CURSO DE TRANSPORTE SANITARIO MEDICALIZADO 2008. EDICION ALICANTE.

QUEMADOS. SEMI-AHOGADOS. BLAST Y APLASTAMIENTO. ACCIDENTE DISBRICO. HIPOTERMIA. GOLPE DE CALOR. ELECTRCUCIN.
Dr. I. Seco Vilar. SAMU-Alicante.

QUEMADURAS. MANEJO EXTRAHOSPITALARIO.

CONCEPTO. Lesiones en piel, tejidos subyacentes, mucosas y endotelios, producidas por agentes externos ( fsicos, trmicos, qumicos, elctricos, y radioactivos). Los factores de mayor importancia en cuanto al pronstico y la evolucin del quemado son la extensin, la profundidad y la edad del paciente. Otros factores son la localizacin, la patologa previa y otras lesiones asociadas.

EXTENSION. Hay mltiples tablas elaboradas para calcular la superficie corporal quemada, las ms sencillas son la de los nueves y la de la palma de la mano. Regla de los nueves: 1-Cabeza y cuello9%. 2-Tronco anterior 18%. 3-Tronco posterior18%. 4-Miembro superior. 9 %. 5-Miembro inferior..18 %. 6-Genitales1 %. 7-Mano, dorso o palma.1 %. En quemados menores de 10 aos, por cambios en las proporciones corporales, se resta 05% de cada miembro inferior por ao menor de 10, y se le suma al porcentaje de la cabeza. Regla de la palma de la mano. Se compara la extensin de la quemadura con la palma de la mano del paciente dndole valor de 1% del total de la superficie corporal.

PROFUNDIDAD. Grados de la quemadura: 1-Primer grado. Alteracin solo de la epidermis, la lesin visible es el eritema.

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2-Segundo grado. Aparicin de flictenas. Superficial. Lesiona la epidermis y parte de la dermis. Profundo. Lesiona toda la dermis. El aspecto de la lesin es ms claro que el anterior. 3-Tercer grado. Afecta todos los elementos drmicos incluidas terminaciones nerviosas nociceptivas dando un cierto grado de anestesia. La coloracin de la lesin es blanca nacarada, griscea o negra. GRAVEDAD. Clasificacin de la American Burn Association :

1-Quemadura leve:

2 grado < 15 % y 3 grado < 2%.

2-Quemadura moderada: 2 grado 15-25%; 3grado 2-10% si no afecta cara, manos, pies ni perin. 3-Quemadura grave: 2 grado >25%, 3grado >10%, asociadas a

lesiones de va area, fracturas, o que afecten a zonas crticas mencionadas anteriormente. Tambin las quemaduras elctricas y qumicas son graves.

FISIOPATOLOGIA. Se producen en el paciente cambios vasculares con prdida de volumen intravascular al intersticio de zonas lesionadas, incremento de la presin osmtica, alteracin de la membrana celular en tejidos no quemados con paso de lquido al intersticio. Todo ello conlleva a una situacin generalizada de edema, hipoproteinemia, hipovolemia y disminucin de la tensin tisular de O2.

TRATAMIENTO INICIAL. No olvidar las medidas de autoproteccin. Recoger datos sobre tipo de agente productor, posible inhalacin de humos, otros traumatismos aadidos, as como la edad y patologa previa. En quemados moderados y graves:

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Medidas de soporte vital ( va area permeable, ventilar, oxigenar con mascarilla al 40%). En lesiones que hagan sospechar quemaduras del tracto respiratorio y asocien disnea est indicada la intubacin endotraqueal (IET), pues harn edema de glotis.

Quemaduras de extensin mayor del 50%, precisarn IET en las prximas horas. Desnudar al paciente para explorar y cubrir despus para prevenir la hipotermia. Canalizar una o dos vas venosas (en zona no quemada) y perfundir Ringer lactato 500cc los primeros 30 minutos. Colocar sonda vesical de manera precoz, antes de que aparezcan edemas de la zona genital (control de diuresis). Analgesiar al paciente (opiceos endovenosos) y sedarlo. Localmente, bao con suero fisiolgico de las quemaduras del modo ms asptico posible, cubrir con gasas estriles. Recientemente disponemos de gasas preparadas con gel, para tratamiento inicial de grandes quemados (Water-Jel). Trasladar a un Hospital con Unidad de Quemados

SEMI-AHOGADOS.

