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OBSTETRCIA

Alexandre Trajano

Mdulo PARTO 1
O Parto sob o ponto de vista Mecnico
1. Trajeto 2. Objeto 3. Motor 4. Mecanismo do Parto
Alexandre Trajano
Professor Titular de Obstetrcia da UERJ e da Unigranrio Professor do PPGSCM da IFF - FIOCRUZ

Flavio M. Souza
Professor A djunto de Obstetrcia da UERJ

Edio 2008

Mdulo O Parto sob o ponto de vista Mecnico Alexandre Trajano, 1. O Trajeto

Flavio Monteiro de Souza

O parto sob o ponto de vista mecnico .


Alexandre Trajano Flavio Monteiro de Souza O feto e os anexos (placenta e me mbranas) parece m participar ativa mente do incio do trabalho de parto, produzindo e interagindo com substncias que determina m o incio do trabalho de parto. Entretanto, depois de comeado o parto, os movimentos experimentados pelo feto so passivos, determinados pela fora motriz da contrao uterina que empurra o feto atravs do canal do parto. Essa passagem, no entanto, no ocorre de forma direta. Ele deve dese mpenhar, passivamente, uma srie de movimentos, para adequar seus dimetros aos dimetros da bacia ssea. Desta forma, do ponto de vista mecnico, so quatro os elementos bsicos para o estudo do parto: trajeto: a bacia; objeto: o feto; motor: as contraes uterinas e a prensa abdomina l; mecanismo: o conjunto de movimentos passivos desempenhado pelo feto para que possa nascer.

O Trajeto
O trajeto o percurso a ser percorrido pelo feto de dentro do tero materno at o mundo exterior. constitudo por uma parte mais externa, ssea, denominado trajeto duro, e por todos os dema is tecidos interpostos entre o feto e o trajeto duro, denominados de trajeto mole.

Trajeto duro
Os ossos da bacia
O trajeto duro diz respeito bacia ssea, constituda basica mente por 4 ossos: os 2 ilacos, o sacro e o ccix.
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Este Mdulo referente ao Parto, tev e como referncias principais as publicaes: Brasil, Ministrio da Sade. Parto, aborto e puerprio: assistncia huma nizada mulher. Braslia: Ministrio da Sade, 2001. C hav es Netto, H. Obstetrcia bsica. 1 ed. So Paulo: A theneu, 2004. C unningham, FG, et al. Willia ms Obstetrics. 21. ed. New York: McGraw-Hill, 2006.

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Os ilacos so ossos pares que se articulam, anteriormente na snfise pbica. Existem quatro liga mentos que une m os dois ilacos na snfise pbica: anterior, posterior, superior e inferior. O liga mento inferior ta mb m denominado ligamento arcuatum . Posteriormente, os ilacos se articula m com o sacro. O osso ilaco resulta da unio de 3 ossos, o leo, o squio e o pube (figura 1).

Figura 1 Os ossos da bacia

O sacro se articula como a 5 vrtebra lombar. Esta articulao resulta numa protruso anterior que se denomina promontrio. Na extremidade caudal, o sacro se articula com o cccix.

Os Estreitos : Entrada, Sada e Escavao (Figura 2)


O Estreito Superior (ES) O estreito superior um anel irregular, em forma de corao, limitado pelo promontrio, asas do sacro, linha arqueada (tamb m cha mada inominada), eminncia leo-pectnea, borda superior do corpo do pube e snfise pubiana. Abaixo do ES encontra-se a pequena bacia, ou a verdadeira bacia. O ES pode ser cons iderado, do ponto de vista sseo, a entrada do canal do parto. As caractersticas do ES e da pequena bacia t m grande importncia na evoluo do trabalho de parto2. O ES mede 13 cm (dimetro transverso) x 11 cm (dimetro anteroposterior).
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A cima do ES encontra-se a grande ou falsa bacia, que no tem maior importncia obsttrica. limitada posteriormente pela coluna lombar, lateralmente pelas fossas ilacas internas e anteriormente pela

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O Estreito Inferior (EI) O estreito inferior a sada da pequena bacia e no plano. Tem aproximada mente a forma de dois tringulos unidos pelas bases, na linha imaginria entre as duas tuberosidades isquiticas. O tringulo anterior tem como vrtice a parte inferior da snfise pbica e como lados adjacentes, os ramos squio-pubianos que vo da snfise pubiana at a tuberosidade isquitica. O tringulo posterior tem como vrtice a articulao sacrococcigeana3 e como lados adjacentes, os grandes liga mentos sacrociticos que ta mb m termina m na tuberosidade isquitica. O EI mede 11x11cm. Escavao Entre o ES e o EI est a escavao. A escavao limitada pela face posterior da snfise pubiana, pela face interna do osso ilaco e pelo sacro. importante salientar que a escavao no tem a forma de um cilindro oco ou um de um tubo reto. Quando observamos o canal do parto, verificamos que mais se assemelha a um tubo encurvado em torno do pube (ver adiante - Mecanis mo do Parto). Na escavao encontramos uma das mais importantes estruturas da bacia ssea que so as espinhas citicas. Estas espinhas so acidentes sseos do squio e protrue m para dentro do canal do parto. Sua identificao importante na prtica obsttrica uma vez que, por estarem no meio do canal do parto, se forem muito proeminentes, podem configurar um obstculo para a progresso. Tambm pe lo fato de estarem no me io do caminho a ser percorrido durante o parto, so importantes pontos de referncia para se avaliar a progresso como ser me lhor descrito mais adiante. Tamb m so ponto de referncia para o bloqueio troncular do nervo pudendo interno que passa por baixo e por trs das espinhas citicas (ver Assistncia ao Perodo Expuls ivo - Anestesia do Perneo) Na escavao temos o plano dos maiores dimetros (12,5x12,5 cm), logo abaixo do promontrio, e o plano dos menores dimetros ou Estreito Mdio , passando pelas espinha citicas. Mede 12,5 no di metro anteroposterior, porm 10,5 cm entre as espinhas.

parede abdominal. O limite inferior da grande bacia o ES. Superiormente tem como limites a base do sacro, a crista iaca e a borda superior do pube. Rigorosamente, o v rtice deste tringulo posterior seria a ponta do cccix. Entretanto, como normalmente o cccix retropulstil, o limite real passa a ser a articulao sacrococcigeana.
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Os estreitos da bacia. 1. Estreito s uperio r, visto de cima; 2. O p lano das maiores dimenses plvicas, visto de baixo; 3. O plano de menores dimenses, visto de ba ixo; 4. O estreito inferior, visto de baixo. Ao centro, os p lanos ind icados em 1, 2, 3 e 4 (Redesenhado de Beck & Rosenthal, Obstetrica l Practice, 6 Ed., 1955).

Figura 2

Os dimetros anteroposteriores da bacia so denominados conjugatas (Figura 3). Existem 4 conjugatas, a saber: Conjugata Vera anatmica: do promontrio face superior do pube 11,5 cm Conjugata vera obsttrica: do promontrio face posterior do pube 10,5 cm Conjugata diagonalis : do promontrio face inferior do pube 12 cm Conjugata exitus : da ponta do cccix (da articulao sacrococcgea) face inferior do pube 11 cm 4

A ntes da retropulso do cccix, que se v erifica no perodo expulsivo, a conjugata exitus mede 9,5 cm.

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Figura 3 Corte sagital da bacia mostrando as conjugatas (dimetros anteroposte riores). 1. Conjugata Vera
anatmica. 2. Conjugata Vera obs ttrica. 3. Conjugata d iagonalis. 4. Conjuga ta exitus.

Exame Clnico da Bacia

O exame clnico da bacia consiste na medida ou na estimativa de alguns dimetros assim como a avaliao da sua forma. Exame do estreito superior: Pelo toque pode-se estimar a medida da conjugata vera obsttrica que o di metro anteroposterior mais importante. Isto possvel subtraindo-se 1,5 cm do valor da conjugata diagonalis que pode ser efetivamente medida (F igura 4). De mane ira mais subjetiva pode-se tamb m avaliar atravs do toque a forma do arco anterior do ES (que deve descrever um arco com raio de 6cm), assim como o di metro transverso mximo que te m 13 cm e m mdia.

Figura 4 Estimativa da d imenso da conjugata d iagonalis pelo exame vaginal.


Embora seja possv el a av aliao da bacia por Raio-x, tomografia computadorizada, ultra-sonografia e ressonncia nuclear magntica, o exame da bacia essencialmente clnico, mesmo nos pases desenv olv idos.
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Exame da Escavao Na escavao no possvel realizar uma medida direta como a da conjugata diagonalis. Devese, entretanto, avaliar a proe minncia das espinhas citicas e estimar o di metro interespinhoso (10,5 cm). Deve-se tamb m avaliar o grau de curvatura do sacro. Exame do estreito inferior: Pelo toque pode-se medir a conjugata exitus. O ngulo sub-pbico pode ser avaliado estimando-se o ngulo formado pelos ra mos isquiopubianos, que deve ser de 90. Dois dedos devem caber folgadamente abaixo do ligamento arcuatum. O punho fechado deve caber entre as tuberosidades isquiticas que distam cerca de 11 cm.

Os tipos de bacia
Em funo das caractersticas morfolgicas, as bacias so classificadas em 4 tipos bsicos (Figura 5): 1) Ginecide : a bacia normal fe minina, possuindo formato arredondado (grandes dimetros anteroposterior e biisquitico). 2) Antropide : a bacia dos macacos, com formato elptico s custas da reduo do dimetro biisquitico. 3) Andride : a bacia masculina, levemente triangular, com os di metros anteroposteriores e laterais reduzidos. 4) Platipelide : Bacia achatada, ovalada, com di metro anteroposterior diminudo, e biisquitico aumentado.

Figura 5 Os quatro tipos fun damentais de bacia (segundo Caldwell e Mo loy), com as respectivas
freqncias encon tradas nas mulheres.

