ARTRITE REUMATIDE. O PONTO DE VISTA DO ORTOPEDISTA . Fernando Judas 1.

INTRODUO A artrite reumatide uma a doena de etiologia, ainda, desconhecida que atinge as estruturas articulares e periarticulares podendo, contudo, afectar o tecido conjuntivo de qualquer parte do organismo e originar, assim, as mais variadas manifestaes sistmicas. Representa, indiscutivelmente, a principal doena difusa do tecido conjuntivo e uma das principais doenas reumticas, tendo em conta a sua prevalncia e os problemas mdicos, sociais e econmicos que provoca. As membranas sinoviais das articulaes, das banhas tendinosas e das bolsas serosas expressam o seu ponto de impacto principal. A histria natural da doena mostra que a hipertrofia da sinovial articular provoca uma distenso capsuloligamentar, uma destruio da cartilagem articular e do osso subcondral conduzindo instabilidade articular, ao aparecimento de eroses sseas e, num estdio posterior, ao colapso articular. Por seu turno, uma sinovite tendinosa pode estar na origem de uma rotura tendinosa ou compresso nervosa, particularmente a nvel do punho e da mo. Para alm do compromisso sistmico, a doena manifesta em muitas situaes um envolvimento poliarticular, atingindo o doente no seu todo bio-psico-social e numa fase activa da vida. Cada paciente constitui um caso particular, semelhana do que acontece em todos os ramos da Medicina. Todavia, esta verdade assume uma importncia capital quando se trata de uma doena com um carcter to destruidor, e com um polimorfismo to varivel e to difcil de prever como a artrite reumatide. Da, o tratamento da artrite reumatide requerer a interveno de uma equipa mdico-cirrgica multidisciplinar que integra, entre outros, o reumatologista, ortopedista, fisiatra e anestesista, no centro da qual se situa o doente, razo de ser da sua existncia. Essa equipa deve ser coordenada pelo reumatologista. Quando indicada, a cirurgia representa, apenas, uma das etapas da planificao do tratamento global do doente. Com efeito, sem uma estreita colaborao entre os mdicos especializados nesta rea e o pessoal paramdico diferenciado, no possvel conseguir o melhor resultado constatando-se, por vezes, o emprego de modalidades teraputicas suprfluas, ou mesmo nefastas, e uma perda preciosa de tempo. O antigo preceito hipocrtico acima de tudo, no prejudicar - assume uma importncia

fundamental no tratamento desta afeco de carcter to destruidor. A artrite reumatide, quando precocemente diagnosticada pode, na generalidade dos casos, ser to bem tratada, e at melhor, do que a maioria das doenas crnicas. Na ltima dcada assistiu-se a uma evoluo significativa na teraputica medicamentosa da artrite reumatide com o objectivo de alcanar uma remisso da doena, em paralelo com a interveno da Medicina Fsica e de Reabilitao Funcional. Embora estejemos longe de conseguir a remisso de uma grande parte dos doentes reumatides surgiram, porm, resultados encorajadores com a implementao de uma teraputica combinada, associando dois ou mais frmacos anti-reumticos de aco lenta modificadores da doena, e tambm com o emprego dos antagonistas do TNF-alfa, e bem assim dos anticorpos monoclonais, antagonistas da IL-1, das citoquinas anti-inflamatrias IL-4 e IL-10, do TGF-beta e do IFN-beta, agentes que iniciam a fase II dos ensaios clnicos com perspectivas promissoras. Nos casos mais severos e resistentes teraputica mdica est a ser desenvolvida cells. A estratgia dessa teraputica varia, naturalmente, de doente para doente e de acordo com a intensidade do processo inflamatrio e a gravidade da doena. Quanto mais grave ou potencialmente grave for a artrite reumatide, mais justificao tem uma teraputica farmacolgica agressiva e, eventualmente, combinada. Uma vez que a progresso da doena ocorre rapidamente nos primeiros anos, com o aparecimento da maioria das leses erosivas aos dois anos de evoluo, e possivelmente em consequncia disso, a tendncia actual vai no sentido de tratar a artrite reumatide como uma doena maligna desde o incio, por forma a controlar a actividade da doena, reduzir a morbilidade e a probabilidade da instalao de leses articulares irreversveis. Mas, mesmo assim, a doena pode escapar ao controlo mdico e provocar graves leses das articulaes e dos tecidos periarticulares, as quais podem requerer a interveno do cirurgio ortopedista. Quando indicada, a interveno cirrgica deve ser realizada em tempo til de forma a alcanar o melhor resultado. Sempre que tal for possvel, recomendado intervir em mais do que uma articulao no mesmo tempo operatrio, com duas equipas cirrgicas a trabalhar em simultneo. Esta atitude beneficia o doente, uma vez que este sujeito a uma nica anestesia e a um nico internamento hospitalar. O escopo primordial da cirurgia das doenas reumticas no reside, apenas, na perfeio da execuo tcnica do acto operatrio, condio a alcanar em toda a a transplantao de medula ssea autgena e, tambm, a transplantao de clulas mesenquimatosas pluripotencias autgenas, as stem

actividade cirrgica seja ela qual for mas, sobretudo, no estabelecimento de um plano de tratamento que contemple a determinao das prioridades cirrgicas. As leses da artrite reumatide devem ser estudadas no s num contexto global, que integre o conjunto de dados clnicos e imagiolgicos, mas tambm num contexto loco-regional, permitindo, deste modo, precisar a fisiopatologia das deformaes e a aplicao da estratgia teraputica mais adequada para a resoluo de cada caso clnico. Para se alcanar o melhor resultado cirrgico, torna-se importante ter conhecimento das interaces recprocas entre trs conceitos: a doena, o seu substrato e o doente. Com efeito, necessrio determinar, em primeiro lugar, o tipo evolutivo da artrite reumatide e o seu prognstico provvel, em segundo lugar as repercusses funcionais da doena tendo em conta a natureza do substrato implicado articulao, tendo, estado das articulaes contguas e, depois, as necessidades especficas do doente, levando em ateno a sua idade, a comorbilidade, o seu estado geral, o seu lugar na sociedade e a sua motivao.

