European Journal of Radiology 68 (2008) 16-24

Biomecnica del hombro

Roberto Lugo, Peter Kung, C. Benjamin Ma.
Jefe de Servicio de Medicina del Deporte y del hombro, de la Universidad de California, San Francisco, 500 Parnassus Avenue, MU-320W 0728 San Francisco, CA 914.143, Estados Unidos Recibido el 8 de febrero de 2008; recibido en forma revisada 09 de febrero 2008 y aceptado el 19 de febrero 2008

Abstracto
La biomecnica de la articulacin glenohumeral depende de la interaccin de las estructuras estticas y dinmicas de estabilizacin. Estabilizadores estticos incluyen la anatoma sea, presin intra-articular negativo, el labrum glenoideo, y los ligamentos glenohumeral a lo largo con la cpsula de la articulacin. Las estructuras dinmicas estabilizadores incluyen los msculos del manguito de los rotadores y las otras estructuras musculares que rodean la articulacin del hombro. El efecto combinado de estos estabilizadores es apoyar a los mltiples grados de movimiento en la articulacin glenohumeral. El objetivo de este artculo es analizar cmo estas estructuras interactan para proporcionar una estabilidad ptima y cmo el fracaso de algunos de estos mecanismos puede conducir a la articulacin del hombro patologa.

2008 Elsevier Ireland Ltd. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Hombro, Biomecnica, articulacin glenohumeral

1. Introduccin
La biomecnica de la articulacin del hombro ha sido un rea activa de estudio durante muchos aos. La capacidad del hombro para mltiples grados de movimiento se basa en la interaccin de mltiples estructuras que reaccionan a los estmulos mecnicos y ajustan en consecuencia. La estabilidad inherente sea del hombro no es significativo, ya que hay una falta de coincidencia entre las superficies de articulacin del hmero proximal y la cavidad glenoidea. La adicin del labrum fibrocarti-laginous, as como la presencia de una cpsula limitado y ligamentos glenohumeral se suma a la estabilidad del hombro. Pero estas estructuras estabilizadoras estticas son apoyados adems por la musculatura que rodea la cintura escapular, proporcionando estabilidad dinmica. Los msculos del manguito rotador no slo actan como estabilizadores dinmicos, pero tambin se suman a la estabilidad pasiva del hombro debido a su ubicacin y la orientacin alrededor de la articulacin glenohumeral. Los estabilizadores estticos y dinmicos reaccionan a las fuerzas aplicadas a travs de la articulacin glenohumeral para proporcionar estabilidad en diferentes posiciones durante el arco de movimiento. La articulacin escapulotorcica tambin proporciona el hombro con grados adicionales de movimiento y contribuye a la estabilidad de la articulacin. La combinacin de estos factores produce un sistema biomecnicamente complejo que se ha adaptado para responder a las necesidades de la extremidad superior. Este artculo revisa la anatoma de estas estructuras, as como la relacin que tienen entre si y que contribuyen a la estabilidad de la articulacin

glenohumeral. Tambin vamos a poner de relieve la importancia de estas estructuras por dis-cussing cmo su incapacidad para funcionar adecuadamente puede afectar negativamente la estabilidad de la articulacin glenohumeral.

2. Estabilidad Bony
La anatoma sea de la articulacin glenohumeral es un componente importante de la estabilidad del hombro [1,2]. La . cabeza del hmero se articula-lar superficial es normalmente retroversin de 30 Un estudio realizado por Saha et . al. sealado retroversin glenoidea en un promedio de 7 En su extremo superior, el tubrculo supraglenoideo es el origen de la porcin larga del bceps. En su polo inferior, el tubrculo infraglenoideo es el origen de la porcin larga del trceps [3,4]. Un mximo de 30% del cartlago articular de la cabeza del hmero se articula con el cartlago articular de la cavidad glenoidea normal en cualquier momento, debido a la falta de coincidencia entre la cabeza humeral y articular

glenoidea superficies. En un estudio realizado por Soslowsky y colegas se demostr que las superficies articulares desviados uno de otro por un promedio de 2 mm [5]. Por lo tanto, las reas de contacto varan en diferentes grados durante el arco de movimiento. En la abduccin, la cabeza del hmero es ms congruente con la cavidad glenoidea, el rea de contacto se incrementa y la presin se disminuy [5]. La forma de la propia cavidad glenoidea es importante para la estabilidad glenohumeral. Howell y Galinat inform de la media profundidad anteroposterior de la cavidad glenoidea sea a ser slo 2,5 mm, mientras que la profundidad superior / inferior promedio fue de 9,0 mm [1].

Figura 1. rea desnuda del glenoideo.

