Paciente con insuficiencia renal cronica El rin juega un papel fundamental en la mantencin del volumen normal de los fluidos

del organismo(1), balance electroltico, regulacin del equilibrio cidobase y excrecin de los desechos y compuestos farmacolgicos. Se suman a estas funciones, la produccin y metabolismo de hormonas, vitamina D y prostaglandinas(2). Ambos riones corresponden slo al 0,5% del peso corporal total y reciben cerca del 25% del gasto cardaco total(2). Existen aproximadamente un milln de Nefrones funcionando en cada rin adulto. El nefrn corresponde a la unidad funcional del rin y est compuesto de un glomrulo y tbulos aferentes, por donde circula la sangre.(1) Cuando un nefrn es destruido, este no se regenera. Sin embargo, el rin compensa esta prdida, a travs de la hipertrofia de los nefrones que permanecen funcionando, esta compensacin contina hasta que aproximadamente la mitad de los nefrones han sido destruidos.( 1-4) Es en este momento cuando se comienzan a presentar los signos y sntomas de una insuficiencia renal. El paciente en un comienzo puede no manifestar sntomas, y slo es posible detectar anormalidades en los exmenes de laboratorio, con una disminucin en la tasa de filtracin glomerular.(2) Los signos y sntomas de uremia aparecen cuando la tasa de filtracin glomerular (GRF) alcanza 5-10 ml/minuto.(4) Los primeros sntomas se relacionan con aumento en la cantidad de productos nitrogenados en la sangre, disminucin en la concentracin de orina y comienzos de anemia.(1,2) Una vez producida la falla renal, se manifiesta con acidosis metablica, hipocalemia e hipofosfatemia, que derivan en el estado final de la enfermedad renal, que se conoce como sndrome urmico.(1-3) Este ltimo es consecuencia de la retencin y acumulacin de productos txicos del metabolismo y de la disminucin de las funciones metablicas y endocrinas del rin. Adems, se detectan cambios importantes a nivel muscular, neurolgico, pulmonar, gnito-urinario, dermatolgico, cardiovascular y alteraciones hematolgicas. A continuacin se enumeran las manifestaciones ms importantes de la insuficiencia renal crnica a nivel de los distintos sistemas del organismo.

Principales Manifestaciones Sistmicas de la Enfermedad(1,2,3,5)

1. Cardiovascular. Es posible observar una falla cardaca congestiva, hipertensin pulmonar y edema perifrico, debido a la retencin de sal y la hipervolemia. Sin embargo, la hipertensin arterial es la complicacin ms comn, llegando a ser la causa de aproximadamente el 33% de todas las muertes en pacientes con insuficiencia renal crnica. Tambin es posible encontrar en menor frecuencia ateroesclerosis con importantes manifestaciones a nivel coronario, cerebral y en la circulacin vascular perifrica. 2. Hematopoyticas Es comn encontrar anemia del tipo normocrmica y normoctica, provocada por la disminucin de eritropoyesis en la mdula sea, debido a la baja produccin de eritropoyetina, a causa de una funcin renal alterada, ya que en condiciones normales, estimula la produccin de glbulos rojos desde la mdula. Sin embargo, esta anemia tambin es causada por un aumento de la uremia e hipofosfatemia, que en conjunto con la dilisis producen destruccin de glbulos rojos. 3. Hematolgicas La causa de estos es una adhesin y agregacin anormal de las plaquetas, defectos cualitativos en el factor de von Willebrand y anormalidad del tromboxano y prostaciclina. Debido a estas alteraciones se producen sangramientos excesivos y un aumento en la susceptibilidad de la produccin de hematomas. 4. Inmunolgico. La elevacin de la uremia suprime la respuesta linfocitaria, produce disfuncin de los granulocitos y disminucin de la inmunidad celular, acortando la vida de los linfocitos. Esta alteracin predispone a los enfermos renales a infecciones de diversos orgenes y corresponde a la segunda causa de muerte en ellos. 5. Dermatolgico. La manifestacin ms frecuente es un prurito generalizado, y su etiologa corresponde a una secuela de la microcristalizacin del calcio en los pacientes en el estado final de la enfermedad. Otras manifestaciones son la palidez de piel y mucosas debido a la anemia y la presencia de una hiperpigmentacin cafesosa como consecuencia de la retencin de pigmentos del tipo caroteno y urocromos, que son normalmente excretados por el rin.

Manifestaciones Orales
Los pacientes con insuficiencia renal crnica (CRF), presentan un nmero considerable de manifestaciones orales, las cuales no son patognomnicas de la enfermedad y tampoco son determinantes en el diagnstico de sta(1). Segn Rossi y col., ms del 90% de los pacientes con afeccin renal presentan signos y sntomas orales de la enfermedad(3). Uno de los primeros sntomas que se presentan es el fetor urmico, debido a una mayor concentracin de urea en la saliva, y su posterior metabolismo a amonio(2,3,6). La presencia de urea salival y los niveles de nitrgeno rico de la sangre (BUN) se correlacionan entre s. Una elevacin de BUN, puede generar una estomatitis urmica que se caracteriza por la presencia de una mucosa enrojecida cubierta por una delgada pseudomembrana. Esta estomatitis desaparece cuando el BUN recupera sus niveles normales(2,3,6). Los pacientes presentan Xerostoma, como consecuencia de alteraciones a nivel de las glndulas salivales, deshidratacin y respiracin bucal originada generalmente por alteraciones a nivel de la perfusin pulmonar(2,6). Las mucosas se presentan plidas debido a la anemia y existe prdida del lmite de la unin mucogingival(2,6,7). A nivel seo se presentan otras manifestaciones importantes; estas son una demineralizacin con prdida del trabeculado seo, apariencia de vidrio esmerilado, prdida total o parcial de lmina dura, lesiones de clulas gigantes, calcificaciones o lesiones fibroqusticas radiolcidas caracterizadas por depsitos de hemosiderina, movilidad dentaria y aumento de la sensibilidad pulpar(1-3,6,7). La etiologa de estas manifestaciones es la osteodistrofia renal, la cual es el resultado de desrdenes en el metabolismo del calcio y el fsforo, metabolismo anormal de la vitamina D y el aumento en la actividad paratirodea(2,3).

