UNIVERSIDADE CATLICA DE MOAMBIQUE FACULDADE DE CINCIAS DE SADE

CURSO: MESTRADO EM SADE PBLICA

TEMA: TICA DA INFERTILIDADE, UM OLHAR PARA ALM DA REPRODUO ASSISTIDA

DOCENTE DR Pe. ANTNIO TICAQUI DISCENTE: Carlos Armando Amade

Dedicatria Dedico este trabalho minha filha, Irene Mayra Amade, minha esposa Quimanle Raisse e a minha me Irene Ramos, que so anjos de guarda e a razo do meu acordar cada dia.

Agradecimentos

Agradeo a Deus por pela sade e fora suficiente para enfrentar este trabalho. Vo tambm os meus agradecimentos ao Docente Dr Padre Antnio Ticaqui, que com sua invejvel sabedoria forneceu-me os conhecimentos necessrios para ter um pensar tico numa sociedade cada vez mais consumista e pobre de tica. Finalmente agradeo a minha famlia que suportou-me neste tempo.

Resumo O presente trabalho faz parte do estudo do Mdulo de tica, Gnero e Ecologia Humana do curso de Mestrado em Sade Pblica. Pela vontade de despertar interesse na sociedade escolhi o tema tica da Infertilidade. um tema sem explorao actualmente. O desinteresse no sofrimento das pessoas infrteis uma moda que devasta as cincias sociais incluindo a tica. A discusso tica encontrada na literatura tem que ver com a Reproduo Assistida. Em nenhum livro, nem artigo na internet possvel encontrar assuntos ticos da infertilidade. A possibilidade de ter filhos e o tratamento da infertilidade devem ser considerados como elementos que fazem parte dos Direitos Humanos bsicos numa sociedade. A manuteno das espcies com todas suas caractersticas requer que as pessoas consigam reproduzir-se. A teoria tica utilitarista aconselha a diminuio do pronatalismo para minimizar as consequncias sociais e psicolgicas da infertilidade. Este trabalho vai abordar esta situao de forma profunda.

ndice

Item

Pgina

Dedicatria--------------------------------------------------------------------------------------2 Agradecimentos--------------------------------------------------------------------------------3 Resumo------------------------------------------------------------------------------------------4 Abreviaturas/Acronmios---------------------------------------------------------------------6 Introduo---------------------------------------------------------------------------=-----------7 Objectivos ---------------------------------------------------------------------=-----------------8 Procedimentos metodolgicos-----------------------------------------------------------------9 Definies da Infertilidade--------------------------------------------------------------------11 Prevalncia da Infertilidade--------------------------------------------------------------------11 Causas da Infertilidade-------------------------------------------------------------------------11 Infertilidade e Cultura num mundo com HIV/SIDA---------------------------------------12 Aspectos psicolgicos da Infertilidade-------------------------------------------------------13 Consequncias da Infertilidade----------------------------------------------------------------15 Abordagem da Infertilidade--------------------------------------------------------------------17 Sade pblica e Infertilidade-------------------------------------------------------------------18 Infertilidade e tica-----------------------------------------------------------------------------19 tica e tratamento da Infertilidade------------------------------------------------------------21 Concluses e Recomendaes-----------------------------------------------------------------25 Bibliografia---------------------------------------------------------------------------------------27

HIV DST ITS SNS SIDA DBCP DDTEUA OMS TRA FIV ICSI MISAU SMI TARV

Abreviaturas Humman Imuno-Deficiency Virus (Vrus de Imuno-Deficincia Humana) Doena de Transmisso Sexual Infeces de Transmisso Sexual Servio Nacional de Sade Sndrome de Imuno-deficncia Adquirida 1,2-dibromo-3-cloropropano diclorodifeniltricloretano Estados Unidos da Amrica Organizao Mundial da Sade Tcnica de Reproduo Assistida Fertilizao in Vitro intracytoplasmatic sperm injection (injeco intracitoplasmtica de esperma) Ministrio de Sade Sade Materna e Infantil Tratamento Anti-Retroviral

1- INTRODUO A infertilidade uma condio que cruza os domnios mdicos individuais e colectivos nas comunidades actuais. Indivduos e casais que sofrem de infertilidade passam por indesejadas experincias significativas, s vezes colocando a vida em risco. A prevalncia de infertilidade alta e a condio muitas vezes ligada a infeces evitveis, incluindo o Vrus de ImunoDeficincia Humana (HIV) e outras Doenas Sexualmente Transmissveis (DSTs). A Sade reprodutiva abrangente e cuidados, como mandam os documentos sobre direitos humanos, muitas vezes negligencima o reconhecimento e o tratamento de infertilidade. A Infertilidade vista como uma condio dolorosa para os indivduos e casais afectados, no entanto, geralmente considerada como um assunto privado para ser resolvido usando a medicina (tradicional e convencional) e o recurso, em ltima instncia, a adoo. 1 Apesar da proliferao de estudos sobre a reproduo, alguns aspectos, nomeadamente cenrios e experincias desagradveis sobre a reproduo e a infertilidade continuam a ser negligenciados e a discusso da infertilidade como um problema de sade pblica limitado, relegado ao segundo plano. Para recordar este desinteresse que a sociedade tem em relao a este tema surgem questes relacionadas com a tica. No ser uma violao crua, sucessiva e abrangente de princpios ticos? Ora vejamos, a falta de cuidados aos casais infrteis e a presso social que estes casais sofrem muitas vezes esto longe de serem actos justos; o facto de no agir para proteger estes necessitados apesar de conhecimentos que os sistemas de sade tm pe em questo os princpios de benificincia e no-maleficincia. Este grupo de pessoas muitas vezes no tem autonomia de decidir sobre a prtica de relaxes sexuais e a escolha de um modo de vida condigno. Existem vrias justificativas para o abandono geral de infertilidade. Em primeiro lugar, a infertilidade mais frequentemente expressa como um estado patolgico individual, por oposio a um problema social merecedor de anlise social. Alm disso, a pesquisa torna-se difcil, pois a falha reprodutiva, especialmente causada pela insuficncia do sexo masculino, um assunto considerado tab muitas vezes no divulgado publicamente. A revoluo feminista dos anos 1960 e 70, tambm contribuiu para a negligncia da infertilidade como um problema de nvel social, porque a maternidade, como um componente essencial da vida das mulheres, foi posta em causa. Pesquisas sobre ter filhos tornaram-se uma questo espinhosa aps a revoluo, porque, nos pases desenvolvidos no ter filhos pode ser tanto uma condio voluntria ou involuntria. A falta de discurso sobre a infertilidade reflete a viso dos Polticos Ocidentais que

Bernenstein, 1999: 494

so guiados pela ideia de conteno da fertilidade actualmente considerada alta. A exploso demogrfica uma justificao para estes Polticos.2 Ironicamente pessoas do mundo no ocidental so geralmente as mais severamente afectadas pela infertilidade devido a maior prevalncia de normas sociais pr-natalistas. Pela minha experincia resultante de trabalho feito no Servio Nacional de Sade (SNS), este est muito preocupado em atingir as coberturas na componente de planeamento familiar. inegvel que o espaamento de filhos melhora de forma significativa a sade das mulheres e crianas, mas tambm desejvel que a distribuio dos filhos seja equitativa entre os casais. O planeamento familiar neste caso entendido como a possibilidade de espaamento dos filhos (no faz-los) sem pensar na outra vertente: e aqueles que no tm, como deve ser o seu planeamento familiar? (como fazer filhos?). H controle da fertilidade, mas no da infertilidade.

