Approche anatomique et biomcanique des techniques thrapeutiques manuelles du conflit sous-acromial

Dominique BONNEAU Lintgralit de cette publication avec les photos et les schmas sont consultables dans les annales du congrs de la Fdration des Enseignements de Mdecine Manuelle-Ostopathie de Saint-Malo ( 2004) Toute rfrence cet article doit porter la mention : Bonneau D., Approche anatomique et biomcanique des techniques thrapeutiques manuelles du conflit sous-acromial, Congrs de la FEMMO, Saint-Malo, Octobre 2004. Analyser le prise en charge manuelle des pathologies mcaniques de lpaule et plus prcisment du conflit sous-acromial travers le prisme de la biomcanique est un exercice a priori dlicat mais au final fort passionnant et instructif. La premire impression , lors de lobservation des diffrentes techniques pratiques par des thrapeutes dont le seul point commun est la main, quils soient rebouteux, ostopathe, chiropraticien ou mdecin, conduit la conclusion que les rsultats paraissent tous satisfaisants (aux dires des patients dont le jugement parait aussi fiable que lautovaluation des praticiens..) malgr lapparente diffrence des approches. La deuxime impression, ne de la rflexion, conduit naturellement prendre du recul quant au mcanisme daction avanc par les protagonistes : Rduction de la sub-luxation ; Restauration de la mobilit disparue ; Dnouage des nerfs coincs. Lapproche anatomique et biomcanique de ces techniques manuelles se doit de respecter un cheminement ordonn : La premire tape impose de revoir lanatomie de lpaule travers ses diffrentes approches descriptive, fonctionnelle La seconde est de se familiariser avec les termes biomcaniques. Ensuite observer les manuvres des diffrents praticiens sans se laisser emporter dans leurs smantiques et leurs explications, au demeurant souvent pleines de vrits et de bon sens, afin den apprhender au mieux le principe ; Puis en extraire les points communs afin de les analyser travers le filtre de lanatomie comprhensive et de la biomcanique. Enfin les appliquer rgulirement sur les patients pour apprcier leur efficacit et surtout la stabilit du rsultat dans le temps. Et cest sur ce dernier point quun complment thrapeutique parat indispensable impliquant le patient : lauto-rducation quotidienne. En effet ce nest qu ce prix que les techniques ont un effet durable car si le point commun toutes ces approches thrapeutiques est de ramener la tte humrale en bas et en arrire le plus difficile est de lui permettre dy demeurer durablement

Lanatomie descriptive et morphologique

Cette anatomie chre A.T. Still nous enseigne que lpaule est en fait un complexe constitu de trois lments osseux , scapula, humrus et clavicule , relis entre eux par les

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articulations glno-humrale, acromio-claviculaire, rattachs aux squelette axial par larticulation sterno-claviculaire et qui glissent sur le thorax grce la syssarcose serratothoracique. Dix-neuf muscles les animent, certains court bras de levier, orientant les segments osseux, les autres long bras de levier mobilisant les pices mcaniques avec force et amplitude. Lobservation des surfaces articulaires nous rvle que la glne de la scapula est oblique en avant , en dehors et en haut et que sa concavit , faible, est majore par le labrum glnodal de la scapula . Lextrmit proximale de lhumrus supporte la tte, 2/5 de sphre oblique en haut, en dedans et en avant. Lorientation globale de la scapula se place dans un plan oblique en avant, en dehors et en haut. Il ressort de cette tude sommaire que, en dehors de toute sollicitation gravitaire ou musculaire, les plans de glissement ne sont pas strictement frontaux, sagittaux, ou coronaux mais dans des plans obliques aux prcdents, source de glissements prfrentiels.

Lanatomie topographique
Situant chaque structure anatomique au sein du corps en fonction de leurs rapports avec les autres organes , elle nous prcise les liens qui unissent le complexe scapulaire aux poumons , aux cotes et plus troitement la premire, aux lments nerveux (plexus brachial, ganglion stellaire), aux organes par les projections mtamriques du nerf phrnique, au rachis cervical et thoracique. Elle nous remmore que linnervation vgtative sympathique du membre suprieur trouve son origine dans le tractus intermdio-latralis de la zone thoracique haute (C8- T6).

