TRATAMIENTO LAPAROSCOPICO DE

LA ENDOMETRIOSIS GRAVE
Andrés Sacristan

INTRODUCCION
Desde 1899 con los trabajos de Russell en el ovario, la endometriosis se define
como la "presencia de tejido endometrial, glándulas y estroma, fuera de la cavidad
uterina". En la década de los 90, se define el termino de endometriosis profunda para
las lesiones que infiltran mas de 5 mm el tejido retroperitoneal afectando a los órganos
subyacentes (2).

La endometriosis es una enfermedad ginecológica común que afecta

aproximadamente al 10% de las mujeres durante su edad reproductiva. (Askenazi
1997). Los costes anuales de endometriosis en asistencia sanitaria y los producidos
por pérdida de la productividad se han estimado en 2801 y 1023 dolares por paciente,
respectivamente. Estos costes son considerablemente más altos que los relacionados
con la enfermedad de Crohn o con la jaqueca (19).

CLINICA
Dos síntomas son los principales dentro de esta enfermedad: Dolor pélvico e
infertilidad. Si bien esta claramente demostrado la relación entre dolor pélvico y la
presencia de implantes endometriosicos, no existe relación directa entre la magnitud
del dolor y la gravedad de la enfermedad.

En la actualidad desde el punto de visa reproductivo muchos clínicos

recomiendan la práctica de técnicas de reproducción asistida (TRA) en pacientes con
infertilidad y sospecha de endometriosis sin una evaluación laparoscópica. Sin
embargo con esta práctica no podemos confirmar la presencia de endometriosis como
origen de la infertilidad, y los tratamientos a realizar van a conllevar peores resultados
además de una posible progresión de la enfermedad (31) Se debe recordar que la
prevalencia (34) de la endometriosis en pacientes infértiles varía entre un 25-50%
Actualización Obstetricia y Ginecología 2009

La tasa de embarazos está claramente disminuida en pacientes con

endometriosis no solo por el efecto inflamatorio local, sino por la peor calidad
ovocitaria, peor calidad de los embriones conseguidos y una menor tasa de
implantación (35).

Estamos ante un problema complejo y ante la falta de estudios prospectivos

adecuadamente randomizados y no existe por tanto un consenso sobre la mejor
conducta a llevar a cabo. Varios autores consideran que se debe recomendar a estas
pacientes estériles un abordaje laparoscópico para tratamiento de la endometriosis, en
especial para áquellas con sospecha de endometriosis grave y con varios ciclos de
FIV fallidas y antes de la oferta de una donación de ovocitos. Los beneficios del
tratamiento quirúrgico de la endometriosis en pacientes estériles han sido ampliamente
documentados. (22,36). Si bien también existen trabajos con opinión contraria (37,38).
Estos últimos han sido criticados en base a que en muchos casos el diagnostico de
endometriosis se realiza exclusivamente con ecografía, el tratamiento en ocasiones es
solo mediante coagulación de los focos, y la manifiesta imposibilidad de resección
completa del endometrioma.

CLASIFICACION Quirúrgica
Es importante en toda documentación
postquirúrgica no solo un listado de los
procesos quirúrgicos practicados, sino
además una clara descripción anatómica de
las lesiones objetivadas que debe ir más allá
de la clasificación de la AFS. Que si bien
tiene una buena relación con el pronóstico
reproductivo, tiene escaso valor desde el
punto de vista de la resolución-recurrencia del
dolor, grado de dificultad quirúrgica y riesgo
de complicaciones y recidivas. Nosotros
recomendamos la clasificacion de Adamyan (1993) (www.danmartinmd.com)

DIAGNOSTICO PREQUIRURGICO
1.- De sospecha: El examen pélvico mediante exploración vaginal y rectal por
parte del ginecólogo debe ser la base del estudio una paciente con posible

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 Reproducción

endometriosis. En casos moderados de endometriosis no existe absoluta necesidad de

uso de todo un arsenal de pruebas de imagen dado que diagnostico y tratamiento se
puede llevar a cabo en el mismo acto quirúrgico.

