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CLNICAS PEDITRICAS DE NORTEAMRICA

SAUNDERS

Pediatr Clin N Am 52 (2005) 779 794

Infecciones seas y articulares en nios


Kathleen Gutierrez, MD
Department of Pediatrics, Division of Pediatric Infectious Disease, Stanford University School of Medicine, Stanford, CA 94305, USA

Las infecciones seas y articulares son una causa importante de morbilidad en los lactantes y los nios pequeos. Aunque muchos principios sobre la patogenia, el diagnstico y el tratamiento de la infeccin han permanecido constantes a lo largo de los aos, otros aspectos de este importante diagnstico peditrico siguen evolucionando. Este artculo revisa la informacin actual sobre la patogenia, la epidemiologa y la microbiologa de las infecciones seas y articulares peditricas, y la presentacin clnica, el diagnstico y el tratamiento de estas infecciones.

Osteomielitis
La osteomielitis es la inflamacin del hueso causada por la infeccin por microorganismos bacterianos o fngicos. A menudo la osteomielitis se clasifica en tres tipos diferentes: 1) osteomielitis hematgena aguda; 2) osteomielitis secundaria a la diseminacin por contigidad de la infeccin despus de un traumatismo, heridas punzantes, ciruga o sustitucin articular, y 3) osteomielitis secundaria a insuficiencia vascular [1]. La osteomielitis hematgena aguda es la que se ve con ms frecuencia en los nios. La osteomielitis causada por extensin por contigidad de la infeccin es menos frecuente en los nios, y la infeccin secundaria a insuficiencia vascular es rara en los nios.

Patogenia
La osteomielitis hematgena aguda se debe a una bacteriemia sintomtica o asintomtica. La metfisis del hueso suele estar afectada, debido a su rico aporte vascular. El microorganismo infectante viaja hasta las asas capilares metafisarias, donde se replica y causa inflamacin local. Cuando las bacterias se replican, viajan a travs de los tneles vasculares y se adhieren a la matriz cartilaginosa. Staphylococcus aureus es la causa ms frecuente de infeccin, debido quizs a su capacidad de expresar adhesiones bacterianas

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que favorecen la unin a la matriz sea extracelular. Este microorganismo tambin es capaz de evadir la mayora de las defensas, atacar a las clulas del husped y colonizar el hueso de forma persistente [1]. Las metfisis seas de los nios menores de 18 meses de edad estn vascularizadas por vasos transfisarios. Estos vasos entran en la epfisis y finalmente en el espacio articular, por lo que se cree que los nios pequeos tienen un riesgo mayor de infeccin del espacio articular que complica la osteomielitis. Sin embargo, un estudio clnico encontr que la incidencia de afectacin articular adyacente era la misma en los nios mayores de 18 meses de edad en comparacin con los nios menores de esa edad [2]. Los autores especularon que algunos casos de afectacin articular podran deberse a la extensin subperistica de la infeccin al interior del espacio articular, o que un lugar de osteomielitis adyacente puede predisponer a una articulacin adyacente a una siembra hematgena. Los modelos animales demuestran que la infeccin sea es ms probable despus de que los animales bacterimicos sufran un traumatismo en la zona afectada. Estos modelos animales pueden explicar por qu se encuentra una historia de traumatismo aproximadamente en el 30% de los nios antes del inicio de los sntomas [3]. La osteomielitis por contigidad en los nios se ve en los casos de traumatismos, heridas punzantes, y extensin directa de la infeccin a partir de un seno infectado, el hueso mastoides o un absceso dentario.

Epidemiologa
No se conoce la incidencia exacta de osteomielitis en la infancia en Estados Unidos. Otros pases refieren un descenso en el diagnstico en los ltimos aos [4]. Aproximadamente el 50% de los casos de osteomielitis se da en los primeros 5 aos de vida. Los nios estn afectados ms a menudo que las nias. Los huesos largos de las extremidades inferiores son los implicados con mayor frecuencia, aunque puede afectarse cualquier hueso.

Microbiologa
El tipo de microorganismo infectante depende de la edad del nio y del problema mdico de base (tabla 1). S. aureus es la causa ms frecuente de osteomielitis en todos los grupos de edad, suponiendo del 70 al 90% de las infecciones. Las infecciones causadas por S. aureus resistente a la meticilina (SARM) se estn convirtiendo en un problema cada vez ms frecuente. Un grupo de investigadores identific a 59 pacientes con infecciones musculoesquelticas causadas por S. aureus durante un perodo de 2 aos en su centro. Ms de la mitad de los pacientes descritos estaba infectada por SARM adquiridos en la comunidad (SARM-AC) [5]. Adems de S. aureus, los lactantes pequeos pueden presentar osteomielitis causada por Streptococcus agalactiae o enterobacterias gramnegativas. Otros microorganismos adems de S. aureus que causan infeccin en los nios mayores son Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae y Kingella kingae [6]. S. pyogenes causa aproximadamente el 10% de los casos de osteomielitis hematgena aguda, con una incidencia

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Tabla 1 Causas infecciosas habituales de osteomielitis y artritis sptica peditricas Edad Lactantes de 0 a 2 meses Microorganismo Staphylococcus aureus Streptococcus agalactiae Enterobacterias gramnegativas Candida S. aureus Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae Kingella kingae Haemophilus influenzae tipo b (si el nio no est completamente vacunado con la vacuna conjugada del Hib) S. aureus S. pyogenes Neisseria gonorrhoeae

