situaciones

clnicas
Archena. Murcia. Espaa.

Rotura del supraespinoso en paciente con pinzamiento subacromial crnico

E. Rodrguez Fernndeza, M. Gmez Rodrguezb, A. Gmez Moragaa
aEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Archena. bFisioterapeuta. Centro de Salud Archena. Archena. Murcia. Espaa..

En el espacio subacromial se desliza el manguito de los rotadores que cubren la cabeza humeral. La lesin de estos tendones, especialmente del supraespinoso, es origen de molestias que obligan a tratamientos prolongados, incluyendo el quirrgico. El pinzamiento subacromial es un compromiso de la insercin del supraespinoso bajo el borde anterior del acromion y ligamento acromiocoracoideo. Hay tres estadios evolutivos: tendinopata, rotura parcial y rotura transfixiante. Lesiones, que en un primer momento pueden ser pequeas, con el esfuerzo diario aumentan y se agravan. Clnicamente el dolor suele exacerbarse con la elevacin del brazo, de predominio nocturno, asocindose a debilidad y limitacin del movimiento. El diagnstico de rotura del supraespinoso es pasado por alto en Atencin Primaria, y su retraso en el tratamiento tiene mal pronstico. La radiologa es normal inicialmente y el diagnstico se confirma con ecografa, tomografa y resonancia. En pacientes mayores de 65 aos suele optarse por un tratamiento conservador. Palabras clave: hombro doloroso, pinzamiento subacromial crnico, rotura supraespinoso.

In the subacromial space, the rotator cuff that covers the humeral head slides. Injury to these tendons, especially of the supraspinous one, is the origin of discomforts that require prolonged treatments, including surgery. Subacromial impingement is a compromise of the supraspinous insertion under the anterior border of the acromion and coracoacromial ligament. There are three evolutive stages: tendonitis, partial rupture and full-thickness rupture. Injuries which may be small in the beginning may increase and become worse with exercise. Clinically, the pain may worsen with elevation of the arm, with nighttime predominance, this being associated to weakness and movement limitation. Diagnosis of supraspinous rupture is overlooked in Primary Care and delay in its treatment has a poor prognosis. The x-ray is normal initially and diagnosis is confirmed with ultrasonography, tomography and resonance. Conservative treatment should be chosen in patients over 65 years. Key words: painful shoulder, chronic subacromial impingement, supraspinous rupture.

CASO CLNICO
Mujer de 82 aos que acude por dolor en hombro izquierdo en el espacio subacromial a la palpacin y movilizacin, sin antecedente de traumatismo previo. Antecedentes personales La paciente no refiere alergias medicamentosas. Presenta hipertensin arterial, hipercolesterolemia, hiperuricemia,

sndrome extrapiramidal, en tratamiento, y cardiopata hipertensiva. Tiene una prtesis total de rodilla derecha, con osteotoma tibial izquierda, colestectoma, histerectoma y doble anexectoma. Exploracin Presenta dolor agudo de hombro izquierdo de 15 das de evolucin que aumenta con los movimientos, no disminuye con el reposo e interfiere con el descanso nocturno. En la inspeccin se observa una asimetra entre ambos hombros; hombro izquierdo cado, con inflamacin en la regin latero-posterior del brazo izquierdo. En la palpacin se acenta el dolor debajo de articulacin acromioclavicular irradiado a troquiter. En la exploracin los movimientos activos estn prcticamente ausentes por el dolor;

Correspondencia: E. Rodrguez Fernndez. C/Paraguay 18 1D. 30600 Archena. Murcia. Correo electrnico: encar_58@hotmail.com Recibido el 3-03-08; aceptado para su publicacin el 4-09-08

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en los movimientos pasivos hay una disminucin de la abduccin a partir de 30 acompaada de dolor. Rotacin interna y externa dolorosa. Parestesias en territorio del tercer, cuarto y quinto dedos de la mano izquierda. Ecografa En la ecografa se observa un manguito de superficie lisa irregular por hundimiento de su porcin, supraespinoso y en relacin con rotura. Se aprecia tambin un depsito calcreo en bolsa subdeltoidea y corredera bien excavada con tendn bicipital central sin mutaciones. Juicio clnico: rotura de supraespinoso en relacin con pinzamiento subacromial crnico. Resonancia magntica En ella se aprecia tendinitis-tendinosis de manguitos de rotadores con rotura parcial de supraespinoso. Artritis moderada-severa de acromioclavicular y articulacin acromioclavicular con pinzamiento subacromial, as como derrame articular y bursitis subcoracoidea. Tratamiento Se indica tratamiento rehabilitador con ultrasonidos ms microondas y ejercicios de tonificacin del hombro izquierdo.