Existe una gran correlación (39) entre el tamaño del nódulo palpado y la
posibilidad de lesión ureteral, así lesiones de más de 30 mm suponen un riesgo de
afectación ureteral e hidronefrosis del 11% . Por tanto ante grandes lesiones
rectovaginales o laterales sí debe investigarse preoperatoriamente mediante las
diferentes técnicas de imagen disponibles la posible afectación severa del uréter y/o
trayecto intestinal distal para una adecuada preparación de la posible cirugía a
practicar. Todo ello facilitara la comprensión por parte de la paciente de la severidad
de los síntomas y la complejidad, riesgos y secuelas posibles del tratamiento
quirúrgico.

Si bien el conocimiento previo de la extensión de la enfermedad ayudaría a la

mejor preparación del acto quirúrgico, el estudio de Coronado (23) objetiva que en
pacientes que necesitaron colectomía solo 2/74 tenían biopsia positiva en la
colonoscopia y solo 18/73 presentaban alteración en el estudio de bario previo. Por lo
tanto la verdadera extensión y gravedad de la enfermedad y la radicalidad del
tratamiento a llevar a cabo no se podrá saber hasta el acto quirúrgico.

2.- De certeza: Sólo se debe emitir un diagnóstico de certeza tras la

observación directa del implante, asociado a una confirmación anatomopatológica.

TRATAMIENTO
Las terapéuticas deben encaminarse al tratamiento del dolor y la restauración
de la función reproductora mediante la eliminación de los implantes y la reconstitución
de la anatomía pélvica alterada. Ningún tratamiento ha conseguido, hasta la fecha,
erradicar la enfermedad evitando la progresión o recurrencia de la misma.

Históricamente la endometriosis se ha considerado como un proceso

endocrinológico sobre la creencia errónea de que el hipoestrogenismo podría controlar
el desarrollo de esta enfermedad. No hay evidencia científica de que la extirpación de
los órganos pélvicos y los bajos niveles de estrógenos eliminen definitivamente la
enfermedad.

La estrategia quirúrgica deberá estar relacionada con la situación clínica de la

paciente (dolor, esterilidad), edad, deseo reproductivo y tratamientos previos.

3
Actualización Obstetricia y Ginecología 2009

Tratamiento médico Endometriosis:

El tratamiento médico en base a los fundamentos históricos se ha centrado en

el uso de pautas de castración medica que aunque pueden inducir una quiescencia
temporal de las lesiones activas, este efecto supresivo hormonal se ha demostrado
inefectivo, con efectos secundarios mal tolerados y con una alta tasa de recurrencias.

El tratamiento médico puede ser una alternativa a la cirugía en aquellos casos

con gran riesgo de complicaciones, donde la morbilidad supera los beneficios de una
operación radical.

El uso de anovulatorios de baja dosis y en especial el uso del DIU de

levonorgestrel “Mirena” puede ser de utilidad para el tratamiento sintomático del dolor
a largo plazo en mujeres sin deseo inmediato de descendencia y evitar o minimizar el
número de cirugías (5,20). Si bien en la revisión de la Cochrane los autores concluyen
que existe limitada evidencia sobre si el LNG-IUD reduce el dolor tras la cirugía por
endometriosis (15). También de las revisiones de la Cochrane se concluye que no
existe suficiente evidencia sobre el papel de los anticonceptivos orales para mejorar el
dolor de las mujeres con endometriosis en comparación con otros tratamientos (16).

Por otra parte el tratamiento médico no debe ser prescrito con vistas a mejorar
tasas de gestación dado que ha sido bien definida su nula influencia en el pronóstico
reproductivo.

Tratamiento quirúrgico y tratamiento médico asociado.

No hay Evidencia suficiente, para llegar a la conclusión de que la supresión

hormonal en asociación con la cirugía por endometriosis se asocie a un beneficio
significativo de la sintomatología (6). Únicamente las mujeres estériles operadas de
endometriosis pueden beneficiarse antes de la reproducción asistida del tratamiento
con análogos de la hormona gonadotropa, aumentando las tasas de embarazo (21).