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O trajeto mole
O trajeto mole constitudo pe los tecidos interpostos entre o feto e o trajeto duro. Entre o tero e o anel vulvar o feto passar pelas seguintes estruturas: 1. Segmento inferior do tero 2. Colo uterino 3. Vagina. Em torno da vagina existe m 3 siste mas musculares capazes de algum grau de constrio: Msculo e levador do nus, que possui os feixes pubo-retal, pubo-coccgeo, leococcgeo (msculo mais interno, constituindo o diafragma p lvico). Msculo transverso do perneo ou transverso profundo do perneo (msculo intermedirio, constituindo o diafragma urogenital). Msculos superficiais do perneo: tringulo formado e m cada um dos lados da vulva pelos msculos squio-cavernoso, bulbocavernoso (ou bulboesponjoso) e transverso superficial do perneo (Figura 6).

Figura 6 M usculatur a per ineal (vista de baixo).

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Diversas condies ou anoma lias do trajeto mole pode m comprometer a evoluo do parto. Estas condies podem estar localizadas em quaisquer pores do canal do parto (colo, vagina, vulva, tero). Podem tamb m ocorrer por tumores extra-uterinos que obstruam o canal do parto (tumores prvios, ou seja, que se interpem entre a apresentao e o canal do parto). A tabela 1 registra as complicaes ma is comuns.

Tabela 1 Principais causas de distocia do trajeto mole


Anom alias vulvares Atresia da vulva Rigidez vulvo-vaginal Hematomas e trombos Leses e tumores inflamatrios Condiloma acuminado Cistos Anom alias vaginais Atresia vaginal Septos logitudinais e transversais Constrico anular congnita Cisto do ducto de Gartner Cistocele e retocele Neoplasias (mioma, carcinoma, sarcoma)

Contrao tetnica do elevador do nus Anom alias cervicais Atresia e estenose Carcinoma do colo uterino Anom alias uterinas e prvios tumores Anteflexo e retroflexo uterina exageradas Miomas uterinos Tumores ovarianos Bexiga distendida Rim plvico

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2. Objeto (O Feto)
Para estudarmos o feto como objeto da parturio, importante conhecermos alguns aspectos sobre a sua forma, dimenses, assim como alguns conce itos bsicos que caracterizam a esttica fetal, que se refere s relaes dos diversos segmentos fetais entre si e com as estruturas maternas.

Parmetro da Esttica Fetal


fundamental o conhecimento da seguinte terminologia para entendermos a esttica fetal e o mecanis mo do parto6: 1. Atitude 2. Situao 3. Posio 4. Apresentao 5. Variedade de Posio 6. Altura 7. Sinclitismo

1. Atitude:
a relao das diversas partes fetais entre si. Assim, no final da gravidez o feto apresenta uma atitude de flexo dos me mbros superiores sobre o trax, flexo das coxas sobre o ventre e flexo das pernas. A coluna vertebral tambm se encontra discretamente curvada. Antes da insinuao (ver adiante e m Mecanismo do Parto), a cabea se encontra em atitude indiferente ou discretamente fletida no sentido antero-posterior (Figura 7). medida que se aproxima o final da gravidez e, em especial, durante o trabalho de parto, a cabea flete-se intensamente fazendo com que o que ixo se aproxime do trax. Alguns autores restringe m o e mprego do termo atitude apenas para a relao da cabea fetal com o pescoo, ou seja, o grau de flexo ou deflexo da cabea. Como veremos adiante, o grau de flexo da cabea ir caracterizar o tipo de apresentao ceflica. O grau de flexo da cabea do feto da maior importncia na evoluo do parto.

Estes parmetros descritos nesta seo so tambm estudados mais adiante no captulo sobre Mecanismo do Parto e tambm no captulo A ssistncia C lnica ao Parto.

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Entrar: Figura 7 A atitu de fetal de flexo.

2. Situao:
a relao entre o maior e ixo fetal (que o eixo longitudinal do feto) com ma ior eixo uterino (que tamb m o longitudina l). Desta forma o feto pode estar em 3 s ituaes: Longitudinal, Transversa e Oblqua (Figura 8).

Figura 8 A situao fetal pode ser longitudinal, transver sa ou oblqua.

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3. Posio:
a relao do dorso fetal com o lado materno (ta mb m denominado dimdio materno). As posies pode m ser direita ou esquerda (Figura 9).

Figura 9 A posio a r elao do dor so do feto com o lado da me.

4. Apresentao
De uma maneira simplificada, podemos dizer que apresentao a parte fetal que est em contato com o estreito superior da bacia7. Assim, na situao longitudinal temos duas apresentaes, ceflica e plvica. Apresentao Ceflica - a cabea do feto est para baixo, em contato com o estreito superior da bacia. A pelve fetal est em contato com o fundo uterino. Est presente em cerca de 96% dos partos a termo. Na maioria dos casos (95% dos partos) a apresentao ceflica est fletida. Em 1% dos partos, a apresentao ceflica defletida. Pequena deflexo, ou de 1 grau, leva apresentao bregmtica. A deflexo moderada ou de 2 grau leva apresentao de fronte. A apresentao de fronte a de pior prognstico. A deflexo total ou de 3 grau leva apresentao de face (Figura 10). A apresentao bregmtica pode ser considerada uma variao da apresentao ceflica fletida sendo a evoluo do parto semelhante, havendo tendncia flexo em ma ior ou menor grau no evoluir do parto. As apresentaes de face e, em especial, a de fronte, so distcicas.

Definio mais precisa de apresentao a parte fetal que est em contato com o estreito superior, que o ocupa totalmente e que tende a insinuar-se pelo estreito superior atrav s de um mecanismo bem definido.

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Figura 10 A titudes da cabea do feto na apresentao ceflica, segundo o eixo


anter oposterior . So mostrados os pontos de referncia e os dimetr os de insinuao.

Apresentao Plvica , quando a cabea est para cima e a pelve fetal est em contato com o estreito superior (Ver Apresentao Plvica no captulo de Operatria Obsttrica). A freqncia da apresentao plvica na gravidez a termo de 3 a 4%. Apresentao Crmica quando a situao transversa ou oblqua (Figura 8) s existe uma apresentao que a Crmica ou de Espduas. Neste caso o ombro fetal que ocupa o estreito superior. A sua freqncia na gestao a termo de aproximada mente 0,5%. As apresentaes tm uma linha de orientao e um ponto de referncia. O ponto de referncia a estrutura da apresentao que identificada, ao toque, com maior facilidade. Na apresentao ceflica a linha de orientao a sutura sagital. A Figura 11 mostra as principais estruturas do polo ceflico assim como os di metros de maior interesse obsttrico. A Tabela 2 mostra as diversas situaes, apresentaes, linhas de orientao, ponto de referncia.

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Figura 11 Pr incipais estr utur as do cr nio fetal e dimetr os com maior interesse obsttrico.
Legenda dos dimetros: BP bipar ietal; BT bitemporal; OM occipitomentoniano. OF occipitofrontal; SOB suboccipitobregmtico; SOF suboccipitofr ontal; SMB submentobregmtico.

Tabela 2 Diversas situaes, apresentaes, linhas de orientao e pontos de referncia. Os pontos de referncia fetais e as linhas de orientao so variveis com a apresentao. Apresentao Ceflica fletida Bregma (ceflica defletida de 1o grau) Fronte (ceflica defletida de 2o grau) Face (ceflica defletida de 3o grau) Plvica Crmica Ponto de referncia Fontanela labdide Bregma Letra utilizada O (occipital) B Linha de orientao Sutura sagital Sutura sagital

Glabela ou raiz do nariz Mento

N (naso)

Sutura sagital e metpica Linha facia l

Crista sacrococgea Acrmio ou espdua

S (sacro) A ou E

Sulco interglteo ---------------

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5. Variedade de Posio
a relao do ponto de referncia da apresentao com os pontos de referncias maternos, da bacia. As variedades de posio nomeia m-se pe lo e mprego de letras. A primeira refere-se ao feto, e as demais ao ponto de referncia materno. Assim, OEA significa que a apresentao ceflica fletida, o ponto de referncia o occipital (O), que est em correspondncia com o estreito superior da bacia esquerda (E) e anteriormente (A). MDP s ignifica que a apresentao de face e o ponto de referncia (mento M) est e m relao ao estreito superior direita (D) e posteriormente (P). Alguns acrescentam uma quarta letra (I): OIEA (occpito-ilaca esquerda anterior), que o mes mo que OEA (occpito esquerda anterior). Tomando-se como exemplo a apresentao ceflica fletida, as variedades de posio so as seguintes (Figura 12): OP - occpito-pbica OEA occpito-esquerda-anterior OET occpito-esquerda-transversa OEP occpito-esquerda-posterior ODA occpito-direita-anterior ODT occpito-direita-transversa ODP occpito-direita-posterior OS - occpito-sacra

Figura 12 As 8 var iedades de posio na apresentao ceflica fletida.

Os pontos da esttica fetal mais comumente encontrados na gravidez a termo esto expressos na Tabela 3.

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Tabela 3 Definio e par metros da esttica fetal mais comuns na gravidez a termo.

Definio
Situao A titude A presentao Relao entre os eixos longitudinais fetal e uterino Relao das diversas partes fetais entre si Regio fetal que se loca na rea do estreito superior da bacia, ocupando-a e m se u todo, a tende a insinuar-se e, durante o parto, sede de mecanismo de parto bem determina do Relao entre o dorso fetal e o lado direito ou esquerdo da me Relao entre o ponto de referncia da apresentao e o ponto de referncia da pelve materna

Mais comum na gravidez a termo


Longitudinal Fletida Ceflica

Posio Variedade de posio

Esquerda Occpito-ila ca esquerda transversa ou esquerda anterior

6. Altura8
A altura expressa pela distncia entre o ponto de ma ior declive da apresentao (ou vrtice da apresentao) e o plano das espinhas citicas (di metro bicitico). Pelo mtodo de DeLee, quando o vrtice atinge o di metro bi-citico, dizemos que a a ltura ZERO (Figura 13). 1 cm acima altura 1 2 cm acima altura 2 3 cm acima altura 3 1 cm abaixo a ltura +1 3 cm abaixo a ltura +3, etc.

