FICHA DE OPTOMETRIA

Prof. Herinolt Silva A. NOMBRE DIRE. QUEJA PRINCIPAL. H.OCULAR H.MEDICA EDAD: OCUPACIN : FECHA: FONO:

ID

CORRECCIN ACTUAL: ESF OD OI ADICION CIL EJE

FECHA:

HISTORIA

TIPO DE LENTES

H.OCULAR FAMILIAR H.MEDICA FAMILIAR AVSC (L): OD AVCC (L): OD OI OI AO AO AE AVSC (C)a cm: OD AO AVCC (C)a cm: OD AO MOTILIDAD OI OI DI

P.PREELIMINARES

GAFAS

LENTES DE CONTACTO

COVER TEST CC: SC: PUPILAS

Lejos

Cerca

CONVERGENCIA PPC...cm Salto.

CONFRONTACIN Consensual DPAR

Tamao

Color

Directo

OD OI REFRACCIN OBJETIVA Queratometra OD OD

AV
AUTORREFRACTMETRO

OI OI

AV

REFRACCION

RETINOSCOPIA

REFRACCIN SUBJETIVA OD EQUILIBRIO BINOCULAR OD

PRISMAS HUMPRHISS

AV OI
POLARIZADOS

OI

AV ADICION a..cm (AV)OD OI OD OI

MONOCULAR

AV

AO AO

VISION BINOCULAR

FORIAS Hor Vert

CT PRISMAS OTROS

Lejos

Cerca

ACOMODACION
LENTES

AA:
VON GRAEFE MADDOX ACERCAMIENTO

VERGENCIAS

Lejos

Cerca

Base Int Base Ext Flexibilidad

Respuesta Flexibilidad ARN/ARP DISP FIJACION Lejos Hor Ver

Cerca

SUPRESION
WORTH MALLET

ESTEREOPSIS

Prof. Herinolt Silva A. SEGMENTO ANTERIOR Aparato lagrimal Parpados Conjuntiva Cornea Esclera Cmara anterior Iris

SALUD OCULAR

SEGMENTO POSTERIOR Cristalino Vtreo Papila Excavacin Pulso venoso Vasos A/V Macula Retina Periferia TIPO DE TEST

P.ADICIONALES

Tonometra Campos visuales Visin de colores Sensibilidad al contraste Amsler, etc

PROBLEMA

PLAN

DIAGNOSTICO

ESF

CIL

EJE

AD Firma

PRESCRIPCION

OD OI TIPO DE LENTE TRATAMIENTO OTROS