MODELO DE HISTORIA CLINICA

DATOS DE FILIACION
1. Nombre completo:____________________________________________________________________________
2. Edad aparente :______________
3. Edad cronolgica :___________
4. Sexo :______________________
5. Raza :______________________
6. Estado civil :________________
7. Ocupacin :_________________
8. Nacido en :__________________
9. Procedencia : ________________
10. Residente en :________________________Direccin:_________________Tel.____________________
11. Documento de identificacin :____________________________________________________________
12. Fecha de admisin :_____________________________________________________________________
13. Fecha de toma de historia :_______________________________________________________________
FUENTE DE LA HISTORIA : __________________________________________________________________
Confiabilidad del historia : _____________________________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA:
_______________________________________________________________________________________________
III. ENFERMEDAD ACTUAL: : cuando, como, como evolucionaron los sntomas, fue la primera vez, a que
atribuye, Prdromos cual tratamiento recibi?

Dejar que el paciente se exprese libre y espontneamente su enfermedad

Definir el tiempo de inicio de los sntomas
Historia del sntoma y enfermedad
Definir el tipo de cronologa a usar
No solo enumerar sino analizar los sntomas y relacionarlos
Conceptos de anatoma topogrfica
Tratamientos previos y respuesta
Evite preguntas sugerentes

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
IV. ANTECEDENTES PERSONALES
Mdicos: Salud general del paciente / Enfermedades de la infancia y juventud :

(Sarampin, tos ferina, parotiditis, escarlatina, difteria, Varicela)

Enfermedades del adulto / HTA, Cardiopata, valvulopata, Infarto agudo del miocardio, Insuficiencia cardiaca, Diabetes, Asma, EPOC, Dislipidemia, TBC, E.T.S., Cancer,
Parasitosis, Tabaquismo. / Malaria, fiebre tifoidea, neumona y otras afecciones si lo refiere el paciente.

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Quirrgicos y traumticos: cirugas anteriores (especifique el tipo de ciruga ), accidentes, fracturas, heridas, T.E.C.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

 Alrgicos: alimentos, drogas, urticaria, rinitis, etc.

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Intoxicaciones: Intoxicaciones de tipo laborales, accidentales en el hogar o intento de suicidio
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Transfunsionales: Causa de la transfusin , lugar y fecha y causa
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Inmunizaciones: nios: esquema de vacunacin PAI, solicitar carnet / adultos: refuerzos, hepatitis B, fiebre amarilla, ttanos, solicitar carnet
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Realizar Historia Ginecoobstetrica
Menarqua : _____________________
Ciclos menstruales : ___________________________________________________________________________
Color, Olor, Cantidad, Duracin

Dismenorrea : ___________________
Fecha de ultima mestruacion F.U.M. : ______________________
Uso de Anticonceptivos : ( ) Si ( ) No
Que tipo?________________________________________________
Embarazos, Partos, Abortos, Cesareas
(G__P__A__C__)
Mortinatos, Partos preterminos, enfermedades del embarazo :__________________________________________
Fecha ultimo parto : __________________________________________________________________________
Menopausia? :_______________________ drogas de terapia de reemplazo hormonal? : _____________________
Citologa (fecha) : _______________________________________________________

Historia social y habitos:

Alimentacin:
Desayuno__________________________________________________________________________________________
Almuerzo__________________________________________________________________________________________
Cena______________________________________________________________________________________________
Otros_____________________________________________________________________________________________
_
Fuma Cigarrillos ( ) Si ( ) No ( ) Ocasionalmente
Frecuencia:____________________ Cantidad__________________
Ingiere bebidas Alcohlicas: ( ) Si ( ) No ( ) Ocasionalmente Cantidad_____ Tipo________ Frecuencia_______________
Otras drogas: ( ) Si ( ) No ( ) Ocasionalmente _____________________________ Frequencia______________________
Vivienda:
Constitucin: Suelo:____________, Techo:____________, Paredes:____________ Servicios_______________________
N de habitantes_______________, N de habitaciones_______________________

V. ANTECEDENTES FAMILIARES: Enfermedades medicas importantes/ HTA, Diabetes, Asma, IAM, Cardiopata, Cancer, Desordenes mentales
(quien?) /Enfermedades Congenitas importantes / Malformaciones, Desordenes Geneticos, Down