Figura 13 Os planos de D eLee.

Embora apresentada aqui como um parmetro da Esttica Fetal, as modificaes da altura da apresentao constituem um das principais indicadores da dinmica e da progresso do parto, como ser descrito adiante.

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Outra maneira de expressar a altura atravs dos 4 planos de HODGE. 1 plano Estreito superior 2 plano Paralelo ao 1, passando pelo subpube. 3 plano Paralelo ao 1, passando pelas espinhas citicas. 4 plano Paralelo ao 1, passando pelo cccix (articulao sacrococcigeana).

Assim o plano zero de de Lee corresponde, em altura, ao 3 plano de Hodge 9 (Figura 16).

Figura 14 Os planos de Hodge.

7. Sinclitismo e Assinclitismo
Quando a linha de orientao da apresentao passa pelo meio do canal do parto, dizemos que a apresentao SINCLTICA. Na apresentao ceflica, a linha de orientao a s utura sagital e, tomando como exemplo a variedade de posio occpto esquerda transversa (OET) dize mos que a cabea est sincltica quando passa pelo meio do canal do parto e a sutura sagital est mes ma distncia do pube e do sacro. Se ocorrer inclinao lateral da cabea, para trs, na direo do sacro, apesar da sutura sagital se deslocar posteriormente, dizemos que se trata de assinclitismo anterior, uma vez que o parietal anterior est descendo antes do parietal posterior. O assinclitis mo anterior tamb m conhecido como obliqidade de Ngele.
A crtica aos Planos de HODGE que por serem paralelos so menos adequados ao canal do parto que curvo. Esta notao v em gradativ amente caindo em desuso, embora ainda seja adotado em alguns serv ios. Os planos de DeLee so mais precisos para a av aliao da progresso do parto e mais facilmente identificv eis.
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Se a sutura sagital se desloca em direo do pube, o assinclismo posterior (obliqidade de Litzman), j que o parietal posterior entrou prime iro no canal do parto (Figura 15). O assinclitismo anterior mais freqente que o posterior. Quando o assinclitis mo transitrio, pode representar a acomodao da cabea no canal do parto. Quando intenso e persistente, sugere desproporo cfalo-plvica.

Figura 15 A titudes da cabea fetal na apresentao ceflica segundo o eixo lter o-lateral. A
Sinclitismo; B Assinclitismo anterior ; C Assinclitismo posterior .

Avaliao Clnica dos Parmetros da Esttica Fetal


Manobra de Leopold 10
A manobra de Leopold-Zweifel uma forma de siste matizao da palpao abdominal, com o objetivo de se avaliar os pontos da esttica fetal. dividida e m 4 te mpos (F igura 16):

1) 2)

3)

Primeiro te mpo: Delimitao do fundo uterino, realizada atravs de sua palpao com ambas as mos. Na maior parte das vezes, percebe-se a o plo plvico, que se caracteriza por ser mais volumoso, pouco rgido e menos regular que a cabea do feto. Segundo tempo: Com o desliza mento das mos do fundo uterino em direo ao plo inferior do tero, procura-se sentir o dorso fetal (na ilustrao, esto para a esquerda) e a regio das pequenas partes fetais, que so os braos e as pernas (na ilustrao, esto para a direita). O dorso uma regio res istente e contnua. Terceiro te mpo: Procura mos sentir a mobilidade do plo que se apresenta em relao ao estreito superior da bacia. Apreende-se a apresentao entre o polegar e os dedos e imprime m-se movimentos laterais. Se a apresentao no estiver encaixada, ser palpado um corpo mvel, geralmente a cabea fetal. Se estiver encaixada, a mobilidade pequena.

A lguns autores, em v ez de se referirem a uma manobra com 4 tempos, preferem consignar 4 manobras de Leopold-Zweifel, cada manobra correspondendo a um tempo.

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4)

Quarto tempo: O examinador fica de frente para o dorso dos ps da gestante e, com a ponta dos dedos, exerce presso em direo ao eixo da entrada plvica. Procura-se sentir a apresentao, bem como seu grau de penetrao na pelve, alm do seu grau de flexo.

Verifica mos assim que a ma nobra de Leoplod-Zweifel, pelo geral, esclarece qual a situao, posio e apresentao. Possibilita tamb m que se faa uma estimativa da variedade de posio, grau de flexo e altura. Entretanto, estas ltimas caractersticas so ma is be m avaliadas atravs do toque obsttrico.

Figura 16 A manobr a de Leopold-Zweifel.


O Toque Obsttrico (Exame Vaginal)
Antes do trabalho de parto, em especial quando o colo uterino est fechado, o toque traz poucas informaes adicionais ao que foi avaliado pela manobra de Leoplod. No final da gravidez, antes do trabalho de parto, pode haver dilatao cervical de 1,5 ou 2 cm, que permite o toque intracervical. Este exame, se no houver contra-indicaes para a sua realizao, trar algumas informaes, apesar das limitaes da pequena dilatao.

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Entretatno, durante o trabalho de parto que o toque obsttrico possibilitar a avaliao de diversos aspectos da progresso do parto, inclusive a identificao de parmetros da esttica fetal: variedade de posio, grau de flexo, altura, sinclitis mo e assinclitis mo. Ao se tocar a apresentao ceflica, a primeira percepo a consistncia dura dos ossos do crneo. Passando-se os dedos sobre a apresentao, procura-se a sutura sagital e dfine-se a sua orientao (oblqa, transversa ou anteroposterior). Nas extremidades da sutura sagital sero encontradas as fontanelas. A pequena fontanela, occiptal ou la mbdide, se encontra entre o osso occiptal e os dois parietais. Tem forma triangular (ou da letra grega La mbda) e ne la convergem 3 suturas: a sutura sagital e os dois lados da sutura occiptal (ou sutura la mbdide Figura 11). A grande fontanela , anterior ou bregmtica, se encontra entre os dois parietais e os frontais. Tem a forma aproximada de um losango e para ela convergem 4 suturas: a sagital, a metpica (entre os frontais) e os dois lados da sutura coronria (entre os paietais e os frontais Figura 11). Variedade de Posio A pequena fontanela o ponto de referncia da apresentao ceflica fletida. Assim, aps a sua localizao, ela dever ser relacionada s estruturas da bacia para definir-se a variedade de posio (Figura 12). Flexo Na presentao ceflica fletida, a pequena fontanela est mais baixa e tocada bem mais facilmente do que a grande fontanela. Quando as duas so atingidas com a mes ma facilidade fica caracterizada alguma deflexo, mas a apresentao ainda denominada de ceflica fletida. Quando a grande fontanela atingida com grande facilidade, nas proximidades do centro do canal do parto, fica caracterizada a deflexo de 1 grau ou apresentao bregmtica (Figura 10). Assinclitism o O assinclitis mo reconhecido quando a sutura sagital no passa pe lo centro do canal do parto. (Figura 15). importante ressaltar que, em funo do assinclitis mo, a identificao da pequena fontanela num determinado ponto da bacia pode levar a um diagnstico errneo. Por exemplo, a pequena fontanela de uma apresentao sincltica em OEP coincide com a mesma posio da pequena fontanela de uma apresentao em OET, porm com assinclitis mo anterior.

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3. O motor:
Contratilidade uterina normal e anormal
Para que haja o parto necessrio que o feto, realizando movimentos caractersticos (o mecanismo de parto) e impulsionado pelas contraes uterinas, desa pelo canal do parto e se desprenda. O colo uterino sofre o apagamento e se dilata durante o trabalho de parto, como que tracionado pelas contraes uterinas. Estes fenmenos so seguidos pelo descolamento e expulso da placenta, hemostasia puerperal e involuo do tero. Todos estes acontecimentos ocorrem pela ao das contraes uterinas.

A ATIVIDADE UTERINA
Mtodos de avaliao das contraes uterinas
A tocometria o nome que se d mensurao da intensidade, da durao e do ritmo das contraes uterinas. til no acompanhamento do trabalho de parto, permitindo o diagnstico e a correo precoce dos distrbios da atividade do tero. Os mtodos mais precisos so os que registram a presso intra-uterina, hoje reservados pesquisa por serem procedimentos invasivos (utilizando microbales introduzidos na cavidade uterina e em vrios pontos do miomtrio). Atualmente, a tocometria externa, mtodo sem riscos e de fcil manuseio, embora menos preciso, o procedimento utilizado quando se pretende monitorizar a contratilidade uterina no acompanhamento rotineiro do trabalho de parto. Utiliza-se um transdutor colocado na parede abdominal, sobre a pele. A palpao da contrao uterina pelo examinador o mtodo utilizado com maior freqncia, atravs do exame clnico da parturiente.

Fisiologia da contrao uterina


O miomtrio constitudo por clulas de msculo liso que se comunicam entre si atravs de gapjunctions, canais transcelulares formados pela juno de sees simtricas das membranas de duas clulas adjacentes. No miomtrio de pacientes no grvidas ou no incio da gestao observa-se pequeno nmero de gap-junctions, enquanto nas gestantes prximas ao termo as gap-junctions se tornam maiores e mais numerosas. O incremento destas pontes coincide com o aumento na freqncia das contraes uterinas incoordenadas (contraes de Braxton-Hicks), tpicas da gestao em evoluo, o que acaba por coorden-las e desencadear o trabalho de parto. A contrao da clula miometrial se d pela interao da actina e da miosina contidas nos miofilamentos, interao que resulta da reao de fosforilao ativada pelo clcio . J o relaxamento da fibra muscular do miomtrio favorecido pelas condies que diminuem a concentrao intracelular de clcio . H ainda o papel decisivo que os estrognios, a progesterona e as prostaglandinas exercem sobre a contratilidade uterina. Acredita-se que a ao dos estrognios sobre o miomtrio seja mediada pelas prostaglandinas, em especial pela prostaglandina F2 (PGF2 ), que tem sua sntese e liberao aumentadas pela atuao do estradiol. A PGF2 , por sua vez, desempenha importante papel durante o trabalho de parto, talvez por facilitar o transporte celular de clcio, etapa fundamental da contrao muscular. Sabe-se ainda que os estrognios atuam sensibilizando os receptores alfa-adrenrgicos, efetores do estmulo contrtil, e que a progesterona age aumentando a reatividade dos receptores beta-

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adrenrgicos, responsveis pelo relaxamento da fibra uterina. O papel que o sistema nervoso central desempenha sobre a atividade uterina relevante; seu mecanismo de ao, todavia, pouco conhecido.