2. A DOENA Aceita-se que a primeira descrio de um quadro clnico idntico ao que hoje se designa por artrite reumatide pertence a Landr-Beauvais, que na sua tese apresentada Escola de Medicina de Paris, no ano de 1800, estudou nove doentes do sexo feminino que sofriam de uma nova espcie de gota, a que chamo u gota astnica primitiva. Cerca de meio sculo depois, em 1853, Charcot descreve um quadro semelhante ao qual deu o nome de reumatismo articular progressivo, mas Baring Garrod quem introduz, em 1859, a designao de artrite reumatide e a distingue, pela primeira vez, da gota. Todavia, provvel que a doena j existisse desde tempos muito mais recuados, uma vez que certas pinturas do perodo renascentista representam mos em tudo semelhantes s actualmente consideradas sugestivas de artrite reumatide, de que exemplo o retrato do homem jovem de Botticelli. Seja como for, a histria natural da doena encontra-se, ainda, insuficientemente conhecida. A artrite reumatide pode ser definida, actualmente, como uma doena inflamatria crnica de etiologia desconhecida, ocorrendo em todas as idades e em ambos os sexos, apresentando como manifestao predominante o envolvimento repetido e habitualmente crnico das estruturas articulares e periarticulares

podendo, contudo, afectar o tecido conjuntivo de qualquer parte do organismo e originar, assim, as mais variadas manifestaes sistmicas. No nosso pas os doentes com artrite reumatide esto includos no grupo da espondilatrose e outras artroses que representa a principal causa de incapacidade definitiva, segundo os dados estatsticos da Segurana Social no ano de 2002. A idade mdia do diagnstico inicial foi de 42-48 anos, estando 72% dos doentes registados como parcial ou totalmente incapacitados para o trabalho, cinco anos aps o diagnstico inicial. A artrite reumatide ocorre em todo o mundo, em todos os climas e afecta todos os grupos tnicos, atingido cerca de 1 % da populao adulta nos pases ocidentais. No nosso pas estima-se que existam entre 90 mil a 110 mil casos da doena, com uma incidncia de dois mil a cinco mil novos casos por ano. Como se disse, a sua etiologia permanece desconhecida sendo seguramente importante no seu determinismo os factores genticos e na sua patogenia os factores imunolgicos. dado como certo que existe uma relao entre a artrite reumatide e os antignios de histocompatibilidade da classe II, mais concretamente com o antignio HLA-DR4. Por outro lado, uma doena autoimune mediada por imunocomplexos, os mais importantes dos quais parecem ser constitudos por agregados de factor reumatide e de imunoglobulina G modificada. Se a causa da doena continua a constituir um mistrio, a sua evoluo e prognstico so, de forma idntica, difceis de prever, bem como a apresentao do quadro clnico. A artrite reumatide uma doena heterognea e, como tal, pode evoluir sob uma forma benigna, com pouco ou nenhum compromisso funcional, poucas crises inflamatrias e leses radiolgicas mnimas ao fim de dez anos de evoluo ou, pelo contrrio, ser causa de destruies articulares rpidas associadas a uma incapacidade funcional marcada e, noutros casos, apresentar um envolvimento visceral que pode pr em risco a vida do padecente. De facto, a evoluo natural a longo termo da artrite reumatide varivel, a tal ponto que o polimorfismo da doena faz, por vezes, duvidar da sua unicidade. Assim sendo, podem estabelecer-se trs formas particulares da doena, com base na sua evoluo clnica. Uma forma progressiva/policclica, a mais frequente (70% dos casos), que conduz por agravamento sucessivo e com intervalos de tempo mais ou menos longos, a uma invalidez de gravidade varivel. Uma forma intermitente/monocclica (20% dos casos) em que se verificam perodos curtos de remisso da doena (<1 ano) e remisses prolongadas, ou seja, superiores a um ano, provavelmente, independentemente de todo o tratamento mdico. Por ltimo, uma forma maligna (10% dos casos) que, apesar de todas as medidas mdicas conduz, ao fim de alguns anos, a uma invalidez extrema. Nestes casos, felizmente

raros, muitos dos mtodos usados na reconstruo cirrgica das articulaes, porventura coroados de xito a curto e mdio prazo, no resistem prova do tempo. Torna-se, por isso, importante que o cirurgio ortopedista que trata a artrite reumatide tenha conhecimento da sua evoluo e prognstico, por forma a eleger, em tempo til, o tipo de procedimento cirrgico mais adequado que , necessariamente, diferente de doente para doente. Assim, na presena de uma poliartrite severa, rapidamente progressiva e mutilante, deve dar-se preferncia a uma interveno mais definitiva, nomeadamente no que concerne s sinovectomias, a no ser que seja urgente resolver um problema puramente mecnico. As sinovites proliferativas dos tendes flexores da mo com ndulos reumatides so um exemplo, assim como a ameaa de uma rotura tendinosa por atrito sobre a cabea da ulna, do trapzio ou do escafide. Caso contrrio, est indicada uma artrodese em vez de uma artroplastia, que tem a vantagem de estabilizar a articulao e manter o comprimento de um segmento amatmico e que, em determinadas situaes, representa uma verdadeira interveno mobilizadora. Neste contexto, torna-se claro a vantagem em se poder prever, partida, quais os doentes que iro ter uma evoluo mais rpida e incapacitante da doena, por forma a ser possvel instituir uma teraputica precoce agressiva, modificadora da histria natural da doena e, ainda, identificar as formas potencialmente mais benignas, de modo a no sobrecarregar, desnecessariamente, o doente com teraputicas potencialmente txicas, sendo certo que h doentes que atingem a remisso espontnea. Esta uma tarefa que pertence, particularmente, ao reumatologista. Para isso, tm sido usados, como critrios preditivos da evoluo da doena, um conjunto de diversos parmetros que incluem variveis clnicas ou anatmicas (nmero de articulaes tumefactas, nmero de articulaes dolorosas); ndices funcionais (fora de preenso, tempo de marcha); biolgicos (VSG, PCR, taxa de hemoglobina), radiolgicos (eroses) e imunolgicas (presena nos linfcitos de anticorpos HLA-DR4/DR1 ou HLA-DRB1); genticos (nmero de alelos DRB) e, ainda, variveis scio-econmicas (nvel de educao, classe scio-econmica). Em termos prticos, a existncia de vasculite e de ndulos reumatides indicam um envolvimento sistmico, sendo unanimemente reconhecidos como preditivos de mau prognstico, embora nem sempre presentes nas fases iniciais da doena. A incluso dessas metodologias na apreciao da evoluo da artrite reumatide, mais rigorosas do que a conhecida classificao da capacidade funcional de Steinbroker, tem permitido aprofundar os mecanismos da doena, melhorar o

