El Nuevo Complejo Mdico Industrial *

Arnold S. Relman **
En su mensaje de despedida corno presidente, el 17 de enero de 1961, Eisenhower adverta a sus compatriotas acerca de lo que l llamaba el complejo militar-industrial, una gigantesca y estable industria armamentista que, unida a un vasto establishment militar, haba logrado conquistar gran poder poltico y econmico. En realidad, estaba preocupado por los posibles conflictos entre los intereses pblicos y privados en el rea crucial de la defensa militar. La pasada dcada constat el surgimiento de otra clase de complejo industrial privado, con un valor potencial igualmente poderoso y capaz de influir en la poltica nacional, pero esta vez relacionado con la atencin de la salud. Aquello que denomino el nuevo complejo mdico-industrial es una extensa y creciente red de corporaciones privadas comprometidas en el negocio de la oferta de atencin mdica a pacientes, con una finalidad lucrativa. Asistencia que hasta ahora haba sido proporcionada por instituciones sin fines de lucro o a travs de la prctica individual. No me refiero a las empresas que fabrican equipos mdicos o se dedican a la industria farmacutica. En alguna oportunidad, tales negocios fueron descritos como parte de un complejo mdico-industrial, pero por mi parte no encuentro nada particularmente inquietante en ellas. Durante mucho tiempo han estado junto a nosotros, y nadie cuestion seriamente su utilidad social. Adems, dentro de una sociedad capitalista, no existen alternativas prcticas frente a la manufactura privada de drogas y equipos mdicos. Por el contrario, el nuevo complejo mdicoindustrial es un fenmeno sin precedentes, con amplias y problemticas implicaciones potenciales para el futuro de nuestro sistema de atencin mdica. De un modo sugestivo, hasta el presente atrajo poco la atencin (excepto en Wall Street); a mi entender, constituye el desarrollo actual ms importante en la atencin mdica en EEUU, y su estudio es un imperativo urgente.
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En este trabajo intentar describir brevemente tal fenmeno y ofrecer una apreciacin de su magnitud, objetivos y crecimiento. Analizar algunos de los problemas que origina y procurar demostrar de qu manera el nuevo complejo mdico-industrial puede afectar nuestro sistema de atencin mdica. En la ltima seccin se sugerirn algunas polticas para encarar este problema. Al buscar informacin sobre la materia no pude hallar la literatura habitual y tuve que acercarme a ciertas fuentes no convencionales: informes empresarios, boletines y circulares, avisos y artculos periodsticos; adems, entrevistas con funcionarios del gobierno, ejecutivos de empresas, dirigentes de asociaciones profesionales, corredores de Bolsa y, por ltimo, mdicos conocedores del tema. Naturalmente, la responsabilidad por los eventuales errores en la descripcin es ma, y mucho agradecer las rectificaciones que puedan indicarme los lectores. EL NUEVO COMPLEJO MDICO-INDUSTRIAL Hospitales Privados Por supuesto, los hospitales privados no son novedad en nuestro pas. Desde el siglo pasado, muchos pequeos hospitales y clnicas eran propiedad particular de los mdicos y cumplan especialmente con el objetivo de suministrar un lugar de trabajo a su prctica. En realidad, en los EEUU, la mayora de tales instituciones, tuvieron sus dueos hasta los comienzos de nuestro siglo, poca en que los establecimientos de los propios mdicos comienzan a ser reemplazados por instituciones ms grandes y sofisticadas, sin fines de lucro, que pertenecan a la comunidad o a una congregacin religiosa. El total de los hospitales privados disminuy constantemente durante la primera mitad del siglo. En 1928 se dispona de 2.435 hospitales privados, constituyendo aproximadamente el 36 % de los hospitales de todo tipo; alrededor de 1968 haba slo 769, el 11 % del total1. Sin embargo,

Traducido de The new medical-industrial complex. The New England Journal of Medicine N 17, Vol. 303: 963-970; 1980. Director de The New England Journal of Medicine.

2 se produjo un deslizamiento firme desde la propiedad individual hacia el control corporativo. El nmero total de establecimientos asistenciales privados durante la ltima dcada ha vuelto a incrementarse, debido principalmente al veloz desarrollo de cadenas multiinstitucionales regidas por corporaciones. En los EEUU existen actualmente cerca de 1.000 hospitales privados; en su mayora proveen atencin general con internaciones breves, pero algunos son instituciones psiquitricas. Dichos establecimientos conforman ms del 15 % de los hospitales no estatales de agudos, y ms de la mitad de los hospitales psiquitricos que no corresponden al rea federal. Casi el 50 % de los entes privados pertenecen a vastas corporaciones que se especializan en la tenencia y administracin hospitalaria; los dems son posesin de grupos inversionistas o pequeas compaas. Adems de los 1.000 hospitales privados, alrededor de 300 establecimientos benficos de carcter no lucrativo son controlados por medio de convenios, por una u otra de aquellas corporaciones hospitalarias cuya finalidad es el lucro. La mayora de los centros privados son de mediana capacidad (100 a 250 camas); instituciones cuyo rasgo ms notorio es ofrecer una amplia gama de servicios generales para los pacientes internados, pero que cuentan con escasos beneficios para el paciente ambulatorio, excepto la atencin de emergencias. Algunos disponen de menos de 100 camas, unos pocos tienen capacidad mayor a las 250; pero ninguno podra ser incluido entre los centros mdicos principales, ninguno brinda cursos para residentes y pocos desarrollan alguna enseanza de post-grado. En su mayor parte estn ubicados en los Estados del extremo sur, en el sudoeste y a lo largo de la costa del Pacfico, dentro de ellos, ocupan preferentemente ciudades pequeas o medianas en etapas de relativa prosperidad y crecimiento, comprendiendo tambin los suburbios de las ciudades populosas en el rea mencionada. Prcticamente no se halla ninguno en las antiguas grandes urbes del norte o en aquellos Estados con fuertes comisiones que regulan su instalacin o polticas efectivas de Certificado de Necesidad. A pesar de que no hay estudios comparativos detallados acerca de las caractersticas y eficiencia de los hospitales privados en relacin con los que no tienen fines de lucro, existe una opinin generalizada que los primeros acreditan una administracin ms eficiente y poseen menos personal por cama. Tambin se dice que son muy pocos los pacientes de los establecimientos lucrativos privados que pertenecen a la franja de menores ingresos o que gozan de la cobertura proporcionada por MEDICAID. Un destacado funcionario hospitalario me inform que las instituciones privadas tienen por lo general un costo da/cama comparable al de un hospital sin fines de lucro, pero sus aranceles complementarios son usualmente ms elevados. Sin embargo, el funcionario remarc la carencia de informacin confiable en esta cuestin.