Desencadeamento do trabalho de parto


No se chegou ainda a uma concluso definitiva quanto causa do incio do parto. Parece que diversos fatores podem estar relacionados ao desencadeamento e determinismo do parto, havendo diversas teorias para explic-lo. Sumariamente, a reduo do bloqueio das contraes uterinas pela reduo dos nveis de progesterona pode desempenhar algum papel no incio das contraes uterinas, assim como alteraes nas concentraes de estrognio e prostaglandinas, alm do aumento dos receptores de ocitocina no miomtrio.

Caractersticas das contraes uterinas


Para a anlise da atividade do tero, diversos parmetros so considerados. Para a avaliao dos valores relacionados amplitude da dinmica uterina, como o seu tnus e a intensidade das contraes, os melhores mtodos so invasivos (tocometria interna), utilizados, atualmente, apenas em trabalhos experimentais. Os parmetros expressos em unidades de tempo, como a freqncia e a durao das contraes, so bem avaliados pela tocometria externa. As principais caractersticas das contraes uterinas so (Figura 17 e T abela 4):

50 m mHg
40 30 20 10 0
T nus Intensidade

10 m inutos

Inten sidadeeX a Intensidad X Freqncia Freq ncia = =Atividade Atividade Uterin Uterina
40 Hg 40mm m mHg X X3 3em em10 10min min.. = = 120 120U UMontevidu Montevidu

Figura 17 Caractersticas das contraes uterinas Tnus uterino Corresponde presso do tero quando em repouso (presso uterina basal). medido em milmetros de mercrio (mmHg) e representa o menor valor da presso uterina registrado entre duas metrossstoles. Normalmente, o tnus uterino de 10 mmHg. Intensidade da metrossstole a elevao da presso amnitica acima do tnus uterino. Uma contrao uterina que atinja os 50 mmHg (Figura 17) possui uma intensidade de 40 mmHg (50mmHg 10mmHg). Durao da metrossstole o tempo transcorrido ente o incio e o final da contrao uterina. A durao da metrossstole, medida em segundos, pode variar em dependncia dos critrios que foram utilizados para o seu diagnstico. Maior, se a informao foi obtida por registro grfico; intermedirio, se foi a palpao abdominal que diagnosticou a contrao do tero; menor, se esta informao dependeu da observao materna (Figura18).

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Freqncia das metrossstoles A freqncia das contraes uterinas contada, por conveno, em intervalos de 10 minutos. , portanto, o nmero de contraes que ocorrem em 10 minutos de exame. Atividade Uterina Conceitua-se como atividade uterina o produto da intensidade pela freqncia das metrossstoles. O resultado pode ser expresso em mmHg/10min ou Unidades Montevidu (UM). Trabalho Uterino o somatrio das intensidades de todas as contraes uterinas ocorridas durante todo o trabalho de parto ou em parte dele. S pode ser avaliado pela tocometria interna, sendo, portanto, um dado restrito aos trabalhos experimentais. Trplice gradiente descendente a caracterstica mais importante da contrao uterina, responsvel pela dilatao do colo e descida do feto. Durante o parto, a onda contrtil originada em um dos dois marcapassos situados nos cornos uterinos, direito e esquerdo, prximos s implantaes tubrias, e se propaga por todo o tero de modo coordenado. Pode haver dominncia de um dos marcapassos ou alternncia entre eles, sem que um interfira sobre o outro. A partir dos marcapassos, a onda se propaga para o restante do tero no sentindo predominantemente descendente, na velocidade de 2cm/segundo, percorrendo todo o rgo em aproximadamente 15 segundos. A intensidade e a durao das contraes so maiores na proximidade dos marcapassos, provavelmente pela maior massa muscular a observada, diminuindo de intensidade e de durao medida que ela caminha em direo ao colo uterino. chamado de trplice gradiente descendente o conjunto destes aspectos que caracterizam a onda contrtil coordenada, efetiva e adequada, ou seja: a metrossstole se inicia, mais intensa e tem maior durao nas parte s supe riores do tero, dirigindo-se para as partes infe riores (propagao, intensidade e durao). O trplice gradiente descendente faz com que todas as partes do tero atinjam o mximo da fora contrtil ao mesmo tempo, conforme mostrado na Figura 19.

Durao clnica
70 s egundos 50

10

Intensidade (mmHg) 20

Tnus 0

50 50 100 Dura o (segundos)

Figura 18 Correlao entre o registro da contrao uterina e o exame clnico.

Palpao

Dor

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Trplice diente T rplice gra g radiente d escendente descend ente


Propaga o Propagao
50 mmHg 40 mmHg 30 mmHg 20 mmHg 10 mmHg 0 mmHg

Intensidad e Intensidade Durao

Figura 19 Representao esquemtica da onda contrtil no trabalho de parto, observando-se o Trplice gradiente descendente, ou seja, a capacidade da contrao ser mais intensa no fundo uterino (intensidade), propagar-se do fundo e m direo ao colo (propagao) e durar ma is tempo no fundo que nas partes inferiores do tero (durao). Observe tambm o registro da contrao atravs da tocometria interna, com microbales introduzidos e m diversas partes do miomtrio e na cavidade uterina.

tabela 4 Principais caractersticas das contraes uterinas.


Tnus uterino a presso do tero quando em repouso (presso uterina basal), o menor valor da presso uterina registrado entre duas contraes. Normalmente, o tnus uterino de 10 mmHg. Elev ao da presso amn it ica ac i ma do t nus ut erino. Tempo transcorrido ente o incio e o final da contrao uterina. N mero de cont raes e m 10 minut os. Produto da intensidade pela freqncia, mmHg/10 minutos (Unidades Montevidu). expresso em

Int e ns ida de Dura o Fre q ncia A t iv ida de ute rina Tra ba lho ute rino Trplice gradiente descendente

Soma das int ens idades de t odas as cont raes durant e o t rabalho de part o. Principa l caracterstica das metrossstoles durante o trabalho de parto. As metrossstoles comea m e dura m mais te mpo no fundo uterino, so mais intensas no fundo e se propagam do fundo para o colo uterino: propagao, intensidade e durao do fundo para o colo.

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Correlao Clnica
A contrao uterina passa a ser percebida pela palpao abdominal quando sua intensidade excede 10mmHg; a me refere dor quando ela ultrapassa 15mmHg e no se consegue mais deprimir a parede do tero quando ela excede 40mmHg (F igura 18). provvel que a dor aparea somente aps as metrossstoles terem alcanado 15mmHg por ser esta a intensidade mnima necessria para distender o seguimento uterino e tracionar a crvice, fatores provavelmente envolvidos na gnese da dor. A hipoxia miometrial observada durante a contrao, o estiramento do peritnio sobre o fundo do tero e a compresso de nervos da crvice e do seguimento inferior so tamb m hipteses formuladas para explicar os sintomas dolorosos que acompanha m as contraes.

FUNES E EVOLUO DA CONTRATILIDADE UTERINA (Figuras 20 e 21) Na gestao


O tero contra-se durante toda a gravidez em resposta distenso que ocorre pelo ovo em crescimento e, segundo alguns, em rejeio ao aloenxerto (o saco gestacional). A produo de progesterona pela placenta diminui a sensibilidade da fibra uterina e a propagao do estmulo contrtil. Este fenmeno, conhecido como bloque io progesternico subplacentrio, ma is intenso no corpo do tero, regio de ma ior massa. Assim, a atividade uterina observada durante a gestao, alm de impedir o descolamento placentrio precoce, auxilia, por paradoxal que parea, na manuteno da gestao ao possibilitar que as regies inferiores do tero tenham ma ior poder contrtil do que o seu corpo. At 30 semanas de gravidez, as contraes uterinas so fracas (baixa intensidade), freqentes (uma metrossstole a cada minuto), focais (circunscritas a pequena rea do tero) e incoordenadas (surgidas de diversos focos independentes).

No pr-parto
Na preparao do tero para o parto, surgem as contraes de Braxton-Hicks, metrossstoles de baixa freqncia (duas por hora ao derredor de 30 se manas de gravidez) e de ma ior intensidade (10 a 20mmHg). No entanto, estas contraes ainda no so bem coordenadas, no desencadeando o trabalho de parto. As contraes vo se tornando mais freqentes, intensas e coordenadas, at caracterizar-se o perodo tpico das ltimas se manas de gravidez, chamado de perodo de pr-parto ou perodo pre munitrio do parto. Nesta fase observa-se a transio das contraes uterinas que, de ocasionais e no dolorosas, tornam-se ma is freqentes e por vezes dolorosas, tracionando longitudina lmente as fibras miometriais e promovendo o apagamento do colo do tero (reduo da espessura do colo Figura 20), a formao do segmento uterino inferior (expanso e afinamento do ist mo uterino) e at mes mo discreta dilatao do colo.

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Manuteno da da gravidez Dilatao e apagamento Dilatao apagamento do do colo colo uterino, formao formao do do segmento (dilatao do do istmo) istmo) Descida e expulso fetal

Descolamento Descolamento da da placenta placenta Hemostasia Hemostasia puerperal puerperal

Figura 20 Funes da contratilidade uterina na grav idez, trabalho de parto e puerprio imediato.

