Artigo Original

Brinquedo teraputico: estratgia de alvio da dor e tenso durante o curativo cirrgico em crianas*
Therapeutic toy: strategy for pain management and tension relief during dressing change in children El juguete teraputico: estrategia de alivio del dolor y tensin durante la curacin quirrgica en nios Mariana Toni Kiche1, Fabiane de Amorim Almeida2

RESUMO Objetivo: Comparar as reaes manifestadas pela criana durante o curativo realizado antes e aps o preparo emocional com o brinquedo teraputico instrucional (BTI). Mtodos: A amostra constituiu-se de 34 crianas internadas para cirurgia em um hospital pblico peditrico da cidade de So Paulo. Os comportamentos da criana e a avaliao da dor foram considerados durante o curativo em dois momentos: antes e aps o brinquedo teraputico. Resultados: Comportamentos indicativos de maior adaptao e aceitao ao procedimento tornaram-se mais freqentes aps o brinquedo, ao contrario daqueles que indicavam menor adaptao e aceitao. Os escores de dor tambm diminuram aps o brinquedo teraputico. Concluso: O brinquedo teraputico se evidenciou como estratgia efetiva na reduo do medo, da tenso e da dor da criana durante o curativo. Descritores: Jogos e brinquedos; Criana hospitalizada; Medio da dor; Enfermagem peditrica ABSTRACT Objective: To compare childrens reactions during dressing change before and after emotional support by using an instructional therapeutic toy. Methods: The sample consisted of 34 children who underwent a surgical procedure in a pediatric public hospital in So Paulo City. Data on childrens reactions and pain during dressing change were collected before and after the use of the therapeutic toy. Results: Children who had dressing change after the use of therapeutic toy had better adaptation and acceptance of dressing change. In addition, they also had lower pain score. Conclusion: The findings suggest that therapeutic toy was an effective strategy in reducing frightening, relieving tension, and managing pain in children during dressing change. Keywords: Play and playthings; Child, hospitalized; Pain measurement; Pediatric nursing RESUMEN Objetivo: Comparar las reacciones manifestadas por el nio durante la curacin realizada antes y despus de la preparacin emocional con el juguete teraputico instruccional (BTI). Mtodos: La muestra estuvo constituida por 34 nios internados para ciruga en un hospital pblico peditrico de la ciudad de Sao Paulo. Los comportamientos del nio y la evaluacin del dolor fueron considerados durante la curacin en dos momentos: antes y despus del uso del juguete teraputico. Resultados: Los comportamientos que indicaron mayor adaptacin y aceptacin del procedimiento se volvieron ms frecuentes despus del uso del juguete, al contrario de aquellos que indicaban menor adaptacin y aceptacin. Los escores de dolor tambin disminuyeron despus del uso del juguete teraputico. Conclusin: El juguete teraputico se evidenci como estrategia efectiva en la reduccin del miedo, la tensin y del dolor del nio durante la curacin. Descriptores: Juegos e implementos de juego; Nio hospitalizado; Dimensin del dolor; Enfermeria peditrica

Trabalho de concluso de curso de Graduao em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein; parcialmente apresentado no IV Simpsio Internacional de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein - SIEN; So Paulo; 26 a 28 de Setembro de 2007. So Paulo; 2007. 1 Enfermeira graduada pela Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein FEHIAE So Paulo (SP), Brasil. 2 Doutora, Professora da Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein FEHIAE So Paulo (SP), Brasil.
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Autor Correspondente: Mariana Toni Kiche R. Dionsio Pedrelline, 241 - Butant - So Paulo - SP CEP. 05542-130 E-mail: mariana_tonikiche@yahoo.com.br