Tratamiento Mdico(4)
1. Tratamiento conservador de la insuficiencia renal crnica(2-5) Se basa en medidas destinadas a prevenir y corregir las alteraciones metablicas de la insuficiencia renal y preservar el resto de la funcin remanente.(4) a. Modificacin de la dieta, que ayuda a controlar las anomalas metablicas y, a veces, a retrasar la progresin de la insuficiencia renal. b. Tratamiento farmacolgico de la hipertensin secundaria. c. Tratamiento de la acidosis y tratamiento de la anemia, este ltimo suele iniciarse cuando el hematocrito es inferior al 30%. Por lo tanto, el hematocrito debe medirse

por lo menos una vez al mes, en los pacientes con insuficiencia renal crnica tratados con eritropoyetina.(4) 2. Tratamiento de sustitucin renal(2-4,8) En aquellos pacientes en que se produce un progreso de la enfermedad, y no es posible el control de las anomalas metablicas con las medidas conservadoras.( 4) Constituyen esta etapa del tratamiento la dilisis o el trasplante renal. Dilisis La dilisis es un tratamiento que permite de manera artificial la remocin de nitrgeno y otros productos txicos del metabolismo, desde la sangre. Se dispone de dos tipos de dilisis: a) Hemodilisis(2-4) Es la remocin de solutos de bajo peso molecular, como productos txicos y nitrogenados del metabolismo, a travs de una membrana semipermeable. El lquido se extrae por ultrafiltracin. En general se efectan tres sesiones de dilisis por semana, cuya duracin se ajusta para lograr una reduccin mnima del 65% de la urea durante el tratamiento. La mayora de las sesiones dura 3-4 horas. b) Dilisis peritoneal(2-4) Consiste en la ubicacin de un catter a travs del abdomen dentro de la cavidad peritoneal, con el objeto de utilizar el peritoneo como membrana, los solutos se eliminan por difusin en el dializado. Trasplante renal(2-4,8) Hoy en da el trasplante de rin ofrece una calidad de vida cercana a lo normal y mejora la supervivencia en aquellos pacientes con falla renal irreversible, y donde la dilisis ya no es efectiva. Las tasas de sobrevivencia alcanzan el 80% al ao del trasplante en el caso de un donante no consanguneo y de un 90% cuando el donante es consanguneo. Al cabo de 5 aos existe una expectativa de vida de aproximadamente un 60-70% de los pacientes trasplantados.(3)

Consideraciones en el Tratamiento Dental

Los pacientes con insuficiencia renal crnica requieren de consideraciones especficas previo al tratamiento odontolgico, especialmente en relacin con el excesivo sangramiento, riesgo de infeccin y medicamentos que se utilizarn.(
3)

Por lo general, en todos aquellos tratamientos odontolgicos en que se produce sangramiento se producen bacteremias que involucran a diferentes grmenes presentes en la cavidad bucal como los estafilococos, estreptococos, etc.; incluso existen reportes de bacteremias asintomticas despus de un cepillado dental.(5,7) Por lo tanto, es esencial una evaluacin oportuna del estado de salud oral en estos pacientes, con el fin de eliminar todos aquellos focos potenciales de infeccin de la cavidad bucal. Es de fundamental importancia conocer los diVolumen

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ferentes estados de la enfermedad renal y el tratamiento especfico que recibe el paciente, para adoptar las consideraciones adecuadas previo a realizar algn procedimiento odontolgico. I. Pacientes bajo tratamiento mdico conservador El cuidado odontolgico en esta etapa est destinado a restaurar la salud bucal y eliminar los potenciales focos de infeccin, as como familiarizar al paciente con la importancia de las tcnicas de higiene oral, y como prevenir los sntomas bucales que se relacionan con estados ms avanzados de la enfermedad.(2) El manejo del paciente predilisis y pretrasplante depende del estado y control de su enfermedad. Cuando la enfermedad se encuentra controlada realizamos un tratamiento odontolgico convencional. Sin embargo, en aquellos pacientes sin un control adecuado, es necesario una interconsulta con su mdico tratante. Previo al inicio del tratamiento odontolgico debemos pedir un hemograma completo y pruebas de coagulacin. Es fundamental la monitorizacin de su presin arterial por la labilidad que presentan los pacientes. Algunos autores preconizan el uso de terapia antibitica profilctica(9) en esta etapa del tratamiento. II. Paciente dializado En los pacientes que reciben dilisis aumenta considerablemente el riesgo de sangramiento e infeccin.(3) El excesivo sangramiento en estos pacientes se atribuye a una combinacin de factores dentro de los que se incluyen el uso de anticoagulantes como la heparina, utilizada durante el proceso de la dilisis.(7) Adems, los pacientes que reciben dilisis, presentan un hematocrito promedio de 25% y el conteo plaquetario disminuye aproximadamente en un 17 a 20%.(3) Por lo tanto, es comn encontrar en estos pacientes hemorragias gingivales espontneas, as como lceras y petequias.(2) Un tratamiento odontolgico debe realizarse entre dilisis, ya que en este momento nuestro paciente se encuentra en mejores condiciones en cuanto a hidratacin, balance electroltico y niveles de urea.(2) A esto ltimo se agrega que se encuentra libre de heparina, ya que la vida media de este frmaco es de aproximadamente 4 horas y por lo tanto, los procedimientos quirrgicos deben realizarse por lo menos 8 horas despus de la dilisis. Sin embargo, antes de realizar procedimientos invasivos es importante solicitar un hemograma completo, con el fin de conocer el estado hemosttico y la condicin anmica del paciente.(
2,3,7)

