CAROLINA SALINAS-OVIEDO, M.C., M.I.S.S.,(') JAVIER LAGUNA-CALDERON, M.C., M.S.P.!') DEL MENDOZA-MART~NEZ, M.C., M.I.S.S!

3' MAR~ A ROSARIO

Salinas-Oviedo C. Laguna-Caldern J, Mendoza-Martnez MR. La satisfaccin laboral y su papel en la evaluacin de la calidad de la atencin mdica. Salud Publica Mex 1994;36:22-29. Salinas-Oviedo C, Laguna-Caldern J, Mendoza-Martnez MR. Work satisfaction and its role in evaluating the quality of health care services. Salud Publica Mex 1994;36:22-29.

RESUMEN Con el propcsito de tnejorar enjbrtnci continua las condiciones de la prestacin de los servicios de salud, la Direccin Generul de Servicios de Salud del Departutnento del Distrito Federal desarrolla desde 1991 el Programa Integralde Mejoru de la Calidad, apoya~lo en los principios del descirrollo y cutnbio organizacional. A fin de valorar las tnodificaciones en el desempeo y la satisfaccin lahord, se rea1i:c un estudio con un enfoque rnultidirnen.sional: se tnidi l i percepcin y opitzicn del usuario. del trabajador y del cuerpo directivo. Se encontrc que lu ~ r ~ t i s ~ ~ cIabord c i n tiene relacin con algunos aspectos del desempeo v, principalmente, con el clima organixlciond. El estudio permiti comparar a los diversos , niveles de trabajo pura determinar las tcnicas grupos, Y de inten~encicn, de acuerdo a sus necesid~des.
Pulrbras claiv: evaluacin de calidad. satisfaccin laboral.desempeo

ABSTRACT The Mexico Citv Health Seniices Department, introduced in 1991 a Quality Improvement Program aimed rit producing a continuous itnprovetnent of hedth care deliveq. A multidimensional study was carried ont in order to evaluate the clzatzges on quulitv assurance through work satisfaction. To this aim, the points of view of users, workers and the board of directors were taken into consideration. lt was found that work satisfaction is reluted only with some nspects of peformance n1 the workplace and mainl-y with the organizational environment. This study allowed us tu compare different groups and work levels so as to determine intervetztion techniques related with their needs.

Key worrls: quality evaluation, work satisfaction.performance

Solicitud de sobretiros: Dr. Javier Laguna Caldern, Direccin General de Servicios de Salud del Departamento del Distrito Federal. Artculo 123 No. 4 1. 20 piso. colonia Centro. 06050 Mxico. D.F.

* Este trabajo fue presentado en el 111Congreso Nacional de Investigacin en Salud Pblica. realizado del 27 al 29 de enero de 1992 en el Instituto Nacional de Salud Pblica. Cuernavaca. Mxico.
Jefe de la Unidad Departamental de Investigacin de Servicios de Salud, Subdireccin de Investigacin. Direccin General de Servicios de Salud del Departamento del Distrito Federal (DGSSDDF). (2) Subdirector de Investigacin. Direccin de Enseanza e Investigacin, DGSSDDF. (3) Jefe de la Oficina de Estudios en Desarrollo Organizacional. Departamento de Investigacin de Servicios de Salud. DGSSDDF.
(I)