tratamento de cada paciente e valorizar, tambm, os benefcios em relao ao riscos a que o doente est sujeito. O doente que sofre de artrite reumatide apresenta, na maioria das situaes, uma fadiga geral que pode revelar-se como um sintoma inicial da doena e que, muitas vezes, devida, pelo menos em parte, a uma anemia de tipo inflamatrio. A fadiga e a anemia, a qual s eficazmente corrigida atravs do tratamento de fundo da artrite reumatide, podem complicar um eventual gesto cirrgico, e bem assim a reabilitao funcional ps-operatria, nomeadamente quando ocorrem importantes perdas sanguneas durante o acto operatrio. As auto-transfuses sanguneas, num paciente anmico, so muitas vezes impossveis de conseguir o que obriga a recorrer a transfuses algenas, que no esto isentas de riscos. Alm disso, a anemia e a trombocitose que muitas vezes a acompanha, aumentam o risco de tromboembolia. Outro risco inerente a estes doentes prende-se com as hemorragias devido aos anticoagulantes. A anestesia do doente reumatide apresenta dificuldades tcnicas, resultantes das leses articulares e, tambm, embora em menor grau, das manifestaes gerais da doena e da prpria teraputica farmacolgica. As manifestaes sistmicas da doena cardiopatia isqumica, valvulopatia cardaca, pericardite, fibrose intersticial pulmonar, amiloidose renal devem ser cuidadosamente avaliadas, bem como os efeitos secundrios dos medicamentos, particularmente dos corticosterides. O acesso venoso pode estar complicado por uma pele fina e frgil, sobretudo nos doentes corticodependentes, cuja qualidade no permite, por vezes, a realizao de uma transfuso sangunea com segurana. Por outro lado, muitos frmacos com efeitos analgsicos e anti-inflamatrios aumentam a tendncia para a hemorragia, a qual pode afectar o ps-operatrio. Por isso, o doente deve ser previamente observado pelo anestesista, visando o estabelecimento de um protocolo anestsico, tendo como base os problemas prprios de cada paciente. A coluna cervical muitas vezes dolorosa, apresenta-se deformada com uma rigidez em flexo que pode originar um desvio da laringe. A artrite temporomandibular cria dificuldades na abertura da boca, a artrite crico-aritenoideia, mantendo as cordas vocais em aduco, retrai a glote e pode ser responsvel por uma insuficincia respiratria aguda aps a extubao traqueal. A exposio da glote com o laringoscpio , em alguns casos, impossvel. A existncia de uma luxao atlido-axideia, de uma lise da apfise odontide ou de uma espondilolistese, interditam toda a manipulao intempestiva do coluna cervical, devido ao risco de leso medular.

Felizmente, a intubao endotraqueal sob o controlo do fibroscpio brnquico tem permitido ultrapassar estes obstculos, assim como o aperfeioamento das tcnicas da anestesia locoregional, epidural e da raqui-anestesia, as quais so uma rotina nos nossos servios. Por ltimo, importa comentar o falso conceito segundo o qual as doenas reumticas incapacitam mas no matam. Com efeito e ao contrrio do que era clssico afirmar-se, pelo menos para algumas delas, entre as quais, a artrite reumatide, tem sido verificada uma reduo da esperana mdia de vida em trs a dez anos. Neste contexto, geralmente aceite que as doenas infecciosas, gastrintestinais, cardiovasculares e a prpria actividade da doena so responsveis pelo aumento da mortalidade observada na artrite reumatide. A taxa de mortalidade mantm-se elevada na populao de doentes que sofrem de artrite reumatide activa, severa, em que existe um envolvimento dos orgos internos vitais com uma vasculite mesentrica, coronria e cerebral, reconhecendo-se que so as doenas cardiovasculares a causa mais frequente da mortalidade. 3. O doente A manifestao multiarticular da artrite reumatide afecta a prpria personalidade do doente, ao transformar de uma forma to radical o organismo e em particular o aparelho locomotor, sem contudo ameaar, na maioria dos casos, a vida. No a existncia da pessoa na sua unicidade irreprodutvel que est em causa, mas sim a sua forma varivel e vulnervel. Com efeito, a doena deforma a anatomia perifrica, a silhueta do corpo, que muitas vezes objecto da curiosidade das outras pessoas, atingindo com uma violncia particular o mais precioso instrumento do homem a mo , elemento essencial e determinante da sua independncia e da sua liberdade face sociedade. O futuro do doente j, por si, suficientemente deprimente, mas assim que a mo, descrita como a segunda face do homem, apresenta deformidades grotescas, a imagem do prprio indivduo que est abalada, mesmo nos mais emocionalmente equilibrados. Por isso, as manifestaes psicossomticas no so de estranhar nesta doena crnica e incapacitante, dando origem a um quadro ansioso-depressivo crnico ou mesmo a uma depresso major, situaes que maximizam os fenmenos dolorosos e criam, igualmente, dificuldades na anestesia-reanimanao bem como na reabilitao funcional destes doentes. Os perodos pr-operatrios e psoperatrios so particularmente propcios ocorrncia de uma descompensao

