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PRONTURIO DE SADE DA FAMLIA

N:

SADE BUCAL
CAMPO 1 IDENTIFICAO
Este campo pode ser preenchido por qualquer profissional da Equipe de Sade. Os dados devem ser preenchidos por extenso, completos, sem abreviatura e de forma legvel. R1 ( R2 ( R3 ( ) ) )

Data do atendimento: _____/______/_____ Nome completo: D Nasc: _____/______/_____ Endereo: Sexo: Masc. ( ) Fem. ( ) Idade:

N Carto SUS: Risco Social Familiar: Naturalidade: Tel.:

Profisso / Ocupao: Horrio Trabalho / Estudo: Grau de instruo: Grau de relacionamento: CAMPO 2 ANTECEDENTES PESSOAIS

Local trabalho / Estudo: Estado Civil: Nome do responsvel:

Este campo pode ser preenchido pelo enfermeiro, mdico ou CD. Preencher somente se no houver pronturio de sade da famlia.

Histrico de sade atual e passado:

Histrico de tratamento mdico e internaes hospitalares:

Histrico Familiar:

Uso de medicamento, alergias, hbitos nocivos: Detalhamento / Acompanhamento de condio sistmica alterada encontrada:

CAMPO 3 ANTECEDENTES ODONTOLGICOS GERAIS


Este campo deve ser preenchido pelo CD.

Histrico de tratamento odontolgico, reao anestsico local, dificuldade de coagulao/cicatrizao ou outras intercorrncias: Resistncia ao tratamento odontolgico: ( ) S ( ) N Causa: Fez Primeira Consulta Odontolgica no ltimo ano no SUS municipal? ( Queixa odontolgica principal: Histrico da queixa: )S (
( ( ( (

)N (

) No sabe

ltima visita ao dentista:


) nunca foi ) menos de 1 ano ) de 1 a 2 anos ) h 3 ou mais anos

Histrico de outros incmodos na boca: Impacto na qualidade de vida: Alimentao:

Higiene bucal:

Escovao diria com dentifrcio fluoretado Freqncia: Sangramento: S ( ) N ( )

S(

) N(

Histrico de traumatismo dentrio: ( Causa: Inserido em programas coletivos: (

)S (

)N

Uso de fio dental S ( ) N ( ) Freqncia: Sangramento: S ( ) N ( ) Respirao bucal: ( ) S ( ) N Xerostomia: ( ) S ( ) N Bruxismo: ( ) S ( ) N Halitose: ( ) S ( ) N Piercing bucal: ( ) S ( ) N

) S (

)N

Especificar: ) Bochecho ( ) Gel ( ) Outros

Acesso gua fluoretada: ( ) S ( ) N

Outra utilizao de flor: (

Problema de relacionamento, comportamento ou desenvolvimento: Em relao criana/adolescente

Histrico de aleitamento materno:

Hbitos nocivos: Membros da famlia que tm o mesmo hbito: Rotina familiar:

Em relao ao adulto / idoso

Uso de prtese removvel: ( Rotina de limpeza:

)S (

)N

ltima prtese:

Faz auto-exame da boca: ( ) S ( ) N Usurio dependente: ( ) S ( ) N

Usurio acamado: ( ) S ( Usurio institucionalizado: (

)N )S (

)N

CAMPO 4 EXAME CLNICO / ACHADOS / DIAGNSTICO


Este campo deve ser preenchido pelo CD.

