ANEMIAS MEGALOBLSTICAS

Caracterizadas por la presencia de megaloblastos en mdula sea y macrocitos en sangre perifrica son debidas principalmente al dficit de vitamina B12 o de cido flico y, ms excepcionalmente a otras causas. El mecanismo patognico es comn: un bloqueo de la sntesis de ADN nuclear, que perturba la mitosis. El trastorno es evidente en los tejidos con actividad mittica intensa (tejido hematopoytico, mucosas, piel), pero adquiere particular importancia en el tejido eritroide, donde la mitosis es muy rpida, apareciendo en la mdula elementos gigantes (megaloblastos), que difcilmente son lanzados a la periferia.
Cuadro 18.2.5. Etiologa de la anemia megaloblstica Carencia alimentaria
Alimentacin vegetariana Dieta inadecuada Recin nacidos de madre fumadora (?) 1. Dficit del factor intrnseco - Anemia perniciosa genuina juvenil (Biermer-Addison) - Anemia perniciosa congnita por dficit aislado de factor intrnseco - Anemia perniciosa por afeccin gstrica adquirida (gastritis, gastrectoma) 2. Alteracin de la absorcin intestinal - Sndrome de Imerslund-Grsbeck. Ingestin de quelantes - Tuberculosis intestinal. Linfomas - Proliferacin anormal de microorganismos en el intestino - Parasitosis intestinal (Diphilobotrium latum). Pancreopatas - Enfermedad inflamatoria intestinal

Trastornos de la absorcin

Carencia de vitamina B12

Trastornos de transporte Metabolopatas

Dficit de transcobalamina II 1. Congnitas - Acidemia metilmalnica (sensible y no sensible a vitamina B12) - Homocistinuria y acidemia metilmalnica - Dficit de N-metiltetrahidroflico-homocisten-metiltransferasa 2. Adquiridas - Hepatopatas. Malnutricin - Frmacos (metotrexato, colchicina, neomicina) Lactancia con leche de cabra Alimentacin inadecuada. Alimentos muy cocidos Celiaqua, enteritis crnica. Sndrome de asa ciega Trastornos congnitos de la absorcin Crecimiento rpido (prematuridad, recin nacido, primer ao) Aumento de la hematopoyesis (anemias hemolticas) Aumento del metabolismo (fiebre, afecciones malignas) Excrecin aumentada (dilisis, carencia de vitamina B12, hepatopatas) Antiflicos (pirimetamina, etc.), Anticonvulsivantes (primidona, dilantn), Cicloserina Dihidroflico reductasa Glutmico-formimino transferasa N-metiltetrahidroflico homocisten-transferasa Homocistinuria tratada con vitamina B6 Aciduria ortica familiar Anemia megaloblstica sensible a la vitamina B1 Anemia megalob. Cong. Fam.sensible a dosis masivas de V. B12 y c. flico Anemias diseritropoyticas congnitas Sndrome de Lesch-Nyhan Hemopatas (anemias sideroacrstica y aplsica, hemocromatosis, leucemia) Anlogos de las purinas (6-mercaptopurina, AZT, tioguanina) Anlogos de las pirimidinas (5-fluorouracilo, etc.) Inhibidores de la nucletido-reductasa (citosina arabinsido, hidroxiurea)

Carencia en la alimentacin Trastornos de la absorcin Dficit de cido flico Aumento de las necesidades