Fecha de recibido: 3 de agosto de 1992

Fecha de aprobado: 2 1 de enero de 1993

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s RESPONSABILIDAD DE las instituciones del Sector Salud establecer estrategias que permitan la evaluacin continua de las condiciones bajo las cuales se proporciona la atencin mdica. En el desarrollo de estas acciones para mejorar la calidad, deben considerarse tanto la monitora y la evaluacin. como los principios de desarrollo y cambio organizacional, con la finalidad de modificar las variables de comportamiento y desempeo laboral, establecer la pertinencia e identidad institucional y fomentar actividades positivas en ambientes organizacionales ms adecuado s.'^' Los Servicios de Salud del Departamento del Distrito Federal (DDF) tienen ms de 80 aos de existencia. por lo que han requerido de una serie de cambios y modificaciones acordes con el crecimiento, desarrollo y transformacin de la Ciudad de Mxico. Su organizacin est dada por las polticas existentes, normas establecidas, estilo de direccin y manejo de conflictos, entre otros aspectos. En los pases latinoamericanos la dimensin de las relaciones interpersonales prevalece sobre la dimensin tcnica de la calidad, siendo mayor el reto dado que se emplean sistemas de pases industrializados, enfocados principalmente a la mejora de los procesos tcnicos por medio de la monitora del desempeo, la vigilancia extrema y la centralizacin del proceso de mejora -garanta. Disear y establecer instrumentos propios de evaluacin congruentes con nuestra realidad, propicia las condiciones de igualdad que favorecen la participacin en la bsqueda de la calidad. Con la finalidad de contribuir a mejorar la atencin en las institucionesdel Sector Salud, se implant el Programa de Mejora de Calidad de los Servicios de Salud del DDF. con un modelono prescriptivoy descentralizado, de carcter voluntario y participativo." Para ello, se establecieron dos fases o etapas fundamentales: la generacin de una cultura de compromiso hacia la calidad y la instalacin de estructuras para mejorarla. Se han desarrollado, hasta la fecha, acciones educativas y motivacionales de promocin-comunicacin-participacin, orientadas a modificar actitudes. entender las necesidades del cambio, reconocer la importancia que tiene la satisfaccin del paciente, as como la de los trabajadores de la institucin. Se integraron grupos multidisciplinarios responsables del desarrollo del programa a nivel operativo, para incidir en el medio organizacional y laboral. La difusin de los mensajes e ideas se hizo por medio de carteles, trpticos, videoprogramas y

talleres que contribuyen de forma progresiva y continua al reforzamiento de los objetivo~.J*~ Actualmente se est realizando la valoracicin inicial del proceso e impacto del programa, considerando los cambios de actitud a partir de la satisfaccin laboral como factor releyante del proceso de calidad.

La evaluacin de la calidad a travs de diversos aspectos, generalmente indirectos y subjetivos, ha generado la dificultad para'interrelacionar las categoras de estructuraproceso-resultado. En forma aislada, la evaluacin de la calidad de los procesos proporciona nicamente informacin sobre los aspectos tcnicos de la atencin, pero prcticamente ignora las cuestiones interpersonales. Por otra parte, la evaluacin de los resultados permite tener un enfoque ms amplio sobre estos factores, aunque no determina con precisin sus causas6 Ambos enfoques deben ser complementarios, ya que los cambios en el proceso de atencin mdica intluyen en el resultado de la misma. Laevaluacin del proceso incluye no slo las actividades, sino los procedimientos finales de diagnstico y tratamiento, porque en el desempeo se determina el tratamiento tcnico y en el resultado se considera la satisfaccin laboral, ambos como elementos de valoracin de la efe~tividad.'.~ La satisfaccin del trabajador en el desempeo de sus funciones es considerada por diferentes tericos e investigadores en ciencias sociales como un factor determinante de la calidad de la atencin,"'-" esta aportacin se aplica en los modelos de evaluacin de los servicios de salud. Maslow afirma que la satisfaccin de las necesidades da como resultado una actitud positiva de los trabajadores," por lo tanto se establece que ste es uno de los factores prevalentes relacionados con su motivacin. El modelo desarrollado por Herzbergx,'?seala que existen factores de motivacin intrnsecos del trabajo. vinculados directamente con la satisfaccin laboral, tales como el trabajo mismo, los logros, el reconocimiento recibido por el desempeo, la responsabilidad y los ascensos. Los factores extrnsecos del trabajo, que no pueden ser controlados o modificados directamente por el trabajador, estn relacionados con la higiene, las polticas de organi-