psicolgica, a qual requer cuidados especficos, nomeadamente a administrao de psicofrmacos e, em alguns casos, um apoio psicolgico/psiquitrico. Seja qual for o tipo de interveno cirrgica a que o doente ir ser submetido, o investimento temporal e financeiro enorme, devendo considerar-se, tambm, o sofrimento fsico da decorrente, bem como a sobrecarga psicolgica para o paciente e seu agregado familiar. Assim, antes de estabelecer um plano de tratamento, torna-se importante proceder a uma anlise profunda do doente, do seu lugar na sociedade, da sua atitude perante a doena e a vida em geral, assim como do meio social, profissional e familiar em que est inserido. A motivao do doente pode condicionar o resultado da interveno cirrgica. Este deve apresentar-se com o desejo real de melhorar a sua situao clnica. Os pacientes, cuja primeira aspirao a obteno de uma renda de invalidez e que so os menos interessados em conservar a capacidade restante para o trabalho, devem ser prudentemente avaliados quanto oportunidade de um procedimento cirrgico. O mesmo acontece com aqueles que, mitigando afecto e piedade ao seu ambiente sociofamiliar, tiram proveito do seu estado clnico e no se esforam por o melhorar. Mas, de um modo geral, estes doentes apreciam e reconhecem toda a ajuda mdica ou de outra natureza que lhes prestada. So pessoas inteligentes, bem informadas sobre a doena, persistentes, trabalhadoras, demonstrando um estoicismo para suportar e vencer a dor e a incapacidade funcional que as atormenta. A artrite reumatide afecta o doente no seu todo e, de forma idntica, reclama toda a personalidade e conhecimentos do mdico que se prope trat-la.

4. ESTRATGIA CIRRGICA A interveno cirrgica deve ser reservada para os doentes que no respondem satisfatoriamente a um tratamento mdico bem conduzido, nos estdios iniciais da doena, por forma a evitar o estabelecimento de leses e deformidades articulares irreversveis e a alcanar o melhor resultado, devendo ser efectuada, em regra, nos perodos de remisso da actividade da doena. As indicaes cirrgicas esto condicionadas, essencialmente, pela evoluo clnica da doena que, como se disse, diferente de doente para doente. A presena de uma instabilidade cervical que comprometa o prognstico vital, de uma rotura tendinosa bem como de uma compresso nervosa perifrica, constituem indicaes absolutas. Outras indicaes cirrgicas so relativas, devendo ser

apreciadas tendo em conta os factores individuais e a qualidade do resultado funcional previsto. Sendo certo que a cirurgia no corrige o processo inflamatrio crnico que caracteriza a doena, no menos verdade, porm, que demonstrou capacidade para interferir na sua evoluo, atravs de diversos tipos de procedimentos que, no entanto, no tem todos o mesmo valor. Algumas intervenes tm a finalidade de diminuir a intensidade do processo inflamatrio da membrana sinovial, outras corrigir as deformidades originadas pela destruio reumatide e, ainda, outras a substituio ou a artrodese das articulaes. De um modo geral e numa ordem de prioridades decrescentes, procura-se com a interveno cirrgica aliviar/suprimir a dor, melhorar a funo, prevenir as destruies, corrigir as deformidades e melhorar a esttica. O alvio/eliminao da dor representa a prioridade absoluta. O objectivo primrio a atingir no deve ser reconstrutivo mas funcional. A esttica sacrificada a favor do alvio da dor e do restabelecimento da funo. Pretender restaurar a todo o preo uma anatomia irremediavelmente perdida, pode representar um gesto cirrgico intil devendo evitar-se, tambm, operaes articulares onde o ganho funcional secundrio. Para alm disso, preciso dar conta que nem sempre se observa um paralelismo entre as leses anatmicas e a funo global restante. a funo global que necessria preservar ou restabelecer, uma vez que os bons resultados analticos obtidos articulao por articulao, nem sempre reflectem uma verdadeira melhoria funcional. semelhana do que acontece com outros campos da cirurgia importa, tambm, determinar as contra-indicaes operatrias. O doente reumatide pode apresentar um elevado risco cirrgico devido s doenas associadas - vasculite, valvulopatias, insuficincia renal, amiloidose -, ao tratamento farmacolgico osteoporose, infeco e complicaes hemorrgicas, - e, ainda, demonstrar uma falta de motivao para a realizao de um programa cirrgico ou, pelo contrrio, manifestar expectativas irrealistas. A presena de uma vasculite ou de alteraes circulatrias distais, pode condicionar a indicao de uma interveno cirrgica perifrica. Por sua vez, uma medicao prolongada com corticsterides, em altas doses, origina uma pele frgil, com petquias - pele cortisnica- embora se saiba, pela experincia clnica, que a cicatrizao se processa sem complicaes, desde que as estruturas sejam manipuladas com cuidado. Todavia, o risco de infeco mais elevado do que na populao geral.

Neste contexto, aceita-se como regra de boa pratica clnica proceder ao despiste e ao tratamento de focos infecciosos localizados na cavidade oral, no aparelho urinrio e no tegumento cutneo, por forma a diminuir a incidncia da infeco tanto no perodo ps-operatrio, imediato, como a mdio ou longo termo. Pode evocar-se um grande nmero de factores susceptveis de influenciar a definio de um plano de tratamento cirrgico, o qual constitui a parte mais delicada da abordagem do doente que apresenta um envolvimento poliarticular. Como escreveu Clayton, em 1989, the surgery in rheumatoid arthritis is no different it is the patient who is different. Em primeiro lugar, o cirurgio deve esforar-se por compreender qual o desejo do doente, as suas necessidades, bem como o que ele espera da sua interveno. Esclarecidos estes pontos pode-se, ento, e aps um exame clnico rigoroso, colocar o doente perante a realidade, temperar as suas aspiraes colocadas, por vezes, numa fasquia demasiado elevada ou, pelo contrrio, substituir a sua resignao prematura por uma viso mais optimista da situao. Deste modo, pode estabelecer-se uma boa relao mdico-doente e evitarem-se frustraes e decepes. O doente que apresenta uma incapacidade funcional limitada a uma ou duas articulaes, no levanta problemas relevantes na planificao da cirurgia, semelhana do que acontece na artrose. No entanto, os casos de artrite reumatide com envolvimento poliarticular, os mais frequentes, requerem um estudo clnico mais profundo, por forma a encontrar respostas para as seguintes questes: qual a articulao que se deve operar em primeiro lugar? que tipo de tcnica se deve usar? quando se deve intervir? Num primeiro contacto com estes doentes no possivel, por vezes, definir a causa primria do seu sofrimento. Nestas situaes, revela-se de grande utilidade a ajuda prestada pela Medicina Fsica e de Reabilitao Funcional, mais propriamente pelo ergoteraputa, que recorrendo a exames funcionais adequados consegue determinar a causa principal da dor e da incapacidade. A maioria dos autores considera que a cirurgia dos membros inferiores assume, em regra, prioridade em relao dos membros superiores, aceitando-se, naturalmente, que as leses da coluna cervical, com sinais de compromisso neurolgicos e critrios radiolgicos de instabilidade, devem ser operadas em primeiro lugar. Com efeito, os membros inferiores representam a estrutura de apoio marcha e tratando as leses ao nvel das ancas, joelhos mas, igualmente, ao nvel do p e tornozelo, restabelece-se a autonomia locomotora. As leses localizadas ao membro superior so consideradas posteriormente.

