Articulacin de la cadera: Permite efectuar diversos movimientos: flexin (estando el paciente en decbito dorsal, hasta 90 con la rodilla extendida

y 120 con la rodilla flexionada), extensin (estando el paciente en decbito prono, hasta 30 con la rodilla extendida), abduccin (en decbito dorsal, hasta 45, antes que comience a bascular la pelvis), aduccin (hasta 30), rotacin interna (hasta 40) y externa (hasta 45). Est formada por la cabeza del fmur que articula en el acetbulo de la pelvis. La lnea de la articulacin se ubica ms abajo del tercio medio del ligamento inguinal, en una posicin profunda que no permite palparla. Dentro de las referencias anatmicas destaca el trocanter mayor, que se ubica en una posicin lateral. En los alrededores de la articulacin de la cadera se ubican 3 bursas: (a) posterolateral a la tuberosidad mayor est la bursa trocantrica; (b) por delante de la articulacin de la cadera, profundo y lateral a los vasos femorales, en el sitio de insercin del msculo iliopsoas en el trocanter menor est la bursa ilaca o iliopectnea; (c) en la punta de la tuberosidad isquial se ubica la bursa isquial. Estas son estructuras que potencialmente pueden inflamarse y producir dolor. Articulacin de la rodilla: Es una articulacin entre el fmur, la tibia y la rtula. Los principales movimientos son de flexo-extensin. La flexin puede ser de 130 respecto a la posicin de la pierna estirada y slo en algunas personas puede verse una extensin hasta de 15. Las referencias anatmicas ms importantes son la tuberosidad tibial que es una prominencia sea en la que se inserta el tendn rotuliano. Un poco ms arriba, hacia los lados, se encuentran los cndilos de la tibia (cndilo medial y cndilo lateral). Un poco ms abajo y hacia afuera del cndilo lateral se ubica la cabeza del peron. Si se parte del tercio distal del fmur en direccin a la rodilla, se llega a los epicndilos (epicndilo medial y epicndilo lateral). La rtula se encuentra en una posicin anterior, entre estos dos epicndilos, ubicada en el espesor del tendn del msculo cudriceps, el cual se contina hacia abajo con el nombre de tendn rotuliano. La estabilidad lateral de la rodilla est dada por un ligamento colateral lateral y otro medial. La estabilidad anteroposterior est dada por dos ligamentos cruzados que se ubican dentro de la rodilla. El surco de la unin tibiofemoral se palpa profundo a cada lado del tendn rotuliano, cuando la pierna esta flectada en 90; la rtula queda justo por encima de esta lnea articular. Existen unos discos de fibrocartlago (meniscos medial y lateral) ubicados en los platos tibiales a cada lado que amortiguan la tibia contra el fmur. Por delante de la rtula y del tendn rotuliano existen unas bursas (bursa prerotuliana e infrarotuliana superficial). La columna vertebral: Est formada por las vrtebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, el hueso

sacro y el coxgeo. Vista la columna de lado, se aprecian dos concavidades (la cervical y la lumbar), y una convexidad (a nivel dorsal); la curva del sacro formara una segunda convexidad. Mirando a la persona por atrs, se deben distinguir las apfisis espinosas de las vrtebras (que se vuelven ms notorias con la flexin de la columna), la musculatura paravertebral, las escpulas, las crestas ilacas y las espinas ilacas posterosuperiores. Las apfisis espinosas ms prominentes son C7 y eventualmente D1. Una lnea que cruce por ambas crestas ilacas debe pasar por la apfisis espinosa de L4. La porcin con ms movimiento es el cuello. En este segmento la flexin y extensin ocurre principalmente entre la cabeza y la 1 vrtebra cervical; la rotacin ocurre predominantemente entre la 1 y la 2 vrtebra cervical; los movimientos laterales son dados desde la 2 a la 7 vrtebra cervical. El resto de los movimientos de la columna son ms difciles de evaluar ya que a nivel dorsal es bastante rgida, y a nivel lumbar, lo que ms contribuye al movimiento es la flexin de la cadera. Cuando el paciente se flecta hacia adelante, la concavidad lumbar se debe aplanar. Al examinar los movimientos laterales y de rotacin de la columna, el examinador debe fijar con sus manos la pelvis del paciente. El rango de movimientos de la columna cervical es de 45 la flexin anterior, de 55 la hiperextensin hacia atrs, de 40 el desplazamiento lateral y de 70 la rotacin a cada lado. A nivel de la columna lumbar la flexin es de unos 75 respecto a la vertical manteniendo las rodillas estiradas, la extensin es de unos 30, el movimiento hacia los lados de unos 35 y la rotacin de unos 30 hacia adelante y hacia atrs. Cadera: Los movimientos de la cadera son de flexin, extensin, abduccin, aduccin, rotacin interna y externa. Es frecuente que el paciente afectado de una cadera refiera dolor por debajo del ligamento inguinal y, en muchos casos, irradiado hacia la rodilla. Estando el paciente acostado, se toma la pierna y se flexiona a nivel de la cadera y la rodilla, todo lo que sea posible. Luego, estando el muslo y la rodilla flectada en 90, se gira la pierna de modo de rotar la articulacin de la cadera (para efectuar el movimiento se toma con una mano la rodilla y con la otra el tobillo). En la rotacin externa el pie se desplaza de lateral a medial y en la rotacin interna el pie se desplaza de medial a lateral. Este movimiento de rotacin de la cadera tambin se puede lograr estando la pierna estirada sobre la camilla: se toma el tobillo y la rodilla y se hace girar la pierna en uno y otro sentido. Con estos movimientos se capta si se desencadena dolor y cmo est la movilidad. Otro movimiento que se deben investigar es la abduccin (capacidad de separar las piernas). Estando el paciente en decbito dorsal, el examinador toma el tobillo de una de las pierna y con la otra mano fija la espina ilaca anterosuperior del lado contrario; luego abduce la cadera hasta el momento en