Ademas estudios anatmicos han demostrado que hay una zona ms delgada de cartlago articular en la parte central de la cavidad glenoidea. Esta rea desnuda que se ha denominado el tubrculo de Assaki despus el anatomista francs que describi. Se encuentra en el centro de un cir-culo definido por los bordes anterior, posterior e inferior de la cavidad glenoidea inferior, como puede verse en la figura. 1 [6]. En la posicin de aduccin, el radio de curvatura de la cavidad glenoidea es ms grande que el radio de la cabeza del hmero y por lo tanto hay un rea de contacto mayor. Esta rea corresponde al rea desnuda que se ha encontrado que tienen trabculas subcortical engrosada cuando se compara con el resto de la cavidad glenoidea [5]. Esto refuerza el concepto de diferentes radios de curvatura y cmo pueden afectar a zonas de carga en la articulacin glenohumeral. Junto con la cavidad glenoidea y las superficies articulares de la cabeza del hmero, el labrum glenoideo aade profundidad a la cavidad glenoidea (en un 50%) y su contribucin se discute en las siguientes secciones. El aumento de la profundidad de la cavidad glenoidea y las fuerzas de compresin que estabilizan la cabeza humeral se ha llamado "la compresin concavidad" [7].

Otra contribucin a la estabilidad del hombro proporcionada por la glenoides y articulacin de la cabeza humeral est manteniendo un volumen de la cpsula relativamente constante y la tensin del ligamento. Los estudios han demostrado que el mantenimiento de la negativa intra-articular de presin en un sistema cerrado puede ayudar a prevenir el exceso de traduccin [7]. La alteracin de la anatoma normal de la cavidad glenoidea puede interrumpir estabilidad de la articulacin glenohumeral.Itoi et al. describe que la prdida sea de ms de 21% de la longitud glenoideo superior-inferior causara inestabilidad a pesar de reparacin de tejido blando correcta [6,8]. Burkhart sugiere que la prdida de 25% del glenoideo anterior debe solicitar la estabilizacin quirrgica [6,9]. La alteracin de la anatoma normal de la cabeza humeral, como se ha visto con una lesin de Hill-Sachs, puede agravar an ms la inestabilidad mediante la participacin de los glenoideos episodios-cin durante anteriores de subluxacin o luxacin de la articulacin glenohumeral. Si la lesin comprende 25% o ms de la cabeza del hmero, por lo general se recomienda un injerto de hueso. Ver Fig. 2 para una descripcin de una dislocacin del hombro bloqueado anterior con una gran lesin de Hill Sachs. Aunque la anatoma sea y la articulacin de la articulacin glenohumeral son importantes para la estabilidad, la adicin de la labrum glenoideo, as como estabilizadores estticos y dinmicos a la biomecnica del hombro contribuyen a una interaccin compleja de producir estabilidad a travs de la articulacin.

3. Estabilidad Muscular 3.1. Msculos escapulo-torcica La estabilidad de la articulacin glenohumeral tambin se ve afectada por los grandes msculos que actan lejos de la articulacin del hombro en s. El dorsal ancho, serrato anterior, pectoral mayor y del-toid pueden generar grandes momentos alrededor de la articulacin del hombro debido a su anatoma de la seccin transversal y la distancia desde el centro de la articulacin de rotacin. La articulacin escapulotorcica comprende un espacio entre la superficie de la caja torcica posterior y la superficie de la escpula anterior [10]. Las estructuras neurovasculares, muscular y bursitis permiten un movimiento suave de la escpula sobre el trax. La escpula es el origen o el lugar de insercin durante diecisiete msculos. Msculos importantes que contribuyen al movimiento scapu-lothoracic incluyen el trapecio, el elevador de la escpula, el romboides, serrato anterior, el pectoral menor y el subclavio. El ms importante de estos msculos son la serra-tus anterior, que mantiene el ngulo medial contra la pared torcica y el trapecio, que ayuda a girar y elevar la escpula en sincrona con el movimiento glenohumeral. Las deficiencias de estos msculos puede causar diferentes tipos de alas scapu-lae. , Movimiento escapular est basada en su orientacin, que se hace girar internamente por 30 3 secuestrados, . e inclinado hacia delante por 20 La escpula se mueve en diferentes planos para producir una combinacin de movimientos que culminan en la prolongacin o retraccin [4]. Para las actividades cotidianas, el movimiento escapulotorcica proporciona slo 15 de rotacin interna. Si se funde la escpula, limi-tacin se produce sobre todo con la extensin y rotacin interna.

Figura 2. La luxacin anterior del hombro bloqueado con una gran lesin de Hill Sachs.