2- OBJECTIVOS Objectivo Geral: Analisar a abordagem tica da Infertlidade Objectivos especficos: Descrever aspectos gerais da infertilidade Mostrar a relao da infertilidade com a cultura e HIV/SIDA Analisar os aspectos ticos da infertilidade Propr medidas de melhoria da abordagem actual da infertilidade Relevncia Do Tema Quando a questo da tica da infertilidade gerada , muitas vezes no contexto das novas milagrosas tecnologias reprodutivas ou crticas filosficas destas tecnologias; a real experincia da infertilidade vivida por indivduos e casais, especialmente aqueles do mundo no-ocidental, extremamente negligenciada. Por outro lado as altamente elogiadas e muito debatidas tecnologias de reproduo esto fora do alcance para a maioria das pessoas afectadas pela infertilidade hoje. Investigaes mdicas, bioticas e psicolgicas identificaram o tratamento da infertilidade como um problema para explorao no entanto, as causas biolgicas e sociais e as consequncias de infertilidade tm sido esquecidas como tpicos que merecem ateno da pesquisa no campo da sade pblica e da tica.

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Look, 2001:17-21

Apesar da escassez de pesquisas anteriores h importantes razes para o estabelecimento de infertilidade como um tema pblico, bem como uma preocupao com a sade pessoal. Este trabalho oferece uma introduo aos elementos culturais e epidemiolgicos da prevalncia da infertilidade, incluindo aspectos ticos envolvidos na abordagem da infertilidade. 3 3- PROCEDIMENTOS METODOLGICOS E TCNICAS DE PESQUISA

Mtodo de Abordagem O autor deste trabalho recorreu ao mtodo hipotticodedutivo. Assim sendo baseou-se nas experiencias abordadas por vrios autores sobre a tica e fez interferncia para o caso particular da tica no ramo da infertilidade. Pesquisa Bibliogrfica Este mtodo indispensvel para qualquer tipo de pesquisa, onde pode-se recorrer a vrias informaes com dados credveis. a anlise documental busca identificar informaes factuais nos documentos a partir de questes ou hipteses de interesse.4 Para o suporte cientfico deste trabalho o autor consultou varias bibliografias escritas por diversos autores que versam sobre a problemtica da infertilidade. Observao direita Para este estudo a observao presencial do autor com o acompanhamento da rotina das consultas de mulheres infrteis, permitiu uma observao minuciosa das diferentes queixas e sensibilidades, fazendo um levantamento detalhado das dificuldades ticas da infertilidade

Relatrio da OMS, 2001: 24 LUDKE

E ANDRE citando Colley, (1981:38)

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Mtodo EstatsticoMatemtico O autor usou este mtodo para fazer representaes grficas, tabelas contendo vrias informaes. Entrevista Na entrevista a relao que se cria de interaco havendo uma atmosfera de influncia recproca entre quem pergunta e quem responde.5 Foi realizada entrevista com mulheres infertis em Inhamudima para colher informaes dos casais infertis. Dificuldades Na Abordagem Do Tema A abordagem do Tema foi um grande desafio pelos seguintes motivos: Falta total de abordagem deste tema (tica e infertilidade) nos livros e sites de internet, tendo sido usados livros de abordagem indirecta do tema. Fraca participao de homens nas consultas de infertilidade e nos questionrios feitos

4- DEFINIES DE INFERTILIDADE A infertilidade uma doena do sistema reprodutivo que afeta homens e mulheres com quase igual freqncia. (4) um fenmeno global, com uma parte de cada populao humana afetada. (1, 2, 4) Embora no haja universal definio de infertilidade, um casal geralmente considerado infrtil quando clinicamente a gravidez no ocorre com pelo menos doze meses de actividade sexual regular, sem o uso de Contraceptivos6. Chama-se infertilidade primria quando nunca houve gravidez e infertilidade secundria como a incapacidade de ter gestaes adicionais aps existncia de gravidez anterior. A esterilidade acontece quando um dos casais tem uma condio que tenha incapacidade permanete de ter filhos como o caso de remoo de tero numa mulher.

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LUIDKE e ANDRE ( 2003 :33 )

Berek, 2002:199

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5- PREVALNCIA DA INFERTILIDADE A prevalncia de infertilidade no mundo estimada em 10% nos casais aps o primeiro ano de tentativas de gravidez e cai para 7.5% quando passam dois anos. O "Cinturo da Infertilidade" constituido pelo centro e sul da frica tem maiores taxas mundiais de infertilidade, estimadas ao redor de 25%. No h dados sobre infertilidade em Moambique. Existem vrias dificuldades inerentes avaliao da ocorrncia de infertilidade. Em primeiro lugar, a avaliao e a medio complicada pelo facto de que a condio geralmente experimentada por um casal, e no um indivduo. H tambm um preconceito social para identificar a infertilidade. Outra razo que geralmente o desejo ou a possibilidade de gravidez necessrio para ser considerados como infrteis. Finalmente, no se dispe de nenhum teste objetivo ou definio universalmente aceite para esta condio. Existe geral consenso de que as taxas de infertilidade so subestimadas por causa da dificuldade em medir a prevalncia e preconceitos culturais que criam categorias escondidas da infertilidade.7 A 6-CAUSAS DA INFERTILIDADE Infertilidade possui uma ampla variedade de causas provenientes de trs fontes gerais: Disfunes fisiolgicas (algumas evitveis) Causas evitveis Questes inexplicveis.