No perodo de dilatao do trabalho de parto


O trabalho de parto se inicia quando as contraes uterinas apresentam freqncia, intensidade e durao adequadas para a progresso do apagamento e para a completa dilatao do colo uterino e se encerra com a expulso do feto e de seus anexos. A transio do perodo pre munitrio para o perodo de dilatao, primeira fase clnica do parto, se faz gradativamente, sendo impossvel determinar o mome nto exato do incio do trabalho de parto. Para que as contraes sejam eficazes, alm de freqncia, durao e intensidade adequadas, necessrio o trplice gradiente descendente. Alm das contraes uterinas, a presso exercida pela apresentao fetal e pela bolsa a mnitica ta mb m contribui para o amadurecime nto e para a evoluo do colo uterino durante o trabalho de parto. Diagnostica-se o trabalho de parto quando se reconhece o incio do seu primeiro estgio, o perodo de dilatao. Nesta ocasio so observadas, alm da dilatao do colo uterino igual ou superior a 2cm, 2 a 3 metrossstoles a cada 10 minutos, de intensidade mdia de 30mmHg e durao clnica (pela palpao) entre 30 e 40 segundos (cerca de 80UM Figura 21). Esta atividade uterina promove o estiramento das fibras musculares da crvice que estimula a contratilidade miometrial, provavelmente pela liberao de ocitocina reflexo de Ferguson I. Soma-se a isto o descolamento espontneo das me mbranas fetais que parece favorecer o aumento na produo das prostaglandinas, processo que ta mb m incentiva a atividade uterina. Segue-se rpida dilatao cervical fase ativa do perodo de dilatao acompanhada por aumento das contraes uterinas. Na fase final do perodo de dilatao pode-se constatar, em mdia, 4 contraes a cada 10 minutos, de intensidade de 40mmHg e durao de 50 segundos (cerca de 160UM). O tnus miometrial, que antes era de 8mmHg, eleva-se para 12mmHg (Tabela 5).

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Durante a contrao, observa-se hipoxemia fetal transitria motivada pela queda da perfuso do espao interviloso conseqente compresso temporria dos vasos que atravessam o miomtrio. Na me, ocorre aumento do retorno venoso causando elevao do dbito cardaco e da presso arterial. Lembrar que o decbito dorsal comprime a veia cava inferior e diminui o dbito cardaco, levando hipotenso arterial e aos distrbios da contratilidade uterina (aumento da freqncia e diminuio da intensidade das metrossstoles). Com o encurtamento do corpo uterino provocado pela contrao miometria l, a apresentao fetal empurrada em direo pelve materna e a se ins inua (comum nas multparas), caso j no o tenha feito no perodo premunitrio (freqente nas primparas). A trao dos ligamentos redondo e uterossacro que acompanha as metrossstoles projeta o fundo do tero para a frente e direciona o seu eixo longitudinal para a pelve materna, fato que auxilia a descida fetal. Tabela 5 Caractersticas das contraes uterinas normais durante o trabalho de parto

Perodo de dilatao
Tnus Intensidade Durao pela palpao Freqncia Atividade uterina De 8 a 12 mmHg De 25 a 50 mmHg De 30 a 60 segundos De 2 a 5 contraes em 10 minutos De 100 a 250 UM

Perodo expulsivo
Tnus Intensidade Durao pela palpao Freqncia Atividade uterina 12 mmHg 50 a 60 mmHg De 60 a 80 segundos 5 a 6 contraes em 10 minutos 250 UM

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250

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(Un ida de d es (Unida s Montevid Mo ntevid u)

200

A tividade U terina

Perodo Per odo expuls expulsivo ivo

Secundamento

Final da dilatao

6h ps ps par parto to

150

Incio Incio da dilatao Pr Pr -parto

12h ps ps parto parto

100

Gr Gravidez avidez

24h ps parto
50

0 15 20

Semanas de de gravidez
25 30 35 40

Figura 21 Evoluo das contraes uterinas na gravidez, parto e 24 horas aps o parto.

No perodo expulsivo
O perodo expulsivo comea com a dilatao total do colo uterino e termina com a expulso do feto. Nele, a atividade uterina alcana seu mximo: 5 a 6 contraes a cada 10 minutos, de intensidade entre 40 e 50mmHg e durao clnica de 60 a 80 segundos (mdia de 250UM). A esta presso miometrial soma m-se, no perodo expulsivo avanado, os puxos, contraes da musculatura abdomina l materna conseqentes compresso do sigmide e do reto da parturiente pela apresentao fetal. Os puxos tm intensidade mdia de 50mmHg, produzindo presso intra-uterina final de 100mmHg. Livre de obstculos para a sua progresso (colo uterino completa mente dilatado, pelve proporcional ao concepto) o feto, empurrado pela intensa atividade contrtil do miomtrio, desce pelo canal de parto e expulso do tero materno.

No secundamento
Assim que o feto expulso inicia-se o secundamento, processo que termina com a sada da placenta e das me mbranas. As contraes persistem rit madas e intensas, porm indolores, razo pela qual ele conhecido como perodo do repouso fisiolgico. A placenta descolada do seu stio de insero pela atividade uterina e pela acentuada reduo volumtrica do tero, tempo que se completa, em mdia, 2 a 3 contraes aps a expulso fetal. Permanece ela no interior do tero tempo corporal por cerca de 6 a 10 minutos, necessitando de auxlio externo para que seja retirada do canal de parto, j que as contraes miometriais no segmento inferior so fracas e escassas. Metrossstoles ocasionalmente dolorosas que podem ocorrer neste perodo do parto e no puerprio inicia l so cha madas de tortos.

No puerprio
No puerprio, a reduo na velocidade de propagao da onda contrtil faz com que o tero no se contraia todo ao mesmo te mpo, mas de modo sucessivo segundo os diferentes segmentos do rgo, de forma se melhante a ondas peristlticas. Dentre as principais funes da atividade miometria l no puerprio destacam-se a involuo do tero, a eliminao de cogulos e lquios e a hemostasia do ps-parto. A primeira etapa da hemostasia da ferida uterina resultante do descola mento placentrio se faz pela contrao das miofibras e m torno dos vasos sangneos que atravessam o miomtrio

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(tampona mento pelo miomtrio ou miotamponage m) e que se abre m na cavidade do tero, fenmeno conhecido como ligaduras vivas de Pinard. A involuo do tero nas mes que ama menta m ocorre de modo ma is rpido, conseqncia do aumento da atividade miometrial decorrente da secreo de ocitocina induzida pela suco do ma milo materno pelo recm-nascido (reflexo de Ferguson II). No raro a me queixar-se de clica uterina (tortos) enquanto a ma menta seu filho.

INDUO DO PARTO
Quando o parto artificalmente iniciado, diz-se que induz ido. Algumas contraindicaes para a induo do parto so: desproporo cefaloplvica, gestaes mltiplas, apresentaes anmalas, teros com cicatrizes corporais (cesariana ou miomectomia), grande multiparidade. Os trs mtodos atualmente usados para a induo do parto so a infuso de ocitocina, a utilizao de prostaglandinas (por via venosa ou vaginal/cervical) e a a mniotomia. A grande desvantagem da rotura artificial das me mbranas (a mniotomia) que expe o feto infeco, por quebrar a barreira natural de proteo a bolsa das guas. Quanto mais prximo do final da gestao e quanto mais maduro o colo uterino, maior a chance da induo ter sucesso. Quanto mais pre matura a gestao, maior a dificuldade da induo e maiores as necessidades de medica mentos. Os partos induzidos devem ser monitorizados de forma mais cuidadosa pela ma ior possibilidade de contraes muito intensas que pode m levar ao sofrimento fetal agudo.

INIBIO DA CONTRAO UTERINA


Vrios grupos de medica mentos possue m a capacidade de inibir a contrao uterina. Esses medica mentos so usados para a inibio do trabalho de parto prematuro em casos selecionados (ver o captulo de Pre maturidade na apostila O Feto). Esses medica mentos chama m-se tocolticos ou uterolticos. Os mais empregados na prtica so os estimulantes betaadrenrgicos (salbuta mol terbutalina, ritodrina, orciprenalina etc.). Tamb m pode m ser usados os inibidores da sntese de prostaglandinas (indometacina, por exemplo), desde que antes das 32-34 semanas de gravidez (h risco de fechamento precoce intra-tero do duto arterioso). Outros medica mentos menos usados mas que ta mb m atua m como uterolticos so o lcool (inibe m a secreo de ocitocina), o sulfato de magnsio e os bloqueadores do canal de clcio. Recentemente desenvolveu-se nova droga uteroltica, ainda no disponvel no Brasil, o atosiban (antagonista perifrico da ocitocina, atuando em seus receptores).

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ALTERAES DA CONTRAO UTERINA E DISCINESIA UTERINA


Distrbios observados na contratilidade miometrial discinesias, distocia funcional, distocia din mica resultaro em trabalho de parto prolongado ou interrompido, placenta retida ou he morragia ps-parto. As discinesias uterinas pode m se apresentar isoladamente discinesia ou distocia funcional idioptica ou estar associadas a outras morbidades como a polidra mnia discinesia por sobredistenso ou desproporo fetoplvica discinesia por obstruo. Os distrbios da contratilidade uterina complica m de 1 a 2% dos partos, nmero que cresce para prximo de 4% nas primigestas.

ETIOLOGIA
Analgesia Peridural A analgesia peridural pode retardar a progresso do parto por atuar na dinmica uterina, estando relacionada ao prolonga mento do perodo de dilatao e do perodo expulsivo. Embora possa parecer paradoxal, a reduo da dor do trabalho de parto medida eficaz no tratamento das discinesias uterinas. Corioamnionite Observa-se significativa associao entre a infeco amnitica
intra-parto e o prolongamento do trabalho de parto. Considerada por alguns como causa das discinesias, a corioa mnionite entendida por outros como conseqncia do parto prolongado e, por conseguinte, do distrbio da din mica uterina.