5 aos

5 aos Adolescentes

mxima de la enfermedad en nios en edad preescolar y en edad escolar primaria [7]. Los nios con osteomielitis por S. pyogenes suelen tener una historia reciente de infeccin por varicela, y presentan fiebre y leucocitosis ms elevadas en comparacin con los nios infectados por S. aureus. Los nios con osteomielitis causada por S. pneumoniae son ms pequeos que los infectados por S. aureus y S. pyogenes. Es ms probable que tengan afectacin articular [8]. La proporcin de infecciones seas causadas por S. pneumoniae es relativamente pequea (cerca del 1-4%); el impacto de la vacuna conjugada neumoccica heptavalente sobre la incidencia de osteomielitis es limitado. Se ha descrito K. kingae como un microorganismo con una frecuencia creciente [9]. Una agrupacin de casos de infecciones seas y articulares causadas por K. kingae en una guardera destaca la importancia de este microorganismo en los nios con infecciones musculoesquelticas [10]. K. kingae es una bacteria cocobacilar gramnegativa exigente que se encuentra en la flora respiratoria normal. La infeccin por este microorganismo suele estar precedida por una infeccin del tracto respiratorio superior o una estomatitis; la mucosa respiratoria alterada puede facilitar la invasin y la diseminacin hematgena. Ha habido una disminucin importante de las infecciones musculoesquelticas secundarias a Haemophilus influenzae tipo b (Hib) como resultado de un programa de inmunizacin efectivo frente a este microorganismo. La infeccin por el Hib es rara en un nio completamente inmunizado, aunque se ha descrito que otros serotipos causan infecciones seas y articulares. Las heridas punzantes en el pie pueden dar lugar a una osteomielitis causada por flora mixta, incluyendo Pseudomonas, S. aureus, enterobacterias gramnegativas y anaerobios. El origen de las bacterias suele estar en las suelas hmedas colonizadas de las zapatillas de tenis. Una serie de casos describe osteomielitis de los metatarsianos como resultado de lesiones por puncin con palillos. Los microorganismos aislados

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incluan microorganismos de la piel y ambientales; otros han descrito infeccin por microorganismos de la boca como resultado de lesiones por palillos [11]. Los anaerobios son una causa rara de osteomielitis pigena en nios sanos. Los microorganismos predominantes son Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium y Peptostreptococcus. La osteomielitis por anaerobios se produce como resultado de mordedura, sinusitis crnica, mastoiditis o infeccin dental. Los microorganismos que causan infeccin sea en los nios con anemia de clulas falciformes incluyen Salmonella y S. aureus y con menor frecuencia Escherichia coli, Hib, Shigella y S. pneumoniae. Causas poco frecuentes de osteomielitis son las infecciones por Mycobacterium, Bartonella, Coxiella burnetii u hongos (tabla 2). La etiologa especfica de la osteomielitis no se establece en muchos casos; sin embargo, es habitual la resolucin despus del tratamiento emprico para S. aureus [12].

Manifestaciones clnicas
La mayora de los nios con osteomielitis hematgena aguda estn sintomticos durante menos de 2 semanas. Los sntomas incluyen dolor agudo, persistente y creciente sobre el hueso afectado. La osteomielitis en un lactante puede presentarse como irrita-

Tabla 2 Otras causas microbiolgicas de infeccin sea o articular en los nios Factores de riesgo Osteomielitis Exposicin a animales de granja Exposicin a gatos Viaje/contacto Sinusitis/mastoiditis/absceso dental Herida punzante en el pie Anemia de clulas falciformes Viaje o residencia en rea endmica inmunosupresin Microorganismo

Enfermedad granulomatosa crnica Artritis Exposicin a garrapata en una zona endmica Viaje/contacto Exposicin a ratas Infeccin vrica Viaje o residencia en rea endmica inmunosupresin

Coxiella burnetii Bartonella Mycobacterium tuberculosis Anaerobios Pseudomonas, Staphylococcus aureus Salmonella, S. aureus Coccidioides immitis Blastomyces dermatitidis Histoplasma capsulatum Cryptococcus neoformans Aspergillus, S. aureus, Serratia

Borrelia burgdorferi M. tuberculosis Streptobacillus moniliformis Spirillum minus Rubola, parvovirus B19, varicela zster, hepatitis B C. immitis B. dermatitidis H. capsulatum C. neoformans Candida