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SATISFACCIONLABORAL Y CALIDAD DE LA ATENCIN MDICA

zacin, la supervisin, la disponibilidad de recursos, el salario y la seguridad. Diferentes estudios comprobaron que los motivadores ms eficaces son los intrnsecos de trabajo mismo. Desde luegoque losextrnsecos, como el salario, son un incentivo importante utilizado fundamentalmente en la industria, aunque tambin se demostr que con frecuencia no tiene las caractersticas de motivacin que se le atrib~yen.~.'".'" En el modelo de Vroom la satisfaccin y el desempleo laboral establecen una relacin negativa con el ausentismo y la rotacin del personal; es decir, los individuos estn satisfechos con su trabajo hasta el grado que les permita obtener lo que desean; su desempeo es eficiente siempre y cuando los conduzca a la satisfaccin de sus necesidades.'" De acuerdo con Stogdill, el desempeo tiene relacin con la satisfaccin laboral siempre que exista un reforzamiento en las expectativas del rendimiento.".13 En diversas investigaciones se encontraron puntos de acuerdo entre los siguientes factores: Existe una relacin negativa entre la satisfaccin laboral y las probabilidades de abandono del empleo. - Existe una relacin negativa,aunque menos firme, entre la satisfaccin laboral y el ausentismo. - La satisfaccin laboral presenta una correlacin significativa, aunque inestable, con el desempeo del trabajador.
-

A partir del estudio de Sheps sobre la importancia del desempeo laboral en la evaluacin de los procesos, Freeborn y Greenlick propusieron una clasificacin de mtodos, donde consideraron como elementos fundamentales del anlisis la capacidad profesional y tcnica del trabajador, la satisfaccin del paciente y la satisfaccin del "proveedor", integrando en su modelo aspectos de proceso y resultado^.^^' En las instituciones del Sector Salud de Mxico se realizaron evaluaciones de ia calidad de la atencin, considerando las expectativas tanto del paciente como de los trabajadores, a travs de "cdulas de valoracin" que permiten establecer un diagnstico situacional operativo que facilita la identificacin de los problema^.'^ El principal antecedentedeesta metodologaesel Manual de Evaluacin de lacalidad de la Atencin Mdica, documento normativo diseado por el Grupo Bsico lnterinstitucional de Eva-

luacin del Sector Salud, que se constituye como una estrategia establecida, sistematizada y contin~a.'~.'" La calidad de la prestacin de servicios puede enfocarse a las expectativas de la institucin, en trminos de oportunidad, costos, morbilidad, mortalidad y ausencia de quejas. Las del trabajador seran en trminos de satisfaccin laboral, equipo e instrumental apropiados, reconocimiento de sus superiores y remuneracin adecuada a su nivel. Los pacientes, por su parte, esperan cortesa, ambiente agradable, tiempos de espera reducidos, privaca, informacin mdica completa, personal calificado, diagnstico y tratamiento eficientes. Aunque cada uno de los enfoques es diferente. existe una concordancia entre los tres elementos (institucin, trabajadores y pacientes), lo cual permite que puedan ser analizados en forma integraL7." Un ejemplo son los estudios realizados con buenos resultados, en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), que mediante la aplicacin de encuestas de opinin valoraron las expectativas del derechohabiente y del trabajador, en relacin con su sati~faccin.~~" El modelo metodolgico de este estudio propone un enfoque de proceso-resultado en la evaluacin de la calidad, desde una perspectiva multidimensional (cuadro T ) , cuyos objetivos son los siguientes: a) determinar el papel del desempeo y de la satisfaccin laboral, como factores que apoyan la calidad de los procesos y sus resultados en una unidad hospitalaria; b) conocer las percepciones,satisfacciones y expectativas que, en relacin al desempeo laboral, manifiesta el personal directivo, los trabajadoresy los pacientes de los servicios de hospitalizacin y consulta externa; c) identificar el grado de relacin entre las percepciones del personal directivo, los trabajadores y los pacientes valorados. y d) contribuir en el desarrollo de experiencias que permitan mejorar la calidad de los servicios de salud. MATERIAL Y MTODOS Con un enfoque multidimensional, se realiz un estudio descriptivo-transversal para la valoracin de la satisfaccin laboral y el desempeo, a travs de la perspectiva del personal en un hospital de atencin peditrica de la Direccin General de Servicios de Salud del DDF. El tamao de la muestra se calcul con base en el total del personal (253), con un nivel de significancia del 90 por ciento (2.70). El muestreofue de tipo probaldstico, estrntificado y proporcional al nmero de trabaj idores de ca-