El uso de estrgenos conjugados, que mejora la hemostasia y prolongan su efecto cerca de dos semanas. Tambin se plantea el uso de cido tranexmico, un anti-fibrinoltico en forma de enjuague bucal, que reduce el sangramiento postoperatorio. Finalmente una tcnica quirrgica meticulosa, buen cierre primario y la ayuda de agentes hemostticos locales, tales como

colgeno microfibrilar, celulosa regenerada oxidada, ayudaran a reducir el sangramiento asociado con la ciruga oral y tratamiento periodontal.(1-3,7) Los pacientes que se encuentran en tratamiento de dilisis tambin son ms susceptibles a desarrollar procesos infecciosos debido a su estado de debilidad general, depresin del sistema inmune y el enmascaramiento de signos y sntomas de infeccin por parte de las drogas que utilizan.(7) Estas infecciones son la causa de morbilidad y mortalidad en pacientes con sndrome urmico y por lo tanto, siempre debemos prescribir una profilaxis antibitica. Existe potencial de desarrollar episodios de endocarditis bacteriana, la cual no corresponde a una complicacin aislada, ya que ocurre entre un 2,7 y 9% de pacientes.(3) Manton and Midda,(3) plantean que los cambios en el volumen de los fluidos y la hemodilisis por s misma afecta el comportamiento del corazn, creando un mecanismo de estrs que podra tener un papel en el desarrollo de la endocarditis. Por lo tanto, cuando consideramos que el tratamiento odontolgico ser invasivo provocando un sangramiento, es importante proteger al paciente con una terapia antibitica, y los antibiticos de eleccin sern aquellos que acten sobre la flora microbiana de la boca. Se recomienda el uso de penicilina o amoxicilina, en pacientes no alrgicos a ellas, o por el contrario clindamicina o azitromicina en pacientes alrgicos a penicilina.(
2,3,5,7)

Por otro lado, los pacientes a menudo son tratados con medicamentos antihipertensivos, por lo cual es importante tener precaucin al excesivo estrs durante la atencin odontolgica, que podra elevar la presin sistlica. El uso de un monitor de presin antes y durante la atencin odontolgica es de importancia y considerar el uso de sedacin para evitar variaciones de la presin arterial causadas por estrs.(3) Debido a que los pacientes bajo dilisis son expuestos a un gran nmero de transfusiones e intercambios sanguneos, as como la inmunosupresin en relacin con su falla renal, existe un mayor riesgo a contraer infecciones como hepatitis b y c, tuberculosis y VIH. Por lo tanto, es importante un monitoreo de estas peridicamente.(
2,3,7)

III. Paciente Trasplantado Renal Cuando realizamos el tratamiento odontolgico a un paciente trasplantado, la consideracin ms importante es eliminar los focos infecciosos activos y disminuir la posibilidad de infeccin despus del trasplante.(2,8) Todos los pacientes trasplantados, con excepcin de quienes reciben el rgano de un gemelo idntico, requieren de terapia inmunosupresora de por vida. En general, esta terapia suprime todas las respuestas inmunes, incluidas las dirigidas contra bacterias, hongos, e incluso tumores malignos. Adems, esta terapia puede enmascarar los signos y sntomas clnicos de infeccin, como la

inflamacin.(2,7) En aquellos casos que requieren un tratamiento odontolgico convencional sin la presencia de focos infecciosos, no se requiere de una profilaxis antibitica. Sin embargo, cuando el paciente presenta signos de infeccin, es importante eliminar estos focos de infeccin, previo una profilaxis antibitica, ya sea con amoxicilina o bien eritromicina y clindamicina en casos de alergia a penicilina. Siempre se debe realizar un hemograma completo, pruebas de coagulacin y monitoreo del estado de presin sangunea.

Manejo Farmacolgico del Paciente con Insuficiencia Renal Crnica

Debido a la alteracin de la funcin renal existen cambios a nivel de la absorcin, excrecin y metabolismo de los diferentes frmacos. La insuficiencia renal afecta el metabolismo de los frmacos no slo a travs de la disminucin de las tasas de excrecin en la orina sino tambin por mecanismos no renales, como son las alteraciones en la unin y concentracin de las protenas plasmticas.(2) Por lo tanto, al indicar una terapia farmacolgica debemos considerar: la funcin renal, ajustes de dosis del frmaco, niveles circulantes del frmaco y utilizar aquellos conocidos en cuanto a farmacocintica, interacciones con otros medicamentos, sobrecargas metablicas, interferencias con exmenes de laboratorio y capacidad de eliminarse por la dilisis. En relacin con el uso de terapia antibitica, al prescribir se debe tener en cuenta el efecto postantibitico (EPA) que representa el tiempo durante el cual el crecimiento bacteriano es inhibido a pesar de que las concentraciones hayan descendido por debajo de la concentracin mnima inhibitoria (CMI).(4) La existencia de EPA apoya la prolongacin del intervalo posolgico reduciendo el nmero de dosis.
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Revista Dental de Chile

El uso de aminoglucsidos (gentamicina y estreptomicina), tetraciclina y derivados de la eritromicina, son de gran eficacia pero nefrotxicos, cuando se superan los lmites tolerables. Se eliminan por dilisis, por lo tanto se recomienda administrarlos en dosis habitual al terminar la dilisis con el fin de mantener niveles teraputicos adecuados en el perodo interdialtico. Las penicilinas, amoxicilina, clindamicina y cefalosporinas, pueden ser usadas en dosis habituales y son los antibiticos de preferencia. Al ser eliminados en gran porcentaje por va renal, la vida media plasmtica de estos se prolonga en insuficiencia renal. Con estos frmacos se debe alargar el intervalo posolgico, teniendo en cuenta que una de las dosis debe coincidir con la postdilisis, debido a que la

mayora de ellos se eliminan con la dilisis.(2,3,5,7) La mayora de los analgsicos (codena, fentalino, morfina, naloxona, pentaxocina) son metabolizados en el hgado, por lo que no suelen requerirse modificaciones de las dosis habituales. Sin embargo, en relacin con el uso de cido acetil saliclico, las dosis de 200mg diarios ya ejercen un efecto

Conclusin
La importancia de un tratamiento odontolgico en los pacientes con insuficiencia renal crnica radica en una evaluacin oportuna de la cavidad oral como fuente de infeccin. La deteccin oportuna de patologas orales y las medidas de prevencin permitiran una rpida correccin con un tratamiento odontolgico convencional sin la necesidad de adoptar medidas teraputicas ms complejas. Es importante considerar la tendencia al sangramiento, el riesgo de infeccin y el uso de medicamentos antes de tratar a estos pacientes. Esta enfermedad sistmica tiene consecuencias que afectan la cavidad bucal de muchas formas, que llevan a una prdida de la funcin, esttica y confort. Por lo tanto, el odontlogo debe resguardar de la mejor manera el cuidado de la salud bucal en los pacientes que desarrollan esta enfermedad.
Tabla N1. Principales manifestaciones sistmicas en la insuficiencia renal crnica.