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
VI. REVISION POR SISTEMAS: Conocimiento del funcionamiento de todos los rganos y sistemas de la persona que est en consulta / Orden cfalo caudal / No
repetir sntomas ya analizados en la enfermedad actual / Si se encuentra un sntoma, analizarlo y no contentarse con slo enumerarlo

Sntomas generales: apetito, cambios en el peso, fiebre (objetiva, subjetiva),debilidad, astenia, adinamia, alteraciones del sueo etc.
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Cabeza rganos de los sentidos: Cefalea (tsu tipo y localizacion), mareos, perdida del conocimiento, implantac. De los pelos, traumas.
ojos: alteracin de la agudeza visual, dolor, prurito, epifora, diplopia, foto fobia, supuracin.
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
odos: alteracin del agudeza auditiva, otalgia, acufenos, tinitus, otoliquia, otorrea, otorragia.
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Nariz: alteraciones del olfato, obstruccin nasal, rinorrea, epistaxis, estornudos, dolor frontal, resfrios frecuentes, etc
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Boca y garganta: alteracin del gusto, hlitosis, xerostomia, sialorrea, sed, gingivorragia, prtesis dentaria, lceras orales, odinofagia, disfagia, disfona.
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Cuello: (Simetra, movilidad, dolor, masas, pulsaciones anormales)
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Mamas: Ginecomstia, dolor, salidas de secreciones (tipo de secrecion, Color, olor), ndulos (Dolorosos o no), masas.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Aparato Respiratorio: dolor torcico, disnea, tos, expectoracin, fiebre, hemoptisis, cianosis.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Cardio circulatoriodolor precordial y sus caracteristicas, disnea de esfuerzo, ortopnea, tos seca o con expectoracin, palpitaciones, sincope, edema de miembros
inferiores, claudicacin intermitente, cianosis.

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Aparato gastrointestinal: Dolor abdominal y sus carcteristicas, alteracin del apetito, sensacin de plenitud abdominal, flatulencia, pirosis, dispepsia,
regurgitacin, eructos, nuseas y vmitos, diarrea, constipacin, hematemesis, melenas, rectorragia, pujo, tenesmo. Ictericia.

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Aparato urinario: Habito urinario, disuria, polaquiuria, oliguria, anuria, poliuria, nicturia, pujo o tenesmo vesical, urgencia urinaria, incontinencia, enuresis,
coluria, hematuria, goteo postmiccional, hernia.

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

 Aparato genital: secreciones anormales, prurito, en la mujer dispareunia, sinusorragia (sangrado en el coito), dismenorrea,
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Aparato osteomuscular: dolor, edema, limitacion del movimiento, atrofia muscular, alteracin de la fuerza muscular, claudicacion intermitente.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Sistema nervioso:Cefalea, prdida del conocimiento, convulsiones, temblores, trastorno de la sensibilidad, parestesias, movimientos anormales, mareos, alteracin
del equilibrio, ataxia, alteracin del estado mental.

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
VII. EXAMEN FISICO: Orden Cefalo caudal / Es la obtencion de signos clnicos / Componentes del acto medico semiolgico (comprende los mtodos exploratorios) /
Inspeccion / Palpacion / Percusion / Auscultacion

Descripcion general del paciente piel y mucosas: Conciencia, orientacion, apariencia, fascies, actitud, posicion, coloracion e hidratacin de la
piel y anexos.