El ahogamiento por inmersin prolongada es la segunda causa de muerte accidental y la tercera causa de muerte en menores de 14 aos, (EE.UU.) El mecanismo de accin fisiopatolgico fundamental es el cese de la funcin del sistema respiratorio y la consecuencia la hipoxia. Los rganos ms afectados son los pulmones y el cerebro. Se produce un laringospasmo, anoxia en el parnquima pulmonar, posterior formacin de atelectasias, edema pulmonar,

cuando se produce aspiracin de agua el cuadro clnico es el de distress respiratorio del adulto.

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En el cerebro la hipoxia produce dao cerebral isqumico, edema y aumento de la presin intracraneal. Se produce acidosis metablica que empeora la lesin cerebral. Otras alteraciones son arritmias cardiacas, insuficiencia renal e hipotermia. Clnicamente no hay grandes diferencias entre la aspiracin de agua salada o dulce, se ven posteriormente en la evolucin por alt. de electrolitos o por infecciones especficas.

SINTOMATOLOGA. El semiahogado tras el rescate puede presentarse consciente, algo confuso, agitado, estuporoso, en coma, e incluso en PCR. Son frecuentes los signos de insuficiencia respiratoria, taquipnea, tiraje muscular, etc. Signos de cianosis y frialdad drmica.

TRATAMIENTO. El tratamiento comienza con un rescate precoz, si es posible con embarcacin, para poder iniciar maniobras de RCP bsica sin poner en peligro la seguridad del reanimador. Liberar la va area y ventilar lo antes posible, ser casi siempre al principio boca a boca. Posteriormente cnula orofarngea y ventilacin con mascarilla baln conectada a reservorio de 02. Si no responde con las primeras insuflaciones valorar intubacin y respirador, en estos casos suele haber contenido acuoso por la zona de la faringe y laringe siendo necesario el aspirador. Una vez intubado se puede seguir aspirando por el tubo ET. Comprobar precisa. Pensar, como en los politraumatizados, en la posible lesin cervical. Si el paciente ventila pero hace apneas, o tiene un descenso del nivel de conciencia, con Glasgow inferior a 9, intubar (respirador con PEEP 5-10). Canalizar una va venosa. el pulso carotdeo y comenzar masaje cardaco si

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Si ventila inicialmente.

y est consciente aplicar mascarilla al

100%

Monitorizar EKG ventricular).

y tratar las arritmias (posibilidad de fibrilacin

Cubrir al paciente para comenzar a tratar la hipotermia. Las maniobras de RCP en ahogados, sobretodo si se asocia hipotermia, han de ser prolongadas y trasladar al Hospital sin detener las maniobras. Colocar SNG para facilitar evacuacin gstrica.

En el Hospital continuar la RCP, optimizarla, cuantificar la acidosis y tratarla, estudio Rx trax y descartar fracturas cervicales. En el paciente con hipotermia debe continuarse la RCP hasta que la temperatura central sea mayor de 32 . Aplicar tcnicas de recalentamiento externo activo e interno activo.

BLAST. LESIONES POR ONDA EXPLOSIVA.

El sndrome de

la onda explosiva ( blast injury) lo forman una serie de

lesiones que aparecen tras la explosin. Se diferencian dos tipos: el blast de transmisin area y el de transmisin por agua. Las lesiones van a depender de factores como el tipo de explosivo, la distancia al centro de la explosin, si ocurre en lugar abierto o cerrado.

Tipos de lesiones. 1- L. primarias. Efecto de la presin de la onda sobre el cuerpo, son ms sensibles los rganos que contienen gas (odo, pulmones, tubo digestivo). -La rotura timpnica es lo habitual (pars tensa) se manifiesta como dolor y sordera. Tiene buen pronstico con medidas conservadoras.

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- Lesin pulmonar. Provoca ruptura de alvolos, lobulillos, producen fstulas entre alvolos y venas pulmonares, lesiones hemorrgicas etc. La

mortalidad es elevada, clnicamente cursa como un distress respiratorio agudo. -Lesiones en colon. Desde mnimas lesiones en serosa hasta roturas. 2 -Lesiones secundarias. Derivadas del desplazamiento de proyectiles que moviliza la onda (trozos de muros, cristales, piedras, etc. 3 - Lesiones terciarias. Por el desplazamiento de la vctima sobre otros objetos, por quemaduras asociadas e inhalacin de gases.