Dficit enzimticos

Congnitas No carenciales Adquiridas

Sndrome anmico perniciosiforme

Mdula sea. Aparece hiperplasia eritroide, estando reducida la relacin mieloide-eritroide. En la serie roja es caracterstica la presencia de megaloblastos: ncleo grande, forma alargada y una especial estructura nuclear. El trastorno de la hemoglobinognesis es menor, siendo uno de los fenmenos ms llamativos la existencia de una disociacin madurativa: el citoplasma es ms maduro que el ncleo. En la serie mieloctica destaca la existencia de mieloblastos histiocitarios, mielocitos y metamielocitos gigantes, y polinucleares con ncleos hipersegmentados, lo que puede apreciarse a veces en sangre perifrica. En la serie tromboctica los megacariocitos estn disminuidos en nmero y su ncleo est ms fragmentado de lo habitual. Sangre perifrica. Hay una disminucin evidente del nmero de hemates, anisocitosis, poiquilocitosis, clulas grandes (macrocitosis) y megalocitos, con una coloracin ms marcada en el centro que en la periferia, aunque tambin existen hemates de tamao normal. El volumen corpuscular medio est aumentado (VCM entre 96 y 146 fl). La hemoglobinizacin es normal, por lo que la CHCM tambin lo es. El nmero de leucocitos suele ser normal, pero en los casos graves est disminuido, siendo caracterstico el aumento de segmentacin de los ncleos de los neutrfilos y eosinfilos. Aveces se observan neutrfilos de gran tamao con ocho o ms lbulos en el ncleo. El nmero de plaquetas est descendido. Si se suma a la neutropenia, puede simular una anemia aplsica. Ferrocintica. La sideremia est elevada, ya que la incorporacin del hierro a los hemates se encuentra reducida. Existe, pues, una eritropoyesis ineficaz. Una de sus manifestaciones es el aumento de LDH srica. Manifestaciones clnicas. Palidez intensa, anorexia, irritabilidad, cansancio, diarrea, fiebre frecuente, cardiomegalia, soplos anmicos, infecciones intercurrentes, sobre todo de vas respiratorias altas, hepatomegalia, ms rara vez esplenomegalia y, en los casos graves, alteraciones hemorrgicas diversas. La anemia y las alteraciones eritropoyticas son relativamente tardas. El dficit de vitamina B12 o cido flico es tambin responsable de otras manifestaciones clnicas extramedulares, como malnutricin, alteraciones del metabolismo proteico, signos neurolgicos (medulares y cerebrales). El nio puede presentar hipotona muscular, convulsiones, retraso psicomotor o cambio de conducta. Si es mayor puede referir parestesias y alteraciones sensoriales. Los trastornos digestivos alcanzan a veces especial relieve, en forma de glositis atrfica, diarrea, vmitos y hepatopata.

Anemia megaloblstica por dficit de cido flico

El inters por el cido flico ha quedado centrado, en los ltimos aos, por su papel preventivo, junto con la cobalamina, de los defectos de cierre del tubo neural con evidente profilaxis de la espina bfida e incluso por su accin positiva en el desarrollo cognitivo, sin que falten algunas controversias en los dos campos. Por ejemplo, la sospecha de que la mujer que recibe cido flico pueda tener ms propensin al frecuente cncer de mama o de otro tipo. No obstante siguen siendo evidentes sus acciones en la hematopoyesis. De ah que la dieta del nio y, en especial, la del lactante deba ser rica o enriquecida en esta vitamina. Son ricos en cido flico los alimentos de origen animal (hgado) y diversos vegetales (espinacas y legumbres en general). La leche de mujer y de vaca son relativamente pobres (35-50 mg/L) y la de cabra lo es an mucho ms (6 mg/L).