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da rea o servicio: enfermera, trabajo social, dietologa, mantenimiento y servicios generales, personal administrativo, personal mdico y cuerpo directivo. El instrumento utilizado se valid previamente y se adapt a las caractersticas de la institucin; abord factores relevantes a la satisfaccin laboral. con base en el modelo dual de motivacin de Herzberg, y a los factores de motivacin intrnsecos del trabajo: importancia de las tareas, participacin en la tomadedecisiones, rendimiento, clima intragrupo,formacin de equipos, claridad de objetivos y metas, reconocimiento y aplicacin de sanciones, eficacia y motivacin. Con el propsito de conocer la direccin de la opinin de los trabajadores encuestados, en el cuestionario que se aplic las categoras de respuestas fueron: totalmente de acuerdo, no s, en desacuerdo, totalmente en desacuerdo. Posteriormente se aplic una Cdula de Evaluacin de Aptitudes al personal directivo (jefes inmediatos de los

trabajadores encuestados previamente), en donde se establecieron criterios de calificacin para la capacidad profesional y tcnica. La cdula consta de ocho factores escalafonarios de aptitud: colaboracin, iniciativa, calidad del trabajo, participacin y trabajo en equipo, relaciones interpersonhes, criterio en la aplicacin de normas y eficienciaen el trabajo, todosellos normados y establecidos por la Secretara de Salud ( s s ~ ) . Con los resultados de ambos instrumentos se calcul la media, desviacin estndar y porcentaje de los datos categorizados; la correlacin Rho de Spearman se utiliz para determinar el tipo de asociacin existente entre las variables cuantitativas, conforme a las opiniones emitidas por el personal encuestado. Asimismo, se realiz un anlisis multivariado de la cdula de aptitudes con el paquete estadstico Statgraphics. Finalmente, se aplic la Encuesta de Satisfaccin del Usuario a una muestra de 30 pacientes/usuarios del servi-

CUADRO 1 Enfoque de evaluacidn de la calidad. Modelo proceso-resultado(adaptado de Donabedian) Perspectiva Cuerpo Directivo Cdula de EUA. aptitudes Instrumento Factores relevantes Calidad del trabajo Criterio Colaboracin Iniciativa Trabajo de equipo Relaciones interpersonales lmportancia de las tareas Participacin en la toma de decisiones Rendimiento Clima intragrupo Formacin de equipos . Claridad objetivos/metas Aplicacicn de sanciones/correctivos Reconocimiento
-

Eficacia Eticiencia

Trabajadores Job Description lndex Smith

Eficacia Motivacin Satisfaccin laboral

Usuarios Encuesta "Satisfaccin del usuario"

Calidad del diagnstico y tratamiento Oportunidad de la atencin Trato personalizado Amabilidad Comunicacin

Amenidades Satisfaccin

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cio de consulta externa -determinada con base en la demada (2 272 consultas) con Z= 1.64- y 22 pacientes1 usuarios del servicio de hospitalizacin. para lo cual se consider el nmero de ingresos (237) y se emple el muestre0 probabilstico. aleatorio simple. La encuesta aplicada fue diseada por el Grupo Bsico de Evaluacin del Sector Salud y forma parte del Sistema de Supervisin Integral Simplificado. El formato contiene preguntas dicotmicas con respuestas positivas y negativas (slno):se consideraron como factores relevantes la atencin con trato personalizado. calidad del diagnstico y tratam'iento. oportunidad de la atencin, cortesa, amabilidad. relacin mdico-paciente. y satisfaccin. Todos los instrumentos fueron aplicados directamente por los investigadores responsables del proyecto y personal capacitado de la unidad. RESULTADOS E V A L L J ADE C IL~ AN SAT~SPACCI~ L N A B O R A L .