Problemas Anatmicos, genticos, endocrinolgicos e imunolgicos que podem causar ou contribuir para a infertilidade. Embora a infertilidade das mulheres de maior ateno da pesquisa, para fornecimento de cuidados de sade e da culpa social, condies masculinos causam ou contribuem para cerca de metade de todos os casos de infertilidade de causa identificvel. Estima-se que cerca de um tero dos casos de infertilidade de causas identificveis so devidos a factores masculinos, outro tero a factores femininos, e o restante tero por combinao de ambos os factores masculinos e femininos. Em aproximadamente 20% dos casos, a origem do estado nunca identificada e a causa tratada como inexplicvel. As causas fisiolgicas da infertilidade feminina so: bloqueio de trompas de falpio (principalmente por infeces), ovulao anormal, malformaes congnitas do sistema reprodutor e endometriose. Os fatores masculinos incluem problemas na quantidade, motilidade
7 Merali, Daar A. Infertility and social suffering: the case of ART in developing countries. In: Vayena E, Rowe P,
Griffin D, editors. Report of a meeting on "Medical, Ethical, and Social . Aspects of Assisted Reproduction; 2001 17-21 Sept; Geneva, Switzerland: WHO; 20021. p. 16

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e qualidade dos espermatozides e disfunes ejaculatrias. Fatores inexplicveis pode ser provenientes do sexo masculino ou feminino. Para alm das causas fisiolgicas referidas e as de origem desconhecida, casos adicionais de infertilidade provm de causas evitveis tais como infeces, estilos de vida, avanada idade materna na hora de tentativas de concepo e os riscos ambientais e ocupacionais. A Infertilidade em pases em desenvolvimento como Moambique principalmente causada por infeces que levam ao bloqueio de trompas de falpio. Este bloqueio responsvel por at dois teros de infertilidade em mulheres nulparas na frica sub-sariana, um tero da infertilidade em outras partes do mundo em desenvolvimento e at um quarto no mundo desenvolvido. A infertilidade tida como consequncia de falta ou m abordagem do diagnstico e tratamento de infeces do trato genital, principalmente infeces sexualmente transmissveis (ISTs), tendo como representantes a gonorreia e a clamlia tracomatis. 8Abortos mal-tratados, geralmente clandestinos, contribuem tambm para infeces ginecolgicas. A esquistossomose (bilharziose) e malria tambm podem causar infertilidade. O HIV causa e consequncia da infertilidade como vem abordado a seguir. A obesidade, magreza, estresse, exerccios fsicos vigorosos, uso de lcool, hbito de fumar, so estilos de vida que podem levar a infertilidade. Os riscos ambientais e profissionais constituem outra causa de infertilidade. A relao entre esses perigos e diminuio da fertilidade nem sempre claramente estabelecida e difcil medir; Vrias ocupaes esto associadas a exposio a produtos qumicos, como o xido nitroso, glicol, teres, solventes orgnicos, fumigantes do solo, da 1,2-dibromo-3-cloropropano (DBCP), pesticidas, arsnico, aflatoxinas e desreguladores endcrinos, como diclorodifeniltricloretano (DDT), bifenilos policlorados (PCBs) e as dioxinas. Todos estes produtos esto associados com taxas superiores mdia de infertilidade. Porm, as causas ambientais contribuem para um nmero menor de casos de infertilidade. Como se v as causas mais comuns de infertilidade so evitveis, mas as consequncias so graves. 7- INFERTILIDADE E CULTURA NUM MUNDO COM HIV/SIDA importante lembrar que a definio de infertilidade varia entre culturas. Infertilidade, muitas vezes no significa estritamente a incapacidade de dar luz uma criana. Alguns lugares a incapacidade de ter o nmero de filhos que as normas culturais ditam, em outros lugares a infertilidade pode ser entendida como no ter filhos, ou no engravidar logo aps o incio da atividade sexual. As normas sociais sobre casamento, divrcio e famlia influenciam em certa

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Berek, 2002:243

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medida nas percepes do significado de no ter filhos.9 Em partes de Moambique, principalmente nas reas rurais e outros pases do leste e sul de frica, uma mulher que teve um filho considerada como se no tivesse tido filhos e todo casamento esperado produzir filhos. Os filhos so sinnimos de riqueza e uma bno divina por prtica de bons actos. A relao entre a Infertilidade e HIV no muito abordada na literatura, refere-se somente que o HIV causa a infertilidade e no que a infertilidade seja um poderoso factor de risco para aquisio de HIV. A falta de meno de medidas de preveno de HIV no tratamento de casais infrteis e a no incluso da infertilidade como um determinante social culturalmente ligado para infeco por HIV nos currculos de educao em sade em Moambique so duas grandes perdas de oportunidade. Um estudo feito em Botswana mostrou que as mulheres infrteis correm um risco 2,5 vezes maior de ter HIV do que as mulheres que geram filhos. Dados colhidos no C.S.So Lucas da Beira indicaram uma prevalncia de 82% de HIV em mulheres infertis de 20 a 45 anos tratadas de 2010 a junho de 2012 contrastando com os 26% em mulheres frteis. clara a associao destas duas condies que nas consultas de mulheres com infertilidade nunca se podia deixar perguntar o estado de HIV da pessoa e vice-versa, mas tambm claro que o tema de infertilidade suscita pouco ou nenhum interesse na sociedade actual, incluindo nos servios de sade. 8-ASPECTOS PSICOLGICOS DA INFERTILIDADE A infertilidade deve ser considerada como sendo uma enfermidade que transcede os limites do orgnico, pois sua presena implica interrupo do projeto de vida dos casais envolvidos. Para a maioria das pessoas, ter filhos e formar uma famlia so metas em determinado momento de sua evoluo pessoal ou do casal. Estar impedido de alcanar esta meta pode produzir uma crise que afeta principalmente o bem estar psquico, interferindo na relao do casal, nas relaes familiares e sociais e, em alguns casos, tambm no desempenho profissional. 10 O impacto desta crise sobre o casal, embora ocorra de forma similar no homem e na mulher, desenvolve-se de maneira distinta. Na mulher, a comoo causada pela infertilidade geralmente independe de quem apresenta a alterao responsvel pela dificuldade de engravidar. Entretanto, a profundidade da crise psicolgica no homem bem mais acentuada quando o problema reprodutivo est relacionado a ele.

9 American Society of Reproductive Medicine.

http://www.asrm.org/Patients/FactSheets/Infertility-Fact.pdf (26 Feb 2004).