Artigo recebido em 20/04/2007 e aprovado em 18/01/2008

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INTRODUO Brincar um dos aspectos mais importantes na vida da criana. Quando brinca, torna-se criativa e reinventa o mundo, desenvolve a afetividade e, por meio do mundo mgico do faz-de-conta, explora seus prprios limites, partindo para uma aventura que poder lev-la ao encontro de si mesma(1-2). O direito de brincar deve ser preservado mesmo quando est no hospital. O recurso ldico, nesse contexto, no representa apenas um incentivo diverso e ao entretenimento, mas uma alternativa educacional, quando favorece o desenvolvimento social, emocional e intelectual, e teraputica, quando auxilia a diminuir o estresse, o medo e a ansiedade(3). Um outro aspecto importante do brincar favorecer a interao entre a criana e o adulto. Observa-se que, de forma geral, a pessoa com quem a criana brinca a mesma a quem ela recorre quando se sente assustada e necessita de ajuda, estabelecendo um vnculo de confiana importante durante a hospitalizao(4-5). Para a criana, especialmente na fase pr-escolar, a hospitalizao representa um mundo de mistrio e terror devido sua incapacidade de lidar com o abstrato, com a temporalidade dos fatos e com as relaes de causa e efeito. J na fase escolar, a criana, quando hospitalizada, passa a ficar mais dependente do adulto, sendo afastada de seus amigos, que agora assumem papel importante em sua vida. O hospital visto como um local de proibies, por isso essencial que a deixem tambm brincar, correr, tomar sol e explorar o espao hospitalar. Alm disso, devem-se propiciar condies para que ela d continuidade s suas atividades escolares no hospital, e realize atividades de lazer com crianas da mesma idade(2,6). Assim, a assistncia hospitalar deve considerar, no apenas o cuidado fsico e/ou o tratamento clnico. Existem vrios recursos ou medidas que podem propiciar uma assistncia mais humanizada criana, como explicar-lhe os motivos da hospitalizao, prepar-la para os procedimentos a que ser submetida e utilizar o brinquedo como parte integrante da assistncia no hospital(6). No Brasil, destacam-se algumas experincias no preparo emocional da criana para puno venosa, medicao intratecal e cirurgia cardaca, entre outras(6-8). Para que se compreenda melhor o papel teraputico do brinquedo, preciso destacar suas quatro funes bsicas: recreao, quando o prazer e a distrao constituem o objetivo central da atividade; estimulao, ao favorecer o desenvolvimento sensrio-motor, intelectual, social e a criatividade de forma natural; socializao, ao permitir que a criana vivencie papis sociais e aprenda a se relacionar com os demais; catarse, quando possibilita a criana dramatizar papis e conflitos que est enfrentando, com o objetivo de aliviar a tenso emocional(6). Uma das brincadeiras que possibilita a catarse o

brinquedo teraputico (BT), que se fundamenta nos princpios da ludoterapia. Trata-se de um brinquedo estruturado que possibilita criana aliviar a ansiedade gerada por experincias atpicas sua idade, que costumam ser ameaadoras e requerem mais do que recreao para resolver a ansiedade associada. uma tcnica no diretiva, que deve ser usada sempre que ela tiver dificuldade em compreender ou lidar com a experincia, dando-lhe a oportunidade de descarregar sua tenso aps os mesmos, ao dramatizar as situaes vividas e manusear os instrumentos utilizados ou brinquedos que os representem. O BT tem tambm a funo de auxiliar no preparo da criana para procedimentos teraputicos (BT instrucional), a fim de fornecer a compreenso do tratamento e esclarecer os conceitos erroneos(6). O BT uma ferramenta fundamental aos profissionais da rea da sade que trabalham em unidades peditricas, especialmente no preparo da criana para procedimentos invasivos, propiciando maior aceitao e cooperao. Quando ela no preparada emocionalmente para a hospitalizao e para os procedimentos hospitalares, pode apresentar uma srie de comportamentos em funo do medo do desconhecido, comprometendo suas habilidades para lidar efetivamente com essa experincia(6). Diante disso, e com base nos resultados positivos encontrados na literatura, as autoras decidiram explorar mais sobre o uso do brinquedo no preparo da criana para procedimentos hospitalares, enfocando, neste estudo, a realizao de curativos ps-cirrgicos. O interesse por esse tema surgiu a partir da experincia das autoras em cuidar de crianas submetidas cirurgia, acompanhando, muitas vezes, o seu sofrimento no momento dos curativos. OBJETIVOS - Comparar as reaes manifestadas pela criana durante o curativo realizado antes e aps o preparo emocional com o brinquedo teraputico instrucional (BTI). - Avaliar e comparar a dor apresentada pelas crianas durante a realizao do curativo antes e aps o preparo com o BTI. MTODOS Trata-se de uma pesquisa descritiva exploratria, de abordagem quantitativa, desenvolvida na unidade cirrgica do Hospital Infantil Darcy Vargas, na cidade de So Paulo. A amostra constituiu-se de 34 crianas internadas para cirurgias de pequeno e mdio porte.Os dados foram coletados no perodo de outubro e novembro de 2006. O uso do brinquedo teraputico instrucional (BTI) foi a varivel independente utilizada e os comportamentos evidenciados pelas crianas constituram o grupo de variveis dependentes.
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O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein (CEP no. 06/435, CONEP no. 0054.0.028.000-06), iniciando-se a coleta dos dados aps a autorizao da instituio onde foi realizada. A criana e seu responsvel legal eram orientados sobre os detalhes da pesquisa e, estando ambos de acordo com a participao, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido era assinado pelo responsvel. Os dados foram coletados por meio da observao da criana durante a realizao do curativo ps-cirrgico em dois momentos. No primeiro momento, eram observados os comportamentos e reaes dela durante o primeiro curativo realizado na enfermaria aps a cirurgia. Aps o trmino do curativo realizava-se uma sesso de BTI, quando a pesquisadora demonstrava o procedimento de curativo em uma boneca. Ao final da demonstrao, a criana era convidada a repetir a brincadeira, possibilitando identificar aspectos erroneamente compreendidos e esclarec-los, se necessrio. Os materiais utilizados na sesso de BTI incluam: uma boneca, almotolia com soro fisiolgico, gaze, micropore, esparadrapo, mscaras, tesoura, pinas de curativo, luvas, talas e outros itens especficos de acordo com o curativo da criana. No dia seguinte, antes de realizar o prximo curativo, repetia-se a sesso de BTI e durante a execuo do curativo, a pesquisadora observava novamente os comportamentos e as reaes da criana. As observaes eram registradas em um formulrio contendo: dados de identificao da criana; lista de comportamentos a serem observados antes e aps o BTI, selecionados a partir da literatura consultada(9-10), sob forma de check list. A avaliao da intensidade da dor foi realizada de acordo com a escala de faces de Wong e Baker, apresentada por Algren(11). Essa avaliao ocorreu durante todo o curativo, no qual a pesquisadora observava as reaes da criana durante o procedimento em dois momentos: sem a sesso do BT e com a sesso do BT. Os dados foram analisados por meio de tcnicas de