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Signos vitales: tension arterial, pulso (FC), respiracion, temperatura, peso y talla (IMC)
F.C:.________________________F.R.:_______________________PULSO:______________________________
P.A.:________________________T.:________________________TALLA_______________________________
IMC:________________________________________________________________________________________
CABEZA, CRANEO Y CUERO CABELLUDO
Anote si es normocefalo o anormalidades en la constitucin osea y el la forma de la cabeza, busque dolor en el craneo, nodulos subcutaneos, piojos, u otros parasitos, implantacin del cabello, calvicie, canas.
OJOS : inspeccione posicin de los globos oculares, pruebe los movimientos extraoculares, tamao y reaccion a la luz de la pupilas, vision cercana, convergencia, observe esclerotica, si hay protusion, ptosis parpebral, nistagmo,
estrabismo, tension ocular y arco senil. Realice fondo de ojo y observe los vasos sanguineos retinianos, retina, papila , macula, exudados o hemorragias.
NARIZ Y SENOS: Posicin de la nariz busque dolor sobre senos frontales, maxilares y mastoideos, obstruccin nasal, perforacin o desviacin de tabique nasal.
OIDOS: Note implantacin de pabelln auricular, supuracion, tofos, agudeza acustica, examine los timpanos (otoscopia)
BOCA Y GARGANTA: Examine los labios, dientes, verifique su insercin y numero, uso de protesis, encias, verifique gingivorragia, lengua, mucosa bucal, busque aftas, amigdalas, faringe, halitosis

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
CUELLO
Inspeccione simetra, busque rigidez, pulsaciones anormales, ingurgitacion yugular, masa y posicin de la traquea. Examine la glandula tiroides ante y durante la deglucin. Note su tamao, consistencia, contorno, movilidad y
presencia de soplos, observe si las venas del cuello estan distendidas

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
TORAX
Describa el torax, conformacion general, simetra, masas o depresiones, movimientos respiratorios, expansibilidad, busque pulsaciones y retracciones, examine mamas inspeccione simetra, apariencia de la piel, secreciones.

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

 CORAZN
Inspeccione precordio y describa pulsaciones normales, identifique choque de punta, fremitos. Percuta matidez cardiaca. Ausculte ruidos cardiacos en todo el precordio, especialmente en la areas o focos auscultatorios principales
( pulmonar, aortico, mesocardico, accesorio, mitral). Identifique ruidos cardiacos (ritmo, frecuencia), presencia de soplos (ubique el foco o sitio de auscultacin y su irradiacin). Identifique la ausencia o presencia de ruidos
agregados (S3 S4).

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
PULMONES
Observe el torax para notar signos de disnea, Percuta sistemticamente por delante y por detrs de la caja toracica comparando simtricamente los sonidos de cada area con lo que usted considera como normal, verifique fremito
vocal, excursin respiratoria. A la auscultacin note el carcter de los ruidos respiratorios. Observe si hay ruidos adventicios antes y despus de toser especialmente en los vrtices. Nota : No mecione textualmente cada uno de los
metodos como inspeccion, palpacion etc. Pero si describa cada region como una nidad de parrafo.

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
ABDOMEN
Inspeccione el abdomen, observe simetra, si es de apariencia normal, plano, excavado o distendido. Vea si hay prominencias locales, describa cualquier movimiento visible (peristalsis, pulsaciones). Ausculte y perciba sonidos
intestinales describa si estan presentes (normales, aumentados o disminuidos o ausentes), soplos abdominales y su localizacion. Palpe el abdomen observe si es blando, depresible, si hay rigidez de pared abdominal y si es voluntaria
o involuntaria, doloroso a la palpacion superficial o profunda, dolor a la descompresion brusca, masas palpables, pulsatiles, hernia (epigastrica, umbilical, inguinal), palpe riones palpe el higado, verifique su forma, tamao,
consistencia, bordes, dolor. Describa el carcter general del sonido de percusin, busque matidez hepatica y esplenica.
ESPALDA: Verifique apariencia de la piel, determine si hay dolor a la puo percusin.