que la pelvis comienza a bascular (unos 45). Otra forma de estudiar la abduccin es colocndose a los pies del paciente y separando ambas piernas simultneamente. Para apreciar la extensin de la cadera conviene poner al paciente en decbito prono y en esas condiciones tomar la pierna y provocar la extensin. De haber una bursitis puede haber dolor en el sitio donde las bursas se ubican: sobre la tuberosidad mayor, por delante de la articulacin de la cadera (puede confundirse con un compromiso de la articulacin misma) y en la espina isquial. Si al ponerse el paciente de pie se observa un desnivel de las crestas ilacas y se desea medir la longitud de las extremidades, se le coloca en decbito dorsal y se efecta una medicin desde la espina ilaca anterosuperior hasta el malolo interno del tobillo ipsilateral, pasando por el lado interno de la rodilla. Otra forma de estimar la longitud de las extremidades inferiores es asegurndose que el paciente est tendido bien derecho, y fijndose si los malolos internos de los tobillos estn frente a frente. Otra posibilidad es flectar las rodillas y ver si ambas rtulas quedan niveladas. Cuando se ha producido una fractura del cuello del fmur, es caracterstico que la extremidad se vea ms corta y la punta del pie apunte hacia afuera, producto de una rotacin externa de toda la extremidad. Rodilla: Los movimientos principales son de flexin y extensin. Se observa la alineacin de la extremidad inferior. Las piernas arqueadas que forman un ngulo en la rodilla, como los vaqueros, constituyen un genu varo; si el ngulo es en sentido contrario, o sea, las rodillas se tocan y las piernas se separan, se llama genu valgo. Conviene observar las referencias anatmicas de la rodilla y ver si existen deformaciones o abombamientos. Algunos signos que sugieren la presencia de derrame articular son los siguientes: cuando los fondos de saco de la cavidad articular a los lados de la rtula estn abombados. cuando al pasar la mano por los fondos de saco de un lado de la rodilla estos de deprimen y al pasarla a continuacin por el otro lado, los primeros se vuelven a llenar al devolverse el lquido. Esta maniobra es bastante sensible a cantidades pequeas o moderadas de lquido. cuando al poner los dedos ndice y medio de cada mano sobre los fondos de saco superior e inferior, a cada lado de la rodilla, se intenta hacer chocar la rtula contra el fmur usando los dedos ndice, se nota que existe un desplazamiento como si la rtula estuviera flotando en lquido. otra alternativa es colocar los dedos ndice y pulgar de una mano a cada lado