Tratamiento Quirúrgico

En los últimos años ha habido un gran interés en la relación entre la presencia

de endometriosis profunda y dolor de las pacientes, así como en clarificar el mejor
manejo quirúrgico de estas pacientes (30). La cirugía de la endometriosis puede
realizarse por vía laparotómica o laparoscópica. Sin embargo, hoy en día, la vía
laparoscópica se considera como el “patrón oro” (1).

El primer abordaje quirúrgico es crucial para el pronóstico. Tratamientos

incompletos reducen la tasa de fertilidad e incrementa el riesgo de persistencia o

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 Reproducción

recurrencia. Esto ha conllevado que en los últimos cinco años se manifieste un claro
incremento de unidades especializadas a lo largo de todo el país, que está
permitiendo una mayor radicalidad de estas lesiones profundas y todo ello también
gracias a las mejoras en los equipos tecnológicos de videolaparoscopia, a la
adquisición de mayores habilidades quirúrgicas y al más extenso conocimiento de la
enfermedad por parte de la población medico ginecológica.

Actualmente el grado de radicalidad en la cirugía es un tema controvertido.

Lesiones endometriósicas profundas no siembre deber ser tratadas solo por el hecho
de estar presentes. En ocasiones extensas lesiones infiltrantes en el fornix vaginal
posterior son sólo hallazgos accidentales exploratorios y son totalmente asintomáticos.
Estas lesiones no necesariamente son progresivas y por lo tanto pueden ser
controladas sin tratamiento quirúrgico.

TeLinde y Scott (1952) definieron como objetivos “la resección o fulguración de

todo foco de endometriosis”. Existe consenso (nivel evidencia 4) en que las lesiones
mayores de 5 mm deber ser siempre resecadas. En general se recomienda siempre
resección de los implantes para confirmación histopatológica. El 90% de second-looks
post resección de lesiones peritoneales NO presentaban adherencias (4).

Para pacientes con expreso deseo de mantener su potencial fertilidad se debe

considerar siempre una cirugía conservadora del aparato ginecológico. Según la
revisión del la Cochrane el uso de cirugía laparoscópica en el tratamiento de la
endometriosis mínima y leve mejora de forma evidente las tasas de éxito en la
pacientes infértiles (7). La posibilidad de conseguir gestación mediante FIV en una
paciente con endometriosis es un 50% menor que en aquellas con factor tubárico.
(Meta análisis: Barnhart 2002). Los endometriomas aumentan riesgo infección en FIV.
Y la tasa de embarazo acumulativo postquirúrgica en 12 meses es similar en
pacientes asistidas con FIV o sin ella. (26)

Otros autores en cambio no consideran necesario el tratamiento previo a la FIV

aunque se obtenga menor número de ovocitos, menor calidad embrionaria y menor
tasa de implantación, pero con unas tasas de gestación por FIV similares en pacientes
con endometriosis o sin ella. ( Tinknen 2000, García Velasco 2004, Wong 2004,
Kumbak 2008). Además el grupo de Fedele y colb. (2006) refiere de 1-5% de fallo
ovárico tras quistectomía bilateral.

Si se sospecha la presencia de una endometriosis profunda no debe

recomendarse la práctica de una laparoscopia para diagnostico ó tratamiento exclusivo
de endometriomas, sino que debe ser remitido a un centro de referencia para un

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Actualización Obstetricia y Ginecología 2009

tratamiento radical de primera intención (10). En las nuevas unidades de

endometriosis que se están desarrollando se dispondrá de una adecuada
comunicación y asesoramiento por parte de cirujanos colorectales y urológicos. En
todo caso el ginecólogo especializado en endometriosis debe tender a adquirir la
máxima experiencia en cuanto a resección y reparación de las lesiones
rectosigmoideas, vesicales y ureterales. En la actualidad todos estos procesos pueden
ser llevados a cabo dentro de unidades laparoscópicas avanzadas.