Presso Arterial: Medidas realizadas por: Face, Pescoo, ATM:

Peso:

Lbio, Bochechas, Assoalho, Palato, Orofaringe, Lngua, Gengiva, Freios:

Achados em relao distrbios de erupo dentria, m ocluso e trauma oclusal:

Fluorose (ndice de Dean): ( ) Normal ( ) Questionvel )S ( ) N ( ) Muito leve ( ( ) Leve ( ( ) Moderada ( ) Severa Atividade de crie: ( ) Mancha branca ativa ) Leso cavitada ativa

ndice Placa Visvel (IPV) Inicial: Atividade de doena periodontal: ( ( ) Gengivite ( ) Periodontite Outros achados: )S ( )N

ndice de Placa Visvel (IPV) Final:

CAMPO 5 PERIODONTOGRAMA ACHADOS


Este campo deve ser preenchido pelo CD. 55 15 54 14 53 13 52 12 51 11 61 21 62 22 63 23 64 24 65 25

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Legenda: BA 4 Bolsa periodontal ativa 4 mm BA > 4 Bolsa periodontal ativa > 4 mm BI 4 Bolsa periodontal inativa 4 mm BI > 4 Bolsa periodontal inativa > 4 mm

C Clculo HG Hiperplasia gengival MOB Mobilidade dentria R Recesso gengival S Sangramento

ODONTOGRAMA ACHADOS
Este campo deve ser preenchido pelo CD.

CPOD:
55 15 54 14 53 13

Ceo:
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Legenda * Mancha Branca Ativa O Mancha Branca Inativa A Ausente Ae Abraso/Eroso Am Amlgama

Ca Leso cavitada ativa Ci Leso cavitada inativa E Extrado H Hgido M Restaurao metlica

PF Prtese fixa RE Restaurao esttica SP Selamento Provisrio T Traumatismo X Extrao indicada

AP Orto ( ) Prtese removvel parcial Prtese Total

( (

) )

PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO EM ATENO PRIMRIA


Este campo deve ser preenchido pelo CD. 55 15 54 14 53 13 52 12 51 11 61 21 62 22 63 23 64 24 65 25

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Legenda Am Amlgama COM Compsito CP Capeamento pulpar direto CUR Curetagem subgengival F Fotopolimerizvel ION Escavao e restaurao com ionmero

P Pulpotomia RAP Raspagem supra-gengival RR Remoo de resto radicular SL Selante SP Selamento Provisrio X Exodontia

Aplicao tpica de flor individual ( ) Atendimento extra-clnica ( ) Controle de placa bacteriana individual ( ) Prtese removvel parcial ( ) Prtese Total ( ) Visita domiciliar ( )

Grupo operativo US (

Escovao supervisionada ( ) Bochecho fluorado ( ) Aplicao tpica flor gel ( ) Educao em sade bucal ( )

CAMPO 6 REQUISIO DE EXAMES COMPLEMENTARES, PARECER MDICO, OUTROS


Este campo deve ser preenchido pelo CD.

DATA ____/____/_____ ____/____/_____ ____/____/_____ ____/____/_____

NATUREZA

RESULTADO

CAMPO 7 DECLARAO Declaro que as informaes por mim prestadas so verdadeiras. Estou ciente do planejamento estabelecido, e concordo com a execuo do mesmo _____________________________________, ________ de ___________________ de _____________ __________________________________________________________ Assinatura do usurio ou responsvel CAMPO 8 ACOMPANHAMENTO DE ATIVIDADE DE DOENA
Este campo deve ser preenchido pelo CD.

DATA ____/____/_____ ____/____/_____ ____/____/_____ ____/____/_____ ____/____/_____ ____/____/_____

OBSERVAES

CAMPO 9 TRATAMENTO REALIZADO


Este campo deve ser preenchido pelo CD e THD.

DATA ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ (

DENTE(s)

PROCEDIMENTOS REALIZADOS (se possvel com cdigos SIA / SUS)

ASS.CD/THD

) Tratamento completado em ateno bsica.

Data: _____/_____/______.

CAMPO 10 NECESSIDADE DE ENCAMINHAMENTO PARA REFERNCIA


Este campo deve ser preenchido pelo CD.

Especialidade

Tratamento necessrio

Encaminhamento

Retorno ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___ ___ /___ /___

Plano Cuidado (contra-referncia)

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