TRATAMIENTO. Medidas de autoproteccin. Las vctimas prximas a la explosin suelen presentar lesiones graves por quemaduras, fracturas, TCE incluso amputacin de miembros. En la mayora de los casos sern mltiples las vctimas, y de ellas el mayor porcentaje las lesiones que presenten sern superficiales y no precisarn ingreso.

El blast pulmonar se trata en principio como el sndrome de distress respiratorio, y si evoluciona hacia neumotrax, hemotrax o lesiones hemorrgicas intraparenquimatosas se trataran por Cir. Torcica.

APLASTAMIENTO. CRUSH SYNDROME.

Es el sndrome producido por la compresin prolongada de miembros o partes del tronco, que da como consecuencia una necrosis muscular por

isquemia, con lesiones locales importantes y una repercusin sistmica posterior con alteraciones hemodinmicas y metablicas. Inicio a las 2 - 4 horas de la descompresin. Se produce la rabdomiolisis con un cuadro local de edema, dolor severo, snd. compartimental y secundariamente acidosis, hipercaliemia, aumento de CPK, LDH y GOT. Tambin mioglobinuria, shock hipovolmico, insuficiencia renal y anuria.

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La lesin anatomopatolgica renal es una necrosis tubular aguda.

TRATAMIENTO Rescate de la vctima. Bsqueda con captadores de sonido o con perros. Medidas de soporte vital. Oxigenacin ventilacin, si es necesario. Dos vas perifricas. Comenzar a perfundir suero salino, (15 l/ h) para forzar diuresis. Administrar analgsicos. Inmovilizacin, cubrir con mantas para prevenir hipotermia y trasladarlo. Localmente se lavan las lesiones con S.F. y se tapan con gasas estriles, en el Hospital el tratamiento debe ser conservador salvo que aparezca snd. compartimental, en cuyo caso se practicarn fasciotomas. Si hay

complicaciones infecciosas puede ser precisa la amputacin.

ACCIDENTE DISBRICO.
Los accidentes disbricos son los relacionados con los cambios de presin segn las diferentes profundidades a la que se encuentra el buceador. En superficie la presin atmosfrica es de 760mmHg o de 1Kg/cm2 (1 BAR), cada 10 m. de profundidad hay 1 BAR ms de presin. Los accidentes de buceo se producen por aumento o descenso de la presin ambiental y de la presin del aire respirado.

CLASIFICACIN. Mecanismos de produccin: 1-Aumento del volumen del aire durante el ascenso. Da lugar al Sndrome de sobre presin pulmonar. 2-Desaturacin brusca de N2. Da lugar a la Enfermedad Descompresiva.

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3-Descompensacin de presin de cavidades areas. Odos, senos paranasales. 4-Toxicidad de gases. O2 - N2 - CO2.

ENFERMEDAD DESCOMPRESIVA. El N2 est en los tejidos saturado en una cantidad que depende de la presin ambiental. Cuando se produce la inmersin hay una mayor difusin del N2 a los tejidos por el aumento de la presin. Si se asciende de manera lenta el N2 se libera de manera equilibrada difundindose al exterior de los tejidos. El rpido ascenso provoca la formacin de burbujas de gas que producen las siguientes lesiones: -Lesiones cutneas. Manchas azuladas en trax y hombros. -Lesiones musculares, cursan con pinchazos en la musculatura. -Polineuropata perifrica. -Alt. factores de coagulacin . -Paso de burbujas de N2 al torrente venoso con mltiples efectos, infartos venosos en mdula espinal, pequeos embolismos pulmonares,

embolizacin cerebral produciendo crisis comiciales, confusin, alt. psiquitricas o ACV isqumicos.

El inicio de los sntomas es a los 10 - 30 minutos de la ascensin.