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Clnicas Privadas Las clnicas privadas constituyen un negocio an mayor. En 1977 haba alrededor de 19.000 instituciones clnicas de todo tipo, el 77 % de ellas privadas. Algunas, como en el caso de los hospitales, son propiedad de grandes corporaciones, pero la generalidad (no pude hallar la cantidad exacta) pertenecen a pequeos inversores, muchos de ellos mdicos. La Health Care Financing Administration estima que en 1979, en los EEUU, se gastaron 19.000 millones de dlares en atencin mdica en clnicas privadas. Suponiendo que los ingresos promedio de los servicios privados y de los establecimientos sin fines de lucro sean similares, ello significa que se pagaron casi 15.000 millones de dlares a los primeros. Esta enorme suma crece aceleradamente a medida que se expande la cobertura ofrecida por los seguros privados y pblicos para esa modalidad de atencin.

El ao pasado, el negocio de los hospitales privados produjo un ingreso bruto entre 12.000 y 13.000 millones de dlares, cifra que segn estimaciones se est aumentando entre un 15 y un 20 % anual (teniendo en cuenta la inflacin). El principal mbito de desarrollo se encuentra en el exterior pases industriales de Occidente, como as tambin en los pueblos subdesarrollados, lugares en los que actualmente se registra gran parte del nuevo desarrollo de hospitales con fines lucrativos. De las dos o tres docenas de importantes corporaciones norteamericanas que se ocupan ahora del negocio hospitalario, las mayores son Humana y la Hospital Corporation of America; cada una de ellas recaud una ganancia bruta superior a los 1.000 millones de dlares en el curso del ao pasado. Otras son: la American Medical International (AMI) y el Hospital Affiliates International (parte de la enorme INA Corporation), con ingresos brutos tambin el ao pasado cercanos a los 500 millones de dlares.

Atencin domiciliaria Otro sector que se extiende vasta y rpidamente dentro de la industria de la atencin mdica, pero que est an menos bien definido que las clnicas empresarias, es la atencin domiciliaria. Actualmente, el negocio de la atencin mdica con fines de lucro proporciona tambin una gran variedad de cuidados mdicos dentro del hogar. Estos servicios incluyen atencin por enfermeras profesionales y auxiliares de enfermera, asistencia, terapia ocupacional y fisioterapia, terapia respiratoria, monitoreo de marcapasos, y otros tipos de atencin que pueden ser requeridos por enfermos crnicos recluidos en sus hogares. El gasto total por tales servicios se desconoce, pero me informaron que durante el ao pasado se negoci en ese mercado no menos de 3.000 millones de dlares. La parte ms extensa de dichos servicios es abastecida por un dilatado conjunto de empresas de poca importancia; pero hay alrededor de 10 compaas ms bien amplias y relevantes que explotan este campo en la actualidad, siendo sus ventas combina-

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3 industria especializada en servicios de emergencia. Se han establecido muchas grandes empresas, a lo largo de todo el pas, por mdicos empresarios que ofrecen el plantel profesional necesario para dichos centros, y sta ha demostrado ser una actividad altamente rentable. En ciertos casos, grandes corporaciones se encargan de esta funcin, y ahora suministran a los hospitales servicios integrales para la atencin de la urgencia. Una vez logrado el correspondiente contrato financiero, se ocupan de organizar y administrar el servicio de emergencias, lograr su acreditacin, reclutar y remunerar el equipo mdico y paramdico necesario, y aun proporcionarle cursos de actualizacin. Conozco una gran corporacin que dispone de convenios de este tipo con hospitales de todo el pas y que emplea centenares de mdicos especializados en emergencias. No s con exactitud el dinero involucrado, ni cuntos mdicos y hospitales participan de tal esquema en los EEUU, pero tengo la impresin de que se trata de un negocio de gran magnitud.

das, muy probablemente, superiores a los 500 millones de dlares. Se dice que el mayor proveedor corporativo en este rubro es la Upjohn Company. Aproximadamente la mitad del costo total de la atencin domiciliaria en EEUU es pagado actualmente por MEDICARE. En la medida en que se ampla la cobertura de atencin mdica a travs de MEDICARE y de las Compaas aseguradoras privadas, es lcito prever que el negocio de la atencin mdica se expandir, a su vez, con rapidez.