Administrao inadequada de ocitocina Causa comum de hipertonia uterina, a administrao de ocitocina e m doses elevadas decorre, na maioria dos casos, de assistncia inadequada ao parto. Pr-eclampsia Este distrbio hipertensivo se acompanha de atividade uterina usualmente elevada. Parto obstrudo Decorre de obstculo mecnico no canal do parto, freqentemente relacionado desproporo fetoplvica ou a obstrues no canal do parto, ou da macrossomia fetal, sistmica ou restrita a rgos especficos deformados por anormalidades, como na hidrocefalia. Descolamento prematuro da placenta Observa-se, no descolamento pre maturo da placenta, hipertonia autntica por elevao primria do tnus uterino e m
conseqncia da agresso miometrial pe lo he matoma retroplacentrio.

Sobredistenso uterina Acredita-se que o rpido e desproporcional crescimento


do volume uterino, como na polidra mnia, favorea o surgimento de hipertonia e de hipersistolia. J quando ele ocorre de forma lenta, como na ge me lidade, geralmente se acompanha de hiperplasia e de hipertrofia do miomtrio.

Idioptica Em proporo expressiva dos casos, prxima de 50%, no se consegue


identificar a causa da discinesia, freqentemente atribuda secreo adrenrgica exacerbada exibida pela gestante. Neste mecanis mo fis iopatolgico pode estar implicado um crculo vicioso de tenso e mociona l, medo e dor, cada um destes fatores exacerbando o outro e culminando na alterao da contratilidade uterina. Pode estar associado liberao anormal de adrenalina e noradrenalina pela me. Os desvios da contratilidade uterina pode m ser quantitativos ou qualitativos. Nas alteraes quantitativas, o trplice gradiente descendente est mant ido, porm as metrossstoles

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so hipoativas ou hiperativas. Nas alteraes qualitativas, o trplice gradiente descendente perde suas caractersticas, estando presentes ondas contrteis incoordenadas, multifocais, assincrnicas ou com gradiente invertido.

A LTERAES QUA NTITATIVAS (F IGURA 22)


Hipoatividades
Hipossistolia Metrossstoles com intensidade inferior a 25mmHg. Bradissistolia Freqncia inferior a 2 contraes e m 10min.
As causas do trabalho de parto hipoativo no so bem esclarecidas e freqentemente respondem administrao de ocitcitos. A hipossistolia, que geralmente cursa com tnus uterino normal, pode ser primria ou autntica, quando no se identificam causas especficas, e secundria, quando a disfuno contrtil conseqente a distrbios conhecidos, como as incoordenaes e a taquiss istolia.

Hiperatividades
Hipersistolia Metrossstoles com intensidade superior a 50mmHg. Polissistolia ou taquissistolia Freqncia superior a 5 contraes e m 10min.
A hiperatividade uterina ocorrncia freqentemente associada ao parto obstrudo, administrao de ocitcitos e m doses elevadas ou pr-ecla mps ia.

Alteraes do tnus uterino


Hipotonia Tnus uterino inferior a 8mmHg. Hipertonia Pode ser dividida e m:
Leve Tnus entre 12 e 20mmHg. Moderada Tnus entre 20 e 30mmHg. Grave Tnus superior 30mmHg.

Dentre os distrbios do tnus uterino, a hipotonia o menos freqente e, durante o trabalho de parto, de pouca gravidade. J a hipertonia, o mais comum, pode causar srios danos ao concepto, inclusive sua morte, pela hipoxe mia que e la provoca no espao interviloso placentrio e, conseqentemente, no feto. A hipertonia pode ser class ificada e m:

Hipertonia por sobredistenso Na sobredistenso uterina, como a que ocorre


na polidra mnia, a elevao anorma l do volume ovular no acompanhada pelo aumento progressivo da massa miometrial. Disto decorre estiramento das fibras musculares acima dos seus limites fisiolgicos, fato que eleva o tnus uterino. Normalmente so hipertonias de leve a moderada.

Hipertonia por taquissistolia Devido ao aumento da freqncia das


metrossstoles, o tero no dispe do tempo necessrio para completar o perodo de relaxamento entre as contraes, determinando, geralmente, hipertonia leve ou moderada.

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Hipertonia autntica ou essencial A hipertonia autntica est associada ao descolamento pre maturo da placenta, administrao de elevadas doses de ocitocina ou incoordenao uterina. Geralmente so hipertonias graves.

Normal

Hipersistolia Hipersistolia Taquissistolia Hipertonia Hipertonia autntica autntica

50 50 mm mmHg Hg

Aumento Aume nto do tnus do


0 mmHg mm Hg

Figura 22 Algumas alteraes qualitativas da contratilidade uterina.

A LTERAES QUALITATIVAS
Inverso do trplice gradiente descendente
Total Os trs componentes do trplice gradiente descendente esto alterados:
intensidade, durao e propagao da onda contrtil. As metrossstoles se inicia m, so mais fortes e duram mais nas partes inferiores do tero, se propagando em sentido ascendente. So contraes ineficazes para a dilatao cervical.

Parcial Observa-se disfuno de um ou dois dos componentes do trplice gradiente descendente. A alterao da intensidade das metrossstoles nos diferentes segmentos
uterinos a mais comum, provocando lenta dilatao do colo uterino. A associao do toque vaginal com a palpao abdominal ir mostrar que o orifcio interno do canal cervical contrai antes do fundo uterino

Incoordenaes
As metrossstoles incoordenadas se origina m da atuao independente e assincrnica dos marcapassos uterinos, tpicos e/ou ectpicos, e pode m ser classificadas e m:

Incoordenao de primeiro grau Entre as incoordenaes, as de primeiro grau so as mais freqentes e as de menor gravidade. Decorrem da atuao no coordenada dos dois marcapassos uterinos, o que faz o parto progredir mais lentamente que o habitual. A prime ira onda contrtil, originada de um dos marcapassos, difunde-se por maior rea do tero, enquanto a segunda, mais localizada, dbil e ineficaz. Cria-se, como conseqncia, image m tocogrfica caracterstica, o bigeminismo (Figura 23), onde uma contrao mais intensa seguida de outra ma is fraca.

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Incoordenao de segundo grau Na incoordenao de segundo grau, mais grave por possibilitar o surgimento de hipertonia uterina, vrios marcapassos
ectpicos se soma m aos dois habituais para produzire m contraes uterinas focais, independentes e assincrnicas que resultam e m metrossstoles de alta freqncia (taquissistolia) e baixa intensidade (hipossistolia). Geralmente estas contraes no so palpveis e o tnus uterino est elevado (Figura 24).

Incoordenao do 1 grau

Incoordenao do 2 grau

50 mmHg

50 m m H g

40 mmHg 30 mmHg 20 mmHg 10 mmHg 0 mmH g

40 m m H g 30 m m H g 20 m m H g 10 m m H g 0 m m Hg

Figura 23 A incoordenao uterina do primeiro grau. Neste caso, existem 2 marca-passos atuando alternadamente

Figura 24 Incoordenao uterina do segundo grau. Neste caso v rios marca-passos atuam desordenadamente, causando a chamada fibrilao uterina e conseqente hipertonia.

Distocia cervical
A distocia cervical ativa se caracteriza por quadros marcantes que se associam freqentemente inverso do trplice gradiente descendente. Na realidade no um proble ma do colo uterino, mas sim uma conseqncia da discinesia uterina, por isso esta denominao nos parece inadequada, embora seja ut ilizada por alguns autores. O orifcio interno do colo uterino, nico setor da crvice provido de musculatura, contrai-se em demas ia, a ponto de formar anel de constrio que impede a distenso do segmento uterino, a descida da apresentao fetal e a dilatao cervical. J a distocia cervical passiva, quadro que acompanha as seqelas de leses da crvice, como a fibrose cicatricial, menos freqente e determina dificuldades de dilatao do orifcio externo do colo uterino.

DIAGNSTICO CLNICO
Para o diagnstico das discinesias faz-se necessrio o reconhecimento das fases clnicas do perodo de dilatao do trabalho de parto discutidas no captulo Assistncia Clnica ao Parto. Em resumo:

Fase latente Classificada por alguns como perodo prodrmico do trabalho de parto, a fase latente dura, em mdia, de 6 a 8 horas, por vezes alcanando 20 horas, e definida como o perodo entre o incio das contraes uterinas regulares e a dilatao cervical de 2cm. Fase ativa Determina a descida da apresentao fetal no canal de parto e termina com a dilatao cervical total. Nesta fase, o colo uterino dilata-se ao rit mo de 1 a 2cm/hora.

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Alm da descida da apresentao fetal, a dilatao cervical importante marcador da adequada progresso do trabalho de parto, j que traduz o resultado das contraes sobre o tero e sobre o seu contedo. Dilatao deficiente diagnostica o parto disfuncional e indica, na ma ioria dos casos, distrbios da contratilidade uterina e, excepcionalmente, alteraes intrnsecas do colo do tero. O parto disfuncional pode ser divido e m trs padres distintos:

Fase latente prolongada Caracterizada por durar mais de 13 horas, nas


primparas, e 14 horas, nas multparas.

Fase ativa protrada Diagnosticada quando o ritmo de dilatao do colo uterino


inferior 1,2cm/h, nas primparas, e 1,5cm/h, nas multparas.

Parada secundria da dilatao A progresso da dilatao cervical cessa, uma


vez iniciada a fase ativa do parto. Outros parmetros tamb m pode m denunciar discinesias, em especia l aquelas ligadas ao parto obstrudo, como o sinal de Bandl anel de constrio que se forma entre o corpo e o segmento uterino e que se apresenta prximo cicatriz umbilical materna pelo excessivo estiramento do segmento inferior do tero e o sina l de Fromme l ascenso dos liga mentos redondos que se torna m tensos, dolorosos e facilmente palpveis.