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A experincia clnica ensina que o prprio doente sabe, habitualmente, indicar qual a extremidade que deve ser operada em primeiro lugar. Dentre todos os procedimentos que podem ser efectuados no membro superior, visando restituir a independncia nos cuidados pessoais - lavar-se, pentear-se, vestir-se, despir-se -, ele prefere uma operao que permita a conservao ou a restituio de uma boa capacidade para a marcha. A anlise dos fundamentos psicolgicos desta escolha pode ser suportada pela seguinte explicao: a perda da capacidade locomotora sentida de um modo mais negativo que o facto de estar dependente de uma terceira pessoa para a realizao dos cuidados pessoais. So os membros inferiores que asseguram ao doente os contactos sociais e, eventualmente, a liberdade de escolher a pessoa que o ir ajudar. O respeito por esta ordem de interveno cirrgica encontra ainda, em determinadas situaes, uma justificao complementar. O restabelecimento da capacidade locomotora pode dispensar a necessidade da utilizao de um apoio externo canadianas - libertando, desta forma, os membros superiores para posteriores intervenes, com vantagens acrescidas na reabilitao funcional da cirurgia reconstrutiva artroplstica. No entanto, necessrio ter em conta que se a dor, a rigidez ou as deformidades localizadas no membro superior, no permitirem o uso desse apoio externo, prefervel inverter a ordem da interveno cirrgica, ou seja, reconstruir em primeiro lugar a extremidade superior. Ainda dentro deste contexto e em termos de prtica cirrgica, torna-se oportuno referir que o tecido sseo excisado no decurso de uma interveno artroplstica ou num realinhamento metatarsal realizados a nvel do membro inferior, constitui uma fonte preciosa de enxerto sseo autgeno, o qual pode vir a ser utilizado numa eventual fuso ou numa reconstruo articular futuras, com as vantagens que so conhecidas. Para isso, esse tecido sseo, uma vez efectuado o rastreio microbiolgico, deve ser criopreservado num Banco de Ossos e Tecidos. Na elaborao de um programa operatrio devem valorizar-se, no apenas as prioridades anatomopatolgicas e, particularmente, as intervenes profilcticas, mas tambm os imperativos psicolgicos. Trata-se de um doente que ir ser submetido, sucessivamente, a diversos tipos de procedimentos cirrgicos, durante um perodo de tempo mais ou menos longo. Por isso, torna-se importante ganhar, desde logo, a confiana do doente e, bem assim, a sua adeso ao tratamento. Neste sentido, o programa operatrio deve ser iniciado com uma interveno de alta probabilidade de xito, a winner como recomendado por Souter, ou seja, uma operao que assegure um bom resultado, num curto espao de tempo. A

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cirurgia do antep ou a implantao de uma prtese total da anca/joelho cumprem esse desiderato. A probabilidade do sucesso da cirurgia pode ser avaliada em funo quer da sua eficcia sobre a dor, quer do ganho funcional e esttico que pode oferecer ao doente e, ainda, em funo da perenidade do seu resultado e da frequncia de complicaes. Para alm disso, torna-se importante, tambm, considerar os recursos teraputicos restantes no caso de ocorrer um insucesso da interveno ou no caso de decidir-se pela absteno cirrgica. No correcto iniciar um programa operatrio com a implantao de prteses metacarpofalngicas, cujo resultado , muitas vezes, modesto, alm de requererem uma reabilitao ps-operatria complexa e demorada. Ainda no domnio da mo, mais do que no ombro e no cotovelo, so frequentemente as consideraes estticas que decidem o doente a ser operado. Mas, quando se avalia o ganho funcional conseguido por algumas intervenes cirrgicas confrontamo-nos com um resultado muito modesto, designadamente nas operaes realizadas a nvel dos dedos, apesar de uma grande parte dos pacientes ficarem satisfeitos com a melhoria do aspecto exterior da mo. A elaborao de um plano cirrgico , tambm, indispensvel para rentabilizar, ao mximo, os perodos de hospitalizao do doente. Sempre que tal for possvel, deve intervir-se em mais do que uma articulao no mesmo tempo operatrio. Esta atitude beneficia o doente, uma vez que sujeito a uma nica anestesia e a um nico internamento hospitalar. Uma deciso conjunta da equipa que trata o doente, particularmente uma avaliao anestsica e fisitrica, pode ser necessria nos casos mais difceis. A frequncia da coxite reumatide conduz substituio artroplstica bilateral da anca em 20 a 40 % dos casos, no sendo raro que ambas as ancas apresentem, simultaneamente, uma degradao funcional marcada. J Charneley, em 1971, propunha operar, nestas circunstncias, as duas ancas durante a mesma sesso cirrgica, no tenho verificado, contudo, um aumento das complicaes gerais e locais. O mesmo acontece com a artroplastia bilateral do joelho e, ainda, com o realinhamento bilateral do antep reumatide que no causa de grande incmodo na recuperao funcional. Recomenda-se, igualmente, operar uma mo e um p reumatides no mesmo tempo cirrgico, por duas equipas a trabalhar em simultneo. Todavia, deve evitar-se uma interveno a ambas as mos na mesma sesso operatria. O tratamento da artrite reumatide no consiste apenas na aplicao de medidas farmacolgicos e de procedimentos cirrgicos eficazes. Torna-se indispensvel associar, tambm, a fisioterapia ao longo de todo o tempo de tratamento, quer