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Wiener, 1994:237

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As relaes sociais e familiares tendem a se tornar afectadas devido a diversos fatores, em especial quando o casal resolve manter sua infertilidade em segredo. Algumas situaes provocam grande sofrimento, tais como reunies onde so comentados assuntos relacionados a filhos, em especial quando o casal questionado a respeito disso. Por outro lado, mitos e crenas socialmente partilhados, como por exemplo as associaes entre fertilidade e virilidade e entre fecundidade e feminilidade, podem contribuir para a inadequao do casal. Em alguns casos, esta situao pode influenciar at mesmo o rendimento no trabalho, tanto pelo estresse emocional quanto pelo tempo consumido pelo tratamento. O impacto da infertilidade sobre o funcionamento psicolgico complexo e est influenciado por vrios fatores. Este quadro especfico de sofrimento vivenciado, em maior ou menor grau, por todas as pessoas que esto tentando ter um filho e no conseguem, pode ser definido dentro dos transtornos adaptativos. Sua caracterstica essencial o desenvolvimento de sintomas emocionais ou comportamentais em resposta a um componente psicossocial identificvel. A expresso clnica consiste em mal-estar superior ao esperado, dada a natureza desse factor ou numa deteriorizao significativa da atividade social, profissional ou acadmica. Assim, o recebimento do diagnstico de infertilidade pode envolver diversas reaes emocionais, tais como: choque, ansiedade, angstia, culpa, humilhao, alvio (diante de uma causa precisa, principalmente depois de um longo perodo de incertezas), sensao de desafio, aceitao. O ajustamento emocional envolve um certo tempo e o processo descrito como uma sequncia de estgios: Choque, topor ou negao num primeiro momento, os quais podem no ocorrer em alguns casos, principalmente quando o casal j apresentava alguma questo orgnica anterior ao relacionamento. Angstia diante da situao. No decorrer de um perodo, a situao indesejada gera ainda sentimentos de ansiedade, impotncia, raiva e protesto. Tristeza e desesperana, principalmente quando no se tem informao ou acesso ao tratamento especfico. Gradual ajustamento e aceitao, quando o casal comea a pensar em qual o caminho ir percorrer.11 Estas etapas foram descritas por Elisabeth Kubler-Ross em seus estudos sobre acontecimentos trgicos e inesperados. O modelo no deve ser tratado como uma frmula rgida, pois variaes desta sequncia clssica podem ocorrer dependendo de cada indivduo, de sua personalidade e atitudes, da estruturao do casal e do cuidado da equipe ao abordar a questo. Porm, no h como negar que os casais se sentem emocionalmente vulnerveis diante de tal situao.

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Inhorn, 2002:32

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Ao procurarem um especialista em infertilidade, muitos casais geralmente j vivenciaram esta ampla variedade de emoes conflitantes. Com a procura de um tratamento de infertilidade surgem as necessidades mdicas, passando o tratamento a determinar a rotina do casal. nesta realidade, muitas vezes excessivamente tcnica e rigorosa, que se faz necessrio levar em conta que por traz da questo orgnica existe um sujeito, ou um casal, nico em seus sentimentos e que deve ser tratado de um modo integrado. importante a viso multidimensional do paciente para que se discuta cada caso, abordando tanto os aspectos fsicos quanto os aspectos psquicos e emocionais. Os aspectos psicolgicos envolvidos no tratamento da infertilidade tm como base a conjuno de uma srie de circunstncias, as quais os pacientes tm que enfrentar quando decidem por essa opo: aspectos emocionais, financeiros, demanda fsica do tratamento, processos legais, ticos e morais dentro da comunidade. importante escutar o que o casal pensa, propiciar um espao onde se possa falar da histria de suas vidas, dos projetos, medos, fantasias e expectativas. Alm disto, importante ressaltar a questo de este ser um tratamento que lida com possibilidades, uma vez que poucos casais se do conta realmente de que, ao fazer um tratamento de infertilidade, esto fazendo um tratamento de tentativa de gravidez, sendo uma tentativa e no uma garantia de que dentro de nove meses tero um beb nos braos. Existe, ainda, a possibilidade de uma eventual gestao gemelar ou mltipla que deve ser levada em considerao e discutida pelo casal. 9-CONSEQNCIAS DE INFERTILIDADE A Infertilidade interfere com uma das atividades mais fundamentais e altamente valorizadas pela humanidade e assim, apresenta um desafio importante na vida para aqueles que desejam filhos. A condio traz questes relacionadas com a sade e o bem-estar dos indivduos, casais e da sociedade como um todo. 12A Infertilidade quase sempre leva a diminuio dos nveis de bem-estar pessoal e para muitos indivduos causa consequncias muito mais graves. A carga de infertilidade inclui o sofrimento psicolgico, social e fsico. Conseqncias documentadas incluem: ansiedade, depresso, diminuio da satisfao com a vida, frustrao, tristeza, medo, culpa,

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Bernestein, 1999:57

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impotncia, reduo do desempenho no trabalho, coao marital, dissoluo e abandono; dificuldades econmicas, perda de status social, estigma, isolamento social e da alienao, violncia fsica e psicolgica pela comunidade e, onde o tratamento est disponvel, intervenes mdicas desconfortveis, dolorosas ou com risco de vida. 13

Na maioria das regies do mundo, o bem-estar das mulheres parece ser mais seriamente afetados pela infertilidade do que o dos homens. A natureza e gravidade das consequncias da infertilidade diferem entre pases em desenvolvimento com pases desenvolvidos e embora os efeitos variam de acordo com vrios fatores, as conseqncias parecem maior no mundo em desenvolvimento. A agonia resultante da infertilidade transformada em um estigma pblico duro com devastadoras consequncias. Em pases sem sistemas de segurana social, muitas famlias dependem de crianas para sobrevivncia econmica e casais sem filhos correm risco grave de privao econmica e isolamento social pela falta de pessoas para ajud-los na velhice. Na sia, no ter filhos tem repercusses sociais, culturais e emocionais para as mulheres mais negativas do que talvez qualquer outra condio que no imediatamente fatal. Um estudo realizado em Andhra Pradesh, ndia, relatou que 70% das mulheres que vivenciam a infertilidade eram punidas com a violncia fsica por seu "Fracasso" e quase 20% das mulheres relataram que sofreram violncia severa nas mos de seus maridos, como resultado de no ter filhos. Algumas mulheres indianas relataram no serem permitidas segurar recm-nascidos parentes ou participar de cerimnias de nominao infantil por causa de temores supersticiosos que uma nova criana vai morrer nos braos de uma mulher infrtil. Um estudo da infertilidade feminina, na Tanznia, constatou que as mulheres experimentam muitas dificuldades e graves conseqncias sociais, como resultado de infertilidade. 14 O casamento considerado uma troca de capacidades produtivas e reprodutivas entre uma mulher e a famlia do seu marido. O principal objetivo do casamento a reproduo e uma mulher infrtil considerada uma "perda", tanto em termos reprodutivos e econmicos. A

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Bernstein, 1999:511 Larson, 2002:7