La articulacin escapulotorcica deja el aumento de hombro movimiento ms all de la inicial 120 proporcionado por la articulacin glenohumeral [10]. El movimiento coordinado entre la articulacin scapulotho-Racic y la articulacin glenohumeral se ha denominado el ritmo escapulotorcica [4]. Inman, et al. estima la relacin entre glenohumeral y movilidad de las articulaciones escapulotorcica ser de aproximadamente 2:1. Hombros con inestabilidad multidireccional tienen un aumento de la relacin mientras que los hombros con incidir-cin o desgarros del manguito de los rotadores tienden a tener una disminucin en la proporcin [4,11]. La alteracin del ritmo escapulotorcica normal puede predisponer a los pacientes a la patologa de la articulacin glenohumeral. Un estudio de la Clnica Kerlan-Jobe demostr que la debilidad del serrato anterior y / o el subescapular predisponen al desarrollo de los sntomas de la tendinitis del manguito rotador en el bisbol joven de tono-res [12]. Los sntomas consistentes con pinzamiento y tendinitis del manguito de los rotadores se desarrollan debido a la orientacin trastornado del arco coracoacromial, obligando a los msculos del manguito de los rotadores entre la tuberosidad mayor y el acromion durante el arco de movimiento. Si no se controla, puede desarrollar la inestabilidad del hombro atraumtica. Con base en estos y otros hallazgos, estabilizacin de la escapulotorcica fortaleciendo los grandes rotores escapular se ha convertido en un componente importante de la terapia fsica y la rehabilitacin de los pacientes con tendinitis del manguito de los rotadores, especialmente los pacientes ms jvenes [13].

3.2. Msculos del manguito rotador

Los msculos del manguito rotador estn bien posicionados para resistir esfuerzos cortantes glenohumeral. Como se discutir ms adelante, que se encuentran ms cerca del centro de rotacin de la articulacin y actuar en asociacin con las estructuras de ligamentos capsulares subyacentes. Msculos del manguito rotador individuales tienen acciones independientes que, en combinacin contribuyen a la estabilidad general de la articulacin glenohumeral durante mediados y finales de los rangos de movimiento. Tabla 1 resume las acciones de los msculos del manguito de rottator individuales y la fig. La figura 3 muestra una ilustracin de su orientacin en el espacio [4]. El papel de los msculos del manguito rotador en la estabilidad dinmica glenohumeral se analizar en profundidad en una seccin posterior.

El manguito de los rotadores puede ser considerado como un sistema de control muscular fino, el ajuste a travs de retroalimentacin neuromuscular de las fuerzas generadas durante el arco de movimiento y por los comentarios de los ligamentos glenohumeral. En virtud de este control fino, los msculos del manguito tambin actan como pretensores o cotensioners para los ligamentos capsulares. El subescapular, un rotador interno cuando concntricamente contratada y un desacelerador de rotacin externa cuando se contraen excntricamente, cotensions complejo del ligamento glenohumeral inferior (IGHLC). Es decir, se evita que el punto final de la funcin del ligamento de ser alcanzado o comprometida. Esto puede explicar la aparicin de la inestabilidad atraumtica en jarras con debilidad subescapular como IGHLC se estira repetidamente. Los msculos del manguito rotatorio tambin pueden producir una fuerza compresiva a travs de la articulacin glenohumeral. Al mantener la cabeza del hmero ms profundamente en la concavidad de la cavidad glenoidea, msculos del manguito de los rotadores pueden disminuir las fuerzas de cizallamiento y de ayuda central-IZE la cabeza del hmero en la cavidad glenoidea. Organizado contraccin de los msculos del manguito rotador coordinados por mecano-res, as como el mecanismo de compresin concavidad puede facilitar la funcin antishear del manguito de los rotadores muscula-tura. Otra estructura importante asociado con los msculos del manguito de los rotadores es el intervalo de los rotadores (RI). La RI se define como el tejido entre los tendones supraespinoso y subescapular, sino que tambin contiene el ligamento coracohumeral (CHL), el ligamento glenohumeral superiores (SGHL), y la cpsula de la articulacin (vase la fig. 4). Si el RI es deficiente, el efecto sera la inestabilidad inferior, debido principalmente a la disminucin de la presin intra-articular en rotacin interna. En la rotacin externa, que se compensa por el ligamento cora-cohumeral. Harryman et al. demostr que la imbricacin abierto de la CHL result en una disminucin inferior y pos-terior traduccin [14]. Provencher et al. no podan reproducir los mismos resultados, abierto o artroscpica, pero s encontr disminucin leve surco (disminucin de la traduccin inferior) y se aadi anterior estabilidad. El resultado adverso se aument la rigidez en rotacin externa [15].

Figura 3. Los msculos del manguito rotador.

Figura 4. El intervalo de los rotadores.

Table 1

Los msculos del manguito de los rotadores y la descripcin de la funcin

Musculos del manguito rotador Supraespinoso Descripcin Musculo Circumpennate. Average width at midportion of tendinous insertion is 14.7 mm. Mean area of insertion is 1.55 cm
2

Accin Initializes humeral abduction to 90

Deficiency can be compensated for by the remaining rotator cuff muscles Infraespinoso Redondo menor Subescapular Musculo Circumpennate. Mean area of infraspinatus insertion is 1.76 cm Musculo Circumpennate Musculo Multicircumpennate
2

Resists posterior and superior translation Generates 60% of external rotation force Resists posterior and superior translation Generates 45% of the external rotation force Contributes to the floor of the bicipital sheath Resists anterior and inferior translation Strong internal rotator