estatstica descritiva e inferencial e apresentados sob a forma de tabelas. Utilizou-se o teste McNemar para avaliar as variaes comportamentais (variveis nominais) e o teste dos postos com sinais de Wilcoxon para avaliar a variao no escore de dor (varivel ordinal). Nestes testes, o nvel de rejeio da hiptese de nulidade foi fixado em 5% (a<0,05). RESULTADOS A maioria das crianas era do sexo masculino (20; 58,51%), com idades de trs a dez anos (mdia = 6 anos e 7 meses; desvio-padro = 3 ). Comportamentos da criana durante o curativo Analisando-se, inicialmente, os comportamentos das crianas durante o curativo, verifica-se que houve mudanas significativas, quando se comparam os resultados obtidos antes e depois da sesso de BTI. Antes da sesso, predominaram comportamentos de menor adaptao e aceitao do procedimento, destacando-se os seguintes: colabora passivamente (88,2%), comportamento protetor e permanece calada (44,1%), expresso facial de medo (35,3%), tenso muscular e solicita a presena da me (32,3%), como mostra a Tabela 1. Observa-se, tambm, que a maioria desses comportamentos passou a ser menos freqente aps a sesso do BTI, com destaque para: tenso muscular (8,8%), comportamento protetor e expresso facial de medo (11,8%). Apenas o comportamento colabora passivamente tornou-se mais freqente aps a sesso (91,2%), mas esse aumento no foi estatisticamente significativo j que os valores de a foram muito superiores a 0,05 (Tabela 1). Analisando-se, os comportamentos que evidenciam maior adaptao e aceitao ao procedimento, verificase que todos se tornaram mais freqentes durante o curativo realizado aps a sesso de BT, segundo dados da Tabela 2, exceto um deles: verbaliza o que est sentindo (67,6%).