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expectativa de vida limitada devido falta de cuidados de sade. As crianas tambm fornecem economicamente para seus pais na velhice e melhoram o estado deles na hierarquia domstica. A infertilidade pode gerar abandono conjugal e uma retirada de apoio econmico, que quase sempre sinaliza o fim do casamento atravs do divrcio ou abandono. Se o casamento no no termina o marido, muitas vezes, toma uma esposa adicional, na esperana de provar a sua fertilidade produzindo crianas. Outras conseqncias incluem desagradveis ou perigosos remdios tradicionais empreendidos na esperana de cura da infertilidade, como comer fezes e induzir o vmito. As infeces tambm podem advir da infertilidade, sendo a mais temida a infeco por HIV. 10- ABORDAGEM DA INFERTILIDADE Como uma parcela considervel da infertilidade devida a causas evitveis, a preveno primria um componente importante e de custo eficaz para o combate da infertilidade. Muitos governos e provedores de cuidados de sade pblica consideram a preveno uma prioridade. Um relatrio de 1988, o Escritrio de Tecnologia de Avaliao dos Estados Unidos da Amrica (EUA) concluiu que "os prejuzos pessoais, familiares e sociais provocados pela infertilidade eram to grandes do que o previsto.15 Da mesma forma, a Organizao Mundial de Sade (OMS) publicou um artigo indito que mostra uma estratgia que considera o tratamento da infertilidade como elemento importante da sade sexual e reprodutiva. A preveno especialmente vital em pases em desenvolvimento, onde a maioria dos casos so devidos a infeces resultantes das DSTs e abortos inseguros. Uma gama de opes de tratamento mdico existe para a infertilidade, agrupadas em duas grandes categorias: Tratamentos com baixa tecnologia, que representam mais de 95% de infertilidade: so aqueles que no envolvem a recuperao de ocitos ou fertilizao fora do corpo. Estes incluem muitas vezes o uso de medicamentos de fertilidade para estimular a "superovulao", o desenvolvimento e liberao de mais de um ovcito por cada ciclo ovulatrio e a inseminao intra-uterina, um processo segundo qual os espermatozides so colocados dentro de colo do tero de uma mulher para facilitar a fertilizao e gravidez. Em Moambique o citrato de clomifeno usado frequentemente para tentativas de ovulao.
15 American Society of Reproductive Medicine. Frequently asked questions about infertility.

asrm.org www.asrm.org/Patients/faqs.html1#Q2: (12 Mar 2004).

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Tratamentos de alta tecnologia, tambm chamados de tecnologias de reproduo assistida (TRAs): so tratamentos ou procedimentos que envolvem a manipulao de ovos ou esperma para ajudar a mulher a engravidar. TRAs comuns incluem a fertilizao in vitro (FIV), um procedimento em que o esperma de um homem e o ovo de uma mulher so fertilizados em laboratrio e o embrio resultante transferidos para o tero de uma mulher, e injeco intracitroplasmica de esperma (ICSI), em que um nico esperma injectado num nico ovo durante a FIV. As taxas de sucesso destas artes variam de acordo com vrios fatores, incluindo: idade do paciente, durao da infertilidade, nmero de tentativas anteriores de FIV, e o tamanho e qualidade da instalaes onde o tratamento est sendo fornecido. Desde o nascimento do primeiro beb humano resultante da fertilizao in vitro, em 1978, houve mais de um milho de bebs nascidos como resultado de ARTs com a Europa lder mundial em termos de nmero de tratamentos. Em alguns pases europeus at 5% de todos os nascimentos so devido s artes. O tratamento da infertilidade avanou dramaticamente, tornando possvel a paternidade para muitos que teria at recentemente sido incapazes de alcanar este objetivo. 16 Apesar do potencial das Artes, h um debate considervel sobre o custo e acessibilidade do tratamento da infertilidade. Nos Estados Unidos, um ciclo de IVF custa uma mdia de $12.400 e fornecido com uma taxa mdia de sucesso inferior a 30 por cento - 29,4% de mulheres do luz para cada ovo recuperao realizada. As taxas de sucesso geralmente aumentam com o nmero de ciclos de TRAs. Embora a FIV em si utilizada com menos de 5% de casais infrteis que procuram tratamento, no valor de apenas 0,003% dos custos de cuidados de sade nos Estados Unidos, outros tratamentos tambm podem ser caros, com financiamento pblico e cobertura de seguro variando amplamente em todo o mundo. Muitos pases em desenvolvimento como Moambique no incluem este tipo de tretamento no financiamento do sector da sade. O tratamento por TRAs sujeito a crticas ticas. A adoo de crianas em orfanatos ou outros lugares o ltimo mecanismo de consolo dos casais infertis.

16 Social Aspects of Assisted Reproduction; 2001 17-21 Sept; Geneva, Switzerland: WHO; 2002.

p. 31.

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11-A INFERTILIDADE UM PROBLEMA DE SADE PBLICA A OMS define a Sade como "um estado de completo bem-estar fsico, psquico e social, no somente a ausncia de doena. Experincia de Sade plena considera a quantidade e qualidade de vida como pontos importantes. A Sade Pblica Visa prevenir a ocorrncia ou recorrncia de problemas de sade atravs da implementao de programas de: educao, desenvolvimento de polticas, administrao de servios, regulamentao dos sistemas e de profissionais de sade conduzindo pesquisas com a viso de limitar as disparidades em sade e em larga medida na luta para a equidade, qualidade e acessibilidade dos cuidados de sade. Recordemos que ter filhos uma opo pessoal e a infertilidade um problema somente para as pessoas que escolheram ter filhos, mas no conseguem. Enquanto algumas pessoas considerem que questes infrequentes no podem merecer ateno pblica, a infertilidade comum e, como mencionado anteriormente, a prevalncia real subestimada. Adicionalmente, muitos casos podem ser prevenidos.

12- INFERTILIDADE E TICA, UM CAMPO POR EXPLORAR O desinteresse no sofrimento das pessoas infrteis uma moda que devasta as cincias sociais incluindo a tica. A discusso tica encontrada na literatura tem que ver com a Reproduo Assistida, principalmente a Fertilizao in Vitro. Em nenhum livro, nem artigo na internet possvel encontrar assuntos ticos da infertilidade. A possibilidade de ter filhos e o tratamento da infertilidade devem ser considerados como elementos que fazem parte dos Direitos Humanos bsicos numa sociedade. A manuteno das espcies com todas suas caractersticas requerem que a reproduo seja eficiente. Considerar o tratamento da infertilidade como um direito humano iria diminuir o estigma, aumentar a percepo sobre este tema e melhorar as opes de tratamento. O artigo 16.1 da Declarao Universal dos Direitos Humanos de 10 de Dezembro de 1948 diz: homens e mulheres em idade madura, sem limitaes de nacionalidade, raa ou religio, tm o direito ao casamento e construo de famlia.17