4. La estabilidad de los ligamentos y del labrum 4.1. Los ligamentos El complejo cpsulo-ligamento fue descrita inicialmente en 1829, pero su compleja interaccin sigue siendo un tema de investigacin activa. Los ligamentos glenohumeral pueden ser pensados para funcionar como entrada riendas. Al nivel ms bsico, los ligamentos glenohumeral son laxos a travs de mediados de los rangos de movimiento y se vuelven cada vez ms tensa a medida que se alcanza el alcance final del arco de movimiento. La preservacin de la integridad de los ligamentos es fundamental en la estabilidad durante finales rangos de movimiento. Este concepto se ha encontrado para ser exactos con respecto al ligamento glenohumeral inferior durante la inestabilidad traumtica glenohumeral anteroinferior, pero la laxitud del ligamento en el contexto de la inestabilidad crnica es ms complejo. Cada uno de los ligamentos glenohumeral proporciona estabilidad durante una combinacin de posiciones a lo largo de los movimientos de la articulacin glenohumeral (Tabla 2 y. Fig. 5) [16]. El IGHL es el componente
ms frecuentemente lesionada de la cpsula de la articulacin glenohumeral. Lgrimas del IGHL se presentan con mayor frecuencia en el origen o la mitad de la sustancia, pero rara vez pueden ocurrir lgrimas de la insercin humeral del IGHL. La incidencia de este avulsin humeral del ligamento glenohumeral infe-rior (HAGL, como se ve en la figura. 6) Se ha informado a ser tan alta como 10% y puede ser un diagnstico potencialmente fallado [17]. El ligamento coracohumeral (CHL) resiste traduccin pos-terior e inferior en el hombro suspendido. El CHL es un estabilizador inferior con el brazo en aduccin, y se aprieta con la rotacin externa. El CHL puede soportar tres veces la carga de traccin como la SGHL. Figura. 7 presenta una vista artroscpica de la SGHL en conjuncin con la CHL. Un rea activa de investigacin es cmo estas ligamentos inter-actuar durante los movimientos del hombro complejos que implican cambios en los centros de rotacin o traslacin, y cmo reaccionan suring los rangos medios de movimiento. Sidles ha descrito el concepto de ajuste complementario, que no asume la funcin ligamento basada en el endurecimiento de los ligamentos o segmentos capsulares en respuesta a la alineacin de las articulaciones

excntrico [18].

Figura 5. El ligamento glenohumeral inferior. Tenga en cuenta que la bolsa actos axilareses como una "hamaca" en la posicin de abduccin.

. Figura 6. Avulsin humeral del ligamento glenohumeral inferior (HAGL) (flecha).

Table 2 The glenohumeral ligaments Glenohumeral ligament Superior glenohumeral ligament (SGHL) Description Originates from the supraglenoid tubercle, anterior to the origin of the long head of the biceps, and inserts on the proximal tip of the lesser tuberosity Along with the coracohumeral ligament (CHL), it limits external rotation of the adducted shoulder Middle glenohumeral ligament (MGHL) Originates on the supraglenoid tubercle and anterosuperior portion of labrum and inserts onto the lesser tuberosity blending with fibers Anterior stabilizer with arm in adduction and up to 3045 abduction

Action Resists inferior translation with the adducted arm in neutral rotation

Inferior glenohumeral ligament complex (IGHLC)

of the subscapularis tendon Has three components: an anterior band, an axillary pouch, and a Resists anteroinferior humeral head translation, especially with the arm in external rotation, posterior band. The anterior band originates from the anterior abduction, labrum and attaches to the glenoid rim. The posterior band is not and extension found in all patients The anterior band tightens with abduction and external rotation of the glenohumeral joint At neutral position (0 abduction and 30 of horizontal extension) the anterior band becomes the primary static stabilizer of the glenohumeral joint The posterior band is the primary static stabilizer with the arm in flexion and internal rotation, providing posterior stability

Coracohumeral ligament (CHL)

Resists posterior and inferior translation in the suspended shoulder Inferior stabilizer with the arm in adduction, and it tightens with external rotation

Como un ejemplo, la tensin desarrollada en el IGHL provoca un endurecimiento de las estructuras capsulares posteriores para equilibrar el sistema de retencin esttica ante-rior de la IGHL. Esto es importante en el estudio de la inestabilidad del hombro debido a los ligamentos que actan de manera diferente de su funcin coordinada pueden desestabilizar an ms el hombro lesionado. Karduna et al. se describe el concepto de la laxitud de los ligamentos durante la dcada de los rangos de movimiento cuando las fuerzas musculares dinmicas proporcionan la estabilidad primaria a la articulacin glenohumeral [19]. Se centraron en el origen de la funcin de insercin del ligamento longitud (longitud wrap). En la rotacin, longitudes exteriores del abrigo largo del IGHL se asociaron con una mayor traduccin glenohumeral poste-rior pasiva. Este movimiento ayuda a posicionar la cabeza humeral dentro de la concavidad glenoidea prevenir traslacin anterior. En pacientes con deficiencia de IGHL este mecanismo ya no contrarresta traslacin anterior de la cabeza del hmero en la cavidad glenoidea. La sensacin resultante de la subluxacin anterior o dislocacin inminente es la base de la denominada seal de aprehensin. La reduccin o la maniobra de "reubicacin" reduce la cabeza humeral a la ubicacin del centro de rotacin adecuada para un movimiento dado [13].