SNDROME DE SOBREPRESIN PULMONAR. Por aumento del volumen del aire pulmonar durante el ascenso. A 15m. de profundidad un volumen pulmonar de 5 l. tiene una presin ambiental de 3

atmsferas, cuando se sube a la superficie el mismo aire ocupa un volumen de 15 l., si no se asciende soltando aire se produce un estallido pulmonar. Rotura de alvolos, lobulillos, pudiendo llegar a lesiones como neumotrax,

neumomediastino, embolizacin coronaria, etc.

BAROTRAUMAS. En cavidades como odos y senos paranasales se producen roturas de tmpano, cuadros de epistaxis y vrtigos.

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INTOXICACIN POR GASES. N2- Helio. Dan una clnica de encefalopata txica . A 30 - 40 m. se aprecia una euforia similar a la de la intoxicacin etlica. A 90 m. se puede llegar al coma. O2- Vasoconstriccin y neurotoxicidad. CO2-Narcosis , depresin respiratoria.

TRATAMIENTO. El tratamiento bsico es el traslado a una cmara de recompresin. En el lugar de la asistencia, debemos sospecharlo por los antecedentes, aplicar medidas de soporte vital, dependiendo de la intensidad de las manifestaciones. En general: -An con ventilacin espontnea aplicar O2 al 100%. -Va venosa con Ringer Lactato, Intentar conseguir diuresis de 60-100ml/h. -Dexametasona 40mg i.v. , dosis mayores si se sospecha lesin medular. -Las convulsiones pueden ser tratadas con clonazepan o diazepan i.v. -Analgsicos i. v. si precisa. Hay controversia por poder enmascarar el cuadro. -Est contraindicado la recompresin por inmersin. -Llamar al CICU para que se agilice el traslado a una Cmara Hiperbrica, confirmando la aceptacin del traslado por el servicio receptor.

HIPOTERMIA.
Situacin caracterizada por la incapacidad del organismo para generar calor. Descenso de la temperatura central < 35.

Clasificacin:

HIPOTERMIA LEVE.34 - 36 MODERADA30 - 34 GRAVE..< 30

Causas:

Exposicin al fro por acc. deportivos, por motivos sociales, etc. Enf. Metablicas, del SNC, infecciosas, mal nutricin etc.

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Frmacos y otros txicos.

Clnica: Alt. cardiovasculares. Disminucin de actividad ,del gasto, de frecuencia, pero manteniendo la presin arterial por vasoconstriccin. Alt. neurolgicas. Escalofros - anestesia - depresin del SNC - coma. Alt. respiratorias. Bradipnea y disminucin del volumen corriente. Alt. renales. Poliuria - oliguria- Insuficiencia renal.

TRATAMIENTO. -Inicial, quitar la ropa hmeda y aislar del fro. -Recoger datos de patologa previa, (alcoholismo, hipotiroidismo, DM, etc).

-RCP prolongada si est en PCR. De eleccin cristaloides por va central. -En enfermo consciente, O2 caliente preferentemente ( no posible en nuestro medio), y lquidos i.v. calientes. -En enfermos con hipotermia grave tras la manipulacin inicial estn descritos casos de fibrilacin ventricular. Aconsejable siempre la monitorizacin EKG. -Por el fro hay una menor sensibilidad del miocardio a las desfibrilaciones y al marcapasos externo, as como una menor actividad de los frmacos. -Al producirse el posterior calentamiento se reactivan los frmacos administrados pudiendo dar efectos de sobredosis como arritmias. Por ello en las ltimas recomendaciones se aconseja no administrar frmacos por debajo de 30 y sobre los 30 comenzar a administrarlos a intervalos mayores de los habituales.

Recalentamiento: Externo pasivo. Externo activo. Interno activo. Rec. externo pasivo. Ambiente clido, mantas, etc. Lento 01 - 07C/ h. Rec. externo activo. Calor externo, colchones y mantas eltricas, bolsas de agua caliente. Ms rpido de 1 -7 C /h.

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Rec. interno activo. Irrigacin de cavidades corporales con suero a 40C Estmago, colon, lavados peritoneales. Inh. De O2 a 40C. Hemodialisis arteriovenosa o peritoneal.

GOLPE DE CALOR.
Fracaso de termorregulacin con elevacin de la T que produce un fallo multiorgnico.