C OMPLICAES
Durante as contraes uterinas, observa-se reduo do fluxo sanguneo placentrio e da oferta de oxignio ao concepto pela compresso dos segmentos intramiometria is dos vasos uterinos, fluxo e oferta que se normaliza m durante o repouso do tero. Nos distrbios hipercinticos da atividade miometria l, esta reduo se acentua e o intervalo de tempo destinado ao restabelecimento das reservas fetais diminui, processo que pode comprometer a oxigenao do concepto alm da sua capacidade de defesa hipoxia e levar ao sofrimento fetal agudo. Quanto maior a intensidade, freqncia e durao das contraes uterinas, maior o grau de acometime nto fetal. No parto obstrudo, ocorre inicia lmente aumento da intensidade e da freqncia das metrossstoles (hipersistolia e taquissistolia). A partir da, o trabalho de parto pode seguir dois caminhos distintos: evoluir para a hipoatividade inrcia secundria , prolongando a parturio e determinando danos oxigenao fetal, ou caminhar para a hipertonia uterina por taquissistolia, situao que potencializa em muito o sofrimento fetal e que agrava o prognstico do concepto. Na presena de hipertonia grave, tnus uterino maior que 30mmHg, o tero se torna to rgido que no se consegue perceber as metrossstoles pe la palpao abdominal. Se negligenciado, evolui para a rotura uterina, quadro que se acompanha de elevada mortalidade fetal e morbidade materna.

C ONDUTA
O correto tratamento das discinesias , fundamentalmente, a resoluo de suas causas, atravs de medidas especficas. Na presena de atividade uterina anormal, h que se questionar sempre a desproporo fetoplvica, indicao de operao cesariana, pois tanto as hipercinesias quanto as hipocines ias pode m acompanhar o parto obstrudo.

Tratamento das hipotonias e das hipoatividades

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As disfunes hipotnicas esto habitualmente associadas hipoatividade uterina

(hipossistolia e bradissistolia) so tratadas com medidas que estimula m as contraes uterinas.


A ocitocina hormnio liberado pela neurohipfise que estimula a contratilidade uterina. No entanto, o seu uso intempestivo aumenta a morbidade e a mortalidade, tanto materna quanto fetal. Podem ocorrer complicaes como hiperestimulao uterina , descolamento placentrio, laceraes cervicais, hipoxia fetal e rotura do tero. Na presena de metrossstoles de durao superior a 1 minuto ou de desaceleraes significativas da freqncia cardaca fetal, a administrao da ocitocina deve ser imediata mente interrompida, conduta que habitualmente corrige estes distrbios, j que a meia vida da droga de aproximadamente cinco minutos. A dose de ocitocina necessria para induo ou acelerao do trabalho de parto bastante varivel. Fatores como idade gestacional, dilatao cervical e paridade influencia m diretamente na resposta droga. A nica via de administrao recomendada para o frmaco a endovenosa. A dose inicial de ocitocina a ser prescrita deve ser de 1 a 2mUI/min, no devendo ultrapassar, em condies normais, 10mUI/min. Eventualmente pode ser necessrio o uso de doses de 30 a 40mUI/min na induo do trabalho de parto. Se essas doses no produzire m padro contrtil satisfatrio, doses maiores provavelmente no o faro. As prostaglandinas F2 (PgF2 ) e E2 (PgE2) so agentes uterotnicos que tm sido ampla mente estudados, tanto na induo quanto na conduo do trabalho de parto. As vias preferenciais de administrao dos frmacos so a via vaginal e a intracervical. So relatados alguns efeitos indesejados, dentre eles o ma is grave a se destacar a rotura uterina . O descolamento das membranas ovulares consiste na separao digital da bolsa amnitico do segmento interior do tero. Este procedimento provoca a liberao de PgF2, fosfolipase A 2 e ocitocina na circulao materna e resulta no incio da fase ativa do trabalho de parto em 70% das pacientes, no prazo mximo de 48 horas. A rotura das membranas ovulares est associada elevao da concentrao plas mtica de PgF2, no alterando porm a concentrao de ocitocina. Observa-se aumento significativo na intensidade e na freqncia das contraes uterinas em 66% das pacientes submetidas a mniotomia. As complicaes do procedimento, quando criteriosa mente indicado e corretamente praticado, so raras, listando-se entre elas o prolapso de cordo, a compresso do cordo umbilical, as desacelerao da freqncia cardaca fetal e o aumento na taxa de infeco amnitica .

Tratamento das hipertonias e das hiperatividades


As hipertonias e as hiperatividades (hipersistolia e taquissistolia) coexiste m com freqncia, ora a hipertonia como manifestao primria, como no descola mento pre maturo da placenta, ora a hiperatividade surge prime iro, como quando do parto obstrudo. Quando as hiperatividades se manifestam com maior nfase, fundamental a excluso do parto obstrudo. Na hipertonia, as metrossstoles so ineficazes para promover a dilatao cervical e fazer progredir o parto, apesar de intensas e dolorosas. Em ambos os casos, quando o sofrimento fetal se faz presente, a operao cesariana mandatria. Nas demais situaes aconselha-se:

Descontinuar o uso de uterotnicos A ocitocina, se porventura em uso, deve ser


descontinuada ou ter sua velocidade de perfuso reduzida s ignificante mente.

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Alterao de decbito O decbito lateral esquerdo melhora a perfuso uterina pela descompresso da veia cava inferior, diminu a acidose miometrial e corrige certas discinesias. Prescrio de meperidina O uso da meperidina pode ser til, tanto para o alvio da dor
materna quanto para a coordenao das metrossstoles. Acredita-se que a ao da

meperidina sobre a cintica uterina se faa indiretamente atravs do seu poder analgs ico. Uso de tocolticos O emprego de frmacos inibidores das metrossstoles aconse lhado
nos casos de hipertonia uterina por taquissistolia para tentar corrigir a discinesia e prosseguir no parto transplvico ou, presente o sofrimento fetal agudo, enquanto se aguarda a operao cesariana indicada e m carter de e mergncia.

Operao cesariana As hipertonias autnticas por aumento do tnus uterino primrio,


relacionadas ao descolamento prematuro da placenta ou ao uso abusivo de ocitocina, no respondem a tratamento clnico, estando indicado, nestes casos, o parto abdominal.

Tratamento das incoordenaes e da inverso do trplice gradiente descendente


Acredita-se que as incoordenaes e a inverso do trplice gradiente descendente estejam primaria mente relacionadas liberao de hormnios adrenrgicos, em especial quando se observa o predomnio da dor, do medo, da emoo e da ansiedade. Assim, alm do apoio psicolgico parturiente, aconselha-se: Decbito lateral esquerdo para melhorar a perfuso uterina. Prescrever ocitocina em doses fisiolgicas para que os marcapassos uterinos passem a atuar de maneira sincrnica e para que a propagao da onda contrtil se faa no sentido correto. Praticar a amniotomia com objetivos similares ao da administrao da ocitocina. Prescrever meperidina ou, de preferncia, instalar a analgesia peridural. So condutas que suprime m a dor e corrigem a incoordenao por bloquear a inervao simptica do tero e reduzir a produo de catecolaminas, sabidamente envolvidas na gnese das discinesias por incoordenao.

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Mecanismo do parto
Na apresentao ceflica fletida
Para progredir atravs do canal do parto, o feto compelido a realizar diversos movimentos que possibilitam, da melhor maneira possvel, a sua trajetria. Isto necessrio porque o canal do parto tem forma irregular e as dimenses da cabea do feto a termo so relativamente grandes. preciso que, a cada momento da progresso, a apresentao se ajuste e se acomode de forma passiva aos dimetros mais favorveis de cada segmento da pelve. Estes movimentos constituem o me canismo do parto. O mecanismo do parto conseqncia das contraes uterinas que durante o trabalho de parto impelem a apresentao do concepto de encontro aos planos diversamente inclinados que constituem os acidentes topogrficos da pelve. Por meio de flexes, rotaes e aconchegos, as diversas partes fetais encontram a melhor maneira de passar pelo canal do parto. Os movimentos prprios do mecanismo de parto concorrem para que haja adaptao aos pontos mais estreitos e s diferenas de forma deste canal. O trajeto, bastante irregular, representado por canal cilndrico de concavidade anterior (cotovelo do canal) , terminando em curvatura suave, quase em linha reta (Figura 25). A finalidade primordial do mecanismo do parto adaptar os dimetros do feto em concordncia com os dimetros da pelve.

Figura 25 O canal de parto.

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As caractersticas gerais do mecanismo de parto podem apresentar algumas variaes que obedecem a morfologia da pelve e as caractersticas da apresentao fetal. Neste momento, sero descritos os tempos do parto na apresentao ceflica fletida, variedade que constitui 95% do total de partos espontneos. A decomposio em tempos meramente didtica, no existindo separao entre os diversos movimentos. Uns seguem os outros continuamente e sem transies, possibilitando a progresso do feto (objeto) atravs do canal do parto (trajeto), devido ao das contraes uterinas (motor). Assim, podese dividir o mecanismo de parto em trs tempos principais: insinuao , descida e desprendimento. Estes tempos so complementados por trs tempos acessrios que so a flexo , a rotao e a deflexo. Em outras palavras, a cabea fetal se insinua fletindo, desce rodando e se desprende defletindo (T abela 6). Depois do desprendimento da cabea ocorre a rotao externa do plo ceflico (restituio), importante para o desprendimento dos ombros.

Tabe la 6 Principais tempos do me canismo de parto na apresentao ceflica fle tida Tempo principal Insinuao Descida Desprendimento Restituio (rotao externa) Tempo acessrio Flexo Rotao interna Deflexo Desprendimento dos ombros

INSINUAO
Define-se como insinuao a passagem do maior dimetro transverso (ou da maior circunferncia) da apresentao fetal pelo estreito superior da bacia materna. Para a acomodao e a insinuao da cabea do concepto no estreito superior, faz-se necessrio que ela execute dois movimentos fundamentais no sentido de diminuir os seus dimetros: movimento de flexo e orientao dos dimetros.
M ovime nto de fle xo

A flexo da cabea fetal o movimento complementar que permite a reduo dos dimetros da apresentao (Figura 26) . Ocorre pela impulso das contraes uterinas obrigando que a cabea sofra movimento de bscula. Como conseqncia da flexo, o dimetro occpito-frontal (12cm) substitudo por outro menor, o suboccpito-bregmtico (9,5cm). O diagnstico da flexo pode ser feito pelo toque vaginal, ao se reconhecer pequena fontanela prxima ao centro do canal do parto, estando a grande fontanela inacessvel. Quando a grande fontanela se mostrar to ou mais acessvel que a pequena fontanela, faz-se o diagnstico de flexo anormal ou ausente.