Figura 7. El ligamento glenohumeral superior, (SGHL) y el ligamento coracohumeral (CHL).

4.2. El labrum glenoideo

Matsen utiliza el trmino estabilidad de la articulacin glenohumeral para describir la capacidad de mantener la cabeza humeral centrada. La cabeza humeral se comprime en la concavidad del labrum glenoideo por la accin de los estabilizadores musculares y la presin intra-articular negativo. El labrum glenoideo es un componente integral de este articulacin. Es un anillo de forma triangular en la seccin que cubre la periferia de la cavidad glenoidea. Sus proyectos de borde libre en la articulacin. La base est unida por fibrocartlago y el hueso fibroso.Combina supe-riorly con el origen de la porcin larga del tendn del bceps. Funciona para profundizar la glenoides, aumento congruencia, generan un efecto de succin y mejora la estabilidad de la articulacin glenohumeral. Por Howell y Galinat la cavidad glenoidea tiene una profundidad media de 9 mm en la direccin superoinferior y 5 mm en la direccin anteroposterior. El labrum aporta el 50% de la profundidad de enchufe [1]. Aunque permite el labrum glenoideo para una concavidad ms profunda, el grado de estabilidad es dependiente en gran medida de las fuerzas de conjuntos de compresin, el cumplimiento del labrum, y la integridad articular. Este efecto de compresin concavidad se ve reforzada por los msculos del manguito rotador durante mediados de los rangos de movimiento cuando los ligamentos

glenohumeral son tericamente laxa.

Figura 8. Lesin de Bankart.

El labrum tiene dos funciones mecnicas primarias. La primera funcin es la de servir como un sitio de unin para los ligamentos glenohumeral al reborde glenoideo. El labrum es contigua con los ligamentos glenohumeral y es distinta de la cavidad glenoidea, aunque unas pocas excepciones (incluyendo el complejo de Buford) son evidentes en especmenes anatmicos. Este histolgico y bruto distincin es la base anatmica para la (fig. 8) lesin de Bankart (como se ve en la figura. 9), un fallo de extremo-gama de la IGHLC que resulta en la avulsin del labrum anteroinferior de la cavidad glenoidea [13] .

La segunda funcin mecnica del labrum glenoideo es funcionar como un parachoques antishear, que es ms evidente durante mediados de los rangos de movimiento del hombro. Un profundo del labrum glenoideo con-cavidad y una mayor carga de compresin aumentan la resistencia a la subluxacin de la articulacin. El ligero efecto de profundizacin y la movilidad del labrum probablemente sirven para ayudar a mantener la cabeza del hmero centrado en la glenoides. En un estudio de Halder, la estabilidad a travs de la compresin de concavidad con un labrum intacta fue mayor en la posicin del brazo colgando que en posiciones secuestrados [20]. Despus de la reseccin del labrum, los investigadores detectaron una disminucin promedio de la tasa de estabilidad de aproximadamente 10% a travs de salida todas las direcciones de carga. Se observ el efecto ms grande en la direccin inferior. Esto corresponde con el hecho de que la cavidad glenoidea inferior es una extensin inmvil fibrosa del cartlago. Los aspectos anteriores y anterosuperior del labrum se unen de manera ms flexible. Mxima estabilidad se consigui en la direccin inferior con un labrum intacta. Sin el labrum, haba ms estabilidad en la direccin superior. Esto refleja el hecho de que la cavidad glenoidea tiene forma de coma invertida con una incisin anterior. La concavidad glenoidea ms profunda y el efecto parachoques juegan un papel en diferentes aspectos del arco de movimiento de la articulacin glenohumeral. Aunque el labrum glenoideo es importante para la estabilidad, los msculos del manguito de los rotadores pueden suficiente presin pro-vide para asegurar que la compresin concavidad funcionarn.

Figura 9. Desplazados y deshilachado cabeza larga del tendn del bceps. Por lo general, asociado con desgarros del tendn del subescapular.