El calor reduce el contenido de cido flico en los alimentos hasta en un 95%. Las bacterias intestinales sintetizan esta vitamina en una cuanta variable y no bien conocida. Para los lactantes los requerimientos se estiman en 25-35 g/da. El cido flico se encuentra en la naturaleza en forma de poliglutamatos, los cuales son transformados en el tubo digestivo en monoglutamatos por la accin de una enzima (pteroilpoliglutamato hidrolasa), existente en el borde del cepillo de los enterocitos. La absorcin tiene lugar principalmente en el duodeno. El principal depsito es el hgado. La forma activa es el tetrahidrofolato (tetrahidropteroilglutamato), que acta como donante de metilos, interviniendo en: a) metabolismo de los aminocidos: sntesis de glicina a partir de serina; de la metionina a partir de la homocistena y del cido glutmico a partir del cido formiminoglutmico (FIGLU), que se produce en la degradacin de la histidina; b) sntesis de las pirimidinas: sntesis de monofosfato de deoxitimidina (dTMP) a partir de monofosfato de deoxiuridina (dUMP); la alteracin de esta reaccin es la causa directa de la megaloblastosis; y c) sntesis de las purinas: formilacin de ribonucletido de glicinamida y del ribonucletido de 5 amino-4-imidazol-carboxamida. Etiologa. Las numerosas causas estn resumidas en el Cuadro 18.2.5. Se pueden destacar como responsables de un ingreso insuficiente la alimentacin con leche de cabra y malabsorcin por diarrea crnica, como enfermedad celaca, fstulas o enfermedad inflamatoria intestinal. En ellas se interrumpe adems el crculo enteroheptico del cido flico. Como causantes de un aumento de las necesidades tienen especial relieve las anemias hemolticas crnicas (talasemia y otras) y las relacionadas con frmacos antiflicos, unos afectando a su absorcin, como primidona, fenobarbital o fenitona, y otros a nivel metablico, como metotrexato, trimetoprim y pirimetamina. Puede existir un error metablico congnito en la deficiencia de hidrofolato reductasa (con anemia) y de tetrahidrofolato reductasa (sin anemia). Clnica. El dficit de cido flico ocasiona un cuadro de anemia perniciosiforme; debe destacarse que, a diferencia de lo que ocurre en la deficiencia de vitamina B12, no aparecen sntomas neurolgicos; con frecuencia se suman los sntomas y signos de la situacin patolgica causal: malnutricin, anemia hemoltica, tratamiento con pirimetamina, anticonvulsivantes y antimetablicos, etc. La historia natural de la carencia clnica de cido flico queda sintetizada en la Figura 18.2.6.

La forma clnica de mayor inters peditrico, aunque en nuestro medio es ya un recuerdo histrico, es la anemia megaloblstica del lactante, motivada por una alimentacin carencial en cido flico, dficit al cual son muy sensibles los lactantes y prematuros. La carencia de vitamina

B12 tiene poca importancia etiopatognica en este cuadro. La edad de aparicin vara entre 2 y 17 meses, alcanzando la mxima incidencia a los 7 meses. Diagnstico de la deficiencia de cido flico. Se demostrar una cifra de folato en eritrocitos menor de 5 ng/mL. Los niveles normales son 5-20 nmol/L. La LDH srica muy elevada, como indicador de una eritropoyesis inefectiva. Tratamiento. Consiste en la administracin de cido flico a dosis de 1 a 5 mg diarios. Es conveniente asociar Fe, para obviar la deplecin frrica, que subsigue al tratamiento con cido flico. La respuesta con crisis de reticulocitosis aparece en las primeras 48-72 horas. Se mantendr el tratamiento 3-4 semanas. Las dosis de folato >0,1 mg pueden corregir la anemia por dficit de vitamina B12 pero tienden a agravar las alteraciones neurolgicas asociadas. Las transfusiones slo estn indicadas cuando la anemia es grave o el nio est muy enfermo. La administracin de cido flico (0,5- 1 mg/da) debe mantenerse durante 3-4 semanas hasta que se haya logrado una respuesta hematolgica definitiva. Se recomienda una teraputica de mantenimiento con un preparado multivitamnico (que contenga 0,2 mg de folato).