Laboratorios y otros servicios En 1979 se gastaron 15.000 millones de dlares en servicios diagnsticos de laboratorio de todo tipo. El nmero de exmenes de laboratorio ejecutados cada ao en nuestro pas es enorme y crece con una tasa de ms o menos el 15 % anual. Alrededor de un tercio de los laboratorios clnicos estn en las manos de compaas cuyo fin es el lucro. Muchas de stas son firmas locales relativamente pequeas, pero existen una docena o ms de poderosas corporaciones dedicadas a tal actividad, algunas con ventas que sobrepasan los 100 millones de dlares por ao. Algunas de esas corporaciones manejan los laboratorios ubicados dentro de los hospitales sin fines de lucro; no obstante, el nmero ms elevado de laboratorios privados se hallan fuera de esos establecimientos y utilizan un eficiente servicio de correos o de mensajera. Incluyendo todos los laboratorios, grandes y pequeos, dentro y fuera de hospitales, en 1979 se vendieron servicios por un monto que se aproxima a los 5.000 6.000 millones de dlares. En el presente se vende una inmensa diversidad de servicios por compaas recientemente establecidas en el interior del complejo mdico-industrial que estamos considerando. Se incluyen tomgrafos computarizados porttiles, pruebas funcionales cardiopulmonares, controles de salud industriales, programas de rehabilitacin, atencin dental, clnicas para control del peso, programas de recuperacin para alcohlicos y drogadictos, programas de prepago (HMO) y atencin domiciliaria. Dos mercados que merecen especial referencia son los servicios de emergencia hospitalaria y la hemodilisis prolongada para las nefropatas en su etapa terminal. Junto a la declinacin de la prctica general y la virtual desaparicin de mdicos capaces y dispuestos a efectuar visitas domiciliarias, la sala de emergencias del hospital local se ha transformado en un paso cada vez ms importante de trnsito ambulatorio para los servicios mdicos y psiquitricos dentro de las zonas urbanas y suburbanas. La utilizacin de los centros de emergencias aument rpidamente durante las dos ltimas dcadas, estimulando el desarrollo de la medicina de urgencia como una especialidad. La mayora de las compaas de seguros otorgan reembolsos ms elevados cuando la atencin es proporcionada por la sala de emergencia hospitalaria que en el caso de la misma atencin en un consultorio privado. El resultado ha sido una nueva y vigorosa

Hemodilisis La hemodilisis prolongada es un ejemplo particularmente interesante de estmulos a la empresa privada proporcionados a travs del financiamiento pblico de la atencin mdica. En 1972, la ley de Seguridad Social fue rectificada para incluir el tratamiento de los enfermos renales crnicos en fase terminal dentro del financiamiento de MEDICARE. Cuando se puso en ejecucin la nueva ley, haba solamente unos 40 pacientes por cada milln de habitantes que reciban tratamiento de hemodilisis prolongada en nuestro pas, casi exclusivamente bajo el auspicio de organizaciones que operaban sin fines de lucro. El 40 % de tales dilisis estaban centradas en el domicilio del paciente y el transplante renal se convirti rpidamente en una teraputica alternativa. La legislacin estipul el reembolso para las dilisis instrumentadas en centros especializados o en hospitales, sin lmites en su nmero. El resultado fue una inmediata y rpida elevacin del total de pacientes bajo tratamiento con dilisis prolongada y una declinacin relativa en la dilisis domiciliaria y en el nmero de transplantes. La cantidad de enfermos que estn recibiendo dilisis en EEUU es ahora superior a los 200 por milln de habitantes (la ms alta del mundo); slo un 13 % es dializado en su domicilio. Las instalaciones de dilisis privada comenzaron a surgir antes del financiamiento pblico para la nefropata terminal, pero su nmero aument rpidamente despus del mismo. Estas instalaciones eran, por lo general, extrahospitalarias, y sus erogaciones menores que las unidades situadas en los establecimientos asistenciales. En mltiples casos se trataba de unidades exclusivamente locales, propiedad de los nefrlogos que ejercan su prctica en la zona; sin embargo, una corporacin la National Medical Care pronto lleg a ocupar una posicin prominente en esta rea3. Fue creada por nefrlogos y contrata a muchos de sus colegas como mdicos y directo-

4 res profesionales en los numerosos centros especializados diseminados en el pas. Se acepta generalmente que sus ventas superan los 200 millones de dlares y ejecutan aproximadamente el 17 % de los tratamientos de Hemodilisis prolongada en los EEUU. La corporacin National Medical Care despleg hace poco sus actividades hacia otros dominios: venta y suministro de equipos para dilisis, provisin, atencin psiquitrica hospitalaria, de asistencia respiratoria, y centros para el tratamiento de la obesidad... No obstante, su principal negocio sigue siendo el suministro de dilisis para los pacientes con nefropatas en etapa terminal, en establecimientos que la misma empresa construye y administra. De acuerdo a cifras provenientes del ente federal Health Care Financing Administration, casi el 40 % de los servicios de hemodilisis en nuestro territorio son realizados actualmente por entidades lucrativas. Este dato sugiere que la venta total de servicios en este sector de la industria de la salud se aproxima a los 500 millones de dlares por ao. INGRESOS Y RENTABILIDAD Esta es, simplemente resumida, la modalidad y extensin del nuevo complejo mdico-industrial, un vasto aparato empresario que proporciona servicios de salud con fines de lucro. Nadie sabe con precisin cul es la dimensin total de sus operaciones o el valor de sus ingresos brutos, pero se estima que estos ltimos oscilan entre los 35.000 y los 40.000 millones de dlares anuales casi la cuarta parte de los gastos totales en asistencia mdica durante el ao 1979. Recurdese que esta apreciacin no incluye el antiguo complejo mdico-industrial, es decir, las empresas vinculadas a la manufactura y venta de drogas, implementos mdicos y equipamientos. La nueva industria de la salud no slo es gigantesca, sino que se expande rpidamente y es altamente rentable. Parece que surgen permanentemente flamantes negocios, y aquellos que ya actan en este mbito diversifican sus operaciones apenas descubren oportunidades inditas para lucrar. Dada la naturaleza expansiva del mercado de atencin mdica y el rol creciente de la nueva tecnologa, dichas oportunidades no son difciles de encontrar. Las acciones de las corporaciones que explotan el negocio de la atencin mdica han registrado un excelente comportamiento en el mercado burstil, razn por la cual muchos analistas de Wall Street y corredores de Bolsa recomiendan tales inversiones a sus clientes. Segn un artculo aparecido en el Wall Street Journal el 27 de diciembre de 1979, las ganancias netas de las corporaciones que operan en el rubro atencin mdica y que cotizan pblicamente sus acciones se elev un 30-35 % en 1979, y se esperaba un incremento ulterior de un 20 a un 25 % para 1980. El vicepresidente de Merrill Lynch se present hace algunos meses en el programa televisivo Wall Street Week para explicar el atractivo de las acciones en ese sector. Conforme a las expresiones