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
GENITOURINARIO
GENITALES MASCULINOS
Anote cualquier anormalidad en los genitales, secrecin y cicatrices. Palpe ambos testculos, epididimos y cordones espermaticos, notando si hay presente alguna anormalidad y anote la ausencia de dolor testicular. Palpe ambos
anillos inguinales (hernia) de pie durante la tos.
ZONA RECTAL
Inspeccione la regin anal y vea las regiones desmicas, escoriaciones, hemorroides externos y fisuras, insertando el dedo ndice note el tono esfintereano, dolor, tamao, forma, sensibilidad de la prstata, hemorroides internos.
Si nota alguna masa rectal, describa su localizacin, consistencia, sensibilidad, tamao y movilidad.
En mujeres note la presencia de masas dolorosas en los fondos de sacos, al retirar el dedo vea so hay sangre en el guante.
VAGINA
Inspeccione los genitales externos con buena luz a fin de observar cualquier deformidad, lesiones cutneas y flujo vaginal, separe los labios entre los dedos ndice y pulgar, observando el orificio uretral. Glndulas de Skene,
Cistocele. Rectocele al pujo. Palpe las glndulas de Bartholino.
Verifique presencia de himen o no a nivel del orificio de la vagina, nulpara, multpara, perineo intacto o cicatriz de episiotomia, introduzca el dedo ndice y palpe la pared vaginal, uretra y cuello. Verifique temperatura longitud y
amplitud del canal vagianl. Describa la posicin, tamao, forma, consistencia y movilidad del cuello y su sensibilidad a la manipulacin.
A la palpacin bimanual, trate de delimitar el tero y ovarios, notando el tamao, dolor y consistencia. Inserte un especulo y visualice las paredes vaginales y cuello uterino.
A la especuloscopia evalue paredes vaginales, plieguesn secreciones, a nivel del cuello, apariencia quistes de naboth. (Se debe realizar antes del tacto vaginal)

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
EXTREMIDADES Y VASCULAR PERIFERICO
Busque dolor, enrojecimiento y deformidad de las articulaciones,. Dedos en palillo de tambor, grosor de la tibia, estado de los msculos (eutroficos, hipo o hipertrofiaos), observe diferencias en el tamao y longitud de las piernas
(simetra), circulacin en las manos, piernas y pies en posicin vertical y acostada, varices, cianosis en las manos y pies, diferencia de la temperatura de las extremidades.
Anomalias Locales
Si en paciente se queja o muestra evidencia de una anomala local, tal como celulitis o tumor abdominal, es mejor describirla en detalles, bajo un encabezamiento separado. Esta rutina debe seguirse en la mayora de los casos.
Dewscriba cambios troficos en la piel ( color apariencia, grosor, pilificacion). Explore todos los pulsos perifericos mas importantes (carotideo, axilar, braquial, radial, cubital, inguinal, popliteo, pedio, tibial posterior) identificando
ritmo, amplitud, frecuencia. Realizar si es necesario prueba de allen, perthes, trendelemburg.

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

 SISTEMA NERVIOSO
ESFERA MENTAL
1) conciencia, estado lcido, somnoliento, estuporoso, coma. (ver tambien escala de Glasgow)
2) orientacion
En persona (Quien es? Como se llama? - es hombre o mujer?).
En espacio (Dnde est? De donde vino? Dnde naci?)
En tiempo (Que da llego? En qu mes? - En que fecha? Es de noche?)
3) memoria
Reciente. Se pregunta sobre hechos basados en el examen que se esta haciendo ver. Cual. Es la ltima pregunta, que se le hizo? Como llego a este cuarto? Caminando o cargado.
Remota: se interroga sobre hechos pasados
4) estado de animo, juicio y raciocinio, instrospeccion, prospeccion. inteligencia (funciones cognitivas superiores)

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
PARES CRANEALES.
I OLFATORIO: sus alteraciones pueden ser Anosmia. Cascosmia. Hiposmis. Alucinaciones olfatorias, en las que se perciban olores que no existen, antes de hacer el examen se examinan los cornetes (perforados), procesos
inflamatorios, gripe, sinusitis, desviacin del tabique.

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
II PTICO: si no se ve nada hablemos de ceguera o ambliopa, ve cosas borrosas o bultos, se habla de visin de bultos, si solo es capaz de contar los dedos de las manos, hay solo visin cuenta dedos. Con lo anterior se explora la
agudez visual.

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
CANPIMETRIA: existen varios metodos, el ms usado es el de comparacin.
FONDO DE OJO: con el oftalmoscopio

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
III y IV MOTOR OCULAR COMUN Y PATETICO: mediante la movilidad del globo ocular, la musculatura intrnseca se explora mediante el fenmeno de acomodacin.

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
IV se manda al paciente a mirar lejos y rpidamente hacemos que mire un objeto cercano, debe contraerse ambas pupilas. Nos valemos tambin del reflejo consultado. Se hacen cerrar los ojos y deben contraerse ambas pupilas.
Apreciar tambin el movimiento del parpado superior.