Anemia megaloblstica por dficit de vitamina B12

La cobalamina o vitamina B12 tiene como nica fuente natural la biosntesis por los microorganismos. El ser humano la adquiere al ingerir alimentos crnicos; el hgado es especialmente rico (1 mg/g). Los productos de origen vegetal carecen o son muy pobres en cobalamina. Se estima que en el adulto los requerimientos son de 1 g/da. En el lactante son proporcionalmente mayores, hasta 0,1 mg/da. La absorcin exige en primer lugar que la cobalamina sea liberada de los complejos proteicos de los alimentos por accin de la acidez, combinndose con el factor intrnseco (FI). Las enzimas pancreticas rompen la unin con las protenas R y el complejo FI-B12 es captado por los enterocitos del leon terminal que tienen, en su borde en cepillo receptores especficos (FI-cobalamina). Parte se absorbe as y, en parte, como vitamina B12 (absorcin pasiva en duodeno y yeyuno). En cuanto al transporte, la vitamina B12 circula unida a una protena especfica, la transcobalamina II (TCII), de funcin similar a la transferrina en el metabolismo del hierro. Existen otras dos transcobalaminas de poca actividad de transporte, pero de utilidad para el estudio de los depsitos tisulares de vitamina B12, TCI y TCIII. El complejo TCII- B12 es captado por las clulas que, de forma especfica, liberan la cobalamina por hidrlisis lisosmica del complejo en que se encuentra. El principal depsito es el hgado, seguido por la mdula sea. Se conocen dos coenzimas activas: la 5-adenosilcobalamina (ADoCbl) y la metilcobalamina (MeCbl). Ambas se originan por reduccin a partir de la hidroxicobalamina (forma habitual de esta vitamina en los alimentos) y de la cianocobalamina (preparado farmacolgico). La ADoCbl interviene, como coenzima de la metilmalonil CoA mutasa, en la conversin de metilmalnico-CoA en succinil CoA. Cuando esta va est bloqueada, se eleva la concentracin de cido metilmalnico en sangre y orina (acidemia y aciduria metilmalnica, vase cap. 12.9). Esta va es de gran inters metablico, pues es un paso final en el catabolismo de los cidos grasos de cadena impar, del colesterol, de los aminocidos de cadena ramificada, de la treonina y de las pirimidinas. La MeCbl interviene como coenzima de la homocistena-5-metiltetrahidrofolato-metiltransferasa, en la conversin de homocistena en metionina y del cido 5-metiltetrahidroflico en cido tetrahidroflico. Cuando

esta coenzima falta, aparece secundariamente dficit de cido tetrahidroflico, causa de la anemia megaloblstica en el dficit de vitamina B12. Etiologa. Conocido el ciclo metablico, no es difcil comprender que los trastornos deficitarios de vitamina B12 pueden deberse a una alteracin en: a) el transporte por deficiencia cuantitativa o cualitativa de transcobalamina II; b) la absorcin por diversos trastornos como reseccin intestinal, duplicacin, divertculos; c) carencia de factor intrnseco, congnita o adquirida; d) ingreso nulo en la alimentacin. Los requerimientos diarios oscilan entre 0,4 y 2,4 g. Clnica. Aparecen, adems de la anemia, sntomas digestivos (anorexia, diarrea y glositis atrfica). En los casos graves se asocian sntomas neurolgicos: parestesias, prdida de sensibilidad al tacto y torpeza manual y en la marcha (existe desmielinizacin y degeneracin axonal de los cordones laterales y posteriores de la mdula).

Segn la etiologa conviene distinguir varias entidades clnicas: Anemia megaloblstica por dficit primario de vitamina B12. Se debe a la alteracin cualitativa o cuantitativa de la produccin de factor intrnseco o a trastornos de la absorcin ileal, mejorando slo mientras se est administrando vitamina B12: a) anemia perniciosa genuina de BiermerAddison (forma precoz juvenil): es debida a la ausencia de produccin de factor intrnseco, trastorno que va asociado a atrofia gstrica, con aquilia. La mayora de los pacientes (90%) tienen anticuerpos contra las clulas de la pared gstrica y slo algunos (50%) contra el factor intrnseco (mecanismo autoinmune); b) anemia perniciosa congnita por dficit de factor intrnseco: es de herencia AR. Habitualmente los sntomas aparecen pronto con todas las caractersticas clnicas y hematolgicas de una anemia perniciosa, pero con normalidad gstrica; c) anemia perniciosa