Recin nacido con va intravascular

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bilidad o rechazo a mover la extremidad afectada. Suele existir fiebre. Se pueden observar tumefaccin o enrojecimiento de las partes blandas sobre el hueso afectado. En un estudio, los pacientes con osteomielitis con cultivo positivo tenan ms probabilidad de presentar una historia de antecedente de traumatismo, cambios en la piel que recubra el hueso, celulitis asociada o fiebre elevada que los pacientes con osteomielitis con cultivo negativo [12]. Se encuentra osteomielitis plvica en el 1 al 11% de todos los casos de osteomielitis hematgena aguda, y afecta tpicamente a los nios mayores [13]. Los sntomas incluyen dolor de caderas, de nalgas, lumbar o abdominal. Puede no haber fiebre. Los hallazgos en la exploracin fsica incluyen dolor en los huesos plvicos, dolor con el movimiento de la cadera, disminucin del rango de movimientos de la cadera, y rechazo o incapacidad para cargar peso. Se puede afectar cualquier hueso de la pelvis, pero el ilion tiende a estar implicado ms a menudo, debido probablemente a su rica irrigacin sangunea. Los sntomas y los hallazgos suelen ser inespecficos y mal localizados, y a menudo se atribuyen a otros diagnsticos, como artritis sptica de la cadera o apendicitis. Con frecuencia el establecimiento del diagnstico correcto se retrasa. La osteomielitis en un recin nacido es una infeccin rara aunque grave. Suele ser el resultado de la diseminacin hematgena de microorganismos en pacientes que llevan puestos catteres venosos. Los signos y los sntomas de presentacin incluyen fiebre, irritabilidad, rechazo a mover la extremidad afectada, y enrojecimiento y tumefaccin sobre la zona afectada. El diagnstico se puede retrasar porque los signos de enfermedad son inespecficos. Es frecuente que la infeccin afecte a mltiples huesos y articulaciones y partes blandas contiguas. El diagnstico diferencial del dolor seo en los nios incluye traumatismos, neoplasias malignas e infarto seo en pacientes con anemia de clulas falciformes. La diferenciacin entre infeccin sea e infarto en un nio con anemia de clulas falciformes es difcil porque en ambos casos es frecuente que la fiebre se inicie de forma aguda. Adems, un paciente puede tener un infarto que predispone a la infeccin. La osteomielitis multifocal recurrente crnica es una enfermedad inflamatoria mal comprendida que se caracteriza por dolor seo recurrente y fiebre. Las nias estn afectadas de forma preferente, y existe evidencia radiolgica de mltiples lesiones seas, a menudo asimtricas, que afectan principalmente a los huesos largos y las clavculas. Los hallazgos asociados incluyen psoriasis vulgar y pustulosis palmoplantar.

Diagnstico
El diagnstico de osteomielitis depende principalmente de los hallazgos clnicos y los resultados de confirmacin de laboratorio y radiolgicos. El recuento leucocitario puede ser normal o elevado. La velocidad de sedimentacin globular (VSG) est aumentada en el 80 al 90% de los casos, y la protena C reactiva (PCR) est elevada en el 98% de los casos. La VSG suele ser mxima 3 a 5 das despus del ingreso, y la PCR es mxima a las 48 horas del mismo. La PCR tpicamente vuelve a la normalidad entre 7 y 10 das despus del tratamiento apropiado. La VSG puede mantenerse alta durante 3 o 4 semanas, a pesar del tratamiento adecuado [14]. Los pacientes que precisan incisin quirr-

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gica y procedimientos de drenaje pueden tener un tiempo prolongado hasta la normalizacin de la VSG o la PCR [15]. Siempre hay que intentar establecer un diagnstico microbiolgico. Se puede hacer un diagnstico bacteriolgico en el 50 al 80% de los casos si se obtienen cultivos seos y hemocultivos. En el caso de osteomielitis con cultivo negativo que no responde como se espera al tratamiento emprico, hay que obtener una muestra de biopsia sea para tincin histopatolgica y para cultivos de bacterias, micobacterias y hongos. La inoculacin de material seo o de un absceso directamente en un frasco de hemocultivo aerobio favorece el aislamiento de K. kingae. Es posible que los cultivos para K. kingae y otros microorganismos exigentes deban incubarse ms tiempo que el protocolo habitual del laboratorio [6]. Las radiografas simples muestran tumefaccin tisular en los primeros das de la enfermedad. Los cambios peristicos y lticos del hueso no suelen verse hasta que se produce una destruccin sustancial del hueso, generalmente 10 a 21 das despus del inicio de los sntomas. En algunos casos de osteomielitis bacteriana demostrada, los cambios seos no se ven nunca en las radiografas, probablemente porque el diagnstico y el tratamiento precoces evitan una destruccin masiva del hueso. La sensibilidad de la gammagrafa esqueltica, empleando el istopo difosfonato de metileno marcado con tecnecio, es del 80 al 100%. Las gammagrafas seas con radioistopo suelen ser positivas entre 48 y 72 horas tras el inicio de los sntomas. En algunos casos de osteomielitis, el aporte vascular al hueso est comprometido, con disminucin de la captacin de tecnecio a la zona afectada, lo que da lugar a una gammagrafa fra. Algunos expertos prefieren la gammagrafa sea como estudio inicial en la evaluacin de la sospecha de osteomielitis no complicada de los huesos largos. Es ms barata que la resonancia magntica (RM), la sedacin del nio no suele ser necesaria, y es especialmente til cuando se sospecha una osteomielitis multifocal o la localizacin exacta de la infeccin no es evidente en la exploracin fsica [16,17]. Las gammagrafas con radioistopo pueden ser positivas en otras enfermedades que dan lugar a aumento de la actividad osteoblstica, incluyendo neoplasias malignas, traumatismos, celulitis, despus de ciruga y artritis. La RM proporciona una resolucin excelente del hueso y las partes blandas. Es especialmente til para visualizar los abscesos de partes blandas asociados con osteomielitis, edema de la mdula sea y destruccin sea. El refuerzo con contraste con gadolinio se emplea para buscar reas de formacin de abscesos [18]. Si se sospecha osteomielitis plvica o de cuerpos vertebrales, la RM es la tcnica de imagen de eleccin. La RM ofrece una mejor resolucin espacial que la gammagrafa sea, y se prefiere si es necesario un procedimiento quirrgico para diagnosticar o drenar un absceso. Las limitaciones de la RM incluyen la necesidad de sedacin de los nios ms pequeos, el coste elevado, y la incapacidad para valorar fcilmente si estn afectados otros huesos. Diferenciar el infarto o la infeccin del hueso puede ser difcil en un nio con anemia de clulas falciformes. En ambas situaciones, los nios presentan fiebre y dolor seo, y tienen marcadores inflamatorios elevados. Suelen ser necesarios la biopsia y el cultivo del hueso afectado para establecer el diagnstico. Algunos autores han empleado el patrn de la RM con refuerzo de contraste para diferenciar el infarto seo medular agudo de la osteomielitis [19].