Técnica Quirúrgica para el manejo de la Endometriosis GRAVE

1.- El abordaje inicial y creación de pneumoperitoneo se llevara a cabo según

protocolos de consenso nacional e internacional. Las puertas de entrada se localizaran
según preferencias del cirujano.

2.- Estadificación de la enfermedad.

3.- Adhesiolisis completa y disección de espacios retroperitoneales con

reconstruccion de la anatomía.

4.- Resección de los implantes endometriósicos:

A) Manejo de la endometriosis ovárica:

El endometrioma ovárico >1cm no responde a tratamiento medico.

Según la revisión 2008 de la Cochrane (32) la resección de la cápsula se

considera, en la actualidad, el tratamiento de elección, en base a sus mejores
resultados: mejoría sintomática con bajas tasas de recurrencia, bajas tasas de re-
intervención y alta tasa de fertilidad. Pero se necesitan más estudios para evaluar: el
efecto nocivo en la función ovárica y el rendimiento de las ART después de estas
cirugías.

Debe intentarse la enucleación del endometrioma intacto, aunque su rotura

durante la disección suele ser habitual. La irrigación con suero fisiológico caliente y
aspiración repetitiva de la cavidad quística a través de un pequeño orificio de la
capsula puede facilitar el plano de clivaje. En nuestra unidad tras el drenaje-aspiración
del material intraquístico, practicamos quistectomía con hemostasia única sobre vasos
importantes dejando el resto de puntos sangrantes a la coagulación espontanea. Con
ello pretendemos destruir el menor número de folículos adyacentes. A continuación
fijamos los ovarios a pared anterior para mejor abordaje del compartimento posterior

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 Reproducción

de la pelvis. Al final de la intervención se comprueba la hemostasia y se practica

sutura para cierre del defecto ovárico. El estudio de Pellicano (24) objetiva una menor
formación de adherencias con la hemostasia mediante sutura del ovario comparado
con la hemostasia mediante energía bipolar y sin sutura del defecto ovárico.

En general el tratamiento de los endometriomas debe realizarse de modo

conservador siguiendo el protocolo de manejo de las masas ováricas. Únicamente en
reintervenciones sobre el mismo ovario podrá ser recomendada una anexectomía
unilateral previa disección ureteral en la fosa ovárica.

B) Abordaje de los nódulos en el Compartimento Anterior y Lateral.-:

En caso de necesidad se practicara una apertura completa de la pared vesical

que permita una más completa y segura resección del nódulo. Dichos nódulos suelen
encontrarse cranealmente respecto al trígono, por lo que no es necesaria la
cateterización ureteral previa a la sutura del defecto vesical, aunque se recomienda la
identificación de los meatos ureterales. En caso de grandes resecciones vesicales es
recomendable la colocación de catéteres ureterales previamente o
intraquirúrgicamente por el servicio de urología. Cierre del defecto vía laparoscópica
con Vycril 2-0. Control estanco con azul de metileno. Sondaje vesical 10-14 días...

En caso de endometriosis ureteral (17) y necesidad de resección de segmento

afectado, se procederá a practicar unión ureteral termino-terminal por vía
laparoscópica previa espatulación con 4-6 puntos con vycril 4-0, previa colocación por
urología de catéter doble-J durante 6 semanas. En muchos casos la resección de
tejido periureteral, incluso el que llega a afectar a la muscular pero sin apertura de la
mucosa, puede ser suficiente para solucionar la estenosis, siendo solo necesario dejar
el catéter ureteral preventivo durante 4 semanas.

Las pacientes con sospecha de endometriosis profunda deben ser informadas

sobre los riesgos de la cirugía vesical y ureteral.

C) Abordaje de los nódulos en el Compartimento Posterior:-

El objetivo es la extirpación de estos nódulos con la totalidad del peritoneo

fibrótico adyacente. Puede conllevar la extirpación de un disco de la pared-fornix
posterior vaginal, así como la serosa y parte de la muscular o disco completo de la
pared del recto. Las lesiones se localizan en la cara anterior y lateral de rectosigma.

