Trastornos por abuso de sustancias

Dr. J. Tomas Prof. Titular de Psiquiatra. Paidopsiquiatra UAB A. Rafael FAMILIANOVA SCHOLA

De qu hablamos?
Existe una gran variedad de trminos para definir el trastorno por abuso de sustancias
Todos ellos son variados y confusos

Para la mayor parte de clnicos el trastorno por abuso de sustancias psicoactivas implica:
Prdida de control Compulsin al consumo Uso continuado a pesar de las consecuencias negativas del mismo
Toms, J., Rafael, A.

De qu hablamos?
La adiccin implica la compulsin al consumo de la sustancia La dependencia implica los componentes fisiolgicos del sndrome de abstinencia y la tolerancia

Toms, J., Rafael, A.

Qu nos dice el DSM-IV?

El DSM-IV establece la definicin de dependencia diferenciada de la de abuso de sustancias Propone criterios diagnsticos para ambos trastornos
Dependencia de sustancias Trastorno por abuso de sustancias psicoactivas
Toms, J., Rafael, A.

Criterios diagnsticos de la dependencia

A. Un patrn desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativos, expresado por tres (o ms) de los tems siguientes en algn momento de un perodo continuado de 12 meses:
1.Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes tems: (a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicacin o el efecto deseado (b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado
Toms, J., Rafael, A.

Criterios

(2) Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes tems:

(a) el sndrome de abstinencia caracterstico para la sustancia (b) se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los sntomas de abstinencia

(3) La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un perodo ms largo de lo que inicialmente se pretenda
Toms, J., Rafael, A.

Criterios
(4) Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia (5) Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la sustancia, en el consumo de la sustancia o en la recuperacin de los efectos de la sustancia (6) reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia
Toms, J., Rafael, A.

Criterios
(7) Se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (p. ej., consumo de la cocana a pesar de saber que provoca depresin, o continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una lcera)
Toms, J., Rafael, A.

Criterios diagnsticos del abuso

A. Un patrn desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativos, expresado por uno (o ms) de los tems siguientes durante un perodo de 12 meses:
(1) Consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa (2) Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es fsicamente peligroso
Toms, J., Rafael, A.

Criterios
(3) problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (4) consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia

B. Los sntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de esta clase de sustancia
Toms, J., Rafael, A.

Se transmite la adiccin en las familias?

Si, el riesgo de adiccin es 3-4 veces ms elevado en hijos de padres con el trastorno que en hijos de padres no afectos La causa puede ser gentica, ambiental o una combinacin de las dos Los rasgos familiares se han estudiado bsicamente en familias alcohlicas
Toms, J., Rafael, A.

Se transmite?
Los estudios de gemelos revelan una mayor concordancia de alcoholismo en gemelos monozigticos que en dizigticos Los estudios de adopciones muestran que gemelos separados muestran una prevalencia similar de alcoholismo Dado que en gemelos monozigticos la concordancia no es del 100% se cree que los factores ambientales tambin juegan un papel significativo en el desarrollo del alcoholismo
Toms, J., Rafael, A.

Cmo debe preguntar el psiquiatra sobre los problemas de drogas o alcohol? Muchos de estos pacientes reaccionan negativamente o se resisten a decir al profesional la verdad Se debe empezar preguntando por el tabaco, alcohol, marihuana de forma natural y sin actitud de juicio Las preguntas acerca de cuanto bebe, fuma son apropiadas dado que el paciente tiende a pensar que nunca bebe / fuma / toma ms de lo normal
Toms, J., Rafael, A.

Cmo debe preguntar? Existen cuestionarios a modo de screening

Michigan Alcohol Screening Test (MAST), que consta de 25 preguntas El cuestionario CAGE, con tan slo 4 tems:
Ha intentado ud. Consumir menos alcohol? Le molesta que le digan cuanto bebe? Se ha sentido culpable de beber? Consume ud. Alcohol por la maana? Dos o ms respuestas positivas sugieren problemas de alcohol con una elevada sensibilidad y especificidad. Se puede sustituir el alcohol por cualquier otra droga
Toms, J., Rafael, A.

Qu relacin hay entre el abuso de sustancias y la enfermedad psiquitrica?

El diagnstico dual es un problema complejo En un trastorno por abuso de sustancias primario, el abuso crnico puede inducir sntomas psiquitricos
P.ej.: la psicosis inducida por estimulantes o la depresin por dependencia alcohlica
Toms, J., Rafael, A.

Relacin
En un trastorno por abuso de sustancias secundario a trastorno psiquitrico, los pacientes pueden tratarse sus sntomas
P.ej. El alcohol puede paliar la ansiedad o disminuir los sntomas manacos

Adems, los pacientes pueden presentar sndromes independientes de abuso de sustancias y enfermedad psiquitrica
Toms, J., Rafael, A.