Cardiovascular Hipertensin arterial, falla cardaca congestiva, cardiomiopata, pericarditis, arritmias Hematolgico Anemia normoctica y normocrmica, alteracin en la agregacin y adhesin plaquetaria, alteracin del factor de von Willebrand, defectos en tromboxano y prostaciclina Inmunolgico Disminucin de la inmunidad celular, linfocitopenia, disfuncin de los granulocitos Metablico Osteodistrofia renal (osteomalacia, osteoporosis, osteosclerosis) Dermatolgico Prurito, hiperpigmentacin, equimosis Bucal Fetor urmico, estomatitis, hemorragia gingival, boca seca, hipoplasia del esmalte, baja incidencia en caries, trtaro, movilidad dentaria, palidez de mucosas
Tabla N2. Profilaxis antibitica en pacientes bajo hemodilisis.

Amoxicilina 3 gr. v.o. una hora antes del procedimiento odontolgico; 1,5 gr. v.o. seis horas despus del procedimiento Clindamicina 300 mg. v.o. una hora antes del procedimiento odontolgico; 150 mg. seis horas despus de la dosis inicial. antiagregante plaquetario, que potencia el trastorno funcional de las plaquetas de los enfermos urmicos.(2,5,7) Los antiinflamatorios no esteroidales, como indometacina, fenilbutazona, ibuprofeno, naproxeno y diclofenaco sdico, presentan un alto grado de unin a las protenas plasmticas y se eliminan por va heptica. Sus dosis se deben reducir en las fases ms avanzadas de la insuficiencia renal o evitar su uso, debido a su inhibicin de las prostaglandinas, causando un efecto hipertensor.(2,5,7)
Tabla N3. Gua analgsica en pacientes con insuficiencia renal crnica.

Frmaco Eliminacin y Funcin Renal Dao Renal Dao Renal

Metabolismo Normal (hr) Moderado (hr) Severo (hr) Aspirina Heptico* (renal) 4 4-6 Suspender Ibuprofeno Heptico 6 6 6 Acetaminofeno Heptico 4 6-8 8-12 Paracetamol Heptico 4 6 8 Ketoprofeno Heptico 6 6 6 Diclofenaco Heptico 8 8 8 Naproxeno Heptico 8 8 8 (hr): Ajuste del intervalo de dosificacin en horas. *: Va principal de metabolismo del frmaco.
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Tabla N5. Gua farmacolgica en pacientes con insuficiencia renal crnica.

Frmaco Eliminacin y Funcin Renal Dao Renal Dao Renal Metabolismo Normal (hr) Moderado (hr) Severo (hr) Acyclovir (v.o.) Renal 8 12-24 24 Acyclovir (i.v.) Renal 6 24 48 Diazepam Heptico 8 8 8 Alprazolam Heptico 8 8 8 Midazolam Heptico Normal Normal 50% dosis Ketoconazol Heptico 8 8 8 Prednisona Heptico 12 12 12 Mepivacana Heptico* (renal) Normal Normal Normal Lidocana Heptico* (renal) Normal Normal Normal (hr): Ajuste del intervalo de dosificacin en horas. *: Va principal de metabolismo del frmaco.

2 tema
Composicin: Ibupirac Flu: Cada 5 ml de suspensin oral contiene: Ibuprofeno 100 mg; Pseudoefedrina Clorhidrato 15 mg. Excipientes: Carmelosa Sdica, Polisorbato 20, Benzoato de Sodio, Acido Ctrico Anhidro, Aspartamo, Sacarina Sdica, Esencia de Pltano, Sorbitol Solucin, Macrogol 400, Agua Purificada c.s. Ibupirac Flu forte: Cada 5 ml de suspensin oral contiene: Ibuprofeno 200 mg; Pseudoefedrina Clorhidrato 30 mg. Excipientes: Carmelosa Sdica, Polisorbato 20, Benzoato de Sodio, Acido Ctrico Anhidro, Aspartamo, Sacarina Sdica, Esencia de Pia, Sorbitol Solucin, Macrogol 400, Agua Purificada c.s. Indicaciones: Esta asociacin est indicada en el alivio efectivo, pero temporal de la congestin nasal, del dolor de cabeza y la fiebre producida por estados gripales o el resfro comn. Es til tambin en la congestin nasal causada por infecciones, o inflamacin y tambin en casos de sinusitis. Propiedades: Ibuprofeno: El ibuprofeno posee una accin antiinflamatoria, analgsica y antipirtica. El ibuprofeno pertenece a la clase de antiinflamatorios no esteroidales; por su accin inhibitoria sobre la enzima ciclooxigenasa disminuye la formacin de los precursores de las prostaglandinas y de los tromboxanos, y esta inhibicin produce su efecto antiinflamatorio. La accin analgsica ocurre a nivel perifrico y su efecto antipirtico es producido a nivel del hipotlamo. Pseudoefredina: La pseudoefedrina acta directamente en los receptores y en menor proporcin en los receptores adrenrgicos. La accin sobre los receptores adrenrgicos produce una disminucin en la produccin de Adenosin 3' ,5' monofosfato cclico (AMPc), por inhibicin de la enzima adelinato ciclasa. La accin sobre los receptores beta-adrenrgicos produce estimulacin de la actividad adelinato ciclasa. Debido a este efecto la pseudoefedrina al actuar direcetamente en los receptores adrenrgicos de la mucosa del tacto respiratorio, produce vasoconstriccin y disminucin de las secreciones del mucus de las membranas nasales. La pseudoefedrina disminuye los edemas y la congestin nasal, y tambin puede relajar la musculatura lisa bronquial, por una accin de estimulacin en los receptores adrenrgicos. Farmacocintica: El ibuprofeno se absorbe rpidamente, en alrededor del 80%, cuando es administrado por va oral, pero los alimentos disminuyen la velocidad de absorcin. Su unin a protenas plasmticas es muy alta, aproximadamente de un 98%. El volumen de distribucin