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POR QU EXISTE EL NEGOCIO PRIVADO DE LA ATENCIN MDICA? Concedamos que existe una nueva industria, rentable y de crecimiento rpido, que se halla comprometida en la prestacin directa de servicios de atencin mdica. Qu hay de malo en ello? En nuestro pas estamos acostumbrados al concepto de que la empresa privada debe proveer la mayora de los bienes y servicios que la sociedad exige. En vista del constante aumento de las demandas para toda clase de atencin mdica durante las ltimas dos dcadas, y dada la elevacin del costo y complejidad de los servicios e instalaciones, no era acaso inevitable que los empresarios se sintieran atrados hacia este nuevo mercado? La moderna tecnologa aplicada a la medicina necesita inversiones masivas de capital, problema que se ha tornado cada vez ms difcil para las instituciones financiadas por el aporte de contribuciones y que no persiguen objetivos de lucro. Qu indicado entonces para que los empresarios se adelantaran con el capital requerido, comenzaran a construir y equipar hospitales, clnicas y laboratorios, lanzndose as al flamante negocio de la atencin mdica! El mercado estaba all y la rentabilidad asegurada: el desafo era simplemente prestar los servicios demandados con eficiencia y un aceptable nivel de calidad. En teora, el libre mercado podra mejorar el nivel y la calidad de la atencin mdica. Frente al acicate de la competencia y la disciplina impuesta por la eleccin del consumidor, era de esperar que la empresa privada replicara a la demanda ofreciendo productos y servicios ms diversificados y ventajosos, a unidades de costo menores que los suministrados por los establecimientos sin fines de lucro o los organismos del gobierno. Las grandes corporaciones deberan ser administradas ms correctamente que las instituciones benficas o las del gobierno, disponen de un considerable incentivo para controlar los costos y se hallan en mejor posicin para beneficiarse con las economas de escala. Nosotros, los norteamericanos, creemos en la empresa privada y en la motivacin del beneficio. Es lgico, entonces, extender estos conceptos al sector de la atencin mdica, precisamente cuando los costos parecen escapar a todo freno, las instituciones no lucrativas se debilitan, y la nica alternativa vlida parece radicar en regulaciones adicionales del gobierno. Lo dicho, por lo menos, es la teora. Resta determinar si es cierto que el nuevo complejo mdico-

de esta autoridad, la atencin mdica es hoy la base de una enorme industria privada de acelerado progreso y prcticamente invulnerable a la recesin. Predijo tambin en el negocio de la salud pronto captara gran parte del mercado de la atencin mdica, agregando que el nico riesgo serio para los inversionistas era la amenaza de un control gubernamental ms severo, ya sea a travs de la promulgacin de polticas nacionales de seguros ms integrales o por medio de otras formas de regulacin federal.

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5 cin que puedan obtener, el precio es secundario. Por lo tanto, no rigen las leyes clsicas de la oferta y la demanda, debido a que los consumidores de asistencia mdica no poseen los incentivos usuales que hacen a un comprador prudente y reflexivo. Existen otras caractersticas particulares del mercado de servicios mdicos, una de las principales es la opresiva y a menudo total dependencia del consumidor (paciente) con respecto al dictamen y al juicio del mdico. Kenneth Arrow, al explicar los motivos por los cuales determinadas suposiciones habituales de los economistas acerca del libre mercado competitivo no son aplicables a la atencin mdica, alude a este fenmeno considerndolo una desigualdad en la informacin entre el paciente y el mdico5. A diferencia de los consumidores que adquieren la mayora de los productos comunes, con suma frecuencia los pacientes no deciden la clase de servicios mdicos que necesitan habitualmente el profesional lo hace por ellos. Es probable que ms del 70 % del gasto total para la atencin mdica personal sea resultado de decisiones emitidas por mdicos6. Todos estos rasgos peculiares del mercado mdico conspiran para que se produzca una situacin anmala al ingresar a la escena el sector privado. Una corporacin de este tipo cuya funcin es negociar con la salud emplea una tecnologa que frecuentemente se ha desarrollado a expensas del sector pblico y vende servicios que la mayora de los norteamericanos consideran su derecho fundamental. Servicios, adems, que son fuertemente subsidiados por los fondos pblicos; asignados, en general, por decisiones que adoptan los mdicos ms bien que los consumidores, y casi enteramente abonados por los sistemas de seguros. Dentro de tal mercado, son obvias las posibilidades de abuso y distorsin. Las prestaciones mdicas han experimentado una extraordinaria inflacin durante las ltimas dcadas, y no slo en los precios, sino en la utilizacin de los servicios. Un gran desafo en realidad, el mayor desafo que enfrentan los responsables de la atencin mdica es moderar el uso de nuestros recursos mdicos, pero protegiendo su equidad, acceso y calidad. Los recursos que pueden distribuirse son limitados. Con erogaciones en atencin mdica que hoy se aproximan al 10 % del producto bruto nacional, resulta evidente que de ningn modo los costos pueden continuar su escalada al ritmo presente a menos que se sacrifiquen otros objetivos sociales. Es imprescindible que gastemos los fondos para la atencin mdica con mayor eficiencia, reduciendo los procedimientos innecesarios o ineficaces y alentando e identificando aquellos que resulten ms aptos. Los excesos slo pueden eliminarse por medio de perspectivas ms rigurosas acerca de cmo aprovechar y utilizar nuestros recursos de atencin. De qu modo influye la industria de la salud en nuestra capacidad para conquistar tales objetivos? Dentro de un mercado competitivo ideal, la empresa privada puede ser eficaz en aquello relacionado con el control de los costos unitarios, y aun perfeccionar