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Tratamiento
El tratamiento efectivo de la osteomielitis depende de la seleccin apropiada y la administracin del tratamiento antibitico y la intervencin quirrgica si es precisa. La seleccin emprica de los antibiticos depende de la edad del nio y de la situacin clnica (tabla 3). Los lactantes de 0 a 2 meses de edad con osteomielitis deben tratarse con antibiticos que tengan una cobertura excelente frente a S. aureus, S. agalactiae y enterobacterias gramnegativas. Los nios entre 2 meses y 5 aos deben tratarse empricamente con antibiticos activos frente a S. aureus, S. pneumoniae, S. pyogenes, K. kingae e Hib (si no estn completamente inmunizados con la vacuna del Hib). El American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases define la inmunizacin completa frente al Hib cuando se han recibido al menos una dosis de vacuna Hib conjugada a los 15 meses de edad o despus, dos dosis entre los 12 y los 14 meses de edad, o una serie primaria completa antes de los 12 meses de edad con una dosis de refuerzo a los 12 meses de edad o despus [20]. K. kingae suele ser susceptible a la mayora de los antibiticos -lactmicos, incluyendo las cefalosporinas de segunda y de tercera generacin. Con frecuencia es resistente a la clindamicina, y se describe resistencia al cotrimoxazol [6]. Cuando se dispone de los resultados del cultivo, el tratamiento antibitico se modifica dependiendo del microorganismo y del patrn de susceptibilidad. Si no se asla ningn microorganismo pero el paciente mejora, se mantiene la cobertura emprica inicial. Si el paciente no mejora hay que pensar en nuevas pruebas diagnsticas, incluyendo biopsia sea para histopatologa y cultivo si no se haban obtenido previamente, o estudios de imagen para descartar la existencia de reas de infeccin que pueden precisar drenaje o desbridamiento quirrgico. La infeccin causada por SARM es cada vez ms frecuente en muchas comunidades. Muchos aislamientos de SARM-AC son susceptibles a la clindamicina. Los aislamientos de S. aureus que son resistentes a la eritromicina y susceptibles a la clindamicina deben estudiarse para buscar la presencia de resistencia inducible a macrlido-lincosamina-estreptogramina B (MLSB). Esta evaluacin se hace mediante una prueba D, realizada por muchos laboratorios hospitalarios. Aunque algunos nios tratados con clindamicina por una infeccin por SARM del fenotipo MLSB eliminan su infeccin, se recomienda que en caso de una infeccin grave no debe emplearse clindamicina si se identifica este fenotipo [21].
Tabla 3 Tratamiento antibitico parenteral emprico para las infecciones seas y articulares peditricasa Lactantes de 0 a 2 meses Nios 5 aosb Nafcilinaa ms cefotaxima Nafcilinaa ms cefotaxima o ceftriaxona o Cefuroxim Nafcilinaa o cefazolinaa,c

Nios > 5 aos

aSi los SARM son un problema (si las tasas locales de SARM son > 5-10%), emplear vancomicina o clindamicina intravenosa como tratamiento emprico. bLos nios que han sido vacunados completamente contra Haemophilus influenzae tipo b no requieren cobertura antibitica para este microorganismo. cEmplear ceftriaxona si Neisseria gonorrhoeae es una posibilidad.