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Human Rights, 1948, art:16.1

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A tica na sua definio simples uma Cincia que estuda o comportamento moral dos indivduos e grupos enquanto entende-se por Moral ao Conjunto de regras que orientam a vida humana em comunidade. tica o limite que faz com que uma pessoa diga no a si mesma. A tica no envolve apenas um juzo de valor sobre o comportamento humano, mas determina em si, uma escolha, uma direco, a obrigatoriedade de agir num determinado sentido em sociedade. A tica Mdica assenta em 4 grandes princpios: O princpio do respeito pela autonomia do paciente, que deve ser encarado como uma pessoa responsvel, mesmo quando se denota o enfraquecimento das suas capacidades; O princpio do benefcio ou beneficncia, segundo o qual o prestador de cuidados deve servir o melhor possvel os interesses do paciente; O princpio de no prejudicar ou no maleficincia, isto , de no empreender nada que seja contrrio ao bem do paciente. Destes dois princpios decorre a avaliao riscobenefcio; O princpio da justia, que torna obrigatrio que se reconheam as necessidades de outrem sem distino de idade, raa, classe ou religio, ou seja dar a cada um segundo as necessidades e pedir-lhe segundo as suas possibilidades. Todos os quatro princpios ticos so violados na abordagem actual, passiva da infertilidade. Governos e organizaes devem sentir a obrigao de promover a justia em relao a distribuio equitativa dos filhos. A injustia social que sofrem os casais infrteis manifesta por meio de: Estigma Problematizao Isolamento de pessoas infertis

Mulheres infrteis que entrevistei nas consultas mdicas em Niassa e Sofala revelaram sofrer de forte estigma social e atitudes machistas que criam uma dinmica onde as mulheres se culpam pela infertilidade. No Oriente, h reconhecimento que existem trs elementos de quais depende a reproduo, um componente macho, fmea e um elemento que vem de ambos os sexos masculino e feminino, a Infertilidade, porm, geralmente atribuda a mulheres e muitas vezes vista como retribuio pelo passado errado fazendo tanto da parte do homem, mulher ou os antepassados.

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Os casais infrteis por sofrerem grande presso social optam por comportamentos sexuais de risco, principalmente a infidelidade e o no uso do preservativo nas relaes sexuais ocasionais. Esta prtica uma maneira frustrada de conseguir filhos fora-de-portas. Como pode ser entendido, o comportamento de risco traz consigo as consequncias de infeces por DSTs que agravam ainda mais a infertilidade e o casal pe-se em risco para ter o HIV. A questo religiosa pode apresentar influncia em alguns casos, principalmente quando alguns pontos do tratamento contradizem os princpios religiosos do casal ou quando, em alguns casos, os ensinamentos religiosos tratam a infertilidade como castigo por algum erro do casal ou dos seus antepassados. Entretanto, deve-se ressaltar que muitas vezes a f religiosa actua como fator de apoio para quem a segue, proporcionando grupos de ajuda. Enquanto existe muita literatura do debate sobre a moralidade das tcnicas de reproduo assistida, ela beneficia somente a pessoas ricas, em pases desenvolvidos, e esquece-se dos pases em desenvolvimento onde existe maior nmero de casos de infertilidade. As confisses religiosas tm averso a reproduo assistida e a manipulao de partes humanas como espermatozides e vulos, no entanto no prope medidas aceitveis para diminuir o sofrimento.

tica E Tratamento Da Infertilidade O fornecimento de tratamento de infertilidade em pases em desenvolvimento controverso. Relatrios nas ltimas dcadas tm deixado crenas em pessoas de pases ocidentais de que a superpopulao o maior problema de desenvolvimento. Existem argumentos avanados a favor e contra o fornecimento de tratamento de infertilidade para pases com poucos recursos. H dois argumentos a favor: autonomia reprodutiva e enorme carga de infertilidade. O Pronatalismo, que reina em quase todos os pases em desenvolvimento, em grande parte responsvel para os efeitos devastadores da infertilidade. Os cinco argumentos contra a aplicao de tratamento de infertilidade so sobre-priorizao da populao, recursos limitados, Oferece preveno e no a cura, Falta justia e igualdade de acesso e risco de abuso s tcnicas. As demandas da autonomia reprodutiva requerem que esforos devem ser feitos para que aspessoas possam determinar quantos filhos ter. Isso tambm verdade nos pases em desenvolvimento. No entanto, dadas as enormes dificuldades dos pases pobres em recursos para fornecer at mesmo os bens mais bsicos, a contribuio da sociedade deve ser dirigida

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principalmente para a preveno das causas da infertilidade e a importncia que a infertilidade dada, enquanto se limitar o uso de RTA. Sempre que se menciona a prestao de tratamento de infertilidade em pases em desenvolvimento, a reao das pessoas quase instantaneamente negativa. Esta convico foi e ainda a principal barreira para no se considerar o tratamento da infertilidade em pases de poucos recursos. Isto leva um erro da convico na forma como as pessoas ocidentais olham a a prestao da contracepo e controle da fertilidade em pases de poucos recursos. Para eles, essas tecnologias so maneiras de reduzir o crescimento da populao, no significa para atender s necessidades de pessoas para controlar quando e quantas crianas ter. Preocupaes das pessoas em pases ricos sobre a imigrao e os temores de ser invadido pelo Sul, provavelmente, tambm desempenham um papel.18 Mas as coisas esto muito lentamente mudando para melhorar a situao. Um ponto crucial para a nova evoluo foi a Conferncia sobre Populao e Desenvolvimento em 1994, em Cairo. A conferncia adoptou a definio de sade reprodutiva que integra tanto controle da fertilidade e tratamento de infertilidade: "A sade reprodutiva um estado de completo desenvolvimento fsico, mental e bemestar social e no apenas a ausncia de doena ou enfermidade, em todas as questes relacionadas com a reproduo sistema e suas funes e processos. Sade reprodutiva implica, portanto, que as pessoas so capazes de ter uma vida sexual segura e que eles tm a capacidade para se reproduzir e a liberdade de decidir se, quando e quantas vezes para faz-lo ". 19 Planeiamento familiar implica tanto evitando crianas indesejadas e ter filhos desejados. A concepo do tratamento de infertilidade no contexto geral da reproduo, planeiamento de sade e da famlia fundamental para a avaliao tica. Dois avisos preliminares devem ser feitos: Primeiro, devemos estar cientes da grande heterogeneidade dos pases "em desenvolvimento" em termos de riqueza, crescimento da populao, recursos de sade etc. Este ponto pode ter um enorme impacto sobre o debate como as pessoas desses pases encaram o tratamento. Pessoas de Sudo, Serra Leoa ou Ruanda, ou outros pases que tm tido batalhas de guerras civis por dcadas, sem um governo central e infra-estruturas mdicas mnimas, no surpreendente que elas fiquem perplexas com a sugesto de introduzir a fertilizao in vitro FIV. A fim de evitar mal-entendidos, devem existir regras que estipulam que o tratamento de infertilidade s poder ser considerado quando duas condies forem