ALGUNOS INTERROGANTES En fin, podemos dejar la atencin mdica librada al juego del mercado? An creyendo en las leyes de la oferta y la demanda como un mecanismo eficiente y equitativo para la distribucin de la mayora de los bienes y servicios, existen mltiples razones para inquietarse ante este proceso de industrializacin de los servicios mdicos. En primer trmino, la atencin mdica se diferencia de las mercancas que se compran y venden en el mercado. La generalidad del pueblo la considera por lo menos hasta un cierto grado como un derecho bsico al que deben acceder todos los ciudadanos. Es un bien pblico, no privado; y es porque se reconoce esta verdad que, en nuestro territorio, gran parte de la investigacin y de la atencin mdica es subsidiada por los fondos pblicos. Estos pagan la mayora de las investigaciones requeridas para el desarrollo de los nuevos tratamientos y de la tecnologa aplicada a la medicina. Por su intermedio tambin se reintegran los gastos correspondientes a servicios mdicos. Con la implementacin de MEDICARE, MEDICAID y diversos tipos de programas pblicos, son cada vez ms los ciudadanos que reciben atencin mdica financiada a travs de cargas impositivas. El mayor nmero de quienes no tienen cobertura mdica mediante programas pblicos estn protegidos por planes privados elaborados por las compaas de seguros, muchos de ellos proporcionados por los empleadores como beneficio marginal, Actualmente, casi el 90 % de los norteamericanos gozan de alguna modalidad de seguro para la atencin de su salud, lo cual determina la certeza de que al menos parcialmente otra fuente pagar sus gastos mdicos. Los programas federales financian ms o menos al 40 % de los costos directos originados por la atencin mdica personal, y se proporciona un fuerte subsidio adicional del gobierno bajo la forma de exenciones impositivas destinados a la cobertura de quienes trabajan bajo relacin de dependencia. As, pues, un segundo rasgo distintivo del mercado de la salud es que el mayor nmero de los consumidores (vale decir, los pacientes), de ninguna manera son consumidores en el sentido consignado por Adam Smith. Como observaba recientemente Kingman Brewster4, el seguro de salud convierte a los pacientes, de consumidores, en demandantes que reclaman atencin mdica, sin importarles prcticamente el precio. Aun cuando tienen que desembolsar de sus propios bolsillos, quienes estn enfermos o temen estarlo no se sienten predispuestos a buscar servicios baratos. Quieren la mejor aten-

industrial en los hechos perfecciona la calidad y disminuye la unidad de costo comparndolo con las dems organizaciones. No hay estudios suficientes sobre tema tan vital, por lo tanto suspenderemos nuestro juicio hasta obtener informacin legtima. Pero an sin tales datos, pienso que subsisten motivos para preocuparse sobre esta nueva orientacin en atencin mdica.

6 la calidad de sus productos; pero la empresa privada no se ocupa ciertamente de distribuir servicios o restringir el empleo de los mismos. Por el contrario, los mercantilizan; venden todas las unidades que pueda absorber el mercado. Tal vez deban ajustar sus precios para vender ms, pero la realidad no cambia: operan en el circuito comercial a fin de incrementar el total de sus ventas. Si la empresa privada tiende a extender su participacin en el campo de la atencin mdica tendr que ser, por consiguiente, debidamente regulada. Nos veremos obligados a descubrir alguna forma para preservar la conveniencia de una actividad privada en la asistencia mdica, sin proporcionarle ocasiones para cometer excesos ni tampoco invitarla a la explotacin comercial masiva. De otra manera, el aumento constante de los servicios mdicos forzar la intervencin del gobierno.

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EL PAPEL DE LA PROFESIN MDICA A m me parece que la clave del problema de la sobreutilizacin est en manos de la profesin mdica. Con el consentimiento de sus pacientes, los mdicos actan en su beneficio decidiendo cules son los servicios necesarios y aquellos que no lo son, constituyndose as en depositarios de confianza. Aceptado lo anterior, la regulacin ms adecuada en el mercado de la atencin mdica debera basarse en el juicio informado de los profesionales que ejercen su tarea en beneficio de sus pacientes. En otras palabras, los mdicos tendran que proporcionar el conocimiento adecuado, necesario en el mercado comercial para que consumidores prudentes hagan elecciones informadas, cuando adquieren los bienes y servicios que desean al precio que estn dispuestos a pagar. Pero si los profesionales estn destinados a representar los intereses del paciente en el nuevo mercado mdico, no deben verse involucrados en conflictos econmicos, lo cual implica la inexistencia de asociacin lucrativa con el complejo mdico-industrial. Desconozco en qu proporcin los mdicos que ejercen la prctica poseen inversiones en el negocio de la atencin mdica, pero sospecho que es importante. Los mdicos tienen intereses financieros directos en hospitales y clnicas privadas, laboratorios clnicos, unidades de dilisis y muchas otras compaas de menor dimensin que ofrecen servicios mdicos de variadas clases. Tambin integran consejos directivos en muchas de las mayores corporaciones, y creo indudable el hecho que estn bien representados en su grupo accionista. Sin embargo, el grado actual de compromiso con las corporaciones es menos valioso que la realidad misma de su existencia. Dado el carcter masivo y evidente que va adquiriendo la industria privada de la atencin mdica, la confianza pblica en los profesionales depender de la percepcin popular del mdico corno depositario honesto y desinteresado. Dicha confianza est forzada a ser conmovida por cualquier vinculacin financiera entre los mdicos en ejercicio de su prctica y el