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Los frmacos alternativos a tener en cuenta para el tratamiento de la osteomielitis causada por SARM incluyen vancomicina intravenosa, trimetoprima-sulfametoxazol y linezolid. Las infecciones seas y articulares causadas por SARM deben tratarse en consulta con un experto en enfermedades infecciosas. El empleo emprico de estos antibiticos antes de la identificacin del microorganismo y de las pruebas de susceptibilidad depende de la gravedad de la enfermedad y de la incidencia de SARM en la comunidad. En un estudio abierto, no comparativo, no aleatorio y de uso compasivo, se emple linezolid para tratar infecciones graves causadas por bacterias grampositivas resistentes. La curacin microbiolgica de los casos de osteomielitis causada por SARM fue del 72% [22]. La mayora de los pacientes de este estudio era adulta. Los efectos secundarios del linezolid incluyen sntomas gastrointestinales y exantema. El empleo a largo plazo de linezolid se ha asociado con neutropenia, anemia, trombocitopenia y neuropatas ptica y perifrica. Tambin se han descrito casos de acidosis lctica asociados con el empleo de linezolid. El linezolid no fue efectivo al menos en un estudio animal de osteomielitis crnica experimental por S. aureus [23]. La decisin de cambiar de tratamiento parenteral a oral depende de la disponibilidad de un antibitico oral apropiado, la capacidad del nio para tomar la medicacin por boca, la fiabilidad de los cuidadores, y la capacidad de la familia para cumplir un seguimiento frecuente. Generalmente, el tratamiento oral se inicia cuando el nio est afebril, los sntomas y los signos de infeccin se estn resolviendo, y la PCR vuelve a ser normal. La disponibilidad de catteres venosos centrales percutneos ha hecho que el tratamiento intravenoso en casa de las infecciones seas y articulares sea una opcin cada vez ms popular. La presencia prolongada de un catter venoso central aumenta el riesgo de complicaciones infecciosas, incluyendo las infecciones del lugar de salida y la bacteriemia asociada con el catter [24]. El tratamiento intravenoso no debe prolongarse de forma indebida cuando el nio muestra una mejora importante. Se ha demostrado que el tratamiento secuencial de intravenoso a oral es efectivo y seguro, siempre que se garantice el seguimiento estrecho del paciente. La dosis del antibitico oral suele ser dos o tres veces la dosis habitual para los nios si se emplea un antibitico -lactmico como dicloxacilina o cefalexina. Se pueden utilizar las dosis orales habituales recomendadas de clindamicina, trimetoprima-sulfametoxazol, fluoroquinolona y linezolid debido a la excelente biodisponibilidad de estos frmacos (tabla 4). La vancomicina siempre debe administrarse por va intravenosa. La duracin del tratamiento depende de la extensin de la infeccin, la respuesta clnica y la presencia de factores de riesgo de base. En general, se administran de 3 a 6 semanas de tratamiento antibitico dependiendo de la respuesta clnica [14,25].

Tabla 4 Dosis de antibiticos orales empleados para las infecciones seas y articulares Antibitico Cefalexina Dicloxacilina Clindamicina Dosis (mg/kg/da) 100 100 30 Intervalo Cada 6-8 horas Cada 6 horas Cada 6-8 horas

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Existe una buena evidencia de que el tratamiento durante menos de 3 semanas da lugar a una tasa inaceptablemente alta de recadas. La infeccin crnica se describe en el 19% de los nios tratados durante menos de 3 semanas en comparacin con el 2% en los nios tratados durante ms de 3 semanas [26].

Pronstico
La mayora de los nios que recibe un tratamiento adecuado de la osteomielitis no tiene secuelas a largo plazo. La recurrencia de la infeccin se produce aproximadamente en el 5% de los casos. Los factores de riesgo de presentar complicaciones incluyen el retraso en el diagnstico, la duracin corta del tratamiento y la menor edad en el momento de la enfermedad inicial. La incidencia descrita de secuelas en recin nacidos con osteomielitis oscila entre el 6% y el 50%. Las anomalas permanentes incluyen trastorno del crecimiento seo, discrepancias en la longitud de las extremidades, artritis, marcha anmala y fracturas patolgicas. No parece existir una diferencia importante en la evolucin de las infecciones seas causadas por SARM en comparacin con las infecciones causadas por S. aureus susceptible a meticilina. Sin embargo, los nios infectados por SARM tienden a tener una mayor duracin de la fiebre y una hospitalizacin ms prolongada. En un estudio se encontr que los pacientes con evolucin clnica complicada, incluyendo aquellos con trombosis venosa profunda asociada, estaban infectados con mayor probabilidad por SARM con genes que codifican la Panton-Valentine leucocidina (PVL1) [5]. Esta cepa de SARM causa lesiones inflamatorias graves despus de la inyeccin intradrmica en animales de laboratorio, y se ha asociado con un peor pronstico en los pacientes con neumona. La osteomielitis crnica se produce en menos del 5% de los nios despus de una infeccin hematgena aguda. Se observa con mayor frecuencia tras una osteomielitis por contigidad. La necrosis sea se produce como resultado de inflamacin crnica y de compromiso vascular. En ocasiones existe fibrosis extensa. Los signos y los sntomas de osteomielitis crnica varan desde sntomas vagos crnicos de tumefaccin, dolor o drenaje intermitente del hueso afectado hasta reagudizaciones de fiebre, tumefaccin o enrojecimiento sobre el hueso. El tratamiento efectivo de la osteomielitis crnica suele requerir un abordaje quirrgico y mdico, con tandas prolongadas de antibiticos [27].

Artritis sptica
La infeccin del espacio articular en los nios suele ser una complicacin de la bacteriemia. Los virus, los hongos y Mycobacterium tuberculosis son causas infrecuentes de infeccin del espacio articular (v. tabla 2). Los nios pueden presentar tambin artritis reactiva como consecuencia de una infeccin bacteriana en cualquier lugar del organismo.

Patogenia
La artritis sptica suele producirse como resultado de una infeccin de la sinovial vascular mediante diseminacin hematgena de las bacterias. A continuacin se produce

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una respuesta inflamatoria aguda, que da lugar a migracin de los leucocitos polimorfonucleares, produccin de enzimas proteolticas y secrecin de citocinas por los condrocitos. La degradacin del cartlago articular empieza 8 horas despus del inicio de la infeccin [28]. En los nios menores de 18 meses de edad, la artritis sptica puede deberse a la extensin de una infeccin sea metafisaria a travs de los vasos sanguneos transfisarios. Pueden estar infectados el cartlago de crecimiento, la epfisis y, en ocasiones, el espacio articular. La infeccin del fmur y del hmero proximales suele afectar a las articulaciones de la cadera y del hombro, porque las metfisis proximales de cada uno de estos huesos son intracapsulares.

