APIKOTOMIJA

Doc. dr. sc. Tihomir Kuna1 Dragana Gabri Panduri, dr. stom.1 Doc. dr. sc. Mato Sui1 Mr. sc. Kreimir Bego2
1

Zavod za oralnu kirurgiju, Stomatoloki fakultet Sveuilita u Zagrebu 2 Specijalizant oralne kirurgije, Dom zdravlja ibenik

Slika 1. Prikaz ogranienog (circumscriptnog) resorptivnog patolokog supstrata u kosti

Slika 2. Apikotomija na mezijalnom korijenu donjeg prvog kutnjaka

Slika 3. Apikotomija na bukomezijalnom korijenu gornjeg prvog kutnjaka

Slika 4. Rez prema Partchu

Slika 5a. Odizanje mukoperiostalnog renja

NASTAVNA I STRUNA SONDA

51

Apikotomija (apex,apicis- vrak korijena, extomija- isijecanje) je kirurki postupak uklanjanja vrka korijena zajedno s periapikalnim aritem (Slika 1.). Svrha operativnog zahvata, apikotomije je ukloniti patoloki supstrat, sprijeiti recidiv te na kraju ouvati zube u eljusti. Vano je napomenuti da se esto mislilo, a naalost to miljenje i danas ponegdje postoji, da se kirurki zahvat, apikotomija, moe izvesti samo na jednokorijenskim pa ak i samo prednjim zubima te se u sluaju molara nepravedno zamjenjivala vaenjem zuba (Slika 2.,3.). Da bi se apikotomija mogla izvesti na bilo kojem zubu potrebno je

poznavati anatomiju, i kirurke metode, kritiki postaviti indikacije te u svakom sluaju suraivati s pacijentom. Indikacije za apikotomiju 1. nedostatna primjena samo konvencionalnog endodontskog lijeenja 2. fausse route (krivi put) 3. instrument u kanalu koji se ne moe izvaditi ortogradno 4. zavijeni ili neprohodni kanali zuba kao posljedica odlaganja sekundarnog dentina 5. pulpoliti, tj. pulpni kamenci 6. sredstvo za ispun kanala u periapeksu 7. dio korijena koji stri u cistu 8. protetski razlozi (most, krunica na koli, dogradnja) 9. fraktura korijena u apikalnoj treini 10. gangrena zuba koja ne reagira na konzervativnu terapiju 11. svako fokalno arite u ustima (apikotomija ili vaenje zuba) 12. resorpcija vrka korijena zuba 13. zubi s nezavrenim rastom korijena s odumrlom pulpom Kontraindikacije za apikotomiju 1. akutni i subakutni stadiji periapikalne upale 2. svaka uznapredovala resorpcija kosti 3. resorpcija vie od polovine korijena 4. nekontrolirane sustavne bolesti nekontrolirani dijabetes, epilepsija, kongenitalne srane greke, bakterijski endokarditis, poremeaj koagulacije krvi 5. fraktura korijena u cervikalnoj treini

KIRURKI POSTUPAK 1. Priprema zuba za apikotomiju Za apikotomiju je vano precizno ispuniti korijenske kanale, a najpogodnije vrijeme za to je oko sat vremena prije samog operativnog zahvata, ili se kanali pune za vrijeme operacije. Dobar materijal za punjenje je brzo vezujui fosfatni cement i gutaperka tapi. Ne preporuuje se ranije punjenje da ne bi nastupila upala, to onemoguuje zahvat. Intraoperativno punjenje obavlja se nakon apikotomije a postoje dva naina; ortogradno i retrogradno punjenje. 2. Anestezija Da bi zahvat bio kvalitetno uinjen u svim svojim fazama, moramo pacijentu osigurati bezbolnost tijekom operacije. U gornjoj eljusti koristimo se in ltracijskom anestezijom te prema potrebi i infraorbitalnom provodnom anestezijom, ako oekujemo da e operativni postupak due trajati. U donjoj eljusti koristimo se provodnom mandibularnom anestezijom te takoer pleksusom, tj. in ltrativnom anestezijom u distalnim regijama mandibule, tj. u regiji drugog pretkutnjaka i kutnjaka. Ako operativni zahvat trebamo uiniti u podruju od prvog pretkutnjaka prema mezijalno dostatno je koristiti se samo pleksusom, tj. in ltrativnom anestezijom da bi omoguili bezbolnost operativnog postupka. 3. Planiranje reza Pri planiranju reza vano je osigurati - dobru preglednost