Tabela 1 - Comportamentos de crianas que evidenciam menor aceitao e adaptao ao procedimento antes e aps o brinquedo teraputico (n=34). So Paulo, 2006
Comportamentos Colabora passivamente Comportamento protetor Permanece calada Expresso facial de medo Tenso muscular Solicita a presena da me Evita olhar para o profissional e para a inciso Responde com monosslabos Chora Grita Pede para interromper o procedimento No responde a estimulos demonstrando indiferena BTI = brinquedo teraputico institucional * Teste de McNemar: a= 0,0011 ; a= 0,0082,3 Antes do BTI N % 30 88,23 15 44,11 15 44,11 12 35,29 11 32,35 11 32,35 09 26,47 08 23,52 04 11,76 01 2,94 01 2,94 0 0 Depois do BTI N % 31 91,17 04 11,76 12 35,29 04 11,76 03 8,82 11 32,35 05 14,70 05 14,70 03 8,82 01 2,94 01 2,94 01 2,94 Teste estatstico (McNemar) 1,000 0,001 0,250 0,008 0,008 1,000 0,125 0,250 1,000 1,000 1,000 1,000

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Tabela 2 - Comportamentos de crianas que evidenciam maior adaptao e aceitao do procedimento antes e aps o brinquedo teraputico. So Paulo, 2006
Comportamentos Observa atentamente o profissional Verbaliza o que sente Postura relaxada Expresso facial relaxada Brinca Faz pergunta ao profissional/me Sorri Ajuda o profissional espontaneamente BTI = brinquedo teraputico institucional * Teste de McNemar: a= 0,0311; a= 0,0082; a= 0,0023; a= 0,0004,5. Antes do BTI Depois do BTI Teste estatstic N % N % (McNemar) 29 85,29 30 88,23 1,000 24 70,58 23 67,64 1,000 23 67,64 29 85,29 0,031 22 64,70 30 88,24 0,008 22 64,70 32 94,11 0,002 17 50,00 22 64,70 0,063 15 44,11 29 85,29 0,000 13 38,23 25 73,52 0,000

Dentre os comportamentos evidenciados por maior nmero de crianas aps a sesso do BT, as categorias brinca (94,1); expresso facial relaxada (88,2%); sorri (85,3%), postura relaxada (85,3%) e ajuda o profissional espontaneamente (73,5%) foram os que apresentaram diferena significativa (Tabela 2). Avaliao da dor referida pela criana durante o curativo Considerando-se a intensidade da dor sentida pela criana durante o curativo, a maioria delas referiu escore trs (55,9%) antes da sesso, evidenciando dor moderada (tem ainda mais dor), enquanto aps a sesso, predominaram os escores zero (47,1%) e um (41,2%) evidenciando ausncia de dor ou dor muito leve Tabela 3. Constata-se que, exceto os escores zero (47,1%) e um (41,2%) que passaram a ser mais referidos pelas crianas aps a sesso, todos os demais, ou seja, de dois (um pouco de dor) a cinco (dor mxima), tornaram-se menos freqentes (Tabela 3). Tabela 3 - Escores de dor referidos pelas crianas durante o curativo realizado antes e aps a sesso de brinquedo teraputico. So Paulo, 2006
Antes do BTI N % 0 01 2,94 1 03 8,82 2 04 11,76 3 19 55,88 4 04 11,76 5 03 8,82 Total 34 100,00 BTI = brinquedo teraputico institucional Escore de dor Depois do BTI N % 16 47,06 14 41,18 02 5,88 02 5,88 34 100, 00

crianas passaram a referir menos dor aps a brincadeira. Tabela 4 - Comparao entre os escores de dor apresentados pela mesma criana antes e aps a sesso de brinquedo teraputico. So Paulo, 2006
Comparao entre escore de dor antes e aps o brinquedo* Escore de dor diminuiu aps o BTI Escore de dor aumentou aps o BTI Mesmo escore aps o BTI Total BTI = brinquedo teraputico institucional * Teste de Wilcoxon: a= 0,000. Crianas N % 33 97,05 1 2,95 34 100,00

