreno

Quilotrax
Etiologia 1.Congnita
Atresia do ducto torcico Malformao linftica
Linfangiectasia Linfangioma

Quilotrax
Etiologia
2.Traumtica Iatrognica
Disseco cervical Procedimentos torcicos Procedimentos abdominais Procedimentos diagnsticos Arteriografia trans-lombar Puno de jugular e subclvia

2.Traumtica
No Iatrognica
Injria neonatal Trauma torcico fechado Trauma penetrante de mediastino Hiper-extenso da coluna vertebral com ou sem fratura

Quilotrax
Etiologia
3.No traumtica
Neoplsica Primria Tumores mediastinais Tumores de pulmo Tumores do esfago Neoplasia metasttica Linfoma primrio

3.No traumtica
No neoplsica
Infeces Tuberculose Filariose Trombose venosa Jugular Subclvia Cirrose Heptica Pseudocisto de pncreas

Quilotrax
Etiologia No traumtica

Maligna (linfomatosa e no linfomatosa) Idioptica Infeces: tuberculose, filarase, empiema Malformaes congnitas Doenas qua afectam o sistema linftico (Doena de Castelman, LAM, Snd. unha amarela) Mista: sarcoidose, amiloidose, Behcet, LES, hipotiroidismo Iatrogenia

Traumtica

cirrgica no cirrgica

Quilotrax
Diagnstico
Sintoma

respiratrio RX derrame pleural Toracocentese: Lquido leitoso Triglicerdeo > 110mg/ml (99%) < 50mg/ml (< 5%) Quilomcron* (diagnstico) *Pseudoquilotrax: cristais de colesterol

Quilotrax
Clnica

Dor torcica e febre no so caractersticas

Tratamento: Quilotrax no traumtico:

descompresso pleural por toracocenteses repetidas, drenagem contnua por tubo endotorcico Pleurodese por talco em linfomas refratrios QT e RT

Quilotrax - Tratamento

1. Conservador expectante Drenagem pleural Restrio de triglicerdeos de cadeia mdia 2. Intervencionista Cirurgia: drenagem >1500mL em adultos > 100mL/ano (idade) > 5dias drenagem no reduz em 14 dias Radiao 2000-2500 rads (mediastino)

Derrame pleural - Hemotrax

Sangue no espao pleural com Ht > 50% do Ht do sangue perifrico Se agudo associa-se instabilidade hemodinmica. Causas Traumtico

Espontneo (pleural, maligno, endometriose pleural, infeco necrozante, tuberculose, embolia pulmonar com enfarte, malformaes arteriovenosas, enfisema bolhoso, sequestro pulmonar, telangiectasia hemorrgica hereditria) Discrasias sanguneas Doena abdominal (pancreatite, hemoperitoneo) Doena vascular

Hemotrax
Diagnstico
Telerradiografia
derrame

torcica mostra

livre ou loculado alteraes relacionadas com a causa

Diagnstico Definitivo Toracocentese + anlise do LP

Hemotrax
Tratamento
Agudo

com instabilidade hemodinmica

drenagem

com cateter de 28-32F fazer Abt profiltica toracotomia se:

>1500 ml de lquido na 1 drenagem >200 ml/h em 3 horas consecutivas

Agudo
Se

com estabilidade hemodinmica

pequeno: controle radiolgico

Hemotrax
Tratamento
Agudo

com instabilidade hemodinmica

drenagem

com cateter de 28-32F fazer Abt profiltica toracotomia se:

>1500 ml de lquido na 1 drenagem >200 ml/h em 3 horas consecutivas

Agudo
Se

com estabilidade hemodinmica

pequeno: controlo radiolgico

Derrame pleural - Bases Teraputicas

F Todos os DP que causem sintomas respiratrios devem ser drenados; F A nica contra-ind. absoluta infeco cutnea ativa no local de puno; F No se deve drenar mais de 1000-1500 ml* subitamente (para evitar edema de reexpanso pulmonar) As indicaes para drenagem pleural so:
Hemotrax Derrame metapneumnico complicado Empiema Quiltrax Pleurodese de DP sintomticos F Nos malignos deve-se usar drenos de 20-24F F Nos metapneumnicos os drenos devem ser de 28-36F
Pleural effusions: evaluation and management, Yataco JC, Dweik AR,Cleveland Clinic Journal of Medicine, Vol 72, No10, 2005

Derrame pleural - Bases Teraputicas

Pleurodese: considera-se em derrames malignos recorrentes e sintomticos.

Apenas O

se houver reexpanso pulmonar aps drenagem

talco o mais efetivo com sucesso completo de 93%

Cirurgia considerar para:

Disrupo

de loculaes; Drenagem completa do espao pleural; Otimizao de colocao do dreno.

Pleural effusions: evaluation and management, Yataco JC, Dweik AR,Cleveland Clinic Journal of Medicine, Vol 72, No10, 2005

INTERVALO