nuevo complejo mdico-industrial. Las asociaciones lucrativas con las firmas proveedoras de equipos mdicos y de suministro farmacutico tambin se volvern sospechosas y en consecuencia debern interrumpirse. Lo que quiero significar es que el cuerpo mdico se ubicara en una posicin ms slida, y con seguridad su voz gozara de mayor autoridad moral frente al pblico y al gobierno, si adoptara el principio de que el ejercicio mdico no obtiene beneficios lucrativos provenientes del mercado de la atencin, sino nicamente los derivados de sus propios servicios profesionales. Considero que, con respecto a este punto, habra que incorporar alguna declaracin en el cdigo tico de la Asociacin Mdica Americana (AMA). Como tal, no dispondra de fuerza legal, pero podra ser reconocida como pauta de conducta por los mdicos que ejercen su profesin en la totalidad del pas. Los Principios de tica de la AMA fueron reemplazados por un nuevo conjunto de principios aprobados por la Reunin de Delegados en su ltima sesin7. Se incluy una declaracin sobre los intereses financieros en la profesin mdica, pero enfocada primariamente sobre el reparto de honorarios y los descuentos o deducciones. La antigua Seccin 7 de los Principios deca: En la prctica de la medicina, el mdico debe limitar la fuente de su ingreso profesional a los servicios mdicos realmente proporcionados por l, o bajo su supervisin, a sus pacientes (el subrayado es mo). Aunque a primera vista esta declaracin aparenta no admitir ninguna relacin de los mdicos con el negocio de la atencin mdica, en verdad no lo hace. En efecto, las palabras subrayadas restringan la aplicacin de la Seccin 7 al ingreso canalizado directamente a partir de la atencin de los propios pacientes del mdico. En Opinions and Reports, del Consejo Judicial un comentario ms detallado que completa e interpreta los Principios de tica esta restriccin se torna completamente clara. El Consejo expresa que en s mismo, no evidencia una falta de tica por parte del mdico el hecho de tener un hospital con fines lucrativos o intereses en el mismo, a condicin de que el profesional no efecte una utilizacin carente de tica de esa propiedad. Con respecto a la propiedad de clnicas y laboratorios o intereses en ellos, la opinin del Consejo es ms o menos igual. De un modo similar, no se prohbe la posesin de una farmacia o vnculos financieros con las corporaciones farmacuticas; solamente se cuestiona la conducta profesional impropia en favor de tales intereses. En la revisin de los nuevos Principios de tica Mdica, aceptados hace poco, no hay referencia alguna acerca de conflictos originados en intereses econmicos, pero suponemos que los dictmenes de Opinions and Reports han de continuar en vigencia. La posicin del Consejo Judicial parece ser la siguiente: por un lado, el mdico debe colocar siempre el bienestar del paciente por encima de sus propios intereses econmicos; por el otro, no existe nada

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7 tica privada). Esta simpata puede motivar buenas relaciones de trabajo entre la administracin hospitalaria y el cuerpo mdico, pero no parece ser la nota ms acorde para un mercado privado en el que el hospital acta como vendedor, el mdico es el agente comprador para el paciente y el pueblo paga la mayor porcin de la cuenta. Los crticos de la posicin aqu defendida pueden tal vez sealar que, an sin inversiones en el negocio de la salud, los mdicos, con sus honorarios por servicio en la prctica privada, ya estn sumergidos en un conflicto de intereses, en el sentido de que se benefician prestando servicios que ellos prescriben. Puede ser cierto, pero entonces el antagonismo es evidente para todos y, en consecuencia, est sujeto a control. Los pacientes comprenden los honorarios por servicio o prestacin, y la mayora acepta de buen grado que la educacin profesional de sus mdicos los protege de la explotacin. Adems, aquellos que desconfan del esquema precedente tienen otras alternativas: buscar otro mdico, un sistema de pre pago, o un grupo asalariado. Lo que distingue al choque de intereses que examin es su carcter invisible y una potencialidad mucho ms acentuada para generar perjuicio.