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aplicando ortteses em material termoplstico, com o intuito de permitir o repouso das articulaes e contrariar a evoluo natural da doena para as deformidades, quer procedendo a uma reeducao funcional nos perodos pr e ps-operatrio. Mas, essa reeducao funcional no deve dissociar-se de uma educao do prprio doente. da maior importncia alertar o doente para a importncia da economia articular no conjunto da sua actividade socioprofissional, explicando-lhe o que deve ou no deve fazer, por forma a prolongar a durao da qualidade dos resultados mdicos e cirrgicos alcanados. O tratamento mdico no deve ser, habitualmente, interrompido durante o perodo cirrgico, bem ao contrrio, h necessidade de alterar as doses dos medicamentos com o propsito de evitar complicaes ps-operatrias e facilitar a reabilitao funcional. Neste sentido, a dose de corticosterides deve ser adaptada nos perodos per-operatrio e ps-operatrio imediato, parecendo ser prudente suspender o metrotrexato uma a duas semanas antes da interveno cirrgica e reintroduzi-lo uma a duas semanas aps a cirurgia. Apesar de no estar suficientemente provado, os imunossupressores podem aumentar o risco da ocorrncia de uma infeco e de problemas na cicatrizao dos tecidos. Considerando a diversidade das leses antomo-patolgicas e o valor de cada operao, torna-se difcil propor um esquema tipo da sucesso das intervenes cirrgicas que contemple o universo das situaes clnicas, uma vez que cada doente constitui um caso particular. Para alm disso, esse plano pode ser posto em causa, a cada etapa cirrgica, por uma complicao intercorrente ou por uma recidiva de uma das operaes praticadas. No obstante a existncia destas dificuldades, a planificao do programa cirrgico do membro superior e inferior obedece a princpios gerais que, em ltima anlise, valorizam, particularmente, as inter-relaes biomecnicas das articulaes e a fisiopatologia das deformidades, os imperativos de tcnica cirrgica especficos da doena e uma adequada reabilitao funcional ps-operatria. Os procedimentos cirrgicos mais usadas, actualmente, no tratamento artrite reumatide podem ser, sob o ponto de vista didctico, agrupados em quatro grandes linhas: A- Cirurgia com a inteno de intervir na patogenia da doena Sinovectomia articular e tendinosa B- Cirurgia de substituio articular Prteses totais do ombro, cotovelo, punho, anca, joelho e tornozelo. Prteses da mo. C- Cirurgia de resseco-artroplstica

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Artroplastia de resseco do cotovelo e das articulaes metatarsofalngicas D- Cirurgia intencionalmente definitiva Atrodeses do punho, mo, tornozelo, p e coluna cervical. Dentre todos, a sinovectomia e as artroplastias de substituio articular representam os procedimentos cirrgicos mais frequentemente praticados. O tratamento das sndromes canalares do membro superior (sndrome do tnel crpico, sndrome de compresso do nervo ulnar a nvel do cotovelo), a exciso de tofos gotosos, a remoo de quistos sinoviais, a exciso de ndulos reumatides, entre outros, integram outras operaes de pequena cirurgia que so realizadas, frequentemente, em doentes com artrite reumatide. 4.1. CIRURGIA DO MEMBRO SUPERIOR Ao considerar-se a frequncia do envolvimento das diferentes articulaes do membro superior, verifica-se que a nvel das articulaes do punho e dos dedos que se situam as principais indicaes operatrias. Este dado estatstico encontra justificao na expresso clnica da artrite reumatide, que apresenta uma predileco pelas pequenas articulaes da mo e do punho, que por sua vez so constitudos por um nmero elevado de articulaes e de tendes. A cirurgia do membro superior deve-se iniciar, sempre que tal for possvel, com uma orientao proximal para distal. importante considerar o membro superior como uma cadeia articular funcional. A sinovectomia por via aberta do ombro ou por via artroscpica, neste caso seguida por sinoviortese radioisotpica seis semanas mais tarde com a inteno de completar a destruio do tecido sinovial patolgico, est indicada nos estdios precoces da doena, desde que a coifa dos rotadores esteja intacta. A artroplastia do ombro, ao contrrio do que acontece com as outras articulaes, deve ser realizada num estdio radiolgico mais precoce - Larsen 3 -, dado que o resultado clnico est condicionado pela presena de uma coifa dos rotadores intacta ou facilmente reparvel e de um capital sseo que permita uma fixao satisfatria do componente glenoideu. A sinovectomia articular no estdio Larsen III e, mesmo no estdio IV, com conservao ou exciso da cabea radial, a artroplastia de resseco/interposio no estdio Larsen IV e V e a prtese total no estdio Larsen V, representam as modalidades cirrgicas mais recomendadas para o tratamento do cotovelo reumatide.

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No que concerne estratgia cirrgica, nos casos em que existe uma incapacidade funcional marcada do ombro com uma relativa preservao do cotovelo, o ombro deve ser tratado em primeiro lugar e o inverso tambm recomendado. Se ambas as articulaes estiverem afectadas num idntico grau e se houver indicao para uma artroplastia, Gschwend e Neer recomendam operar o ombro em primeiro lugar. Contudo, outros autores so de opinio que se deve operar em primeiro lugar o cotovelo, uma vez que vai permitir a implantao do componente umeral da prtese do ombro sob melhores condies tcnicas, dado que a estabilidade e o eixo articular do cotovelo esto previamente assegurados. Este procedimento est, tambm, indicado nas situaes em que o estado da coifa dos rotadores ou o capital sseo da glenide no requerem uma actuao imediata. Em alguns centros ortopdicos preconiza-se uma artroplastia total do ombro e do cotovelo durante a mesma sesso operatria recomendando-se, igualmente, comear pela artroplastia do cotovelo, porque permite uma implantao mais precisa do componente umeral da prtese do ombro. Os resultados e complicaes so semelhantes aos das artroplastias realizadas, separadamente, em dois tempos cirrgicos. As operaes de reconstruo articular ao nvel do punho e da mo devem iniciarse pelo punho e a nvel dos dedos, pelas articulaes metacarpofalngicas. essencial alinhar o polegar em relao aos outros dedos de modo a restabelecer as pinas pollici-digitais. Assim sendo e quando indicada, comea-se por uma sinovectomia dos tendes flexores a nvel do punho e mo suprimindo, deste modo, as compresses nervosas e as dores, o que conduz a uma melhoria do deslizamento dos tendes e da mobilidade articular dos dedos. O segundo tempo, consiste numa sinovectomia dos tendes extensores e da articulao do punho. No caso de coexistir uma sinovite dos tendes flexores e extensores, a sinovectomia dos flexores deve preceder a dos extensores. Antes de tratar as deformidades dos dedos importa estabilizar o punho uma vez que o punho, de acordo com Sturning Bunnel, a chave funcional da mo. O restabelecimento do movimento de pronosupinao do antebrao um objectivo particularmente importante a atingir. A dor a nvel do punho pode ser eliminada, quer pela exciso da cabea da ulna quer pela operao de Sauv-Kapandji associadas a uma sinovectomia/dessensibilizao dorsal do punho.