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Actualización Obstetricia y Ginecología 2009

Estos nódulos con bandas fibrosas tienden a producir un efecto restrictivo sobre la luz
intestinal.

En caso de afectación apendicular, este debe ser extirpado, según técnica

convencional laparoscópica. En caso de otras lesiones intestinales un cirujano de
digestivo asesorá sobre la técnica y tipo de anastomosis a llevar a cabo.

Manejo conservador de la endometriosis rectovaginal:

1.- Se llevara a cabo una ureterolisis bilateral con resección del tejido
endometriósico periureteral. A continuación se practicara disección de los espacios
pararectales aislando los ligamentos uterosacros que serán seccionados al nivel
engrosado por el tejido fibrótico y endometriósico infiltrante. Se debe intentar una
disección y preservación de la inervación simpatica y esplacnica (nerve sparing
surgery según Landi y colb.) que evite su sección durante la extirpación de los
ligamentos uterosacros. Ello evitara complicaciones sobre la funcionalidad de la vejiga
y recto (27,28).

2.- El abordaje puede realizarse:

a) sobre la cara anterior de recto; disecando el tejido fibroso-endometriósico

mediante incisión en la serosa rectal hasta llegar a tejido sano. A continuación
estas placas o nódulos se irán diseccionando dejándolas fijas a cara posterior de
cérvix y vagina, hasta llegar a tejido sano dentro del tabique rectovaginal,
consiguiendo una movilización completa del recto.

b) sobre la cara posterior del istmo uterino y peritoneo lateral de Douglas,

dejando el nódulo pegado al recto para extirpación total durante la resección
rectosigmoidea. Algunos autores, ante nódulos de gran tamaño, realizan una
bipartición del nódulo para un manejo más fácil.

3.- Resección en bloque, mediante electrodo eléctrico, de todo el nódulo que

incluiría el tejido endometriósico periureteral, ligamentos uterosacros, nódulo
rectovaginal y vagina. En ocasiones es posible encontrar un espacio de clivaje que
permite resecar el nódulo sin resección de la mucosa vaginal. Una vez extraídos todos
los nódulos y los endometriomas resecados se procede a la sutura laparoscópica del
defecto vaginal.

En casos de perforación rectal durante la resección

de estos nódulos profundos con defectos de menos de 20
mm se puede cerrar con suturas. El resultado será la de una

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 Reproducción

resección discoide de la totalidad de la pared rectal. El recuerdo de la imagen de

“iceberg” en relación a la infiltración del nódulo, debe tenerse en cuenta tanto en lo que
respecta a la superficie peritoneal como en cuanto a su grado de penetración. Por ello
los implantes pueden ser resecados con pequeños defectos en la mucosa rectal.

En caso de defecto de continuidad de más de 20 mm, mas de una perforación,

nódulos de más de 20 mm de tamaño, múltiples nódulos o en caso de lesiones
superficiales de gran extensión en la pared rectal que provocan cierto grado de
obstrucción se recomienda la resección total rectosigmoidea y anastomosis mecánica
termino-terminal. Posteriormente comprobamos el cierre estanco del defecto con azul
de metileno.

Manejo radical de la endometriosis rectovaginal:

Para pacientes con varias intervenciones previas por endometriosis o con

sospecha de adenomiosis (presencia de tejido glandular y estroma en miometrio, a
una distancia mayor de 2,5 mm de la basal y rodeado de hipertrofia muscular) y
cumplido deseo de fertilidad, una histerectomía total extrafascial con doble
anexectomía y con especial dedicación a la resección de todos los nódulos profundos
suele ser el tratamiento recomendado. Se debe evitar la idea errónea que la simple
castración quirúrgica resolverá siempre y definitivamente la enfermedad.