DISCUSSO H um consenso na literatura sobre a importncia do brinquedo/ brinquedo teraputico para a criana hospitalizada, recomendando-se que ele faa parte da assistncia de enfermagem criana, auxiliando-a a enfrentar as dificuldades, a dor e o estresse gerado por essa experincia(12). Isto se tornou claro neste estudo, j que alguns comportamentos que sugerem menor aceitao e adaptao ao procedimento diminuram aps a sesso de BT, enquanto outros comportamentos que sugerem maior aceitao e adaptao tornaram-se mais freqentes. As crianas passaram a colaborar durante o procedimento, mostrando-se mais dispostas a ajudar espontaneamente. Sorriam enquanto brincavam, deixando para trs o medo e a tenso. Outro estudo (7) tambm apresenta resultados positivos com o uso do BT, em que as crianas passaram a interagir melhor aps o preparo para a puno venosa por meio do brinquedo. Outros estudos tambm relatam melhora no comportamento das crianas e diminuio do estresse com o uso do brinquedo(5- 6, 13-14). Um estudo relata o caso de uma criana submetida cirurgia cardaca e que teve sua hospitalizao prolongada devido a complicaes ps-operatrias, evoluindo com alteraes de comportamento importantes, relacionadas capacidade de interagir com o ambiente: recusava o
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Comparando os escores referidos durante o curativo por uma mesma criana antes e aps a sesso do BT, verifica-se que a grande maioria delas (97,1%) apontou escores menores aps a brincadeira, sendo que apenas uma delas (2,9%) continuou a referir o mesmo escore da escala de faces (Tabela 4). Todas essas diferenas observadas foram estatisticamente significativas pelo teste de Wilcoxon (a= 0,000), evidenciando que realmente as

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contato com as pessoas, falava baixo e pouco, reduzindo o dilogo at com a me, e no se interessava em brincar. Sesses de brinquedo, entre outras inter venes, permitiram criana desenvolver uma interao efetiva com a equipe de sade, j que o brincar, por si s, possibilita uma vivncia teraputica(15). Tambm nesta pesquisa, como no estudo anterior, as autoras verificaram que com o brinquedo teraputico houve um estreitamento no relacionamento com as crianas e suas mes. As crianas costumavam procurlas aps as sesses de brinquedo, pedindo que retornassem para brincar. E quando as mes vinham ao encontro das pesquisadoras, demonstravam satisfao ao observar a melhora do comportamento do filho, aps as sesses de brinquedo teraputico. As autoras desta pesquisa assim como outro autor tambm constataram o grande valor desta estratgia em propiciar uma interao mais efetiva do adulto com a criana, tornando o ambiente e os procedimentos menos assustadores e favorecendo sua adaptao unidade, como o relatado em relao intensidade da dor sentida pelas crianas com problemas oncolgicos durante o curativo. No referido estudo, foi constatado que quase todas passaram a referir escores menores aps a sesso do BT (14). Acredita-se que a diminuio da dor decorra do fato de que o brinquedo gera prazer e distrai, aliviando o estresse da criana e, consequentemente, a dor. Evidenciase claramente nesse momento a funo curativa do brincar, atuando como vlvula de escape e reduzindo a ansiedade da criana(16-17). A sensao de prazer ficou muito evidente durante a sesso de BT, quando as crianas mostraram-se bastante interessadas em brincar e fazer curativo na boneca, sendo que a maioria delas queria continuar brincando, mesmo aps o trmino da sesso. Vale ressaltar que brincar uma atividade espontnea, livre de conflitos e tenses, na qual sempre h um elemento de prazer. (16,17) REFERNCIAS
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Entretanto, preciso considerar que, com o passar dos dias, a dor ps-operatria tende a diminuir, contribuindo para que a criana passe a referir escores de dor menores. CONCLUSO As autoras observaram que antes da sesso com o brinquedo, vrias crianas mostraram-se assustadas e no cooperavam com a equipe de enfermagem durante os procedimentos realizados, apresentando comportamento protetor e permanecendo calada (44,1%), mantendo uma expresso facial de medo (35,3%) e tenso muscular (32,3%). A maioria desses comportamentos tornou-se menos freqente aps a sesso do BT, quando as crianas mostravam-se mais colaborativas, com postura relaxada (85,3%), com expresso facial relaxada (88,2%), ajudando o profissional espontaneamente (73,5%), sorrindo (85,3%) e brincando (94,1%). Em relao dor, houve reduo de sua intensidade aps a sesso do BT: antes da sesso, o escore trs (dor moderada) foi o mais apontado pelas crianas (55,9%), enquanto aps ela, o escore zero (nenhuma dor) predominou (47,1%). Comparando os escores referidos pela mesma criana antes e aps a sesso do BT, quase todas (97,1%) apontaram escores menores aps a brincadeira. Conclui-se, portanto, que a sesso do BT contribuiu para aliviar a dor e tenso da criana durante o curativo, medida que possibilitava a ela compreender melhor a necessidade do procedimento, passando a cooperar mais durante sua realizao. AGRADECIMENTOS A todos os profissionais do Hospital Infantil Darcy Vargas que contriburam direta ou indiretamente para a realizao deste estudo.

2. 3. 4. 5. 6.

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