Epidemiologa
La mayora de los casos de artritis sptica se observa a los 3 aos o a una edad inferior. Los casos son ms frecuentes en nios. Las articulaciones de las extremidades inferiores (caderas, rodillas) son las ms frecuentemente afectadas.

Microbiologa
S. aureus es la causa ms frecuente de artritis sptica en todos los grupos de edad, y la infeccin por SARM-AC est aumentando. Los lactantes menores de 2 meses tambin pueden tener infecciones causadas por S. agalactiae, Neisseria gonorrhoeae y enterobacterias gramnegativas. La artritis causada por Candida tambin se ve en el grupo de edad neonatal. S. aureus, S. pyogenes, S. pneumoniae y K. kingae son microorganismos preferentes en el rango de edad entre 2 meses y 5 aos. Los nios mayores de 5 aos tienen con mayor probabilidad artritis causada por S. aureus y S. pyogenes. La artritis por N. gonorrhoeae se presenta en adolescentes sexualmente activos. Antes de la inmunizacin universal de los nios con la vacuna conjugada del Hib, este microorganismo era una causa frecuente de artritis sptica en los nios menores de 5 aos. La infeccin por el Hib es actualmente rara en nios inmunizados. La artritis causada por K. kingae ha sustituido al Hib como la artritis gramnegativa ms frecuente en el nio entre 2 meses y 5 aos de edad [6]. Se ha descrito que S. pneumoniae causa aproximadamente el 6 al 20% de todos los casos de artritis sptica [29,30]. El impacto de la vacuna neumoccica heptavalente recientemente autorizada sobre la artritis sptica neumoccica todava est siendo evaluado [31]. La vacuna confiere inmunidad frente a los siete serotipos neumoccicos que se asocian con ms frecuencia con enfermedad invasiva en los nios, pero no es inmunognica frente a todos los serotipos. Un estudio de seguimiento que incluy a 157.471 nios durante un perodo de 3 aos despus de la autorizacin de la vacuna revel un descenso importante en el nmero de casos de enfermedad neumoccica invasiva causada por los serotipos de la vacuna o estrechamente relacionados con los serotipos de la vacuna [32]. No hubo un cambio significativo en la incidencia de la enfermedad causada por los otros serotipos. Los tipos de enfermedad invasiva descritos fueron principalmente bacteriemia y neumona. La incidencia de artritis neumoccica despus de bacteriemia slo es aproximadamente un 0,6% [29], por lo que probablemente una disminucin

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importante en el nmero de casos de bacteriemia neumoccica slo dar lugar a una pequea reduccin de los casos de artritis sptica. Deben sospecharse otras causas de artritis de acuerdo con la historia de exposicin (v. tabla 2). Borrelia burgdorferi causa la enfermedad de Lyme en reas endmicas. Se observa artralgia en la enfermedad de Lyme diseminada precozmente. Semanas o meses despus de la infeccin inicial, los nios pueden presentar artritis pauciarticular de las grandes articulaciones, especialmente de las rodillas [33]. Hay que pensar en la infeccin por N. gonorrhoeae en un adolescente sexualmente activo con una infeccin articular. La diseminacin hematgena del microorganismo puede afectar a la piel y a las articulaciones (sndrome de artritis-dermatitis). La artritis asociada con N. gonorrhoeae tambin puede ser de origen reactivo. La artritis reactiva se define como la inflamacin de una articulacin despus de una infeccin en algn otro lugar. Los microorganismos que se asocian con artritis reactiva se citan en la tabla 5.

Manifestaciones clnicas
Los sntomas articulares suelen estar precedidos por un traumatismo o una infeccin del tracto respiratorio superior. Los sntomas de artritis asptica incluyen el inicio agudo de dolor articular, fiebre, irritabilidad y cojera. El dolor asociado con la artritis sptica de la cadera puede referirse a la ingle, el muslo o la rodilla. Los hallazgos en la exploracin fsica incluyen enrojecimiento, tumefaccin y calor sobre la articulacin afectada. El nio presenta dolor con el movimiento de la articulacin y un rango de movilidad limitado. Hay que evaluar la presencia de signos de faringitis, exantema, soplo cardaco, hepatoesplenomegalia y evidencia de otras afectaciones seas o articulares.

Diagnstico diferencial
La causa ms frecuente de dolor en la cadera en la infancia es la sinovitis transitoria. La sinovitis transitoria predomina en nios de 5 a 10 aos de edad. El nio generalmente tiene febrcula o est afebril. El dolor suele ser unilateral, pero puede ser bilateral en algunos casos. El dolor vara desde leve a lo bastante grave como para despertar al nio

Tabla 5 Causas infecciosas de artritis reactiva Lugar de la infeccin Tracto gastrointestinal Microorganismo Salmonella Shigella Campylobacter Yersinia enterocolitica Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae* Streptococcus pyogenes* Neisseria meningitidis*

Tracto genitourinario Otros

*Estos microorganismos tambin pueden infectar el espacio articular directamente.