Hay dos tipos: -CLSICO. Se da en ancianos con patologa previa, tienen una ganancia pasiva de calor y suele aparecer en epidemias varios casos en el mismo tiempo por olas de calor. -ACTIVO. Ocurre en jvenes tras ejercicio fsico intenso y produccin de calor. Tienen mejor pronstico.

CLINICA. Inicio sbito, en ocasiones con prdromos como calambres, mareos, letargia. Posteriormente aumento de T y alt. de conciencia, anhidrosis.T rectal > 40C

SNC. Letargia , agitacin psicomotriz, crisis convulsivas. Tendencia a la focalidad cerebelosa con ataxias, alt diversas del equilibrio, puede dejar secuelas permanentes. Cardiovascular: Menos frecuentes, pueden aparecer arritmias supraventriculares y bloqueos AV.

TRATAMIENTO. Soporte vital. Medidas fsicas.

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Control de complicaciones. 1Soporte cardiopulmonar. Hay un peligro de sobrecarga de lquidos, medir la

presin venosa central antes de reponer cantidades de volumen. Va venosa y Ringer lactato. Si aparece hipotensin Dopamina 200mg en 250cc de SG 5% iniciar a 10 ml./hora. O2 en ventimask al 50%. Tratar la acidosis metablica con bicarbonato cuando se tenga una gasometra.

2-

Desnudar,

compresas de agua fra con hielo picado. Ventiladores, flujo Evitar escalofros que producen ms calor, clorpromacina

continuo de aire.

(LARGACTIL) 1 amp. en 100cc de S.F. 3- Prevenir y tratar la insuficiencia renal con Furosemida y alcalinizar la orina.

ELECTROCUCIN.
CONCEPTOS. Vamos a tratar en este captulo las lesiones producidas por el paso de la corriente elctrica a travs del organismo. Puede ocasionar una gran variedad de daos, desde una simple quemadura de primer grado a lesiones combinadas de diferentes sistemas (locomotor, cardiovascular, neurolgico, etc. ) que potencialmente lleven a la muerte del lesionado. Es preciso aclarar dos conceptos diferentes: Electrocucin: Muerte real o aparente tras sufrir una descarga elctrica, habitualmente de origen artificial (industrial o domstico). Fulguracin: Cuando el origen de la energa elctrica es un rayo. Tiene una mortalidad del 25 35%.

ETIOPATOGENIA. El alcance de las lesiones va a depender del tipo de corriente elctrica, del tiempo de exposicin y de las caractersticas de los tejidos afectados.

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Generalizando podemos hablar de corriente de baja tensin (110 220 V) de uso domstico, corrientes de media y alta tensin (500 800 5000 V) de uso industrial. Otra caracterstica es el sentido de flujo de electrones,

diferenciamos entre corriente continua ( CC ) o alterna ( CA ); por su frecuencia, Hz, en corrientes de baja y alta frecuencia. En nuestro medio la corriente de uso domstico es CA de 220 V a unos 50 60 Hz. La CA es ms lesiva que la CC por tener efecto tetanizante. La causa de las lesiones suele ser accidental, aunque tambin puede ser homicida, suicida o judicial-penal.

ANATOMIA PATOLGICA. La corriente elctrica se transforma, parcialmente, en energa trmica al paso por los diferentes tejidos segn su resistencia, la lesin caracterstica es la necrosis por coagulacin. Los tejidos ms afectados son: la piel, con lesiones de entrada y salida; vasos, con destruccin de ntima, media y formacin de trombosis; nervios, con muerte neuronal, y los msculos, tanto esquelticos como miocrdicos, dando como resultado lesiones en tendones, fracturas seas, paralizacin de musculatura respiratoria y arritmias letales en casos de afectacin de miocardio. En conjunto son parecidas a lesiones por aplastamiento en los miembros, es frecuente la aparicin de cuadros compartimentales en la evolucin.

