Historia clnica Ficha de identificacin Nombre: Edad: Sexo: Raza: Estado civil: Telfono: Religin: Trabajo: Escolaridad: Nacionalidad:

Donde vive: Persona responsable a identificar: Circunstancias del estudio y local Fecha y hora: Persona que suministra datos: Razn porque se realiza: Lugar: Padecimiento actual Queja principal: Enfermedad actual:

Antecedentes patolgicos APP: -Psiquitrico

-Mdico

-Social

APF: -Psiquitrico

-Mdico

-Social

Historia familiar:

Historia personal:

Examen mental 1. Apariencia general, actitud y comportamiento: -apariencia - abulia hiperbulia cuales? Compulsiones descripcin: Estupor negativismo

Impulsos mrbidos - apraxia

estado de agitacin (conducta, tiempo)

Estupor negativista

obediencia automtica (ecolalia, ecopraxia) paleoquinesia

Estereotipias (catalepsias, flexibilidad cerea, manerismos, tic, rituales) Verbigeracin -voz - disartria Mutismo dislalia (lalacin, ceceo, gamacismo, rotacismo) verbilocuencia musitacin monologo extrapiramidal (medicamento, especificar)

afasia (tipo) ecolalia neologismo

-relacin con el entrevistador

2. Afecto Hipertimia placentera: euforia jbilo exaltacin xtasis

Hipertimia displacentera: depresin (endgena o reactiva, es leve o grave, tipo agitada, enmascarada, sonriente, neurtica o psictica, hipotimia, la belle indiffernce)

Ansiedad (aguda, ataque de ansiedad, crnica) Labilidad afectiva incontinencia afectiva

afecto inapropiado despersonalizacin

ambivalencia perplejidad

3. Pensamiento - realista - juga de ideas Pensamiento laxo Perseveracin Circunstancialidad - idea sobrevalorada autista asociacin por consonancia bradilalia verborrea pensamiento saltn bloqueo

estereotipia del pensamiento incoherencia idea de referencia

verbigeracin del pensamiento

Ideas delirantes (mal sistematizado o bien sistematizado, grandeza, bizarro, eteromanicas, autoacusacin, depresiva, nihilista, erticas, celotipicas, msticas, persecucin) Ideas hipocondriacas Fobias ( fobia a qu?) ideas obsesiva

4. Sensopercepcin hipoestesia (localizacin, aparicin, exacerbacin) Hiperestesia (focal, difusa) Hiperpercepcin hipopercepcin parestesias apercepcin

Ilusin (que clase de ilucin es afectada visual, odo, olfato, tactil) Alucinacin (simple, extracampina (especificar), compleja, verbal, cenestsica, cintica, quinestsica, completa, hipnaggica, hipnopompica)

5. Sensorio y capacidad intelectual -conciencia (clara o no) Obnubilacin (embotamiento, somnolencia, estupor, letargo, coma)

Estado oniroide

estrechamiento de la conciencia

sonambulismo

-orientacin (que da es? Dnde estamos? Como se llama usted?)

-atencin (normovigil, hipervigil, hipovigil, normotenaz, hipertenaz, hipotenaz)

-memoria Hipermnesia hipomnesia

Amnesia (parcial o total (antergrada, postraumtica, lagunar, retrgrada, electiva, global)

Paramnesia

deja vu

jamais vu confabulacin

ilusin de la memoria criptomnesia eidetismo ecmnesia

Alucinacin de la memoria Paramnesia reduplicadora

pseudologa fantstica

-inteligencia CI= CM/CC*100

-clculo

-capacidad de abstraccin (hijo del tigre sale rayado)

-vocabulario e informacin general (de que estn hechas las casas?, cual es el actual presidente?, cual fue el presidente anterior?, de que se hace la ropa?)

6. Juicio (Juan vena en su carro por la autopista al rato se le sale una llanta)

7. Conciencia de la enfermedad (insight)

8. Confiabilidad (confiable o no, explicar por qu?)

Impresin diagnstica:

Examen fsico Pares craneales I par Oftlmico : simtrico, funcin olfatoria adecuada. II par ptico : simtricos, agudeza visual conservada, campimetria por confrontacin adecuada. III par Oculomotor, IV Trclea y VI Abducen : Movimiento oculares simtricos, sin ptosis V par Trigmino : Fuerza de mm. masticadores conservados, reflejos sensitivos adecuados. Movimiento oculares especficos faciales conservados, fuerza muscular conservada. Reflejo corneal presente y adecuado. VII par Facial: mmica facial conservada, paciente es capaz de rer, levantar cejas, cerrar ojos, etc. VIII par Vestibulococlear : agudeza auditiva presente en ambos odos. IV par Glosofarngeo y X par Vago : simtricos, reflejo nauseoso presente. Movimiento de paladar blando y faringeo adecuado. XI par Accesorio espinal : fuerza en hombros adecuados, contraccin de mm. trapecio adecuado. XII par Hipogloso : Simtricos, lengua central, sin atrofia ni fasciculaciones, fuerza y motilidad presente. SISTEMA MOTOR Reflejo osteotendinoso simtricos y adecuados No hay signos de hipertrofia, atrofia muscular (masa mm. adecuada) Tono muscular adecuado Coordinacin de paciente normal Movimiento alternantes adecuados No hay signos de alteracin cerebelosa Marcha adecuada y sin dificultad Signo de Babinsky y Hoffman negativos Sensibilidad superficial y profunda adecuada

FUERZA MUSCULAR

Mueco

Exmenes complementarios (laboratorio y gabinete)