es de aproximadamente 0.12 a 0.2 l/kg en adultos, nios en estado febril y menores de 11 aos, lo que indica que puede ser afectado por la edad o por los estados febriles, pero el significado clnico de estas diferencias an no se ha establecido. La vida media del frmaco es de 2 a 4 horas. El ibuprofeno se metaboliza en el hgado, y como este metabolito es excretado en la orina, en aproximadamente un 50 a 60% de la dosis oral. Menos de un 10% del ibuprofeno administrado es excretado sin cambio en la orina. Un pequeo pequeo porcentaje de la droga es eliminado por las heces. La excrecin del ibuprofeno est prcticamente completa dentro de las 24 horas siguientes a la administracin oral. La pseudoefedrina se absorbe bien al administrarla por va oral. Al administrar pseudoefedrina por esta va se logra un efecto descongestionante alrededor de los 30 minutos despus de administrado el frmaco, el que persiste por 4-6 horas. La distribucin de la pseudoefedrina ocurre en todo el organismo, llegando al sistema nervioso central, pudiendo cruzar la barrera placentaria y tambin apareciendo en la leche. La pseudoefedrina es completamente metabolizada en el hgado, por un proceso de demetilacin transformndose en un metabolito activo. El frmaco y su metabolito son excretados en la orina, del cual entre un 55 a 75% corresponde a pseudoefedrina inalterada. La velocidad de excrecin puede alterarse por una modificacin del pH de la orina. Posologa: Va de administracin y posologa: Nios de 6 a 12 aos: 1 cucharadita (5 ml) por va oral cada 6 horas. No administrar ms de 4 cucharaditas en 24 horas. Adultos y nios mayores de 12 aos: 1 cucharadita (5 ml) por va oral cada 4 - 6 horas. No administrar ms de 6 cucharaditas en 24 horas. Efectos Colaterales: Este producto, por incluir en su composicin un antiinflamatorio no esteroidal, puede producir alteraciones gastrointestinales tales como: dispepsia , epigastralgia, pirosis, diarrea, distensin abdominal, nuseas, vmitos, estomatitis, flatulencia, clicos abdominales, constipacin. Otras reacciones que se pueden presentar debido a ibuprofeno son: mareos y retencin de lquido. Los individuos que tengan antecedentes de lcera o que reciban algn tratamiento con anticoagulantes o corticosteroides deben ser chequeados, en forma frecuente, por el mdico. En algunos casos se pueden presentar cefalea, nerviosismo, prurito, tinnitus, disminucin del apetito, mareos, rash, edema, neutropenia, agranulocitosis, anemia aplsica, trombocitopenia, sangre oculta en materia fecal, reacciones hepticas. Por la pseudoefedrina contenida en este preparado se puede producir una estimulacin a nivel del sistema nervioso central, especialmente en individuos hipertensos. Tambin se puede presentar nerviosismo, excitabilidad, alucinaciones, mareos, debilidad, insomnio y dolor de cabeza. Contraindicaciones: En los casos de reacciones de hipersensibilidad a ibuprofeno o pseudoefedrina. En pacientes con insuficiencia heptica o renal, severa. Ulcera gastroduodenal activa. En mujeres embarazadas o en perodo de lactancia. Pacientes con trastornos de la coagulacin. Advertencias: Antes de su administracin se debe informar que uno de sus componentes, el ibuprofeno, es un antiinflamatorio no esteroidal y que potencialmente se pueden producir efectos adversos a nivel gastrointestinal. Los pacientes deben ser advertidos que necesitan informar de inmediato a su mdico si sufren algn efecto adverso, tal como: alteracin gstrica, visin borrosa u otras manifestaciones oculares o algn rash tipo alrgico, durante el tratamiento con este producto. Se recomienda especial precaucin en pacientes con antecedentes de reaccin alrgica a otros AINES o cido acetilsalicilico. Los pacientes deben ser advertidos respecto de que durante el tratamiento con este producto no pueden consumir aspirina, acetaminofeno (paracetamol) u otro antiinflamatorio no esteroidal, a no ser que sea estrictamente necesario. Este producto debe ser usado con precaucin en aquellos individuos que sufren broncoespasmo, angioedema, plipos nasales o hipertensin, adems en los casos de hipertiroidismo, diabetes mellitus, enfermedades isqumicas cardacas, hipertrofia prosttica, insuficiencia renal, insuficiencia heptica, alcoholismo activo, consumo de tabaco, predisposicin a glaucoma, lupus eritematoso o sistmico. La sobredosificacin de pseudoefedrina en pacientes de ms de 60 aos

puede causar alucinaciones, depresin central, convulsiones y muerte. Usar con precaucin en pacientes con defectos intrnsecos de coagulacin o que estn bajo terapia anticoagulante. Tambin se debe usar con precaucin en pacientes ancianos, ya que existe mayor posibilidad de aparicin de efectos adversos hepticos o renales. Interacciones Medicamentosas: Anticoagulantes y frmacos trombolticos (estreptokinasa). Como el ibuprofeno puede causar sangramiento, una inhibicin en la agregacin plaquetaria prolongara el tiempo de sangrado, por lo que se debe vigilar estrechamente a estos pacientes. Sobredosificacin: En casos de sobredosis se recomienda acudir de inmediato a un centro mdico. Es conveniente vaciar el estomago administrando un frmaco que induzca la emesis o practicar un lavado gstrico. La administracin de carbn activo disminuye la absorcin de estos principios activos. Se recomienda practicar posteriormente todas las medidas necesarias de mantencin, aplicando una terapia sintomtica y de soporte. Los sntomas ms frecuentes de una sobredosis se deben principalmente a pseudoefedrina y se manifiestan por alteracin de la frecuencia cardaca e hipertensin, convulsiones, vrtigo acentuado, pulso irregular, alucinaciones, nuseas o vmitos severos o persistentes, dificultad para respirar, calambres digestivos, alteracin del sueo. Conservacin: Almacenar en un lugar fresco y seco. Mantener alejado del alcance de los nios. Presentaciones: Envase conteniendo frasco de 120 ml.