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Figura 26 Flexo da cabea fetal mostrando o dimetro de insinuao. A cabea em posio indiferente. B cabea bem fletida.

Or ie ntao dos dime tr os

A orientao dos dimetros da apresentao fetal se far segundo o dimetro da bacia materna mais fcil de ser franqueado. A insinuao ocorre, na maioria das vezes (60%), com a cabea do concepto na variedade de posio occpito-esquerda-anterior (OEA) ou occpito-esquerda-transversa (OET) . Menos freqente a insinuao em occpito-direita-transversa (ODT) ou occpito-direita-posterior (ODP) . Mais rara a insinuao em occpito-direita-anterior (ODA) . A insinuao com a sutura sagital coincidente com o dimetro anteroposterior da bacia occpito-pbica (OP) ou occpito-sacra (OS) ainda mais rara, sugerindo a existncia de vcio plvico. A insinuao da cabea fetal geralmente ocorre durante o perodo de dilatao do trabalho de parto, embora possa estar presente j nas ltimas semanas de gestao das primparas e s acontecer no final do trabalho de parto de grandes multparas. Entretanto, como a insinuao indica que o primeiro obstculo para a progresso do parto foi vencido, a sua verificao, embora no garanta parto vaginal descomplicado, sinal de boa evoluo. Em algumas circunstncias, a ausncia de insinuao sugere desproporo cfalo-plvica. A aplicao do frcipe, por sua vez, s deve ser considerada quando a cabea fetal est insinuada. Desta forma, o diagnstico de insinuao essencial para a adequada assistncia ao trabalho de parto. Pode-se constatar a ausncia de insinuao pela palpao externa, quando se verifica que a cabea do concepto est mvel sobre o estreito superior terceiro tempo da Manobra de Leopold . Quando ela est fixa, deve-se recorrer ao quarto tempo da referida manobra. Os dedos de uma das mos quase tocam os dedos da outra, quando a cabea est alta. J quando insinuada, mal se percebe o occipital com uma das mos enquanto a outra palpa a proeminncia frontal. (Figura 27) .

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Figura 27 Terceiro (A) e quarto (B) tempos da manobra de Leopold .

O diagnstico mais preciso da insinuao conseguido quando se verifica, pelo toque vaginal, que a parte mais baixa da apresentao fetal ultrapassou o plano das espinhas citicas. A Figura 28 mostra como o toque bidigital permite ao examinador diagnosticar a insinuao fetal e verificar a altura da apresentao ao estimar a distncia em centmetros do plano das espinhas citicas, reparado pelo dedo mdio, e o vrtice da apresentao fetal, tangenciado pelo indicador planos de DeLee. Menos preciso o mtodo de Farabeuf que manda observar, tambm pelo toque vaginal, se a cabea fetal dista menos de dois dedos transversos do assoalho perineal (Figura 29) . Lembrar que o diagnstico da insinuao pelo toque vaginal pode ser falseado pela presena de bossa serossangnea, por vezes volumosa.

Figura 28 Diagnstico da insinuao e da altura da cabea fetal pelo toque vaginal bidigital. A cabea insinuada. B cabe a no insinuada.

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Figura 29 Mtodo de Farabeuf mostrando a cabea fetal no insinuada (A ) e insinuada (B).

DESCIDA
Movimento de descida o prosseguimento da insinuao, ou a insinuao mais profunda, mecanismo pelo qual a cabea do concepto continua na sua progresso pelo canal do parto. O movimento complementar da descida a rotao interna da apresentao fetal e, simultaneamente, a penetrao das espduas no estreito superior da bacia.
Rotao inter na

A rotao interna visa colocar o occipital do concepto sob o pube materno e assim possibilitar a deflexo da cabea fetal. Inmeras teorias tentam explicar o determinismo deste movimento. Na prtica, observa-se que a cabea do feto encontra-se, uma vez terminado o perodo de dilatao, na variedade de posio occpito-pbica (OP) ou prxima dela. A rotao interna se processa de maneira semelhante a um movimento turbinal, comparvel com os movimentos rotativos de uma bala forada pelas raias de uma arma de fogo. Outra teoria para a explicao da rotao interna a impulso da apresentao de encontro a um plano inclinado formado pelo msculo elevador do nus e ligamentos sacro-citicos, plano que se dirige de cima para baixo, de trs para diante e de fora para dentro, formando uma goteira mediana. A melhor explicao para a rotao interna baseada na lei do menor esforo. A teoria de Sellheim diz que um cilindro de flexibilida de de sigual (o feto), colocado de maneira que possa girar sobre seu eixo em um canal curvo (o canal do parto), ao ser submetido a uma fora que determine seu encurvamento, realizar um movimento de rotao at dispor seu plano mais flexvel (a parte posterior do pescoo) na direo em que tem de se realizar o encurvamento (a snfise pbica). Quando a insinuao se d nas variedades de posio anteriores (OEA ou ODA), a rotao para OP de apenas 45 (Figura 30) e se faz com maior facilidade se comparada s variedades de posio posteriores (ODP ou OEP) , j que estas necessitam caminhar 135 (Figura 31). Nestes casos, pode-se observar o que se conhece como parada de progresso em transversa (OET ou ODT) , comumente associada a partos laboriosos. Em raros casos, a rotao pode seguir caminho oposto, terminando na variedade de posio occpito-sacra (OS) . O desprendimento fetal, espontneo ou operatrio, nesta

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variedade de posio, se associa a maior morbidade materna e neonatal decorrente, geralmente, de perodo expulsivo prolongado e de leses do perneo posterior (Figura 32) .

Figura 30 Rotao da cabea fetal nas variedades de posio anteriores. A occpito-esquerda-anterior. B occpito-direita-anterior.

Entrar: Figura 31 Rotao da cabea fetal nas variedades de posio posteriores. A occpito-direita-posterior. B occpito-esquerda-posterior..

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Figura 32 Desprendimento da cabea fetal na variedade de posio occpito-sacra.

Desta forma, uma vez ocorrida a insinuao, o acompanhamento da descida fetal pela estimativa da altura da apresentao e da sua rotao atravs do diagnstico da variedade de posio, dinmica exemplificada na Figura 33, da maior relevncia na avaliao da progresso do parto.

Figura 33 Descida e rotao interna da cabea fetal na apresentao ceflica fletida. A s letras apontam o occipital do feto.

Ao longo da descida fetal, outro mecanismo redutor de dimetros pode ser observado: a flexo lateral da cabea. Este processo, assinclitismo , faz com que um parietal desa pelo canal do parto antes do outro. Quando a sutura sagital se desloca para a trs, o parietal anterior o que primeiro penetra no

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canal do parto, configurando o assinclitismo anterior (ou obliqida de de Ngele) . Quando o deslocamento da sutura sagital anterior, o parietal posterior desce primeiro e o assinclitismo posterior (ou obliqida de de Litzman) . A ausncia de flexo lateral, mantendo a sutura sagital eqidistante do sacro e do pube, condiciona o sinclitismo (Figura 15, pgina XXX) . Caso o assinclitismo seja discreto e transitrio, deve ser considerado processo fisiolgico do mecanismo do parto. Se intenso e persistente, sugere distocia.

DESPRENDIMENTO
O terceiro e ltimo tempo do mecanismo do parto o desprendimento da cabea fetal, cujo movimento acessrio a deflexo , inverso ao da insinuao, terminando com o movimento de restituio ou rotao externa da cabea do concepto.
M ovime ntos de de fle xo e res tituio

Durante todo o tempo da descida, a cabea fetal permaneceu fletida. No desprendimento da variedade de posio occpito-pbica (OP) , a cabea do concepto toma como ponto de apoio a snfise pbica materna e desliza ao seu redor em movimento de deflexo, traando um arco, o que distende o plano msculo-aponeurtico perineal. Segue-se a retropulso do coccige e sur ge, sucessivamente, o bregma, a fronte, a face e o mento. Uma vez fora da genitlia, a cabea do feto realiza movimento de 1/4 a 1/8 de circunferncia, voltando o occipital, geralmente, para o lado onde se encontrava por poca da insinuao. Por este motivo, o movimento denominado de restituio ou rotao externa da cabea (Figura 34).

Figura 34 O desprendimento da cabea fetal mostrando os movimentos de deflexo (A a C) e de restituio (D).

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Em alguns casos, a rotao externa da cabea pode se dar no sentido contrrio, para o lado oposto em que se encontrava quando da insinuao. como se ela continuasse o movimento de rotao observado durante a descida. Na assistncia ao desprendimento, importante no forar a rotao externa da cabea para o lado contrrio ao seu movimento natural. Em qualquer dos casos, ela motivada pela rotao interna das espduas. Desde a penetrao na pelve, o dimetro biacromial do feto se adapta ao dimetro oblquo ou transverso da bacia materna. Quando as espduas chegam ao assoalho plvico, rodam at orientar o biacromial no sentido anteroposterior da sada do canal de parto. O ombro anterior vai se colocar sob a arcada pbica e o posterior voltado para o assoalho plvico, impelindo para trs o coccige da me. Primeiro se desprende o ombro anterior, sob o pube. Para o desprendimento do ombro posterior, o tronco sofre movimento de flexo lateral, continuando a progredir em direo sada do canal do parto. (Figura 35). O restante do corpo do feto no oferece resistncia para o nascimento, no havendo mecanismo especfico para o desprendimento do tronco e membros fetais.

Figura 35 Desprendimento do ombro anterior (A) e do ombro posterior (B).