intrnsecamente condenable en la participacin del mismo en el negocio de la atencin mdica. Si obraran en inters propio a travs de la sobreutilizacin de servicios o por comisiones y descuentos esto se juzgara incorrecto; no obstante la reglamentacin slo se ocupa de los abusos reales, no de los conflictos de intereses que puedan generarse hipottica o potencialmente. La dificultad con tal poltica es que ignora las responsabilidades pblicas de la profesin mdica. Los mdicos efectan la evaluacin de los medicamentos, dispositivos, pruebas diagnsticas y procedimientos teraputicos en beneficio del pblico. Sus opiniones pblicamente expresadas en artculos, conferencias e informes de Comisiones no slo influyen en la prctica de sus colegas, sino que tienen peso en las juntas gubernamentales y afectan directamente las fortunas del negocio de la atencin mdica. Esta es la razn por la cual el Wall Street Journal y las secciones financieras de los principales peridicos incluyen tantos artculos novedosos sobre los progresos mdicos. El complejo mdico-industrial depende estrechamente del juicio pblico favorable de los mdicos, individual y colectivamente. Tal vez los mdicos no puedan afectar las ganancias de las grandes compaas por lo que hacen en el ejercicio de su prctica, pero muy bien pueden lograrlo a travs de la publicacin de artculos, declaraciones pblicas o informes de Comisiones. El Consejo Judicial, al comentar el abuso potencial de las prestaciones que realizan los laboratorios, con justicia declara que el mdico no est involucrado en una empresa comercial... (Opinions and Reports, Seccin 4.40.2). Esa declaracin debera aplicarse a todas las actividades profesionales del mdico en el campo de la atencin mdica, no exclusivamente a su prctica personal. Si la AMA tomara una actitud firme contra cualquier inters financiero de los mdicos en el negocio de la atencin mdica, podra arriesgarse a un litigio antitrust. Su proceder llegara a interpretarse equivocadamente como enemigo de la libre empresa. Con todo, pienso que el riesgo para la reputacin y la buena opinin de s misma por parte de la profesin sera an mayor si las organizaciones mdicas omiten actuar, de un modo definitorio, por la completa desvinculacin profesional frente a la explotacin comercial de la atencin mdica. El derecho profesional de los mdicos se sustenta en la competencia tcnica y, en un grado no menor, en la obligacin tica. La negativa a confrontar este problema socava la categora moral de la profesin y debilita la autoridad que se le concede para hablar en nombre de los intereses pblicos. Un folleto publicado por la Brookwood Services Inc., una de las tantas corporaciones recientes propietaria y administradora de una cadena de hospitales privados, afirma que considera a cada mdico un partcipe de sus negocios (como prueba de esta simbiosis comercial, la compaa recluta a los jvenes profesionales y subvenciona el comienzo de su prc-

OTROS PROBLEMAS La creciente comercializacin de la atencin mdica da origen a otros problemas graves que es necesario mencionar. Uno es el as llamado fenmeno desnatador. Steinwald y Neuhauser abordaron esta cuestin hace 10 aos refirindose a los hospitales privados, cuando la nueva industria de la salud recin apareca en escena. La esencia del argumento desnatador decan los citados autores reside en que los hospitales privados pueden obtener sus ganancias concentrndose en la provisin de los servicios ms lucrativos en beneficio de aquellos pacientes que pueden pagar mejor y, por este medio, derivar la crema del mercado hacia los hospitales privados de atencin aguda, dejando el remanente a las instituciones hospitalarias no lucrativas1. De acuerdo a dichos autores, existen dos formas de desnatar: eliminacin de los servicios de menor demanda y no rentables (aunque sean necesarios), y exclusin de los pacientes no rentables (por ej.: enfermos no asegurados, pacientes de programas gubernamentales de asistencia y aquellos que soportan patologas complejas y crnicas). Los hospitales sin fines de lucro, aunque as lo quisieran, no podran emplear tal prctica, pues contraen obligaciones que son comunitarias y estn frecuentemente instalados en reas en las que hay pacientes de programas de asistencia. Otra modalidad de desnatar que ejercen los hospitales privados, sea o no intencional, es su virtual falta de residencias mdicas y dems programas educativos. Los cursos de perfeccionamiento son costosos y a menudo exigen a los hospitales mantener servicios que no resultan econmicamente viables, cuyo financiamiento se justifica simplemente porque proporcionan un adecuado nivel de entrenamiento prctico.

8 A pesar de que estos argumentos parecen razonables, no existen estudios crticos que permitan fundamentar conclusiones slidas sobre la extensin y las implicaciones del fenmeno desnatador en el sector privado. Uno tiene la impresin de que las mayores instituciones educativas especialmente aquellas que estn al servicio de reas indigentes, experimentarn una creciente presin econmica competitiva no slo por parte de los hospitales privados, sino tambin de los hospitales comunitarios de mediana dimensin situados en zonas prsperas. Sus cargas son generalmente menores que las correspondientes a los centros de enseanza, tratan pacientes que no provienen de dichos centros, y colocan a stos en una difcil posicin para negociar con las agencias reguladoras. Otro riesgo surge de la tendencia del sector lucrativo a enfatizar procedimientos y tecnologas con exclusin de la atencin personal. Esta, ya sea suministrada por mdicos, enfermeras o dems prestadores de atencin sanitaria, es cara, y es mucho menos probable que produzca beneficios mayores que la aplicacin reglada de la tecnologa. Los planes de reembolso constituyen, naturalmente, una consideracin de primer rango para determinar cules sern los servicios incentivados por la industria de la atencin mdica, pero en general los procedimientos altamente tcnicos y automatizados resultarn los favorecidos, en particular cuando pueden aplicarse en masa. As como las firmas farmacuticas tienden a ignorar las drogas hurfanas, es decir, aquellas cuya produccin es difcil o costosa y no tienen perspectivas de ganar un mercado masivo8, es de suponer que la industria privada de la atencin mdica pasar por alto los servicios poco lucrativos e ineficientes sin reparar en su necesidad mdica o social. El resultado, con toda probabilidad, exacerbar los problemas actuales: fragmentacin profunda de la atencin, ultra-especializacin y nfasis desmedido en la tecnologa de altos costos. Una inquietud final es la subrayada por el Presidente Eisenhower en su advertencia con respecto al complejo militar-industrial: Debemos cuidarnos contra las influencias exentas de garanta. La presencia de una industria de la salud de proporciones gigantescas significara en los EEUU una fuerza poltica poderosa capaz de ejercer una influencia considerable en la poltica nacional de salud. Un programa amplio de seguro nacional de salud con la regulacin federal inevitable de los costos, sera un anatema para el complejo mdico-industrial; de igual modo que una poltica nacional de desarme para el complejo militar-industrial. No quiero decir que nicamente los intereses financieros se oponen a la expansin de los programas federales de seguros (o a los tratados de limitacin armamentista), sino que pretendo sugerir cmo el compromiso poltico implcito del complejo mdico-industrial, probablemente trabar antes que facilitar un debate razonable sobre la poltica nacional de salud. Los mltiples intereses sectoriales son, por supuesto, componentes habituales en