5. La cabeza larga del tendn del bceps

El papel de los bceps intra-articulares del tendn en la biomecnica glenohumeral sigue siendo una fuente de controversia. Histor-mente, la cabeza larga del tendn del bceps se ha visto tanto como un activo depresor y un estabilizador esttico de la articulacin glenohumeral. Los bceps funciona como un depresor de la cabeza del hmero eficaz, manteniendo la tensin del ligamento adecuada en algunos de los ligamentos glenohumeral segn lo predicho por el concepto de apriete complemen-tario de la estabilidad del hombro. Prdida del bceps induce aumento de fuerzas en los ligamentos glenohumeral y se asocia con un desplazamiento superior en el punto de contacto articular glenohumeral. En los pacientes con rotura de la porcin larga del tendn del bceps, la cabeza del hmero se traduce superiormente durante la abduccin [4,21].Aunque el bceps se ha pensado para ser un depresor de la cabeza humeral, el aumento de la actividad EMG del bceps en hombros inestables durante la parte anterior lanzando ha sugerido que el bceps pueden compensar la inestabilidad de la articulacin glenohumeral. Con la carga de los bceps, hay una disminucin significativa traslacin anterior-posterior, en particular con la rotacin externa. Cuando se crean las lesiones de Bankart artificiales, los bceps es

ms importante que cualquier msculo del manguito rotador en la estabilizacin de la articulacin glenohumeral contra el desplazamiento anterior. La cabeza larga del tendn del bceps inestabilidad origen y su asociacin con la cara superior del labrum glenoideo (conocida como la lesin SLAP) puede representar una prdida de la funcin eficaz depresor del tendn. Pagnani et al.han encontrado que la aplicacin de la fuerza para el tendn del bceps redujo tanto la traslacin anterior-posterior y superior-inferior, pero tambin observ que tiende a estabilizar la anterior conjunta cuando el brazo en rotacin interna y sirvi como un estabilizador de pos-terior cuando el hmero estaba en rotacin externa [22]. Rodosky et al. Tambin encontr que la aplicacin de la fuerza a travs de la porcin larga del bceps reduce el estrs en el IGHLC [23]. La importancia de los bceps tambin se puede ver con su hipertrofia en los pacientes con insuficiencia crnica manguito de los rotadores. Con la prdida de los estabilizadores dinmicos, el tendn del bceps adquiere tensiones ms grandes,y reacciona en consecuencia para compensar la deficiencia. Adems, el tendn del bceps

puede a menudo ser encontrado dislocado desde el surco bicipital en asociacin con las lgrimas del tendn subescapular como se ve en la figura. 9. 6. Estabilidad activa o pasiva 6.1. Bases de estabilidad esttica
La articulacin glenohumeral es nico, ya que mantiene la estabilidad a pesar de sus pocas restricciones. Estas restricciones incluyen componentes estticos y dinmicos. Estabilizadores estticos se refieren a estructuras seas, cartilaginous, capsulares y ligamentosas. Los estabilizadores dinmicos incluyen la musculatura que rodea el hombro. Los ligamentos glenohumeral sirven como estabilizadores estticos prevenir-cin excesiva traduccin de la cabeza humeral, especialmente en los extremos del movimiento [21]. La relacin entre las estaciones de bilizers estticas del hombro puede ser explicado por el concepto crculo de estabilidad cpsulo, lo que implica que la traduccin excesiva en una direccin puede requerir daos a las restricciones sobre las mismas y los lados opuestos de la articulacin [21].

Adems, se ha postulado que otros ingredientes clave para la estabilidad pasiva son una cpsula sellada competente de volumen apropiado, lquido de la articulacin mnima, y un labrum glenoideo congruente intacta (por lo tanto, normalmente los ligamentos unidos) [18]. Adems, los ligamentos capsulares deben ser equilibrados para proporcionar estabilidad pasiva durante la dinmica de movimiento del hombro. Diferentes estructuras entre los estabilizadores estticos cooperan para mantener la estabilidad. Para ejemplificar este concepto, la inestabilidad del hombro inferior puede desarrollarse a partir de cualquiera de las lesiones intervalo rotador (que implica la SGHL y CHL) o de la inestabilidad del labrum supe-rior, que son diferentes procesos patolgicos. Adems, las deficiencias en una sola estructura podra dar lugar a tensiones superiores a otras estructuras dentro de la articulacin glenohumeral, el aumento de la inestabilidad y la disfuncin de propagacin. En efecto, Pagnani et al. a demostrado que la creacin de la inestabilidad del labrum superior, causa un incremento de la tensin en el complejo del ligamento glenohumeral inferior [24]. 6.2. Bases de la estabilidad dinmica
Estabilidad activa es principalmente el resultado de neuromuscular control entre la musculatura escapulotorcica y los msculos del manguito rotador. La articulacin del hombro es muy bien orientado por la musculatura escapulotorcica funcional para reducir la inestabilidad y la regeneracin de los nervios entre los msculos del manguito rotador y los ligamentos glenohumeral ayudar a prevenir traduccin patolgica de la articulacin glenohumeral. Retroalimentacin neural rpida en respuesta a fuerzas que pueden inducir riesgo de fracaso ligamento probablemente causar una reaccin apropiada de proteccin en la mayora de los hombros. Lephart et al. han demostrado una prdida de competencia propioceptiva en hombros inestables [25,13]. Estabilizadores dinmicos pueden contribuir a la estabilidad de la articulacin por la tensin pasiva del msculo del efecto mayor del msculo, la contraccin causando la compresin de las superficies articulares, movimiento de la articulacin que secundariamente aprieta la limita-ciones ligamentosa pasivo, efecto de barrera del msculo contrado, y la redireccin de la fuerza para el centro de la superficie glenoidea por la coordinacin de las fuerzas

musculares [21].