juvenil con endocrinopatas: se trata de jvenes que presentan un cuadro de anemia perniciosa, anticuerpos antifactor intrnseco en el 100% de los casos y alteraciones de diversas glndulas endocrinas (tiroides, paratiroides, suprarrenales). Tanto en el paciente como en sus familiares, se encuentran con elevada frecuencia, anticuerpos organoespecficos. El trastorno endocrino puede preceder a la anemia megaloblstica; d) anemia perniciosa por produccin de factor intrnseco anormal: el FI producido es cuantitativamente normal pero biolgicamente inactivo; e) anemia perniciosa por malabsorcin de la vitamina B12 con proteinuria: afeccin peditrica genuina, conocida tambin como enfermedad de Imerslund y Grsbeck, se debe a un trastorno de la absorcin ileal del complejo FI-B12. Es de herencia AR por mutacin en el gen CUBN con locus gnico en 10p12.1. Anemias megaloblsticas por dficit secundario de vitamina B12. Incluyen: a) anemia megaloblstica por carencia de vitamina B12: aparece en cuadros de malnutricin y, sobre todo, en nios sometidos a rgimen vegetariano exclusivo y en hijos de madres afectas de anemia perniciosa o carencia especfica de cobalamina; b) anemia megaloblstica en los sndromes de malabsorcin: en procesos con alteracin del leon terminal: enfermedad de Crohn, linfoma; c) anemia megaloblstica por aumento de las necesidades de vitamina B12: en ciertas parasitosis intestinales, concretamente por el Diphilobotrium latum y otros cestodos (el complejo FI-B12 es consumido por el parsito). Asimismo, en las enfermedades intestinales con retencin de contenido (estenosis, asa ciega, divertculos) se produce una flora microbiana anormal, que realiza un gran consumo de esta vitamina; d) anemia megaloblstica por accin de antimetabolitos: destacan los que interfieren el funcionamiento bioqumico de la vitamina, como es el metotrexato. Anemias megaloblsticas por alteracin del metabolismo. Puede tratarse de una anomala del metabolismo de la cobalamina: a) sntesis de adenosilcobalamina: est bloqueada la transformacin de malonil-CoA en succinil-CoA, ocasionando acidemia y aciduria metilmalnica (acidosis grave, hipoglucemia, hiperglicinemia), lo que produce trastornos neurolgicos, hipotona, letargia y retraso pondoestatural. A veces se suma un cuadro de homocistinuria. Responde a dosis mantenidas de 1 mg de hidroxicobalamina, primero diarias y luego 2-3 veces a la semana; b) sntesis del apoenzima de la metilmalonil-CoA-mutasa: las consecuencias bioqumicas y clnicas son similares a las del cuadro anterior; c) biosntesis de adenosilcobalamina y metilcobalamina: el dficit de MeCbl bloquea la sntesis de metionina a partir de la homocistena y ocasiona homocistinuria; la deficiencia de ADoCbl conduce a acidemia metilmalnica; d) dficit de la apoenzima de la N-metiltetrahidroflico-homocistenametil- transferasa; e) deficiencia de transcobalamina II, que es el principal vehculo transportador. En unos casos se demuestra la ausencia de transcobalamina, pero en otros se trata de una estructura anmala, pudiendo aparecer como un trastorno hereditario AR, causante de intensa anemia megaloblstica, que slo responde con dosis elevadas y continuadas de vitamina B12 por va IM. Si no se procede as, el curso es fatal. En otras metabolopatas hay, asimismo, una rara anemia megaloblstica sin perturbacin de la cobalamina ni del folato, como sucede en la aciduria ortica hereditaria AR, el sndrome de Lesch-Nyhan o la anemia megaloblstica sensible a la tiamina. Se insiste en ellas ms adelante.