COMENTARIO
El espacio subacromial, entre el acromion y la cabeza del hmero, es una cavidad muy importante, ya que por l circula, se desliza, un grupo de tendones esenciales para la elevacin y rotacin del brazo, el llamado manguito de los rotadores, formado por los tendones de los msculos supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor. El conjunto de estos cuatro tendones forma una cofia que rodea y cubre la cabeza del hmero, partiendo del troquiter y extendindose por debajo del acromion hasta el espacio por encima de la espina de la escpula1 (fig. 1). La prevalencia de hombro doloroso en personas mayores de 70 aos es del 21%; la tendinitis del manguito de los rotadores supone el 65% de las causas de hombro doloroso2. La lesin de estos tendones, especialmente del tendn del supraespinoso, es origen de molestias, a veces muy intensas, que obligan a tratamientos prolongados, incluyendo el quirrgico El sndrome de pinzamiento subacromial fue descrito por C.S. Neer en 1983 como un compromiso de la insercin del msculo supraespinoso bajo el borde anterior del acromion y el ligamento acromiocoracoideo. Se aceptan tres estadios evolutivos de la lesin: Estadio de tendinopata (anomalas estructurales del tendn sin solucin de continuidad), estadio de rotura parcial (solucin de continuidad que no afecta a todo el grosor del tendn), estadio de rotura transfixiante (solucin de continuidad completa)3. La rotura del tendn del supraespinoso se ocasiona por un movimiento ms o menos brusco de abduccin, generalmente contra resistencia. Se trata de lesiones que en un primer momento pueden ser pequeas y con el esfuerzo

diario van aumentando. Se ha valorado la separacin entre cartlago de la cabeza humeral y la insercin del tendn supraespinoso como un indicador de integridad y de la tensin del msculo. En el interior del tendn del supraespinoso existen zonas de tensin, lo que explica que una rotura parcial se convierta fcilmente en una rotura completa. Esta tensin aumenta significativamente desde los 15 hasta los 60 grados de abduccin para las porciones superficial y media del tendn. La degeneracin del tendn es un hallazgo fisiolgico a partir de la quinta dcada, lo cual puede estar agravado, entre otras causas, por la forma del acromion4. Experimentalmente, la mayor parte de la traccin sobre el supraespinoso se transmite a travs de la parte anterior del tendn y su resistencia disminuye significativamente con la edad. En un tercio de las roturas existe un tendn largo del bceps patolgico5. El diagnstico de rotura del supraespinoso es pasado por alto frecuentemente en Servicios de Urgencias y en Atencin Primaria a pesar de su presentacin caracterstica. El retraso en el tratamiento tiene un mal pronstico y consecuencias serias, particularmente en pacientes jvenes, ya que la funcin del manguito puede no llegar a recuperarse6. Clnicamente afecta ms frecuentemente a adultos en la cuarta y quinta dcada de la vida, pudiendo presentarse de forma aguda tras un traumatismo o, ms frecuentemente, de forma crnica con dolor en brotes. El dolor suele exacerbarse con la elevacin del brazo, y es generalmente de predominio nocturno, asocindose con frecuencia a debilidad y limitacin de la movilidad. En la exploracin fsica los hallazgos son variables. Son signos sugerentes de afectacin del manguito de los rotadores el dolor a la palpacin, los dficits de movilidad y fuerza, as como los signos de compresin del manguito rotador, como el signo de Neer

Figura 1. Corte anatmico del hombro.orte anatmico del hombre.

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Figura 2. Resonancia magntica del hombro del caso clnico con rotura parcial del supraespinoso.

(se realiza un movimiento pasivo con el brazo en abduccin, flexin y rotacin interna; con esta maniobra comprimimos el supraespinoso contra el acromion) y el signo de Hawkins (el paciente realiza una flexin de hombro y de codo de 90; mantenemos esta posicin y llevamos pasivamente el brazo en rotacin interna) entre otros. Generalmente la radiografa simple es normal en los estadios iniciales, hecho que puede confundir al facultativo. Al cabo de varios meses, un desgarro crnico puede causar una gran variedad de signos radiogrficos, siendo el ms caracterstico el estrechamiento del espacio subacromial a menos de 7 mm5. El diagnstico clnico puede confirmarse con pruebas de imagen cuya informacin puede modificar el manejo de estos pacientes. Entre stas hay que destacar la ecografa, la tomografa computarizada y la resonancia magntica (fig. 2). Un manguito roto necesita ser tratado precozmente. Si el traumatismo es reciente, el pronstico es muy bueno.

En una rotura crnica, los msculos estarn retrados y ser necesario hacer una movilizacin extensiva de tejidos. A menudo es imposible reconstruir el manguito y nos hemos de contentar con hacer una descompresin subacromial paliativa con resultados inconsistentes6. Los estadios 2 y 3 suelen ser refractarios al tratamiento conservador y se efecta una acromioplastia anterior con reseccin del ligamento coracoacromial anterior. En pacientes mayores de 65 aos, aunque en ocasiones el tratamiento puede ser quirrgico, suele optarse por tratamiento conservador7: hielo durante 48 horas, reposo del hombro en descarga (brazo en cabestrillo), antiinflamatorios no esteroideos (AINE), fisioterapia: movilizacin de codo, mueca y dedos durante la inmovilizacin, procediendo a la correccin esttica para evitar contracturas y sobrecargas en caquis cervical; inicio de movimientos pasivos durante 48-72 horas (ejercicios de pndulo) e inicio de movimientos activos una vez aliviado el dolor para recuperar la movilidad completamente, siendo tambin til la utilizacin de onda corta, ultrasonidos o lser. La terapia gentica y con factores de crecimiento ser en el futuro una nueva fuente de tratamiento que de momento en experimentacin animal est dando resultados satisfactorios para la regeneracin tendinosa y muscular4.

BIBLIOGRAFA
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