La contraccin de los msculos del manguito rotador resultados en la compresin de la concavidad y la contraccin asimtrica acta para provocar rotacin de la cabeza humeral durante el movimiento del hombro. Pares de fuerzas se producen cuando la fuerza resultante de los dos grupos opuestos de msculos logra un momento dado. El manguito de los rotadores acta como un par de fuerza alrededor de la articulacin, con coactivacin de msculos agonistas y antagonistas, as como la activacin coordinada del agonista y la inhibicin del msculo antagonista.Esto ayuda en la produccin de los pares y aceleraciones necesarias para el uso de la articulacin glenohumeral. La anatoma especializada de los msculos del manguito rotador y la cabeza larga del bceps se encuentran en una configuracin ideal para comprimir activamente la cabeza del hmero en la cavidad glenoidea [21]. Los msculos del manguito de los rotadores se encuentran mucho ms cerca del centro de rotacin en el que actan, por lo que su brazo de palanca es ms corta y una ms pequea resultados fuerza generada. Debido a su localizacin anatmica, el manguito rotador est muy bien situado para dar estabilidad a un punto de apoyo dinmico durante la abduccin de la articulacin glenohumeral. La interaccin de los msculos del manguito de los rotadores trabaja en conjuncin con otros mus-culos en la cintura escapular. Inman describe la fuerza ceflica del deltoides contrarrestada por la fuerza deprimente del subescapular, infraespinoso y redondo menor [11]. Adems, Lee y Un cuantifican la contribucin del msculo deltoides para la estabilidad de GH durante ROM. A 60 en el plano escapular, deltoides activi-dad aumenta la estabilidad articular GH. Sin embargo a 60 en el plano coronal, msculo deltoides disminuy la estabilidad [26].

Los diferentes componentes del manguito de los rotadores contribuyen a la estabilidad a lo largo de secuestro. Como un ejemplo, el infraespinoso y redondo menor control de la rotacin externa del hmero y reducir la tensin cpsulo anteroinferior. Un estudio EMG mostr que el subescapular y el contrato . infraespinoso para estabilizar la articulacin glenohumeral en el secuestro de 60 a 150 Entre los estabilizadores dinmicos, se ha encontrado el bceps ser el estabilizador ms importante en rotacin neutra, con el subscapu-laris proporcionar el mayor grado de estabilizacin de la rotacin externa [21].
La interrupcin de la actividad junto del manguito de los rotadores mus-culos puede afectar a los pares de fuerzas generadas y por lo tanto contribuir a la inestabilidad. La rotura del manguito de los rotadores puede permitir luxacin anterior de la cabeza humeral en una superficie blanda anterior intacta tis-sue. Por otra parte, el desplazamiento de la cabeza del hmero aumenta con el tamao desgarro del manguito rotador. Tamao de desgarro tiene mayor efecto sobre la estabilidad en la direccin inferior para las lgrimas centrados en el rea de crit-cos (supraespinoso con extensin a infraespinoso) y en la direccin anterior para lgrima centrado en el intervalo de los rotadores [21]. Desgarros parciales del manguito de los rotadores por lo general no contribuyen a la inestabilidad y pueden ser tratados de forma conservadora, a menos que comprenden ms de 50% de la anchura del tendn (vase la fig. 10). Tabla 1 incluye las inserciones tendn del manguito rotador como estudiado por Dugas y colegas [27]. Basado en el ancho medial a lateral del tendn suprspinatus con una medicin promedio de 14,7 mm, la interrupcin de ms de 7 mm justifiquen la reparacin quirrgica. Adems del tamao, los mus-culos particulares afectados por un desgarro del manguito rotador se vuelven importantes en la estabilidad. El mecanismo de la estabilizacin del manguito de los rotadores depende de la integridad de la fuerza de par transversal que est formado por el subescapular anterior y por el infraespinoso / redondo menor posterior. Las diferentes configuraciones desgarro del manguito rotador pueden afectar la estabilidad y se demostr que las lgrimas que implican los infraspina-tus/teres menor y subescapular interrumpir el par de fuerzas transversales, mientras que las lgrimas supraespinoso aislados podran ser compensados por el resto de los msculos del manguito rotador, por lo tanto no contribuyendo a la inestabilidad o superior de traduccin [28].

Figura 10. Parcial desgarro del manguito rotador. Los insertos de manguito de los rotadores muy de cerca a la superficie articular de la cabeza humeral (a menos de 1 mm) a lo largo de los anteriores 2,1 cm de la tuberosidad mayor.