Diagnstico de la deficiencia de vitamina B12. El nivel srico de vitamina B12 oscila en condiciones normales alrededor de 100 pg/mL. La eliminacin urinaria de cido metilmalnico (en condiciones basales y ms an tras sobrecarga de valina o de isoleucina) est aumentada. En la carencia de cido flico no hay alteracin de esta prueba. La absorcin de la vitamina B12 se estudia por la prueba de Schilling: el paciente en ayunas ingiere 1-2 mg de cobalamina Co57 o Co60, dos horas despus se inyecta IM 1.000 mg de cobalamina con el fin de saturar el plasma y los puntos de captacin de esta vitamina. Se mide la excrecin urinaria de Co radiactivo en 24 horas: las personas normales eliminan del 5 al 10% de la dosis ingerida; cuando existe un trastorno de la absorcin la eliminacin es inferior al 2,5%. La deficiencia de factor intrnseco se explora a partir de la prueba de Schilling: si es anormal, pero la administracin oral conjunta de FI la corrige, se trata de un dficit de FI (anemia perniciosa) mientras que, si la administracin de FI no la corrige, es una malabsorcin de vitamina B12 por otras causas. La prueba teraputica con administracin de vitamina B12 mostrar, en caso de carencia, una pronta respuesta medular, hematolgica y clnica. Tratamiento. En las formas secundarias (carencia nutritiva, parasitosis) es preciso tratar el proceso fundamental. En las formas primarias, debidas a alteraciones de la produccin de FI, absorcin o transporte, la administracin parenteral de vitamina B12 es muy eficaz (con dosis iniciales altas IM/1-2 meses). La administracin parenteral de vitamina B12 (1 mg) induce una rpida respuesta hematolgica, en general con reticulocitosis al cabo de 2 a 4 das, salvo que exista una enfermedad inflamatoria intercurrente. Las necesidades fisiolgicas de vitamina B12 son de 1-5 g/da y se han observado respuestas hematolgicas con estas pequeas dosis, lo que indica que puede usarse la administracin de una minidosis como prueba diagnstica cuando existen dudas sobre la existencia o no de una deficiencia de vitamina. Si existen signos de afectacin neurolgica, deber administrarse 1 mg diario por va intramuscular durante al menos 2 semanas. La teraputica de mantenimiento ha de mantenerse durante toda la vida del paciente y se lleva a cabo con inyecciones intramusculares mensuales de 1 mg de vitamina B12. El tratamiento oral puede resultar eficaz debido a la difusin por la mucosa cuando se administran dosis altas, pero en general no se recomienda debido a lo incierto de esta absorcin.

ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS (AEC)

La anemia de las enfermedades crnicas (AEC) aparece como complicacin de diversas enfermedades crnicas sistmicas asociadas a infeccin, inflamacin o a degeneracin tisular, entre ellas las infecciones pigenas crnicas (p. ej., las bronquiectasias y la osteomielitis), los procesos inflamatorios crnicos (p. ej., la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistmico, la colitis ulcerosa). Pese a la diversidad de causas subyacentes, las alteraciones eritroides son similares y an no se comprenden por completo. La esperanza de vida de los hemates est ligeramente disminuida, si bien este aumento de la hemlisis no es el problema principal. Ms importante es la insuficiencia relativa de la mdula sea para responder de forma adecuada a la anemia. Esta alteracin de la respuesta eritropoytica se asocia con una respuesta disminuida a la eritropoyetina (EPO), a pesar de que los niveles de EPO se encuentran moderadamente elevados. Una caracterstica principal de la AEC es la falta de accesibilidad del hierro. El hierro srico se encuentra disminuido, aunque los macrfagos tisulares poseen hierro abundante. Se cree que estas alteraciones se deben a la retencin de hierro en los macrfagos, as como a la disminucin de la absorcin intestinal de hierro. Se ha propuesto que las enfermedades subyacentes provocaran la liberacin de citocinas inflamatorias, interleucina-1 (IL-1), factor de necrosis tumoral (TNF) e interleucina-6 (IL-6) que, a su vez, estimularan la produccin de interfern beta (IFN-) e interfern gamma (IFN-). La observacin de que la administracin de IFN- e IFN- a animales de experimentacin produce un cuadro similar a la anemia de las enfermedades crnicas respalda esta hiptesis. Algunos estudios han observado que la IL-6 induce la produccin de hepcidina, una protena reguladora del hierro que parece ser responsable de muchas de las caractersticas principales de esta enfermedad. La hepcidina, que se sintetiza en el hgado, disminuye la absorcin intestinal de hierro y tambin bloquea la liberacin de hierro a partir de los macrfagos.