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Grimes,

1998:23

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Naes Unidas, 1994

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satisfeitas, ou seja, o mnimo de estabilidade poltica e uma estrutura bsica de sade. Em segundo lugar, a discusso centra-se em alta freqncia nas intervenes tecnolgicas, como a fertilizao in vitro. No entanto, outras intervenes de menor natureza tcnica podem ser oferecidas para tratar a infertilidade. O consenso geral na reunio de Arusha foi que h trs nveis de dificuldade tcnica: IIU, FIV e ICSI. A tecnologia bem como o momento da introduo de uma tcnica ter de ser especfico do pas, dependendo da riqueza e do desenvolvimento geral. 20 Nos pases desenvolvidos, a reproduo um objectivo de auto-escolha, em grande parte a escolha pessoal ou do casal. Embora haja tentativas de outros para influenciar o planeiamento familiar de um determinado casal, essas tentativas no tm base moral. Em Sociedades noocidentais, ter filhos uma obrigao social, um desempenho que devido famlia (como lei) e comunidade. De acordo com a teoria tica utilitarista, uma sociedade deve fazer o que maximiza a felicidade ou bem-estar. os utilitaristas defendem que melhor tratar a infertilidade em pases com as piores consequncias. Mais bem-estar seria criado ou mais infelicidade evitada, proporcionando TRA para um casal na frica do que a um casal na Europa. No entanto, no claro at que ponto essas consequncias negativas no desenvolvimento de infertilidade nestes pases justificam a concesso de tratamento da infertilidade. Duas reaces so possveis: A primeira reao se concentrar na mudana que visa as pessoas inferteis no serem hostilizadas e discriminadas. Deveria tambm ser combatida a ideologia pr-natalista. Isto pode ser feito de vrias maneiras: ducao como um meio para que as mulheres obtenham emprego que lhes d uma alternativa para aumentar sua auto-estima e para garantir a independncia econmica e segurana. A segunda reaco a de proporcionar um tratamento de infertilidade como uma soluo mdica para um problema social. Muitos problemas de sade actualmente como a obesidade so tratados. A partir de uma postura utilitarista, a escolha entre essas reaes s pode ser feita em evidncia emprica. Se mais bem-estar pode ser adquirido, evitando consequncias sociais e psicolgicas do que o fornecimento de TRA a primeira opo deve ser feita e vice-versa. Esta uma abordagem a considerar em Moambique. A minha posio que a discriminao baseada na sade ou incapacidades (ter filhos) inaceitvel e pr-natalismo leva a tal discriminao.

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Van

Balen e Gerrits, 2001

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Mais inaceitvel ainda que apesar de tecnologias altas, algumas pessoas vo ficar sem filhos na mesma trazendo consequncias mais negativas ainda. Um dos paradoxos demogrficos que os pases com a maior fertilidade so tambm aqueles em que a prevalncia de infertilidade secundria mais elevada21. altamente improvvel que as intervenes de alta tecnologia tero um impacto na populao nos pases em desenvolvimento uma vez que apenas um pequena minoria da populao pode pagar. O argumento de superpopulao atribui um alto valor para benefcios a sociedade em detrimento do indivduo. O pessoal bom sacrificado em prol de um bem coletivo ou agregado. Esses direitos individuais tm um estatuto muito elevado. Isso explica porque devem ser fortemente rejeitadas algumas medidas como a esterilizao forada. A China tem dado o exemplo de uma abordagem igualitria para o problema da superpopulao com a poltica de um filho por famlia. Independentemente das objees que se pode ter contra este sistema, certamente mais justo e equilibrado medir do que a proposta que casais infrteis devem permanecer sem filhos porque os seus vizinhos tm muitas crianas (e mesmo mais do que eles querem). A necessidade pessoal de ter filhos no pode ser satisfeita pelos vizinhos. A eqidade na sade significa igualdade de acesso aos cuidados bsicos de sade sem encargos excessivos. Cuidados de sade, em geral, so importantes porque asseguram o intervalo normal de oportunidades e permitem pessoas a florescer. A questo da justia na rea da sade no limitada aos pases em desenvolvimento. A diferena entre os pases desenvolvidos e em desenvolvimento uma questo de gradao. Pessoas pobres nos pases ricos, sem cobertura de seguro para tratamento de infertidade no tm acesso alta tecnologia de tratamento tambm. O princpio da justia contm duas dimenses: a igualdade e acesso. Justia pode ser promovida por qualquer aumento de igualdade (ningum tem acesso ou todos tm acesso), aumentando o acesso (quanto mais as pessoas podem obter o tratamento, melhor). As pessoas que se concentram em igualdade tendem a concluir que, quando o acesso no pode ser garantido para todos, ningum deve ter acesso. Isso resulta no que Engelhardt chamou uma "tica da inveja ": se eu no posso ter isso, ningum dever. Outra questo tica surge com a proliferao de casais homossexuais que, tendo necessidade a procriao, enfrentam o dilema da falta de espermatozide ou ovo. Seriam nestes casos considerados por casais infrteis? Este facto surge da infertilidade ser definida no somente usando a matemtica de meses sem gravidez, mas tambm da vontade da procriao do casal incluindo a quantidade de filhos. As pessoas que excluem os homossexuais da infertilidade deixam-os de fora da necessidade de adopo de tcnicas e mecanismos para a reproduo deles.