Un ejemplo extremo de fracaso de la actividad coordinada de los estabilizadores estticos y dinmicos se produce en el ajuste de los desgarros masivos del manguito de los rotadores en conjuncin con la interrupcin del ligamento cora-cohumeral y la deficiencia de acromion anterior. A medida que el manguito de los rotadores falla para contrarrestar las fuerzas ceflicos de los msculos deltoides, la interrupcin de las restricciones anatmicas normales produce graves traduccin antero-superior de la cabeza del hmero denominado anterosuperior de escape. 6.3. Iteracin de los estabilizadores estticos y dinmicos
Los ligamentos glenohumeral suelen ser laxos durante mediados de los rangos de movimiento cuando la cabeza del hmero se centra dentro de la cavidad glenoidea. Como los enfoques de hombro finales rangos de movimiento, los ligamentos se vuelven progresivamente ms estrecha, en calidad de comprobar riendas en los extremos del arco de movimiento. Estabilizadores dinmicos y la configuracin de las superficies articulares, labrum, y la presin intraarticular, juegan un papel en la estabilizacin en el rango medio de movimiento [21]. Aunque los estabilizadores dinmicos son importantes para la gama media de la estabilidad de movimiento, se ha descrito su importancia en el mantenimiento de la estabilidad en el rango de final de movimiento. Como se toma la articulacin glenohumeral a las posiciones finales de gama, las interacciones msculo del manguito escpulo-humeral y rotador, llevan a preservar la estabilidad y complementar las riendas del ligamento glenohumeral verificacin. Labriola et al. mostraron que en el extremo de rango posiciones, simulados aumentos en las fuerzas musculares del manguito rotador tendieron a mejorar la estabilidad mientras que los aumentos en las principales fuerzas de los msculos deltoides o pectoral tendieron a disminuir an ms la estabilidad [29]. Con la articulacin glenohumeral en las posiciones finales de gama, Itoi et al. encontr que el subescapular era un estabilizador menos eficaz de la articulacin glenohumeral que los otros msculos del manguito rotador y la cabeza larga del bceps puede contribuir a la estabilidad [30]. El subescapular contribuye a la estabilidad en combinacin con el ligamento glenohumeral medio a mediados de los rangos de abduccin. Turkel et al. mostr que a 0 secuestro del subescapular estabiliza la articulacin en gran medida, y en el 45 subscapu-laris, MGHL, y fibras , antero-superiores de la IGHL proporcionar estabilidad primaria, y acercndose a 90 la IGHL impide luxacin durante la rotacin externa [31,21]. Estos estudios ayudan a demostrar el efecto coordinado de los estabilizadores dinmicos y estticos durante el rango de movimiento del hombro [29].

Fuerzas excesivas o tensiones repetitivas pueden dominar estas interacciones estabilizadoras para producir estados patolgicos. Una fuerza que aumenta el rango de rotacin externa, extensin y abduccin puede producir el fracaso de IGHL conocida como una lesin de Bankart, con su avulsin resultante de la cavidad glenoidea adjuntar-mentos del labrum del complejo del ligamento. Tensiones repetitivas tambin pueden contribuir a la insuficiencia progresiva de la accin rienda verificacin de los ligamentos glenohumeral. Cuando estas fuerzas se aplican en los finales rangos de movimiento, tales como en cabeceo, que pueden producir lesiones similares a los causados por tensiones traumticas. Lesiones de Bankart se han documentado en personas con lesin del hombro de las tensiones repetitivas y nunca han sufrido una luxacin de hombro. Sin embargo, una mayor probabilidad de encontrar esa persona sera la de mayor longitud del ligamento y, posteriormente, el volumen capsular.Este aumento de volumen es presumiblemente el resultado de la lesin del ligamento repetitivo intersticial con el estiramiento y remodelacin [13]. Con el aumento en el volumen intracapsular el hombro puede mostrar signos de inestabilidad en sus mediados de los rangos. En este punto clnico, los pacientes pueden presentar signos y sntomas compatibles con la inestabilidad multidireccional (MDI). Los signos de inestabilidad grave en posiciones hombro normalmente estables pueden desarrollar, incluyendo dislocacin en las posiciones del sueo. Los pacientes con laxitud crnica y mltiples subluxaciones pueden presentarse con sntomas similares, y su hasta el clnico para distinguir entre estos grupos de pacientes. La estabilizacin quirrgica normalmente se recomienda para el primer grupo, mientras que el segundo grupo puede ser tratada de forma conservadora [13].

7. Conclusiones
La articulacin glenohumeral es una articulacin compleja con una falta de estabilidad inherente. Esto es compensado por la interaccin compleja entre una serie de estabilizadores estticos y dinmicos. Con el uso de retroalimentacin biomecnica para mantener la tensin en diferentes rangos de movimiento, las estructuras son capaces de contrarrestar las fuerzas que podran potencialmente desestabilizar la articulacin del hombro. La alteracin de cualquiera de estas estructuras de estabilizacin puede causar clnicos hombre-ifestations de dolor o de la inestabilidad del hombro. Por otra parte, las diferentes lesiones y procesos patolgicos potencialmente pueden causar cuadros clnicos similares. Por estas razones, es muy importante para comprender la etiologa de estos diferentes factores causales para que podamos ofrecer un tratamiento eficaz para los pacientes que sufren de la inestabilidad del hombro.