CUADERNOS MDICO SOCIALES N 18 -

OCTUBRE DE

1981

ALGUNAS PROPUESTAS El complejo mdico-industrial es ya una realidad en la vida norteamericana. An est en evolucin, y es probable que permanezca entre nosotros durante un largo tiempo. Cualquier conclusin acerca de su impacto final sobre el sistema de atencin mdica sera prematuro, pero es correcto afirmar que ser profundo. Evidentemente, necesitamos ms informacin. Mi consejo inicial, por lo tanto, es que debemos prestar ms atencin a esta reciente industria de la atencin mdica. Requiere que se la estudie cuidadosamente, y sus resultados tienen que ser evaluados y comparados con los correspondientes al sector no lucrativo. Es preciso conocer mucho ms acerca de la calidad y el costo de los servicios prestados por las compaas lucrativas y, en particular, los efectos de ellas sobre el uso, acceso y distribucin de los recursos. Tenemos tambin que averiguar la extensin que posee el efecto desnatador y si la competencia de los proveedores que lucran con sus servicios es realmente amenazadora para la supervivencia de los centros educativos y los principales hospitales urbanos. Sospecho que, en ltima instancia para proteger los intereses pblicos se requerir precisamente una mayor responsabilidad pblica y una creciente regulacin en la industria privada de la atencin mdica. Sin embargo, antes de que puedan instrumentarse estrategias pblicas racionales y constructivas, necesitaremos un conocimiento mucho ms vasto de lo que est ocurriendo. Todava restan por hacer una extensa cantidad de estudios. La industria privada de la atencin mdica est interesada, en primer trmino, en la venta de servicios que sean lucrativos; pero, a su vez, los pacientes se hallan interesados nicamente en los servicios que necesitan, es decir, en aquellos que probablemente resulten provechosos y que ofrezcan poco riesgo. Adems, frente al mismo problema, la sociedad se preocupa por fiscalizar los gastos totales de salud, mientras que la industria privada de la atencin mdica se empea por acrecentar sus ventas totales. En el mercado de la atencin, los intereses de los pacientes y aquellos de la sociedad tienen que estar representados por el mdico, el nico que dispone de la competencia y autoridad para decidir cules son los servicios y procedimientos que es preciso utilizar en una circunstancia determinada. Esta es la razn de mi insistencia en proponerles su desvinculacin absoluta de todo compromiso financiero con el complejo mdicoindustrial. Posteriormente, sin embargo, los profesionales mdicos deben asumir un rol ms activo en la

el mbito de la atencin mdica norteamericana. El surgimiento de otro inters financiero no habra de inquietarnos si el recin llegado no fuese, potencialmente, el ms vigoroso, acaudalado e influyente de ellos. Una empresa de atencin mdica, la National Medical Care, ya hizo sentir su influencia poltica en 1978 cuando el Congreso discuta una revisin de la ley que ampara el plan asistencial en la etapa final de las nefropatas3, 9.

El Nuevo Complejo Mdico Industrial

9 luego al de sus accionistas, habr de ser responsabilidad de la profesin mdica y del pblico informado. REFERENCIAS
1. Steinwald B, Neuhauser D. The role of the proprietary hospital. Law Contemp Prob. 1970; 35: 817-38. Bailey RM. Clinical laboratories and the practice of medicine: an economic perspective. Berkeley, California, McCutchan, 1979. Kolata GB. NMC thrives selling dialysis. Science 1980; 208: 279-82. Brewster K. Health at any price?. Proc R Soc Med. 1979; 72: 719-23. Arrow KJ. Uncertainty and the welfare economics of medical care. Am. Econ. Rev. 1963; 53: 941-73. Relman AS. The allocation of medical resources by physicians. J Med Educ. 1980; 55: 99-104. Alsofrom J. New ethical principles for nations physicians voted by AMA house. Am Med News August 1/8, 1980; 23(30): 1, 9. Finkel MJ. Drugs of limited commercial value. N Engl J Med. 1980; 302: 643-4. Greenberg DS. Renal politics. N Engl J Med. 1978; 298: 1427-8. Relman AS. Assessment of medical practices: a simple proposal. N Engl J Med. 1980, 303: 153-4.

evaluacin de los procedimientos mdicos. En otra parte he argumentado a favor de un programa nacional ms importante y extenso para evaluar los procedimientos y pruebas clnicas10. Tal programa proporcionara un medio excelente para juzgar la utilidad social de la industria privada de la atencin mdica que depende fundamentalmente de la nueva tecnologa y de los procedimientos y anlisis especiales. Si hay que convivir armoniosamente con el complejo mdico-industrial, tenemos que ordenar nuestras prioridades: en primer trmino estn las necesidades de los pacientes y de la sociedad. En el caso de que existan servicios esenciales de calidad aceptable que puedan ser suministrados a menor costo a travs del sector lucrativo, entonces s habra motivos para alentarlo. Pero no debemos permitir que el complejo mdico-industrial desve nuestro sistema de atencin mdica hacia sus propios objetivos empresarios. No tiene que comercializar servicios intiles, marginales o indebidamente onerosos, como tampoco facilitar el uso innecesario de dichos servicios. Cmo asegurarse mejor que el complejo mdicoindustrial sirva primero al inters de los pacientes y

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