MANIFESTACIONES CLNICAS. Aunque los signos y sntomas importantes son los de la enfermedad subyacente, la presencia de una anemia leve o moderada puede afectar a la calidad de vida de estos pacientes.

PRUEBAS DE LABORATORIO. La concentracin de hemoglobina suele variar de 6 a 9 g/dl. La anemia es, en general, normocrmica normoctica, aunque en algunos pacientes puede encontrarse discreta hipocroma y microcitosis. Los recuentos absolutos de reticulocitos son normales o bajos y la leucocitosis es frecuente. La sideremia es baja, sin el aumento de la capacidad total de fijacin de hierro (transferrina srica) que ocurre en la anemia ferropnica. Este patrn de baja concentracin srica de hierro con protena fijadora de hierro normal o baja (transferrina srica) es un hallazgo habitual que facilita el diagnstico. Puede encontrarse una elevacin de la ferritina srica. La celularidad de la mdula sea es normal, los precursores eritroides son normales o estn algo disminuidos, la hemosiderina medular puede estar aumentada y puede haber hiperplasia granuloctica. Una frecuente dificultad clnica es la identificacin de una ferropenia concomitante en los pacientes con enfermedades inflamatorias. La medicin del cociente TfR/ferritina puede ser til, pues asciende en los casos de ferropenia. Una prueba teraputica con administracin de hierro tambin puede ayudar a resolver el problema, aunque si persiste la inflamacin causada por la enfermedad primaria, quiz no se produzca respuesta alguna. TRATAMIENTO Y PRONSTICO. Como estas anemias son secundarias a otras enfermedades, no responden a la administracin de hierro o hematnicos salvo que exista una deficiencia concomitante de dichos compuestos. Las transfusiones elevan temporalmente la concentracin de hemoglobina, pero rara vez estn indicadas. Si es posible controlar la enfermedad sistmica subyacente, la anemia ceder por si sola. La administracin de EPO humana recombinante puede incrementar las cifras de hemoglobina y mejorar la actividad y la sensacin de bienestar de los pacientes con cncer, as como en los casos de anemias secundarias a inflamaciones crnicas. Para que el efecto de la EPO sea ptimo suele ser necesario aadir hierro.

ANEMIA DE LAS NEFROPATAS

Aunque la anemia que se observa en las nefropatas crnicas comparte algunas caractersticas con la anemia de las enfermedades crnicas, como el grado leve de hemlisis, el principal rasgo de este tipo de anemia es la disminucin en la produccin de EPO, debido a la lesin de las clulas renales que producen esta hormona. La concentracin de hemoglobina es variable (6-10 g/dl), en funcin del grado de uremia. La anemia suele ser normoctica, y el recuento total de reticulocitos es normal o bajo. Los estudios del hierro son normales. Las pruebas de laboratorio indican la existencia de insuficiencia renal. La administracin de EPO humana recombinante asociada a hierro resulta eficaz.