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
V TRIGEMINO: se exploran sus tres ramas: oftlmica, por el reflejo corneano. Maxilar superior, por la inervacion sensitiva de la cara. Maxilar inferior, por la inervacion motora, (masticadora). Su rama media da la sensibilidad
profunda.

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
VI MOTOR OCULAR EXTERNO: giro del globo ocular hacia fuera.

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
VII FACIAL: la inervacion motora de la cara, (frontal, elevador, del ala de la nariz, orbicular de los parpados y de los labios). La parlisis de este ltimo da el Lagoftalmo. Risorio, masticadores y cutneos del cuello. La porcin
sensitiva del facial, que es ms bien sensorial, se explora junto con la cuerda del tmpano (gusto de la punta de la lengua).

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
VIII AUDITIVO: la rama colear por medio del diapasn o simplemente produciendo fenmenos acsticos, debe ser comparativa entre ambos coleares. La rama vestibular se explora mediante la inyeccin de agua fra, esta
producir vrtigo, desviacin de la cabeza hacia el mismo lado, se usa la prueba de la silla giratoria.

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
IX GLOSOFARINGEO: la parte motora se explora por el reflejo nauseoso y tragar agua la paralisis de este nervio causa disfagia.

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
X VAGO (NEUMOGASTRICO): Se evalua el tono de la voz (ronquera, voz bitonal), reflejo carotideo positivo (bradicardia + hipotension).

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
XI ESPINAL: Evalue los musculos trapecio, esternocleidomatoideo, levantando los hombros o girando la cabeza oponiendo fuerza a estos movimientos.

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
XII HIPOGLOSO : Se evalua ordenando al paciente mover la lengua, sacarla y moverla en todos los sentidos.
REFLEJOS
Evaluar los reflejos vicerales, cutaneo abdominales (superficiales) y osteotendinosos (profundos). Presencia de clonus, reflejos patologicos (Babinski, succion en adultos, etc).

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Verificar signos meningeos (rigidez de nuca) kernig y brudzinski. Pruebas cerebelosas (equilibrio, Romberg, coordinacin o ataxia). Lenguaje (disartria, afasia motora o sensitiva),
Evalue sensibilidad : Superficial (termica, dolorosa y tctil), Profunda (sentido de posicin, vibracin, pesantez) Cortical (Estereognosia, discriminacin de dos puntos, grafestesia, topognosia)
Evalue motilidad (sistema motor) : para evaluar la fuerza de miem,bros superiores e inferiores se usa la prueba de mingazzini y Barr. Evalue el tono muscular inspeccionando el volumen muscular, evalue el trofismo (crecimiento
muscular), evalue movimientos anormales (mioclonias, fasciculaciones, temblores, convulsiones, coreas, atetosis, calambres)
Nota : la fuerza muscular se evalua ordenandole al paciente a realizar movimientos (Activos) realizandole ustesd los movimientos (activos) o en contra resistencia. Los movimientos deben ser seguns los tipos de movimientos que
tenga dicho segmento a evaluar (flexion, extensin, abduccion, aduccion, rotacion. etc.)
Algunos modelos de historia clinica se incluye un breve resumen de los datos positivos encontrados en la evaluacion del paciente(puntos mas importantes) a manera de analisis para entonces si emitir una impresin
diagnostica

VIII. IMPRESIN DIAGNOSTICA

juicios clinicos que se emiten segn los signos y sintomas del paciente (varios) pero aun no se ha confirmado
1._______________________
2._______________________
3._______________________
4._______________________
IX. PARACLINICOS
Relacionados y coherentes con la impresin diagnostica (Se busca confirmar o descartar diagnsticos)

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
X. DIAGNOSTICO Juicio clnico que se emite luego de confirmarlo mediante el acto clnico o posterior a exmenes de laboratorio (paraclnicos)
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
XI. TRATAMIENTO Alianza terapeutica que resulta luego de emitir el diagnostico (ambulatorio hospitalizacion) y que busca la mejoria o curacion de la enfermedad o diagnostico
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
XII. EVOLUCION Seguimiento del paciente (mejora, evolucin estable o trpida)
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
XIII. FIRMA DEL MEDICO TRATANTE

En este caso del estudiante y visto bueno del docente