Existe una recomendación de todos los autores de preservar tejido ovárico en

mujeres de menos de 40 años. Especial interés tiene la tendencia actual a preservar
los ovarios con independencia de la edad, dado el mayor riesgo de muerte de origen
cardiovascular en mujeres a las que le son extirpados (29).

Resultados:

Como en muchos tratamientos quirúrgicos no existen trabajos adecuadamente

randomizados en relación a la radicalidad de la resección en la endometriosis
profunda, sin embargo existen múltiples trabajos retrospectivos que objetivan buenos
resultados (12).

Las tasas de fertilidad tras cirugía de endometriosis grave varían entre el 43%
en trabajos de Redwine (13), el 48% en trabajos de Koh y el 62% publicado por el
grupo de Nezhat (22).

El tratamiento quirúrgico siguiendo los principios expuestos consigue el alivio

sintomático en un 70-95% de las mujeres afectas. La recurrencia sintomática en la

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Actualización Obstetricia y Ginecología 2009

primera revisión del grupo de Donnez y colb. de 1997 era de 4% de dolor pélvico y 2%
de dispareunia. En el estudio de Shakiba (33) en Cleveland 2008, de 7 años de
seguimiento, fue necesaria una nueva intervención quirúrgica en el 35% de las
pacientes que recibieron solo cirugía conservadora, en el 23% de las que preservaron
los ovarios durante la histerectomía y en el 8% a las que se extirpo útero y ovarios
además de todos los focos endometriósicos. Por tanto la persistencia o recurrencia de
sintomatología en pacientes adecuadamente tratadas está siendo manifestada en la
literatura y posiblemente infracomunicada.

Varios autores llaman la atención de que la obliteración del fondo de Douglas

solo conlleva verdadera invasión de la pared intestinal en el 25% de los casos. Sobre
estos números la mayor parte de los autores especializados practican un 5-20% de
resecciones intestinales segmentarias, un 25-30% de resecciones discoides completas
de la pared con sutura y un 50-70% de resección parcial de la pared (25).

El hecho de que cada vez mayor numero de cirujanos colorectales

laparoscopistas asisten en unidades de endometriosis esta conllevando en los últimos
años un incremento de las resecciones segmentarias disminuyendo las resecciones
discoides con sutura posterior dado que el índice de complicaciones graves es similar:
10-15% para resecciones medio-altas (25,40); y con la idea de que la resección radical
podría disminuir la repetición de cirugías sobre el recto (18).

Por otra parte las complicaciones o secuelas funcionales de la vejiga, recto o

alteraciones en la sexualidad presentan una tasa mucho más alta en las resecciones
intestinales (25). Se necesitan más investigaciones para cerrar las controversias sobre
el mejor manejo y grado de radicalidad de la endometriosis en el recto.

CONCLUSIONES
La endometriosis es la enfermedad más común en las mujeres y su prevalencia
es superior al cáncer de mama, cáncer de cérvix , las enfermedades de trasmisión
sexual y la diabetes.

La endometriosis ha sido elegida en algunos foros internacionales como “el reto

de nuestro época” , debido a que a pesar de la gran cantidad de información científica
publicada anualmente la etiología de la enfermedad permanece sin resolver, su
patología discutida y en muchos casos una falta de consenso sobre su tratamiento.

La “píldora mágica” para el tratamiento de la endometriosis seria aquella que

aliviara el dolor y curara la infertilidad sin inhibir la ovulación o la menstruación y sin

10
 Reproducción

efectos secundarios. Todo ello conllevaría un cambio en el manejo actual de la

endometriosis, abandonando la cirugía a favor del tratamiento médico. Sin embargo
hasta la fecha este medicamento no existe.

La cirugía radical de la endometriosis grave puede curar hasta 50% de las

pacientes y conducir a una eliminación de la sintomatología en más del 75% de los
casos si se lleva a cabo por cirujanos apropiadamente entrenados y dentro de
unidades especializadas multidisciplinarias. En dichas unidades las mujeres podrán
recibir la ayuda para comprender y tratar esta enfermedad, ya reconocida como
incapacitante por nuestra sociedad y administración.

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