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As artrodeses radiocrpicas parciais, sobretudo as entre o rdio e o osso lunato ganham importncia ao corrigir uma falsa posio do carpo, desde que a interlinha radioescafoideia esteja conservada e o capital sseo crpico seja suficiente para o permitir. A artrodese completa do punho revela-se mais fivel do que a artroplastia no tratamento de uma destruio articular grave. Um polegar indolor, estvel, mvel, com um comprimento normal constitui, muitas vezes, o salvamento de uma mo severamente incapacitada. A flexoluxao da articulao metacarpofalngica com deformidade em botoeira tratada, muitas vezes, recorrendo a uma artrodese. A articulao interfalngica do polegar deve ser conservada, sempre que tal for possvel. Contudo, os casos em que existe uma instabilidade articular grave tm indicao para uma artrodese ou, excepcionalmente, para uma artroplastia. Felizmente, a articulao trapeziometacrpica raramente est destruda e, por isso, a indicao de uma artroplastia ou uma tendino-suspenso do trapzio a este nvel no so frequentes. Em relao aos outros dedos da mo necessrio ter em conta a importncia funcional de cada uma das diferentes articulaes, que maior a nvel das metacarpofalngicas do que a nvel das interfalngicas proximais e, ainda, maior do que a nvel das interfalngicas distais. A artroplastia a interveno indicada para o tratamento das articulaes metacarpofalngicas destrudas e dolorosas. A associao de gestos sofisticados sobre as partes moles uma condio necessria para alcanar um bom resultado, conjuntamente com a fisioterapia e o uso de ortteses adequadas. Em situaes excepcionais pode estar indicado a artrodese da articulao metacarpofalngica do dedo indicador combinada com artroplastias das outras articulaes metacarpofalngicas, visando alcanar uma pina policci -polegar eficiente. As artrodeses das articulaes interfalngicas so intervenes eficazes, assim como as artroplastias das interfalngicas proximais, sobretudo com a via de abordagem palmar. No se pretende discutir o grande nmero de intervenes cirrgicas passveis de serem efectuadas a nvel da mo. Mas, importante dizer que na mo reumatide uma deformao, por si s, no constitui uma indicao cirrgica, desde que o doente no sofra e seja capaz de utilizar a mo no desempenho das suas tarefas dirias. 4.2. CIRURGIA DO MEMBRO INFERIOR

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Nos

membros

inferiores

as

intervenes

cirrgicas

que

tm

uma

maior

probabilidade de sucesso, com uma morbilidade aceitvel, incluem a implantao de prteses totais da anca e do joelho e o realinhamento metatarsal. Uma interveno a nvel do p e tornozelo deve ter prioridade cirrgica, visando alcanar uma base plantgrada estvel para o apoio do membro. Assim sendo, recomenda-se proceder em primeiro lugar reconstruo cirrgica do p e do tornozelo, depois tratar a anca e, por ltimo, o joelho, podendo, porm, ser necessrio uma adaptao individualizada dos critrios determinativos das prioridades cirrgicas. Os resultados da experincia clnica indicam que perante uma anca reumatide destruda e dolorosa ou em condio de anquilose, s a prtese total pode trazer uma soluo funcional eficaz e duradoira. As artrodeses e as osteotomias da anca tm cada vez menos indicaes na artrite reumatide. De forma semelhante, a sinovectomia/desbridamento da anca no tratamento da artrite reumatide foi abandonada. uma questo pacfica no seio da comunidade ortopdica internacional. A sinovectomia articular e as artroplastias representam, actualmente e num lugar de destaque, os procedimentos cirrgicos mais usados no tratamento do joelho reumatide. A cirurgia do quisto poplteo, denominado tambm por quisto de De Baker, a capsulotomia posterior do joelho, indicada na correco de um flexo, o realinhamento da patela, a patelectomia e a osteotomia supracondiliana do fmur, para correco de um flexo do joelho, encontram cada vez menos indicaes. De forma semelhante, o princpio da osteotomia correctiva tibial no joelho varo e da osteotomia femoral no joelho valgo, torna-se contestvel, uma vez que provocam a solicitao em carga de um compartimento que apresenta j alteraes ou que poder vir a apresentar no decurso da evoluo da doena reumatide. Todavia, podem estar indicadas osteotomias femorais ou tbiais correctivas, em casos seleccionados, como exemplo uma consolidao ssea viciosa justaarticular, na qual uma osteotomia correctiva pode ser necessria antes da implantao de uma prtese total do joelho. Por outro lado, a indicao de uma artrodese do joelho excepcional, a no ser no caso de uma artrite com rigidez extrema, onde se torna difcil implantar uma prtese de substituio articular. A artrodese est, actualmente, quase reservada para o tratamento das infeces incontrolveis que ocorrem em artroplastias do joelho.