Qu prevalencia tienen estos trastornos?

El diagnstico dual es significativo y la prevalencia depende de la poblacin estudiada En la poblacin general, un 27% presenta un diagnstico de abuso o dependencia en algn momento de la vida En pacientes con esquizofrenia, un 50% presentan un trastorno por abuso de sustancias
Toms, J., Rafael, A.

Prevalencia
Un 84% de pacientes con personalidad antisocial presentan abuso o dependencia En pacientes con trastornos de ansiedad un 24% presentan abuso o dependencia En trastornos afectivos existe un 32% de comorbilidad, mientras que en la enfermedad bipolar existe un 56%

Toms, J., Rafael, A.

Abuso y trastorno psiquitrico

Para realizar el diagnstico psiquitrico el paciente debe llevar unas 2-3 semanas en abstinencia de la sustancia A menudo los sntomas de depresin, ansiedad o psicosis desaparecen cuando el paciente deja el consumo En pacientes con historia de enfermedad psiquitrica previo al abuso o en perodos de abstinencia se debe iniciar el tratamiento de forma inmediata
Toms, J., Rafael, A.

Existe tratamiento?
Si, pero no un nico tratamiento para todos los pacientes

El abuso de sustancias es crnico y recurrente El objetivo del tratamiento es disminuir la frecuencia y duracin de las recadas as como la morbilidad y mortalidad
El principal objetivo es el control, no la cura
Toms, J., Rafael, A.

Tratamiento Detener el consumo de la sustancia debe ser el objetivo primario En las primeras fases del tratamiento los pacientes necesitan controles externos:
Analticas de orina Contrato conductual Apoyo de la familia y ayuda para disminuir el consumo
Toms, J., Rafael, A.

Tratamiento
Cuando el paciente es abstinente, el objetivo se centra en la prevencin de la recada
Reducimos el acceso a la sustancia Identificamos los estmulos que pueden desencadenar el deseo de la sustancia Trabajamos las emociones Desarrollamos estrategias de respuesta ante situaciones sociales peligrosas
Toms, J., Rafael, A.

Tratamiento

La recada es altamente peligrosa en el primer ao de tratamiento Despus, a medida que aumentan los perodos de abstinencia, disminuye el riesgo de recada El tratamiento implica un modelo biopsicosocial donde se atiendan aspectos como la salud y otros problemas:
Pareja, ocupacionales, legales, financieros, sociales
Toms, J., Rafael, A.

Tratamiento
Para cualquier trastorno por abuso de sustancias son signos de mal pronstico:
Desempleo Falta de apoyo social Presencia de psicopatologa, especialmente de personalidad antisocial
Toms, J., Rafael, A.

Requiere hospitalizacin?
No existe documentacin acerca de este aspecto Los pacientes con complicaciones mdicas, problemas, sndromes de abstinencia severos, riesgo de suicidio, requieren de hospitalizacin Pero una estancia alargada en el hospital no se asocia a un incremento de la abstinencia a largo plazo
Toms, J., Rafael, A.

Pueden los pacientes mantenerse abstinentes o deben aprender a controlar el consumo? La evidencia sugiere que el control del consumo puede conseguirse No obstante, la abstinencia debe ser el objetivo para muchos pacientes Algunos pacientes consiguen la abstinencia de su droga pero consumen otras substancias con moderacin
Esta prctica es un riesgo potencial de recadas
Toms, J., Rafael, A.

Deben ir todos los pacientes a grupos de autoayuda?

Los grupos de autoayuda pueden ser muy beneficiosos
Alcohlicos Annimos, Narcticos Annimos

Proporcionan apoyo, disminuyen estigmas, y ofrecen esperanzas a los pacientes de recuperarse Estos grupos deben usarse en combinacin con un tratamiento profesional
Toms, J., Rafael, A.

Qu son las comunidades teraputicas?

Se refiere a un tratamiento de larga duracin (6 a 12 meses) en una residencia Con una insercin en la sociedad gradual Es una terapia altamente confrontativa, con estrictos lmites y estructura Se trata de un programa gradual, donde se incrementa el nivel de responsabilidad a medida que se progresa en el mismo
Toms, J., Rafael, A.

Debe implicarse la familia en el tratamiento?

S. La conducta asociada al consumo afecta significativamente a la familia, que participa indirecta o directamente en modelos desadaptativos Deben participar en el tratamiento tanto por ellos como para ayudar al monitor en un control externo del paciente Parte de la prevencin de recadas debe ser promovida por ellos
Toms, J., Rafael, A.