CICLO DE PRACTICA I Manejo Odontolgico en Enfermedades Hepticas

La enfermedad heptica terminal y la cirrosis andan muchas veces "de la mano" y se presentan con ictericia, hipertensin portal, ascitis, y se reflejan con cambios en el perfil bioqumico y hemograma. La cirrosis puede obedecer a varias causas pero la principal en nuestro medio es el alcoholismo, tambin infecciones (hepatitis viral) u origen inmunolgico (autoinmune). En cirrosis de origen alcohlico puede estar levemente elevado ALT (Alanina aminoTransferasa) y AST (ASpartato aminoTransferasa), generalmente en menos de 300 UI. Tambin Lactato DesHidrogenasa (LDH) puede elevarse por dao hepatocelular. Pero es alfa-fetoproteina la que se eleva de acuerdoe al grado de fibrosis heptica, especialmente en cirrosis. La bilirrubina conjugada tambin est elevada en enfermedad heptica debido a reflujo desde las clulas hepticas. La albmina srica est reducida dado el dao en su produccin en los hepatocitos y asociado con la malnutricin y malabsorcin presentes. Es comn en paciente con cirrosis la presencia de anemia, normoctica, por prdida de glbulos rojos desde el tracto digestivo, tambn existe reduccin de sintesis de factores de la coagulacin (V, VII, IX y X) y hay aumento anormal del tiempo de protrombina. En paciente con cirrosis las principales consideraciones del tratamiento dental a tener en cuenta son: 1. Dado que el metabolismo heptico est alterado, es impredecible que ocurra con administracin de medicamentos 2. Es posible que est alterada la hemostasis y existe riesgo de hemorragia por trombocitopenia y reduccin de factores de la coagulacin 3. Existe aumento de riesgo de infeccin o que se disemine ms rapidamente.

Por eso es conveniente conversar con el mdico tratante y en lo posible debe tenerse exmenes recientes de:

Perfil bioqumico (bilirrubina srica, albmina srica, AST, ALT, Gama glutamil transpeptidasa) Hemograma completo, incluyendo recuento de plaquetas Tiempo de tromboplastina (va intrnseca) y de protombina (va extrnseca). Valores normales de estos deben ser: 11 a 15 seg para tiempo de protrombina, y de 25 a 35 seg para tiempo de tromboplastina parcial. Si estos valores estn al doble NO deben realizarse acciones quirrgicas ni peridontales, y el paciente debiera ser hospitalizado y administrasele los factores faltantes.

Debe considerarse una reduccin de las drogas que se metabolizan en el hgado siempre que est presente uno o ms de los siguientes:

Niveles elevados de AST o ALT, > 4 veces el valor normal Bilirrubina srica elevada, sobre 2,0 mg/dL Albmina srica < 3,5 g/dL Signos de ascitis o encefalopata atribuible a falla heptica

Las drogas a tener en cuenta, dado que pueden agravar la condicin heptica, son: paracetamol, anestsicos locales tipo aminas (lidocana, mepivacana), aspirina y otros AINES, benzodiacepinas, clindamincina, azitromicina, claritromicina, ertitromicina, metronidazol, analgsicos narcticos (codena). En caso de necesitar analgsicos se puede preferir paracetamol, ibuprofeno o codena. De todas maneras debe tratar de usarse dosis menores de sedantes y analgsicos.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Firriolo FJ. Dental management of patients with end-stage liver disease. Dent Cl N Am 2006; 50: 563-590. 2. Eversole LR. Oral medicine. A pocket guide. Saunders Co., Philadelphia, 1996; 15-17.

RETROALIMENTACION
1. Qu caractersticas tiene la bula del pnfigo ?

2. Qu tipos de pnfigo conoce ?

CICLO DE PRACTICA II

MANIFESTACIONES ORALES DE ALTERACIONES HEMATOLGICAS.

Las principales alteraciones por enfermedades hematolgicas que pueden observarse en boca se refieren a: a. Alteracin de coagulacin: petequias, equmosis; hemorragia gingival b. Alteraciones de glbulos rojos: anemia, palidez de mucosas y otras alteraciones c. Alteraciones en leucocitos: disminucin de ellos (candidiasis), aumento de ellos (candidiasis, gingivorragia). Las petequias se pueden observar ms facilmente en paladar blando, y cara interna de mejillas y corresponden a pequeas manchas de uno a dos mm, de color rojo vinoso, y se deben a numerosas causas, desde trombocitopenia idioptica, hasta trombocitopenia por VIH, a leucemia, mononucleosis, y tambin de origen traumtico. Por lo tanto la historia clnica, ms los exmenes hematolgicos, incluyendo hemograma, y ... sern de gran ayuda para establecer el diagnstico y determinar si el paciente podr ser atendido en una clnica odontolgica previa consulta con su especialista, o deber ser derivdo a centro hospitalario. Anemias de inters odontolgico Anemia ferropnica, es la ms frecuente de las anemias, debida a carencia de fierro, o perdida de l, y relativamente frecuente en mujeres. Los pacientes presentan disminucin de hemoglobina, del nmero de eritrocitos, del volumen corpuscular medio (VCM) y de la concentracin de hemoglobina corpuscular media. Si el nivel de ferritina srica es menor de 10-15 ug/L se habla de ferropenia. Entre las manifestaciones bucales encontramos sndrome de boca urente, queilitis angular, glositis atrfica, y probablemente otras zonas de la mucosa oral se atrofian y ms fcilmente pueden ulcerarse y probablemente presentan ms lceras tipo afta recurrente, por eso es necesario investigacin hematolgica en paciente mujer con lceras recurrentes y especialmente historia de empeoramiento o cada vez con lceras ms seguidas. Estos pacientes pueden presentar tendencia a cicatrizar ms lentamente y problemas hemorrgicos. Anemia megaloblstica, debida a dficit de vitamina B12, cido flico, o ambos que provocan DNA defectuoso de las clulas precursorar de eritrocitos. La causa ms frecuente es el dficit de factor intrnseco (FI), sustancia producida por las clulas parietales del estmago y necesaria para la absorcin duodenal de vitamina B12. El paciente tiene gastritis crnica lcera gstrica que le ha llevado a este estado de anemia. Las manifestaciones orales son similares a las ya descritas en anemia ferropnica. Anemia hemoltica, debida a la destruccin progresiva de eritrocitos, muchas veces de origne inmunolgico, o asociada con otras enfermedades, malaria, leucemia, lupus. En las manifestaciones orales podemos encontrar hallazgos similares a los descritos en las anteriores.