Lanatomie compare
Instructive autant que captivante, elle suscite tour tour des conceptions volutionnistes ou programmistes selon que lon envisage un fil continu reliant les espces o demeure absent le chainon manquant, ou au contraire on dcide daccepter que chaque espce a un programme fonctionnel indpendant les uns des autres. La racine de la nageoire pectorale du poisson sindividualise par sa fixation au squelette cphalique. Lpaule dun oiseau se caractrise par sa fonction porteuse et limprieuse ncessit de raccorder de manire rigide le squelette scapulaire au squelette axial afin de limiter les jeux articulaires lors du vol prolong de lalbatros ou du dcollage vertical du perdreau. Celle du mammifre quadrupde supporte le poids du corps et sa fonction majeure dans la dambulation explique que les mouvements seffectuent avant tout dans le plan parasagittal. Les primates possdent, comme la majorit des arboricoles, la fonction prhensive de la main avec une opposition du pouce, et librent leur membres suprieurs lors de la marche bipde non permanente, expliquant par ailleurs la prsence dune cyphose thoraco-lombaire au dpens dune bauche de lordose lombaire, obstacle une marche bipde autonome et permanente. Lhomme, perfection de la cration, possde une paule centre sur la prhension dans les trois plans de lespace, conservant tout de mme des possibilits dambulatoires dans les arts du cirque. Lobservation de la morphologie des structures osseuses, ligamentaires et musculaires de ces diffrents types de complexe scapulaire amne une tentative dexplication visant analyser les formes dont dcoule la fonction et par suite leur dysfonction pathologique.

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Lanatomie fonctionnelle
Elle attire naturellement le clinicien car elle fournit des explications adaptes la comprhension des signes fournis par lexamen clinique des pathologies de lappareil locomoteur. Lpaule est confronte un compromis mcanique entre stabilit et mobilit . La prhension distale guide par la vision impose une importante mobilit justifiant lcartement du squelette axial par une longue clavicule, axe majeur du cne dexploration. La solution mcanique est lutilisation dune sphrode composite au niveau scapulo-humral associant une glne osseuse rigide un fibro-cartilage semi-rigide, amortissant les contraintes de glissement, rpartissant les pressions et majorant la cavit rceptrice de la tte humrale. Le choix dune sphre de grand rayon pour cette dernire, reposant dans une cavit faiblement creuse malgr la prsence du labrum cre un obstacle majeur la stabilit de lensemble. Aussi en dgageant lpaule de sa fonction dambulatoire le parti de stabiliser tte et glne par des muscles courts se fixant proximit du centre instantan de rotation constitue un systme de coaptation efficace. Mais il savre que la rotation de la tte nest pas axe sur un seul point mais selon linstant t du dplacement il existe une multitude de centres instantans de rotation regroups en deux nuages. Le premier se place lors de labduction de 0 50 au niveau de la moiti infrieure de la tte, alors que de 50 90 le second se trouve dans la moiti suprieure. Il en dcoule que le dplacement de la glno-humrale associe rotation centre et translation. Mais le dplacement de la tte dans la glne s associe une mobilisation de la scapula sur le squelette thoracique par des mouvements de bascule et de contre bascule rentrant en jeu ds les premiers degrs dabduction du bras. Les insertions thoraciques et cervicales de ces muscles mobilisateurs justifient lexamen du rachis dans toute pathologie de lpaule. La clavicule fixe le squelette appendiculaire au squelette axial par lintermdiaire de deux articulations qui se trouvent frquemment impliques dans les dysfonctions de lpaule . Les liens de la clavicule et de la premire cote sont dabord ligamentaires, mais aussi et surtout musculaires par le sous-clavier, et ces liens ont conduit dminents mdecins manuels se pencher sur la cintique et lexamen de cette dernire.