MANIFESTACIONES CLNICAS. En la valoracin inicial, hay que tener en cuenta el efecto iceberg, siendo mayores las lesiones reales que las aparentes. LESIONES CUTNEAS. Se producen quemaduras de primer, segundo y tercer grado, inespecficas, por el efecto de flash elctrico o por llamas al arder la ropa. Otras lesiones ms especficas son las que aparecen en la puerta de entrada, casi siempre en miembros superiores, son lesiones deprimidas con necrosis central o momificacin de tejidos. La lesin drmica en la salida suele tener peor aspecto, con perdida de sustancia, mltiples lceras con aspecto explosivo. En ocasiones, aparecen lesiones por arco voltaico, son superficiales eritematosas y afectan sobretodo a piel de articulaciones. Las manchas de

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Lichtemberg con forma arbrea, son de color marrn rojizo y son patognomnicas de la fulguracin. LESIONES OSTEOMUSCULARES. Lesiones musculares por la necrosis, zonas de aplastamiento o crash syndrome y cuadros compartimentales posteriormente. Pueden haber tambin fracturas o luxaciones por las contracturas musculares. LESIONES CARDACAS. Cuadros de muerte sbita por parada cardaca en asistolia o fibrilacin ventricular (FV). Otras arritmias: F.A., T.S.V., bloqueos de rama, taquicardia ventricular, alteraciones de repolarizacin etc. LESIONES RESPIRATORIAS. Lesiones pulmonares como distress respiratorio, neumonitis lobares,

neumotrax, roturas bronquiales, hemotrax, alteraciones de la pared torcica, costales, musculares (tetania) etc. LESIONES ABDOMINALES. Daos viscerales, perforaciones, leo paraltico, y lesiones en la pared abdominal. LESIONES RENALES. Es poco frecuente el dao directo sobre parnquima renal, siendo ms frecuente la insuficiencia renal aguda secundaria a hipovolemia, o bien a

necrosis tubular aguda por liberacin de mioglobina. LESIONES NEUROLGICAS. Estados de perdida de consciencia, coma, amnesia, convulsiones, cuadros confusionales. Puede haber inhibicin del centro respiratorio bulbar con parada respiratoria. Parlisis en miembros, lesiones medulares, etc. LESIONES SENSORIALES. Ms frecuentes tras descarga por rayo: hipoacusia, vrtigo, rotura timpnica, alteraciones corneales, y tardamente cataratas.

DIAGNSTICO. El diagnstico se basa en los antecedentes, recoger datos sobre el tipo de corriente, y si hay otras circunstancias como traumatismos por precipitacin del

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herido. Tras el accidente valorar las lesiones presentes y prevenir las complicaciones. Analtica general: hemograma, bioqumica completa con electrolitos, urea, creatinina, CPK, CPK-mb, Ca, funcin heptica, coagulacin, mioglobina srica y urinaria. Gasometra arterial. EKG completo y monitorizacin continua las primeras 12 h segn el alcance de las lesiones. Radiologa de trax y cervicales, tambin miembros afectos. T.A.C. craneal segn la clnica.

ACTITUD EN MEDICINA EXTRAHOSPITALARIA. TRANSPORTE DEL PACIENTE AL HOSPITAL. En el lugar del accidente, siempre medidas de autoproteccin (control del medio), anular la fuente del fluido elctrico del sistema que ha ocasionado el percance y retirar al lesionado del circuito con material aislante. Si no se dispone de los medios precisos pedir asistencia de bomberos. Una vez que podamos acceder al herido con garantas de nuestra propia seguridad, medidas de soporte vital disponibles. Con una unidad SAMU: liberad la va area con control cervical; ventilacinoxigenacin; monitorizacin EKG inmediata; acceso venoso en zona sin lesiones drmicas, una o dos vas de calibre grueso. Si estamos ante una parada cardiorespiratoria (PCR) actuar segn protocolos pero de modo ms prolongado de lo habitual. Si se supera la situacin de PCR continuar con perfusin de abundantes lquidos, 1,5 litros por hora, cristaloides en principio. Valorar el nivel de consciencia, Glasgow. Analgesiar y sedar al paciente consciente. Sonda vesical segn el caso. Inmovilizar fracturas. Las lesiones cutneas se tratan inicialmente, retirando restos de ropa u otros cuerpos extraos, tapando la lesin con gasas estriles empapadas en suero fisiolgico. Iniciar el traslado al Centro Hospitalario, es aconsejable un Centro con Unidad de Quemados. bsico o avanzado, segn los medios

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Durante el traslado prestar especial atencin al monitor EKG (arritmias), pulsioximetra, y al ritmo de perfusin de lquidos.