NASTAVNA I STRUNA SONDA

Slika 5b. Oznaavanje mjesta trepanacije za elino svrdlo

Slika 5c. Uklanjanje vestibularnog korteksa te pristup vrku korijena

Slika 6a. Uklanjanje vestibularnog korteksa te pristup vrku korijena

Slika 6b. Kiretaa periradikularnog prostora

52

Slika7a. Resekcija apikalnog dijela korijena surnim elinim svrdlom

Slika 7b. Resekcija apikalnog dijela korijena surnim elinim svrdlom

Slika 8a. RPK amalgamom u prije pripremljen kavitet

Slika 8b. Trepanacija kavitacije za RPK mikroglavom na koljiniku sa malim obrnuto surnim elinim svrdlom

- eventualno proirenje radnog polja, ako je potrebno - smjetaj ava na zdravoj kosti (Slika 4.) Da bi zadovoljili spomenute uvjete vano je prije operativnog zahvata uiniti kvalitetnu radioloku dijagnozu opsega patoloke promjene. 4. Incizija i odizanje mukoperiostalnog renja Rez skalpelom mora biti do kosti te odizanje renja raspatorijem na nain da se odignu sva tri sloja, tj. mukoza, submukoza te periost (Slike 5a i 5b). 5. Pristup vrku korijena Kost otvaramo okruglim elinim svrdlima na nasadniku uz neprestano hlaenje da ne bi dolo do pregrijavanja te u konanici nekroze kosti (Slike 6a i 6b). 6. Kiretaa periradikularnog podruja Nakon prikazivanja, tj. fenestracije kosti u projekciji patolokog supstrata uklonimo granulacijsko arite ili upalne ciste s kohleama. Vano je napomenuti da je vrlo vano potpuno ukloniti patoloka tkiva iz kosti te posebno kod upalnih cista gdje bi dio ostatne ovojnice vrlo vjerojatno uzrokovao recidiv, tj. ponovno stvaranje ciste. 7. Resekcija vrka korijena Vrh korijena uklanjamo surnim elinim svrdlima na nasadniku uz takoer neprestano hlaenje kosti. 8. Retrogradno punjenje kanala (RPK) Ako korijen zuba nije endodontski potpuno zabrinut, tj. ako je gutaperka postavljena do polovice korijena ili krae

te nakon uklanjanja vrha korijena potrebito je retrogradno punjenje kanala (RPK). RPK takoer radimo i u sluajevima gdje nismo u stanju uiniti ponovni endodontski tretman te prijeoperativno punjenje kanala kao npr. u sluajevima prisutne dogradnje na korijenu uz neodgovarajui endodontski tretman, krunice na koli ili mosta, posebno na viekorijenskim zubima. Materijali kojima se radi RPK su najee amalgam, stakleni cementi razliitih vrsta te MTO (mineraltrioksid), koji se pokazao kao jedan od najboljih zbog svoje mogunosti da provocira cementoblaste na apoziciju, tj. stvaranja novog cementa oko reseciranoga vrha korijena. 9. Repozicija renja i ivanje Nakon zavrene operacije vano je ziolokom otopinom isprati operativno podruje te pravilno i precizno zaiti ranu. Bitno je da avovi moraju biti na zdravoj kosti, kako ne bi nastupila dehiscijencija te infekcija rane. 10. Upute pacijentu, kontrolni pregled i skidanje avova Pri otpustu pacijentu se daje obrazac s uputama kako se odnositi prema rani, sutradan se moe uiniti kontrolni pregled te isprati rana s 3% hidrogenom i nekim antiseptikom, a avovi se skidaju sedam dana nakon operacije. NEUSPJESI APIKOTOMIJE Neuspjehe apikotomije moemo podijeliti na neuspjehe koje uzrokuje lijenik i neuspjehe koje uzrokuje pacijent. Neuspjesi apikotomije koje uzrokuje lijenik - nepravilno postavljena dijagnoza - nepravilno predoperativno punjenje korijenskog kanala