Leucemia, neoplasia maligna del tejido hematopoytico, que infiltran y reemplazan la mdula normal ocasionando anemia, linfopenia, neutropenia, trombocitopenia, por lo que se pueden encontrar manifestaciones similares a las ya descritas en boca, piel y otros rganos. En boca son frecuentes petequias, hemorragias, palidez de las mucosas y a veces infiltrado leucmico gingival, tambin lceras orales tipo aftas. Tabla 1. Deteccin de paciente con alteracin hemorrgica. Averiguar lo que se indica en la tabla ! Tomado de Little JW et al Dental Management of the medically compromised patient. Mosby, 6th ed., St. Louis. USA. 2002: 353.
Historia Problemas de hemorragia en parientes Hemorragia en operaciones previas o extracciones dentarias Medicamentos que pueden causar hemorragia: o aspirina o anticoagulantes o terapia antibitica por largo tiempo Enfermedad que puede estas asociada con problema hemorrgico o Leucemia o Enfermedad heptica o Hemofilia o Enfermedad cardaca congnita o Enfermedad renal - uremia Sangramiento espontneo de nariz, boca, oidos.

Hallazgos durante el examen Ictericia, palidez Angiomas en araa Equimosis Petequias Ulceras orales Hiperplasia gingival Hemartrosis

Tests de laboratorio Tiempo de protrombina (TP) Tiempo de trombolastina (TTPa) Tiempo de trombina (TT) Analizador funcin plaquetaria (PFA-100) o Tiempo de sangra Recuento de plaquetas

Procedimiento quirrgico - sangramiento excesivo despus de ciruga, puede ser el primer aviso de problema de sangramiento.

Tabla 2. Seleccin de tests para detectar paciente con problema de coagulacin basados en los hallazgos clnicos y en la historia mdica.
1. Sin antecedentes clnicos o histricos de sangramiento pero ocurre problema de sangramiento despus de ciruga. 2. Historia o hallazgos clnicos o ambos sugerentes de problema de hemorragia pero no hay claves par encontrar la causa de ella:: TP, TTPa, TT, PFA-100 Tiempo de sangra; recuento de plaquetas 3. Terapia con aspirina: PFA-100 Tiempo de sangra 4. Terapia con cumarin: TP Heparina de bajo peso molecular: TTPa 5. Posible enfermedad heptica: recuento de plaquetas y TP 6. Leucemia crnica: Recuento de plaquetas 7. Sndrome malabsorcin, o tratamiento prolongado con antibiticos: TP 8. Dialisis renal (heparina): TTPa 9. Alteracin de la pared vascular: Tiempo de sangra 10. Fibrinogenolisis primaria (plasmina activa en la circulacin), cncer (pulmn, prostata): TT

Referencias Bibliogrficas
1. Eversole LR. Oral medicine. A pocket guide. Saunders Co., Philadelphia, 1996; 19-23. 2. Little JW et al Dental Management of the medically compromised patient. Mosby, 6th ed., St. Louis. USA. 2002: 340.

RETROALIMENTACION
1. Nombre de tres tipos de medicamentos que pueden ocasionar hemorragia? a. b. c. 2. Qu tests se pueden utilizar para evaluar alteracin hemorrgica y seale una enfermedad en que cada uno de ellos puede estar alterado?

CICLO DE PRACTICA III: HEMOFILIA

La hemofilia ms frecuente es A o B. La hemofilia A (H-A) es causada por deficit de factor VIII, factor que circula en el plasma unido a vWF (factor de von Willebrand) y que es producido por las clulas endoteliales y el hgado. H-A es ligada a X-Recesiva, por lo tanto son hombres los afectados, mujeres las portadoras, y el hombre afectado no transmite la condicin salvo a sus hijas que sern portadoras. La evaluacin o medicin del Factor VIII puede servir para pesquizar las portadoras, 35% de ellas tienen disminucin de dicho factor. En la actualidad con ensayos de DNA pueden detectarse hasta 96% de los portadores. La homeostasia normal requiere al menos 30% del factor VIII, pacientes sintomticos generalmente tienen bajo el 5% de dicho factor, y formas severas de la enfermedad se presentan cuando es menos del 1%, y los que estn entre 5 - 30% tienen una forma leve de la enfermedad. Los pacientes con H-A severa sangran excesivamente ante injurias menores, pero la manifestacin ms tpica, hemartrosis, se presenta sin trauma importante. La frecuencia y severidad de la hemorragia estn de acuerdo a la severidad de la hemofilia, aquellos con menos del 1% de factor VIII tienen hemorragia severa, espontanea, hemartrosis, hematomas de tejidos blandos, tambin hemorragia gastrointestinal y genitourinaria. Tambin en la boca, enca, labios, lengua y nariz. La hemofilia B (H-B), tambin se conoce como enfermedad de Christmas, se debe a falta de factor IX, tambin se hereda ligada a X-Recesiva, y formas severas de esta enfermedad son menos comunes que la H-A. El diagnstico se debe hacer en la busqueda del factor IX.

Enfermedad de von Willebrand

Es la enfermedad hereditarias hemorrgica ms frecuente en la poblacin, debida a defecto en la adhesin plaquetaria y que se hereda en forma autosmica dominante. El problema plaquetario es debido a la ausencia del factor vW o defecto cualitativo de l. La mayora de los casos tienen forma leve a moderada de la enfermedad, con deficit parcial del factor vW. Este se une a factor VIII en la circulacin, el libre se destruye. El tipo I de vW es cerca del 70 a 80% de los casos en que tienen deficit parcial del factor con signos y sntomas parecidos a H-A. En casos leves puede detectarse por sangramiento mayor despus de ciruga o trauma. Los megacariocitos y las plaquetas producen el factor vW, el cual es necesario para llevar el factor VIII y permitir que las plaquetas se adhieran a la superficie en el inicio del proceso de coagulacin. Cuando falta factor de vW, falta tambin factor VIII ya que no puede subsistir sin l y no se va a producir la adhesin plaquetaria. Se va a encontrar en estos pacientes: aumento del tiempo de sangra, tiempo aumentado de TTP, recuento de plaquetas normal, y TT normal. El diagnstico se puede hacer con evaluacin de factor vW y factor VIII.