Lanatomie comprhensive
Prolongement naturel des prcdentes approches de lanatomie, elle vise en extraire les lments qui permettent une mmorisation base sur la comprhension du choix technique sous-tendu par la morphologie et le positionnement des structures anatomiques. En effet le but de ce concept est de donner la possibilit de modliser la pice anatomique, telle une articulation et demployer les outils mcanique couramment employs dans lindustrie en se rapprochant de lexemple humain.

Mouvement de la tte humrale dans la glne scapulaire

La tte est une portion de sphre ce qui lui donne la possibilit, lorsque les forces de frottement sont rduites au minimum, deffectuer une rotation pure. Toute modification de la viscosit du liquide synovial ou la prsence de phnomnes de friction sur le revtement cartilagineux sont sources potentielles dune perte de la rotation axiale centre, do la survenue dun mcanisme de roulement. Mais il existe une translation physiologique de la tte sur la glne scapulaire plus marque autour des 50 dabduction lors du passage du nuage infrieur des centres instantans de rotation au nuage suprieur.

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Il est ais de comprendre la relative facilit de linitialisation du mouvement dabduction par le supra-pineux associ au couple sub-scapulaire et infra-pineux dune tte correctement centre dont le nuage des centres instantans de rotation se situe la moiti infrieure de la tte . Par contre une perte de ce centrage, caractris par l ascension de la tte entrane de fait une ascension du nuage des centres instantans de rotation est une perte defficacit des muscles prcdents en diminuant dautant leur bras de levier.

Les muscles moteurs

Il est ncessaire avant tout de mettre en place quelques considrations nes de lobservation des solutions anatomiques analyses avec les rgles de la mcanique : 1. La premire tape est de constater que laction dun muscle, en terme de force et damplitude de mouvement, est en liaison directe avec la position de son point dinsertion par rapport au centre de la tte autour duquel seffectue le mouvement. 2. La deuxime tape est dadmettre que le muscle peut se raccourcir du tiers de la longueur de ses fibres musculaires. Ainsi selon la longueur de sa partie non contractile, le tendon, et la zone dinsertion de ce dernier sur los mobiliser, la rsultante en terme damplitude de dplacement sera fonction de la longueur du bras de levier : A longueur gale des fibres musculaires, le tendon dun muscle sinsrant courte distance du centre de rotation entranera un plus grand dplacement de la pice osseuse mobilise Par contre pour une mme longueur et le mme nombre de fibres musculaires, une insertion plus loigne de ce tendon majorera le moment (force x distance) tout en diminuant lamplitude du mouvement. 3. La troisime tape est de dcomposer laction dun muscle sinsrant la priphrie dune sphre pleine, la tte humrale, se dplaant dans une sphre creuse, la glne selon le paralllogramme des forces. Le vecteur force, compte tenu de lobliquit de son angle dattaque est la diagonale du paralllogramme des forces. Une des composantes gnre une rotation pure de la tte, et lautre provoque une translation de la tte. 4. La quatrime tape dcoule de la prcdente et implique lobligation dassocier un muscle permettant la rversibilit de laction, la fameuse marche arrire, introduisant la notion fondamentale de couple musculaire. 5. Concevoir la coiffe des rotateurs comme des muscles court bras de levier qui oriente la tte, permettant de donner aux muscles grand bras de levier (tel le deltode, le grand pectoral) , car sinsrant distance du centre de rotation, un angle dattaque suffisant pour produire le moment optimal .Puisque nous sommes sur les terres de grands navigateurs la comparaison avec larchitecture navale simpose : Les muscles de la coiffe des rotateurs reprsentent le safran qui permet de modifier le cap, mme sil conserve des capacits mineures de propulsion lors des mouvements de godille

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La force de dplacement du voilier est fournit par les voiles, grand voile, gnois ou foc, qui permettent tout de mme, en labsence de safran de se diriger.