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Nachtigall,

2006:119

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Alguns pases aceitam o homossexualismo apesar desta prtica no ser vista com bons olhos por muitas pessoas. 13- CONCLUSES E RECOMENDAES Apesar da variao entre os pases dos problemas que surgem da infertilidade, ela precisa ser tratada como um problema de sade pblica e os debates ticos devem ser aboradados sem restries. A infertilidade existe em qualquer sociedade. As suas consequncias so graves, mas em certa medida ela pode ser prevenida ou os seus efeitos diminudos independentemente as condies que cada sociedade tem. A infertilidade um problema de sade pblica porque existe no cruzamento entre os aspectos mdicos e social das pessoas. H relao entre a infertilidade e o HIV/SIDA e outras DSTs, que so questes globalmente debatidas actualmente. A infertilidade ainda muito negligenciada por todos estratos da sociedade e as pessoas infrteis tm uma privao tica considervel. O campo da Sade Pblica deve contribuir usando as suas capacidades em pesquizas sobre a infertilidade para estimular percepes sobre as consequncias da privao de filhos; desenvolvendo polticas pblicas de vigilncia e tratamento da infertilidade e envolvendo a populao em debates sobre aspectos ticos da infertilidade. Os conhecimentos sobre a infertilidade so importantes para o desenvolvimento de servios de tratamento da infertilidade como mandam os direitos humanos. Em Moambique, ser necessria uma auscultao dos problemas e necessidades das pessoas infrtis antes de estabelecer prioridades da sade reprodutiva. Apesar de ser difcil a medio do sofrimento causado pela infertilidade, ele deve ser considerado e combatido. Uma barreira crtica na luta contra as doenas no a falta de tecnologia, mas a tica social que injustamente protege somente os grupos mais numerosos ou poderosos contra o sofrimento. Geralmente a infertilidade afecta a minoria silenciosa mas as consequncias so graves. A incapacidade de lutar contra a infertilidade representa o triunfo do modelo de justia do mercado com a nfase na habilidade individual e capacidade reprodutiva geral e um fracasso da tica de sade pblica em promover a sade e bem-estar de todos. a infertilidade manifestao de doenas, nem sempre prevenvel e tratvel, mas precisa ser enfrentada. Continuam debates se as novas medidas de tratamento da infertilidade incluindo a reproduo assistida deviam ser consideradas como direitos humanos e se todas essas medidas de tratamento vo ao encontro da moral humana, mas o que deve ser feito que enquanto os debates continuam, os governos e organizaes devem empreender esforos para diminuir as dificuldades destas.

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Na minha opinio em Moambique onde tambm uma grande percentagem de infertilidade resultante de infeces a situao seria melhor abordada atravs da preveno e tratamento eficaz de infeces sexualmente transmissveis, em combinao com a formao de base de sade para fornecer informaes sobre sade sexual e reprodutiva e diminuio da poltica pr-natalista. Estas mensagens devem ser incorporadas em programas existentes como o planeiamento familiar (SMI). A questo da infertilidade deve ser transformada em um programa no SNS com representatividade desde o nvel perifrio (distritos) at o central (Ministrio da Sade, MISAU). Apesar do papel fundamental da preveno, nem todos os casos de infertilidade podem ser evitados, e a necessidade de tratamento existe claramente. Aces que devem ser feitas para lutar contra a infertilidade em Moambique: 1- Formao de um programa responsvel pela preveno e tratamento da infertilidade, bem como a mitigao das suas consequncias. 2- Elaborao de documentos que d nfase a necessidade de tratamento e preveno da infertilidade como um direito fundamental de cada famlia 3- Reconhecimento da infertilidade pela lei da famlia 4- Abordagem da infertilidade nos programas de DSTs, incluindo nos servios de tratamento anti-retroviral, Sade Materna e Infantil. 5- Incluso nos currculos de formao nas escolas (sade escolar) e nas instiuies de formao de funcionrios de sade 6- Incluso no currculo de formao na abordagem do Tratamento Anti-Retroviral (TARV) 7- Formao de grupos comunitrios de apoio aos casais infrteis 8- Ensinamento da comunidade sobre o tratamento tico dos casais infrteis e sua educao sobre o pr-natalismo 9- Sensibilizao dos rgos de comunicao a este tema 10- Debates de figuras influentes e a sociedade em geral sobre a tica da infertilidade incluindo todos aspectos e no somente o uso de reproduo assistida. 11- Formao do tema tica da infertilidade nos livros de tica mdica e geral. 12- A abordagem da infertilidade deve ser alargada a todos sectores da sociedade e no ser relegada ao MISAU.

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14-BIBLIOGRAFIA (1) American Society of Reproductive Medicine. Frequently asked questions about infertility. asrm.org www.asrm.org/Patients/faqs.html1#Q2: (12 Mar 2004). (2) Balen, Inhorn M. Interpreting infertility: a view from the social sciences. In: Inhorn M, van Balen F, editors. Infertility around the globe: new thinking on childlessness, gender, and reproductive technologies. London: University of California Press; 2002. p. 3-32. (3) Bernstein, Fidler A.. Infertility: from a personal to a public health problem. Public Health Rep 1999; 114:494-511. (4) Family Health International. Preserving fertility. Network 2003; 23(2): 3-23. (5) Grimes, S. Do controle da populao aos "direitos reprodutivos": influencias ideolgicas na poltica da populao. Terceiro Mundo Q 1998; 19:375-393. (6) Look, Norheim. Cujas prioridades contam? Comparao dos comunidade-identificados problemas de sade e carga de doena-avaliado prioridades de sade em um distrito de Uganda. Esperar Sade 2002; 5:55-62. (7) LUDKE,M & ANDR,MARLI E.D. Pesquisa em educao: abordagem qualitativa.So Paulo.,1986. (8) Merali, Daar A. Infertility and social suffering: the case of ART in developing countries. In: Vayena E, Rowe P, Griffin D, editors. Report of a meeting on "Medical, Ethical, and Social Aspects of Assisted Reproduction; 2001 17-21 Sept; Geneva, Switzerland: WHO; 20021. p. 16(9) Nachtigall, Becker RD. Ansioso por medicalizao: a produo social da infertilidade como uma doena. Sociol Sade Illn 1994; 14:456-471. (10) Peterson, Vayena, et al. Assisted reproductive technology in developing countries: why should we care? Fertil Steril 2002; 78(1):13-15. (11) Tangwa, G. ART and african sociocultural practices: worldview, belief and value systems with particular reference to francophone africa. In: Vayena E, Rowe P, Griffin D, editors. report of a meeting on "Medical, Ethical, and Social Aspects of Assisted Reproduction; 2001 17-21 Sept; Geneva, Switzerland: WHO; 2002. p. 55-59.

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(12) Wambura, Gijsels, 'No child to send': context and consequences of female infertility in northwest tanzania. In: Boerma T, Mgalla A, editors. Women and infertility in subsaharan africa. Amsterdam: Royal Tropical Institute; 2001. p. 203-221. (13) WHO definition of health. who.int. http://www.who.int/about/definition/en/. (29 February 2004) (14) World Health Organization Department of HIV/AIDS. Global prevalence and incidence of selected curable sexually transmitted diseases. who.int. 2001. http://www.who.int/docstore/hiv/GRSTI/003.htm (13 Mar 2004). (15) Wiener G. ART and african sociocultural practices: worldview, belief and value systems with particular reference to francophone africa. In: Vayena E, Rowe P, Griffin D, editors. report of a meeting on "Medical, Ethical, and Social Aspects of Assisted Reproduction; 2001: 17-21 Sept; Geneva, Switzerland: WHO; 2002. p. 55-59.