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por la noche. La exploracin fsica suele poner de manifiesto la existencia de un nio sin aspecto de enfermedad con una disminucin del rango de movilidad de la articulacin de la cadera. Otras causas de dolor articular y tumefaccin incluyen la artritis reactiva, la artritis reumatoide juvenil, un traumatismo y una neoplasia maligna. La enfermedad de LeggCalv-Perthes es una necrosis avascular asptica de la epfisis femoral capital, y puede causar dolor leve y cojera en nios (edad media de 7 aos). El desplazamiento de la epfisis femoral capital es la enfermedad de la cadera ms frecuente en adolescentes; los sntomas pueden incluir marcha anmala, dolor y rango anormal de movilidad de la articulacin de la cadera.

Diagnstico
El diagnstico de artritis sptica debe hacerse precozmente para evitar la lesin del cartlago articular. Debe intentarse por todos los medios establecer un diagnstico microbiolgico. Hay que obtener sangre y lquido articular para realizar cultivos aerobios y anaerobios. El lquido articular debe inocularse directamente en frascos de hemocultivo pata favorecer la identificacin de microorganismos exigentes como K. kingae. En el lquido articular hay que hacer una tincin de Gram y un recuento celular. Un recuento de leucocitos de 50.000/mm3 o mayor con un predominio de clulas polimorfonucleares es consistente con una infeccin bacteriana, pero tambin se observa a veces en enfermedades reumatolgicas. El recuento leucocitario perifrico, la VSG y la PCR suelen estar aumentados, aunque en ocasiones la PCR es normal, especialmente en la infeccin causada por K. kingae. Si se sospecha N. gonorrhoeae, hay que obtener cultivos de lquido articular, sangre, faringe, lesiones cutneas, crvix, uretra, vagina y recto, que se inoculan en medios especiales. N. gonorrhoeae tambin se puede detectar mediante tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos empleando muestras de orina, uretra, crvix o vagina. Hay que recoger un cultivo farngeo para S. pyogenes si el paciente presenta signos y sntomas de faringitis. Los ttulos de anticuerpos frente a antiestreptolisina O y antiDNAasa B tambin pueden ser tiles para diagnosticar la infeccin por S. pyogenes. La serologa de la enfermedad de Lyme (incluyendo Western blot) se emplea para diagnosticar la artritis de Lyme en un paciente con una historia de exposicin apropiada. Las radiografas simples del hueso adyacente son tiles para evaluar otras causas de dolor y tumefaccin articular, incluyendo traumatismos, neoplasias malignas y osteomielitis. El diagnstico precoz de la artritis sptica de la cadera es importante para evitar secuelas a largo plazo permanentes y graves. La infeccin de la cadera no tratada puede dar lugar a compromiso vascular y necrosis isqumica de la cabeza femoral. La diferenciacin entre la artritis sptica y la sinovitis transitoria de la cadera supone un problema. Varios estudios han demostrado que una combinacin de signos clnicos y de laboratorio puede ayudar a diferenciar estos diagnsticos (tabla 6). Kocher et al [34] encontraron que si un nio con dolor en la cadera tena las cuatro variables diagnsticas de fiebre, rechazo a caminar, VSG aumentada ( 40 mm/h) y aumento del recuento leucocitario (> 12.000/mm3), la probabilidad de artritis sptica era superior al 99%. Los criterios de Kocher se han aplicado retrospectivamente a pacientes con un diagnstico conocido de artritis sptica. En un estudio se encontr que la probabilidad predictiva de la presencia de fiebre, rechazo a caminar y aumento de la VSG y el recuento

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Tabla 6 Diferenciacin de la artritis sptica de la sinovitis transitoria de la cadera Nmero de predictores presentes (+): probabilidad predictiva de artritis sptica (%)* 4 +: 99,8% 3 +: 93-95,2% 2 +: 33,8-62,2% 1 +: 2,1-5,3% 0 +: 0,1% 5 + : 99,1% 4 + : 84,8-97,3% 3 +: 24,3-77,2% 2 +: 4,3-22,7% 1 +: 0,3-9,9% 0 +: 0,1%

Estudio Kocher et al [34]

Predictores analizados Historia de fiebre No carga de peso VSG 40 mm/h Leucocitos > 12.000/mm3 Temperatura corporal > 37 C VSG > 20 mm/h PCR > 1 mg/dl Leucocitos > 11.000/mm3 Aumento del espacio articular de la cadera > 2 mm

Jung et al [36]

*La probabilidad predictiva exacta depende de qu predictor multivariado era positivo.

leucocitario era considerablemente menos fiable (60%) para predecir la artritis sptica [35]. Sin embargo, de los pacientes del grupo definido como con una artritis sptica probada o presunta que tenan cultivos positivos, el 35% se diagnostic de infeccin por estafilococos coagulasa negativos. Este microorganismo no es una causa habitual de artritis sptica peditrica y ms a menudo se considera un contaminante. Sin embargo, este estudio destaca el hecho de que la validez de los algoritmos de prediccin clnica puede variar entre los estudios. Otros investigadores han empleado mtodos similares para intentar diferenciar la artritis sptica y la sinovitis transitoria. Jung et al [36] evaluaron a los nios con dolor en la cadera empleando la fiebre (> 37 C), la VSG (> 20 mm/h), la PCR (> 1 mg/dl), el recuento leucocitario (> 11.000/mm3) y las radiografas simples para determinar si haba ensanchamiento del espacio articular (> 2 mm) para predecir la presencia de artritis sptica. Si existan cuatro de estos cinco criterios, el nio tena una probabilidad elevada (probabilidad predictiva > 99,1%) de artritis sptica y era candidato a puncin articular. Aunque la mayora de los mdicos emplea la fiebre y la elevacin de los marcadores inflamatorios para dirigir el tratamiento de los nios con dolor en la cadera, existe un considerable solapamiento de los hallazgos clnicos y de laboratorio en los nios con artritis sptica y sinovitis transitoria [37]. Es crucial el seguimiento estricto de los pacientes cuyo diagnstico no est claro. Se realizan radiografas simples para descartar fracturas, neoplasias malignas u osteomielitis como causas del dolor. La ecografa es til para determinar si existe lquido en la articulacin de la cadera, y se utiliza para dirigir la puncin articular. La ecografa no permite diferenciar el lquido infectado del no infectado.