6. Comprendre le rle stabilisateur du long biceps et du long triceps, bissectrices vectorielles de recentrage lors des mouvements. Lors de labduction de 0 90 la longue portion du biceps soppose lascension de la tte alors que le long triceps est antagoniste favorisant lascension de cette dernire. Par contre ds que labduction dpasse 90 leurs actions sont complmentaires favorisant la descente de la tte et sa coaptation dans la glne. Dans cette dernire phase la quasi totalit des muscles longs entrane une descente de la tte do limportance majeure des techniques dautorducation qui favorise le travail passif de ces muscles en lvation antrieure. 7. La fixation et la mobilisation de la scapula par des muscles vertbro-scapulaires en position para-axiale gnrent une pr-orientation de la glne source de mouvements globaux de grande amplitude librant lpaule dune masse musculaire trop importante.

Les articulations de la clavicule

Le rle de la clavicule est de rattacher le squelette axial au squelette appendiculaire en loignant le membre thoracique de laxe mdian pour favoriser une amplitude maximale source dun cne dexploration / prhension maximal. Larticulation proximale dite en selle assure mobilit lensemble .Elle bnficie dun capteur auto-rglable en la personne du sous-clavier. Larticulation distale se doit de ne possder quune faible amplitude pour autoriser des mouvements de puissance pour des gestes au dessus de lhorizontale. Orientation des surfaces articulaires et rsistance des ligaments extra-capsulaire concourent la bonne ralisation de ce programme.

La biomcanique
Discipline appliquant les lois de la mcanique aux tres vivants, elle permet une analyse rationnelle et modlisable dune structure anatomique telle une articulation.

Ltude dun mouvement :

Tout mouvement dans lespace se doit dtre rattach au rfrentiel tridimensionnel orthonorm (x,y et z) et dmembr en une composante de translation (t), dplacement linaire, et une composante de rotation (), dplacement angulaire, selon chacun des trois axes. Lassociation harmonieuse des deux ralisant la spirale.

Le choix de lactivateur
Dot dun programme prcis tout moteur doit rpondre un cahier des charges regroupant les critres de force, de puissance, de dplacement tout en respectant les normes de pollution, de dgagement de chaleur et dencombrement . La notion de rversibilit de laction du moteur impose ladjonction dun moteur accessoire en cas dactivateur unidirectionnel non rversible tel le muscle dont le rle nest pas seulement la ralisation de la marche arrire mais aussi la stabilisation et le freinage du mouvement.

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Le choix des matriaux :

Tout matriau soumis des sollicitations mcaniques subit des contraintes internes auxquelles il va ragir en fonction de ses qualits mcaniques values , entre autres, par le coefficient dlasticit. Il rpond des lois qui dfinissent la relation contrainte-dformation reprsente par des courbes.

Le choix du type de liaison

Le contact entre les pices mcaniques que lon souhaite mobiliser lune par rapport lautre constitue une liaison que lon dfinit par le nombre d axes de travail et de degrs de libert articulaire. Exemple de liaison de guidage : liaison pivot : o dplacement en rotation (1 ADT, 1 DLA), liaison glissire : o dplacement en translation (1ADT, 1 DLA) pivot glissant : o dplacement en translation et en rotation (2 DLA, 2ADT) liaison rotule : o dplacement en rotations (3 ADT, 3 DLA)

Ltude du levier
Le positionnement du point dancrage du moteur sur les pices mobiliser par rapport laxe mcanique de la liaison permet de distinguer trois types de levier : premier ordre : la balance deuxime ordre : la brouette troisime ordre : le biceps

Etudes des techniques manuelles

Labord articulaire priphrique
Quel que soit le courant de pense, on retrouve une grande similitude des thories physiopathologiques : la constante est le dplacement pathologique vers le haut et lavant de la tte humrale associe une rotation mdiale de lhumrus. Quon le dnomme grippage, sub-luxation ou antriorit de la tte humrale, le point commun est la constatation dun glissement et dune perte de la rotation centre de la tte. Les manuvres de base consistent en une rduction de ce dplacement vers le haut et lavant par une mobilisation une manipulation vers le bas et larrire de la tte. Lapproche globale conduit naturellement traiter les articulations sterno- et acromioclaviculaire dans le sens de la non douleur pour certains dans le sens de la restriction de mobilit pour dautres. Mais le dnominateur commun est la dcoaptation associe ou non une manuvre en translation ou en rotation fonction de paramtres propres chaque cole.