las tareas desarrolladas y el rendimiento; los resultados fueron de 4.2 a 4.8. Se encontr insatisfaccin en el clima intragrupocon resistenciaal cambio. e insuficiente reconocimiento al trabajo; las calificaciones en estos aspectos varan de 1.7 a 3.1 (figura I ). El persqnal mdico presenta calificaciones homogneas y satisfactorias en casi todas las variables, con excepcin de: clima intragrupo, resistencia al cambio y reconocimiento (figura I ). El personal paramdico, integrado por enfermera, trabajo social, dietologa, auxiliares de diagnstico y tratamiento, manifest satisfaccin en todo, a excepcin del clima y armona intragrupo. El personal administrativo se manifest insatisfecho en las variables de resistencia al cambio, flexibilidad de la autoridad, reconocimiento al trabajo, clima intragrupo y en la aplicacin de las sanciones. El personal de mantenimiento y servicios generales expres su insatisfaccin nicainenteen las variablesde resistenciaal cambio y clima intragrupo (figura 1). EVALUAC I~ N DE APTITUDES

En relacin con los factores que determinan la satisfaccin laboral del personal, la calificacin mxima fue de cinco puntos y la mnima de cero; se acept el 2.5 como suficiente. El personal mdico manifest el mayor grado de satisfaccin, mientras que el personal administrativo fue el menos satisfecho. Los factores donde se encontrc mayor satisf;lccin en todos los grupos fueron la motivacin. la importancia de

La encuesta de aptitudes se valor mediante el anlisis de "rayos concntricos", que mediante la representacin grfica de cada variable y el punto medio de cada rayo indica el valor promedio mientras que la distancia entre dos rayos representa la desviacin estndar. El desempeo laboral fue calificado por el jefe inmediato sobre la escala de cero a cinco puntos como mxi-

Nivel de satisfaccin

4
Motivacin Tareas Rendimiento Decisiones Flexibilidad Clima organizacional Equipo Eficiencia Sanciones Reconocimiento Resistencia Clima al cambio intragrupo Personal paramdico P e r s o n a l administrativo Personal de mantenimiento y servicios generales

Fuente: Encuesta aplicada en la unidad hospitalaria

FlGURA 1. Evaluacin de la satisfaccin laboral. Servicios de Salud del Departamento del Distrito Federal, Mxico 1991

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mo. El resultado ms bajo lo obtuvo el personal mdico y el de mantenimiento y servicios generales; el ms alto lo consigui el personal administrativo y el paramdico. Los factores que alcanzaron la mejor calificacin fueron: las relaciones interpersonales,la calidad del trabajo y la eficacia. Las ms bajas fueron para la iniciativa del trabajador, el trabajo en equipo y la eficacia. La figura 2 muestra que el personal mdico tiene calificaciones bajas en aptitudes de colaboracin, iniciativa y eficacia en el trabajo o desempeo, mientras que logr las ms altas en relaciones interpersonales. El personal paramdico obtuvo calificaciones satisfactorias en el servicio de dietologa y los auxiliares de diagnsticotratamiento, quienes mostraron las mejores aptitudes para el trabajo. El personal de enfermera consigui resultados adecuados, principalmente en los factores de relaciones interpersonales y de eficiencia. El personal de trabajo social logr calificaciones bajas en la iniciativa, eficiencia y eficacia de su trabajo. El personal administrativo alcanz calificaciones similares a las del servicio de enfermera.

La correlacin obtenida al comparar las opiniones del personal de la unidad hospitalaria y de los directivos, mostr un nivel bajo de asociacin entre las variables de satisfaccin laboral y las aptitudes del trabajador, con tendencia al desacuerdo, as como juicios de satisfaccin contradictorios en el personal de la unidad. El coeficiente de correlacin Rho de Spearman fue de 0.10 con Z de 0.58, sin ser estadsticamente significativo.