Tratamiento
El tratamiento efectivo de la artritis sptica depende de la descompresin en el momento adecuado del espacio articular y de la instauracin del tratamiento antibitico ade-

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cuado. Los nios con artritis sptica deben tratarse en colaboracin con un cirujano ortopdico con experiencia en el tratamiento de infecciones seas y articulares peditricas. La puncin y aspiracin de la articulacin afectada suele realizarse con fines diagnsticos y teraputicos. En el caso de las infecciones articulares de la cadera y el hombro, se requiere un drenaje precoz del lquido articular infectado. La eleccin inicial del tratamiento antibitico emprico (v. tabla 3) depende de la edad del nio, la presentacin clnica y los patrones locales de resistencia antibitica. En general, los lactantes menores de 2 meses se tratan con nafcilina y una cefalosporina de tercera generacin para cubrir S. aureus y las enterobacterias gramnegativas. Los nios mayores deben recibir tratamiento antibitico frente a S. aureus, S. pyogenes y K. kingae. Si se sospecha N. gonorrhoeae, hay que emplear ceftriaxona. La clindamicina es un antibitico adecuado para la mayora de las bacterias grampositivas, incluyendo algunas cepas de SARM-AC. Sin embargo, no es activa frente a K. kingae. Si se sospecha SARM-AC, hay que emplear vancomicina empricamente hasta poder disponer del cultivo y la susceptibilidad. Si los cultivos son positivos para SARM, la clindamicina es un frmaco adecuado si el aislamiento es susceptible y no existe evidencia del fenotipo MLSB (v. la seccin sobre la osteomielitis). La inyeccin intraarticular de antibiticos no es apropiada. La mayora de los antibiticos alcanza altas concentraciones en el lquido sinovial, y el antibitico puede causar una sinovitis qumica cuando se inyecta directamente dentro de la articulacin. Como en la osteomielitis, un nio debe tratarse con antibiticos intravenosos hasta que se produce una mejora clnica importante, los marcadores inflamatorios se normalizan y la ingesta oral del nio es normal. Las dosis de los antibiticos orales empleados son las mismas dosis usadas para tratar la osteomielitis (tabla 4). Algunos centros han encontrado que el empleo de guas es til para estandarizar la atencin de los casos no complicados de artritis sptica. La utilizacin de tandas cortas de tratamiento intravenoso (3-4 das) seguidas del antibitico oral adecuado disminuy la duracin de la hospitalizacin en un centro [38]. En comparacin con los pacientes que se trataron antes de la implementacin de las guas, no se produjo un aumento del riesgo de evoluciones adversas en los pacientes seguidos durante un mnimo de un ao. Aunque las guas clnicas pueden ser tiles como esquema para la evaluacin y el tratamiento de la artritis sptica, las guas estrictas no son apropiadas para los nios con factores de riesgo de base de enfermedad grave o para los que no responden al tratamiento inicial. La duracin del tratamiento de la artritis sptica no complicada depende de la respuesta al tratamiento y del microorganismo que se sospecha [39]. Generalmente, las infecciones por S. pneumoniae, K. kingae, Hib y N. gonorrhoeae se tratan durante 2 o 3 semanas. Las infecciones causadas por S. aureus o enterobacterias gramnegativas se tratan durante 3 o 4 semanas.

Pronstico
Las complicaciones de la artritis sptica incluyen crecimiento anormal del hueso, cojera, articulacin afectada inestable y disminucin del rango de movilidad. Se describen complicaciones aproximadamente en el 10 al 25% de los casos. Los factores de riesgo de secuelas incluyen retraso en el momento del diagnstico de ms de 4 o 5 das, inicio de la enfermedad en la poca de lactante, infeccin por S. aureus o bacterias gramnegativas, e infeccin del hueso adyacente. En un estudio de Costa Rica, una tanda de 4 das de dexa-

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metasona administrada con un tratamiento antimicrobiano y quirrgico adecuado disminuy la duracin de los sntomas y la disfuncin articular a largo plazo [40]. Se necesitan nuevos estudios para confirmar los beneficios y los riesgos de esta pauta teraputica.

Resumen
Las cifras de las infecciones seas y articulares debidas a infecciones prevenibles con vacunas, como el Hib y S. pneumoniae, han disminuido en los ltimos aos. S. aureus sigue siendo una causa importante de artritis sptica y osteomielitis, y la prevalencia de SARM-AC est aumentando. La transicin del tratamiento antibitico intravenoso a oral sigue siendo el tratamiento de eleccin para las infecciones seas y articulares peditricas no complicadas si la familia es fiable y se puede garantizar un seguimiento estrecho.

Bibliografa

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