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Technique de mobilisation en abaissement de la tte

Le geste musculaire
Le dcordage Il est cocasse de constater que dans le monde des rebouteux o les tudes danatomie se limitent lobservation de lagneau pascal dans une assiette, le dnouage des nerfs ne sarrtent pas lpaule mais se prolonge en cervical, thoracique et lensemble du membre suprieur. Comme quoi, le bon sens populaire nest pas une affirmation vaine.. Lanatomiste tente de trouver une explication plausible ce dcordage tag qui stimule le dermatome, le myotome de manire globale. Le biomcanicien comprendra que le but final du traitement cervico-thoracique agit sur les actionneurs et orienteurs du complexe scapulaire. Mais certains focalisent leurs gestes musculaires sur des zones prcises : la face dorsale de la scapula avec un travail spcifique sur le petit rond, dont la forme cylindrique, sa position dans le prolongement direct du nuage infrieur des centres instantans de rotation doit conduire une rflexion profonde quant sa contracture prcoce ds les premiers stades de la dysfonction articulaire le creux axillaire o le doigt inquisiteur se lance la recherche du nerf sous le bras dont le dnouage librera le courant bloqu et par suite larticulation teinte ! Pass la phase de contraction cynique du muscle canin, lanalyse du geste conduit une explication plus plausible que celui de lapprenti lectricien. Cette technique de dcordage agit sur le coraco-brachial et coraco-biceps dont la tension fixe la tte humrale en position haute et antrieure.

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Technique de dcordage : petit rond et coraco-brachial Les techniques myotensives et en raccourcissement Le myotensif trouve son panouissement dans le traitement des muscles figs dans une hypertonie aux effets dltres sur le maintien de la position haute et antriorise de la tte mais plus encore sur les muscles qui figent la scapula en position enroule sur le plan thoracique tel le petit pectoral.

Myotensif du petit pectoral La technique de Jones compltera harmonieusement la prcdente par son action sur les points douloureux rsiduels tels le long biceps ou le sub-scapulaire.

Raccourcissement du sub-scapulaire

Labord rachidien
Sur le plan rachidien, nul dentre nous ne sera surpris que lon poursuive (ou que lon dbute) la consultation par la ralisation dun examen attentif de la colonne vertbrale la recherche dun drangement intervertbral ou dune lsion ostopathique devant un patient

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souffrant de lpaule. Les courants de la mdecine manuelle francophone, quils soient ostopathiques ou orthopdiques sont sensibiliss ce concept de globalit du fonctionnement des articulations priphriques du squelette appendiculaire dont la mobilit en terme de force et damplitude est troitement dpendantes de ses liens musculaires et neurologiques avec le squelette axial.

Le geste cutan
Le geste cutan rflexe de la rgion thoracique vise stimuler par un effet parasympathicomimtique ractionnel la zone dirritation vgtative sympathique du tractus intermdio-latralis dont la partie thoracique suprieure (C8-T5) se destine linnervation du membre suprieur.

La pense costale
La premire cote et son implication dans la pathologie de lpaule est un ternel sujet de discussion. Lanatomie nous a rappel les liens troits entre ces pices anatomiques. Ils sont ligamentaires et surtout musculaire avec le sous-clavier, veilleur vigilant de lamplitude du cne dexploration assure par la sterno-claviculaire.

Limprieuse ncessit de lauto-rducation

La stabilit du rsultat est une proccupation essentielle dans notre discipline. Notre exprience personnelle mous a amen associer, suite la chaleureuse et studieuse rencontre avec Jean-Pierre Liotard, minent spcialiste lyonnais de lpaule, la technique dauto-rducation quil nous a enseigne. Elle nous a conduit naturellement les analyser pour mieux en comprendre les effets. En position orthostatique, membre suprieur pendant le long du corps, la majeure partie des muscles long bras de levier , tels le biceps et le triceps, ont une action ascensionnelle sur la tte humrale, lors de leur contraction mais aussi lors de leur mise en tension passive. Dautres, tels les pectoraux et le grand dorsal, gnrent aussi une rotation interne et une translation antrieure .