Tabla 3. Dficit en Alteraciones hemorrgicas, y tratamiento mdico (Little, 2002). Condicin

Enfermedad de von Willebrand Hemofilia A Hemofilia B Trombocitopenia primaria o idioptica

Defecto

Tratamiento mdico

Deficit o defecto del factor vW que causa mala DDAVP adhesin plaquetaria, a veces tambin deficit de EACA factor VIII Factor VIII Dficit de factor VIII Dficit de factor IX Plaquetas destruidas por el sistema inmune EACA F VIII F IX Prednisona Gama globulina IV Transfusin de plaquetas Vitamina K Terapia de reemplazo

Enfermedad heptica

Dficit de mltiples factores de la coagulacin. Hipertensin porta

DDAVP: 1-desamino-8-D-arginina vasopresina; EACA: epsilon-aminocaproico cido

En el paciente con alteraciones hematolgicas y hemorrgicas debe tenerse en cuenta: 1. 2. 3. 4. Procedimientos quirrgicos Eleccin de anestesia Medicamentos prescritos Control de infecciones cruzadas

En cuanto a los procedimientos quirrgicos tener en cuenta que la cicatrizacin puede estar comprometida en anemia y desrdenes leucocitarios y para prevenirlos deber ocupar profilaxis con antibiticos. La anemia no es una contraindicacin para una ciruga menor en odontologa, pero en la leucemia s debe tener en cuenta que los procedimientos deben hacerse en periodos de remisin y cuando los valores hematolgicos lo permitan o sea estn casi normales. Pacientes con H-A, o H-B, o von Willebrand deben ser tratados de preferencia en centros hospitalarios o clnicas con todos los recursos necesarios para controlar urgencia en ellos, quienes van a requerir terapia de reemplazo previo a ciruga y un agente antifibrinoltico post-operatorio. Debe tratar de suturar y utilizar agente hemosttico para prevenir hemorragia. En pacientes tomando drogas que interfieren con la coagulacin existe controversia, por ejemplo en el cardiopata que toma aspirina ultimamente se sugiere no suspenderla ya que los riesgos de accidente vascular son mayores que el de una hemorragia post-extraccin dentaria, y por lo demas las medidas de control postoperatorio generalmente permiten detener la hemorragia aunque el paciente mantenga su dosis de aspirina. En pacientes que tomana warfarina debe tener el valor de INR (International Normalised Ratio, medicin del tiempo de protrombina) previo a cualquier procedimiento quirrgico. El valor normal

teraputico es de 2,0 a 3,0 excepto para pacientes con vlvulas reemplazadas quienes debe ser de 2,5 a 3,5. En un nivel de 4,0 no es teraputico y requiere ajustar la dosis de warfarina.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Eversole LR. Oral medicine. A pocket guide. Saunders Co., Philadelphia, 1996; 19-23. 2. Little JW et al Dental Management of the medically compromised patient. Mosby, 6th ed., St. Louis. USA. 2002: 344. 3. Meechan JG, Greenwood M. General medicine and surgery for dental practitioners. Part 9: Haematology and patients with bleeding problems. Brit Dentj J. 2003; 195: 305-310.

RETROALIMENTACION
1. Porqu existe alteracin de la coagulacin en enfermedad heptica y cmo puede ser tratada?

2. Cules son las principales manifestaciones clnicas de hemofilia A, y la ms frecuente de ellas?

CICLO DE PRACTICA IV: CONSIDERACIONES ODONTOLGICAS EN ALTERACIONES HEMORRGICAS

El paciente con H-A puede ser el ejemplo para ilustrar que hacer con estos pacientes: lo primero consultar con el especialista tratante (hematlogo), quien debiera establecer el diagnstico y determinar el grado de dficit de factor VIII, si existen inhibidores del factor (por el uso previo de factor VIII algunos pueden haber desarrollado anticuerpos, IgG, contra el factor); y establecer necesidad de hospitalizar el paciente para su mejor manejo. En pacientes con H-A leve se han hecho extracciones utilizando solamente DDAVP y EACA y los problemas postoperatorios han sido mnimos. Se puede recurrir adicionalmente al cido tranexmico (agente antifibrinoltico de larga duracin). En pacientes con H-A leves se puede dar una hora antes de la extraccin DDAVP mediante spray nasal (300 mg/Kg). Tambin se puede administrar EACA via oral para prevenir fibrinolisis Tabla 4. Valores normales de parmetros hematolgicos en hombres y mujeres (tomado de Meechan y Greenwood, 2003).

Parmetro Recuento de glbulos rojos Recuento de glbulos blancos Plaquetas Reticulocitos Velocidad de sedimentacin (VHS) Hematocrito Hemoglobina Volumen corpuscular medio Hemoglobina celular media

Hombres 4,5 a 6,5 x 12 10 / L 4,0 a 11,0 x 9 10 / L 150,0 a 400,0 9 x 10 / L 25 a 100 x 10 /L

9

Mujeres 3,9 a 5,6 x 10 /L

12

4,0 a 11,0 x 10 /L

150,0 a 400,0 x 9 10 / L 25 a 100,0 x 9 10 / L

Lmite sup: Lmite sup: edad en aos / (edad en aos+ 2 10) / 2 0,4 a 0,54 13,5 a 18,0 g/dL 76 a 96 fl 27 a 32 pg 0,37 a 0,47 11,5 a 16,0 g/dL 76 a 96 fl 27 a 32 pg 30 a 36 g/dL 0,36 a 1,44 mol/L 0,13 a 0,68 mol/L 10 a 14 seg 35 a 45 seg

Concentracin media 30 a 36 g/dL celular de hemoglobina Folato en glbulos rojos Vitamina B12 0,36 a 1,44 mol/L 0,13 a 0,68 mol/L

Tiempo de protombina 10 a 14 seg Tiempo de tromboplastina parcial activada 35 a 45 seg

Tabla 5. Recuento diferencial de leucocitos (Meechan y Greenwood, 2003)

Clula Neutrfilos Eosinfilos Basfilos Linfocitos Monocitos % 40 a 75 1a6 0a1 20 a 45 2 a 10