NASTAVNA I STRUNA SONDA

53

Slika 8c. Instrumentarij (mikroglava sa svrdlom i ultrazvuni nastavak) za pripremu kaviteta za retrogradno punjenje kanala

Slika 8d. Uklanjanje vika mase za RPK kiretom

NASTAVNA I STRUNA SONDA

Slika 9a. Repozicija renja i ivanje

Slika 9b. Shematski prikaz poslijeoperativnog nalaza (uklonjeno periapikalno arite, endodontski zbrinut zub, RPK, repozicija renja i av)

Slika 10. Shematski prikaz poslijeoperativnog nalaza (apozicija novostvorenog kotanog tkiva)

uzduna fraktura uzrokovana nepaljivim endodontskim tretmanom nedovoljno uklanjanje upalnog tkiva resekcija <1/3 korijena, ali i >1/3 bez upotrebe implantata neuklanjanje akcesornih kanala strano tijelo (gutaperka, amalgam, gaza) neadekvatno planiranje reza nepotivanje strogih pravila asepse i antisepse

Neuspjesi apikotomije koje uzrokuje pacijent - mehanika trauma u neposrednom postoperativnom razdoblju ( najee vakanjem) - loa higijena usne upljine i zuba - nepotovanje uputa i terapije koje je propisao lijenik (prema potrebi redovito uzimanje antibiotika, stavljanje hladnih obloga, mirovanje, prehrana) ZAKLJUAK Patoloki procesi u periradikularnom podruju esti su u praktinom radu stomatologa, posebice oralnog kirurga. Ostitis periradicularis chronica je kronina cirkumskriptna ili difuzna upalna promjena periradikularnog kotanog tkiva koja zahvaa vie od jedne treine korijena. Etiologija moe biti: - primarno endodontska lezija - primarno parodontalna etiologija - kombinirane lezije

Konaan rezultat upale je zamjena kotanog tkiva granulacijskim tkivom. Bit tih procesa je da zbog djelovanja razliitih patolokih noksi odumiru pulpe i nakupljaju se bakterije koje se iz korijenskog kanala preko apeksa ire u periradikularno podruje te razaraju kost i potporni aparat zahvaenog zuba. takvi procesi u kirurkom lijeenju iziskuju resekciju jedne treine korijena te uklanjanje patolokog supstrata. Apikotomija je kirurko uklanjanje apikalnog dijela korijena zuba zbog prisutnih periradikularnih promjena koje se ne mogu sanirati konzervativnim metodama terapije. Danas je u stomatolokoj praksi za oralnog kirurga to relativno jednostavan operativni zahvat, ali to ne umanjuje vanost apikotomije jer je nakon endodontske terapije najea kauzalna terapija kronine odontogene upale. Od svog poetka do danas zahvat je doivio manje promjene, ali je cilj ostao isti, a to je radikalno operativno rijeiti periradikularni proces, a pri tome sauvati zub. Zahvat je mogue izvesti na svim zubima, ali se zbog sloenih anatomsko-morfolokih obiljeja pojedinih zuba u praksi najee izvodi na jednokorijenskim zubima. Oekujemo da e zub nakon skraivanja korijena ostati dovoljno vrst i stabilan u funkcionalnom smislu.

54