de la rtula y con la otra mano presionar el bolsillo suprarotuliano de modo que si la cantidad de lquido articular est aumentada los fondos de saco laterales, donde estn los dedos ndice y pulgar, tienden a abombarse. Si a continuacin se presiona la rtula contra el fmur, el bolsillo suprarotuliano vuelve a llenarse de lquido. Esta maniobra es positiva cuando la cantidad de lquido es abundante; no sirve tanto cuando es escaso. Para palpar la lnea articular donde articula el fmur con la tibia conviene que la rodilla est flectada en 90 y el pie apoyado en la camilla. Se presiona la articulacin con los pulgares partiendo desde los lados del tendn rotuliano y movindolos hacia lateral. Otros signos que se buscan tienen relacin con la estabilidad de la rodilla. Cuando se ha daado alguno de los ligamentos colaterales puede ocurrir una angulacin anormal (signo del bostezo). Se busca poniendo una mano apoyada en un lado la rodilla y la otra mano sobre el lado contrario del tobillo, de modo de poder ejercer fuerzas que tiendan a angular la rodilla; luego se cambia la posicin de las manos para ejercer las fuerzas en la direccin opuesta. Cuando los ligamentos cruzados estn rotos puede ocurrir un desplazamiento hacia adelante o hacia atrs (signo del cajn). Para esto la pierna debe estar angulada en 90 y el pie apoyado sobre la camilla; el examinador toma la pierna con sus dos manos inmediatamente por debajo de la rodilla y ejerce fuerzas hacia adelante y hacia atrs viendo si la rodilla est estable o se produce un desplazamiento anormal. Una atrofia de la musculatura del cudriceps puede reflejar un problema antiguo de la rodilla y, adems, favorece su inestabilidad. En artrosis de las rodillas es frecuente encontrar deformaciones, limitacin del rango de movimientos, palpacin de crujidos al doblar o estirar la pierna y dolor. Con alguna frecuencia se produce un derrame articular que no produce mayormente dolor, sino que produce un aumento de volumen de la articulacin. Cuando el lquido es claro se habla de hidrartrosis y cuando est teido con sangre de hemartrosis. Examen de la columna vertebral. En esta parte del examen interesa estudiar las curvaturas de la columna y la movilidad. Lo normal es encontrar una convexidad a nivel dorsal y una concavidad en el cuello y la regin lumbar. Cuando la convexidad de la columna dorsal est aumentada se habla de cifosis y cuando la concavidad de la regin lumbar est acentuada se denomina hiperlordosis. Respecto a la alineacin de la columna en el plano vertical, debe estar derecha, pudindose trazar una lnea recta imaginaria desde la apfisis de D1 hasta el surco interglteo. Cuando existen desviaciones laterales se habla de escoliosis y si se combina esta alteracin con una cifosis, se denomina cifoescoliosis. Las escoliosis pueden ser funcionales, si las curvaturas cumplen la funcin de compensar otros desbalances, como una extremidad inferior ms corta, o estructural, si existe una deformidad permanente con rotacin sobre su eje de

las mismas vrtebras. En el primer caso, cuando el paciente se flecta hacia adelante, no se aprecia una asimetra entre ambos hemitrax, en cambio, cuando la alteracin es estructural, al flectarse el paciente hacia adelante, se aprecia un hemitrax abombado y el otro deprimido por deformacin de la caja torcica. Tambin se debe observar si existen asimetras en la altura de los hombros, en las crestas ilacas y en los pliegues glteos. Para observar la columna se pone al paciente de pie, con el mnimo de ropa, y se observan las curvaturas y desviaciones. En el examen de la columna cervical se le pide al paciente que flecte su cabeza hacia adelante, la extienda hacia atrs, la flecte hacia un lado y el otro, la gire tratando de tocarse los hombros con la pera. En la columna lumbar se ve la flexin para lo cual se le pide al paciente agacharse hacia adelante, manteniendo las rodilla extendidas. Lo normal es que la curvatura de la regin lumbar se aplane. Luego se observan otros movimientos solicitndole al paciente que ponga sus manos detrs de su cabeza y se hiperextienda, luego que se flecte hacia un lado y despus hacia el otro. Para observar la capacidad de rotacin de la columna, conviene que el examinador coloque sus manos a nivel de las caderas o crestas ilacas de modo de evitar que el giro ocurra a nivel de las extremidades inferiores. Se pueden palpar o percutir puntos dolorosos para localizar mejor alguna afeccin. Cuando existe dolor es frecuente encontrar una contractura muscular paravertebral. En ocasiones se encuentra una lumbocitica en la que un dolor lumbar (lumbago) se irradia por una de las extremidades inferiores siguiendo la distribucin de una raz nerviosa, habitualmente L5 o S1 (dolor radicular). La causa ms frecuente es una hernia del disco intervertebral entre L4-L5 o L5-S1 que llega a comprimir la raz. Estando el paciente acostado sobre la camilla en decbito dorsal, se le levanta la extremidad comprometida, mantenindola estirada, y se aprecia si se desencadena el dolor lumbocitico (signo de Lasgue); esto se exacerba si estando la extremidad levantada se agrega una dorsiflexin del pie. Esto contrasta con el hecho que al levantar la extremidad teniendo la rodilla flectada no se produce el dolor debido a que no se tracciona la raz nerviosa. Los reflejos rotulianos y aquilianos podran comprometerse segn las races afectadas.