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A sinovectomia cirrgica representa uma modalidade teraputica efectiva no tratamento da artrite inflamatria do joelho, refractria aspirao/lavagem artroscpica ou sinovirtese radioisotpica e qumica. A sinovectomia artroscpica est indicada nas fases precoces da doena, no estdio radiolgico Larsen I e II. No sentido de completar a destruio do tecido sinovial patolgico, semelhana do que acontece com o ombro reumatide, a sinovectomia artroscpica deve ser complementada por uma sinovirtese radioisotpica (Yttrium), seis semanas mais tarde, uma vez que, ento, o resultado significativamente melhor. Nas situaes que se apresentam com uma sinovite hipertrfica temos efectuado uma sinovectomia articular por via aberta. Deste modo, atravs de uma via de abordagem curta, a necessria e suficiente, procede-se exciso de quase toda a sinovial patolgica, particularmente no compartimento anterior do joelho. A deformao mais frequente do retrop reumatide o valgo, por afeco da articulao subtalar com aumento da divergncia talocalcaneana que provoca um p plano, uma salincia medial da cabea do talo e da tuberosidade navicular. Nos casos em existe um envolvimento do tornozelo j esto, tambm, afectadas a articulao subtalar e a mediotrsica que evoluem, habitualmente, para um processo de fuso espontnea, situao que raramente se verifica no tornozelo. Se, aps uma fuso espontnea ou artrodese tripla do retrop, houver indicao para uma interveno cirrgica a nvel do tornozelo, a artrodese ou a artroplastia total constituem as duas opces possveis. A artrodese uma operao eficaz no tratamento do tornozelo reumatide, com uma frequncia de complicaes comparveis s das artrodeses realizadas na artrose ps-traumtica e degenerativa, permitindo corrigir, ao mesmo tempo, uma deformidade localizada no retrop. No entanto, est longe de constituir o tratamento ideal. A no consolidao, o risco de infeco associado fragilidade cutnea e, ainda, as fracturas da tbia, sobretudo nos casos de artrodese bilateral, no so insignificantes, apesar do advento das tcnicas artroscpicas e a fixao percutnea do tornozelo com parafusos, poderem oferecer algumas vantagens. Com efeito, a escolha do tipo de tcnica cirrgica tem, provavelmente, pouco significado para alcanar a fuso do tornozelo, mas pode influenciar o grau e o tipo de complicaes. A artroplastia total pode representar uma alternativa artrodese,

particularmente, quando est indicada a cirurgia bilateral do tornozelo. As prteses do tornozelo de primeira gerao mostraram uma taxa de insucesso clnico

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inaceitvel tendo sido, por isso, mais ou menos abandonadas pela comunidade ortopdica na ltima dcada, considerada, ento, como uma cirurgia experimental. No entanto, os progressos alcanados na concepo de novos implantes, no conhecimento da biomecnica e das causas dos insucessos e, ainda, a simplificao da tcnica operatria, permitiram melhorar os resultados das prteses totais do tornozelo. Assim, a aplicao de novos modelos demonstraram um nvel relativamente alto de satisfao do doente. No obstante a existncia de resultados clnicos recentes bastante favorveis, a prtese do tornozelo continua a ser pouco difundida. O risco de infeco tardia e os problemas na cicatrizao cutnea, os descolamentos asspticos e migrao dos componentes protticos, especialmente o talar, constituem as suas principais complicaes. Para alcanar o melhor resultado torna-se importante proceder a uma seleco criteriosa do doente, por forma a apresentar um capital sseo que assegure a fixao dos implantes. A degenerao qustica, a osteoporose severa e as grandes deformidades so contra-indicaes para este procedimento cirrgico. Por ltimo, importa referir que a utilizao de sapatos adaptados e de ortteses pode dispensar a necessidade da cirurgia no tratamento do antep reumatide. Quando indicada, a exciso das cabeas dos metatrsicos associada a uma artrodese ou a uma exciso-artroplstica da articulao metatarsofalngica do primeiro dedo, representa um dos tratamentos que os doentes mais agradecem, sendo considerada como uma interveno com alta probabilidade de sucesso clnico

SNTESE FINAL O tratamento da artrite reumatide assenta no trabalho de uma equipa multidisciplinar constituda por reumatologistas, ortopedistas, fisiatras e anestesistas, entre outros. A interveno cirrgica representa, apenas, uma das etapas da planificao do tratamento global do doente. A cirurgia na artrite reumatide deve ser reservada para os doentes que no respondam satisfatoriamente a um tratamento mdico bem conduzido, e deve ser efectuada, de um modo geral, nos estdios iniciais da doena, por forma a permitir alcanar o melhor resultado. Se assim no acontecer, se o doente no for operado em tempo til, estabelecem-se leses das partes moles irreversveis, cujo tratamento conduz, naturalmente, a um resultado menos conseguido, apesar das modalidades cirrgicas de elevada eficcia teraputica que actualmente dispomos.

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Com a cirurgia pretende-se, de um modo geral e numa ordem de prioridades decrescentes, aliviar/suprimir a dor, melhorar a funo, prevenir as destruies, corrigir as deformidades e melhorar a esttica. O objectivo final a conseguir a reintegrao scio-profissional do doente, nas melhores condies que for possvel.

A determinao das prioridades cirrgicas um problema especfico da artrite reumatide. A deciso de onde, quando e que tipo de operao cirrgica deve ser realizada em primeiro lugar, pode constituir a parte mais delicada da abordagem teraputica.

Essa deciso pode ser influenciada por cinco critrios: a idade e motivao do paciente, o estdio da leso articular, a natureza da articulao e a experincia do cirurgio. Trata-se de uma interveno diplomtica e no militar. Com efeito, o programa operatrio deve ser iniciado com uma interveno de alta probabilidade de xito, de modo a ganhar a confiana do doente para outros procedimentos cirrgicos, porventura, mais exigentes, dito de outro modo, uma operao que assegure um bom resultado, num curto espao de tempo e sem grande sofrimento para o doente.

Recomenda-se intervir em mais de uma articulao no mesmo tempo operatrio, sempre que tal for possvel, para rentabilizar ao mximo os perodos de hospitalizao do doente. Para tal reveste-se da maior importncia a interveno do anestesista.

A artrite reumatide afecta o doente no seu todo e, de forma idntica, reclama toda a personalidade e conhecimentos do mdico que se prope trat-la.

Por ltimo, importa enfatizar que a cirurgia continua a ocupar um lugar de primeiro plano no tratamento para global os da artrite apesar reumatide, dos com reconhecidos benefcios doentes, progressos

alcanados pela teraputica medicamentosa. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

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