El 50 por ciento de los pacientes encuestados sobre el servicio de consulta externa, manifest que la atencin fue excelente,considerando que el desempeode las actividades fue con calidad y eficiencia, cubriendo sus expectativas. El 40 por ciento seal que la atencin fue suficiente y slo el 10 por ciento restante la consider insuficiente e inadecuada-debido principalmente a los tiempos prolongados de espera, la descortesa y el mal trato (figura 3). En el servicio de hospitalizacin, nicamente el 35 por ciento de los pacientes indic que la atencin fue excelente en trminos de satisfaccin; 9 por ciento la consider suficiente y 4 por ciento seal que fue insuficiente e inadecuada por la falta de atencin personalizada y por la relacin mdico-pacientetan impropia. El 39 por ciento no

4.

6
Personal mdico Personal de enfermeria

Personaldirectivo

Trabajo social

Dietologia

Servicios auxiliares de Dx. Tx. 1. Colaboracin 2. Iniciativa 3. Eficiencia 4. Eficacia 5. Calidad 6. Trabajo en equipo 7. Relaciones interaersonales 8. Cnterios si Fuente: Encuesta de satisfaccin de los usuarios Hospital Peditrico Azcapotzalco, 1991

1
Mantenimiento y servicios generales Personal administrativo

FIGURA 2. Evaluacin de aptitudes mediante anlisis

multivariado. Servicios de Salud del Departamento del Distrito Federal, Mxico, 1991

FIGURA 3. Evaluacin de la satisfaccin del usuario, consulta externa,opinin del usuario. Serviciosde Saluddel Departamento del Distrito Federal, Mxico, 1991

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opin y el 13 por ciento no contest debido al poco tiempo 4). de h ~ ~ ~ i t a l i z & (figura n

Fuente: Encuesta de satisfaccin de los usuarios Hospital PediBtrico Azcapotzalco, 1991

FIGURA 4. Evaluacin de la satisfaccin del usuario en hopitalizacin.Servicios de Salud del Departamento del Distrito Federal. Mxico. 199 1

La evaluacin del desempeo es una actividad esencial en la administracin, ya que permite establecer estndares del comportamiento laboral, tiles en la valoracin de la calidad. Los resultados muestran que las variables utilizadas para la evaluacin del desempeo son coherentes con otros estudios similares. La satisfaccin laboral guarda una estrecha relacin con determinados aspectos del desempeo, y se reconoce una vinculacin causa-efecto positiva entre el clima organizacional y las actitudes favorables o desfavorables del trabajador. En este estudio se encontr una relacin secundaria entre factores como satisfaccin-rendimiento, con trabaja-

dores satisfechos que manifestaron su motivacin en el trabajo, pero cuyo desempeo y aptitudes no sobrepasaron el promedio. Es necesario determinar si las aptitudes que se evaluaron se vinculan con la satisfaccin, o con otros factores como su preparacin bsica, capacitacin para el desempeo, actualizacin o nivel sociocultural, lo que podra ser la base para futuros estudios sobre el tema. La relacin , entre la percepcin del usuario y la del trabajador fue poco relevante, ya que en ambos grupos se manifest un nivel adecuado de satisfaccin. El empleo de un enfoque multidimensional de valoracin a travs de la percepcin-opinin sobre diversos factores, indic en algunos casos inconsistencia en las respuestas emitidas por el personal. Sin embargo, permiti la comparacin de los diversos grupos y niveles de trabajo, al dar la pauta para la instalacii y seguimiento de tcnicas participativas adaptadas a sus necesidades y expectativas. La valoracin peridica de estos aspectos permite establecer tendencias en el tiempo, relacionadas con cambios de actitud. El desarrollo de las condiciones culturales, adems de los grupos instalados con el propsito de valorar y corregir oportunamente las deficiencias encontradas en los sistemas. son aspectos imprescindibles para el logro de los objetivos propuestos por el Programa Integral de Mejora de Calidad que desarrolla la Direccin General de Servicios de Salud del DDF.

Agradecemos la asesora tcnica y la colaboracin del doctor Hctor Eduardo Gonzlez Daz, en el anlisis estadstico y el apoyo inforrnticode este trabajo. Asimismo, a todo el personal del Hospital Peditrico Azcapotzalco y de la Direccin General de Servicios de Salud del DDF. que hizo posible la realizacin de este estudio.

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