Quelques tapes de la technique dauto rducation daprs Jean-Pierre Liotard En position flexion du bras, lors du passage au-del de lhorizontale du plan claviculaire, llvation antrieure globale inverse laction des ascensionneurs de lpaule qui provoquent un glissement vers le bas de la tte puisque leur point fixe scapulaire devient infrieur leur insertion humrale, entranant de fait un recentrage cphalique bers le bas. Le paradoxe de Codman nous avait familiaris durant nos tudes mdicales ces phnomnes dinversion daction en objectivant la rotation automatique de lpaule lors de la ralisation successive dune lvation latrale du bras : Position de dpart main sur la couture du pantalon et pouce en avant. Abduction totale Descente du bras en avant et oh surprise !, le pouce se retrouve en arrire.

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Conclusion
Ce cheminement travers les diffrentes prises en charge manuelle du conflit sousacromial nous a permis de mieux comprendre la finalit et les points communs des techniques qui visent faire glisser la tte en bas et en arrire pour la recentrer et restaurer ainsi la fonction optimale. Bien quoccasionnellement post-traumatique , le conflit sous-acromial est le rsultat dune volution morbide qui ne peut quexceptionnellement tre dfinitivement rgl par une seule sance de thrapie manuelle. Il est donc fondamental dy associer lapprentissage dune auto-rducation, qui outre les conomies quelle gnre auprs de la scurit sociale, implique le patient dans la durabilit de la correction et la prvention des facteurs dltres sils ont pu tre identifis. Lanatomie comprhensive est dune aide prcieuse dans notre profession , dautant quelle nous donne lopportunit de relire les ouvrages danatomie descriptive avec un regard attentionn.

Si vous avez articles qui confrence :

envie mont

de consulter les livres et permis de concevoir cette

Berlinson G., Prcis de mdecine ostopathique rachidienne, volume 2, Maloine, Paris 1990 Bonnel F., Le concept biomcanique de lpaule, Confrences denseignement de la SOFCOT, 1992, 42, 1-16. Carret J.P., Fischer L.P., Gonon G, . Position de laxe du mouvement dabduction de la scapulo-humrale, Bulletin de lassociation des anatomistes, 1974, 58, 163, 805-811. Castejon A., Chauffour P. , Mdecine Ostopathique, Techniques priphriques, OMC, Charleroi ,1986. De Winter E., Massages et approche des cinorthses, Chiron, Paris, 1975. Nouvelle approche, Expansion scientifique franaise, Paris 1989. Frres Michel, Mthode rythmique dharmonisation myotensives, OMC, Charleroi, 1985. Greenman P.E., Principes de Mdecine Manuelle, Pradel, Masson, William and Wilkins, Paris, 1995 ; Huguenin Freddy, Mdecine Orthopdique, Mdecine manuelle, Diagnostic, Masson, Paris, 1991. Jones L.H., Correction spontane par le positionnement, OMC, Charleroi, 1985. Kapandji I .A. Physiologie articulaire, fascicule 1, Maloine, Paris, 1966 ; Krumholtz L., Diagnostic et traitement manuel des dysfonctions de la premire cote, tir part. Lesage Y., Mrejen D. Manipulations des articulations priphriques, Mdifusion, Vigot, Paris 1989. Maigne R., Diagnostic et traitement des douleurs communes dorigine rachidienne, une Pcuniat A.L. Reboutement, chirosomatothrapie, Maloine, Paris, 1966. Rabischong P., Le programme homme, PUF, Paris, 2000. Schneider W., Dvorak J . et V., Tritschler T., Manual Medicine, Diagnostics , Therapy, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1988. Et tous les ouvrages danatomie crits par dillustres auteurs : Rouvire, Paturet, Testut, Kamina, Kendall

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